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SecciónI

CONCEPTOS Y MÉTODO

1
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 Capítulo1

Conceptos Fundamentales de
Psicopatología Descriptiva

Bosquejo del capítulo PALABRAS CLAVE

Psicopatología descriptiva
Resumen
Fenomenología
¿Qué es la psicopatología? Conceptos
Normas
de Fenomenología y Psicopatología
Subjetividad

Enfermedad y dolencia

Normas, comprensión normal y Resumen

anormal y empatía incomprensible
Forma y contenido
Fenómenos primarios y secundarios Subjetividad y
objetividad en psicopatología Experiencia inconsciente
La psicopatología descriptiva es la descripción, categorización
y definición precisa de experiencias anormales tal como las
relata el paciente y se observa en su comportamiento. Se
basa en el método de la fenomenología al centrarse en los
fenómenos experimentados para establecer su carácter

y fenomenología Sustratos orgánicos y neuronales y
psicopatología Dualidad mente-cerebro y
psicopatología
universal. El objetivo es escuchar atentamente, observar con
precisión y comprender el evento o fenómeno psicológico
mediante la empatía para que el clínico pueda, en la medida
de lo posible, saber cómo debe sentirse la experiencia del
paciente:

Cómo se debe concebir la mente a los efectos de la

psicopatología, cuáles son sus facultades, funciones o
elementos (si los hay), cómo se pueden distinguir y cómo
se pueden comprender los trastornos mentales mediante
la aplicación de estos conceptos son cuestiones filosóficas.

Manfred Spitzer (1990)

La psiquiatría es esa rama de la medicina que se ocupa de las

experiencias psicológicas morbosas. Por definición, en las
condiciones médicas que son centrales para la práctica
psiquiátrica, los fenómenos psicológicos son importantes como
causas, síntomas y signos clínicos observables y también como
agentes terapéuticos. Se puede decir que el ámbito de la
psiquiatría incluye alteraciones emocionales menores que son
reacciones significativas al estrés ambiental o psicosocial; cambio
psicológico profundo que no es anunciado por un estrés
significativo o significativo; trastornos de la personalidad que
tienen una influencia generalizada en el comportamiento de tal
manera que la persona u otros sufren;

3
4 Los síntomas de los Sims en la mente: libro de texto de psicopatología descriptiva
Explicativo
Psicopatología
Descriptivo
Figura 1.1Las psicopatologías.
cambios psicológicos que son directamente consecuencias de
un cambio cerebral orgánico demostrable; y consecuencias
psicológicas y conductuales del consumo de sustancias como
el alcohol, el cannabis, la cocaína o la heroína. Para describir,
delinear y diferenciar estas condiciones, es necesario evaluar,
provocar y registrar cuidadosamente los fenómenos
psicológicos mórbidos que constituyen la experiencia
subjetiva de los pacientes. Este es el territorio de la
psicopatología descriptiva. En otras palabras, la
psicopatología descriptiva se ocupa de la selección,
delimitación, diferenciación y descripción de fenómenos
particulares de la experiencia que, mediante el uso de
terminología aceptada, se vuelven definidos y capaces de
identificación repetida.
Se puede decir que la psicopatología descriptiva es la
habilidad profesional fundamental del psiquiatra; es,
posiblemente, la única habilidad diagnóstica exclusiva del
psiquiatra. Es mucho más que simplemente realizar una
entrevista clínica a un paciente o incluso escucharlo,
aunque necesariamente implica ambas cosas. Su precisa
aplicación implica el despliegue deempatíaycomprensión(
volveremos sobre esto más adelante). Por supuesto, para
la práctica racional de la psiquiatría es necesario el
conocimiento de las neurociencias básicas; También se
requieren conocimientos fácticos apropiados de
psicología, sociología y antropología social. En estos
casos, es necesario un conocimiento práctico completo
de la medicina general, especialmente de la neurología y
la endocrinología. Esta podría considerarse la base de
conocimientos mínima esencial para ejercer la psiquiatría.
Sin embargo, es la psicopatología descriptiva la que
proporciona la base de la práctica psiquiátrica clínica. Los
fenómenos subjetivos que
Psicodinámico
Comportamiento, etc.
Observación
Fenomenología
se revelan durante la evaluación clínica, junto con los
comportamientos observables, determinan en última
instancia los juicios clínicos que influyen en el tratamiento y
las decisiones de gestión.
¿Qué es la psicopatología?
Psicopatologíaes el estudio sistemático de la experiencia,
la cognición y el comportamiento anormales: el estudio
de los productos de una mente desordenada. Incluye el
psicopatologías explicativasen el que se suponen
explicaciones de acuerdo con constructos teóricos (por
ejemplo, sobre una base cognitiva, conductual,
psicodinámica o existencial, etc.) ypsicopatología
descriptiva, que es la descripción, categorización y
definición precisa de experiencias anormales tal como las
relata el paciente y se observa en su comportamiento (
Figura 1.1).
Psicopatología descriptiva, a diferencia de otras
formas de psicopatología, evita la explicación de los
fenómenos que describe. Simplemente describe, evitando
así argumentos sobre la causalidad. Por tanto, la
psicopatología descriptiva protege y evita la teoría, las
presuposiciones o los prejuicios. Esta restricción de la
psicopatología descriptiva actúa para asegurar el marco
conceptual de la fenomenología, restringiéndolo a la
experiencia real del paciente. Es importante distinguir la
psicopatología de la nosografía, que es la descripción de
enfermedades únicas con rasgos provisionales y
característicos que sientan las bases para el diagnóstico.
Stanghellini y Fuchs, 2013). No se trata simplemente de
sintomatología ni de patología de la psique (Stanghellini y
Fuchs, 2013;Stanghellini
 1Conceptos Fundamentales de Psicopatología Descriptiva 5

y Aragón, 2016). Es, como se explica más adelante, un
sistema metódico y altamente formalizado diseñado para
investigar y describir fenómenos mentales anormales.
Las psicopatologías explicativas, por el contrario, a
menudo suponen que los fenómenos mentales tienen
significado. En psicoanálisis, por ejemplo, se supone que
está teniendo lugar al menos uno de varios mecanismos
básicos, y el estado mental se vuelve comprensible
dentro de este marco. Las explicaciones de lo que ocurre
en el pensamiento o la conducta se basan en estos
procesos teóricos subyacentes, comotransferenciao
Mecanismos de defensa del yo.Por ejemplo, con un
delirio, la psicopatología descriptiva intenta describir qué
es lo que la persona cree, cómo describe su experiencia
de creer, qué evidencia da de su veracidad y cuál es el
significado de esta creencia o noción para su situación de
vida. Se intenta evaluar si esta creencia tiene las
características exactas de un delirio y, en caso afirmativo,
de qué tipo de delirio. Una vez realizada esta evaluación
fenomenológica, la información obtenida puede utilizarse
con fines diagnósticos, pronósticos y, por tanto,
terapéuticos. Algunos de los contrastes entre la
psicopatología descriptiva y psicoanalítica se resumen en
Tabla 1.1.
Sin embargo, sería más probable que la
psicopatología analítica o dinámica intentara explicar el
delirio en términos de conflictos tempranos reprimidos
en el inconsciente y ahora capaces de expresarse sólo en
forma psicótica, tal vez sobre la base de una proyección.
El contenido del delirio se consideraría una clave
importante para la naturaleza del conflicto subyacente,
que tiene sus raíces en el desarrollo temprano. La psicopatología
descriptiva no intenta decir por qué está presente un delirio;
únicamente observa, describe y clasifica. La psicopatología
dinámica tiene como objetivo describir cómo surgió el delirio, sus
orígenes psicológicos y por qué debería ser ese delirio en
particular, basándose en la evidencia de la experiencia de esa
persona en sus primeros años de vida.
Hay otros modelos de psicología radicalmente diferentes
que consideran la experiencia mental, incluidos los
pensamientos, los estados de ánimo y los impulsos, como
epifenómenos, es decir, como nada más que espuma encima
de la cerveza. En estos modelos (materialismo radical o
materialismo eliminativo), la vida mental es ilusoria; sólo los
procesos materiales y orgánicos son reales. La importancia
que el pensador atribuye a la experiencia subjetiva se
considera puramente ilusoria. Esta posición plantea
dificultades para la investigación y el tratamiento psicológicos
y, en cualquier caso, está fuera del alcance de este libro.
Berríos (1996)ha descrito dos formulaciones de psicopatología
descriptiva en el siglo XIX. Los psicólogos y científicos del cerebro
tendían predominantemente a considerar los fenómenos
mórbidos como variaciones cuantitativas de las funciones
mentales normales: lacontinuidadvista. Los psiquiatras que
trabajaban directamente con enfermos mentales (alienistas)
consideraban que algunos síntomas eran demasiado extraños
para tener una contrapartida en el comportamiento normal: la
discontinuidadvista. Ambas formulaciones han contribuido al
estado actual de la psicopatología descriptiva. Sin duda, la calidad
de la empatía mostrada por el médico contribuye al grado de
comprensión que se logra del paciente. Sin embargo, existe una
teoría

TABLA 1.1Psicopatología: descriptiva versus psicoanalítica

Descriptivo Psicoanalítico

Resumen Evaluación empática de la experiencia subjetiva del paciente. Estudio de las raíces del comportamiento
actual y de la experiencia consciente a
través de conflictos inconscientes.
Terminología Descripción de los fenómenos. Procesos teóricos demostrados.
Métodos Comprender el estado subjetivo del paciente a través de una Libre asociación, sueños,
entrevista empática. transferencia.
Diferencias en la práctica Hace distinción entre comprensión y explicación: Comprensión en términos de procesos
aplicación tica comprensión a través de la observación y la empatía. teóricos nocionales.
Forma y contenido claramente separados: forma de importancia para el No se hizo ninguna distinción; preocupado por el
diagnóstico contenido
Se distinguen proceso y desarrollo: el proceso interfiere No se hizo ninguna distinción; Se considera que
con la base del desarrollo. los síntomas tienen una base psicológica
inconsciente.
6 Los síntomas de los Sims en la mente: libro de texto de psicopatología descriptiva
límite a la comprensión psicológica que un entrevistador
puede alcanzar ante algunos fenómenos anormales. A
menudo es cierto que ciertos fenómenos psicóticos son tales
que las nociones y el comportamiento del paciente pueden ya
no ser psicológicamente comprensibles mediante el uso de la
empatía. En estas situaciones, el paciente y el médico pueden
tener dificultades para establecer un entendimiento mutuo
que, por lo general, sustenta fácilmente la reciprocidad y el
entendimiento compartido. Una de las consecuencias es que
los pacientes pueden descubrir que el médico involucrado en
su caso no comprende completamente sus experiencias. Este
hecho subraya cuán alienantes pueden ser las experiencias
psicóticas. Estas dos formulaciones, las visiones de
continuidad y discontinuidad, continúan influyendo en cómo
se conceptualizan los fenómenos anormales incluso hoy.
Hay dos partes distintas en la psicopatología
descriptiva: la evaluación empática de la experiencia
subjetiva del paciente y la observación de la conducta del
paciente.Empatíaes un término psiquiátrico importante
que literalmente significa "sentirse dentro" y en la
práctica psiquiátrica enfatiza la experiencia imaginativa
del mundo subjetivo interno de otra persona. Se puede
distinguir de la simpatía, que es "sentir con". Una forma
de apreciar la distinción entre "empatía" y "simpatía" es
reconocer el papel de una postura objetiva hacia el
paciente junto con un intento activo de comprender
plenamente cómo ciertos pensamientos surgen de
estados de ánimo, deseos o miedos particulares y el nexo
de conexiones. entre diferentes aspectos de las
experiencias del paciente que es parte integral de la
empatía.
En psicopatología descriptiva, el concepto de empatía
es como un instrumento clínico, de modo conceptual
pero no menos incisivo, que debe usarse con habilidad
para explorar, medir y representar el estado subjetivo
interno de otra persona. La propia capacidad del
observador para representar imaginativamente la
experiencia emocional y cognitiva de otra persona actúa
como el instrumento necesario en esta tarea clínica. La
empatía se logra mediante un cuestionamiento preciso,
perspicaz, persistente y informado hasta que el médico
sea capaz de dar cuenta de la experiencia subjetiva del
paciente que el paciente reconoce como propia. Si el
paciente no reconoce como propio el relato del médico
sobre la experiencia interna del paciente, entonces el
interrogatorio debe
Continúe hasta que la experiencia interna sea
reconocible. Durante todo el proceso, el éxito depende de
la capacidad del médico como ser humano de
experimentar algo parecido a la experiencia interna de la
otra persona, el paciente; no es una evaluación que
pueda realizarse mediante un micrófono y una
computadora. Depende absolutamente de la capacidad
compartida tanto del médico como del paciente para la
experiencia y el sentimiento humanos. Es la empatía la
que permite al médico llegar aentenderlas experiencias
del paciente. En este sentido, es la empatía la que nos
permite saber cómo es para otra persona, otro sujeto de
experiencia, estar en un estado mental particular. Cuando
la empatía no logra hacer comprensible la experiencia
subjetiva de un paciente, podemos hablar de esa
experiencia como si fueraincomprensible.En otras
palabras, se han superado los límites de nuestra
comprensión intuitiva de un fenómeno. A esta conclusión
sólo se debe llegar después de una cuidadosa y
exhaustiva exploración y análisis en profundidad.
La observación precisa de la conducta es el otro
componente de la psicopatología descriptiva. La experiencia
humana subjetiva se vuelve disponible para nuestro examen
y exploración no sólo a través de la comunicación verbal sino
también a través de gestos, posturas corporales,
comportamientos y acciones significativos. La observación de
la expresión objetiva de la experiencia subjetiva, es decir, de
la conducta, es sumamente importante y es un ejercicio
mucho más útil que simplemente contar síntomas; El uso
servil de una lista de verificación de síntomas para detectar
su presencia o ausencia es a menudo un obstáculo para una
observación clínica genuina, si no para la calidad de la
comunicación médico-paciente. La objetividad que facilitan
las listas de verificación es crucial, pero también es necesaria
una observación hábil del comportamiento y una escucha
atenta y centrada. La observación del comportamiento
incluye la observación de la apariencia física, gestos
expresivos, expresiones emocionales faciales, postura y
actitud interpersonal, vestimenta, maquillaje, etc. Es una
habilidad compleja que requiere una comprensión de la
conducta humana en su contexto y del grado en que la
cultura influye, acentúa y media la conducta.
Fenomenología y Psicopatología
PsicopatologíaSe ocupa de la experiencia, la cognición y el
comportamiento anormales.Psicopatología descriptiva

Evita explicaciones teóricas para eventos psicológicos.
Describe y clasifica la experiencia anormal tal como la relata
el paciente y se observa en su comportamiento. En su
contexto histórico,Berríos (1984)lo define como un sistema
cognitivo constituido por términos, supuestos y reglas para
su aplicación, 'la identificación de clases de actos mentales
anormales'.FenomenologíaEs un término estrechamente
relacionado con la psicopatología descriptiva. Tiene una larga
tradición en filosofía y está asociado con el nombre de
Edmund Husserl (1859-1938). Por lo general, se utiliza para
denotar una investigación de los procesos conscientes e
intelectuales de uno, evitando cualquier idea preconcebida
sobre causas externas y preconcepciones. El método de la
fenomenología pretende centrarse en los fenómenos
experimentados para establecer su carácter universal. Tal
como se utiliza en psiquiatría, la fenomenología implica la
obtención y descripción de eventos psicológicos anormales,
las experiencias internas del paciente y su consiguiente
comportamiento. Se intenta escuchar atentamente, observar
con precisión y comprender el evento o fenómeno
psicológico para que el observador pueda, en la medida de lo
posible, saber por sí mismo cómo debe sentirse la
experiencia del paciente.
¿Cómo se puede usar la palabra?observador¿Sobre la
experiencia interna de otra persona? Aquí es donde
comienza el proceso deempatíase vuelve relevante. La
psicopatología descriptiva incluye, por tanto, aspectos
subjetivos (fenomenología) y aspectos objetivos
(descripción de la conducta). Se ocupa de la rica variedad
de la experiencia humana, pero su alcance se limita
deliberadamente a lo que es clínicamente relevante; por
ejemplo, no puede decir nada sobre la validez religiosa de
lo queSantiago (1902)ha llamadosantidad.
¿Cómo funciona esto en la práctica? La señora Jenkins se
queja de que no está contenta. es el negocio de
psicopatología descriptivatanto para obtener sus
pensamientos y acciones sin tratar de explicarlos como para
observar y describir su comportamiento: la lánguida caída de
sus hombros, el tenso apretón y retorcimiento de sus manos
o los sollozos extrañamente silenciosos y desenfrenados.
Fenomenologíaexige una descripción muy precisa de cómo
se siente exactamente dentro de sí misma: "esa horrible
sensación de no existir realmente" y "no poder sentir
ninguna emoción".
Algunos psiquiatras han ridiculizado el método de la
fenomenología por considerarlo una pedantería arcaica, quisquillosa o
perseguidora de liebres, pero la evaluación diagnóstica
1Conceptos Fundamentales de Psicopatología Descriptiva 7
La evaluación de los síntomas es una tarea que los psiquiatras
omiten por su propio riesgo y el del paciente. El estudio de los
fenómenos estimula las herramientas de diagnóstico, agudiza la
perspicacia clínica y mejora la comunicación con el paciente. Los
pacientes y sus quejas merecen nuestra escrupulosa atención. Si
"el estudio adecuado de la humanidad es el hombre", el estudio
adecuado de la enfermedad mental comienza con la descripción
de cómo piensa y siente el paciente por dentro: "caos de
pensamiento y pasión, todos confusos" (Pope, 1688-1744).
Un descuido arrogante de los fenómenos anormales
puede tener graves repercusiones en el cuidado del paciente.
Ocho investigadores mentalmente sanos fueron enviados por
separado a 12 unidades de admisión en hospitales
psiquiátricos estadounidenses con el pretexto de quejarse de
haber escuchado estas palabras dichas en voz alta:vacío,
huecoyruido sordo(Rosenhan, 1973). En todos los casos, salvo
uno, se les diagnosticó esquizofrenia. No presentaron más
síntomas psiquiátricos después del ingreso en el hospital,
pero actuaron con la mayor normalidad posible,
respondiendo las preguntas con sinceridad, excepto para
ocultar su nombre y ocupación. Ciertamente se puede
cuestionar la ética y el buen sentido del experimento, pero lo
que resulta claro no es que los psiquiatras deban abstenerse
de hacer un diagnóstico, sino que su diagnóstico debe
hacerse sobre una base psicopatológica sólida. Rosenhan,
sus colegas y los psiquiatras que lo ingresaron no dieron
información sobre qué síntomas podrían ser razonablemente
necesarios para hacer un diagnóstico de esquizofrenia; esto
requiere un método basado en la psicopatología. Con un uso
adecuado de la psicopatología fenomenológica, este fracaso
del diagnóstico no habría ocurrido.
Jaspers (1997)Escribió: "La fenomenología, aunque es una
de las piedras angulares de la psicopatología, es todavía muy
tosca". Uno de los grandes problemas al utilizar este método
es la naturaleza confusa de la terminología. Personas de
diferentes formaciones teóricas pueden asignar diferentes
nombres a ideas casi idénticas, por ejemplo, la plétora de
descripciones de cómo una persona puede conceptualizarse
a sí misma: autoimagen, investidura, conciencia corporal, etc.
Existe una considerable confusión sobre el significado del
término.fenomenología.Berríos ha descrito cuatro
significados en psiquiatría:
P1 se refiere a su uso clínico más común como un
mero sinónimo de "signos y síntomas" (como en
"psicopatología fenomenológica"); esto es
8 Los síntomas de los Sims en la mente: libro de texto de psicopatología descriptiva
un uso bastardo y, por tanto, conceptualmente poco
interesante. P2 se refiere a un sentido pseudotécnico
utilizado a menudo en los diccionarios y que logra una
unidad espuria de significado simplemente catalogando
usos sucesivos en orden cronológico; Este enfoque es
engañoso porque sugiere líneas evolutivas falsas y plantea
preguntas importantes relacionadas con la historia de la
fenomenología. P3 se refiere al uso idiosincrásico iniciado
por Karl Jaspers, quien dedicó sus primeros escritos clínicos
a la descripción de estados mentales de una manera que
(según él) era empática y teóricamente neutral. Finalmente,
P4 se refiere a un complejo sistema filosófico iniciado por
Edmund Husserl y continuado por escritores denominados
colectivamente "Movimiento Fenomenológico".
Berríos (1992, p. 304)
De estos significados, este capítulo, y de hecho este
libro, se concentra enteramente en el significado
jaspersiano de fenomenología, P3 de Berríos. Jaspers
define fenomenologíatal vez 30 a 40 veces en sus escritos
de maneras sutilmente diferentes pero siempre
implicando laestudio de la experiencia subjetiva.
Caminante (1988,1993a,1993b, 1994)ha argumentado,
muy elegantemente, que aunque el propio Jaspers
pensaba que había sido influenciado por Husserl y su
sistema de fenomenología, en realidad no era así, y su
psicopatología debía más a conceptos kantianos como
forma y contenido. Caminante (1995a,1995b)Considera
que Jaspers malinterpretó radicalmente la fenomenología
de Husserl. Esta opinión ha sido refutada por otros (
Wiggins y otros, 1992). La implicación de lo que sigue en
este capítulo, y en el resto del libro, es que el concepto de
fenomenología utilizado aquí proviene directamente de
Jaspers y probablemente estuvo influenciado tanto por
Kant como por Husserl.
Fenomenología, laempáticométodo para provocar
síntomas no se puede aprender en un libro. Los pacientes
son los mejores maestros, pero es necesario saber lo que uno
busca: los aspectos prácticos y clínicos en los que el paciente
se describe a sí mismo, sus sentimientos y su mundo. El
médico intenta desentrañar la naturaleza de la experiencia
del paciente, comprenderla lo suficientemente bien y sentirla
de manera tan conmovedora que el relato de sus hallazgos
suscite el reconocimiento del paciente. El método de la
fenomenología en psiquiatría está enteramente subyugado a
su único propósito de hacer
la experiencia del pacientecomprensible(Esta es una
palabra técnica en fenomenología y se describe con más
detalle en elComprensivo e incomprensible sección; sin
embargo, incorpora la capacidad de ponerse en el lugar
del paciente) para que se pueda proceder a la
clasificación y a la terapia racional.
No es la asimilación de hechos abstrusos o la
acumulación de epónimos extranjeros lo más difícil en
fenomenología, aunque cualquiera de ellas pueda ser
difícil: es la comprensión de un método de investigación,
un enfoque riguroso y la capacidad de utilizar nuevos
conceptos. En un intento por evitar lo oscuro y obvio,
algunos de estos conceptos se analizan en el resto de
este capítulo.
Conceptos
ENFERMEDADES Y ENFERMEDADES
La psicopatología se ocupa deenfermedad de la mente, pero
¿qué es la enfermedad? ¿Y en qué se diferencia del trastorno
y la enfermedad? Se trata de un tema muy amplio que ha
sido objeto de debates por parte de filósofos, teólogos,
administradores y abogados, así como de médicos. Los
médicos que dedican la mayor parte de su tiempo de trabajo
a tratar enfermedades rara vez hacen esta pregunta y aún
menos frecuentemente intentan responderla. Hablar de
enfermedad por definición plantea preguntas sobre la
naturaleza de la salud. Pero una cuestión aún más
apremiante es si es posible que la mente esté enferma de la
misma manera que el hígado o los riñones. Estas preguntas
están fuera del alcance de este libro, pero es importante ser
consciente de los diversos enfoques que las diferentes
autoridades adoptan sobre este asunto. En el siguiente texto
describo los argumentos básicos.
El modelo más convincente de enfermedad es aquel
que fundamenta una condición médica como la
tuberculosis pulmonar en una anatomía mórbida
distintiva demostrable mediante el examen de los
pulmones, es independiente de cualquier observador
particular y se supone que está libre de valores. Es incluso
mejor si se comprende la fisiopatología detallada: cómo
el agente causal, en la tuberculosis, por ejemplo, da como
resultado la anatomía mórbida típica y reconocida de los
pulmones. De lo anterior resulta obvio que, en la mayoría
de las enfermedades psiquiátricas, no se ha descrito una
anatomía o fisiopatología mórbida típica.

Sobre la base de la ausencia de lesiones físicas demostrables,
Szasz (1960)Sostuvo que las enfermedades psiquiátricas o
mentales no existían y que en psiquiatría sólo estaban en juego
las desviaciones conductuales y los juicios morales o sociales.
También sostuvo quementales un concepto abstracto y no una
cosa física objetiva y, por tanto, no podría estar enfermo. Las
enfermedades cerebrales, en su opinión, son reales, pero las
enfermedades mentales son una imposibilidad lógica; por eso
Szasz usa el términomitocaracterizar las enfermedades mentales.
Otros escritores incluidosEn decadencia (1967),Sedwick (1973),
Kendell (1975)yBoorse (1976)han presentado argumentos que se
oponen a Szasz. Scadding y Kendell utilizan la combinación de
desviación estadística y desventaja biológica definida como
fertilidad reducida para determinar qué es una enfermedad.
Boorse añade que una enfermedad es cualquier condición que
interfiere con cualquier función de un organismo (y desde este
punto de vista, el funcionamiento mental cuenta) que es
necesaria para su supervivencia y reproducción. Además, una
enfermedad se convierte en enfermedad cuando se considera
indeseable, en un título para un trato especial y en una excusa
válida para comportamientos particulares. Finalmente, Sedgwick
afirma que todas las enfermedades comienzan como
enfermedades porque los síntomas se valoran negativamente y,
por lo tanto, se convierten en un foco de interés social y moral y
que de esta manera los síntomas alcanzan posteriormente el
estatus de enfermedad. En esta cuenta tanto los llamados
enfermedades fisicasyenfermedad mentalcomienzan como
estados valorados negativamente que afligen a los seres
humanos y no existe una distinción tajante entre ellos. VerFulford
et al. (2006)para una mayor elaboración de estas cuestiones.
Está claro que no existe una opinión ampliamente aceptada
sobre el estado de las enfermedades que son de interés para los
psiquiatras. Una máxima simple es considerar la enfermedad
como lo que los médicos tratan y la enfermedad como lo que
padecen las personas. Aunque esta distinción entre normalidad y
enfermedad, salud y dolencia no es en absoluto trivial:
Gran parte de la ética médica y gran parte de todo el
fundamento de la política médica actual, pública y privada, se
basan directamente en la noción de enfermedad y normalidad.
Si se le deja a su suerte, el médico (sea que se dé cuenta o no)
puede funcionar muy bien sin una definición formal de
enfermedad... Desafortunadamente, el médico no puede
trabajar solo con su sentido común. Se le ataca desde dos
ángulos: los consumidores depredadores y los asesores
pretenciosos.
Murphy (1979)
1Conceptos Fundamentales de Psicopatología Descriptiva 9
NORMAS, NORMALES Y ANORMALES
El tema de la psiquiatría es la persona, no un órgano como el hígado,
los riñones o incluso el cerebro. Las enfermedades psiquiátricas se
diferencian de las meras enfermedades neurológicas en el sentido de
que en neurología el proceso de la enfermedad deja intacto al yo, la
personalidad de un individuo. Esto quiere decir que podemos hablar
de una persona que padece esclerosis múltiple o enfermedad de la
neurona motora. En psiquiatría, las enfermedades afligen al yo (es
decir, afectan a la persona en un sentido profundo y no superficial).
Los trastornos del estado de ánimo y la esquizofrenia tienen una
influencia generalizada en aspectos del yo de una manera que afecta
lo que significa ser humano.
La capacidad de experimentar y representar el mundo; la
capacidad de habitar un mundo social incluyendo el
reconocimiento de las reglas y convenciones que en él operan; la
capacidad de establecer relaciones e imaginar el mundo del Otro;
la capacidad de comunicarse, de utilizar el lenguaje y de
comprender símbolos, es decir, de habitar un mundo de
significados; los medios para ser agente, autor de los propios
proyectos y el impulso y voluntad de actuar; la capacidad de
operar en un mundo de valores morales y estéticos; y la
posibilidad de tener una actitud hacia el tiempo, una orientación
hacia el futuro: estos múltiples aspectos de la persona y muchos
más aún por describir completamente están influenciados, si no
alterados, por las enfermedades psiquiátricas. Nuestra
comprensión de estas funciones humanas superiores es trivial.
Las anomalías y patologías en estos dominios se manifiestan en el
comportamiento social y carecen de marcadores independientes
u objetivos. Por lo tanto, hablar de normas, normalidad y
anormalidad es parte integral de cualquier discusión sobre
fenómenos psiquiátricos porque para reconocer deficiencias en
estas áreas de función, necesitamos comprender lo que implica la
función normal, pero más fundamentalmente, qué significa
hablar de normas, normalidad y anormalidad. anomalía.
La palabranormalse usa correctamente en al menos
cuatro sentidos en el idioma inglés segúnMowbray y cols.
(1979). Estos son losvalornorma, laestadístico norma, la
individualnorma y eltipológiconorma. ElvalorLa norma
toma el ideal como concepto de normalidad. Así, la
afirmación "Es normal tener dientes perfectos" utiliza
normal en un sentido valorativo; en la práctica, la mayoría
de las personas tienen algún problema con sus dientes. El
estadísticonorma es, por supuesto, el uso preferido; Se
considera anormal aquello que queda fuera del rango
promedio. Si un inglés normal mide 5 pies y 8 pulgadas
de alto, medir 6 pies y 2 pulgadas o 5 pies y 2 pulgadas es
igualmente anormal estadísticamente.
10 Los síntomas de los Sims en la mente: libro de texto de psicopatología descriptiva
ElindividualLa norma es el nivel constante de funcionamiento
que un individuo mantiene a lo largo del tiempo. Después de un
daño cerebral, una persona puede experimentar una disminución
de la inteligencia que ciertamente es un deterioro de su nivel
individual anterior, pero que puede no representar ninguna
anomalía estadística con respecto a la de la población general (p.
ej., una disminución del cociente de inteligencia de 125 a 105).
tipológicoAnormalidad es un término necesario para describir
la situación en la que una condición se considera normal en los
tres significados y, sin embargo, representa anomalía, tal vez
incluso enfermedad. El ejemplo dado por Mowbray et al. es la
condición infecciosa depinta. Las manchas de la piel causadas por
esta afección son muy apreciadas por los indios sudamericanos
que la "sufren" hasta el punto de que los "no afectados" quedan
excluidos de la tribu. Por lo tanto, tener la afección es normal en
un sentido estadístico e individual y, sin embargo, es patológico
en el sentido de que es el resultado de una infección cutánea por
espiroquetas. La búsqueda de la delgadez por parte de modelos y
bailarinas en nuestra sociedad sería un ejemplo cotidiano.
Además, se puede hablar desocialNormas con las que nos
referimos a las reglas, convenciones y prácticas que determinan
en culturas específicas qué comportamientos son aceptables y
aprobados. Estos incluyen la etiqueta, las costumbres y la ética
que sustentan el comportamiento. De hecho, para algunas
personas las enfermedades psiquiátricas no son más que
conductas clasificadas como desviadas por las reglas sociales, y
los psiquiatras no son más que policías sociales.
Hay otros conceptos implícitos en las discusiones
sobre normas, normalidad y anormalidad. Estas son si
los fenómenos discretos de interés para los
psicopatólogos son categóricamente diferentes de la
experiencia normal o si la distinción entre fenómenos
normales y anormales es de naturaleza dimensional.
La distinción que se hace aquí va más allá de si los
fenómenos psicopatológicos son estadísticamente
desviados. La cuestión es si la ansiedad que
experimenta un paciente psiquiátrico, por ejemplo, es
sólo una exageración de la que experimenta una
persona "normal" o si hay algo categórica o
cualitativamente diferente en ella.
COMPRENSIÓN E INENTENDIBLE
Parece evidente que comprender la historia del paciente,
captar la lógica interna de la narrativa y representarse a
uno mismo las experiencias subjetivas del paciente
es fundamental para la práctica clínica. La comprensión,
tanto en el sentido cotidiano como en el fenomenológico, no
puede ser completa a menos que el médico tenga un
conocimiento detallado de la cultura de fondo del paciente y
de información específica sobre su familia y su entorno
inmediato. La fenomenología tampoco puede concentrarse
únicamente en el individuo aislado en un momento de
tiempo. Debe ocuparse de la persona en un entorno social;
después de todo, la experiencia de una persona está
determinada en gran medida por sus interacciones con los
demás. También debe ocuparse del estado mental y del
entorno del individuo antes del suceso de interés inmediato y
de lo que ocurre después.
El método de la fenomenología facilita la
comunicación: su uso facilita al médico la
comprensión de su paciente. También se ayuda al
paciente a tener confianza en el médico, porque se da
cuenta de que sus síntomas se comprenden y, por
tanto, se aceptan como "reales". La descripción y
evaluación precisa de los síntomas también ayuda a la
comunicación entre médicos.
Wilhelm Dilthey (1833-1911) argumentó que las ciencias
naturales tratan la naturaleza como objetos y fuerzas que
pueden explicarse mediante leyes causales. En otras
palabras, el objetivo de dicha ciencia es la formulación de
leyes generales y universales, mientras que las humanidades,
por ejemplo, la historia y la psicología, tienen como centro al
sujeto humano y las leyes causales no se aplican en estas
circunstancias. Para Dilthey, la ciencia "explica" los
fenómenos naturales mediante una explicación causal. Las
humanidades "comprenden" los fenómenos psíquicos
humanos mediante la interpretación de las estructuras de
significado reveladas en los textos o mediante el diálogo con
otra persona. Esta distinción entre "explicación" y
"comprensión" sigue siendo influyente en nuestro
pensamiento incluso hoy (Phillips, 2004). En la ciencia
llegamos a conocer el objeto desde fuera, pero en las
humanidades somos capaces de "conocer" el sujeto desde
dentro. Podemos representarnos a nosotros mismos, si no
"conocer", la vida interior de otra persona porque nosotros
también tenemos una vida interior. Somos capaces de
comprender a la otra persona a través de la red de
significados asociados a su comportamiento. Partimos de la
premisa de que el comportamiento significa algo; es decir,
surge con coherencia interna a partir de acontecimientos
psicológicos.Wittgenstein (1953)afirmó: "Explicamos el
comportamiento humano dando razones, no causas".

TABLA 1.2Diagrama de comprensión
y explicación
Comprensión Explicación
Estático fenomenológico Observación
descripción a través de externo
sentido de percepcion
Genético Empatía establecida Causa y efecto del
de lo que emerge método científico.
Jaspers se basó en la formulación de Dilthey y comparó su
comprensión (verstehen) con explicación (erklären). Ha
demostrado cómo estos términos pueden usarse tanto en un
estáticoy ungenéticosentido.Estáticoimplica comprender o
explicar la situación actual a partir de la información que está
disponible ahora, mientras que lagenético (un término
desafortunado dado el uso contemporáneo) considera cómo
la situación alcanzó su estado actual examinando los
antecedentes, el proceso en evolución y la situación
emergente. Esto está representado enTabla 1.2.
La comprensión y la explicación son partes necesarias de
la investigación psiquiátrica.ExplicaciónSe ocupa de dar
cuenta de los acontecimientos desde un punto de
observación exterior a ellos y de comprensión desde dentro
de ellos. Uno comprende la ira de otra persona y sus
consecuencias; se explica la aparición de nieve en invierno.
Las explicaciones también pueden describirse como estáticas
o genéticas (Cuadros 1.1 y 1.2).
Jaspers hace una distinción importante entre lo que es
significativoy permite la empatía y lo que en definitiva es
incomprensible, la esencia de la experiencia psicótica. Por
tanto, existe un límite para comprender los fenómenos
psicopatológicos. Aunque uno puede empatizar con el
contenidodel delirio de un paciente y así comprender
cómo se originó ese contenido de la creencia, la aparición
del delirio en sí es, en este modelo, más recalcitrante para
nuestra empatía y comprensión. Se puede decir que
nuestra comprensión llega a su límite cuando se enfrenta
al hecho mismo del engaño. Para ello, necesitamos apelar
a mecanismos cognitivos u otros procesos de las ciencias
naturales. Necesitamos una explicación científica, no una
comprensión psicológica.
Podemos entender a partir del conocimiento de los
antecedentes del paciente por qué, si su pensamiento va a
estar desordenado en la forma, el tema o el contenido de ese
1Conceptos Fundamentales de Psicopatología Descriptiva 11
RECUADRO 1.1COMPRENSIÓN ESTÁTICA Y GENÉTICA
ComprensiónEs la percepción del significado personal de la
experiencia subjetiva del paciente.
• Si queremos encontrar significado en un momento particular, el
método de la fenomenología es apropiado. Se analiza la
experiencia subjetiva del paciente y se analiza estáticoSe forma
una imagen de lo que ese pensamiento o evento significó para
ellos en ese momento particular. No se hace ningún comentario
sobre cómo surgió el evento y no se hace ninguna predicción
sobre lo que sucederá a continuación. El significado se extrae
simplemente como una descripción de lo que el paciente está
experimentando y lo que esto significa para él ahora. Una persona
se siente enojada: la comprensión estática utiliza la empatía para
describir en detalle exactamente cómo es para ella sentirse
enojada. ¿He experimentado yo, el examinador, fenómenos como
estos? ¿Los conozco a través de las experiencias que he tenido en
mi vida?
• GenéticoLa comprensión, a diferencia de la comprensión estática,
se ocupa de unaproceso.Se entiende que cuando esta persona es
insultada reacciona con violencia; cuando esa persona escucha
voces comentando sus acciones, corre las cortinas. Para
comprender la forma en que los acontecimientos psíquicos
emergen unos de otros en la experiencia del paciente, el terapeuta
utilizaempatíacomo método o herramienta. Élse siente dentrola
situación del paciente. Si ese primer evento le hubiera ocurrido
personalmente a él en las circunstancias totales del paciente,
podría razonablemente esperarse que le hubiera seguido el
segundo evento, que fue la reacción del paciente ante él. Entiende
los sentimientos que atribuyó al paciente por la acción que resulta
de esos sentimientos. Entonces, si yo fuera el paciente con la
misma historia, ¿siento que tendría las mismas experiencias y me
comportaría de la misma manera? Un ejemplo ayudaría a
demostrar la humanidad de este enfoque y la universalidad de la
experiencia humana: debo ponerme en la piel de otra joven, de 19
años, también criada en una comunidad pesquera aislada, la
mayor de ocho hermanos que se queda estuporizada durante su
segundo embarazo. Está casada con un alcohólico de 35 años y su
padre también es alcohólico. Debo entender cómo lidió ella con el
comportamiento alcohólico de su padre cuando era niña, qué
significó su embarazo para ella, cómo consideraba el
comportamiento de su madre durante sus propios embarazos, etc.
Su pensamiento debería centrarse en la persecución de
los nazis, tal vez porque sus padres escaparon de
Alemania en 1937. Pero no podemos entender por qué
deberían creer algo que es demostrablemente falso (por
ejemplo, que sus perseguidores están poniendo un
líquido insípido en el vaso para beber). agua que les hace
sentir mal). El delirio en sí, como psicopatológico.
12 Los síntomas de los Sims en la mente: libro de texto de psicopatología descriptiva
RECUADRO 1.2EXPLICACIÓN ESTÁTICA Y GENÉTICA
• La explicación estática tiene que ver con la percepción sensorial externa,
la observación de un evento, por ejemplo, "Fui testigo del eclipse de
1999 en Plymouth".
• La explicación genética consiste en desentrañar conexiones
causales; describe una cadena de eventos y por qué siguen esa
secuencia ("la percepción visual del eclipse es el resultado de
cambios fisiológicos en mi retina, que a su vez producen
cambios en mi corteza occipital que finalmente me hacen ver el
eclipse").
forma, esincomprensible.Las conexiones significativas,
entonces, muestran el vínculo entre diferentes eventos
psicológicos al comprender cómo estos eventos emergen
uno del otro mediante un proceso de empatía.
Este es un concepto controvertido porque implica
que hay aspectos de la vida mental de otra persona
que están más allá de nuestro alcance y comprensión
empática. Contradice otro axioma de la práctica
psiquiátrica, a saber, que nuestro propósito es
comprender a otra persona, y cuando la comprensión
falla, pone en duda cuán concienzudo y riguroso ha
sido el psiquiatra en su búsqueda de captar la vida
interior del paciente.
EMPATÍA
El método clásico en medicina para obtener información
sobre el paciente es a partir de la anamnesis y el examen
físico. El uso de la fenomenología en psiquiatría es una
extensión de lahistoriaen el sentido de que amplía la
descripción de la presente denuncia para brindar información
más detallada. Tambien esexamen en que revela el estado
mental. No me es posible a mí, el médico, observar las
alucinaciones de mi paciente ni medirlas de ninguna manera
directa. Sin embargo, lo que puedo hacer para
comprenderlos es utilizar aquellas características humanas
que tengo en común con ellos: el hecho de que habitamos el
mismo mundo de significados, que nos comunicamos
mediante el lenguaje y que, como ellos, tengo una rica vida
interior. . También es importante tener curiosidad intelectual
y estar genuinamente interesado en la vida interior de otra
persona. Las indagaciones que surgen de esta postura deben
apuntar a recrear para uno mismo o representarse las
experiencias subjetivas de otra persona con el objetivo de
comprenderlas y darles sentido. El objetivo es, pues, explorar
y probar, a través del diálogo, la experiencia subjetiva del
paciente. me esfuerzo
para crear en mi propia mente cómo debe ser su
experiencia. Luego pruebo si estoy en lo correcto en mi
reconstrucción de su experiencia pidiéndoles que afirmen
o nieguen mi descripción. También utilizo mi observación
de su comportamiento (la expresión triste de su rostro o
sus golpes en el escritorio con el puño) para reconstruir
sus experiencias.
Escuchar y observar son cruciales para comprender. Se
debe tener mucho cuidado al hacer preguntas. No es
infrecuente que los médicos identifiquen incorrectamente los
síntomas y lleguen a un diagnóstico erróneo porque han
planteado preguntas capciosas con las que el paciente, a
través de su sumisión al estatus del médico y su ansiedad por
cooperar, está dispuesto a aceptar.
El método de la empatía.Implica utilizar la capacidad de
sentirse dentro de la situación de la otra persona,
procediendo a través de una serie organizada de preguntas,
reformulando y reiterando cuando sea necesario hasta estar
bastante seguro de lo que describe el paciente. La secuencia
podría proceder de la siguiente manera.
Pregunta:'Describes que tus pensamientos cambian;
¿Qué pasa con ellos?'
Respuesta:El paciente da una descripción de cómo
Tengo un pensamiento recurrente de matar gente, y
esto resulta de un dolor en el estómago.
Pregunta(tratando de aislar los elementos del pa-
experiencia del paciente): '¿Cómo piensas matar
gente?' (obsesión, engaño, fantasía, es probable
que se actúe en consecuencia, etc.). '¿Crees que tu
estómago afecta tu pensamiento?' '¿Es esto
diferente de las personas que saben que se vuelven
irritables cuando tienen hambre?' '¿En qué se
diferencia de eso?' '¿Qué causa tu dolor en el
estómago?'
Respuesta:El paciente describe los detalles, que
Incluir, entre el material irrelevante, el tipo de
información necesaria para determinar qué
síntomas están presentes.
Pregunta(la invitación a la empatía): '¿Estoy en lo cierto?
¿Pensando que estás describiendo una experiencia en
la que los rayos te causan dolor en el estómago y que
tu estómago, de alguna manera completamente
independiente de ti, causa este pensamiento, que te
asusta hasta el punto de tener que matar a alguien con
un cuchillo? Esta es una descripción de los síntomas
relevantes que han descrito en un lenguaje que
deberían poder reconocer como propio.

Respuesta:'Sí» (entonces hemos conseguido nuestro objetivo); 'No'
(por lo tanto, debo intentar nuevamente provocar los
síntomas, experimentarlos por mí mismo y
describírselos nuevamente al paciente).
Para dar ejemplos de lo que esto implica en la
práctica, ¿cómo decido yo, un médico, si un paciente
individual está deprimido o no? Esto no se logra
imitando una máquina que podría registrar unidades
de tono vocal o de expresión facial, lo que equivale a
un diagnóstico de depresión. Para la evaluación
clínica, sigo el siguiente proceso:
• Soy capaz de sentirme infeliz, miserable y
deprimido y sé cómo es ese sentimiento
dentro de mí.
• Si al observar al paciente sintiera que mira,
habla, actúa, etc., me sentiría miserable,
deprimido e infeliz.
• Por lo tanto, evalúo que el estado de ánimo del
paciente es de depresión.
Por supuesto, este proceso mental de diagnóstico no
suele verbalizarse.
En otro ejemplo, un paciente dice: 'Los marcianos
me hacen decir malas palabras; No soy yo quien lo
hace". El cuestionamiento empático revela la falsa
creencia que tiene el paciente de que cuando salen
malas palabras de su boca, cree que la causa en
realidad está fuera de él, los "marcianos", y no dentro
de sí mismo. El interrogatorio incluiría: "¿Realmente
escucharlos marcianos? ¿Cómo sabes que son los
marcianos y nadie más? etcétera.
Otro ejemplo no psicótico sería el de una joven de 20
años que sufre ataques de desmayo cuando la critican en
el trabajo. El clínico tiene que situarse, incluso si es un
hombre de 55 años de un entorno cultural diferente, en
su posición con conocimiento no sólo de su historia social
sino también de la forma en que ella, en el presente,
percibe esa historia. ; sólo entonces podrá comprenderse
el desarrollo de sus síntomas. Por ejemplo, cuando el
médico sabe que su padre abusa del alcohol; las peleas
que tuvo su padre con su madre, que padecía epilepsia; el
entorno cultural muy restringido que experimentaron en
un pueblo pesquero aislado y cómo su madre tendría un
ataque cuando las peleas se volvieron intolerables,
entonces puede comenzar a comprender algo del
desarrollo del síntoma del propio paciente. Esto no se
logra únicamente mediante la explicación como
observador externo.
1Conceptos Fundamentales de Psicopatología Descriptiva 13
sino por la comprensión empática y la capacidad de
experiencia subjetiva por parte del médico que se pone y
por tanto se convierte en la mujer de 20 años para el
proceso de la entrevista psiquiátrica.
Por lo tanto, el propósito del método fenomenológico es
(1) describir las experiencias internas, (2) ordenarlas y
clasificarlas y (3) crear una terminología confiable. La empatía
también tiene un valor terapéutico inestimable para
establecer una relación con el paciente. Saber que el médico
comprende e incluso, hasta cierto punto, es capaz de
compartir sus sentimientos le da al paciente confianza y una
sensación de alivio. Este método de empatía también es útil
como forma de ampliar el conocimiento de manera más
general en el campo de la psiquiatría porque permite
desarrollar una terminología de diagnóstico.
No obstante, la empatía es un concepto problemático.
No está claro qué quiso decir el propio Jaspers con esto y,
por lo tanto, son posibles varias interpretaciones
potencialmente contradictorias, incluida la de transferirse
a la mente de otra persona, compartir la experiencia del
paciente o actualizar la experiencia del paciente por uno
mismo (Fulford y otros, 2006). El enfoque adoptado en
este libro es enfatizar el uso del diálogo extendido para
descubrir y recrear la experiencia subjetiva del paciente
en uno mismo.Stanghellini y Aragona (2016)Señalo
importante que la comprensión empática no es una
fusión emocional con el paciente ni una fría distancia,
sino siempre un intento de modular la distancia mediante
una oscilación continua entre el extremo de la fusión y el
frío desapego.
FORMA Y CONTENIDO
La forma y el contenido son distintos en la fenomenología. Para
Jaspers:
La forma debe mantenerse separada del contenido, que puede
cambiar de vez en cuando; por ejemplo, el hecho de una alucinación
debe distinguirse de su contenido, ya sea un hombre o un árbol,
figuras amenazadoras o paisajes pacíficos. Las percepciones, las
ideas, los juicios, los sentimientos, los impulsos, la autoconciencia,
son todas formas de fenómenos psíquicos; denotan el modo
particular de existencia en el que se nos presenta el contenido.
Jaspers (1997)
Así, como la urdimbre y la trama, la forma y el contenido son
esencialmente diferentes pero están inextricablemente entrelazados.
14 Los síntomas de los Sims en la mente: libro de texto de psicopatología descriptiva
Una manera de pensar enformaEs considerarlo como la
modalidad sensorial en la que se nos presenta una
percepción o el dominio cognitivo en el que se experimenta o
representa un aspecto particular de la vida psíquica. Elforma
de una experiencia psíquica es la descripción de su estructura
en términos fenomenológicos, por ejemplo, un delirio o,
comoBerríos (1996)dice: 'La forma se refiere a aquellos
aspectos impersonales de los síntomas mentales que
garantizan su estabilidad en el tiempo y el espacio; es decir,
sus elementos de “constancia”. Visto de esta manera,
contenidoes el color subjetivo de la experiencia. El paciente
está preocupado porque cree que la gente le está robando su
dinero. Su preocupación es que "la gente está tomando mi
dinero", no que "tengo, sobre bases inaceptables, una falsa
creencia de que la gente está tomando mi dinero". Están
preocupados por el contenido. Es evidente que tanto la forma
como el contenido son importantes, pero en contextos
diferentes. Al paciente sólo le preocupa el contenido: "que
me persiguen diez mil palos de hockey". Al médico le
preocupan tanto la forma como el contenido, pero como
fenomenólogo sólo la forma, en este caso la falsa creencia de
ser perseguido. En cuanto a la forma, los palos de hockey son
irrelevantes. El paciente encuentra el interés del médico por
la forma ininteligible y una distracción de lo que considera
importante, y a menudo demuestra su irritación.
EnCapítulo 7, se describe a un paciente que dijo:
'Cuando abro el grifo, escucho una voz que susurra en la
tubería de agua: "Está en camino a la luna". Esperemos
que tenga un aterrizaje suave”.formaDe esta experiencia
es lo que exige la atención del fenomenólogo y es útil
para el diagnóstico. Ella está describiendo unpercepción;
es una percepción auditiva y una percepción auditiva
falsa o desordenada. Tiene las características de una
alucinación y específicamente de unafuncional
alucinación. Esta es la forma. Mientras el psiquiatra está
ocupado aclarando el formulario, el paciente puede
irritarse porque "no presta atención a lo que estoy
diciendo". Le preocupa que la envíen a la luna. ¿Qué
pasará cuando ella llegue allí? ¿Cómo volverá? Entonces el
contenidoes de suma importancia para ella, y la
concentración del médico en la forma es incomprensible
y extremadamente frustrante.
La forma depende de la enfermedad mental particular
que padece el paciente y, por lo tanto, es una clave
diagnóstica para ella. Por ejemplo,percepciones delirantes
ocurren en la esquizofrenia, y cuando se demuestra como
la forma de la experiencia, indican esta condición. El hallazgo
de una alucinación visual sugiere la probabilidad de una
enfermedad cerebral orgánica (Capítulo 7). La naturaleza del
contenido de estos dos ejemplos es irrelevante para llegar a
un diagnóstico. El contenido puede entenderse a partir de la
situación de vida del paciente en cuanto a cultura, grupo de
pares, estatus, sofisticación, edad, sexo, acontecimientos de
la vida y ubicación geográfica. Por ejemplo, otro paciente
describió que había sido enviado a la Luna y de regreso
durante la noche, quince días después del primer aterrizaje
del hombre en la Luna. Describir los propios pensamientos
como controlados por la televisión está necesariamente
limitado a aquellas personas que han visto ese invento.
El contenido hipocondríaco puede presentarse en más de
una forma. Podría tomar la forma de una alucinación auditiva
en la que el paciente oye una voz que dice: "Tienes cáncer".
Podría tratarse de un engaño en el sentido de que
mantienen, con convicción, la falsa creencia de que tienen
cáncer. Podría ser una idea sobrevalorada en el sentido de
que el paciente tiene una convicción derivada de una
experiencia previa de un diagnóstico erróneo de cáncer, y
esto hace que dedique una gran parte del día a día a
controlar su salud. Podría tratarse de una anomalía del afecto
que se manifiesta en una ansiedad hipocondríaca extrema o
en un abatimiento hipocondríaco depresivo.
Debe subrayarse la importancia de la cultura y la
variación individual a la hora de determinar la queja
detallada del paciente. Dado que el psiquiatra necesita
evaluar si esta noción del paciente demuestra la forma
psicopatológica específica del delirio, no disminuye la
necesidad paralela de comprender las creencias
filosóficas, religiosas, políticas y sociales del paciente y
saber cómo encajan o no con ellas. en los contextos
sociales subculturales más amplios, nacionales y más
íntimos del paciente (Fábrega, 2000).
Junto a la necesidad del psiquiatra de adquirir habilidades
en psicopatología y el esclarecimiento de los síntomas
mentales, existe la necesidad paralela de educación cultural y
sensibilidad. Ambos aspectos son necesarios para toda
interacción médico-paciente. En todo caso, el estudio
minucioso y detallado de la fenomenología aumenta la
conciencia del contexto cultural y de cómo influye en la
cognición y el comportamiento.
FENÓMENOS PRIMARIOS Y SECUNDARIOS
Jaspers analiza los diferentes significados que se pueden
dar a los términos.primarioysecundariocuando

aplicado a los síntomas. La distinción puede ser en
términos de comprensión; lo primario es inmediato y
último y, por tanto, no puede reducirse aún más
mediante la comprensión, por ejemplo, de las
alucinaciones. Lo secundario es lo queemergedesde lo
primario de una manera que pueda entenderse, por
ejemplo, la elaboración delirante que surge de la parte
sana de la psique en respuesta a alucinaciones de la parte
no saludable de la psique. Nuevamente, la distinción
conceptual entre lo primario y lo secundario puede estar
determinada por la cadena causal en el sentido de que lo
primario es la causa próxima, mientras que lo secundario
es el efecto distal discernible. Un accidente
cerebrovascularcausasafasia sensorial y por tanto es
primaria; la afasia es el efecto distal y por tanto es
secundaria al accidente cerebrovascular.
Estos dos significados distintos del términoprimario se
superponen a la distinción crucial entre conexiones
significativas y conexiones causales. Para evitar dudas en
física y química, hacemos observaciones mediante
experimentos y luego formulamos conexiones causales y
leyes causales, mientras que en psicopatología
experimentamos otro tipo de conexión en la que los eventos
psíquicos emergen unos de otros de una manera que puede
entenderse: así llamadoconexiones significativas.
SUBJETIVIDAD Y OBJETIVIDAD EN
PSICOPATOLOGÍA
La objetividad en la ciencia ha llegado a ser venerada
como el ideal, de modo que sólo lo que es externo a la
mente se considera real, mensurable y valioso. Esto es
un error, porque las evaluaciones objetivas están
necesariamente cargadas de valores subjetivos en lo
que el observador elige medir, y este aspecto
subjetivo puede hacerse más preciso y confiable.
Siempre hay juicios de valor asociados con
valoraciones tanto subjetivas como objetivas. El
proceso de realizar una evaluación científica consta de
varias etapas: recibir un estímulo sensorial, percibir,
observar (dar significado a las percepciones), anotar,
codificar y formular hipótesis. Este es un proceso
progresivo de descarte de información, y es el juicio
subjetivo de qué información es valiosa lo que
determina la pequeña cantidad de cada etapa que se
retiene para su transmisión a la siguiente parte del
proceso. "No existe tal cosa como una observación sin
prejuicios" (Popper, 1974).
1Conceptos Fundamentales de Psicopatología Descriptiva 15
Las evaluaciones objetivas en psiquiatría han cubierto muchos
aspectos de la vida. Algunos ejemplos son, además de muchas
medidas fisiológicas, la medición de los movimientos corporales,
la expresión facial, los escritos de los pacientes, la capacidad de
aprendizaje, las respuestas a un programa de condicionamiento
operante, la duración de la memoria, la eficiencia en el trabajo y
la evaluación del contenido lógico de las declaraciones de los
pacientes. . Todos estos pueden cuantificarse y analizarse
objetivamente. El análisis subjetivo se puede realizar, por
ejemplo, a partir de la expresión facial o de la descripción que el
paciente hace de sí mismo, de su propia escritura o de sus
acontecimientos internos. Cuando un médico dice acerca de un
paciente "Parece triste", no está midiendo la expresión facial del
paciente en "unidades de tristeza" según algún criterio objetivo.
Están pasando por este proceso: 'Asocio su expresión facial con el
afecto que reconozco en mí como sentimiento de tristeza; ver su
expresión me hace sentir triste'.Compenetraciónes la calidad
emocional de la relación que el paciente establece con el médico
durante el encuentro clínico. Para que esto suceda, el médico
tiene que ser receptivo a esta comunicación. Tienen que poder
comunicarse de manera genuina, poder expresar una atmósfera
de aceptación y tener capacidad de calidez y comprensión
humana. Esta es necesariamente una experiencia subjetiva para
el médico, pero eso no quiere decir que sea irreal o incluso que
no pueda medirse. El método de la fenomenología intenta
aumentar nuestro conocimiento de los acontecimientos
subjetivos para que puedan clasificarse y, en última instancia,
cuantificarse.
Aggernas (1972)ha definido la subjetividad y la
objetividad para las experiencias cotidianas inmediatas.
Cuando algo experimentado tiene una cualidad de
"sensación", también se dice que tiene una cualidad de
"objetividad" si el experimentador siente que, en
circunstancias favorables, sería capaz de experimentar el
mismo algo con otra modalidad de sensación que la uno
que da la cualidad de sensación. Cuando algo
experimentado tiene una cualidad de "ideación", es decir,
no se siente directamente en el momento, también se
dice que tiene una cualidad de "objetividad" si el
experimentador siente que, en circunstancias favorables,
de todos modos sería capaz de experimentar lo mismo
con al menos dos modalidades de sensación.
Un algo experimentado tiene una cualidad de
"subjetividad" si el experimentador siente que bajo
ninguna circunstancia podría experimentar ese
algo con dos o más modalidades de sensación.
dieciséis Los síntomas de los Sims en la mente: libro de texto de psicopatología descriptiva
Así, puedo mirar la mesa que tengo delante como una
percepción visual, o puedo girar la cabeza y todavía fantasear
con ella como una imagen visual. Tal como lo "veo", de
cualquier manera, el hecho de que pueda imaginarme
escuchando un sonido si lo golpeara con una cuchara y
lastimándome los nudillos si lo golpeara confirma su cualidad
de objetividad. Si uso mi imaginación para crear en mi mente
una imagen visual de una silla Chippendale que en realidad
nunca he visto pero que es una combinación de objetos e
imágenes que he visto, sé que nunca podré sentir ni oír esta
silla real. ; es una imagen subjetiva sin realidad objetiva
externa.
EXPERIENCIA INCONSCIENTE Y FENOMENOLOGÍA
La fenomenología no puede ocuparse del inconsciente
porque el paciente no puede describirlo y, por tanto, el
médico no puede sentir empatía. La psicopatología
descriptiva no tiene una teoría del inconsciente ni niega
su existencia. Estrictamente hablando, el inconsciente
simplemente está fuera de sus términos de referencia, y
los acontecimientos psíquicos se describen sin recurrir a
explicaciones que involucren al inconsciente. Los sueños,
los contenidos del trance hipnótico y los lapsus linguales
se describen según cómo los experimentó el paciente, es
decir, según cómo se manifiestan en la conciencia.
SUSTRATOS ORGÁNICOS Y NEURALES Y
PSICOPATOLOGÍA
La psicopatología es el estudio de los procesos mentales
anormales, de modo que incluso cuando se conocen las
causas orgánicas de una condición, la psicopatología sigue
involucrada en describir, definir y ordenar los fenómenos
sintomáticos y la experiencia del paciente en lugar de
preocuparse por su origen neuronal o fisiopatología. Esto no
quiere decir que los mecanismos neuronales subyacentes
carezcan de importancia. Al contrario, son innegablemente
importantes. Sin embargo, la experiencia subjetiva real del
paciente también es importante, y la psicopatología se centra
en ella.
Existen vínculos establecidos entre diferentes
fenómenos anormales y patologías orgánicas
identificables. Sin embargo, no son estos vínculos los que
preocupan a la psicopatología, y su utilidad no depende
de encontrar en última instancia la localización en el
cerebro de un delirio o de cualquier otro evento psíquico.
Los primeros psiquiatras de orientación orgánica, como
Griesinger y Wernicke, no se preocupaban por
lo psicopatológico en psiquiatría pero mucho más con el
mapeo del cerebro enfermo. Esto produjo grandes
dividendos, por ejemplo, al dilucidar la naturaleza y el
tratamiento de la sífilis cerebral. De manera similar, algunos
conductistas modernos no han estado interesados en la
fenomenología. En última instancia, la fenomenología no se
ocupa de la patología orgánica o del comportamiento per se,
sino de la experiencia subjetiva del paciente de su mundo.
Durante mucho tiempo, la psiquiatría sintomática y la
psicopatología descriptiva parecían haber perdido contacto
con la psiquiatría orgánica, en la que se busca evidencia de
enfermedad mental en las enfermedades del cerebro. Ahora
se ha desarrollado lo queMundo (2000)describe como un
"viento fresco del campo experimental de la psicopatología,
la neuropsicología y las neurociencias biológicas". Este
vínculo aún se encuentra en una etapa temprana, pero tiene
potencial para el estudio futuro de los síntomas y la patología
cerebral. Pero para que estas investigaciones tengan éxito y
lleguen a buen término, es esencial una apreciación profunda
de la psicopatología.
DUALIDAD MENTE-CEREBRO Y PSICOPATOLOGÍA
dualismo cartesianoes la opinión de que la mente y el
cuerpo son sustancias separadas; la mente está asociada
con un cuerpo particular pero, en última instancia, es
autosuficiente y capaz de una existencia independiente.
Esta visión, expuesta por René Descartes (1596-1650), en
la que hizo una distinción entre el mundo material y físico
y la mente humana pensante, sigue ejerciendo una
influencia extraordinaria. La filosofía de Husserl, la
fenomenología, surgió del rechazo de Husserl a muchas
de las conclusiones de Descartes. Hay una serie de
problemas importantes con el dualismo cartesiano, entre
ellos el de cómo una sustancia inmaterial como la mente
puede influir en una sustancia material como el cuerpo.
Hay diversos intentos filosóficos de abordar el problema
del dualismo, y una explicación de ellos está más allá del
alcance de este libro. Lo importante es que la psiquiatría está
acosada por este problema: cómo conciliar los fenómenos
que informan los pacientes con la materialidad del cerebro.
¿Es posible o plausible reducir los acontecimientos mentales
a acontecimientos físicos en el cerebro? ¿Y hasta qué punto
los cambios observables durante la resonancia magnética
funcional pueden interpretarse como producto de
determinados fenómenos mentales? La fenomenología,
como enfoque, evita este debate dejándolo a un lado
(poniéndolo entre corchetes como lo haría Husserl).

han dicho) sin dejar de explorar, investigar, describir,
definir y catalogar los acontecimientos mentales, los
fenómenos, relatados por los pacientes. La
psicopatología descriptiva no se ocupa de las causas sino
de las descripciones de la experiencia.
La filosofía de la mente es un área de investigación próspera,
en particular el esclarecimiento de la naturaleza de la mente. Las
teorías específicas están fuera del alcance de este libro (verEl
carácter de la mente: una introducción a la filosofía de la mente;
McGinn, 1997). Esto no quiere decir que teorías como la teoría de
la identidad simbólica de Spinoza, la teoría de la identidad tipo
(también conocida como materialismo reductivo) o el
materialismo eliminativo o el funcionalismo no sean relevantes
para la psiquiatría o la psicopatología experimental, sino
simplemente para enfatizar que la psicopatología puede
desarrollarse en la ausencia de una teoría completa y definitiva de
la naturaleza de la mente.
REFERENCIAS
Aggernaes, A., 1972. La realidad experimentada de las alucinaciones.
y otros fenómenos psicológicos. Acta Psiquiatra. Escanear. 48,
220–238.
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Esta página se dejó en blanco intencionalmente.

Provocar los síntomas de una enfermedad mental
Bosquejo del capítulo
Resumen
Diagnóstico y etiquetado de
la historia psiquiátrica.
Personalidad premórbida, previa o habitual
Diferenciación del trastorno de la personalidad
El examen del estado mental
Investigación sistemática
Capítulo2
PALABRAS CLAVE
Diagnóstico
Historia
Examen del estado mental
Resumen
La evaluación clínica de los pacientes, que incluye la
anamnesis, el examen del estado mental, el examen
físico y la síntesis de los resultados en un diagnóstico
que tenga en cuenta el entorno biológico, psicológico
y social del paciente, es la base de la práctica
psiquiátrica. Sin él, no es posible un tratamiento
adecuado ni un manejo clínico adicional. En el centro
de esta tarea está la importancia de centrarse en el
paciente como centro de la atención clínica,
reconociendo el valor del respeto por la dignidad del
paciente y considerando el relato narrativo del
paciente como valioso, rico y privilegiado. Es
deplorable el predominio de un enfoque basado en
casillas de verificación para la evaluación clínica. No
comprende que, a pesar de que las evaluaciones
tienen una estructura y son investigaciones
sistemáticas, las evaluaciones deben realizarse en un
estilo conversacional y de manera humana.
Los seres humanos son como partes de un cuerpo,
Creados a partir de la misma esencia.
Cuando una parte está herida y dolorida,
Los demás no pueden permanecer en paz y estar
tranquilos. Si la miseria ajena te deja indiferente y
sin sentimiento de pena,
No se te puede llamar ser humano.
Sa'adi, persa (siglo XIII)
Provocar los síntomas y signos de angustia emocional
implica escuchar activamente un relato narrativo de las
quejas de la persona y su estado interno y observar todo
el repertorio de comportamiento y luego
19
20 Los síntomas de los Sims en la mente: libro de texto de psicopatología descriptiva
reduciéndolos a unas pocas frases resumidas. Es una tarea
difícil, que requiere capacidad para escuchar y comunicar,
sensibilidad hacia las necesidades y sentimientos de una
persona que está desconcertada y angustiada y un
conocimiento de las posibles condiciones que dan lugar a la
queja. Es esencial un interés genuino por la condición
humana y sus múltiples expresiones, así como una curiosidad
por las experiencias intrapsíquicas. Esto no se puede
aprender sólo con un libro, pero una estructura para la toma
de casos que sugiera posibles áreas de exploración es
invaluable. Hay muchos esquemas completos y, a menudo, se
pueden rastrear hasta libros de texto anteriores con sólo
ligeras modificaciones. Un resumen del esquema en el que se
basa este capítulo se muestra enCuadro 2.1. Una guía
práctica para la anamnesis y evaluación del estado mental,
diagnóstico, formulación y manejo se encuentra en elManual
para psiquiatras en formación (Rix, 1987),La entrevista
psiquiátrica(Carlat, 2005)
RECUADRO 2.1ESQUEMA PARA EL EXAMEN PSIQUIÁTRICO
Nombre del paciente: ____________________________________
Edad: _____________________________________________
Ocupación: _______________________________________ Estado
civil: _____________________________________ Dirección:
_________________________________________ Fuente de
referencia: ___________________________________
• Razón para referir
• Enfermedad actual: síntomas y su cronología
• Historial médico previo
i. Físico
ii. Psiquiátrico
• Historia familiar: padre, madre, hermanos, otras relaciones,
ambiente en el hogar.
• Historia personal
i. El embarazo
ii. Infancia
III. Infancia y adolescencia
IV. educación en la escuela
v. Educación superior
vi. Ocupación (y servicio militar)
vii. Historia sexual: pubertad, menstruación.
viii. Historia matrimonial
IX. Niños
• Datos sociales
i. Situación de vida: trabajo actual, situación de vivienda,
problemas económicos, relaciones.
yLibro de texto completo de psiquiatría de Kaplan y Saddock(
9ª edición;Saddock y otros, 2009). Un enfoque útil para hacer
que la información del paciente esté disponible para el
diagnóstico y la planificación del tratamiento esDar sentido a
los casos psiquiátricos(Greenberg y otros, 1986), y hay textos
más profundos sobre la entrevista psiquiátrica, comoLa
entrevista psiquiátrica en la práctica clínica(Mac-Kinnon et al.,
2006) yLa primera entrevista(Morrison, 2008). Una
descripción más detallada de las áreas a considerar y las
modificaciones de la historia y el examen requeridos en
circunstancias particulares se encuentran en Sims y Curran
(2001).
Existe un importante conflicto de intereses entre el
paciente y el entrevistador. El paciente describe
experiencias adversas y angustiantes. Quieren
deshacerse de estas experiencias. Un paciente puede,
por ejemplo, decir que está deprimido y miserable, y
otro puede quejarse de que sus pensamientos
ii. Crimen, delincuencia
III. Alcohol, drogas, tabaco.
IV. Afiliaciones y creencias sociales y religiosas.
• Personalidad premórbida
• Estado mental
i. Apariencia y comportamiento
ii. hablar y pensar
III. Estado de ánimo: subjetivo, objetivo, relación.
IV. Pensamientos y creencias: fobias, obsesiones,
compulsiones, pensamientos suicidas, delirios,
malas interpretaciones.
v. Experiencia y percepción:
a. del entorno (alucinaciones, ilusiones,
desrealización)
b. del cuerpo (hipocondría, alucinaciones somáticas)
C. del yo (despersonalización, pasividad del pensamiento)
d. Estado cognitivo: orientación, atención, concentración y
memoria.
mi. conocimiento
• Diagnóstico y evaluación
i. Diagnóstico y diagnóstico diferencial.
ii. Evidencia para el diagnóstico
III. Factores etiológicos
IV. Gestión
v. Pronóstico

Los marcianos están succionándolos de sus
cabezas. En ambos casos, el paciente quiere que se
alivie el síntoma y siente que describirlo al médico
en la forma en que le afecta es el primer paso para
lograrlo. El médico necesita aprender del paciente
muchas cosas que éste puede considerar
irrelevantes. Necesitan tener una descripción
precisa de los síntomas y del estado de ánimo del
paciente. Necesitan conocer el contexto de los
síntomas del paciente, incluida su historia de
desarrollo y su adaptación a su entorno social en
general y a sus síntomas en particular. Volviendo a
nuestros ejemplos, el médico no sólo necesita
saber que el paciente se siente deprimido, sino que
también debe indagar sobre la naturaleza precisa
de la "depresión", qué implica la palabra para el
paciente, cómo el afecto perturba la rutina de su
vida. y si hay algún otro síntoma asociado.
La persona que sufre a manos de los marcianos estará
más que dispuesta a hablar de los marcianos. Sin embargo,
son en gran medida irrelevantes para el entrevistador, quien
está interesado en saber exactamente qué implica la
experiencia de "extraer pensamientos". ¿Cuál es la evidencia
del paciente de que esto sucede? ¿Qué otros fenómenos
mentales anormales se experimentan? El lector tal vez pueda
comprender la irritación del paciente si puede imaginar que,
después de haber pagado la factura del gas, llegó por el
buzón un aviso final de demanda con la información de que
se iba a cortar el suministro de gas. Al explicar a las
autoridades que la factura ya estaba pagada, no se
disculparon ni dijeron que arreglarían su computadora, sino
que comenzaron a interrogar al consumidor acosado sobre
por qué debería estar tan molesto por eso y cuál era la
evidencia de que había sido especialmente molestado por las
autoridades. Es comprensible que exista un posible conflicto
de intereses entre el deseo del paciente de aliviar los
síntomas y la necesidad del médico de comenzar por hacer
un diagnóstico. Esta diferencia de perspectivas, de
prioridades, es a menudo la raíz de la insatisfacción que
muchos pacientes experimentan con el encuentro clínico. Es
necesaria una solución a este dilema, o incluso un
compromiso.
El paciente se cansará rápidamente del esfuerzo
necesario para responder preguntas destinadas a
establecer el estatus fenomenológico de las experiencias
subjetivas. Es preferible realizar varias entrevistas breves
2Provocar los síntomas de una enfermedad mental 21
una sesión maratoniana: 'nunca preguntes hoy lo que podrás
preguntar mañana'. Este método debería alentar al examinador a
"dejar entre corchetes" todas las ideas preconcebidas y al
paciente a reflexionar sobre sus experiencias bajo la guía del
examinador, quien no debería estar cavando en busca de
fenómenos como un perro en la madriguera de un conejo. Es
importante que el examinador distinga claramente entre
observaciones e inferencias.
Diagnóstico y Etiquetado
¿Por qué hacer un diagnóstico? La clasificación médica de las
enfermedades permite agrupar un conjunto de síntomas
bajo un solo término que encarna la esencia de una afección
determinada. El término diagnóstico transporta información
de manera eficiente. Pero existen desventajas, incluida la
falta de confiabilidad de los términos de diagnóstico, así
como el riesgo de un etiquetado indebido y el estigma
asociado a un diagnóstico psiquiátrico. Es fundamental para
el trabajo de un profesional que su primera tarea sea
recopilar cuidadosamente información para saber
exactamente qué problema clínico enfrenta dentro de su
competencia profesional y, por lo tanto, qué acción sería
apropiada; esto es lo que implica el diagnóstico. Es cierto que
para muchas enfermedades médicas comunes, como la
diabetes, el término diagnóstico se refiere a una
fisiopatología subyacente demostrable para la cual existen
marcadores independientes, como los niveles de azúcar en
sangre. En psiquiatría, prácticamente todos los trastornos
importantes todavía se reconocen a nivel sindrómico, es
decir, por el conjunto de signos y síntomas que se consideran
típicos de la enfermedad determinada. Se supone que los
patrones de síntomas se refieren a anomalías subyacentes
discretas que aún no se han establecido sistemáticamente.
Lamentablemente, los términos de diagnóstico aún no se
refieren a ninguna fisiopatología bien descrita ni a ningún
marcador independiente o confiable. Este es un problema
importante para el estatus de las enfermedades psiquiátricas
como enfermedades médicas auténticas.
En psiquiatría, un enfoque multifactorial para la
comprensión de un trastorno es la regla más que la
excepción. Ésta es la base del enfoque biopsicosocial de
los trastornos psiquiátricos. Esto significa que un
diagnóstico estrecho, en términos puramente orgánicos
o puramente conductuales, es inadecuado. El diagnóstico
debe realizarse en el contexto de una comprensión de
22 Los síntomas de los Sims en la mente: libro de texto de psicopatología descriptiva
los antecedentes biológicos, psicológicos y
sociales, que, a su vez, determinan el manejo
biológico, psicológico y social de la afección.
La historia psiquiátrica
Esta cuenta está interesada principalmente en la forma en
quetomando la historiaarroja luz sobre elestado mental.La
naturaleza y el tipo deremisiónes anotado y registrado, por
ejemplo, por un médico de cabecera como un problema
urgente, por un abogado para un informe judicial, etc.
Después de registrar el motivo de la derivación, la historia
generalmente comenzará con la información del paciente.
literaldescripción de sussíntomas presentes,incluyendo la
duración de cada síntoma y un relato del desarrollo de la
enfermedad. Usar las propias palabras del paciente es valioso
para dar una idea de su estado mental y de cómo él mismo
ve sus síntomas. Después de recibir un catálogo de quejas,
resulta útil preguntar: "¿Cuál es el peor de todos estos
síntomas?" o '¿Cuál es su principal preocupación?' Esto revela
cómo el paciente conceptualiza el problema y también
sugiere un objetivo preliminar para el tratamiento.
A menudo, la historia del paciente sobre su dolencia
actual es literalmente su historia; No hay nada de malo en
registrar esto en un estilo narrativo, siempre que sea exacto.
Un relato cronológico de la enfermedad actual revela cómo el
paciente considera el desarrollo de sus síntomas, además de
brindar información sobre la historia real. En la historia, se
quiere saber sobre la secuencia de los síntomas y los efectos
que estos síntomas tuvieron en el estilo de vida del paciente,
sobre los cambios en el comportamiento y sobre las
alteraciones en la función física. Es apropiado en este punto
señalar los síntomas psiquiátricos de los que el paciente ha
sido consciente en el pasado pero por los que nunca ha
consultado a un médico ni recibido tratamiento. Pueden
tener relevancia en el panorama general de cómo se
desarrolló la enfermedad, y se sabe que la mayoría de las
personas con condiciones psiquiátricas de gravedad clínica
no buscan consulta médica, y mucho menos acuden a la
atención de un psiquiatra (Andrews y otros, 2001).
El paciente siente que es innatamente razonable describir
cronológica y meticulosamente sus experiencias anteriores.
enfermedades,operaciones y accidentes. También apreciarán
la lógica de dar detalles sobre el tratamiento hospitalario y de
medicina general de las enfermedades mentales y
Por lo general, brindará información precisa con respecto
a fechas, duración, naturaleza del tratamiento, en qué
hospital y si fue hospitalizado o ambulatorio. El
tratamiento recibido del médico de familia se recuerda
peor; las fechas son menos fiables y muchas veces el
paciente no sabe la naturaleza del tratamiento ni para
qué sirvió.
Elhistoria familiarse ocupa de la familia de origen del
paciente, la probabilidad de predisposición genética a la
enfermedad mental y las relaciones familiares y su
contribución potencial a la presentación del paciente. Los
antecedentes de enfermedad mental, suicidio, naturaleza del
tratamiento, etc., son relevantes para los familiares de primer
grado (aquellos que comparten el 50% del material genético
con el paciente: padres, hermanos, hijos) y los parientes más
lejanos. Es importante conocer la calidad de las relaciones,
los vínculos emocionales y los conflictos interpersonales,
tanto para la familia en la que el paciente era niño como para
la familia en la que el paciente puede ser padre. Se describen
las relaciones entre los miembros individuales de la familia,
así como la atmósfera emocional general y los problemas
sociales y económicos. Las ocupaciones de los diferentes
miembros de la familia dan información sobre el contexto
social; un registro de salud puede ser relevante, al igual que
una descripción de sus personalidades. Por supuesto, la
familia es vista a través de los ojos del paciente; esto significa
que no es sólo una descripción fáctica sino más bien un
relato del impacto emocional que el paciente siente que su
familia ha tenido en él. Si el historial del paciente se
complementa con una cuenta de otroinformante,este sesgo
del paciente proporcionará por sí mismo información que
puede ser útil en el tratamiento posterior.
ElHistoria personalrastrea las etapas del desarrollo, la salud y
la formación de relaciones del paciente desde la concepción, el
nacimiento y la infancia, pasando por la niñez, las experiencias
escolares, la adolescencia y la educación superior hasta la historia
ocupacional, matrimonial y sexual. Es necesario registrar los
detalles reales de estas etapas, así como la forma en que han
influido en el desarrollo de la personalidad y las actitudes del
paciente, cómo se siente respecto de ellas, cómo se ha
relacionado con otras personas (p. ej., profesores y compañeros
de trabajo) y cómo se relacionaron todas ellas. Estos detalles
pueden estar relacionados con la condición psiquiátrica. Hay al
menos dos procesos en juego al realizar una historia. Existe
también la simple tarea de tener en cuenta los hechos y de
manera precisa el historial de quejas de un paciente.

como la historia familiar, personal y social. A este
enfoque se suma la necesidad de captar el significado
de la historia del paciente, es decir, de su historia, de
comprender cómo se ve a sí mismo en relación con el
mundo y cómo su desarrollo y sus circunstancias han
influido para provocar, exacerbar o mejorando su
enfermedad actual.
La historia fáctica es la base del diagnóstico clínico. Los
seres humanos vivimos en un mundo de significados, y la
dimensión simbólica y social de la historia son la base de una
respuesta adecuada y humana a la enfermedad y al malestar
del paciente. Relatos que enfatizan, por ejemplo, el hecho de
que el paciente es hijo único, un hijo precioso, una víctima de
las malas intenciones de otras personas, un luchador que ha
luchado contra todo pronóstico o un individuo desafortunado
para quien sólo el fracaso y el rechazo caracterizan su vida.
Todos dicen algo sobre los temas dominantes, el prisma a
través del cual el individuo analiza y percibe el mundo.
Entonces, aunque es importante registrar los hechos, los
significados y la comprensión que los pacientes tienen de la
trayectoria de su vida comunican algo que enriquece el
encuentro clínico y potencialmente hace posible una relación
médico-paciente más profunda que debería ser satisfactoria
tanto para el médico como para el paciente. paciente.
Personalidad Premórbida, Previa o Habitual
La evaluación de la personalidad es la tarea más compleja y
problemática a la que se enfrenta un psiquiatra. En las
entrevistas clínicas, el médico evalúa la personalidad del
paciente utilizando tres áreas de información. Primero, el
examinador pide al paciente que describa en detalle su
relación con otras personas, sus intereses y actividades. En
segundo lugar, el examinador estudia la forma en que el
paciente reacciona ante el examinador en la situación de la
entrevista. En tercer lugar, el examinador intenta ayudar al
paciente a describir y demostrar cómo es él, el paciente,
como persona; cómo se sienten dentro de sí mismos en
diferentes situaciones; y sus intereses, metas y estándares.
La evaluación de la personalidad no es dominio exclusivo
de los psiquiatras o psicólogos, sino una importante
habilidad aprendida por muchos profesionales que tratan
con personas (por ejemplo, maestros de escuela, abogados y
gerentes de bancos, aunque su terminología sea diferente).
La personalidad es esa parte de una persona, exceptuando
sus características físicas, que la hace individual y
2Provocar los síntomas de una enfermedad mental 23
único, es decir, diferente a otras personas. La personalidad se
revela por el comportamiento característico de una persona,
los patrones duraderos de respuesta y reacción ante
situaciones determinadas. Si un médico puede intentar
predecir cómo reaccionará un paciente en situaciones
hipotéticas, cuál será su comportamiento en circunstancias
particulares, entonces la base de esa predicción se basa en
una evaluación razonable y relativamente precisa de su
personalidad. Subjetivamente, la personalidad se muestra en
la totalidad de los objetivos y metas de una persona, formada
por todo lo que valora y a lo que aspira. La personalidad no
es una cosasino una abstracción, un modelo. Es simplemente
una forma de pensar sobre el carácter, el temperamento y la
conducta humanos. Además, es multidimensional y se define
mejor en acción. Es poco probable que la descripción verbal
agote la esencia de cualquier individuo. De hecho, ninguna
descripción puede agotar la rica y compleja esencia de una
persona individual. Es una perogrullada que los seres
humanos están llenos de potencial y continúan
sorprendiendo y asombrando con la capacidad de cambio, de
transformación y de conducta moral, incluidas virtudes y
vicios, que pueden no ser fácilmente identificables en el
primer contacto.
La categorización en personalidad normal y anormal requiere
un mayor nivel de abstracción.Normal,una palabra común y
corriente de uso cotidiano, debe usarse con más rigor en este
contexto (verCapítulo 1). En medicina, el términonormalSe utiliza
a menudo para denotar una norma estadística, es decir, lo que
ocurre en la mayoría de las personas. Del mismo modo, el
término también se utiliza a veces para significar "ideal" en el
sentido de una descripción que se ajusta a un tipo "ideal". En
relación con la personalidad, la clasificación y las definiciones de
los trastornos de la personalidad dependen de la desviación de la
norma, pero las definiciones dependen de descripciones "ideales"
de los tipos de personalidad o, mejor aún, de una tipología. A
veces esto puede resultar difícil de comprender. Podemos tener
una noción ideal de lo que es ser "extrovertido" y luego comparar
a un individuo en particular con esta noción abstracta. Esta
comparación presupone que la noción ideal, a veces denominada
rasgo, varía de manera dimensional entre las personas. Un
individuo es más o menos extrovertido en comparación con esta
noción ideal. La implicación es que la personalidad anormal tiene
algunas características que están sobredesarrolladas o
subdesarrolladas en comparación con una noción ideal hasta el
punto de desviarse significativamente de la masa de personas. En
otras palabras, anomalías de la personalidad.
24 Los síntomas de los Sims en la mente: libro de texto de psicopatología descriptiva
son diferencias de grado; los rasgos desviados son
compartidos con otros pero exagerados en su expresión.
En la entrevista clínica, hay varias áreas de diálogo con
el paciente que probablemente conduzcan a información
útil para describir los detalles y el color de su
personalidad:Tipo de personalidad.Pintar el cuadro y
definir el tipo son ejercicios clínicos necesarios. Se
investigan las relaciones sociales. ¿Cómo se relacionan
con su familia? ¿Están desapegados o son demasiado
dependientes? ¿Qué tipo de amistades forman con qué
tipo de personas? ¿Son muy unidas o superficiales con
unos pocos exclusivos o con una multitud ilimitada?
¿Cómo sus intereses y actividades de ocio los involucran
con los demás? ¿Son sociables o solitarios? ¿Sus
relaciones son estructuradas o informales? ¿Cómo se
relacionan con los jefes, compañeros y empleados en el
trabajo? ¿Es un líder o un seguidor, un organizador o un
solitario? ¿Son dóciles o truculentos, cooperativos,
comprensivos o sociables? Deben tenerse en cuenta sus
preferencias y relaciones sexuales.
La naturaleza de susinteresesy actividades es
informativo. ¿Qué les gusta hacer en su tiempo libre? Si
están interesados en el deporte, es útil saber si pueden
sentirse partidistas e involucrados y también si son
participantes u observadores. Se indaga sobre sus
preferencias e intereses en el cine y la literatura: cómo
observan, critican y disfrutan el material. ¿A qué
organizaciones sociales pertenecen? La religión requiere
más de una palabra que designe la afiliación religiosa en
las notas del caso. El método fenomenológico es
igualmente relevante para esta área de la vida. ¿Cuál es la
autoexperiencia del individuo sobre sus creencias
religiosas y cómo interactúan estas con la sintomatología
psiquiátrica?Sims, 1994)?
Un relato de la actitud predominante del paciente.ánimo
se explora y si su estado de ánimo es fluctuante o estable,
responde a precipitantes o está determinado
endógenamente. Los rasgos de carácter implican una lista
detallada de adjetivos, por ejemplo, irritable, reservado,
quisquilloso, etc. Por supuesto, será útil corroborar su
descripción con el relato de otra persona. Se indaga sobre
sus actitudes y valores; sus puntos de vista sobre ellos
mismos y su cuerpo; cómo consideran a los demás cercanos
a ellos; sus valores sociales más generales en religión,
moralidad, política y economía; cómo sienten que ocurren los
eventos y cómo se pueden hacer que sucedan. Impulso y
energía y la forma en que se expresan en ambición,
el letargo, la eficacia y la perseverancia son aspectos importantes
de la personalidad.
estudio de susvida de fantasíase hace: la frecuencia y
duración de los ensueños y su contenido; ya sean
realistas y dirigidos a objetivos o disociados de cualquier
expectativa de realización. Los sueños y otros supuestos
signos de actividad psíquica inconsciente son útiles,
especialmente cuando el sujeto intenta interpretarlos.
Podemos comentar sobre sus hábitos de ingestión,
inhalación y excreción: si son regulares y en qué medida
dependen de esta regularidad. ¿Hay algún indicio de que
debería haber una historia y una exploración más
detalladas de los hábitos actuales de alimentación,
tabaquismo, consumo de alcohol y consumo de otras
drogas? A medida que el paciente despliega las facetas de
su personalidad, el énfasis general que pone en las áreas
de descripción se vuelve esclarecedor para comprenderlo
como una persona completa.
Diferenciación del trastorno de la personalidad
Asignar al paciente a un tipo de personalidad sin tener en
cuenta la infinita variabilidad de los individuos es
inadecuado. Sin embargo, ciertas características tienden
a ocurrir juntas y son de importancia clínica. La
asignación a una categoría particular de trastorno de la
personalidad se realiza según el predominio relativo de
estos diferentes rasgos de carácter. Habiendo decidido
que cierto rasgo o rasgos definidos están presentes en
este individuo en un grado anormal, ¿la anormalidad de
la personalidad hace que la persona misma o otras
personas sufran? Es decir, ¿está presente un trastorno de
la personalidad?
En un individuo puede estar presente más de un tipo
anormal de personalidad; No son mutuamente
exclusivos. Al formular la historia psiquiátrica y la
evaluación del estado mental, siempre se debe hacer un
comentario sobre la personalidad premórbida, incluso si
es sólo para afirmar que debido a los estragos de la
enfermedad mental, es imposible evaluar con precisión el
estado premórbido. Se deben describir los rasgos
predominantes, preferiblemente con comentarios
textuales del paciente para ilustrarlos. El entrevistador
debe decidir si estos rasgos se presentan en un grado
significativamente anormal y, de ser así, si esto equivale a
un trastorno de la personalidad. Se debe diferenciar el
tipo de trastorno.

EL EXAMEN DEL ESTADO MENTAL
El examen del estado mental es el área especial de
especialización de los psiquiatras. Es el equivalente
psiquiatra del examen neurológico. El examen del estado
mental se guía por los mismos principios y habilidades de
comunicación que cualquier otra entrevista clínica (
Cuadro 2.2). Depende de la facilidad con el lenguaje
porque esa es la herramienta con la que se lleva a cabo la
práctica psiquiátrica. El médico utiliza preguntas
"abiertas" al comienzo de las consultas clínicas y utiliza
preguntas "cerradas" para aclarar puntos específicos.
Existen técnicas específicas para señalar la escucha
activa. Estos incluyen el uso dedeclaraciones resumidas
resumir lo que el médico ha hecho de lo que dice el
paciente y brindarle la oportunidad al paciente de
corregir cualquier malentendido por parte del médico.
Además,declaraciones de normalizaciónse puede utilizar
para presentar temas difíciles; por ejemplo, el médico
podría introducir el tema de los pensamientos suicidas
diciendo: “No es raro que las personas deprimidas se
sientan desesperadas y que no vale la pena vivir la vida;
¿Te has sentido así?' Las declaraciones que comentan los
aspectos emocionales de la comunicación o el
comportamiento del paciente, como "Veo que debe ser
muy difícil para usted hablar sobre estas experiencias",
pueden ayudar a profundizar la relación entre el médico y
el paciente. Encontrará más consejos prácticos sobre la
realización del examen psiquiátrico enLeff e Isaacs (1990).
A medida que el entrevistador hace cada pregunta, debe
pensar cuáles podrían ser las posibles respuestas a esa
pregunta desde un punto de vistarazonablepersona eneste
contexto. En las conversaciones cotidianas, uno está
condicionado a evitar hacer preguntas embarazosas y, por
eso, cuando alguien hace un comentario extraño, la
tendencia es completar el significado de la respuesta para
hacerla ordinaria, sensata y evitar hacer más preguntas en
esta área. Esto es exactamente lo opuesto a la investigación
fenomenológica en la que el entrevistador busca formas de
acceder a la forma de pensar privada del paciente. Cuando el
paciente dice algo irrazonable, extraño o inesperado, el
entrevistador debe tomar nota de ello y, sin pretender
avergonzarlo o perturbar la ecuanimidad del paciente, aclarar
la experiencia interior ya parcialmente revelada. Esto
implicará el uso del método empático descrito enCapítulo 1.
Una de las dificultades para el aspirante a fenomenólogo es
2Provocar los síntomas de una enfermedad mental 25
RECUADRO 2.2TÉCNICAS DE HABILIDADES DE COMUNICACIÓN
• Declaraciones introductorias y establecimiento del contexto: 'Mi nombre es
Dr. Smith. Recibí una carta de su médico de cabecera informándome que
se ha sentido deprimido durante las últimas 6 semanas.', etc.
• Preguntas abiertas: '¿Puedo empezar preguntándote cómo te has
sentido últimamente?'
• Preguntas cerradas: 'Tengo entendido que lleva varias
semanas escuchando voces. ¿Estas voces están ahí todo el
tiempo?
• Declaraciones resumidas: 'Por lo que ha estado diciendo, entiendo
que se ha sentido deprimido durante las últimas 6 semanas y que
esto ha ido empeorando constantemente hasta el punto de que
ahora está llorando todo el tiempo sin una buena razón y que Tu
sueño también se ha visto gravemente afectado.
• Declaraciones normalizadoras: 'No es raro que personas en su tipo
de situación se sientan tan deprimidos que ya no parezca que
valga la pena vivir la vida. ¿Te has sentido así?'
• Declaraciones reflexivas y empáticas: 'Según tengo entendido, cuando su
marido perdió su trabajo, usted tenía muchas preocupaciones
económicas. Debe haber sido bastante difícil para ti, especialmente
con el nuevo bebé.
• Declaraciones finales: 'Ahora tengo una buena idea de cómo les
han ido las cosas durante el año pasado. ¿Hay cosas que
querías decirme y que todavía no has tenido la oportunidad
de mencionar?
saber cuándo profundizar en lo que el paciente
revela, es decir, cuándo hacer la incisión para la
operación psicopatológica. La sabiduría clínica
implica saber cuándo hacer qué.
Palabraslimitar y liberar. El entrevistador clínico debe
tener cuidado de no restringir las respuestas de su paciente
imponiendo los grilletes de la jerga técnica psiquiátrica. Se
debe prestar especial atención al uso del lenguaje por parte
del paciente y, en la medida de lo posible, el médico debe
utilizar un lenguaje que refleje el lenguaje del paciente. Es
importante estar seguro de que tanto el médico como el
paciente utilizan las palabras en el mismo sentido. La
pregunta '¿Escuchas voces?' es un buen ejemplo de esto. El
paciente puede responder sinceramente "No" y, sin embargo,
sufrir alucinaciones auditivas casi continuas. Aunque los
pacientes y sus médicos describen con bastante frecuencia
las alucinaciones verbales auditivas como "voces", el paciente
puede considerar los fonemas en términos muy diferentes.
Es posible que no hagan distinción alguna entre estas
percepciones auditivas, las "voces" que escuchan y para las
cuales un observador externo se da cuenta de que existe un
estímulo apropiado y las alucinaciones auditivas. Pueden
ignorar en gran medida la forma de la comunicación.
26 Los síntomas de los Sims en la mente: libro de texto de psicopatología descriptiva
comoauditivoyalucinanteporque están totalmente
absortos con sucontenido(una orden que les ordenaba ir
a Estrasburgo a predicar). Obviamente, otro paciente
puede responder a la pregunta "¿Oyes voces?"
sinceramente afirmativo y, sin embargo, tienen una
forma bastante diferente de experiencia fenomenológica
de la alucinación auditiva (verCapítulo 7).
Casi todostermino tecnicoen medicina general tiene
implicaciones diagnósticas. Esto también es válido en psiquiatría.
Un síntoma puede no ser patognomónico de una determinada
afección, pero aun así se encuentra predominantemente en esa
enfermedad. Si el médico usa el términoperseveraciónal describir
el estado mental de su paciente a un colega, están, por inferencia,
sugiriendo un diagnóstico de un estado psiquiátrico orgánico. Si
este no es el diagnóstico, tendrán que dar algunas explicaciones
difíciles para justificar el uso de esa palabra. ¿Es realmente
perseveración o simplemente el uso repetitivo de palabras y
frases en una persona que tiene discapacidad intelectual y
muestra pobreza de expresión? Para evitar malentendidos, es
mejor utilizar descripciones más largas hasta que el entrevistador
esté seguro de que el síntoma está realmente presente.
Observación de laaparienciaycomportamiento del paciente es
un complemento inestimable a su autodescripción. Es necesario
tener en cuenta las observaciones de otros y en momentos
distintos a la entrevista. A medida que avanza la entrevista, el
entrevistador persigue más definitivamente su verdadera
intención de descubrir el significado detrás de las palabras que
usa el paciente. ¿Qué siente y experimenta el paciente? Su propia
cuenta puede ser una cortina para impedir que otras personas, o
incluso ellos mismos, vean lo mal que se sienten realmente. El
método empáticoes invaluable para descubrir lo que están
implicando. También lo es la observación aguda, perspicaz y
entrenada.Observaciónpuede revelar líneas blancas en los
nudillos de una persona ansiosa que habla de lo que más le
molesta y que la vuelve impotentemente enojada. La empatía
permite al observador emplear su propia capacidad emocional
como herramienta diagnóstica y terapéutica. La formación y la
experiencia son fundamentales para saber en qué áreas
profundizar será recompensado con información útil; cómo hacer
preguntas que sean comprensibles para pacientes con diferentes
habilidades verbales y orígenes culturales y que den como
resultado respuestas apropiadas; y cómo evitar dañar aún más al
paciente con preguntas bien dirigidas pero contundentes que
probablemente se perciban como brutales.
y emocionalmente traumatizante. La observación y la empatía
siempre deben usarse juntas para provocar el estado mental.
Nótese también el doble significado de la palabra. observante:
significa no sólo darse cuenta de lo que sucede a nuestro
alrededor sino también adaptarse a las costumbres culturales de
la sociedad inmediata. Un buen fenomenólogo será observador
en ambos sentidos de la palabra.
Investigación sistemática
Elaparienciaycomportamientodel paciente son observados
por la información médica clínica que llevan. ¿El paciente
parece enfermo? ¿Están alerta, orientados, plenamente
conscientes y fluctuantes en su estado mental? ¿Hay alguna
anomalía conductual o neurológica? La observación también
es útil para evaluar la comunicación no verbal (Argyle, 1975).
Por su postura, gestos, expresión facial, etc., delatan su
estado de emoción, proporcionando información sobre su
personalidad y su actitud hacia el observador y hacia los
demás a pesar de su silencio o comunicación verbal
contradictoria. Evidentemente, la observación del
comportamiento también indica sintomatología psiquiátrica
como tics, movimientos catatónicos, posible percepción
alucinatoria y trastornos de la alimentación y la excreción. La
postura puede ser reveladora para el observador perspicaz,
por ejemplo, la postura faraónicay los movimientos lentos y
deliberados de la cabeza y el cuello del paciente con
esquizofrenia. Si el paciente es mudo, la conducta observada
es la única fuente de información clínica, pero también es
necesario recalcar la importancia de la observación para
aquellos pacientes que sí hablan. La observación puede ser
valiosa para corroborar las quejas del paciente, para aclarar
el grado de implicación emocional que tiene en sus síntomas
o, en ocasiones, para contradecir su afirmación, por ejemplo,
la persona que manifiesta una ansiedad física extrema pero
niega cualquier preocupación al preguntar.
Hablarrevelapensamiento.Escuchar y estudiar las
expresiones del paciente suele ser la parte más importante
de la evaluación de su estado mental. El trastorno del
pensamiento y la interpretación de las anomalías en el uso de
las palabras, la sintaxis y la asociación de ideas se analizan
con más detalle enCapítulo 9. El flujo de la conversación
merece atención. ¿Hablan con fluidez y facilidad o con
monosílabos taciturnos? ¿Se limitan a responder preguntas o
hablan de forma espontánea? ¿Su conversación es apropiada
al contexto social y es coherente? es el tren de

¿Pensaste distraído fácilmente? A lo largo de la entrevista, se
debe registrar palabra por palabra la mayor parte posible del
discurso del paciente. Esto proporciona una imagen más
clara del entorno interno de esta persona individual, y los
datos de la propia experiencia permitirán que otra persona
evalúe el diagnóstico.
A medida que el entrevistador indaga y forma su propia
evaluación deánimo,Tienen tres áreas de exploración:subjetivoy
objetivodescripción del estado de ánimo y evaluación de
compenetración.El estado de ánimo implica mucho más que sólo
depresión o euforia; los matices más finos de esta persona
subjetivoLa experiencia emocional debe extraerse
cuidadosamente como las trufas, utilizando un olfato sensible y
una extracción delicada. Una persona que anticipa un
acontecimiento puede estar profundamente aprensiva,
exquisitamente excitada pero más bien ansiosa,
irremediablemente resignada, etc.; "miedo al futuro" no es una
descripción adecuada. El estado de ánimo puede estudiarse por
su dirección (depresión o euforia), su consistencia (estable o lábil),
su idoneidad, su amplitud y el grado de discrepancia entre la
descripción subjetiva y la observación objetiva.
Por supuesto, en realidad no existe una evaluación
totalmente objetiva del estado de ánimo. El médico
comenta sobre el estado de ánimo de su paciente a partir
de su observación del comportamiento del paciente y el
tono general de su conversación durante la entrevista.
Hacen el comentario: 'El paciente parece deprimido; están
agitados y tensos”. De hecho, este comentario sobre la
emoción del paciente abrevia el proceso empático por el
que pasa para emitir este juicio. El médico observa al
paciente y capta las señales disponibles sobre su estado
de ánimo, relacionándolas con su experiencia con otros
pacientes y otras personas a lo largo de su vida y, en
última instancia, con su conocimiento de su estado de
ánimo.propioestado afectivo. Su evaluación es la
siguiente: 'Si sintiera cómo mira, habla y actúa mi
paciente, me sentiría profundamente deprimido y
agitado; al observarlos, están deprimidos y agitados”.
CompenetraciónEs una medida útil de la capacidad del
paciente para comunicar sus sentimientos a otra persona. El
entrevistador necesita convertirse en un criterio, un creador de
relaciones constantes,contra el cual se puede medir la capacidad
del paciente para establecer una buena relación. Para ello, el
médico requiere experiencia clínica y una objetividad que le
permita saber cómo reacciona y se comunica con diferentes tipos
de personas. Se conocen a sí mismos y a sus propias
competencias lo suficientemente bien como para
2Provocar los síntomas de una enfermedad mental 27
excluya esto de la evaluación de la relación para que, en la
medida de lo posible, sea sólo la capacidad del paciente para la
comunicación emocional la que se esté probando.
Elideasycreenciasel paciente sostiene yanomalías de la
percepciónque experimentan se determinan y exploran
durante la entrevista. En una conversación ordinaria, hay
mucho que completar o editar para eliminar las deficiencias
de comunicación. Una persona habla y se detiene a mitad de
una frase por la pérdida de una palabra. La otra persona da
la palabra y así continúa la conversación a satisfacción de
ambas partes. Ésta es la naturaleza del discurso. Existe una
tendencia entre quienes empiezan a dialogar con enfermos
mentales a incorporar en su conversación estas sutilezas
sociales que se utilizan para evitar la vergüenza. El médico
tiende a notar lo que cree que el paciente quiso decir, como
si los procesos de pensamiento de este último fueran
similares a los suyos, en lugar de concentrarse en lo que el
paciente realmente dijo. Por tanto, se pasan por alto muchas
psicopatologías importantes. Los delirios y las alucinaciones
rara vez, o nunca, son presentados voluntariamente por el
paciente como síntomas por la razón obvia de que no se
experimentan como diferentes del resto de los pensamientos
o percepciones de la persona. Para el paciente,
subjetivamente, un delirio es indistinguible de cualquier otra
idea que tenga, una alucinación es indistinguible de cualquier
otra percepción normal. Por lo tanto, la habilidad en la
entrevista depende en gran medida de saber cuándo buscar
un delirio y cómo hacer una distinción clara entre lo que la
persona describe como experiencia y lo que revela
fenomenológicamente.
Pasividad o delirios de control,obsesiones,
compulsionesydespersonalizaciónpuede ser obvio o sólo
aclararse con cierta dificultad. Es importante tratar de
categorizar el tipo de experiencia lo más temprano
posible en el curso de la exposición a la investigación
profesional, porque las explicaciones de los pacientes
tienden a contaminarse con el interrogatorio repetido.
Cuando se sospecha pasividad, por ejemplo,
generalmente es mejor seguir las pistas de inmediato y
decidir de una vez por todas si el síntoma está presente.
Evaluación de laestado cognitivoincluye, al menos
brevemente, pruebas de orientación, atención, concentración
y memoria. El miniexamen del estado mental (Folstein y
otros, 1975) es una prueba estandarizada de función
cognitiva de cabecera ampliamente utilizada que es útil para
administrar en el entorno clínico.
28 Los síntomas de los Sims en la mente: libro de texto de psicopatología descriptiva
El médico, a partir de preguntas específicas y de la entrevista
en general, necesita formarse una idea de la actitud del paciente
ante su enfermedad, dificultades y perspectivas. ¿En qué medida
el paciente tieneconocimiento en su condición? Cualquier
enfermedad de cierta gravedad alterará el mundo y la visión del
mundo del paciente. Insight evalúa la conciencia de este cambio
por parte del paciente y el etiquetado preciso de este cambio
como originado por una enfermedad mental que requiere
tratamiento. Por lo tanto, el insight es una función muy compleja.
Es la capacidad del individuo de ser consciente de sí mismo y de
ser sensible al cambio subjetivo interno. La capacidad de atribuir
correctamente el cambio psicológico subjetivo a causas
patológicas es evidencia de una autoconciencia intacta a pesar de
la evidencia de enfermedad mental. Es potencialmente una parte
extremadamente valiosa del examen del estado mental, ya que se
asocia con el cumplimiento del tratamiento y también con la
probabilidad de recibir tratamiento bajo coacción. En resumen, el
insight tiene tres componentes: reconocimiento del cambio
psicológico subjetivo, etiquetar este cambio como patológico por
naturaleza y reconocimiento de la necesidad de tratamiento así
como del cumplimiento del mismo.David, 1990; verCapítulo 11).
Muchos libros de texto y numerosas instituciones
psiquiátricas tienen su propio esquema de entrevista psiquiátrica.
Este relato es un comentario general más que otro esquema más.
VerCuadro 2.1anteriormente en el capítulo
para un memorando de áreas clave que deben cubrirse en la
historia y el examen de un paciente psiquiátrico.
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contemporánea. Springer, Berlín, págs. 479–496.