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SecciónII

CONCIENCIA Y COGNICIÓN

29
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 Capítulo3

Conciencia y conciencia
perturbada
Bosquejo del capítulo PALABRAS CLAVE

Conciencia
Resumen
Delirio
Trastornos de la conciencia
Estupor
Cambios dimensionales en los niveles de conciencia
Estado crepuscular
Cambios cualitativos de conciencia
Automatismo
Otros terminos

Resumen
La conciencia es una característica definitoria de los animales,
aunque la autoconciencia consciente puede ser particular de
los seres humanos. Las anomalías de la conciencia son
problemáticas desde el punto de vista fenomenológico
porque, por definición, los autoinformes de estados
patológicos de conciencia, a diferencia de los autoinformes
de experiencias conscientes, no son inmunes al error. El
estado inconsciente no es privilegiado porque el sujeto es
incapaz de informar sobre la naturaleza y la calidad de la
experiencia, incluso en situaciones en las que sólo hay un
mínimo deterioro de la conciencia; Los autoinformes aún
están abiertos a calificación y consulta. Por tanto, la
terminología está determinada por la observación del grado
cuantitativo de anormalidad o de los cambios cualitativos
aparentes en el estado de conciencia. La terminología es
imprecisa y a menudo se utilizan varios términos para
estados idénticos o francamente indistinguibles. En este
capítulo se utilizan términos comoVigilancia, lucidez,
nubosidad de la conciencia, delirio, estupor, coma.y se
introducen y definen algunos otros:

La psiquiatría y la neuropatología no son simplemente dos

campos estrechamente relacionados, sino un campo en el que
sólo se habla un idioma y rigen las mismas leyes.
Guillermo Griesinger (1868)

Siempre me ha intrigado el momento específico en el que, mientras

estamos sentados esperando en el auditorio, se abre la puerta del
escenario y un artista sale a la luz o, para decirlo de alguna manera,

31
32 Los síntomas de los Sims en la mente: libro de texto de psicopatología descriptiva
Tomemos la otra perspectiva, el momento en que un
intérprete que espera en la penumbra ve la misma puerta
abierta, revelando las luces, el escenario y el público...
mientras reflexiono sobre lo que he escrito, siento que salir
a la luz también es un poderosa metáfora de la conciencia,
del nacimiento de la mente conocedora, de la simple y
trascendental llegada del yo al mundo de lo mental.
Antonio Damasio (1999)
La conciencia es uno de los problemas filosóficos más
desafiantes de nuestros tiempos. En este capítulo, la atención
se centra en el estado subjetivo de conciencia del mundo
sensible, que termina cuando nos vamos a dormir, estamos
en coma o estamos muertos. Es importante resaltar que el
términoconcienciano se refiere simplemente a la distinción
entre estar dormido o despierto. Estar despierto presupone
estar consciente. La atención se centra en el proceso de ser.
consciente dealgo, en lugar de simplemente estar despierto.
En otras palabras, es el proceso de ser consciente de algo en
el sentido de que uno es consciente de que puede ver un
objeto en particular o escuchar una conversación en
particular.
Para empezar, es importante distinguir la conciencia de la
atención. La atención se refiere a la capacidad de centrar
nuestro interés o conciencia en aspectos específicos del
mundo objetivo. Esto podría implicar seleccionar, cambiar y
así centrar la atención, por ejemplo, en un vehículo que pasa
en lugar de en una farola. No hay duda de que ambos
procesos están relacionados, pero hay trabajos empíricos
que demuestran que ambos procesos pueden operar
independientemente uno del otro. La teoría del lugar de
trabajo global, un modelo psicológico influyente de la
conciencia, utiliza una metáfora teatral en la que la atención
se asemeja a elegir un canal de televisión y la conciencia es la
imagen en la pantalla (Baars y Franklin, 2007). La distinción
que se hace aquí es entre seleccionar una experiencia y ser
consciente del evento seleccionado. Es una perogrullada que
sólo somos conscientes de una fracción del procesamiento de
información que ocurre en nuestro cerebro en un momento
dado. La función de la atención parece ser seleccionar
algunos aspectos de la entrada de estímulo definidos por la
ubicación en el espacio, una característica determinada como
la forma o por un objeto. Por el contrario, la función de la
conciencia se refiere a resumir toda la información del
entorno que necesitamos para asegurarnos de que esté
disponible para la planificación,
toma de decisiones, lenguaje, pensamiento racional y
establecimiento de objetivos a largo plazo (Tononi y Koch,
2008). Esto es lo queJaspers (1997)se refiere como "la
experiencia inmediata del estado psíquico total".
Cualquier teoría de la conciencia debe intentar
explicar ciertos hechos básicos sobre la vida mental, a
saber, (1) que la conciencia tiene una naturaleza subjetiva
que está unida por la perspectiva interna de un individuo
único; (2) que la conciencia parece tener una cualidad que
es recalcitrante a la descripción física o materialista, es
decir, que no puede reducirse simplemente a procesos
fisicoquímicos; y (3) que la experiencia consciente está
dirigida hacia objetos, es decir, es de naturaleza
intencional. Es el aspecto subjetivo interno
particularmente sorprendente de la conciencia lo que
preocupa principalmente a los psiquiatras.
La conciencia tiene un papel fundamental en la
fenomenología de Husserl (1859-1938). Como se
describió anteriormente, la fenomenología es el estudio o
descripción de un fenómeno e implica la descripción de
las cosas tal como uno las experimenta. En otras
palabras, la fenomenología se ocupa de la experiencia
consciente subjetiva. Por lo tanto, primero debemos ser
conscientes para poder experimentar el mundo. Así pues,
el punto de partida lógico para el estudio de los síntomas,
desde un punto de vista subjetivo, es esa característica de
la vida mental (es decir, la conciencia) que permite que
existan experiencias subjetivas. Hasta hace muy poco, los
neurocientíficos miraban con recelo los estudios sobre la
conciencia, dejando así a los médicos, tanto a los
neurólogos como a los psiquiatras, en la oscuridad
intelectual. Esto se ha rectificado en las últimas dos
décadas combinando y compartiendo las perspectivas de
diferentes disciplinas: filosofía, psicología, medicina y
neurociencias (Bock y Marsh, 1993).
Aunque es esencial para nuestro trabajo clínico relacionado
con las alteraciones de la conciencia que utilicemos los principios
de la psicopatología descriptiva y la fenomenología aplicada,
debemos ser conscientes de las limitaciones (Dennet, 1991).
Dennett ha señalado que desde Descartes, pasando por Locke,
Berkeley y Hume, la fenomenología ha tendido a describir la
conciencia desde la primera persona del plural: "según una larga
tradición filosófica, todos estamos de acuerdo en lo que
encontramos cuando "miramos hacia adentro" de nuestra propia
fenomenología". '. Puede que no todos seamos iguales por
dentro, e incluso si lo somos, podemos equivocarnos cuando
intentamos describir nuestro interior.

experiencias. También cuestiona la perspectiva puramente de
tercera persona de la psicología del comportamiento y
defiende el "Método de heterofenomenología". Esto
depende, para su autenticidad, de la meticulosa precisión de
las preguntas formuladas, de la objetividad de la grabación
de la transcripción (tres taquígrafos preparando documentos
separados a partir de una entrevista grabada), de la adopción
de la "postura intencional" (suponiendo que el sujeto de la
investigación tenía la intención de hacer una declaración
sobre algo) y margen de aclaración. Cuando se haya seguido
este proceso, el texto «se consideraráel expresión sincera,
confiable y ser unsujeto único y unificadode las creencias y
opiniones de ese mismo sujeto". Queda claro que este
proceso es similar, aunque más estructurado para fines de
investigación, a los pasos separados en elmétodo de empatía
como se describe enCapítulo 1.
Hay otro problema para el análisis fenomenológico en lo
que respecta a la psicopatología, precisamente porque
requiere una descripción de la experiencia subjetiva. Sin
embargo, las anomalías de la conciencia, tal como se
interpretan habitualmente en psicopatología, se refieren a
experiencias que se caracterizan por deficiencias
demostrables de la capacidad de informar con precisión
experiencias subjetivas.
Karl Jaspers (1883-1969) reconoció este problema,
pero también era consciente de otra cuestión, a saber,
que en la fenomenología de Husserl existe una
inseparabilidad de los actos de conciencia como la
atención, la percepción, etc., y los objetos reales de la
conciencia. Jaspers dio una explicación que trataba la
conciencia como distinta de los actos de conciencia.
Identificó tres aspectos de la conciencia, a saber (1)
conciencia interior real, (2) una dicotomía sujeto-objeto y
(3) conocimiento de un yo consciente. En este relato,
Jaspers utilizó la metáfora de un escenario, que recuerda
mucho a la metáfora de un teatro que hoy tiene vigencia
y a la de un medio. Estas metáforas permitieron a Jaspers
referirse a la idea de que "el escenario puede reducirse
(estrechamiento de la conciencia) o el medio puede
volverse denso (nublación de la conciencia)" (Jaspers,
1997). Para Jaspers, la pérdida de la conciencia interior
real es sinónimo de pérdida de la conciencia. En la
concepción de Jaspers, la atención se concibe como un
giro activo o pasivo hacia un objeto, y el grado de claridad
y distinción del contenido de la conciencia se refiere
3Conciencia y conciencia perturbada 33
como campo de atención. Finalmente,Jaspers (1997) También
comentó sobre el papel de la atención para "provocar más
asociaciones... nociones orientadoras, establecer tareas,
identificar ideas", etc.
En resumen, la conciencia es fundamental en la
fenomenología de Husserl y, por tanto, es igualmente
importante en la psicopatología clínica. Las anomalías de la
conciencia son problemáticas en la medida en que la
terminología es terriblemente confusa. En este capítulo y en
los siguientes, intento aclarar las palabras utilizadas, a veces
a expensas de sacrificar por completo términos con una larga
historia y otras veces agrupando como un solo concepto
palabras entre las cuales sólo existen mínimas diferencias de
significado. Un problema importante es que diferentes
disciplinas y especialidades médicas utilizan términos
diferentes para cubrir conceptos y significados parcialmente
superpuestos. Propongo abordar las anomalías de la
conciencia bajo los siguientes títulos principales: (1) cambios
dimensionales en los niveles de conciencia y (2) cambios
cualitativos de la conciencia.
Trastornos de la conciencia
Ha resultado complicado describir exactamente qué es lo que
está desordenado en los estados patológicos de conciencia,
de ahí esta definición bastante complicada de un estado
perturbado de conciencia (DSC) porAggernas (1975):
Un estado en el que una persona no tiene ninguna experiencia, o en el
que todas sus experiencias se desvían, en relación con otras o más
cualidades además del tempo y el color del estado de ánimo, de
aquellas que tendría bajo condiciones de estímulo similares en su
estado de vigilia habitual. El Estado es un DSC sólo si el individuo no
puede regresar a su estado habitual y permanecer en él decidiendo
hacerlo él mismo, y si otros logran un retorno duradero a su estado
habitual mediante la aplicación de un simple procedimiento social.
CAMBIOS DIMENSIONALES EN LOS NIVELES
DE CONCIENCIA
El deterioro de la conciencia puede verse como un continuo que
va desde el estado de alerta hasta la somnolencia y, en última
instancia, el coma y la muerte. En ese sentido, se puede
considerar que la conciencia se encuentra en una dimensión
cuantitativa (Figura 3.1).Lishman (1998)señala que "pueden surgir
dificultades considerables en torno al concepto
34 Los síntomas de los Sims en la mente: libro de texto de psicopatología descriptiva

niveles de conciencia de pacientes con reacciones orgánicas
agudas, en parte debido a problemas inherentes al uso de ciertos
términos y en parte debido a la expectativa de que el deterioro de
la conciencia necesariamente debe ir acompañado de una menor
capacidad de respuesta a los estímulos... En la mayoría de las
condiciones, el deterioro de la conciencia va acompañado de una
disminución de la conciencia. excitación y estado de alerta".
Inconsciencia
Inconsciente,de acuerdo aJaspers (1997), 'significa
algo que no es una existencia interior y no ocurre
como una experiencia; en segundo lugar, algo que es
Conciencia normal:
alerta, vigilante, lúcido
nubosidad
Somnolencia
sopor
Coma
Muerte
Figura 3.1Niveles o etapas de conciencia disminuida.
no ha sido pensado como un objeto y ha pasado desapercibido;
en tercer lugar, es algo que no ha alcanzado ningún conocimiento
de sí mismo”.
En la práctica clínica, el términoinconscientese utiliza
de tres maneras bastante diferentes que tienen en
común sólo el elemento fenomenológico de que hayNo
experiencia subjetiva (Figura 3.2):
• Una persona que sufre una enfermedad cerebral grave
puede estar inconsciente; En este caso, la conciencia se
considera como un continuo, con un estado normal de
conciencia en un extremo y la muerte en el otro.
• Alguien que está dormido está inconsciente; De nuevo,
hay un continuo desde la vigilia total hasta el sueño
profundo.
• Una persona alerta y sana es consciente sólo de ciertas
partes de su entorno tanto externa como
internamente; del resto, están inconscientes. Aquí
también hay un continuo que va desde la vigilancia
total dirigida hacia el objeto inmediato de la conciencia
hasta la inconsciencia total.
El estado orgánico del cerebro, como lo demuestra, por
ejemplo, el electroencefalograma, es completamente
diferente en estas tres situaciones.

2. 3.
Profundo Inconsciente
dormir mente

Etapas del sueño

Preconsciente: no disponible fácilmente

Vigilia reducida

Normal Atención
durmiendo conciencia
Normal
conciencia
Orgánico
discapacidad nubosidad

Cerebro Somnolencia
enfermedad

sopor

1.
Coma
(etapas)

Muerte

Figura 3.2Tres dimensiones de la inconsciencia.


El tercer significado de inconsciencia implica que
ciertos procesos mentales no pueden observarse
únicamente mediante la introspección, incluso cuando el
cerebro es normal y sano. Entre los procesos de los que
existe buena evidencia de su existencia, frecuencia y
complejidad, hay algunos que han sido, o pueden llegar a
serlo, conscientes. Esto es lo que Freud llamó
preconsciente(Frith, 1979). Mientras que existe un límite
estricto en el número de elementos disponibles en el
estado consciente y que, por tanto, se pueden memorizar
(aproximadamente siete, por ejemplo, un número de
siete dígitos), hay mucha más información almacenada
en el nivel preconsciente. Si un estímulo es ambiguo, sólo
es posible en la conciencia una interpretación en un
momento dado; sin embargo, hay múltiples significados
disponibles de forma preconsciente. Es difícil realizar más
de una tarea a la vez de forma consciente, pero realizar
tareas paralelas es habitual a nivel preconsciente. Los
procesos preconscientes son automáticos, mientras que
los conscientes son flexibles y estratégicos. Esta función
del preconsciente era bien conocida mucho antes de
Freud, por ejemplo,Brodie (1854):
Pero me parece que en algunas ocasiones se produce en la
mente un proceso aún más notable, que es aún más
independiente de la volición que aquel del que estamos
hablando; como si hubiera en la mente un principio de orden
que opera sin que en ese momento seamos conscientes de
ello. A menudo me ha ocurrido estar ocupado con un tema
particular de investigación; haber acumulado una serie de
hechos relacionados con él; pero no haber podido continuar.
Luego, después de un intervalo de tiempo, sin ninguna
adición a mi acervo de conocimientos, descubrí que la
oscuridad y la confusión en que originalmente estaba
envuelto el tema se habían aclarado; Todos los hechos
parecen haberse asentado en el lugar correcto y sus
relaciones mutuas se han hecho evidentes, aunque no he
sido consciente de haber hecho ningún esfuerzo distinto con
ese propósito.
Inconsciente en el sentido anterior es una teoría que los
psiquiatras y psicopatólogos tienen para explicar algunos
aspectos del comportamiento observable, mientras que en
los otros dos sentidos del términoinconsciente, es el hecho
de que el individuo es inconsciente para el mundo;
3Conciencia y conciencia perturbada 35
es decir, no se les puede despertar y no pueden participar con
esta conciencia del mundo sensorial intacta: eso es lo que está en
juego.
Las tres dimensiones de la conciencia (en contraste
con la inconsciencia, como enFigura 3.1) son la vigilancia,
la lucidez y la autoconciencia.
Anormalidades de la vigilancia
Se entiende por vigilancia la facultad de permanecer alerta
deliberadamente cuando, de lo contrario, uno podría estar
somnoliento o dormido. Este no es un estado uniforme o
invariable sino que fluctúa. Los factores internos del
individuo que promueven o influyen negativamente en la
vigilancia son el interés, la ansiedad, el miedo extremo o el
disfrute, mientras que el aburrimiento fomenta la
somnolencia. La situación del entorno y la forma en que el
individuo percibe esa situación también afectan la posición
que uno ocupa en el eje vigilancia-somnolencia. Algunos
estados anormales de salud aumentan la vigilancia, mientras
que muchos la disminuyen.
Además del contraste entre vigilancia y somnolencia,
existen diferencias cualitativas en la naturaleza de la
vigilia. El estado mental vigilante de una persona que
escanea una pantalla de radar en busca de un posible
interceptor enemigo es muy diferente de la atención
absorta de un amante de la música que escucha una
sinfonía. Estos aspectos de la atención y sus anomalías se
analizan en Capítulo 4.
SomnolenciaEs un estado persistente y es el siguiente
nivel de deterioro progresivo de la conciencia. El paciente
está "despierto" pero se quedará "dormido" si se le deja
sin estimulación sensorial. Son lentos en sus acciones,
confusos en el habla, lentos en sus intenciones y
somnolientos en las descripciones subjetivas. Se intenta
evitar los estímulos dolorosos. Los reflejos, incluidos
toser y tragar, están presentes pero reducidos; El tono
muscular también disminuye.
En la práctica psiquiátrica, esto se observa comúnmente después
de una sobredosis de medicamentos que tienen un efecto depresor del
sistema nervioso central (por ejemplo, antidepresivos tricíclicos).
Desde el punto de vista del psiquiatra, esto significa, por supuesto, que
entrevistar al paciente es imposible. Estos niveles de disminución de la
conciencia son bastante inespecíficos y se producen cualquiera que
sea la naturaleza de la causa: traumatismo craneoencefálico, tumor,
epilepsia, infección, trastorno cerebrovascular, trastorno metabólico o
estado tóxico.
36 Los síntomas de los Sims en la mente: libro de texto de psicopatología descriptiva
En coma, el paciente está inconsciente, mientras que el
paciente somnoliento está consciente pero a veces cae en la
inconsciencia. En estados más ligeros con estímulos fuertes,
pueden despertarse momentáneamente. No hay respuestas
verbales ni respuestas a estímulos dolorosos. Se ha perdido
la respuesta correctora de la postura; los reflejos y el tono
muscular están presentes pero muy reducidos; la respiración
es lenta, profunda y rítmica; la cara y la piel pueden
enrojecerse.
En etapas posteriores, ya no se puede despertar al
paciente; están profundamente inconscientes. Las distintas
etapas del coma tienen signos físicos identificables que
finalmente culminan en la muerte cerebral, pero estos no se
analizan más en este libro; están más allá de la psiquiatría (
Conferencia de Colegios Reales de Medicina y sus Facultades,
1976). La evaluación práctica de la profundidad y duración del
deterioro de la conciencia y del coma se ha cuantificado en la
escala diseñada porTeasdale y Jennett (1974).
Anormalidades de la lucidez
La conciencia es inseparable del objeto de atención
consciente: la lucidez sólo puede demostrarse en la claridad
de pensamiento sobre un tema en particular. Elsensorio, la
conciencia total de todas las sensaciones internas y externas
que se presentan al organismo en un momento determinado,
puede ser clara o nublada. Evidentemente, la lucidez no es
ajena a la vigilancia: a menos que la persona esté
completamente despierta, no puede tener claridad de
conciencia.
nubosidadde conciencia denota las etapas menores de
deterioro de la conciencia en un continuo desde el estado de
alerta y conciencia total hasta el coma (Lishman, 1998). El
paciente puede estar somnoliento o agitado y es probable
que muestre alteraciones de la memoria y desorientación. En
la nubosidad, la mayoría de las funciones intelectuales se ven
afectadas, incluidas la atención y la concentración, la
comprensión y el reconocimiento, la comprensión, la
formación de asociaciones, el juicio lógico, la comunicación
mediante el habla y la acción decidida. Esto representa las
etapas menores de deterioro de la conciencia con deterioro
del pensamiento, la atención, la percepción y la memoria y,
generalmente, somnolencia y reducción de la conciencia del
entorno. Existen diferencias importantes entre la vigilia
reducida antes de conciliar el sueño y el enturbiamiento en
estado orgánico (Lipowski, 1967). Aunque la conciencia del
paciente esnublado,pueden estar agitados y excitables en
lugar de somnolientos.
La nubosidad se puede observar en una amplia variedad de
afecciones orgánicas agudas, incluida la intoxicación por drogas y
alcohol, lesiones en la cabeza, irritación meníngea causada por
infección, etc.Somnolenciacomo término descriptivo simplemente
significa disminución del estado de alerta y atención que no está
bajo el control del paciente.
El términonubosidaddebe utilizarse para el estado
psicopatológico: alteración de la conciencia, ligera
somnolencia con o sin agitación y dificultad de
atención y concentración. Esto suele ocurrir en caso
de deterioro orgánico de la función, por ejemplo, en
caso de un tumor cerebral, después de una lesión en
la cabeza o con un aumento de la presión
intracraneal. Si ocurre en la esquizofrenia, es como
parte del déficit cognitivo que se ha demostrado que a
veces ocurre en esta enfermedad (Frith, 1979). Se
sugiere que en esta condición hay conciencia de
procesos automáticos que normalmente ocurren por
debajo del nivel de conciencia. Estos procesos se
ocupan de la selección de la interpretación adecuada
de los estímulos y de la respuesta.
Mayor lucidezes lo opuesto a la nubosidad de la
conciencia descrita anteriormente. Aunque la mayoría de los
estados anormales de conciencia muestran una disminución
o descenso de la conciencia, perointensificado la lucidez de la
conciencia se produce en la que hay una sensación subjetiva
de percepción más rica: los colores parecen más brillantes,
etc.; hay cambios de humor, generalmente euforia, que tal
vez llegan al éxtasis; haysubjetivoexperiencia de mayor
estado de alerta y una mayor capacidad de actividad
intelectual, memoria y comprensión. Tales estados de
elevación de la conciencia pueden ocurrir en personas
normales y sanas, especialmente en la adolescencia o en
momentos de crisis emocional, social o religiosa: al
enamorarse, al ganar una gran suma de dinero, en una
conversión religiosa repentina, etc. La lucidez aumentada no
es infrecuente con ciertas drogas, en particular con los
alucinógenos (p. ej., dietilamida del ácido lisérgico) y
estimulantes del sistema nervioso central (p. ej., anfetamina).
Un estado similar de conciencia puede ocurrir
ocasionalmente en enfermedades psicóticas tempranas,
especialmente en la manía o, con menos frecuencia, en la
esquizofrenia.
Anormalidades de la conciencia de uno mismo
Junto a la vigilia total y la conciencia clara existe la capacidad de
experimentarse a sí mismo y una conciencia de sí mismo que

es a la vez inmediato y complejo. Esto se considera con
más detalle enCapítulo 12.
CAMBIOS CUALITATIVOS DE CONCIENCIA
Se reconocen otras alteraciones orgánicas en la función
cerebral. Estos prácticamente siempre están asociados con
algún grado de deterioro cuantitativo. Desafortunadamente,
el uso de la terminología en toda esta área del discurso es
confuso, ya que el mismo término a veces tiene significados
diferentes y fenómenos similares se describen con palabras
diferentes.
Delirio
Lipowski (1990)define el delirio como "un síndrome
mental orgánico transitorio de inicio agudo, caracterizado
por un deterioro global de las funciones cognitivas, un
nivel reducido de conciencia, anomalías de la atención,
aumento o disminución de la actividad psicomotora y un
ciclo desordenado de sueño-vigilia". ElManual
Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, 5ta
edición (DSM-5),define el delirio como una condición en la
que hay una alteración en la atención que se desarrolla
durante un corto período de tiempo y que puede incluir
otras alteraciones en la cognición, incluyendo la
memoria, la orientación, el lenguaje y la capacidad o
percepción espacial. Además, estas alteraciones no son el
resultado de un trastorno neurocognitivo preexistente, y
la investigación revela que la alteración es el resultado
directo de las consecuencias fisiológicas de otra afección
médica.Asociación Estadounidense de Psiquiatría, 2013).
Es importante distinguir conceptualmente entre el
términodelirioen el sentido de una experiencia subjetiva
de un estado de conciencia cualitativamente alterado en
contraposición al término cuando se refiere a una entidad
nosológica como se describe en elDSM-5. El enfoque de
este capítulo está en la experiencia subjetiva del estado
alterado de conciencia denotado por el términodelirio.
Una descripción detallada del delirio como condición está
fuera del alcance de este libro, pero se puede encontrar
enMaldonado (2015).
Los relatos subjetivos del delirio son raros, y las pocas
descripciones publicadas están abiertas a críticas dado el
hecho establecido de que la conciencia está alterada en el
delirio y las descripciones tuvieron que construirse en
retrospectiva. No obstante, el relato de Crammer (2002)
confirmó estados parciales de excitación durante los
cuales algunas funciones de la memoria y las creencias
3Conciencia y conciencia perturbada 37
La formación puede estar presente, a pesar de la aparente
inconsciencia. El escribio:
Durante el período del 26 al 30 de noviembre estuve, en su mayor
parte, completamente inconsciente, sin ser consciente del paso del
tiempo, de la presencia de visitas, de la atención de enfermeras y
médicos o de mi traslado en carrito o ambulancia de una sala a otra
y de un hospital a otro. hospital. Sin embargo, dentro de ese período
hubo varias fluctuaciones breves (quizás de 5 minutos más o menos)
en el grado de conciencia, y posteriormente
Podría recordar haber tenido algún contacto humano y alguna
idea (en parte errónea) sobre mi paradero y estado de salud
en estos episodios. En los dos primeros episodios acepté que
estaba enfermo de alguna manera no especificada y pensé
que me iban a trasladar para una operación (no especificada)
primero a la India y luego a Australia; En el cuarto episodio,
aunque me sentía muy igual, pensé que estaba cambiando de
avión en el vuelo a casa desde Australia.
Crammer describe sus experiencias subjetivas y
también intenta explicarlas en retrospectiva:
Llego medio despierto acostado en una cama vaga en una
habitación muy vaga con dos mujeres jóvenes (¿con batas
blancas?) de pie a mi lado. Los identifico como
fisioterapeutas. Uno es moreno (¿indio?) y no dice nada; el
otro es justo, habla y entre risas me dice que necesito una
operación y que lo mejor será que me trasladen a la India
para ello, tal vez a un hospital de Christian Mission,
posiblemente llamado Vellore, con el que tienen un
programa de intercambio de personal. (claramente la chica
de cabello oscuro). Recibo esta información de forma pasiva y
sin curiosidad: no sé ni me importa dónde estoy ni qué me
pasa, aunque estoy dispuesto a creer que tengo algo que
requiere tratamiento y me aseguran que estará bien hecho.
No logro ser yo mismo, no soy muy consciente de lo que me
rodea y no recuerdo ninguna lesión u hospitalización.
Continuó, "la idea de la India puede haber sido
motivada por la enfermera (¿india?) y tal vez por un
recuerdo inconsciente de una caída en la India tres años
antes" y la idea de Australia por el hecho de que "al
ingresar al hospital tuve Me llamó la atención el acento
australiano de algunas de las enfermeras (y había leído
anteriormente en el periódico local que Oxford
38 Los síntomas de los Sims en la mente: libro de texto de psicopatología descriptiva
los hospitales habían importado numerosos australianos
para ayudar), aunque todo esto estaba fuera de la mente
consciente. Quizás una enfermera australiana me ayudó a
subir a la ambulancia”.
Crammer intenta darle sentido a su experiencia en
retrospectiva. Es plenamente consciente de los caprichos de
la memoria y de la probabilidad de parcialidad, pero aun así
sus explicaciones exigen nuestra atención:
El deterioro de la comprensión (desorientación, identificación errónea
de los demás, desarrollo de creencias falsas), que es la alteración
central del estado de confusión, se desarrolló lentamente a medida
que la conciencia disminuyó y se basó en fallas de memoria y falta de
atención. Creí que vivía en Australia, presumiblemente debido a una
voz que escuché, y luego mantuve esta creencia y negué que pudiera
estar o hubiera estado alguna vez en el Hospital John Radcliffe (en
realidad, anteriormente había sido paciente ambulatorio y un paciente
hospitalizado). Pensé que había estado en un evento social con un
médico y haciendo el check-in para un vuelo a casa. Una mujer con
bata blanca era fisioterapeuta, no médica; el médico que más tarde
inspeccionó mis monitores era un ingeniero de vuelo y la enfermera
era una chica de check-in... Estas no son respuestas absurdas a las
preguntas que yo mismo me planteé (¿quién, dónde, qué es esto?) sino
cuasi accidentes basados en breves y Impresión sensorial limitada
con memoria asociativa limitada, una especie de conjetura sin ninguna
incertidumbre ni corrección en relación con la experiencia previa o los
acontecimientos inmediatamente posteriores, procesos que ocurren
todo el tiempo en la vida normal.
En sus comentarios en la cuenta de Crammer,Fleminger
(2002)Llamó la atención sobre el hecho de que la experiencia
del delirio es similar a la de soñar, pero que el delirio se
recuerda con mayor viveza que los sueños. Además, si bien
es tradicional concebir el delirio como una alteración de la
conciencia, podría ser más rentable pensar en él como una
alteración del ciclo de sueño y vigilia. Esta es la razón por la
que la experiencia del delirio es similar a la de soñar y por la
que hay evidencia de que el delirio es más probable en
personas con falta de sueño.
David Aaronovich (2011)escribió otro relato de
delirio en una sala de cuidados intensivos. Aunque su
relato es similar al de Crammer, había una estructura
narrativa más obvia en el relato. Por supuesto, esto
puede deberse a que Aaronovitch es periodista y su
relato necesariamente tenía esta estructura. O eso
Podría ser que, aunque el delirio se experimenta como
eventos aislados que ocurren en la sala en el momento de la
experiencia, se conserva la tendencia a estructurar las
experiencias en un todo y que esto es lo que da a los relatos
del delirio su calidad narrativa. El escribio:
Cada vez que cerraba los ojos, el interior de mis párpados mostraba
un caleidoscopio de violentas imágenes de dibujos animados en rojo,
negro y amarillo. Así que durante cuatro días y cuatro noches no
dormí y gran parte de ese tiempo no sabía si era de día o de noche.
Después de un rato noté el reloj en la pared de la habitación de
enfrente, así que ahora podía ver la hora, pero no sabía en qué ciclo
de 12 horas estaba: si eran las 7 am o las 7 pm, la hora del almuerzo
o las cuatro. horas antes del amanecer. Lo único que sabía era que
las enfermeras iban y venían por turnos, entre ellas cada 12 horas,
en una atmósfera bastante cacofónica de saludos, insinuaciones y
consultas sobre las notas de los pacientes, y que este traspaso se
producía de arriba a abajo en todo el mundo. pasaje.
En este pasaje queda claro que el sentido del tiempo de
Aaronovitch estaba comprometido y que la alteración del sueño era un
aspecto característico de su experiencia. En otras partes de su relato,
describió una agudeza auditiva aumentada, creencias persecutorias,
incluida la de que le inyectaban una taza de café a través de una
jeringa grande en su línea de goteo, y tenía creencias grandiosas: "Le
conté mi plan de demandar al hospital y todos los asociados con él. Le
dije que recibiría un millón de libras. ¿No habían estado a punto de
matar a un destacado periodista de uno de los principales periódicos
de Gran Bretaña? También llegaríamos a un acuerdo en el que los
consultores millonarios se verían obligados a entregarme sus entradas
para los Juegos Olímpicos de 2012».
Tanto los relatos de Aaronovitch como los de Crammer
señalan la extrema viveza de la experiencia y la dificultad
para distinguir la realidad de una experiencia dentro de un
estado alterado de conciencia, es decir, el delirio.
Fluctuación de la conciencia
Las fluctuaciones en los niveles de conciencia se observan en diversas
condiciones. Ocurre en la salud, en el sueño y en el cansancio. En
pacientes con epilepsia, hay fluctuaciones en relación con las
convulsiones y pueden ocurrir antes, durante o después de las
convulsiones. Las alteraciones del nivel de conciencia se describen en
tumores del tercer ventrículo asociadas con variaciones en la presión
intracraneal (Sim, 1974). En estados delirantes puede haber
considerables fluctuaciones diurnas de la conciencia.
Característicamente, el paciente se vuelve más

Está desorientado, alterado de humor y distraído
perceptivamente con ilusiones y alucinaciones al final de la tarde
y muestra mayor lucidez a media mañana. Esta variación del nivel
de conciencia también se describe y observa con medicamentos,
como la mescalina, en los que también pueden haber
fluctuaciones en el sentido del tiempo.
Confusión
El concepto deconfusiónfue desarrollado originalmente en
Francia (confusión mental) y más tarde en Alemania (Verwirrtheit)
en el siglo 19 (Berríos, 1981). Es un término, imprecisamente
definido, que se refiere a síntomas subjetivos y signos objetivos
que indican pérdida de la capacidad de pensar de forma clara y
coherente. Es una palabra puramente descriptiva y no sólo se
aplica a la nubosidad de la conciencia. Cuando se preguntó a
médicos, psiquiatras y enfermeras quéconfusiónEs decir, se
encontró una marcada discordancia. El término debe utilizarse
sólo si está claramente definido (Simpson, 1984). Ocurre con
deterioro de la conciencia en estados orgánicos agudos y con
alteración de los procesos de pensamiento debido a daño
cerebral en estados orgánicos crónicos, pero también se observa
en alteraciones no orgánicas. Así, la confusión del pensamiento
puede ocurrir como parte del cuadro en las psicosis funcionales y
en asociación con emociones poderosas en los trastornos
neuróticos. Por lo tanto, debería utilizarse simplemente para
describir estas alteraciones del pensamiento y no como un
término patognomónico de psicosíndromes orgánicos.
Para simplificar, por lo tantoconfusióndel pensamiento
puede describirse como que ocurre cuando el individuo
describe su propio pensamiento como confuso o cuando el
observador externo considera que los procesos de
pensamiento están perturbados y confusos. Por lo tanto,
fenomenológicamente es simplemente una descripción de la
autoexperiencia del paciente o de la observación del médico.
OTROS TERMINOS
Estado crepuscular
Un estado de penumbra es una interrupción bien definida de
la continuidad de la conciencia (Sims y otros, 2000). Suele ser
una condición orgánica y ocurre en el contexto de epilepsia,
alcoholismo (manía a potu), traumatismo cerebral y paresia
general; también puede ocurrir con estados disociativos. Se
caracteriza por (1) inicio y final abruptos; (2) duración
variable, desde unas pocas horas hasta varias semanas; y (3)
la ocurrencia de actos violentos inesperados o arrebatos
emocionales durante otras circunstancias.
3Conciencia y conciencia perturbada 39
comportamiento normal y tranquilo (Lishman, 1998). Si el término
se reserva para estas tres características en combinación, como
entidad psicopatológica, entonces debe usarse siempre que
concurran, independientemente de la causa.
Por tanto, las implicaciones forenses de esta condición
son importantes y se ha utilizado como defensa legal para
comportamientos violentos por los cuales la persona sufrió
amnesia posterior.
La conciencia puede verse marcadamente alterada o
relativamente normal entre los episodios. Puede haber estados
oníricos, delirios o alucinaciones asociados. A veces se asocia con
las convulsiones de la epilepsia en el lóbulo temporal; puede
ocurrir con otros estados orgánicos sin epilepsia; un
comportamiento similar puede ocurrir en una aparente
disociación histérica; y también se describe como una reacción
aguda a una catástrofe masiva. En el contexto forense, es
importante demostrar (1) la ocurrencia de episodios similares con
comportamiento inexplicable antes de que ocurriera la clave y (2)
otra evidencia objetiva de enfermedad física o mental. Elestado
de ganser(descrito con trastornos de la memoria enCapítulo 5) es,
en la práctica, una especie de estado de penumbra en el que el
elemento orgánico resulta a menudo dudoso.
Manía a Potu(Intoxicación patológica)
Este es un tipo de estado de penumbra asociado
específicamente con el alcoholismo. Es importante
distinguir este síndrome de intoxicación patológica aguda
por alcohol del delirium tremens, que es un síntoma de
retiro.Keller (1977)ha definidomanía a potucomo:
una respuesta extraordinariamente grave al alcohol, especialmente
en pequeñas cantidades, marcada por un comportamiento violento
aparentemente sin sentido, seguido generalmente de agotamiento,
sueño y amnesia del episodio. Aparentemente no siempre se trata
de intoxicación y por esta razón se prefiere el término reacción
patológica al alcohol. Se cree que la reacción está asociada con
agotamiento, gran tensión o hipoglucemia, y ocurre especialmente
en personas mal defendidas contra sus propios impulsos violentos.
Coid (1979)describe cuatro componentes:
1. la afección sigue al consumo de una cantidad
variable de alcohol;
2. luego se produce un comportamiento violento y sin sentido;
3. luego hay un sueño prolongado; y
4. Se produce amnesia total o parcial de la conducta
perturbada.
40 Los síntomas de los Sims en la mente: libro de texto de psicopatología descriptiva
Debido a que a menudo existen dudas sobre si la
intoxicación realmente siguió al consumo de una
cantidad inapropiadamente pequeña de alcohol y debido
a que varios de los otros factores causales son categorías
diagnósticas por derecho propio (hipoglucemia,
epilepsia), Coid eliminaría la categoría diagnóstica de
patológicointoxicación en la definición anterior, dejando
sólo la embriaguez aguda u otra condición asociada con
el consumo de alcohol.
Automatismo
AutomatismoImplica una acción que tiene lugar en
ausencia de conciencia. Ha sido definido porFenwick
(1990)como sigue:
Un automatismo es una conducta involuntaria sobre la cual
un individuo no tiene control. El comportamiento en sí suele
ser inadecuado para las circunstancias y puede no ser
característico del individuo. Puede ser complejo, coordinado
y aparentemente decidido y dirigido, aunque carente de
juicio. Posteriormente, el individuo puede no tener ningún
recuerdo, o sólo un recuerdo parcial y confuso, de sus
acciones.
El automatismo epiléptico puede definirse como un
estado de nubosidad de la conciencia que ocurre durante o
inmediatamente después de una convulsión y durante el cual
el individuo retiene el control de la postura y el tono
muscular y realiza movimientos y acciones simples o
complejos sin ser consciente de lo que está sucediendo.
Fenton, 1975). Ocurre como parte de la presentación clínica
de la epilepsia psicomotora, y con mayor frecuencia surge de
una secreción en los lóbulos temporales. Era particularmente
común en aquellos pacientes con epilepsia crónica que
residían en una colonia de epilepsia o en un hospital
psiquiátrico.
Unaurapuede ser el primer signo de un ataque epiléptico
con automatismo del lóbulo temporal y puede manifestarse
como sensaciones abdominales; sentimientos de confusión
con el pensamiento; sensaciones en otras partes del cuerpo,
especialmente en la cabeza; alucinaciones o ilusiones
(especialmente olfativas o gustativas); y anomalías motoras
como contractura tónica, movimiento masticatorio, salivación
o deglución.
El comportamiento durante el automatismo suele ser decidido
y, a menudo, apropiado, por ejemplo, seguir secando los platos.
La conciencia sobre el medio ambiente está deteriorada;
el paciente parece ser sólo parcialmente consciente de
que le hablan y no responde apropiadamente.
Inicialmente, la actividad está disminuida, con ojos fijos y
postura encorvada; luego se vuelve estereotipado, con
movimientos repetitivos, chasquido de labios, torpeza y
otras acciones. Finalmente, se produce una conducta
intencionada más compleja, como caminar, hacer
expresiones irrelevantes, quitarse la ropa, etc. A veces,
durante el automatismo, el paciente puede continuar con
lo que estaba haciendo antes (por ejemplo, conducir su
automóvil), aunque hay amnesia posterior y el
comportamiento o el habla en ese momento nunca
parecen completamente normales.
La violencia es rara durante el automatismo y, cuando
ocurre, generalmente equivale a resistirse a la moderación.
Sin embargo, el automatismo rara vez se cita como
explicación de la acción violenta y criminal de una persona de
la que luego no se da cuenta. La definición legal entonces
pasa a ser 'El estado de una persona que aunque es capaz de
actuar, no es consciente de lo que está haciendo... significa
acción inconsciente, involuntaria y es una defensa porque la
mente no va con lo que se está haciendo' ( Vizconde Kilmuir,
1963). Claramente, cuando ocurre tal comportamiento
violento, el automatismo cumple los criterios para la
definición deestado crepuscularcomo se definió
anteriormente.
Automatismo del hablaOcurre cuando se pronuncian palabras
o frases identificables en algún momento durante el ataque
epiléptico de las que el paciente no recuerda más adelante.
Fenomenológicamente, entonces, el automatismo es acción sin
ningún conocimiento de actuar, y es esta última afirmación la que
requiere una investigación cuidadosa.
Estado onírico (oneiroide)
Se trata de un término insatisfactorio que no se diferencia
claramente del estado de penumbra o del delirio. El paciente
está desorientado y confundido y experimenta alucinaciones
elaboradas, generalmente visuales. Hay deterioro de la
conciencia y cambios emocionales marcados, que pueden ser
terror o disfrute de las experiencias alucinatorias; también
puede haber alucinaciones auditivas o táctiles. Puede parecer
que el paciente vive en un mundo de sueños ydelirio
ocupacionalEn este contexto se podría mencionar, por
ejemplo, al suboficial del barco ingresado en el hospital tras
sufrir una lesión en la cabeza en el mar (asociada a un
consumo excesivo de alcohol), que no dejaba de gritar:
"Mantén los barcos".

Es importante buscar otros síntomas o estados
orgánicos para hacer la importante distinción entre
enfermedad física y una condición disociativa no
orgánica.
Estupor
"Estupor nombra un complejo de síntomas cuya
característica central es una reducción o ausencia de
relacional funciones: es decir, acción y habla' (Berríos,
1996). Es distinto del coma y no se encuentra en un
continuo desde la vigilia hasta el coma. Este término debe
reservarse para el síndrome en el que se producen
mutismo y acinesia; es decir, la incapacidad de iniciar el
habla o la acción en un paciente que parece despierto e
incluso alerta. Suele ocurrir con cierto grado de
nubosidad de la conciencia pero no se refiere únicamente
a un nivel disminuido. El paciente puede mirar hacia
adelante o sus ojos pueden desviarse, pero parece no
captar nada.
Este síndrome es característico de lesiones en la zona
del diencéfalo y del tronco encefálico superior y también
del lóbulo frontal y los ganglios basales, y el término
mutismo acinéticoLos neurólogos a veces lo han
reservado para describir un síndrome orgánico definido
mucho más estrictamente. Una afección rara pero
específica que afecta las vías motoras del puente ventral
se llamasíndrome de enclaustramientoen el que hay
cuadriplejía y anartria con conciencia preservada y
movimiento ocular vertical (Ciruela y Posner, 1972; Smith
y Delargy, 2005). Es importante comprender, sin
embargo, que los síntomas de acinesia y mutismo en un
paciente consciente también ocurren en la esquizofrenia,
en las psicosis afectivas (tanto depresivas como
maníacas) y en los estados disociativos.
La diferencia entre las causas psicógenas (las llamadas
funcionales) y neurológicas (orgánicas) del estupor puede
resultar extremadamente desconcertante desde el punto de
vista clínico. Las definiciones psiquiátricas han exigido que la
condición se produzca cuando hay "una ausencia total, en
una conciencia clara, de cualquier movimiento voluntario" (
Ala y otros, 1974). Por supuesto, no es posible en el momento
de la observación saber si la conciencia es completamente
clara o no, e incluso en el caso de estupores funcionales, la
amnesia posterior es común. Por lo tanto, una definición
fenomenológica de estupor debe excluir el estado de
conciencia de un paciente mudo, y el diagnóstico de estupor
debe ir seguido de una investigación del diferencial.
3Conciencia y conciencia perturbada 41
diagnóstico, que incluye condiciones tanto orgánicas
como inorgánicas.
Trastornos del sueño
Estos se discuten enCapítulo 4.
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 Capítulo4

Atención, Concentración, Orientación

y Sueño

PALABRAS CLAVE
Bosquejo del capítulo
Atención
Resumen
Concentración
Atención, Conciencia y Concentración
Dormir
Alteración del Grado de hipersomnia
Trastorno de Atención en Parasomnia
Psicosis Hemi-Inatención Hipnosis
Orientación
Desorientación
Resumen
Trastornos del sueño

Insomnio La conciencia, la atención, la concentración y el sueño son

hipersomnia fenómenos interrelacionados. En el capítulo anterior se
describieron la conciencia y sus anomalías. La atención a
Parasomnias
menudo se compara con un haz de luz que se enfoca en
Sueños
un área limitada de interés dentro de un campo general,
Hipnosis
pero es mejor concebirla como un canal de capacidad
limitada que es dinámico en la selección e inhibición de
información para su posterior procesamiento.Broadbent,
1958;Smith y Kosslyn, 2007). Es importante para la
capacidad de un organismo de interactuar con aspectos
de su entorno. Es necesario para orientar el organismo
dentro de su entorno. Por lo tanto, las anomalías del
deterioro subyacen a fenómenos tan dispares como la
desorientación y el deterioro del nuevo aprendizaje. El
ciclo sueño-vigilia es un mecanismo fisiológico que
determina la alteración desde la vigilia, es decir, la
conciencia y el especial estado temporal de inconsciencia
que se manifiesta como sueño. En este capítulo se
describen las anomalías de este ciclo, incluidas las
alteraciones de cantidad, calidad, etc.

¡Ven, duerme! Oh sueño, el nudo seguro de la paz, el

lugar de cebo del ingenio, el bálsamo de la aflicción,
La riqueza del pobre, la liberación del prisionero,
El juez indiferente entre los altos y los bajos.
Sir Philip Sidney (1554–86), Astrophel y Stella,
soneto 39

43
44 Los síntomas de los Sims en la mente: libro de texto de psicopatología descriptiva
Los términosatención,concentraciónyorientación a
menudo se han utilizado de manera muy vaga. Se sugiere
que su uso se restrinja a lo siguiente.Atención Es el
enfoque activo o pasivo de la conciencia en una
experiencia como entradas sensoriales, programas
motores, recuerdos o representaciones internas. Se
puede definir como el proceso que mejora cierta
información e inhibe otras, permitiéndonos seleccionar
cierta información para su posterior procesamiento.Smith
y Kosslyn, 2007). El concepto se superpone con los
términos. estado de alerta, concienciaysensibilidad.
Voluntariola atención ocurre cuando el sujeto centra
deliberadamente su atención en un evento interno o
externo;involuntario La atención ocurre cuando el evento
atrae la atención del sujeto sin su esfuerzo consciente.
Concentración es sólo un aspecto de la atención. Implica
atención focalizada o selectiva. Otros aspectos de la
atención incluyen la atención sostenida ovigilancia,
Atención dividida y atención alterna.OrientaciónEs una
conciencia del entorno de uno en el tiempo y el lugar y de
las realidades de la propia persona y situación. No es una
función discreta sino que está estrechamente ligada a la
memoria y a la claridad o coherencia del pensamiento.
Este capítulo se ocupa de la función cognitiva, pero
no se limita a las funciones perturbadas por lesiones
orgánicas y cubre un campo más amplio que sólo la
conciencia y sus trastornos.
Atención, Conciencia y Concentración
La atención es una función diferente de la conciencia,
pero depende de ella. Por lo tanto, son posibles grados
variables de atención con conciencia plena, pero la
atención y la concentración completas son imposibles con
conciencia disminuida. El relato de William James
(1842-1910) (1890) sigue siendo un buen punto de
partida:
La atención es…la toma de posesión de la mente, en forma
clara y vívida, de uno de los que parecen varios objetos o
líneas de pensamiento simultáneamente posibles. La
focalización, la concentración de la conciencia son su esencia.
Hay modos de atención pasivos y activos. En
atención pasiva, el sujeto responde, por ejemplo, a un
ruido fuerte, mientras que en atención activa, un
Las expectativas y objetivos previos del individuo determinan de
arriba hacia abajo a qué se presta atención (para una descripción
más completa, consulteEysenck y Keane, 2010). Una característica
central de la atención es su limitadacapacidad.Esto se refiere al
hecho de que sólo se puede llevar a cabo una cantidad limitada
de actividad de procesamiento cognitivo a la vez. La capacidad de
atención generalmente se prueba mediante el rango de dígitos y,
aunque es una característica relativamente estable de la atención,
es propensa a verse influenciada por, por ejemplo, fatiga,
depresión y lesión cerebral. Los componentes de la atención
incluyen orientarse hacia eventos sensoriales, detectar señales
para un procesamiento enfocado y mantener un estado de
vigilancia y alerta. Es importante reconocer que el conocimiento,
las creencias previas, las metas y las expectativas pueden alterar
la velocidad y precisión de los procesos que seleccionan
información significativa o deseable del entorno.
Hay otros cuatro aspectos de la atención.enfocado, o
atención selectivaSe refiere a la capacidad de resaltar uno o
dos estímulos o ideas importantes que se están tratando
mientras se suprime la conciencia de distracciones en
competencia. Este aspecto de la atención suele denominarse
concentración.'Los siete en serie generalmente se emplean
para evaluar este aspecto de la atención, y requiere atención
enfocada, así como otros procesos cognitivos.Atencion
sostenida, ovigilancia, implica la capacidad de mantener una
actividad atencional durante un período de tiempo.
Generalmente se mide mediante pruebas de vigilancia.
Atencion divididaImplica la capacidad de responder a más de
una tarea a la vez o a múltiples elementos dentro de una
tarea.Atención alternantepermite cambios en el foco de
atención y tareas (Lezak y otros, 2004;Tabla 4.1).
Los procesos cognitivos automáticos, es decir, aquellos
que ocurren sin intención, que son involuntarios y que no
interfieren con otras actividades en curso, existen en paralelo
con aquellos que requieren procesos atentos (Kolb y
Whishaw, 1996). Estos procesos automáticos permiten la
extracción sin esfuerzo de características de una percepción
de manera ascendente, mientras que los procesos atentos
permiten el procesamiento de información de arriba hacia
abajo (Figura 4.1).
ALTERACIÓN DEL GRADO DE ATENCIÓN
La atención disminuye en personas normales durante el sueño, los
sueños, los estados hipnóticos, la fatiga y el aburrimiento. Puede estar
patológicamente disminuido en estados orgánicos, generalmente con
disminución de la conciencia, por ejemplo, en caso de traumatismo
craneoencefálico, estados confusionales tóxicos agudos como
 4Atención, Concentración, Orientación y Sueño 45

afecciones inducidas por drogas y alcohol, epilepsia, aumento de

TABLA 4.1Aspectos de atención
Aspecto de atención
Atención enfocada
Atencion sostenida
o vigilancia
Atencion dividida
Atención alternante
Capacidad atencional
la presión intracraneal y lesiones del tronco encefálico. En los
Definición estados psicógenos la atención puede verse alterada, por
La capacidad de resaltar estímulos ejemplo, puede verse disminuida en los trastornos disociativos. La
importantes mientras se suprime la reducción de la atención también es prominente en la
conciencia de distracciones enfermedad depresiva en la que el estado de ánimo mórbido da
competitivas.
como resultado que la atención se limite a un número restringido
La capacidad de mantener la actividad
de temas, en su mayoría infelices o mórbidos.
atencional durante un período
prolongado. Un déficit severo de atención es una característica destacada de los
La capacidad de responder a más de trastornos hipercinéticos en la infancia (Organización Mundial de la
una tarea a la vez, incluida la Salud, 1992) pero también ocurre en la vida adulta (verCapítulo 3). La
consideración de los múltiples
observación del comportamiento del niño por parte de adultos como
elementos dentro de una tarea
padres o maestros se concentra en tres aspectos: falta de atención,
compleja.
La capacidad de cambiar el foco de impulsividad e hiperactividad. La falta de atención se manifiesta en que
atención de una tarea a otra. el niño, generalmente un niño y generalmente con edades
El alcance de la capacidad de comprendidas entre 3 y 10 años, no termina las actividades que
procesamiento inherente al
comienza, parece no escuchar, se distrae fácilmente, tiene dificultades
sistema de atención; A menudo se
para concentrarse en cualquier tarea que requiera atención sostenida
considera una forma de memoria
de trabajo. y tiene dificultades para mantenerse firme. a una actividad de juego.

Normal

Objeto de conciencia
campo de atencion
Consciente
Alerta conciente
conciencia

Inconsciente
Inconsciente

Conciencia clara Conciencia clara

con atención voluntaria con atención involuntaria dirigida a
dirigido hacia un un campo de atención (p. ej.,
objeto de conciencia (por ejemplo, pensando en una tumbona)
mirar una pantalla de radar)

Patológico

Estrechamiento de la conciencia Disminución de la conciencia con

con constricción del campo de áreas de atención irregulares.
atención (p. ej., aura epiléptica)

Figura 4.1Variaciones en el nivel de conciencia.

46 Los síntomas de los Sims en la mente: libro de texto de psicopatología descriptiva
El deterioro de la atención focalizada y la concentración
denota una incapacidad para ejercer la atención sobre un objeto
de manera decidida, lo que implica un debilitamiento de la
tendencia determinante.Esta es una característica de la manía y la
hipomanía y también ocurre en los estados orgánicos. Estas
características se combinan para mostrar los síntomas de
distraibilidad,que es prominente en la manía y algunos estados
orgánicos.
La reducción de la atención implica la capacidad del
sujeto de centrarse en una pequeña parte del campo de
la conciencia y se produce en condiciones en las que la
atención involuntaria se dirige a otra parte: alucinaciones,
delirios o emociones fuertes. Después de una
conversación infructuosa con un paciente con
esquizofrenia en la que ella repetidamente ignoró las
preguntas, dijo: "Me gustaría que no me interrumpieras
cuando me dan mis instrucciones".
TRASTORNO DE ATENCIÓN EN PSICOSIS
En resumen, la atención está diseñada para presentar a la
mente, con claridad y viveza, una selección apropiada de
sólo algunos de los objetos de nuestro entorno donde
hay varios objetos posibles simultáneos. Incluye la
capacidad de enfocar, sostener, desconectar y desviar la
atención. Hay un elemento pasivo y uno activo en la
atención, el primero controlado en un enfoque de abajo
hacia arriba por estímulos externos y el segundo
controlado en un enfoque de arriba hacia abajo por las
metas o expectativas del individuo. También existe una
capacidad atencional, que es el alcance de la capacidad
de procesamiento inherente o intrínseca del sistema
atencional. Una descripción completa del modelo de
atención actual de la neurociencia cognitiva está fuera del
alcance de este capítulo.
No hay duda de que existen problemas de atención que se
pueden demostrar mediante pruebas neuropsicológicas
cognitivas formales asociados con trastornos psiquiátricos. Así,
los deterioros de la atención y/o de la memoria de trabajo son
demostrables en diversas condiciones tales como el trastorno de
ansiedad generalizada, el trastorno depresivo, el trastorno
bipolar, la esquizofrenia y los trastornos cerebrales orgánicos
tales como el delirio y la demencia. La alteración de la atención es
un aspecto central del trastorno por déficit de atención/
hiperactividad.
Las explicaciones subjetivas de la atención anormal
en la esquizofrenia temprana son más ricas y
detallada en los estudios fundamentales deMcGhie y
Chapman (1961). EnChapman (1966)En trabajos
posteriores, dio varios ejemplos de problemas de
atención:
No puedo sacar cosas de mi mente y todo se cierra sobre mí.
Me deja de pensar y luego la mente se queda en blanco y
todo se apaga. No puedo aprender cosas para memorizar
porque estoy absorbiendo tanto todo lo que me rodea y
asimilo demasiado que no puedo retenerlo por mucho
tiempo, solo unos segundos, y no puedo hacer hábitos
simples como caminar. o limpiarme los dientes. Tengo que
usar toda mi mente para hacer estas cosas. (Caso 10).
A veces no hay nada que retenga la mente y es entonces cuando
entro en trance. (Caso 15).
También sucede cuando estoy viendo la televisión y mi
concentración se desvía y se enfoca en cualquier punto de la
habitación y no puedo captar nada de lo que está pasando. Me
quedo aturdido porque no puedo concentrarme lo suficiente
para mantener la conversación y algo se levanta dentro de mi
cabeza y me pone en trance. (Caso 12).
Nada se instala en mi mente, ni siquiera por un segundo.
Simplemente entra y luego sale. Mi mente se distrae: me
vienen a la cabeza demasiadas cosas a la vez y pierdo el
control. Me da miedo caminar cuando esto sucede. Mis pies
simplemente se alejan de mí y no tengo control sobre mí
mismo. (Caso 29).
Estas descripciones subjetivas llaman la atención sobre
una serie de dificultades cognitivas, incluidos problemas para
centrar la atención, para desconectarse de las señales
ambientales y para seleccionar entre una variedad de
posibles señales en el entorno y, por lo tanto, sentirse
abrumado por la información. Se trata de dificultades
dispares y probablemente reflejan distintos fundamentos
neuronales. La descripción subjetiva más distinta se refiere a
sentirse abrumado por la información. Esto habla de
Broadbent (1958)teoría en la que propuso un amortiguador
sensorial que permite que solo ciertos datos sensoriales
pasen a través de un filtro para su posterior procesamiento y
que este filtro evita la sobrecarga del mecanismo de
capacidad limitada más allá del filtro.

McGhie y Chapman (1961)propia opinión se expresa de la
siguiente manera:
Supongamos ahora que hay una ruptura en esta función
selectiva-inhibitoria de la atención. La conciencia se vería
inundada por una masa indiferenciada de datos sensoriales
entrantes, transmitidos desde el entorno a través de los
órganos de los sentidos. A esta marea involuntaria de
impresiones se sumarían las diversas imágenes internas y
sus asociaciones, que ya no estarían coordinadas con la
información entrante. La percepción volvería al proceso de
asimilación pasivo e involuntario de la primera infancia y, si
la inundación entrante continuara sin control, barrería
gradualmente las construcciones estables de una realidad
anterior.
John Cutting interpreta estos relatos de manera diferente.
Señala que los pacientes tenían una mayor atención en lugar
de que el amortiguador sensorial propuesto no pudiera
optimizar la información que estaba disponible para el
procesamiento (Cortando, 2011). Además, Cutting utilizó el
términoseñuelosdescribir características del entorno que
parecían captar la atención de los pacientes con
esquizofrenia de tal manera que no podían desconectar su
atención. En su opinión, los potenciales señuelos son objetos
inanimados en el entorno físico. En términos de neurociencia
cognitiva, esto implica un deterioro de la atención pasiva, de
modo que el paciente es excesivamente propenso a la
captura atencional pasiva. Además, existen problemas para
desconectar y desviar la atención.
Existe evidencia bien establecida de que en los trastornos del
estado de ánimo, incluidos los trastornos del estado de ánimo
bipolares, durante la fase aguda, así como en el estado eutímico,
hay deterioros demostrables en la atención sostenida y la
memoria de trabajo (Clark y otros, 2002;Marvel y Paradiso, 2004;
Thompson y otros, 2005). Además, el estado de ánimo deprimido
a menudo se asocia con una preocupación por pensamientos
sombríos hasta tal punto que se perjudica la concentración y la
atención. Esto sugiere que la atención, ya sea activa o pasiva,
puede estar esclavizada por características valoradas
negativamente del mundo interior o exterior del individuo. En tal
situación, a menudo surgen interpretaciones erróneas de la
percepción influenciadas por el estado de ánimo. Se cree que
todos los coches fúnebres están allí para llevar al paciente al
cementerio, y un coche negro que pasa se ve lo suficiente como
para ser
4Atención, Concentración, Orientación y Sueño 47
considerado como un fortalecimiento de esta creencia. De manera similar, la
ansiedad aguda a menudo resulta en una disminución de la atención.
Cortando (2011)Sostiene que, en el trastorno del estado
de ánimo, lo que atrae la atención del individuo son las
personas y no los objetos, a diferencia de la esquizofrenia, en
la que ocurre lo contrario. La descripción subjetiva que
respalda esta opinión se extrae deMinkowski (1970):
Siento que, cuando insistes, debo someterme a tu voluntad
y hacer lo que me exiges. Me irrita ser el tonto de alguien,
pero soy incapaz de resistirme; Siento que tienes control
sobre mí. No me atrevo a hacer nada a menos que tú me lo
pidas. Hago todo inconscientemente. Si insistes en que
salga, saldré. No puedo resistir más.
¡Es atroz! Después de cenar, cuando los demás se levantan de la
mesa, yo me levanto automáticamente, dejándome llevar por sus
movimientos. Soy el reflejo de los demás. En suma, vibro con la
gente, reflejo sus movimientos; son sus vibraciones las que me
hacen vibrar.
Minkowski lo clasifica como un ejemplo de la influencia de
acontecimientos, palabras y personas en pacientes en estados
depresivos. No estoy seguro de que este sea un ejemplo de
atención pasiva, es decir, de lo que cortan los términosseñuelos.
Sin embargo, es indiscutible que el estado de ánimo deprimido se
asocia con pensamientos sombríos, recuerdos de incidentes
morbosos pasados, hasta tal punto que hay un marcado
deterioro de la concentración y la atención. Esto sugiere que
tanto la atención activa como la pasiva pueden ser "atraídas" por
aspectos negativos del mundo interior del paciente.
Como se describió anteriormente, se reconoce que la
esquizofrenia implica déficits de atención (Posner y otros,
1988). Sin embargo, existe una dificultad considerable para
establecer qué aspectos de la atención están deteriorados en
la esquizofrenia porque las tareas que se utilizan para
evaluar la atención pueden involucrar otras funciones
cognitivas, particularmente dado que la atención está
estrechamente ligada a los conceptos de memoria de trabajo
y función ejecutiva. La evidencia actual sugiere que la
esquizofrenia se asocia con un deterioro significativo en el
control de la selección, la capacidad de identificar y atender
entradas relevantes para la tarea, mientras que puede no
haber deterioro en la implementación de la selección (los
procesos que determinan el procesamiento de entradas de
información relevantes). (Suerte y oro, 2008).
48 Los síntomas de los Sims en la mente: libro de texto de psicopatología descriptiva
Parece probable que en la esquizofrenia, basándose
en estos informes, exista una mayor susceptibilidad a los
señuelos del entorno que captan la atención pasiva del
paciente. Una buena forma de entender esto es imaginar
cómo un ruido repentino e inesperado capta nuestra
atención pasiva. Parece como si los pacientes con
esquizofrenia estuvieran esclavizados por características
irrelevantes de su entorno.
HEMI-DESATENCIÓN
Varias afecciones neuropsiquiátricas ilustran la relación
entre los trastornos de la atención y la alteración de la
conciencia de los objetos. Estas condiciones son
complejas y no se comprenden completamente. Incluyen
negligencia unilateral, anosodiaforia (falta de
preocupación por la hemiparesia), apreciación defectuosa
de la hemiparesia con racionalización, negación de la
hemiparesia y desconocimiento de la hemiparesia
(anosognosia).
En su artículo fundamental,Paterson y Zangwill (1944)
describieron negligencia unilateral en un varón
previamente sano que sufrió una lesión penetrante en la
región occipital parietal derecha después de una
explosión en 1943. Perdió el conocimiento durante 2 o 3
minutos y mostró una mínima amnesia postraumática y
retrógrada. En la recuperación, su déficit más significativo
fue un fuerte descuido del lado izquierdo del espacio.
Chocó con objetos a su izquierda e ignoró la comida en el
lado izquierdo de su plato. Se concluyó que la lesión se
encontraba en los bordes superiores de la circunvolución
supramarginal y angular del lado derecho (Mattingley,
1996).
El objetivo de esta sección no es examinar en detalle
las diversas hipótesis y hallazgos relacionados con estos
trastornos de la conciencia, sino resaltar el hecho de que
existen síndromes de inconsciencia, que estos síndromes
involucran sistemas de atención y que estos sistemas
requieren una función cerebral intacta en particular.
hemisferios y regiones. Estas condiciones en las que los
individuos demuestran cierto grado de desconocimiento
o negación de la hemiplejía han sido reconocidas durante
más de un siglo, entre otros, por Babinski (1857-1932),
Lhermitte (1877-1959) y Critchley (1900-97).
Stuss y Benson (1986)describió un caso clásico de
negación de la hemiplejía:
Un hombre de 62 años sufrió una hemorragia subaracnoidea. Se
demostró y ligó con éxito una arteria cerebral media derecha, pero el
paciente despertó con hemiplejía izquierda. Al principio negó con
vehemencia la hemiplejía. En ese momento estaba desorientado y
tenía una amnesia retrógrada que abarcaba al menos 2 años antes
de la cirugía. Cuando lo evaluaron temprano una mañana,
aproximadamente 2 semanas después de la operación, describió
espontáneamente su parálisis, fue orientado tanto en el tiempo
como en el lugar, pero no recordaba su cirugía craneal.
En otro caso describieron hasta qué punto los
individuos con anosognosia llegarán a negar su
discapacidad:
Un hombre hipertenso de 57 años sufrió una hemorragia
intracerebral aguda que afectó al putamen derecho. Al ingresar al
hospital estaba estuporoso con hemiplejía izquierda profunda,
pérdida hemisensorial izquierda y hemianopsia izquierda.…Estaba
desorientado en cuanto a tiempo y lugar, no recordaba los nombres
de sus médicos y negaba activamente cualquier discapacidad física.
Cuando se le preguntaba si podía caminar o bailar, inmediatamente
decía que sí; cuando se le pedía que levantara los brazos o las piernas,
levantaba las extremidades derechas e insistía en que se habían
levantado ambos brazos o piernas. Cuando se le demostró su
hemiplejía, aceptaba el hecho obvio y repetía la declaración del
examinador sobre la causa de su discapacidad, pero en cuestión de
minutos, si se le preguntaba si tenía alguna discapacidad, negaba
rotundamente la discapacidad.
Estos relatos de negligencia unilateral y anosognosia
enfatizan que los sistemas neuronales que sustentan la atención
a los campos visuales derecho e izquierdo probablemente estén
controlados por el hemisferio derecho, mientras que el
hemisferio dominante (el hemisferio izquierdo en individuos
diestros) solo supervisa los campos visuales contralaterales. Por
lo tanto, el daño al hemisferio dominante no va seguido de
negligencia unilateral o anosognosia porque el hemisferio
derecho continúa monitoreando la información sensorial de
todos los campos. La lesión del hemisferio derecho, por otro lado,
se acompaña de heminegligencia y anosognosia del campo visual
izquierdo. Sin embargo, estas cuestiones también se refieren no
sólo a los campos visuales sino también a cómo se experimentan
nuestros cuerpos. Esto se hace más manifiesto en un

caso que se presentó luego de embolia de la arteria cerebral
derecha reportado porCritchley (1950):
Sentí como si me faltara un lado de mi cuerpo (el izquierdo), pero también
sentí como si el lado falso estuviera forrado con un trozo de hierro tan
pesado que no podía moverme.…Incluso me imaginé que mi cabeza era
estrecha, pero el lado izquierdo del centro se sentía pesado, como si
estuviera lleno de ladrillos.
En resumen, las anomalías de la atención tienen un conjunto
complejo de consecuencias, no sólo falta de atención o alteración
de la concentración medida mediante pruebas toscas a pie de
cama, sino también anomalías significativas que normalmente no
se atribuirían a anomalías de la atención y que son demostrables
en la esquizofrenia, los trastornos del estado de ánimo y los
trastornos neuropsiquiátricos. trastornos.
Orientación
OrientaciónEs la capacidad de un individuo para medir con
precisión el tiempo, el espacio y la persona en su entorno
actual. Esto le permite darle sentido a su entorno y sentirse
como en casa en él. Esta es prácticamente la misma facultad
que la comprensión intelectual en el sentido de que se
utilizan varias señales perceptivas y, con el sentido correcto
del tiempo y el lugar, la persona puede llegar a conclusiones
apropiadas a partir de su contexto. Un médico estaba
entrevistando a un hombre que padecía una demencia
avanzada en presencia de una docena de estudiantes de
enfermería que tomaban notas con bolígrafo y cuaderno.
Cuando le preguntaron dónde estaba, miró alrededor del
aula del hospital, bastante sucia, y dijo: "Bueno, estamos
esperando ver al médico". Había captado ciertas pistas que le
recordaban la sala de espera de un médico general; Se había
perdido por completo el hecho de que todas las enfermeras
estaban uniformadas, que estaban tomando notas y que le
hacían preguntas formales. Estaba desorientado en el lugar y
en persona.
Orientación entiempoes lábil y se altera con bastante facilidad
por la concentración absorta, emociones fuertes o factores
cerebrales orgánicos (por ejemplo, intoxicación alcohólica). Los
grados más leves de desorientación se manifiestan por una
inexactitud de más de media hora en cuanto a la hora del día o la
duración de la entrevista. Los estados más avanzados se
demuestran con un día de la semana, año o período del día
incorrecto. Aún se muestran más perturbaciones cuando no se
conoce correctamente la estación del año.
4Atención, Concentración, Orientación y Sueño 49
Orientación enespaciose altera más tarde en el proceso de la
enfermedad que con el tiempo. Es posible que un paciente no pueda
encontrar su camino, especialmente en un área que es relativamente
nueva para él. Puede que le lleve un tiempo excesivo aprender a llegar
a la mesa del comedor en la sala después de su ingreso. La
desorientación en el tiempo y el lugar son, cuando están claramente
establecidas, evidencia de un estado mental orgánico; pueden ser los
primeros signos de un proceso de demencia.
En desorientación porpersona,el paciente no recuerda su
propio nombre. La pérdida del conocimiento del propio nombre y
de la identidad del paciente se produce en una fase muy tardía
del deterioro orgánico. La pérdida de comprensión intelectual
(aprensión) ocurre en estados orgánicos como una forma de
desorientación, generalmente combinada con otras evidencias de
deterioro. Una persona así no puede comprender el contexto de
su situación actual y conecta objetos y acontecimientos externos
consigo mismo. La desorientación puede ocurrir con una
alteración de la conciencia, la atención, la percepción o la
inteligencia. En los defectos intelectuales graves y los trastornos
graves de la memoria, la orientación se ve afectada incluso
cuando la conciencia es clara (Scharfetter, 1980).
DESORIENTACIÓN
La orientación puede fluctuar en algunas condiciones orgánicas;
por ejemplo, un paciente con delirio asociado con insuficiencia
cardíaca congestiva estaba desorientado en el tiempo todas las
noches pero bastante despejado mentalmente por la mañana.
La desorientación en el tiempo y la pérdida de la
comprensión intelectual (desorientación situacional) suelen
ocurrir primero en una enfermedad progresiva; la
desorientación en el lugar suele ocurrir más tarde y, en
persona, al final. La desorientación hacia la propia identidad
se produce en una etapa más tardía que hacia la de otras
personas. Una anciana que sabía quién era y su anterior
condición de esposa de profesor seguía refiriéndose a su hija
como "esa descarada que viene cada vez que va el médico".
Delirios que imitan la desorientación
Por supuesto, es importante comprender la distinción
fenomenológica entre desorientación y una ilusión que
resulta en una mala interpretación de un lugar, una situación
o una persona. La desorientación suele estar asociada con
otras características orgánicas, como la disminución de la
conciencia o la alteración de la memoria. Delirios de
desorientacióntienen las características de un delirio (ver
Capítulo 8): una persona en la sala puede creerse a sí misma
50 Los síntomas de los Sims en la mente: libro de texto de psicopatología descriptiva
estar en prisión, y un familiar visitante puede ser
considerado un interrogador de la Gestapo.
Disociación y desorientación
La desorientación definitiva e indiscutible es indicativa de un
síndrome cerebral orgánico agudo si se combina con una
disminución de la conciencia o un deterioro orgánico crónico.
Sin embargo, los trastornos disociativos pueden imitar esto
con una aparente desorientación. Un examen cuidadoso del
estado mental probablemente revele discrepancias
sugestivas; por ejemplo, la desorientación personal puede
ser mucho más marcada que la temporal o puede ser
excesivamente extraña. En el capítulo siguiente se describe a
un paciente que vivía en Birmingham, Reino Unido, pero que
se encontró después de una fuga disociativa en Montreal.
Aunque aparentemente estaba desorientado, en realidad
mostraba una anomalía de la memoria como parte de un
estado disociativo.
Trastornos del sueño
El sueño (profundo, satisfactorio y tranquilo) se asocia
convencionalmente con el bienestar y la buena salud, como lo
ejemplifica la cita con la que comienza este capítulo; su ausencia o
mala calidad también se considera responsable del trastorno del
estado de ánimo y la miseria. Existe una relación entre las
alteraciones del sueño y el trastorno psiquiátrico; la enfermedad
mental puede causar y manifestarse como alteración del sueño, la
alteración del sueño puede precipitar síntomas psiquiátricos, o
ambas pueden ocurrir juntas pero de forma independiente. El
Clasificación internacional de los trastornos del sueñosubsume 85
trastornos del sueño en siete categorías que incluyen:
1. insomnios,
2. trastornos respiratorios relacionados con el sueño,
3. hipersomnias que no se deben a un trastorno respiratorio,
4. parasomnias,
5. trastornos de los movimientos relacionados con el sueño,
6. otros trastornos del sueño, y
7. Síntomas aislados, variantes aparentemente normales y
cuestiones no resueltas.
Para una cuenta más completa, consulteAcademia Estadounidense de
Medicina del Sueño (2005).
La evaluación objetiva del sueño suele realizarse de forma
electrofisiológica. Se pueden identificar cinco etapas del
sueño (Rechtschaffen y Kales, 1968). El sueño se inicia
mediante movimientos oculares no rápidos (NREM)
dormir. El sueño NREM y el de movimientos oculares rápidos
(REM) se alternan con un período cercano a los 90 minutos. El
sueño NREM representa aproximadamente del 75% al 80%
del sueño, y el sueño REM representa del 20% al 25% del
sueño, y ocurre en cuatro a seis episodios discretos.Pelayo y
Dement, 2017). Mediante un electroencefalograma y un
electromiograma de los músculos oculares externos se
registra la duración de las distintas etapas. Se ha demostrado
que el sueño REM está asociado con los sueños. Con las
técnicas de neuroimagen actuales, es posible, al mostrar
cambios en el flujo sanguíneo cerebral regional, localizar y
representar la actividad visualmente alterada, especialmente
en el tálamo medial, que se asocia con diferentes etapas del
sueño, desde la vigilia relajada hasta el sueño de ondas
lentas del cerebro. etapa 4. También hay cambios en la
corteza visual y auditiva, posiblemente asociados con los
sueños (Hofle y otros, 1997). A la hora de considerar la
calidad y duración del sueño y sus etapas y si esto constituye
un síntoma, es importante tener en cuenta la edad del
paciente, la medicación que esté tomando y si ha dormido
durante el día. La experiencia subjetiva, tal como la describe
el paciente, puede ser muy diferente de los hallazgos
objetivos de la observación y la medición. El psiquiatra debe
investigar fenomenológicamente el significado de esta
discrepancia y considerar las consecuencias para el
diagnóstico y el tratamiento.
INSOMNIO
El insomnio implica una insatisfacción subjetiva con la duración o
la calidad del sueño (Osvaldo, 1981); sin embargo, en muchas
condiciones psiquiátricas también hay una alteración objetiva del
sueño. Existen varios enfoques para la definición de insomnio,
desde el subjetivo que simplemente especifica si un individuo ha
tenido problemas para dormir hasta el estrictamente formal que
estipula que debe haber más de 30 minutos de latencia de inicio
del sueño o tiempo de vigilia después del inicio del sueño (
Lichstein y otros, 2017).
Formalmente, el insomnio se define como una queja de
insatisfacción con la calidad del sueño asociada con dificultad
para iniciar el sueño, dificultad para mantener el sueño que se
caracteriza por despertares frecuentes o problemas para volver a
dormir después de despertarse o despertares temprano en la
mañana con imposibilidad de volver a dormir.Ahmed y Thorpy,
2010;Asociación Estadounidense de Psiquiatría, 2013). El individuo
puede quejarse de que la duración del sueño es demasiado corta;
que el sueño se siente roto, menos

refrescante o insuficientemente profundo; o que el patrón de
sueño ha empeorado. El insomnio es más común en mujeres
y personas mayores y se asocia más a menudo con una
sensación de excitación mental excesiva que con un trastorno
corporal. Las causas de la insatisfacción incluyen expectativas
poco realistas de las personas mayores de que dormirán
tanto como cuando eran más jóvenes y de las personas
sedentarias de que dormirán tan profundamente como
después de una actividad física agotadora.
Una discusión sobre el insomnio primario está fuera del
alcance de este libro. Es bien sabido que las quejas de dormir mal
son comunes y ocurren en muchos trastornos psiquiátricos,
incluyendo depresión, ansiedad generalizada, pánico y fobia,
hipocondriasis y trastornos de la personalidad. Se encuentran
entre los síntomas más frecuentes en los trastornos relacionados
con la ansiedad y los trastornos afectivos. Comparando a esas
personas con neurosis con una población normal,Jovanovic (1978)
encontraron que los pacientes neuróticos se quejaban de mayor
vigilia en el primer tercio de la noche; pasaban más tiempo
despiertos en la cama, se despertaban con más frecuencia
durante la noche, pasaban un período relativamente corto de
sueño profundo y era más probable que su sueño se viera
afectado por un entorno desconocido. Las personas con trastorno
depresivo mayor sufren trastornos del sueño en los que tardan
más en conciliar el sueño y pasan menos tiempo dormidos debido
a períodos de vigilia durante la noche y despertares temprano en
la mañana.
Insomnio temprano,o dificultad para conciliar el sueño ocurre
en personas normales que se despiertan debido a la ansiedad o la
excitación. Sus pensamientos tienden a centrarse en las
experiencias cargadas de afecto del pasado inmediato y también
a ensayar formas de afrontar los problemas. Se experimenta
fatiga, pero también hay un alto nivel de excitación que impide la
relajación y el retiro de la percepción necesarios para dormir.
Insomnio tardío, odespertar temprano en la mañana, es
particularmente característico de la fase depresiva de los
trastornos afectivos. El paciente puede despertarse
frecuentemente durante la noche después de haberse dormido
satisfactoriamente y desde entonces dormir sólo de forma
intermitente y ligera. Alternativamente, es posible que se
despierte temprano en la mañana y no pueda volver a dormir. La
característica importante de la depresión es que hay un cambio
marcado en el ritmo del sueño con respecto al patrón normal de
esa persona. En la depresión, el despertar temprano en la
mañana a menudo se asocia con una marcada diurnaidad del
estado de ánimo, y los sentimientos más severos de abatimiento
y retraso ocurren en las horas de la mañana.
4Atención, Concentración, Orientación y Sueño 51
la madrugada. También suele haber una marcada reducción de
las necesidades de sueño en la manía.
La necesidad media de sueño disminuye con la edad. Por
lo general, dura entre 7 y 8 horas durante la edad adulta
media, pero se reduce notablemente a partir de los 50 años
en adelante. Con el insomnio, se producen etapas
intermedias de sueño ligero e inquieto. A menudo se asocian
con experiencias anormales en el estado de sueño, como
hipnagógicoyhipnopómpicoalucinaciones (Capítulo 7).
También se producen pseudoalucinaciones, al igual que
imágenes vívidas que son difíciles de distinguir de las
alucinaciones. Normalmente, el paso al sueño es rápido y se
produce de forma pasiva y no con intención activa de dormir.
La vigilia también suele ser rápida, y la desaceleración de este
proceso de vigilia puede describirse como un síntoma: una
queja de sentirse somnoliento y de ser incompetente y
descoordinado durante un tiempo excesivo al despertar; en
otras palabras,dormir embriaguezo más exactamente
despertares confusionales del sueño NREM en el que se
produce confusión, desorientación y lentitud en el habla y la
capacidad mental (Lishman, 1997;Ahmed y Thorpy, 2010).
Estos pacientes pueden dormir 17 horas o más y siempre
necesitan una estimulación vigorosa para despertarlos. La
condición puede persistir durante toda la vida.
HIPERSOMNIA
En la hipersomnia la característica definitoria es la somnolencia
diurna. Estos casos son atendidos con más frecuencia por un
neurólogo que por un psiquiatra y aquí se describen sólo
brevemente.
En elsíndrome de Kleine-Levin,Se producen ataques de
somnolencia, generalmente en adolescentes. La condición es
rara. En relatos anteriores, el paciente duerme excesivamente
durante el día y la noche, pero se le puede despertar como si
estuviera en un sueño normal. Cuando está despierto, el paciente
come vorazmente (megafagia) y puede mostrar marcada
irritabilidad (Critchley, 1962). Más recientemente ha quedado más
claro que la enfermedad se caracteriza por episodios recurrentes
y remitentes de hipersomnia grave, deterioro cognitivo, apatía,
desrealización y alteraciones psiquiátricas y conductuales. Los
niños se ven afectados con más frecuencia que las niñas. Algo
más de la mitad de los pacientes tienen hiperfagia, son
hipersexuales (principalmente niños) o tienen un estado de ánimo
deprimido (principalmente niñas), y aproximadamente un tercio
tiene otros síntomas psiquiátricos, como ansiedad, delirios o
alucinaciones. Las alucinaciones suelen ser breves y visuales.
52 Los síntomas de los Sims en la mente: libro de texto de psicopatología descriptiva
en la naturaleza, por ejemplo, de serpientes cerca de la cama
o de un hombre peligroso con un oso en el ascensor del
hospital (Arnulfo, 2017). Se dice que los delirios son de
naturaleza grandiosa o persecutoria. Aunque algunos
síntomas son similares a los de los pacientes con
encefalopatía, los hallazgos de laboratorio y de imágenes no
son notables. El primer episodio de hipersomnia suele ser
desencadenado por una infección, y las recaídas se producen
cada 1 a 12 meses durante una media de 14 años. Entre los
episodios, los pacientes generalmente tienen patrones de
sueño, cognición, estado de ánimo y hábitos alimentarios
normales. Durante los episodios, la electroencefalografía
puede mostrar una actividad lenta difusa o local. Los estudios
de imágenes funcionales han revelado hipoactividad en las
regiones talámicas e hipotalámicas y en los lóbulos frontal y
temporal.Arnulfo y otros, 2012).
NarcolepsiaEs una forma de hipersomnia y puede ocurrir con
o sin cataplejía. Los ataques narcolépticos son episodios cortos de
sueño (10 a 15 minutos) que ocurren de manera irresistible
durante el día; generalmente comienzan durante la adolescencia
y persisten durante toda la vida. La narcolepsia a menudo se
asocia concataplexia, durante el cual el sujeto cae debido a una
pérdida repentina de tono muscular provocada por una emoción
fuerte.Alucinaciones hipnagógicas yparálisis del sueñoTambién
puede ocurrir, pero con menos frecuencia. La narcolepsia se
asocia con una latencia corta del sueño y períodos REM de inicio
del sueño. Por lo general, no hay ninguna enfermedad cerebral
estructural presente. Las alucinaciones hipnagógicas suelen ser
auditivas, pero pueden ser visuales o táctiles. Ocurren entre la
vigilia y el sueño, con menos frecuencia entre el sueño y el
despertar (alucinación hipnopómpica). La parálisis del sueño es la
incapacidad de moverse durante el período entre la vigilia y el
sueño (en cualquier dirección).
En elsíndrome pickwickiano,lleva el nombre del chico
gordo deLos papeles de Pickwick(Dickens, 1837), o más
específicamenteapnea obstructiva del sueño, la somnolencia
diurna profunda se asocia con obesidad grave y cianosis
debida a hipoventilación. La respiración es periódica durante
el sueño y la somnolencia, con fases de apnea que pueden
durar hasta un minuto.
La somnolencia sostenida puede ocurrir con lesiones
orgánicas del mesencéfalo o del hipotálamo por diversas causas.
También puede producirse hambre, aumento de peso, sed
excesiva y poliuria. Las condiciones más importantes que dan
lugar a la hipersomnia secundaria son el cerebro.
tumores, neurosarcoidosis y enfermedad de Niemann-Pick
tipo C.
La hipersomnia también puede ocurrir como síntoma
psicógeno. Puede haber un estado equivalente al estupor
disociativo y pueden estar presentes otros síntomas de
conversión. Otros pacientes con trastornos neuróticos se
quejan persistentemente de somnolencia diurna e
incapacidad para concentrarse.
PARASOMNIAS
Las parasomnias son trastornos del despertar y de la transición
de las etapas del sueño que consisten en movimientos,
comportamientos, emociones, percepciones, sueños y
funcionamiento anormales del sistema nervioso autónomo
relacionados con el sueño que acompañan al sueño.Ahmed y
Thorpy, 2010). El sonambulismo es un ejemplo y consiste en una
serie de comportamientos complejos que surgen durante el
sueño de ondas lentas y que resultan en caminar durante un
período de alteración de la conciencia. Es más característico de
niños que de adultos y de hombres que de mujeres. La actividad
suele limitarse a deambular sin rumbo y a un comportamiento
repetitivo sin propósito durante unos minutos. El sonámbulo
puede responder monosilábicamente a las preguntas y tiene poca
conciencia del entorno, pero las lesiones son inusuales.
Frecuentemente hay antecedentes familiares y suele asociarse
enuresis. Como el sonambulismo ocurre durante el sueño
profundo (etapas 3 y 4), generalmente durante el primer tercio de
la noche, es poco probable que se trate de una representación de
los sueños. No es el mismo fenómeno que el automatismo
epiléptico, que también puede provocar que una persona,
aparentemente dormida, se levante y camine. Es importante
establecer el diagnóstico en cada caso.
Terrores nocturnosTambién ocurren durante el sueño profundo
temprano en la noche y, a menudo, en el mismo individuo que camina
sonámbulo. Se manifiesta ansiedad intensa, el sujeto puede gritar y
hay pulso y respiración rápidos. Generalmente hay amnesia completa
de la experiencia al despertar. No es la misma experiencia que una
pesadilla porque esta última es un tipo de sueño que ocurre en
estados de sueño más ligeros y se recuerda vívidamente si la persona
se despierta inmediatamente después de la experiencia. La mayoría de
los niños superan los terrores nocturnos y el sonambulismo con la
edad.
Se ha afirmado que se ha producido un comportamiento
violento y automático durante un terror nocturno. Una
persona que comete un acto delictivo mientras duerme no es
consciente de sus actos y no puede ser considerado
legalmente responsable de ellos; la ley llama a estocuerdo

automatismo(Fenwick, 1986;Ebrahim y Fenwick, 2010). Si
el autor del acto (por ejemplo, un homicidio) es recordado
como consecuencia de una cadena de acontecimientos
psíquicos ("ser perseguido por soldados japoneses"), lo
más probable es que estas imágenes hayan ocurrido en
el contexto de una pesadilla y, por tanto, el acto. tuvo
lugar al despertar del sueño y se consideraría motivado.
Durante la propia pesadilla, la parálisis del sueño
impedirá que se actúe sobre las emociones violentas.
Para que el acto se atribuya de manera convincente al
terror nocturno, no se debe recordar ni el acto ni su
historia anterior, y toda la evidencia debe apuntar a que
el individuo estaba dormido en ese momento. La
evidencia previa de terror nocturno y actividad durante el
sueño es importante para la corroboración.
Menos conocidos son los informes desexsomniaen el que
el comportamiento sexual ocurre durante el sueño. Estos
casos parecen ocurrir en el contexto de trastornos de la
excitación, las llamadas parasomnias NREM que incluyen
excitación confusional, terror nocturno y sonambulismo;
trastorno de conducta del sueño REM; convulsiones
nocturnas parciales complejas; y apnea obstructiva del sueño
(Ebrahim y Fenwick, 2010).
Sueños
¿Cómo ve la fenomenología los sueños, su significado y
su interpretación? En primer lugar, la fenomenología se
ocupa únicamente de lo que es consciente; no puede
comentar sobre lo que es inconsciente, aunque puede
inferir la existencia de lo inconsciente en la medida en
que explica algunos comportamientos y fenómenos
observados. En segundo lugar, el significado pertenece al
soñador y no a un intérprete o teórico. Esto tiene
implicaciones para la forma en que se utilizará el enfoque
fenomenológico en la terapia.
La fenomenología puede contribuir a nuestra
comprensión de los sueños, pero sólo de forma limitada. La
fenomenología es el estudio de los objetos que están
disponibles para la conciencia subjetiva. Sin embargo, el
contenido de los sueños sólo puede recordarse y describirse
después del acontecimiento. Esto tiene implicaciones para la
exactitud y verosimilitud de los relatos recopilados. Graham
Greene (1904-1991) llevó un diario de sueños desde una edad
muy temprana y siempre tenía lápiz y papel a mano junto a
su cama para que, cuando despertara de un sueño, pudiera
anotar algunas claves.
4Atención, Concentración, Orientación y Sueño 53
palabras que luego utilizó para reconstruir sus sueños.
Sus descripciones son vívidas y muy detalladas. Estas
descripciones demuestran que la memoria del contenido
de los sueños puede ser precisa y detallada, a veces
incluso muy detallada. Y, una vez que se comprende la
premisa del sueño, la lógica y el razonamiento se vuelven
comprensibles. Incluso los elementos extraños se vuelven
comprensibles. Un ejemplo del libro póstumo de Graham
Greene.Un mundo propio(Verde, 1992) ilustra estos
puntos:
Recuerdo haber tenido una discusión con Sartre. Había
tomado notas de varias preguntas para hacerle y traté de
ser muy preciso. Me disculpé por mi mal francés, que me
impedía ser tan preciso como quería, y Sartre dijo
amablemente: "Hablas muy bien francés, pero", añadió,
"no entiendo ni una palabra de lo que dices". .'
Luego se mostró amable y se refirió a un libro mío que
Robert Laffont había publicado en Francia, cuyo título en
inglés eraEl origen de Brighton Rock.Era una reproducción
de un manuscrito infantil en tinta marrón -una historia con
personajes animales- y estaba ilustrada por Beatrix Potter.
Sartre admiraba mucho sus dibujos, pero no dijo nada de
mis escritos.
El relato de este sueño es convincente y es difícil
comprender plenamente que no es una descripción de un
encuentro real con Sartre en lo que Greene denominó el
Mundo comúnpero un relato de un evento onírico, o una
experiencia en lo que él denominóUn mundo propio.
Ortodoxodormir (etapas 1 a 4) yparadójicoEl sueño (sueño
REM) se ha distinguido entre sí mediante el uso de trazados
electroencefalográficos del sueño en sujetos humanos (
Osvaldo, 1980). La actividad refleja normal ocurre en las
etapas del sueño ortodoxo, pero se observa actividad
localizada en el sueño paradójico mientras otras acciones
musculares están paralizadas. Los momentos REM en el
sueño paradójico están asociados hasta cierto punto con los
sueños. Las pesadillas son sueños desagradables; A menudo,
el horror particular de una pesadilla es que no hay nada que
quien la sufre pueda hacer ante la aterradora experiencia.
Los sueños ocurren en el sueño REM (paradójico), y la
sensación de paralización de la pesadilla es una
representación precisa de la parálisis del sueño que ocurre
en esa fase.
54 Los síntomas de los Sims en la mente: libro de texto de psicopatología descriptiva
Los sueños se han utilizado para establecer elaboradas teorías
psiquiátricas sobre los orígenes del conflicto; Está fuera del
alcance de este libro entrar en cualquier discusión sobre esta
área. Es, por supuesto, un tema sobre el que Sigmund Freud
(1976) escribió extensamente. Más recientemente, el significado
de los sueños ha sido explorado empíricamente porKramer y cols.
(1976). Los sueños se recuerdan y se describen como un
acontecimiento psíquico: a menudo se queja de las pesadillas
(sueños desagradables) y pueden ser un síntoma destacado, por
ejemplo, en la depresión. Los sueños son experiencias muy
complejas y, hasta ahora, han desafiado un análisis y una
explicación adecuados. Sin embargo, se pueden describir ciertas
características.
Hay una pérdida de algunas de las estructuras de la
conciencia despierta, por lo tanto hay una pérdida de la
autoconciencia y de la conciencia de los límites del propio cuerpo.
El margen entre el yo y el no-yo se vuelve indefinido. El soñador
puede soñar con fusionarse o transformarse en otra persona sin
contradicción. También se pierde el sentido del tiempo: no hay
sensación de progresión de los acontecimientos sino sólo
conciencia inmediata del presente. Los acontecimientos que
ocurren en el sueño incluyen aquellos en los que el propio
soñador desempeña un papel decisivo. A menudo hay una
pérdida de la sensación de que tiene circunstancias bajo su
control, y también hay una pérdida de las asociaciones físicas y
mentales entre las diferentes partes de una experiencia total. Por
lo tanto, existen lagunas no contabilizadas tanto en el espacio
como en el tiempo y la causalidad.
Además de la pérdida de conexiones temporales y
espaciales, existe una pérdida de asociaciones psicológicas
entre eventos. No hay una secuencia progresiva de ideas o
imágenes en serie. El sueño suele ser como un grupo de
breves extractos de películas muy diferentes.
Además de la pérdida de estructura típica del estado
de sueño, también hay elementos que no ocurren en el
estado normal de vigilia. Es mejor llamarlas imágenes
oníricas porque no son exactamente delirios,
alucinaciones, recuerdos falsos u otras anomalías de la
percepción o ideación características de estar despierto.
Estas imágenes son más vívidas que la fantasía y tienen
una característica de inmediatez e importancia, por lo
que no es de extrañar que, desde el principio de los
tiempos, las personas hayan actuado según sus sueños
como si fueran instrucciones.
Para considerar el sueño como un síntoma y no
simplemente como una experiencia recordada, es necesario
investirlo de un afecto desagradable. Un paciente puede
Describe sueños placenteros si se le solicita, pero no suele
quejarse de que sean síntomas ni pedir que se los eliminen.
Sin embargo, si el sueño está asociado con ansiedad, terror,
tristeza o presentimiento y especialmente si el contenido o el
tema es recurrente, será objeto de queja e indicará un afecto
predominante; posiblemente las áreas de conflicto que han
precipitado la angustia se revelarán en el contenido del
sueño. Los sueños desagradables en los que se vuelve a
experimentar una parte del acontecimiento traumático son
una característica diagnóstica del trastorno de estrés
postraumático después de un desastre o catástrofe
importante.
Hipnosis
Ha sido sugerido porMarcos (1959)que "definimos la
hipnosis por lo que hace más que por lo que es". En un
extremo, se considera que la hipnosis es un estado de
conciencia muy diferente al de la conciencia normal de
vigilia. En el otro extremo,Merskey (1979) Considera que
"los fenómenos de la hipnosis son idénticos a los de la
histeria: implican el autoengaño y la producción de
síntomas o comportamientos alternativos para resolver
un problema, aunque no sea un conflicto". Merskey
continúa proponiendo como definición:
La hipnosis es una maniobra en la que el sujeto y el
hipnotizador tienen un acuerdo implícito de que ciertos
eventos (p. ej., parálisis, alucinaciones, amnesias) ocurrirán, ya
sea durante un procedimiento especial o más tarde, de
acuerdo con las instrucciones del hipnotizador. Ambos se
esfuerzan por hacer efectivo este acuerdo y adoptar reglas de
conducta adecuadas, y el sujeto utiliza mecanismos de
negación para informar sobre los hechos de acuerdo con el
acuerdo implícito. Esta situación se utiliza para implementar
diversos motivos, terapéuticos o no, por parte de ambos
participantes. No hay estado de trance, ni cambio fisiológico
cerebral detectable y sólo respuestas fisiológicas periféricas
que pueden ser producidas igualmente por sugestiones no
hipnóticas u otros cambios emocionales.
La hipnosis en la práctica contemporánea se define como un
estado psicofisiológico de concentración atenta y receptiva con
una relativa suspensión de la conciencia periférica, lo que a veces
se denominaestado de trance. Se cree que la capacidad de entrar
en estado de trance está ampliamente distribuida en la población
general (Maldonado, 2015).

Superficialmente, la hipnosis parece parecerse al
sueño, pero no hay hallazgos electroencefalográficos
que la distingan de otros estados de vigilia relajada.
Por lo tanto, el trance en hipnosis es producido en
estado de vigilia por una persona sobre otra mediante
sugestión con cumplimiento (Marcuse, 1959).
Se entiende que la hipnosis implica tres factores
interconectados:absorción, disociaciónysugestibilidad(
Maldonado, 2015). La absorción implica la tendencia a
involucrarse en una atención altamente enfocada y que se
altera a sí misma con una inmersión completa en una
experiencia central a expensas de la orientación contextual,
de modo que el sujeto hipnotizado pueda ser intensamente
absorbido en su experiencia de trance que a menudo elige
ignorar las señales ambientales. La disociación es la
capacidad de separar procesos mentales de manera que
parezcan ocurrir independientemente unos de otros, y así un
recuerdo pasado puede disociarse de eventos actuales.
Finalmente, la sugestionabilidad se refiere a la capacidad de
un sujeto de ser influenciado fácilmente debido a una mayor
capacidad de respuesta a señales sociales, incluidas las
instrucciones dadas durante el trance hipnótico.
Se ha afirmado que la hipnosis ocurre en especies no
humanas, pero este estado no necesariamente puede
considerarse idéntico a la hipnosis. La hipnosis se ha utilizado
para el control del dolor, en el tratamiento de la hiperemesis
gravídica y especialmente en el control de la ansiedad (
Hombre de cera, 1984).
La inducción de la hipnosis requiere el contrato
implícito que implica Merskey. El sujeto debe estar
dispuesto y cooperativo; él o ella se relaja y ejercita la
imaginación. El campo de la conciencia se reduce para
incluir únicamente las instrucciones del hipnotizador. El
sujeto cede cierto grado de control al hipnotizador y
acepta la distorsión de la realidad. Después de la
inducción exitosa de la hipnosis, se puede establecer la
autohipnosis. Marcuse considera que las siguientes son
las características de un estado hipnótico:
• El sujeto deja de hacer sus propios planes.
• La atención se dirige selectivamente, por
ejemplo, hacia la voz del hipnotizador.
• Se reduce la prueba de la realidad y se aceptan
distorsiones.
• La sugestibilidad aumenta.
• El sujeto hipnotizado fácilmente representa papeles
inusuales.
• A menudo hay amnesia posthipnótica.
4Atención, Concentración, Orientación y Sueño 55
La sugerencia para el sujeto hipnótico es sencilla y
obvia; no implica credulidad ni pérdida de fuerza de
voluntad. Describe la emoción de confianza que
ocurre dentro de la relación implícita en la que el
sujeto acepta las declaraciones del hipnotizador, actúa
según sus órdenes y niega evidencia de sus propios
sentidos que contradiría esas declaraciones.
Es necesaria una capacidad de fantasía para que se
produzca la hipnosis. La relajación que acompaña a la
hipnosis puede progresar hacia un sueño normal, incluso
durante una sesión hipnótica. La alteración de la conciencia
que se produce en la hipnosis es similar a la de los estados
disociativos, pero diferente de las fluctuaciones del nivel de
conciencia que se producen en los psicosíndromes orgánicos.
La sugestión se ha utilizado para producir muchas
secuelas físicas (p. ej., ampollas, alteraciones del pulso y la
presión arterial, levitación de un brazo, opistótonos, ausencia
de sensación de dolor, etc.). Los efectos psicológicos son
igualmente variables e incluyen alteraciones de la
percepción, la cognición, la ideación, la memoria y el afecto.
El sujeto entra en un estado dramáticamente alterado en el
que temporalmente entrega la responsabilidad de sus
acciones al hipnotizador. A su vez, el hipnotizador conserva la
confianza del sujeto sólo mientras se mantiene dentro de los
límites de la conducta que el sujeto considera aceptable; más
allá de esto, el sujeto abandonará su relación de dependencia
y saldrá del estado hipnótico.
La hipnosis sigue siendo un enigma. Actualmente están
surgiendo pruebas de los correlatos neuronales subyacentes de
la hipnotizabilidad y del estado hipnótico en sí. Estos apuntan a
una mayor conectividad funcional entre la corteza prefrontal
dorsolateral izquierda, una región de control ejecutivo del
cerebro, y la red de prominencia compuesta por la corteza
cingulada anterior dorsal, la ínsula anterior, la amígdala y el
cuerpo estriado ventral, involucradas en la detección, integración
y filtrado de información relevante. información somática,
autónoma y emocional en sujetos altamente hipnotizables en
comparación con sujetos menos hipnotizables (Hoeft y otros,
2012). En cuanto al estado hipnótico en sí, durante la visualización
mental para la rehabilitación de la neurodiscapacidad, se han
observado aumentos de la señal de resonancia magnética
funcional exclusivamente relacionados con la hipnosis en la
corteza frontal superior izquierda, la circunvolución del cíngulo
anterior izquierdo y el tálamo izquierdo. Mientras que la corteza
frontal superior y el cingulado anterior se activaron en relación
más con la ejecución del movimiento que con la visualización, el
tálamo se activó sólo durante
56 Los síntomas de los Sims en la mente: libro de texto de psicopatología descriptiva
imaginería motora. Estas áreas representan nodos centrales
de la red de prominencia que une las áreas motoras
primarias y superiores. Esto sugiere que la hipnosis mejora
las imágenes motoras (Muller et al., 2012). Aún queda mucho
por hacer para desentrañar la fisiología de la hipnosis.
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 Capítulo5

Perturbación de la memoria

PALABRAS CLAVE
Bosquejo del capítulo
Memoria
Resumen
Confabulación
Mecanismos de la memoria
estado de ganser
Memoria sensorial

Memoria de corto plazo

Resumen
Memoria a largo plazo

Deterioro orgánico de la memoria La memoria tiene una arquitectura bien descrita y delineada,
Deterioro del Registro/Codificación a saber, memoria sensorial, memoria a corto plazo y
Deterioro de la Retención memoria a largo plazo. La memoria a corto plazo se

Deterioro de recuperación o
subdivide a su vez en un ejecutivo central y los sistemas
esclavos, denominadosbloc de notas visoespacialy elbucle
recuperación Deterioro de
fonológico. Esta arquitectura permite una comprensión
reconocimiento Trastornos de la memoria
sistemática de los procesos subyacentes que están en juego
Variaciones normales
en la memoria. Es útil conceptualizar los procesos de la
Alteraciones significativas de la memoria
memoria como si incluyeranregistro, retención, recuperación,
Trastorno de la memoria secundario a psiquiátrico
recuperaciónyreconocimiento.Estos términos permiten
Trastorno
comprender las anomalías que se presentan en las
Trastorno afectivo de la memoria
alteraciones orgánicas de la memoria.
Estado de Ganser

¿No puedes ministrar a una mente enferma?

Arranca de la memoria un dolor arraigado; Arrasa
con los problemas escritos del cerebro; ¿Y con algún
dulce y ajeno antídoto limpiar el pecho obstruido de
esa sustancia peligrosa que pesa sobre el corazón?

William Shakespeare (1606)

La alteración de la memoria siempre tiene importancia

para quien la sufre; A veces, sin embargo, el olvido es
igualmente importante y es un proceso activo, como en la
cita anterior de Shakespeare. Que la alteración de la memoria
era una característica específica después de una lesión en la
cabeza y otras afecciones fue reconocida en los escritos
neuropsiquiátricos de mediados del siglo XIX. Hughlings
Jackson ( 1835-1911; 1887 )lo consideró parte integral del
deterioro del funcionamiento mental orgánico. El primer
estudio detallado de los trastornos de la memoria desde un
punto de vista psicológico fue realizado porThéodule-Armand

57
58 Los síntomas de los Sims en la mente: libro de texto de psicopatología descriptiva
Ribot ( 1839-1916; 1882 ).Serguéi Korsakov (1854-1900;
1890)Posteriormente describió su enfermedad epónima,
señalando que pueden producirse graves trastornos de la
memoria en pacientes en los que se conservan otras
funciones intelectuales y el juicio.
Mecanismos de la memoria
Una de las principales justificaciones para utilizar la psicopatología en
la descripción de las alteraciones de la memoria es que no existe un
buen análogo de la memoria en los animales. Convencionalmente, la
alteración de la memoria se describe por el período de tiempo durante
el cual se ha retenido la información. Si uno se concentra en los
aspectos fenomenológicos, el análisis de la experiencia, es de hecho
bastante arbitrario hacer una distinción entre memoria y percepción
porque ambas son etapas en el procesamiento de la información (
Weinman, 1981). Memoriaalmacenamientose organiza de tres
maneras.
MEMORIA SENSORIAL
La memoria sensorial es la fase inicial y temprana de la memoria.
Contiene grandes cantidades de información entrante
brevemente. Es un sistema de selección y registro a través del
cual las percepciones ingresan al sistema de memoria (Lezak y
otros, 2004). Imagen visual fugaz,icónicola memoria dura hasta
200 ms, mientras que la auditiva,onomatopéyicola memoria dura
hasta 2000 ms. La información seleccionada y registrada en este
nivel necesita ser procesada adicionalmente como memoria a
corto plazo, o decae rápidamente y se pierde.
MEMORIA DE CORTO PLAZO
La memoria a corto plazo se conceptualiza como un sistema de
capacidad limitada que opera como un conjunto de subsistemas.
Aunque teóricamente se distingue de la atención, en la práctica se
la equipara de manera rentable con un período simple de
atención limitado a seis o siete elementos y que dura entre 15 y
30 segundos, a menos que se ensayen los elementos. Baddeley y
Hitch (1974)planteó la hipótesis de un modelo de memoria de
trabajo que comprendeejecutivo central, un bloc de notas
visoespacialy unbucle fonológico.En este sistema, elEjecutivo
centrales el controlador atencional asistido por elbloc de notas
visoespacialque permite el almacenamiento y manipulación
temporal de información visual y espacial. Elbucle fonológico
Mantiene rastros de memoria de información verbal durante un
par de segundos combinados con ensayo subvocal (Baddeley,
1986,2002).
MEMORIA A LARGO PLAZO
La memoria a largo plazo se puede conceptualizar en dos
sistemas de recuperación: undeclarativosistema, oexplícito
memoria, que se ocupa de hechos y eventos y está disponible
para la conciencia para su declaración, y un sistema no
declarativo o implícito (Lezak y otros, 2004). El sistema
declarativo se puede dividir ensemántico(memoria de
hechos) yepisódico(memoria de incidentes autobiográficos
específicos). En otras palabras,memoria semánticaes el
almacenamiento de información en forma pura sin
especificación de tiempo o lugar ('Psicopatología Generalfue
escrito por Karl Jaspers), mientras quememoria episódicase
refiere a eventos vividos personalmente ("hoy desayuné
arenque") (Baddeley, 1990). La memoria a largo plazo puede
contener información durante períodos de tiempo que van
desde unos pocos minutos hasta muchas décadas, y su
capacidad es muy grande. El olvido puede deberse a la
pérdida de información o a la imposibilidad de recuperarla.
Las tasas normales de olvido están determinadas por
variables tales como el significado personal del material, el
estilo conceptual y la edad. El almacenamiento y la
recuperación de la memoria a largo plazo se ven afectados
en elSíndromes dismnésicos. La información se almacena de
forma reorganizada y, a veces, distorsionada.
La descripción de las necesidades de la memoria se
refiere principalmente a la memoria a largo plazo y puede
subdividirsefenomenológicamenteen las siguientes cinco
funciones:
1.Registroocodificaciónes la capacidad de añadir
nueva información al almacén de memoria.
2.Retenciónoalmacenamientoes la capacidad de mantener
conocimientos que posteriormente pueden ser devueltos
a la conciencia.
3.RecuperaciónEs la capacidad de acceder a información
almacenada en la memoria mediante reconocimiento,
recuerdo o implícitamente demostrando que una tarea
relevante se realiza de manera más eficiente como resultado
de una experiencia previa.
4.Recordares la recuperación esforzada de información
almacenada en la conciencia en un momento elegido.
Requiere un proceso de búsqueda activo y complejo. Esta
influenciado porprimacía(primer elemento) yfrescura
(último elemento) efectos. La pregunta '¿Cuál es la capital
de Francia?' Requiere la función de recuperación.
5.ReconocimientoEs la recuperación de información
almacenada que depende de la identificación de
elementos previamente aprendidos y se basa enre-

miembro(recuerdo esforzado) oconocimiento (recuerdo
basado en la familiaridad). En este proceso, un estímulo
desencadena la conciencia; Entonces tiene lugar el
recuerdo o el conocimiento. La pregunta '¿Cuál de las
siguientes es la capital de Francia: París, Lille o Lyon?'
prueba la función de reconocimiento. La anomalía de la
memoria puede ocurrir en cualquiera de estas áreas. En otras
palabras, puede haber un deterioro de la codificación, un
deterioro del almacenamiento o un deterioro de la recuperación.
Deterioro orgánico de la memoria
Los trastornos de la memoria se pueden separar en aquellos que
son psicógenos, que a veces ocurren en personas sanas, y
aquellos que son orgánicos, asociados con enfermedades del
cerebro. A estos últimos se les conoce comoorgánicooverdadero
amnesias y pueden describirse por las diferentes funciones de la
memoria.
DETERIORO DE REGISTRO/CODIFICACIÓN
EnAmnesia de antergrado, el deterioro generalmente se
demuestra en la falla en la recuperación de información que se
produce después del inicio de un trastorno clínico. Por supuesto,
este deterioro de la recuperación puede deberse a problemas en
la etapa de registro (codificación), particularmente en pacientes
con síndrome de Korsakov. Hay evidencia de que estos pacientes
pueden tener dificultades para codificar espontáneamente las
características semánticas de la información a un nivel suficiente
en la entrada, y esta falla resulta en mala memoria.Mayes, 2002).
Por lo tanto, son los problemas en el análisis inicial y la
representación de la información y la incapacidad de seleccionar
las características semánticas más destacadas de la información
los que subyacen al deterioro del registro. En una situación de
prueba de aprendizaje de listas, por ejemplo, las características
semánticas de las palabras, como el hecho de que las palabras se
derivan de una lista de nombres de flores, no ayudan al sujeto a
codificar la nueva información.
DETERIORO DE LA RETENCIÓN
amnesia retrógradaEs la pérdida de memoria de los acontecimientos
que precedieron al inicio de la lesión cerebral. Al igual que con la
amnesia anterógrada, el déficit se demuestra en la alteración de la
recuperación, pero se cree que se debe a la alteración de la retención
(almacenamiento), particularmente en casos de traumatismo cerebral.
Generalmente es de corta duración
5Perturbación de la memoria 59
menos de 30 minutos. Por lo general, sigue un gradiente
temporal en el que los recuerdos más nuevos son más
vulnerables a la pérdida que los más antiguos. Existe una
disociación entre la amnesia anterógrada y retrógrada, de
modo que el registro puede verse afectado sin que se vea
afectada la retención. Esto sugiere que las estructuras
anatómicas implicadas en el nuevo aprendizaje y la retención
de viejos recuerdos son distintas.
DETERIORO DE RECUPERACIÓN O RECUPERACIÓN
La recuperación es la capacidad de acceder a información desde
los almacenes de memoria. El deterioro de la recuperación puede
deberse a un déficit en cualquiera de los dosrecuperación directa,
en el que una señal provoca un recuerdo automáticamente o
recuperación estratégica (indirecta) en el que una señal provoca
un proceso de búsqueda estratégica que produce un resultado.
Enrecuperación directa, la pregunta '¿Has estado alguna vez en
Lagos?' Actúa como una señal que provoca un recuerdo
automáticamente. Enrecuperación estratégica, la pregunta
'¿Quién ganó el Mundial antes que los actuales campeones?'
instiga un proceso estratégico que enmarca el problema de la
memoria, inicia la búsqueda y la restringe, guiándola hacia
señales locales y próximas que luego activan los procesos
asociativos de la memoria. Luego se monitorea la precisión de la
salida de la memoria y se coloca en un contexto temporal-espacial
adecuado en relación con otros recuerdos (Gilboa y Moscovitch,
2002). Recuperación directaSe cree que depende de los lóbulos
temporales mediales y estructuras relacionadas, mientras que
recuperación estratégicaDepende de la corteza prefrontal
ventromedial. La confabulación es un buen ejemplo de una
condición que es el resultado de un deterioro de la recuperación.
Es el resultado de un sistema de memoria defectuoso que crea
asociaciones de memoria de señal defectuosas, estrategias de
búsqueda defectuosas y monitoreo defectuoso de recuerdos
defectuosos.Gilboa y Moscovitch, 2002;DeLuca, 2009).
DETERIORO DEL RECONOCIMIENTO
El reconocimiento es la recuperación de información almacenada
que depende de la identificación de elementos previamente
aprendidos. En la memoria episódica, es decir, la memoria de
eventos que incluye el contexto, el tiempo, el lugar y las
emociones asociadas con el evento, el reconocimiento puede
tomar la forma de recuerdo consciente.(recordando)o
conocimientobasado simplemente en una sensación de
familiaridad. Este es el llamadorecuerda-conoce el paradigma,y
propone un sistema de memoria de proceso dual, uno basado en
el recuerdo consciente y el otro basado en la familiaridad. En otra
60 Los síntomas de los Sims en la mente: libro de texto de psicopatología descriptiva
En otras palabras, la experiencia fenoménica que acompaña
al reconocimiento de un estímulo presentado previamente
parece adoptar al menos dos formas. El reconocimiento
puede ocurrir cuando el estímulo evoca alguna experiencia
específica en la que estuvo previamente involucrado o,
alternativamente, el estímulo da lugar sólo a un sentimiento
de familiaridad sin ninguna experiencia recordativa. Una
respuesta de "recordar" indica que reconocer el estímulo trae
a la mente algún recuerdo consciente de su ocurrencia
anterior, mientras que una respuesta de "saber" indica que
reconocer el estímulo no va acompañado de ningún recuerdo
consciente de su ocurrencia anterior (Dalla Barba, 1997;
Tulving, 2000). Se ha descrito deterioro del reconocimiento
en la enfermedad de Alzheimer (Dalla Barba, 1997) y en la
esquizofrenia (Drakeford y otros, 2006).
Trastornos de la memoria
VARIACIONES NORMALES
Déjà Vu y fenómenos relacionados (Paramnesia)
Deja VuNo es principalmente un trastorno de la memoria
sino una alteración en la que el sentimiento asociado de
familiaridad que normalmente acompaña a sucesos
experimentados previamente se produce con un suceso
nuevo, es decir, cuando el suceso se experimenta por
primera vez. Un ejemplo podría ser tener la fuerte sensación
de haber estado anteriormente en un restaurante situado en
una ciudad que visita por primera vez. Enjamais vu, una
experiencia que el paciente sabe que ha experimentado
antes no está asociada con el sentimiento apropiado de
familiaridad. Un ejemplo podría ser el de visitar un museo en
la propia ciudad natal que uno ha visitado varias veces en el
pasado pero, en esta ocasión en particular, sin tener ningún
sentimiento de familiaridad. La persona también puede tener
la sensación de que algún recuerdo importante está a punto
de evocarse, aunque en realidad no llega.
Deja Vuyjamais vuson experiencias relativamente
comunes y normales, pero también pueden ser síntomas
importantes de epilepsia del lóbulo temporal o trastorno
cerebrovascular (Lishman, 1998). Un paciente epiléptico dijo:
"Siento que he hecho algo terriblemente malo". Sin embargo,
estas experiencias solas o asociadas sólo con vagos
sentimientos de despersonalización no deben aceptarse
como evidencia de epilepsia del lóbulo temporal, ya que
estos síntomas también se experimentan con frecuencia
tanto en pacientes con trastornos relacionados con la
ansiedad como en personas normales.
Olvido selectivo
En el olvido normal, se pierde o se reduce el acceso a la
información recientemente adquirida y almacenada. Las
tasas de olvido están influenciadas por el significado personal
de la información, el estilo conceptual del individuo, el grado
de procesamiento y elaboración de la información y la edad.
Es probable que el olvido normal esté determinado por el
desuso o la interferencia de material aprendido más
recientemente o más vívido y apuntalado por procesos
fisiológicos o metabólicos.Lezak y otros, 2004). Además,
existen dos formas de interferencia:proactivoyretroactivo.En
la interferencia proactiva, el material recién aprendido
interfiere con el recuerdo del material aprendido
previamente. En la interferencia retroactiva, el material
aprendido previamente interfiere con el recuerdo del
material recién aprendido (para una discusión más completa,
verEysenck y Keane, 2010).
El proceso derepresiónoolvido selectivo, sin embargo,
sugiere que el olvido no se debe simplemente a errores en el
mecanismo de archivo y recuperación. El olvido está sujeto a
la influencia del afecto: qué sensaciones se registran, qué se
retiene y durante cuánto tiempo y qué información está
disponible para recordar. En la explicación de Freud
(1856-1939), los recuerdos traumáticos o amenazantes se
mantienen fuera de la conciencia mediante el mecanismo de
represión. Existen otras formas de olvido activo, incluido el
olvido motivado, que incluye la represión como ejemplo. El
olvido dirigido es el término para el proceso mediante el cual
utilizamos activamente procesos de control ejecutivo dentro
de la corteza prefrontal para olvidar elementos que no
deseamos recordar. De lo anterior se desprende claramente
que el olvido es un proceso importante y normativo. Los
procesos que subyacen al olvido dirigido todavía se están
investigando. No está claro hasta qué punto el olvido
intencional es un proceso activo basado en la inhibición de
rastros de memoria no deseados o la reducción del ensayo
selectivo (Han y otros, 2020). Además, existe cierta evidencia
de que la depresión puede afectar la capacidad de olvidar
material negativo (Xie y otros, 2018). En resumen, el olvido
selectivo, incluido el olvido dirigido, implica mecanismos
conscientes e inconscientes.
Falsificación de la memoria
Los recuerdos falsos se refieren a informes de eventos que nunca
sucedieron o recuerdos distorsionados de eventos que
sucedieron con el resultado de que un individuo afirma que

algo sucedió y ellos creen y recuerdan que sucedió a pesar de que
su creencia es errónea (Francés y otros, 2009). Los mecanismos
que sustentan los recuerdos falsos en poblaciones normales
están relativamente bien establecidos. En primer lugar, los
recuerdos falsos son comunes en poblaciones no clínicas, como lo
demuestra el número significativo de personas que informan
sobre experiencias de abducción extraterrestre. En segundo
lugar, los estudios de la recuerdos de flashhan demostrado que
incluso en el caso de acontecimientos culturalmente significativos
y únicos, como los ataques al World Trade Center en Nueva York
en 2001, los testigos recuerdan considerablemente el
acontecimiento de forma distorsionada (Francés y otros, 2009).
Los mecanismos subyacentes a la creación de recuerdos
falsos incluyen la exposición a información posterior al evento y el
papel de la información errónea al facilitar la adición de detalles
inexistentes en los informes. La susceptibilidad a la memoria falsa
está determinada, al menos en parte, por la calidad de la
memoria del evento observado relevante.
Es notable que sea prácticamente imposible distinguir
entre recuerdos verdaderos y falsos en términos de las
emociones asociadas o del grado de confianza con el que se
sostiene la creencia y, comoFrancés y otros. (2009)Como
sugieren, esto probablemente significa que ambos tipos de
recuerdos se construyen de la misma manera. Ambos
implican monitoreo de fuentes y plausibilidad. El monitoreo
de la fuente implica determinar la fuente de la experiencia, ya
sea interna (imaginación) o externa (realmente
experimentada). La plausibilidad se refiere al grado en que es
probable que el evento ocurra en el mundo real.Mazzoni et
al. (2001)proponen que hay tres pasos necesarios para que
las personas desarrollen un recuerdo falso: (1) deben creer
que el evento específico podría haber sucedido de manera
plausible, (2) deben desarrollar la creencia de que el evento
realmente les sucedió a ellos y (3) deben cometer un error de
seguimiento de la fuente y concluir erróneamente que los
detalles que recuerdan deben provenir de una experiencia
real.
La naturaleza y los orígenes de los recuerdos falsos en la
población normal ayudan a informar nuestra comprensión de
los recuerdos falsos en poblaciones clínicas al llamar la
atención sobre los mecanismos subyacentes y las similitudes
y diferencias en la naturaleza, el alcance y las consecuencias
conductuales de los recuerdos falsos como se describió
anteriormente. Sin embargo, los estudios sobre recuerdos
falsos no han establecido completamente ningún hallazgo
coherente ni con respecto a los factores de personalidad ni a
5Perturbación de la memoria 61
factores motivacionales. Sin embargo, estos factores probablemente desempeñan
un papel importante en las poblaciones clínicas.
Enpseudología fantástica—mentiras fluidas y
plausibles; las declaraciones falsas suelen ser grandiosas
y extremas. Las preguntas se responden con fluidez y la
historia parece ser creída implícitamente por los propios
pseudológicos. Por lo tanto, a menudo no está claro
hasta qué punto el paciente cree en el relato. Esto suele
ocurrir con un trastorno de personalidad asociado y, a
menudo, cuando el individuo atraviesa una crisis vital
importante, como enfrentar un proceso penal. La imagen
es la de una persona muy aislada, sin familia ni amigos,
que llega a altas horas de la noche al departamento de
accidentes y urgencias de un gran hospital en una ciudad
extraña, con historias de sus propias hazañas e
importancia y las desafortunadas vicisitudes que ha
experimentado. Existe una superposición con el desorden
facticio.
En los trastornos de la personalidad y también en los
trastornos afectivos, especialmente en momentos de
intensa emoción, la memoria se falsifica y distorsiona, y
los acontecimientos y circunstancias pueden
tergiversarse. Los consejos de los médicos pueden
malinterpretarse gravemente. Un cirujano oftálmico
examinó los ojos de una paciente deprimida y le informó
que su agudeza visual era satisfactoria y que no requería
tratamiento. Le informó lo siguiente a su psiquiatra: "su
vista sería mala para siempre y el cirujano me ha dicho
que no se puede hacer nada al respecto".
La inexactitud del recuerdo a veces se denominaparamnesia.
Además de ocurrir en el estado normal y en los trastornos de la
personalidad, es una característica destacada de los trastornos
afectivos. Una mujer con una enfermedad depresiva falsificó los
acontecimientos de su vida: 'No estoy casada. Mis hijos son
ilegítimos. No somos dueños de esta casa. Estamos en quiebra.'
Todas estas afirmaciones eran falsas y la falsificación de su
memoria se produjo en respuesta a su severo estado de ánimo
depresivo. La memoria en sí era exacta, pero al protestar sobre
cualquier punto particular de hecho, se daban más explicaciones
depresivas de los acontecimientos. Por ejemplo, la licencia de
matrimonio fue descrita como una falsificación y se dieron
complicadas explicaciones legales de por qué la casa no
pertenecía a ella ni a su marido. En la manía, los acontecimientos
u opiniones inaceptables pueden dejarse de lado como si no
hubieran ocurrido y perseguir objetivos poco realistas como si no
hubiera nada que impidiera su consecución.
62 Los síntomas de los Sims en la mente: libro de texto de psicopatología descriptiva
ALTERACIONES SIGNIFICATIVAS DE LA MEMORIA
Alteración psicógena de la memoria
criptomnesiaPuede describirse como un fenómeno en el
que lo que objetivamente es un recuerdo no se reconoce
subjetivamente como tal y, por lo tanto, una persona lo
experimenta erróneamente como una creación nueva u
original de su propia mente. Puede considerarse plagio
involuntario (Taylor, 1965). Hay una serie de casos
célebres de dominio público que ilustran la naturaleza de
la criptomnesia, incluido el llamado poemas gemelos
incidente. Clifford Dyment, poeta y periodista inglés,
escribió un poema,San Agustín a los treinta y dos años,
publicado por primera vez en una revista en 1943 e
incluido en un libro de poemas en 1944. El libro fue
revisado por Vita Sackville-West en 1944, después de lo
cual le escribió a Dyment diciéndole cuánto le gustaba el
poema. En 1949, por invitación de Poetry Review,
Sackville-West presentó un poema para su publicación
tituladoLa novicia de su amante. El poema de Sackville-
West replicó 87 de las 100 palabras del poema de
Dyment. Irónicamente, cuando el poema de Dyment fue
incluido nuevamente en otro libro en 1949, ella escribió
para llamar su atención sobre las similitudes entre su
poema y el de ella y no recordaba haber reseñado
previamente el suyo ni haberle escrito sobre su aprecio
por el poema. poema (Taylor, 1965). El mecanismo
subyacente de este fenómeno aún no se ha dilucidado
por completo.
Los nombres incorrectos de los objetos y la pérdida momentánea
de la memoria de las palabras en sujetos sanos pueden deberse a una
recuperación defectuosa de los almacenes de memoria a corto y largo
plazo más que a la explicación psicoanalítica de la represión. Estos
errores pueden clasificarse comoacústico osemántico; Los errores
acústicos tienden a ocurrir en almacenamientos de corta duración de
hasta 30 segundos y semánticos en almacenamientos de larga
duración después de más de 5 minutos (Shallice y McGill, 1977).
Amnesia retrógrada focal disociativa
Esta es una condición en la que hay amnesia retrógrada focal
para eventos autobiográficos. No hay amnesia anterógrada
demostrable. Un estudiante de 20 años fue encontrado en el
suelo de su apartamento. La amnesia retrógrada fue por un
período de aproximadamente 3 años. Estaba consciente cuando
lo descubrieron y no había antecedentes de lesiones en la cabeza
ni de ninguna enfermedad física. Su exploración de imágenes por
resonancia magnética y otras investigaciones que incluyen
Su electroencefalograma fue reportado como normal. El
contexto social incluía el hecho de que sus padres se estaban
separando. Sin embargo, dijo que no hubo ningún hecho
significativo ni estresante. Poco a poco se recuperó por
completo. Esta condición también puede ocurrir en el
contexto de una amnesia neurológica, pero se considera que
el alcance y la gravedad de la amnesia exceden lo esperado
(verMcKay y Kopelman, 2009). La suposición aquí es que la
amnesia focal resulta de factores estresantes psicológicos
que el individuo intenta abordar de manera inapropiada en
virtud de la amnesia. Generalmente se supone que hay
procesos inconscientes en juego.
Fuga disociativa
Los síntomas relacionados con los trastornos disociativos (de
conversión) en elClasificación Internacional de Enfermedades
(décima revisión[CIE-10];Organización Mundial de la Salud,
1992) son de dos tipos: conversión y disociación. En la
disociación se produce un estrechamiento del campo de la
conciencia, con la consiguiente amnesia del episodio. En
muchos sentidos, los síntomas disociativos representan la
impresión de "locura" que tiene un profano. En los estados de
fuga disociativos, hay un estrechamiento de la conciencia, un
alejamiento del entorno normal y una amnesia posterior.
Implica la pérdida de todos los recuerdos autobiográficos,
incluida la identidad. La persona parece estar en buen
contacto con su entorno y suele comportarse de forma
adecuada, manteniendo unos cuidados básicos, aunque en
ocasiones muestra desinhibición. Muy a menudo hay pérdida
de identidad o asunción de otra identidad falsa. La duración
del episodio puede ser muy variable, desde unas pocas horas
hasta varias semanas, y el sujeto puede recorrer distancias
considerables. Un ciudadano de Birmingham, Reino Unido,
describió un estado al que "llegó" en una ciudad que no
reconocía y donde la gente hablaba francés. Mientras
caminaba por las calles, se encontró cerca de una terminal de
aeropuerto y, para su sorpresa, descubrió que estaba en
Montreal. Lo relevante de su aventura fue la historia de una
disputa catastrófica y la ruptura de su matrimonio justo antes
de despegar. Así, las características de la fuga disociativa son
la amnesia disociativa, los viajes intencionados más allá del
ámbito cotidiano habitual y el mantenimiento del
autocuidado básico (Organización Mundial de la Salud, 1992).
Los factores predisponentes incluyen (1) precipitar el estrés
resultante de una relación, matrimonio o situación financiera.

problemas; (2) estado de ánimo deprimido, incluidos
pensamientos suicidas; y (3) antecedentes de amnesia
orgánica transitoria (McKay y Kopelman, 2009).
Memoria recuperada y síndrome de falsa memoria
Este es uno de los temas más debatidos en psiquiatría y
psicología clínica. Quienes trabajan con supervivientes de
experiencias traumáticas observaron en sus pacientes la
recuperación de recuerdos adicionales durante las
sesiones clínicas después de una aparente amnesia
psicógena durante mucho tiempo, a veces décadas. La
memoria recuperada se ha asociado particularmente con
la recuperación de la memoria del abuso sexual infantil.
Cerveza (1996)revisa la evidencia de que tales eventos se
"olvidan" y luego se recuerdan después de muchos años y
los mecanismos que pueden explicar esta amnesia.
Concluye que los recuerdos pueden recuperarse de la
amnesia total y, en ocasiones, pueden ser esencialmente
precisos. De la misma manera, esos "recuerdos" a veces
pueden ser inexactos total o parcialmente. Un ejemplo de
memoria recuperada es el de un paciente masculino de
45 años que estaba siendo investigado por un posible
cáncer de colon luego de presentar sangre en las heces.
Su médico de cabecera le realizó un tacto rectal e
inmediatamente después de este examen, el paciente
recordó incidentes de abuso sexual de su infancia que le
causaron gran angustia y requirieron asesoramiento
especializado.
El términosíndrome de memoria falsaentró en uso en
1992, cuando se creó la Fundación del Síndrome de la Falsa
Memoria para representar los intereses de los padres que
habían sido acusados de abusar sexualmente de sus hijos.
En la opinion deMerskey (1998), quienes padecen el síndrome
de la falsa memoria suelen ser mujeres y suelen participar en
algún tipo de psicoterapia. Denuncian abusos sexuales en la
infancia que se afirma han sido olvidados y posteriormente
recuperados sólo en la vida adulta, habiendo sido reprimidos
entre los 8 y los 40 años. Se considera que estos "recuerdos"
han sido implantados durante la terapia mediante un
proceso de sugestión similar al que se cree que ocurre en el
trastorno de personalidad múltiple. Otra situación en la que
se cree que se desarrollan recuerdos falsos ha sido en la
guardería, donde los cuidadores han sido sometidos a
acusaciones graves y extrañas.
Existe evidencia empírica que demuestra que
existen diferencias entre individuos cuyas
5Perturbación de la memoria 63
los recuerdos recuperados fueron recordados dentro de la
terapia, aquellos cuyos recuerdos fueron recordados fuera de
la terapia y un tercer grupo cuyos recuerdos de abuso fueron
continuos desde la niñez hasta la edad adulta. En el primer
grupo hubo 0% de evidencia corroborativa, mientras que
para los otros dos grupos fue 45% y 37%. Además, aquellos
que habían recuperado recuerdos fuera de la terapia fueron
capaces de suprimir los pensamientos que les provocaban
ansiedad relacionados con esos eventos en comparación con
los grupos con recuerdos recuperados dentro de la terapia y
el grupo con recuerdos continuos, lo que sugiere que las
mujeres con recuerdos recuperados fuera de la terapia son
especialmente adeptas. para suprimir recuerdos emocionales
cuando se encuentran en condiciones de laboratorio, lo que
confirma su tendencia a permanecer inconscientes de los
recuerdos traumáticos durante largos períodos antes de su
recuperación (Geraerts y otros, 2007, 2008).
ALTERACIÓN DE LA MEMORIA SECUNDARIA AL
TRASTORNO PSIQUIÁTRICO
Confabulación
Se trata de una falsificación de la memoria que se produce en
la conciencia clara en asociación con una amnesia de origen
orgánico (Berlín, 1972). Probablemente sea mejor concebir la
confabulación como un término vago que abarca una amplia
gama de fenómenos de la memoria cualitativamente
diferentes. El término se utiliza para describir distorsiones
leves de un recuerdo real, como intrusiones, adornos,
elaboraciones, paráfrasis o altas tasas de falsas alarmas en
pruebas de amnesia anterógrada. También puede referirse a
descripciones extrañas y altamente inverosímiles de
realidades falsas, como afirmar ser un viajero espacial que
reside temporalmente en la Tierra (Gilboa y Moscovitch, 2002;
Cuadro 5.1). Sin embargo, también es cierto que el término
confabulaciónse ha ampliado, inútilmente en mi opinión,
para incluir lo siguiente:
1. confabulaciones de memoria;
2. confabulaciones sobre intenciones y acciones como pueden
ocurrir en sujetos con cerebro dividido o en hemiplejía del
brazo izquierdo en las que el sujeto niega su
discapacidad;
3. confabulaciones perceptuales que ocurren en el
síndrome de Anton caracterizado por la inconsciencia
de la ceguera; y
4. confabulación sobre emociones (para una revisión más
completa, verHirstein, 2009).
64 Los síntomas de los Sims en la mente: libro de texto de psicopatología descriptiva
RECUADRO 5.1CARACTERÍSTICAS DE LA CONFABULACIÓN
• Es un recuerdo recuperado erróneamente, que a menudo contiene detalles
falsos dentro de su propio contexto.
• El paciente no es consciente de que está confabulando y muchas
veces desconoce la existencia de un déficit de memoria.
En otras palabras, las confabulaciones no se producen
intencionalmente.
• Los pacientes pueden actuar según su fabulación, confirmando su
creencia en el recuerdo falso.
• La confabulación es más evidente en la memoria
autobiográfica.
De Gilboa, A., Moscovitch, M., 2002. Neurociencia cognitiva de
confabulación. En: Baddeley, AD, Kopelman, MD, Wilson, BA (Eds.), The
Handbook of Memory Disorders, segunda ed. John Wiley, Chichester. Con
autorización de John Wiley.
Bonhoeffer (1901), citado enBerlín, 1972) observaron que la
confabulación en el síndrome de Korsakov podía adoptar dos
formas:
• Confabulación devergüenzaera un resultado directo de la
pérdida de memoria y dependía para su presencia de cierta
atención y actividad. Esta forma de confabulación es
momentáneo,un término introducido por Berlín (1972), en
naturaleza. La forma momentánea de confabulación suele
ser provocada por preguntas que sondean la memoria del
paciente en busca de acontecimientos particulares. El
paciente intenta cubrir un vacío de memoria expuesto
mediante una excusa confabulada ad hoc relacionada con
su comportamiento reciente. Por lo tanto, revela conciencia
social y cierta comprensión de los requisitos de la situación
en términos de comportamiento social.
• En otros casos, la confabulación superó las necesidades del
deterioro de la memoria; El paciente describe experiencias
espontáneamente aventureras de unfantásticonaturaleza.
La espontaneidad es una característica clave de esta forma
de fabulación. Esta alteración de la memoria puede ocurrir
con el deterioro orgánico después del abuso de alcohol y
también en el "síndrome amnésico orgánico, no inducido
por el alcohol y otras sustancias psicoactivas" (CIE-10;
Organización Mundial de la Salud, 1992), en los que existe
un grave deterioro de la memoria, especialmente de la
memoria reciente; evidencia de trastorno del cerebro; y
ausencia de un defecto en el recuerdo inmediato, una
alteración de la atención y la conciencia y un deterioro
intelectual global. Los términosmomentáneoyfantásticoLa
confabulación se superpone un poco con los términos.
provocadoy espontáneoconfabulación introducida porKopelman
(1987). Se dice que la confabulación provocada es común en
pacientes amnésicos y se asemeja a los errores producidos por
sujetos sanos en intervalos de retención prolongados durante las
pruebas de memoria y puede representar una respuesta normal a
una memoria defectuosa. Por otro lado, la confabulación
espontánea es un fenómeno patológico raro que probablemente
resulta de la combinación de una patología del lóbulo frontal con
una amnesia orgánica.
No hay duda de que la clasificación en subtipos de
confabulación es un trabajo en progreso.Schnider
(2008)propuso una clasificación aún más compleja en
cuatro subtipos: (1) intrusiones en la memoria, (2)
confabulaciones momentáneas, (3) confabulaciones
fantásticas y (4) confabulaciones conductualmente
espontáneas. Esta clasificación fue desarrollada para
dar cabida a los hallazgos empíricos sobre las
distinciones entre las distintas categorías propuestas
pero, en mi opinión, es engorrosa.
Sugestibilidades una característica destacada del paciente
confabulador y fue considerada porEscoger (1921, citado por
Berlín, 1972) depender de la nubosidad de la conciencia, del
juicio debilitado y de la interacción de la fantasía; de hecho,
puede parecerse mucho a ensueños. El paciente
confabulador puede producir afirmaciones mutuamente
contradictorias consecutivamente y no intentar corregirlas. El
material de las confabulaciones ha sido comparado con los
sueños (Scheid, 1934, citado porBerlín, 1972). También se ha
explicado, en términos de alteración de la memoria, que las
confabulaciones son experiencias reales sacadas de su orden
cronológico (Van der Horst, 1932) y que los deseos e
intereses del individuo guían la confabulación del mismo
modo que en los sueños y la fantasía.
Parece probable que la confabulación esté relacionada
con los mecanismos normales de recuerdo. Por ejemplo,
supongamos que la policía preguntó a todos los propietarios
de un determinado modelo de automóvil, como parte de una
búsqueda de asesinato a gran escala, qué estaban haciendo
un lunes en particular hace unos nueve meses. Para
responder a esta pregunta, un individuo no tendría ningún
recuerdo de ese lunes en particular, por lo que recrearía un
programa típico con movimientos regulares y horarios de
citas para un lunes de aproximadamente ese período.
Parecería que el mecanismo de confabulación sociales de ese
orden. A la pregunta "¿Qué hiciste ayer?", el paciente
confabulador podría responder: "Empujé a mi bebé en el
cochecito hasta la oficina para ver a mis antiguos
compañeros de trabajo allí".

De hecho, esto podría haber sucedido 12 años antes,
después de que ella renunció a su trabajo en esa
oficina durante su embarazo. ElfantásticoEste tipo de
fabulación también está directamente asociado con la
memoria. Normalmente uno tiene una memoria clara
de qué sensaciones y acontecimientos se
experimentaron y cuáles se fantasearon, sin embargo
con la confabulación es probable que se recuerden
fantasías lejanas, pero no se recuerda que eran
fantasía y no realidad. Tales confabulaciones, como la
momentáneotipo, son autobiográficos. La fabulación
momentánea o vergonzosa es mucho más común que
la fantástica y es un verdadero recuerdo desplazado
en su contexto temporal (Berlín, 1972).
Fantástica confabulación con contenido persecutorio ha sido
descrita porRoth y Myers (1969). Esta es una falsificación de la
memoria que ocurre en la conciencia clara. Normalmente, el
paciente cree que otros le están robando su dinero o intentando
defraudarlo. Se producen falsificaciones de memoria de diversos
tipos en la esquizofrenia, las enfermedades depresivas, el
trastorno antisocial de la personalidad y los estados obsesivos.
Los rasgos más definidos, fantásticos y llenadores de lagunas de
las confabulaciones orgánicas siempre están asociados con un
defecto de memoria.
Por lo tanto, para la idea de confabulación es fundamental la
noción de informes falsos en el contexto del trastorno de la
memoria. Como mínimo, implica distorsiones tanto del contenido
como del contexto temporal. La cuestión de las distorsiones del
contexto temporal tal vez haya sido subestimada en la literatura.
Se refiere al hallazgo de que, en la fabulación, a menudo hay
recuerdos de hechos reales pero que están incorrectamente
orientados en tiempo y lugar. En otras palabras, es una alteración
del orden cronológico de los acontecimientos, lo que podría
denominarse una alteración del orden cronológico de los
acontecimientos.deterioro del orden temporal,oMonitoreo de
fuentes.El recuerdo confabulatorio también incluye a menudo
adiciones, distorsiones o elaboraciones que ocurrieron real o
plausiblemente (DeLuca, 2009):
Doctor: ¿Qué hiciste hoy?
Paciente VR: Hoy me levanté esta mañana y visité la
unidad de rehabilitación… luego fui a casa y esperaba
algún material y lo recibimos. Luego vine al instituto de
rehabilitación, no, en realidad fui a la tienda de Jimsburg
y tuvimos una pequeña reunión allí. Luego vine al
hospital, almorzamos y luego me reuní contigo.
5Perturbación de la memoria sesenta y cinco
El ejemplo primero ilustra la distorsión del contenido porque
el paciente había estado en el hospital durante varios meses sin
regresar a casa y, segundo, el contexto temporal deteriorado
porque el paciente había sido dueño de una tienda en Jimsburg
muchos años antes y la había vendido.
La opinión actual es que la confabulación de la memoria
generalmente se deriva de lesiones duales que afectan las áreas
basales del prosencéfalo y los sistemas ejecutivos frontales. Estas
lesiones parecen dar como resultado un deterioro de la recuperación
estratégica de la memoria y una alteración de la verificación/
monitoreo de la producción anormal de la memoria.DeLuca, 2009).
perseveración
La perseveración suele aparecer asociada a alteraciones de la
memoria y es un signo de enfermedad cerebral orgánica,
quizás el único signo patognomónico en psiquiatría. La
perseveración se define como una respuesta que era
apropiada a un primer estímulo y que se da de manera
inapropiada a un segundo estímulo diferente. Esto puede
demostrarse verbalmente o en actividad motora. El
entrevistador, mientras realiza el examen del estado mental,
pregunta: "¿Cuál es la capital de Italia?" El paciente responde:
"Roma". Posteriormente el entrevistador pregunta: '¿Cuál es
el objeto que llevas que te indica la hora?' El paciente
responde nuevamente: "Roma". Alternativamente, el
examinador pide al paciente que ponga su mano derecha
sobre su hombro izquierdo, lo que hace correctamente, y
luego, al pedirle que ponga su mano izquierda sobre su
rodilla izquierda, vuelve a poner su mano derecha sobre su
hombro izquierdo.
Deterioro de la memoria en la esquizofrenia
Los autores anteriores tendieron a restar importancia a la
importancia del deterioro intelectual en la esquizofrenia (
Azul, 1911;Kraepelin, 1913). Sin embargo, la disminución del
rendimiento intelectual (Rogers, 1986), deterioro en las
baterías de pruebas neuropsicológicas (Taylor y Abrams,
1984), a veces un síndrome similar a la demencia (Liddle y
Cuervo, 1984) y déficit sustancial de memoria (Cortando, 1985
;McKenna y otros, 1990) han sido demostrados. Se ha
demostrado que el déficit de memoria no se limita a
pacientes con esquizofrenia crónica.
Hay déficits en la memoria a largo plazo, incluida evidencia de
recuperación deficiente tanto en el recuerdo como en el
reconocimiento. También hay evidencia de deterioro de la memoria a
corto plazo, demostrado por un déficit en la extensión de los dígitos
hacia adelante. Además, existen evidencias de deterioro
66 Los síntomas de los Sims en la mente: libro de texto de psicopatología descriptiva
de memoria de trabajo y memoria semántica, pero la memoria
procedimental o implícita está intacta. Se ha demostrado que el
déficit de memoria está asociado con la gravedad y la cronicidad
de la enfermedad, los síntomas negativos y el trastorno del
pensamiento formal (Tamlyn y otros, 1992;McKenna y otros, 2002
).
Además, en la esquizofrenia, las circunstancias recordadas a
menudo adquieren un nuevo significado: "Recuerdo la semana
pasada que tres autos rojos me siguieron en el semáforo en
Stafford... Me di cuenta de que me había involucrado en política".
Así lo afirmó una paciente que de repente había llegado a creer
que todas sus acciones estaban siendo observadas y,
posteriormente, controlada su conducta. La memoria es precisa,
pero su significado está distorsionado. Debe hacerse una
distinción entre recuerdos delirantes en los que la experiencia
delirante primaria es un recuerdo verdadero con interpretación
delirante y falsificación retrospectiva delirante. Se trata de una
retrospectiva del delirio a una época anterior a la enfermedad del
paciente, basada en una mezcla de acontecimientos verdaderos
recordados y una elaboración delirante del significado de esos
acontecimientos. Esto ha sido descrito por algunas autoridades
como una forma de confabulación (Nathaniel-James y Frith, 1996).
En el estudio original, cuando a los sujetos se les presentaron
narrativas y se les pidió que las recordaran, confabulaciónSe
definió como el recuerdo de información que no estaba presente
en la narrativa original. El grado de confabulación se relacionó
con problemas para suprimir respuestas inapropiadas y trastorno
del pensamiento formal. En resumen, hay pocas dudas de que la
confabulación ocurre en la esquizofrenia y está relacionada con el
trastorno del pensamiento formal, pero tiene una firma diferente
en comparación con la confabulación en el contexto de una
enfermedad neurológica.Lorente-Rovira et al., 2007).
Trastorno afectivo de la memoria
La memoria no sólo se ve perturbada por daños orgánicos en el
propio cerebro, sino que también se ve afectada por las
emociones. Esto es ciertamente cierto en el caso de personas
normales y sanas en las que el estado afectivo influye
fuertemente en los procesos de recordar y olvidar. También es
válido para quienes padecen psicosis afectivas y esquizofrénicas,
y para neurosis y trastornos de la personalidad. La depresión está
relacionada con problemas de memoria autoinformados.
También hay pruebas sustanciales de una asociación entre la
depresión y los medicamentos genéricos.
deterioro de la memoria. Se cree que los trastornos del estado de
ánimo, como la depresión, reducen la cantidad de recursos de
procesamiento cognitivo disponibles para una tarea determinada,
y en el dominio de la memoria esto se manifiesta como déficits en
la elaboración, organización, codificación y recuperación de
material dentro y fuera de la memoria. (Dalgleish y Cox, 2002).
También hay evidencia de sesgo de memoria para material con
tono afectivo, de modo que es más probable que se recupere
información que tiene una valencia emocional si es congruente
con el estado de ánimo del individuo durante la recuperación.
Estememoria congruente con el estado de ánimoEl efecto es
similar pero distinto del memoria dependiente del estado, que se
refiere al sesgo de la memoria hacia el material que se aprende
en un estado de ánimo particular y que se recupera más
fácilmente si el individuo está en el mismo estado de ánimo
durante la recuperación.
ESTADO GANSER
El artículo original deGanser (1898)ha sido muy mal
entendido. En él describió a cuatro delincuentes que
presentaban los siguientes síntomas.
• Vorbeigehen('pasar'), orespuestas aproximadas,
descrito por Ganser así: "En la elección de las
respuestas, el paciente parece pasar
deliberadamente por alto la respuesta correcta
indicada y seleccionar una falsa, que cualquier niño
podríareconocercomo tal'.
• Nubosidad de la conciencia con desorientación.
• Estigmas "histéricos".
• Historia reciente de lesión en la cabeza, tifus o estrés
emocional severo.
• 'Alucinaciones', auditivas y visuales (según su
descripción, son más bien pseudoalucinaciones).
• Amnesia durante el período durante el cual se
manifestaron los síntomas anteriores.
El estado de Ganser rara vez se ve en las prisiones
inglesas, pero, cuando ocurre, es más probable en aquellos
en espera de juicio que en aquellos ya sentenciados (Enoc,
1990). Un informe sobre el estado de Ganser en un hombre
recluido en régimen de aislamiento en prisión demostró
tanto la rareza de la condición en prisión como la influencia
de la naturaleza del cargo penal, a saber, pedofilia en este
caso (Andersen y otros, 2001). Este caso fue sólo uno de los
268 presos preventivos y uno de los 53 recluidos en régimen
de aislamiento durante al menos 2 meses durante el período
de estudio, todos los demás sin desarrollar el estado de
Ganser.

Ha habido un debate considerable sobre si esta
condición es principalmente de naturaleza disociativa o
una psicosis orgánica, con diferentes autores apoyando
cada afirmación (Latcham y otros, 1978). Un caso que
ilustró tanto los elementos histéricos (disociativos) como
los orgánicos fue el de una estudiante universitaria, de 20
años, que sufrió una lesión en la cabeza con conmoción
cerebral mientras estaba en Italia. Su personalidad
premórbida era marcadamente histriónica y teatral y, a la
edad de 13 años, había desarrollado un trastorno motor
disociativo en el que no podía caminar durante algunas
semanas. Después del traslado del hospital italiano a
Gran Bretaña, demostró respuestas aproximadas:
Pregunta: '¿Cuál es la capital de Italia?'
Respuesta: 'Nápoles'.
Pregunta: '¿Cuántas patas tiene un ciempiés?'
Respuesta: 'Siete'.
Esto estuvo acompañado de interferencias en el
tratamiento de otros pacientes, comportamiento coqueto
hacia el personal masculino, labilidad del estado de ánimo y
actitud jocosa. En las pruebas seriadas de la función
intelectual en la Escala de Inteligencia para Adultos de
Wechsler, se tuvo que abandonar la prueba inicial 12 días
después de la lesión en la cabeza; Después de 1 mes, hubo
un marcado deterioro, peor en el desempeño que en los
elementos verbales. La función intelectual finalmente había
regresado a su nivel superior premórbido a los 9 meses. Es
importante enfatizar el punto de que la descripción original
de Ganser ya indicaba el papel de los factores orgánicos en el
estado de Ganser. Para subrayar aún más esto,Anupama et
al. (2006)reportamos un caso asociado a hemorragia
temporoparietal izquierda.Whitlock (1967)considera que la
distinción entre el estado de Ganser y la pseudodemencia
radica en la alteración de la conciencia, presente en el
primero y no en el segundo. Sin embargo, a veces el
enturbiamiento de la conciencia en un estado orgánico no se
puede distinguir del estado mental alterado del trastorno
disociativo en ausencia de otros signos orgánicos.
Enoc y Trethowan (1979)Han considerado las cuatro
características principales del síndrome de Ganser como:
• respuestas aproximadas,
• nubosidad de la conciencia,
• características de conversión somática, y
• Pseudoalucinaciones (no siempre presentes).
5Perturbación de la memoria 67
Cabe señalar que las respuestas aproximadas no son
las imprecisiones aleatorias de una suposición rápida,
sino respuestas que parecen no dar con la respuesta
correcta deliberadamente. Estos autores consideran el
síndrome como una reacción histérica disociativa y han
señalado la similitud de las características con las
exhibidas por personas normales a las que se les pidió
que simularan un trastorno mental, con la diferencia de
que los sujetos de Ganser sufrieron posteriormente
amnesia por su comportamiento anormal.Ungvari y
Mullen (1997)han clasificado el síndrome de Ganser en el
controvertido grupo de psicosis reactivas, de modo que
un acontecimiento vital estresante es el factor
predisponente habitual.Cortando (2011)tiene un enfoque
novedoso y original del síndrome de Ganser. Tras
examinar varios casos, incluidos dos propios, concluye
que el síndrome de Ganser es parte de una enfermedad
depresiva o una alteración transitoria del conocimiento
léxico o semántico del hemisferio izquierdo. Cutting
sostiene que el déficit de conocimiento demostrable en el
síndrome de Ganser no es histérico en ningún sentido
sino una manifestación de un tipo particular de deterioro
cognitivo.
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