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Evaluación clinimétrica de los cuestionarios de discapacidad del hombro: Una

revisión sistemática de la literatura

Artículo en Annals of the Rheumatic Diseases - Abril de 2004

DOI: 10.1136/ard.2003.007724 - Fuente: PubMed

CITACIONE LEA
S
481
561

6 autores, entre ellos:

Sandra Bot Caroline B Terwee

Centro Médico Universitario de Centro Médico Universitario de Ámsterdam
Ámsterdam
524 PUBLICACIONES 66.350 CITAS
60 PUBLICACIONES 11.605 CITAS

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Danielle A van der Windt Lex Bouter

Universidad de Keele Centros médicos de la Universidad de Ámsterdam - Vrije Universiteit
438 PUBLICACIONES 35.768 CITAS 1.141 PUBLICACIONES 125.163 CITAS

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336 Bot, Terwee, van der Windt, et al.

REVISIÓN
Evaluación clinimétrica de los cuestionarios de
discapacidad del hombro: una revisión sistemática de la
literatura
S D M Bot, C B Terwee, D A W M van der Windt, L M Bouter, J Dekker, H C W de Vet
.............................................................................................................................. .

Ann Rheum Dis 2004;63:335-341. doi: 10.1136/ard.2003.007724

El apéndice W1 y las
tablas W1-W3 están
disponibles en
http://www.annrheumdis.
com/supplemental
Véase al final del artículo
la afiliación de los autores
.......................
Correspondencia a:
Sra. S D M Bot, van der
Boechorststraat 7,
Amsterdam 1081 BT,
Países Bajos; s.bot@
vumc.nl
Aceptado
9 de septiembre de 2003
.......................
Objetivo: Identificar todos los cuestionarios de discapacidad de hombro disponibles diseñados para
medir el funcionamiento físico y evaluar las pruebas de la calidad clinimétrica de estos
instrumentos.
Métodos: Se realizaron búsquedas sistemáticas en la literatura para identificar cuestionarios
autoadministrados de discapacidad de hombro. Se elaboró una lista de comprobación para evaluar y
comparar la calidad clinimétrica de los instrumentos.
Resultados: Dos revisores identificaron y evaluaron 16 cuestionarios mediante nuestra lista de
comprobación. La mayoría de los estudios fueron
para la Escala de Discapacidad del Brazo, Hombro y Mano (DASH), el Índice de Dolor y Discapacidad
del Hombro (SPADI) y el Formulario de Evaluación Estandarizada del Hombro (ASES) de American
Shoulder and Elbow Surgeons. Ninguno de los cuestionarios demostró resultados satisfactorios para
todas las propiedades. La mayoría de los cuestionarios afirman medir varios dominios (por
ejemplo, dolor, funcionamiento físico, emocional y social), pero la dimensionalidad sólo se estudió
en tres instrumentos. Se calculó la consistencia interna de siete cuestionarios y sólo uno recibió
una calificación adecuada. Doce cuestionarios recibieron puntuaciones positivas en cuanto a la
validez de constructo, aunque dependiendo de la población estudiada, cuatro de estos cuestionarios
también recibieron puntuaciones bajas. Siete cuestionarios demostraron tener una fiabilidad test-retest
adecuada (ICC .0,70), pero cinco cuestionarios fueron evaluados de forma inadecuada. En la mayoría
de los estudios clinimétricos se utilizaron muestras de pequeño tamaño (n,43). Casi todas las
publicaciones carecían de información sobre la interpretación de las puntuaciones.
Conclusiones: El DASH, el SPADI y el ASES han sido los más estudiados y, sin embargo, incluso los
estudios de validación publicados de estos instrumentos presentan limitaciones en cuanto al diseño
del estudio, el tamaño de las muestras o las pruebas de dimensionalidad. En general, el DASH
recibió las mejores calificaciones por sus propiedades clinimétricas.

estudios mediante el uso de un único instrumento.18 Faltan

F
a función del hombro se ha evaluado
convencionalmente con medidas objetivas como la estudios que comparen el contenido y la calidad clinimétrica
amplitud de movimiento y la fuerza. Sin embargo, las de estos cuestionarios de discapacidad del hombro. En
medidas objetivas pueden resultar poco prácticas consecuencia, se dispone d e pocas pruebas para orientar al
en algunos entornos, porque llevan mucho tiempo y clínico y al investigador durante la evaluación de la
requieren un contacto cara a cara. Además, aunque los discapacidad del hombro.
trastornos del hombro se asocian a menudo con una selección de cuestionarios.
limitación de la amplitud de movimiento y debilidad Garratt et al afirmaron que las revisiones estructuradas son
muscular, estas medidas no tienen un significado clínico requisitos previos para la estandarización.19 Elaboramos una
directo para los pacientes, que sólo quieren librarse del lista de comprobación para evaluar la calidad clinimétrica de
dolor y realizar sus actividades cotidianas. Hoy en día, la los instrumentos según su
eficacia del tratamiento se evalúa más a menudo utilizando
resultados que son directamente relevantes para los
pacientes. Tanto en la práctica clínica como en la
investigación, el uso de medidas subjetivas que evalúan la
capacidad de funcionar en la vida diaria garantiza que el
tratamiento y las evaluaciones se centren en el paciente y no
en la enfermedad.1 En la última década se ha desarrollado un
gran número de cuestionarios sobre la discapacidad del
hombro, diseñados para evaluar el funcionamiento físico (es
decir, la realización de las actividades cotidianas).2-17 La
elección del cuestionario que se va a utilizar puede basarse
en el grupo de estudio, la finalidad del c u e s t i o n a r i o ,
su calidad clinimétrica demostrada por la validez, la
reproducibilidad, la capacidad de respuesta y en
consideraciones prácticas (por ejemplo, la facilidad de
puntuación y el tiempo que se tarda en rellenarlo). Pueden
ser necesarios diferentes cuestionarios para diferentes
grupos de pacientes, pero esto debe sopesarse con la
necesidad de estandarizar los resultados de diferentes
 335

validez, reproducibilidad, capacidad de respuesta,

interpretabilidad y carga práctica. El objetivo de este
artículo es revisar sistemáticamente el contenido y la
calidad clinimétrica de todos los cuestionarios publicados
sobre la discapacidad del hombro, con el fin de
proporcionar directrices a los clínicos e investigadores que
les permitan elegir la medida más adecuada para los
distintos fines.

MÉTODOS
Selección de estudios
Inicialmente, los estudios se identificaron mediante
búsquedas en la base de datos bibliográfica compu-
terizada Medline (1966-julio de 2002). Posteriormente, se
realizaron búsquedas de estudios adicionales en otras bases
de datos, como CINAHL (1988-julio de 2002), SPORTDiscus
(1949-julio de 2002) y PsychINFO. Se utilizaron las
siguientes palabras clave para identificar los estudios
elegibles: hombro, extremidad superior, discapacidad,
estado funcional, cuestionario, autoinforme,
autoevaluación, medida de resultado, evaluación de
resultado (término MESH o palabra de texto). Los nombres
de los instrumentos identificados se utilizaron como
términos para una búsqueda adicional en las bases de datos
electrónicas. Se examinaron las referencias de los artículos
recuperados en busca de otros estudios pertinentes.

Criterios de inclusión
Los instrumentos se incluyeron en la revisión si eran
autoevaluados, específicos de la enfermedad (problemas de
hombro o combinados de hombro y miembro superior) e
incluían ítems sobre discapacidad o

... ............ ............. ............ ............. ..........

.
Abreviaturas: CCI: coeficiente de correlación intraclase; CTT: teoría
clásica de los tests; IRT: teoría de respuesta al ítem; MCID: diferencia
mínima clínicamente importante.

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336 Bot, Terwee, van der Windt, et al.

funcionamiento físico (es decir, la realización de actividades la consistencia interna cuando se exploró la estructura
de la vida diaria). Los estudios fueron elegibles cuando el dimensional del cuestionario mediante el análisis factorial y
objetivo principal del estudio era el desarrollo y/o la la a de Cronbach para cada dimensión por separado se situó
evaluación clinimétrica de un cuestionario de discapacidad entre 0,70 y 0,90.23
del hombro. Además, sólo se incluyeron los estudios
redactados como informe completo (es decir, sin resumen ni
carta al editor) y publicados en inglés. No se impusieron
restricciones en cuanto al año de publicación. Se excluyeron
los instrumentos elaborados para grupos cuya dolencia
principal no se refería a trastornos del hombro (por ejemplo,
usuarios de sillas de ruedas, pacientes con cáncer).

Extracción de datos y evaluación de la calidad

Se elaboró una lista de comprobación para evaluar y
comparar las propiedades clinimétricas del cuestionario. La
lista de comprobación se basó en parte en los criterios de
revisión desarrollados por el Comité Asesor Científico del
Medical Outcome Trust20 y en la lista de comprobación
desarrollada por Bombardier y Tugwell.21 Tras probar la lista
de comprobación en artículos sobre otros cuestionarios
específicos de afecciones, se completó la versión final de la
lista de comprobación. (Esta lista de comprobación se
encuentra en el apéndice W1, disponible en
http://www.annrheumdis.com/supplemental) Dos revisores
puntuaron de forma independiente la calidad clinimétrica de
cada estudio, de acuerdo con la lista de comprobación. Si un
instrumento tenía más de una escala, sólo se revisaron las
subescalas que contenían ítems sobre el funcionamiento
físico. Los desacuerdos entre los revisores se discutieron y
resolvieron durante una reunión de consenso.

Descripción de los cuestionarios

Los datos descriptivos extraídos de las publicaciones
incluían la población diana, los dominios en los que se
podían clasificar los ítems (dolor, síntomas, funcionamiento
físico, funcionamiento emocional y funcionamiento social),
el número de escalas, el número de ítems, las opciones de
respuesta, el rango de puntuación mínima y máxima, el
tiempo necesario para completar el cuestionario y los grupos
de estudio utilizados en los estudios clinimétricos sobre los
cuestionarios.

Carga práctica
En cuanto a la carga administrativa, el método de
puntuación se calificó de: fácil, cuando simplemente se
sumaban los ítems; moderado, cuando se utilizaba una
escala analógica visual o una fórmula sencilla; y difícil,
cuando se utilizaba una escala analógica visual en
combinación con una fórmula o una fórmula compleja. En
cuanto a la carga para el encuestado, se dio una calificación
positiva cuando los cuestionarios podían rellenarse en 10
minutos.

Validez
La validez es el grado en que un instrumento mide lo que se
supone que debe medir.20 Se evaluó la validez de contenido y
de constructo de los instrumentos. La validez de contenido
examina el grado en que el ámbito de interés está
muestreado de forma exhaustiva por los ítems del
cuestionario.22 Los ítems del cuestionario deben reflejar
áreas que sean importantes para los pacientes con trastornos
del hombro. Por lo tanto, los estudios obtuvieron una
calificación positiva en cuanto a la validez de contenido
cuando los pacientes participaron en la selección de los
ítems. Se obtuvo una calificación positiva en cuanto a
capacidad de lectura o comprensión cuando los pacientes
probaron el cuestionario en un estudio piloto.
La consistencia interna es una medida de la
homogeneidad de una (sub)escala. Indica hasta qué punto
los ítems de una (sub)escala están interrelacionados,
midiendo así el mismo constructo. El análisis factorial debe
aplicarse para determinar la dimensionalidad de los ítems, es
decir, para determinar si forman o no una sola dimensión
global o más de una. Se obtuvo una calificación positiva de

La validez de constructo se refiere al grado en que las
puntuaciones de un instrumento concreto se relacionan con
otras medidas de forma coherente con las hipótesis
derivadas teóricamente sobre los constructos que se
miden.24 Las asociaciones del cuestionario con otras
variables que medían la discapacidad o el funcionamiento
físico se extrajeron de los estudios. Se consideró que la
validez de constructo se comprobaba adecuadamente si se
especificaban las hipótesis y los resultados se
correspondían con dichas hipótesis.
Se consideró que existían efectos suelo y techo si más del
15% de los encuestados alcanzaban la puntuación más alta o
más baja posible, respectivamente.25 Por lo tanto, los autores
tuvieron que proporcionar estadísticas descriptivas de la
distribución de las puntuaciones, que incluían información
sobre la presencia de efectos suelo o techo.
Reproducibilidad
La reproducibilidad es el grado en que un instrumento está
libre de errores de medición. Se evaluó mediante la
valoración de la fiabilidad test-retest y la concordancia.26 Se
consideró que el cálculo del coeficiente de correlación
intraclase (CCI) para cada dominio era un método adecuado
para la fiabilidad test-retest.26 Un CCI .0,70 para las
comparaciones de grupo se consideró positivo.20 23 27 Los
intervalos de confianza deberían presentarse como un
índice de la variación aleatoria esperada. La aplicación de
los coeficientes de correlación de Pearson para estimar la
fiabilidad test-retest se calificó de dudosa, ya que no tiene
en cuenta los errores sistemáticos si están presentes.28
Una medida de la concordancia es importante para
cuantificar el error de medición y detectar diferencias
sistemáticas entre dos mediciones. El cálculo de los límites
de concordancia del 95%29 , el coeficiente k30 o el error estándar
de medición (EEM) se consideraron medidas adecuadas de
concordancia. No fue posible definir puntos de corte
adecuados para el resultado de un estudio de concordancia.
Por lo tanto, se recibió una calificación positiva cuando se
utilizó un método adecuado para el acuerdo.
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335
Capacidad de respuesta
La capacidad de respuesta se refiere a la capacidad de un
instrumento para detectar cambios importantes a lo largo del
tiempo en el concepto que se está midiendo.31-
33
No existe un único método consensuado para evaluar la
capacidad de respuesta. Calcular las puntuaciones de cambio
para un grupo de pacientes cuya salud se espera que haya
cambiado y examinar la correlación con los cambios
correspondientes en una medida de referencia o transición se
consideró un método adecuado para evaluar la capacidad de
respuesta.32 Este método requiere predicciones sobre cómo
deberían correlacionarse los resultados del cuestionario con
otras medidas relacionadas. Se consideró que la capacidad de
respuesta se probaba adecuadamente si se especificaban las
hipótesis y cuando los resultados se correspondían con
dichas hipótesis.
La validez, la reproducibilidad y la capacidad de respuesta
dependen del contexto y de la población en que se evalúan. Por
lo tanto, se calificó la descripción del diseño de cada estudio
clinimétrico individual. Una descripción clara incluía las
características del grupo de estudio (incluidos el diagnóstico y
las características clínicas), las mediciones, las condiciones de
las pruebas y el análisis de los datos. Además, se registraron las
deficiencias metodológicas en el diseño o la ejecución de un
estudio. Cuando faltaba una descripción adecuada o se
detectaron deficiencias metodológicas, la validez se calificó de
dudosa.
Interpretabilidad
La interpretabilidad se definió como el grado en que se
puede asignar un significado cualitativo a las puntuaciones
cuantitativas.20 Los investigadores debían proporcionar
información sobre qué (diferencia en) puntuación sería
clínicamente significativa. Se valoró si los autores habían
presentado una diferencia mínima clínicamente importante
(MCID) o si había otra información que pudiera ayudar a
interpretar las puntuaciones de los cuestionarios, por
ejemplo, (a) presentación de medias y desviaciones estándar
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Evaluación clinimétrica de los cuestionarios de discapacidad del 337
hombro

(DE) de las puntuaciones de los pacientes antes y después puntuación de

del tratamiento; (b) datos comparativos sobre la distribución el cuestionario con otros cuestionarios de discapacidad, con
de las puntuaciones en subgrupos relevantes; (c) la dimensión de función física de los instrumentos generales
información sobre la relación de las puntuaciones con de salud o con un sistema de clasificación global de los
medidas funcionales bien conocidas o con el diagnóstico trastornos del hombro. Seis de los 19 estudios que
clínico; y investigaron la validez de constructo no
(d) relacionar los cambios en la puntuación de la
discapacidad con las valoraciones globales de los pacientes
sobre la magnitud del cambio que han experimentado. Los
investigadores debían proporcionar al menos dos de los
tipos de información descritos anteriormente para obtener
una calificación positiva de interpretabilidad.

RESULTADOS
La búsqueda en Medline identificó 553 publicaciones, en las
que se informaba de 22 cuestionarios autoadministrados de
discapacidad de hombro. Las búsquedas adicionales en
CINAHL, SPORTDiscus y PsychINFO identificaron un
cuestionario adicional (SPADI) y dos estudios adicionales
sobre las características clinimétricas de los cuestionarios
incluidos.16 34 El rastreo de referencias dio como resultado
cuatro estudios clinimétricos adicionales.11 15 35 36 De los 23
cuestionarios identificados, 17 cumplían los criterios de
inclusión. Un cuestionario, la Escala de hombro de la
Universidad de Pensilvania (Upenn),37 no se evaluó porque
las propiedades clinimétricas se obtuvieron mediante el
análisis de Rasch. Basamos nuestra lista de comprobación en la
teoría clásica de los tests (CTT) y no dimos cabida a una
evaluación de los métodos de la teoría de respuesta al ítem
(IRT). Por lo tanto, no pudimos evaluar este cuestionario. Se
excluyeron cuatro cuestionarios porque se habían
desarrollado para grupos especiales (es decir, usuarios de
sillas de ruedas, pacientes con sarcoma óseo y de partes
blandas, y atletas).38-41 Se excluyeron dos cuestionarios
porque no tenían ítems sobre funcionamiento físico.42 43 Por
último, se incluyeron en la revisión un total de 28 estudios
referidos a 16 cuestionarios sobre discapacidad del hombro.

Descripción de los cuestionarios

La tabla 1 presenta una descripción de los 16 cuestionarios
incluidos (los nombres completos figuran en el apéndice 1).
El DASH, el UEFS y el UEFL se diseñaron como
cuestionarios para la extremidad superior, pero pueden
utilizarse para evaluar cualquier articulación o afección de
la extremidad superior, y todos se han aplicado en pacientes
con problemas de hombro. Se desarrollaron dos
cuestionarios para la inestabilidad del hombro (SIQ, WOSI),
uno para los desgarros del manguito rotador (RC-QOL) y
otro para la osteoartritis (WOOS). Los demás cuestionarios
se desarrollaron para los trastornos del hombro en general.
El ASES consta de una parte autoadministrada y otra basada
en el rendimiento. Sólo se revisó la parte autoadministrada.
El RC-QOL tenía el mayor número de ítems (n = 34),
seguido del SSI (n = 31) y el DASH (n = 30), mientras que
el SSRS tenía el menor número de ítems (n = 5).

Validez
La mayoría de los cuestionarios se elaboraron a partir de un
conjunto de ítems generados por pacientes, expertos y/o el
investigador o investigadores. La estructura dimensional de
sólo tres cuestionarios (SST, UEFS y SPADI) se estudió
mediante análisis factorial. En dos estudios, el análisis
factorial del SPADI mostró carga en un solo factor, aunque
el cuestionario afirma medir dos constructos: dolor y
discapacidad.16 44 Por e l contrario, el análisis factorial apoyó
una solución de dos factores para el SST, mientras que éste
afirma medir un solo constructo.44 Se encontró información
sobre la consistencia interna de siete cuestionarios. La a de
Cronbach osciló entre 0,71 y 0,96. El SIQ y la subescala de
discapacidad del SPADI tenían una a de Cronbach
superior a 0,90.
La validez de constructo se estudió correlacionando la
www.annrheumdis.com
336 Bot, Terwee, van der Windt, et al.

presentar hipótesis relativas a la magnitud y dirección de
las relaciones esperadas con otros instrumentos. El SSRS
presentó correlaciones moderadas con otros
cuestionarios de discapacidad de hombro (0,4720,50).
Las correlaciones entre el SST, el SSI, el ASES, el
SPADI y el DASH fueron altas (,0,74).
Tres cuestionarios mostraron un efecto suelo o techo: El
SDQ-UK mostró un efecto techo en una muestra
comunitaria de personas con dolor de hombro, el UEFL un
efecto suelo para mujeres mayores en la comunidad, y el
SDQ-NL mostró un efecto techo para pacientes de atención
primaria.
ítem como de buena, dudosa o mala calidad. Un signo de
interrogación indica información insuficiente sobre un
aspecto de la calidad. Como los resultados dependen de la
población estudiada, se presenta el tipo de población (es
decir, pacientes comunitarios, de atención primaria,
ambulatorios u hospitalarios). En general, el DASH recibió
las mejores calificaciones por sus propiedades clinimétricas
(es decir, 9 puntuaciones positivas de 12).

Reproducibilidad
Se encontró información sobre la fiabilidad test-retest de
10 cuestionarios. Se utilizó un coeficiente de correlación de
Pearson para calcular la fiabilidad test-retest del SIQ y el
SRQ, mientras que se informó de un ICC para los demás
cuestionarios. Excepto para el SPADI, todos los coeficientes
fueron de 0,70. La fiabilidad test-retest del SPADI se
investigó en cuatro estudios y el ICC para la subescala de
discapacidad osciló entre 0,57 y 0,84.
Seis estudios presentaron información sobre la
concordancia de, en total, 10 cuestionarios. Los métodos
utilizados fueron el coeficiente de fiabilidad29 , el SEM y el
porcentaje de acuerdo en medidas repetidas.

Capacidad de respuesta
En 14 estudios se evaluó la capacidad de respuesta de 13
cuestionarios. Cuatro estudios sobre la capacidad de respuesta
presentaron hipótesis. La mayoría de los estudios compararon
las puntuaciones de las escalas antes y después del tratamiento
y sólo presentaron las puntuaciones medias de cambio.
Además, se utilizó con frecuencia la media de respuesta
estandarizada. No se encontraron datos sobre la capacidad de
respuesta para el SDQ-UK, el RC-QOL y el UEFL. El
número de pacientes utilizado para medir la capacidad de
respuesta fue pequeño (n,43) en ocho de los 14 estudios de
capacidad de respuesta.

Interpretabilidad
Cinco estudios prestaron atención a la interpretabilidad de
las puntuaciones, y para tres cuestionarios (SRQ, SPADI y
SDQ-NL) se presentó una MCID. Se dispuso de
información sobre las puntuaciones de diferentes grupos de
discapacidad de hombro para el SST.35 Se dispuso de
medias y DE (o equivalente) de las puntuaciones basales y
de seguimiento o de las puntuaciones de subgrupos
relevantes para nueve cuestionarios. No se encontraron
datos sobre la distribución de las puntuaciones del SDQ-
UK, WOSI, WOOS, SSI y UEFL.
En las tablas W1-W3, disponibles en
http://www.annrheumdis.com/supplemental, se ofrece
información detallada sobre las propiedades clinimétricas
de los cuestionarios (es decir, validez, reproducibilidad,
capacidad de respuesta e interpretabilidad).

Calidad general
Sólo unos pocos estudios proporcionaron una descripción
adecuada del diseño del estudio y de las características de
la población. Ocho estudios no describían adecuadamente
su grupo de estudio y en cinco faltaba información sobre el
análisis de los datos. Nueve publicaciones no
proporcionaron información suficiente sobre los aspectos
metodológicos para permitir una buena evaluación del
diseño del estudio. Además, a menudo faltaba información
sobre la falta de respuesta, los sujetos perdidos durante el
seguimiento y los datos que faltaban.
La tabla 2 muestra la evaluación de la calidad de los 16
cuestionarios de discapacidad de hombro, resumiendo cada
 Evaluación clinimétrica de los cuestionarios de discapacidad del 339
hombro
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338
Cuadro 1 descripción de los cuestionarios de discapacidad
del hombro
Número de Número de Gama de Tiempo de
Cuestionario Población Dominios† escalas` Número de opciones de puntuaci administración Facilidad de Población(es)1
destinataria artículos respuesta ones (min) puntuación
comunitaria/general2
SDQ-UK Síntomas del hombro Físico, emocional, social 1 22 2 0-22 ? Fácil Práctica
Ambulatorio3
SIQ Inestabilidad del Síntomas de dolor físico, 1 12 5 12-60 ? Fácil
hombro
emocional
Ambulatorio4
OSQ Operación de hombro Dolor físico 1 12 5 12-60 ? Fácil
5 medicina
SDQ-NL Tejidos blandos, Dolor, físico, emocional 1 16 3 0-100 5-10 Fácil Centro de rehabilitación, general62
hombro
trastornos
deportiva6
RC-QOL Enfermedad del Síntomas de dolor físico, 1 34 VAS 0-100 ? Moderado Centro de medicina
manguito rotador
emocional, social
63 64 8
DASH Extremidad superior Síntomas de dolor físico, 1 30 5 0-100 ,5 Moderado Centro médico, clínica de medicina deportiva,
extremidad superior
clínica65
emocional, social
deportiva8
WOSI Inestabilidad del Síntomas de dolor físico, 5 21 VAS 0-2100 ? Moderado Clínica de medicina
hombro
emocional, social
9 superiores66 67
SSRS Problemas de Síntomas de dolor físico 1 5 3; 4; 5 0-100 ,5 Fácil Clínica ortopédica, clínica de extremidades
hombro
especial10
SRQ Trastornos del Dolor, función, social 6 21 5; VAS 17-100 5-10 Difícil hospital de cirugía
hombro
11 64
TSM Hombro Físico 1 12 2 ? ,3 ? Clínica de hombro y codo, centro médico, privado
49 superiores66 67
cirujano de consulta, clínica de extremidades
deportiva12
WOOS Osteoartritis del Síntomas de dolor físico, 4 19 VAS 0-1900 10 Moderado Clínica de medicina
hombro emocional, social
superiores66 67
SSI Dolor de hombro Dolor físico ? 31 3; 5; VAS 1-100 7 Difícil Clínica de las extremidades
superiores14
UEFS Extremidad superior Físico 1 8 11 8-80 ,5 Fácil Clínica de las extremidades
(ocupacional)
Centro 64
ASES para laProblemas de Dolor, físico, síntomas 2 otros síntomas,
16, m-ASES: 15 2; 4; VAS 0-100 3-5 Difícil médico41 dentro de un cuestionario; 1población(es)

Bot, Terwee, van der Windt, et al.

*Población que se ha desarrollado el cuestionario; †dominios: dolor, funcionamiento físico, funcionamiento emocional y funcionamiento social; `escalas: una subpuntuación
hombro
utilizada(s) en los estudios clinimétricos. 16 63 68
SPADI Dolor de hombro Dolor físico
ASES67 2 13 VAS; 11 0-100 3-10 Difícil Clínica de atención ambulatoria, centro médico,
EVA: escala visual analógica; m-ASES: modificado; ?: no hay datos publicados. 66 67
clínica de extremidades superiores, clínica de
39 49 59
fisioterapia, consulta privada cirujano
comunidad17
UEFL Extremidad superior Función 1 3 5 ? ? Fácil Mujeres mayores de la
Evaluación clinimétrica de los cuestionarios de discapacidad del 339
hombro

DEBATE
Se identificaron 16 cuestionarios específicos para la
evaluación del funcionamiento físico en pacientes con

MCID
trastornos del hombro para los que se habían evaluado las

+
o
?
?
?

?
?
?
?

?
?
?
?
?

?
características clinimétricas. Ninguno de los cuestionarios
demostró resultados satisfactorios en todas las categorías.
Interpretabilida
En general, el DASH recibió las mejores calificaciones por
sus propiedades clinimétricas.
Al elaborar un cuestionario, hay que especificar de
antemano qué constructos se supone que va a medir (es
d

decir, si el cuestionario será un instrumento unidimensional

+
+
+

+
+
+
o

o
?

?
?

?
o multidimensional). Posteriormente, la estructura
dimensional teórica debe comprobarse mediante un análisis
factorial. Hemos observado que esto no se hace

+ (c); o (b, d)
Capacidad de

correctamente, o no se hace en absoluto. Se podría suponer

+ (b); o (b)
respuesta

que el número de escalas se corresponde con el número de

+ (c); o

o (c, d)
o (c, d)
(d) o

o (d)
o (d)

dimensiones, pero sólo cinco cuestionarios tenían el mismo

+
+

o
?

?
número de escalas y dimensiones. Siete cuestionarios
afirmaban abarcar más de una dimensión, pero sólo tenían
(c); o (d) una escala, y el SST y el SPADI parecían tener estructuras
Acuerdo

(c, d)

diferentes de las declaradas. Siete cuestionarios afirmaban

(c)

(d)

(d)
(d)

abarcar más de una dimensión, pero sólo tenían una escala.

+
+

+
o

o
o

o
o
?

Cuando no se analiza la dimensionalidad de un cuestionario,

la a de Cronbach puede no ser interpretable.
El DASH y el WOSI fueron los únicos cuestionarios con
Fiabilidad

una calificación positiva en cuanto a la fiabilidad test-retest.

(c, d)
(c, d)

La fiabilidad test-retest del SRQ, SSRS, SST, WOOS y SSI se

(c)

(d)
(d)

(d)

realizó utilizando muestras de pequeño tamaño (n = 22-41).

+
+
o

o
o

o
o
o

o
?

?
?
?

Cuando las estimaciones estadísticas se derivan de

poblaciones muy pequeñas, los intervalos de confianza serán
suelo/techo

(d); o (c)

amplios. Esto indica el alto grado de incertidumbre en la

(b); 2(a)

(b, c)

precisión del coeficiente de fiabilidad.

Efecto

(b)

(a)
(d)
(c)

(c)

(c)

Nuestra lista de comprobación se desarrolló para evaluar

2 se calificó como: + bueno; o dudoso; 2 deficiente; ? sin
2

2
+
+
+

+
+

+
+
+
+
?

Tipos de población(es) de estudio utilizados en los estudios clinimétricos: (a) comunidad; (b) atención primaria; (c) ambulatorio; y (d)

las propiedades de medición de los cuestionarios basados en

la CTT. Un método relativamente nuevo para desarrollar y
evaluar cuestionarios sobre el estado de salud es la TRI.45 La
TRI tiene una serie de ventajas potenciales sobre la CTT46 y
+ (c); o (b, c)
+ (c, d); o (c)

puede ser útil para desarrollar medidas de resultados de

+ (c); o (d)
Validez de
constructo

salud con mejores propiedades clinimétricas. La TRI

+ (c); o

permite calibrar un gran número de ítems de funcionamiento

+ (c)
(d) o
o (c)

físico en la misma escala, lo que permite comparar de forma

+
+
+
+
+

+
o

significativa diferentes pruebas entre sí, incluso si se

administran a grupos completamente diferentes.47 Cook et al
Coherencia

utilizaron un modelo TRI para investigar la fiabilidad

interna
Tabla 2 Resumen de la evaluación de la calidad de los cuestionarios sobre

específica de rasgo del DASH, ASES, SST y Upenn.37

+
o

o
o

o
o

Demostraron que los cuestionarios no medían todos los

?

?
?
?
?
?

?
?

niveles de funcionamiento del hombro con la misma

precisión (es decir, los cuestionarios no eran capaces de
contenid
Validez

medir con exactitud a pacientes con niveles muy bajos o

del

clínicamente importante; el método o resultado

2

2
2
2

muy altos de funcionamiento del hombro). La evaluación de

+
+
+

+
+
+

+
+
+
o

los cuestionarios de discapacidad del hombro puede

mejorarse utilizando la TRI.37
Se disponía de estudios de validez para todos los
cuestionarios. Es importante formular hipótesis antes de
realizar las pruebas de validez. Estas hipótesis deben
especificar tanto la magnitud como la dirección de la
Legibilidad y
comprensión

correlación esperada. Lo mismo ocurre con los estudios

sobre la capacidad de respuesta. La mayoría de los autores
analizaron el efecto del tratamiento, pero la magnitud del
+
+
+
+
+
+

+
?

?
?
?
?
?

efecto del tratamiento nos dice poco sobre la capacidad de

un instrumento para detectar cambios clínicamente
relevantes.32
discapacidad del hombro

La presencia de efectos suelo y techo puede influir en la

Facilida

puntua

MCID, diferencia mínima

capacidad de respuesta de un instrumento. Se pasará por alto

d de

paciente hospitalizado.
ción

2
2
+
+
+
+

+
o
o

o
o

un efecto de la intervención para las personas que ocupan los

datos disponibles.

niveles más bajos de la escala antes de la intervención. L o s

e f e c t o s suelo y techo dependen de la población estudiada.
administra
Tiempo

El SDQ-UK tuvo un efecto techo para las personas de la

ción

comunidad con dolor de hombro, pero no para los pacientes de

de

+
+
+
+
+
+
+
+
?
?
?

atención primaria; el SDQ-NL mostró un efecto techo para los

pacientes con dolor de hombro que recibían tratamiento
fisioterapéutico, pero no para los pacientes con trastornos de
estionario

www.annrheumdis.com
Q-UK

-QOL
Q-NL

OS

ADI
SH

RS
SI

FS
ES

FL
Q

Q
T

I
hombro que visitaban a su médico de cabecera.
Se necesita más información sobre la interpretación de las
puntuaciones. Sólo cinco estudios prestaron atención a la
interpretabilidad de las puntuaciones de los resultados y sólo
se estableció una MCID para tres cuestionarios (SRQ,
SPADI y SDQ-NL). Cuando los investi- gadores no
proporcionan una indicación de cómo interpretar
340Bot
Evaluación clinimétrica de los cuestionarios de discapacidad del , Terwee, van der Windt, et al. 341
hombro

Cuadro 3 Nombres completos de los

cuestionarios incluidos 2
Croft P et al (1994)
3
SDQ-UK Shoulder Disability Questionnaire Dawson J et al (1999)
4
SIQShoulder Instability Dawson J et al (1996)
5
Questionnaire OSQ (Oxford) Shoulder van der Heijden GJ et al (1996)
6
Questionnaire SDQ-NL Shoulder Disability Hollinshead RM et al (2000)
7
Escala
Questionnaire de discapacidades
RC-QOL del brazo, hombro y
Rotator Cuff Quality Hudak PL et al (1996)
8
manoDASH
of Life Measure Índice de inestabilidad del hombro de Kirkley A et al (1998)
9
WOSI Western Ontario Escala de valoración subjetiva Kohn D et al (1997)
SSRS del hombro L'Insalata JC et al
10
SRQ Cuestionario de valoración del (1997) Lippitt SB et al
11
SST hombro Simply Shoulder Test (1993)
12
WOOS Western Ontario Osteoarthritis of the Shoulder Lo IKY et al (2001)
13
SSI index Índice de gravedad del hombro Patte D (1987)
14
UEFS Escala de función de las extremidades superiores Pransky G et al (1997)
15
ASES Formulario normalizado de evaluación del hombro de Richards RR et al (1994)
16
SPADI American Shoulder and Elbow Surgeons Roach KE et al (1991)
UEFL Índice de dolor y discapacidad en el hombro Simonsick EM et al
17
Escala de limitación funcional de las extremidades (2001)
superiores

cambios en la puntuación de la calidad de vida relacionada y el tratamiento.55 La DASH, la SPADI y la ASES han sido
con la salud, los resultados son de utilidad limitada para los evaluadas con mayor frecuencia y, en general, la DASH
clínicos.48 Entre otros, Lydick y Epstein han descrito recibió las mejores calificaciones por sus propiedades
diferentes enfoques para la interpretación de los cambios en clinimétricas. El DASH y el SPADI se recomiendan para
la calidad de vida relacionada con la salud.49 Debe
reconocerse que la interpretación de los resultados es
cuestionable cuando se desconoce la calidad clinimétrica de
un instrumento o no se ha probado adecuadamente.
Es importante tener en cuenta que las propiedades
clinimétricas de un cuestionario no son fijas, y pueden
variar entre diferentes entornos y poblaciones.50 El uso de
varios métodos y varias poblaciones ayuda a ''construir'' estas
propiedades. El DASH, el SST, el ASES y el SPADI han sido los
más estudiados. Además de puntuar las propiedades
clinimétricas de un cuestionario, la elección de un
cuestionario depende de su finalidad y aplicabilidad. Un
método de puntuación sencillo y la información sobre los
niveles aceptables de datos que faltan aumentan la
aplicabilidad.
El interés por utilizar instrumentos basados en el paciente
en la práctica clínica para la evaluación y el seguimiento del
tratamiento de pacientes indivi- duales es cada vez mayor.
Estos instrumentos permiten a los clínicos detectar y tratar
problemas funcionales y psicológicos que antes podían
haber pasado desapercibidos. Además, promueven la toma
de decisiones compartida y facilitan la comunicación
médico-paciente.51 Los cuestionarios con menos ítems y una
administración más breve pueden ser más prácticos para el
uso rutinario en la práctica clínica.25 Está claro que los
cuestionarios utilizados para la evaluación clínica de
pacientes individuales exigen unos estándares de medición
más elevados que los utilizados en grupos. Para la fiabilidad
test-retest, se consideró adecuado un ICC de 0,70 para las
comparaciones de grupos, pero para las comparaciones
individuales se consideró adecuado un ICC de
>Esto significa que el SSRS y el SPADI pueden no ser
aplicables a pacientes individuales. Además, se necesitan
intervalos de confianza pequeños en torno a la puntuación
de un paciente individual para que el cuestionario sea útil
para evaluar los resultados del tratamiento en pacientes
individuales. McHorney et al sugirieron que los intervalos
de confianza de las puntuaciones deben estar plenamente
documentados antes de que las medidas de salud
estandarizadas se incorporen de forma rutinaria a la práctica
clínica para la evaluación de pacientes individuales.53 Cook
et al fueron los únicos autores que presentaron intervalos de
confianza en torno a los coeficientes de fiabilidad. Sus
resultados mostraron amplios intervalos de confianza para
los coeficientes de fiabilidad tanto del SPADI como del
ASES.54
Esta revisión proporciona información a investigadores y
clínicos para facilitar la elección entre los cuestionarios
existentes para la discapacidad de hombro. La ''mejor''
escala es siempre la mejor para un propósito particular, www.annrheumdis.com
donde el propósito se define por la enfermedad, la población

de evaluación en consultas externas. Estos cuestionarios
recibieron valoraciones positivas en cuanto a su capacidad de
respuesta y no presentan efectos mínimos ni máximos. El
SIQ se recomienda para la evaluación de pacientes con
inestabilidad de hombro y el OSQ para la evaluación de
pacientes sometidos a una operación de hombro que no sea
de estabilización. El SST es un cuestionario corto y
unidimensional que tuvo un ICC de 0,99 para la fiabilidad
test-retest en un estudio.60 Por lo tanto, para fines
discriminativos se sugiere el SST para pacientes con
dolencias de hombro en general. El SSRS y el SPADI no
deben utilizarse para la evaluación de pacientes individuales.
No existen criterios estandarizados para evaluar la calidad
de los cuestionarios de medición subjetiva de la salud. Los
criterios que hemos utilizado para evaluar la calidad de los
cuestionarios pueden ser discutibles. Sin embargo, no era
nuestra intención crear una lista de control de evaluación
estandarizada, sino proporcionar información sobre las
propiedades clinimétricas de los cuestionarios para facilitar
la elección entre ellos. Se necesitan directrices para
establecer normas y definir los criterios con los que deben
evaluarse estos instrumentos La acumulación continua de
pruebas de investigación sobre las propiedades clinimétricas
de una escala es importante para demostrar la utilidad de la
escala tanto en la práctica clínica como en aplicaciones de
investigación.
www.annrheumdis.com
.....................
Afiliación de los autores
S D M Bot, C B Terwee, D A W M van der Windt, L M Bouter, J
Dekker, H C W de Vet, VU University Medical Centre, Amsterdam,
Países Bajos.
ANEXO 1
En el cuadro 3 figuran los nombres completos de los
cuestionarios incluidos.
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 www.annrheumdis.com
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