“AÑO DE LA UNIDAD, LA PAZ Y EL DESARROLLO”

Expediente N°___________

CEDULAS DE NOTIFICACION N°______________

DESTINATARIO

NOMBRE O RAZON SOCIAL: ______________________________________________________________

DOMICILIO: ___________________________________________________________________________

ENTIDAD QUE NOTIFICA: ________________________________________________________________

CARGOS IMPUTADOS

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DOCUMENTOS ADJUNTOS

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CARGO DE ENTREGA

RECIBIDO POR: ____________________________________________

DNI: __________________________________

FECHA: ___/_____/______HORA:_______________

________________________________

FIRMA

NOTIFICADOR: _________________________________ MOTIVO DE LA DEVOLUCION

DNI: _______________________________ SE NEGO A RECIBIR/FIRMAR

NO FIRMO

_______________________________________ DOMICILIO CERRADO

FIRMA DEL NOTIFICADOR DOMICILIO ERRADO

074 – 414302
PEDRO RUIZ # 579
Municipalidad Distrital de Ciudad Eten
WWW.munieten.gob.pe