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    INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

    URGENCIAS N° 14
    CONSTANCIA DE ASISTENCIA SIN DERECHO A INCAPACIDAD

    FECHA: ________________________

    A QUIEN CORRESPONDA:

    EL PACIENTE: _____________________________________________________________

    N° DE SEGURIDAD SOCIAL __________________________________________________

    ASISTIO AL SERVICIO DE URGENCIAS

    ESTE DIA A LAS _______________HRS. Y SE RETIRO A LAS __________HRS.

    ATENTAMENTE
    “SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL”

    _______________________________________________

    INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL


    URGENCIAS N° 14
    CONSTANCIA DE ASISTENCIA SIN DERECHO A INCAPACIDAD

    FECHA: ________________________

    A QUIEN CORRESPONDA:

    EL PACIENTE: _____________________________________________________________

    N° DE SEGURIDAD SOCIAL __________________________________________________

    ASISTIO AL SERVICIO DE URGENCIAS

    ESTE DIA A LAS _______________HRS. Y SE RETIRO A LAS __________HRS.

    ATENTAMENTE
    “SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL”

    _______________________________________________
    INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
    URGENCIAS N° 14
    CONSTANCIA DE ASISTENCIA SIN DERECHO A INCAPACIDAD

    FECHA: ________________________

    A QUIEN CORRESPONDA:

    EL PACIENTE: _____________________________________________________________

    N° DE SEGURIDAD SOCIAL __________________________________________________

    ASISTIO AL SERVICIO DE URGENCIAS

    ESTE DIA A LAS _______________HRS. Y SE RETIRO A LAS __________HRS.

    ATENTAMENTE
    “SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL”

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    CONSTANCIA DE ASISTENCIA SIN DERECHO A INCAPACIDAD

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    EL PACIENTE: _____________________________________________________________

    N° DE SEGURIDAD SOCIAL __________________________________________________

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    ATENTAMENTE
    “SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL”

    _______________________________________________

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