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com
Capítulo
Anestesia para el paciente obeso.
Christopher Bouch
oh Las tasas de obesidad han aumentado del 15% en 1993 al 27% en
2015, y la obesidad mórbida se ha triplicado hasta afectar al 2% de los
hombres y al 4% de las mujeres. Se prevé que las cifras aumenten, y se
espera que el 50% de los adultos del Reino Unido sean obesos para 2030. La
escala de los cambios demográficos y la comorbilidad multisistémica
asociada significa que el paciente obeso se presenta en todo el espectro de
atención médica y no simplemente al especialista en el campo bariátrico.
Midiendo la obesidad
La masa de un paciente varía según el tamaño y la forma. La masa
absoluta puede ser importante al considerar factores como los límites
de seguridad del equipo. La medida de obesidad más utilizada es el
IMC = (masa en kg) / (altura en m)2. El índice de masa corporal se ideó
por primera vez hace más de 100 años y tiene varias limitaciones:
• No es representativo de ciertos grupos étnicos o de
constitución atlética.
• No puede describir la distribución del peso (Figura 32.1).
• Es incapaz de discriminar la naturaleza del exceso de
tejido, es decir, músculo o grasa.
Sin embargo, el cálculo del IMC, a partir de dos medidas
simples y universales, requiere un mínimo de equipo y
experiencia y, por lo tanto, seguirá utilizándose para expresar
grados de obesidad a pesar de sus defectos.Tabla 32.1).
No todos los tipos de grasas son iguales. La grasa intraabdominal es
metabólicamente activa y se asocia con una mayor incidencia de isquemia
miocárdica, insuficiencia cardíaca congestiva, trastornos respiratorios
durante el sueño y problemas respiratorios; Es vital identificar este grupo de
pacientes, y el uso del IMC de forma aislada no lo logrará. La distribución de
grasa se puede describir usando la analogía de las frutas de manzanas y
peras (verFigura 32.1). La distribución en manzana describe la obesidad
abdominal central, mientras que la forma de pera describe la nalga
periférica de tipo benigno.
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y distribución de la grasa en los muslos. La medición de la
circunferencia de la cintura proporciona una medida de esta
distribución. Una circunferencia de cintura superior a 88 cm en
mujeres y 102 cm en hombres identifica individuos con grasa
intraabdominal y perfiles de mayor riesgo asociados.
La obesidad y el metabolismo.
síndrome
La obesidad es un trastorno multisistémico. La etiología es
compleja, pero se debe principalmente a una ingesta
excesiva de nutrientes (del tipo incorrecto de alimentos), con
poco gasto de energía. Existe una compleja red asociada de
contribuyentes, que incluye factores socioeconómicos,
étnicos, sociales, sociales y psicológicos. Los cambios
fisiopatológicos subyacentes y adquiridos incluyen los
sistemas endocrino, cardiovascular, respiratorio, del tracto
gastrointestinal, locomotor y psiquiátrico.
El órgano adiposo
La visión tradicional del tejido adiposo ha sido la de un almacén de
energía de triglicéridos metabólicamente inerte que proporciona
protección contra agresiones físicas y cambios de temperatura. Sin
embargo, el tejido graso no es uniforme ni benigno. El tejido adiposo
visceral hepático e intraabdominal es metabólicamente activo y debe
considerarse un órgano endocrino; se sabe que excreta más de 20
mediadores químicos. Los efectos observados son proinflamatorios
(citocinas, adipsina), procoagulantes (inhibidor del activador del
plasminógeno 1) y endocrinos (leptina, resistina, adiponectina).
El estado bioquímico subyacente generado probablemente sea
responsable de los patrones comunes de comorbilidad acelerada
observados en la obesidad mórbida.Síndrome metabólicoes el nombre
que se aplica al patrón de enfermedad aterosclerótica y diabetes.
 Anestesia para el paciente obeso. Capítulo |32|

Mayoría

el peso es:
Arriba
la cintura

Abajo
la cintura

Figura 32.2Oxford HELP (almohada para laringoscopia con elevación de cabeza).

cesación. El tabaquismo es un poderoso catalizador para el

Cuerpo en forma de manzana Cuerpo en forma de pera.
desarrollo de eventos ateroscleróticos adversos en personas con
Figura 32.1Descripción de la morfología corporal de manzanas y síndrome metabólico.
peras. (Reproducido con autorización de la Sociedad de Obesidad y
Anestesia Bariátrica (SOBA)).

Fisiopatología de la obesidad,
comorbilidad y manejo
Tabla 32.1Clasificación de obesidad de la Organización Mundial
anestésico
de la Salud (se incluyen otras nomenclaturas)

Vías respiratorias

Categoría IMC (kg·m−2)

Las vías respiratorias del paciente obeso deben abordarse con precaución.
Bajo peso <18,5 La enseñanza tradicional y las auditorías de la práctica nacional sugieren que
es probable que el manejo de las vías respiratorias en la obesidad sea difícil.
Normal 18,5–24,9
Sin embargo, varios estudios han demostrado que la intubación traqueal no
Sobrepeso (preobesidad) 25–29,9 es más difícil que para las personas de peso normal, pero es más probable
Obesidad clase I 30–34,9 que lo sea la ventilación con mascarilla. La asociación de un abdomen
grande y una mayor circunferencia del cuello con la presencia de barba
Obesidad clase II (de grave a morbosa) 35–39,9
aumenta el riesgo de dificultad. Es posible que sea necesario considerar la
Obesidad clase III (mórbida a súper) 40+ eliminación de la barba antes de la cirugía para facilitar el manejo seguro de
(Superobesidad) 45–50+ las vías respiratorias.
La obesidad provoca una infiltración progresiva de las vías respiratorias
IMC,Índice de masa corporal.
por tejido adiposo. Esto ocurre en todos los niveles, desde la orofaringe
hasta las cuerdas vocales, provocando estrechamiento y reducción del
diámetro de las vías respiratorias. Se puede encontrar una reducción del
50% o más de lo normal fisiológico. El efecto del depósito adiposo sobre la
mellitus asociado con la presencia de al menos tres de los anatomía de las vías respiratorias no es simplemente interno; También es
siguientes: necesario considerar factores externos. La presencia de una "joroba"
• Hipertensión torácica puede afectar significativamente la postura supina, lo que resulta en
• Hiperglucemia/resistencia a la insulina extensión del cuello y flexión de la articulación atlantooccipital.
• Colesterol elevado La colocación cuidadosa es clave para el manejo exitoso de la vía aérea
• Obesidad visceral bariátrica. Esto se puede lograr utilizando equipos específicamente
• Concentraciones bajas de lipoproteínas de alta densidad diseñados como Oxford HELP (Figura 32.2). Sin embargo, el posicionamiento
(HDL) El desarrollo del síndrome metabólico se asocia con un también se puede lograr haciendo rampas con almohadas y mantas. El
aumento significativo de la disfunción orgánica perioperatoria, lo componente clave del posicionamiento es colocar al paciente en la posición
que resulta en una mayor mortalidad. Es vital identificar la de Trendelenburg invertida con el trago de la oreja al nivel del manubrio del
presencia del síndrome y optimizar cada componente antes de la esternón. Esta posición facilita todos los aspectos de las maniobras de la vía
cirugía para reducir riesgos. Esto incluye fumar aérea.

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 Sección |4| Anestesia clínica

Complementos para las vías respiratorias 7 cariño

Se deben utilizar de forma rutinaria complementos simples, como vías respiratorias

orales y nasofaríngeas. La presión positiva continua en las vías respiratorias 6
durante la preoxigenación y la PEEP durante la ventilación con mascarilla pueden
ayudar a entablillar las vías respiratorias. Los dispositivos supraglóticos para las 5
vías respiratorias (SAD) desempeñan un papel en la salvación de las vías CI
respiratorias. Su uso rutinario en pacientes con obesidad mórbida sigue siendo

Volumen (litros)
4 CI
controvertido, centrándose en preocupaciones en torno a la aspiración pulmonar y
la optimización de la función pulmonar. El uso de SAD en el paciente obeso debe
limitarse al rescate de la vía aérea. 3
Los laringoscopios y las hojas estándar siguen siendo el equipo
predeterminado para la intubación traqueal en pacientes obesos. Los 2
videolaringoscopios pueden ser útiles si existen factores de riesgo
FRC
adicionales para una intubación traqueal difícil (consulte el Capítulo 23). FRC
1
Muchos están diseñados con cuerpos de mango corto que pueden resultar
útiles si un pecho grande y una postura fija del cuello limitan el espacio.
0
Normal Severamente

peso obeso
Sistema respiratorio
Volumen de reserva inspiratoria Volumen corriente

Volumen de reserva espiratoria Volumen residual

Anatomía
Figura 32.3Cambios espirométricos con obesidad. Tenga en cuenta la reducción
Los campos pulmonares de los pacientes obesos suelen parecer pequeños
significativa del FRC.FRC,Capacidad residual funcional; circuito integrado,capacidad
cuando se evalúan mediante radiografía de tórax. Este es un artefacto de
inspiratoria;cariño,capacidad pulmonar total.
acomodar al paciente en la placa para la radiografía. La obesidad da como
resultado una función pulmonar comprometida. Esta función cambiará
según la ubicación de la masa grasa, la posición del paciente y la presencia
3
de otras condiciones patológicas. La deposición adiposa alrededor de la
pared torácica y en el tejido mamario conduce a una disminución de la
distensibilidad de la pared torácica y a una amortiguación del retroceso y la
expansión naturales. La infiltración de la pared abdominal y el aumento de la 2
presión intraabdominal con infiltración grasa peribronquial y
CRF (L)

parenquimatosa exacerban aún más esto. Los músculos respiratorios

demuestran infiltración de grasa que, cuando se combina con los efectos de
1
los mediadores inflamatorios, da como resultado una disminución de la
potencia muscular y la resistencia respiratoria.

0
Fisiopatología 0 10 20 30 40 50 60 70
• La capacidad pulmonar total y la capacidad vital disminuyen de forma IMC (kg·m–2)
lineal con el aumento de peso. Las observaciones espirométricas (Figura
Figura 32.4Cambios en la capacidad residual funcional (CRF) con el
32.3) reflejan el cambio en el equilibrio entre la pared torácica y las aumento del índice de masa corporal (IMC). (De Pelosi, P., Croci, M.,
fuerzas parenquimatosas con el aumento de la obesidad. Ravagnan, I., et al. (1998) Los efectos de la masa corporal en los volúmenes
• La capacidad residual funcional (CRF) disminuye (Figura 32.4) y el pulmonares, la mecánica respiratoria y el intercambio de gases durante la
volumen de cierre aumenta. La derivación atelectásica resultante anestesia general.Anestesia y Analgesia.87, 654–660.)
reducePAGaoh2. En niveles más altos de obesidad mórbida, la
ventilación corriente puede afectar el volumen de cierre incluso en
posición de pie. tasa bólica en comparación con personas delgadas, lo que provoca
• Volumen espiratorio forzado en 1 s (FEV1) disminuye, aunque el FEV1La un mayor consumo de oxígeno y producción de dióxido de
relación entre capacidad vital forzada (FVC) a menudo se conserva, carbono.
particularmente en los patrones de obesidad central. • El trabajo respiratorio aumenta en un 70% desde niveles bajos de
• El aumento de la tasa metabólica se asocia con un aumento de grasa y obesidad hasta un costo de energía un 300% mayor en estados con un
masa muscular. Esto da como resultado una duplicación del meta- IMC alto. El costo de energía de mantener minutos adecuados.

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100
75
Cst,rs (ml/cmH2Oh)
50
25
0 cerebrovasculares y muerte súbita cardíaca.
0 10 20 30 40 50 60
IMC (kg·m–2)
Figura 32.5Cambios en la distensibilidad estática del sistema respiratorio.
(Cst, rs)con un índice de masa corporal (IMC) cada vez mayor. (Adaptado de
Pelosi, P., Croci, M., Ravagnan, I., et al. (1998) Los efectos de la masa
corporal en los volúmenes pulmonares, la mecánica respiratoria y el
intercambio de gases durante la anestesia general.Anestesia y Analgesia.
87, 654–660.)
la ventilación se ve mitigada por una reducción en el volumen corriente, lo que
resulta en una respiración rápida y superficial en reposo.
• La carga elástica aumenta (disminución de la elasticidad estática; Figura
32.5). Esto refleja tanto la elasticidad reducida de la pared torácica y el
tejido parenquimatoso como la ventilación corriente que ocurre con
volúmenes pulmonares más bajos. La complianza dinámica (es decir, la
resistencia al movimiento del gas) también cae.
• En las vías respiratorias inferiores se produce un estrechamiento de las pequeñas vías
respiratorias de conducción. Esto puede deberse a múltiples factores:
• compresión externa por depósito de grasa parenquimatosa;
• reducción de la parte del volumen pulmonar en la que se
produce la respiración corriente; y
• cambios inflamatorios crónicos y aumento de la
reactividad/broncoespasmo del músculo liso.
Las consecuencias de estos cambios para el anestesista
incluyen:
• acortamiento del tiempo de apnea a desaturación;
• mayores necesidades de oxígeno;
• aumento de la fracción de derivación y desajuste entre ventilación y
perfusión;
• aumento del trabajo respiratorio que resulta en dificultad con
las técnicas de anestesia general para respirar
espontáneamente; y
• mayor incidencia de atelectasia.
Apnea obstructiva del sueño
El sueño y los ronquidos asociados son un proceso fisiológico normal. Los
ronquidos se producen como resultado del colapso de los tejidos blandos de
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Anestesia para el paciente obeso. Capítulo |32|
las vías respiratorias superiores y la vibración de estos tejidos y el flujo
de aire turbulento asociado. Los ronquidos se vuelven anormales
cuando se asocian con apneas e hipopneas para producir apnea
obstructiva del sueño (AOS). Esto ocurre hasta en un 25% de la
población adulta. La apnea obstructiva del sueño ocurre hasta en el
60% de las personas obesas; la mayoría de estos casos no están
diagnosticados. La apnea obstructiva del sueño no es una afección
benigna; La oclusión cíclica de las vías respiratorias superiores con
hipoxemia asociada produce activación del sistema nervioso simpático,
disfunción endotelial e inflamación. Se incrementa el desarrollo de
hipertensión, isquemia e insuficiencia miocárdica, accidentes
70
Los pacientes en el período perioperatorio adquirirán un ciclo de
sueño anormal debido a la anestesia, la cirugía y los medicamentos
administrados; esto tiene efectos adversos. Un paciente con AOS tiene
un mayor riesgo de insuficiencia respiratoria y desaturación,
reintubación traqueal de emergencia, delirio, arritmias cardíacas,
ingreso no planificado a la UCI y mayor duración de la estancia
hospitalaria. Quizás resulte sorprendente que la AOS no se asocie con
un aumento de la mortalidad posoperatoria.
Es vital realizar pruebas de detección de AOS antes de la operación
para tratar y reducir el riesgo. La historia clínica y el examen básicos
son deficientes para identificar la AOS. La herramienta STOP Bang
(consulte el Capítulo 19) es un cuestionario de detección simple
diseñado para usarse en pacientes quirúrgicos para identificar la
presencia de factores predictivos en aquellos con AOS. Está bien
validado y su uso está respaldado por expertos en anestesia bariátrica.
Sin embargo, el cuestionario STOP Bang tiene mayor sensibilidad que
especificidad. La especificidad se puede mejorar con la medición del
bicarbonato plasmático. Puntuaciones STOP Bang altas o presencia de
factores de riesgo (cuello grande, puntuación Mallampati alta,
concentración de bicarbonato > 28 mmol L–1o saturaciones de oxígeno
de menos del 95% en el aire ambiente) requerirán derivación a una
clínica del sueño antes de la cirugía electiva para mayor investigación y
tratamiento.
Puntos de manejo anestésico
Durante la inducción de la anestesia, el uso de la posición de Trendelenburg
inversa maximiza la función pulmonar, ya que la CRF puede reducirse hasta
en un 50% después de la inducción de la anestesia. Posición de la cabeza
hacia arriba para garantizar que el trago esté nivelado con el manubrio (
Figura 32.6) aumenta el tiempo de apnea hasta la desaturación, facilita la
ventilación con mascarilla y ayuda con la intubación traqueal.
Los volúmenes de ventilación pulmonar deben basarse en el peso
corporal ideal (PCI; consulte la sección Farmacología más adelante en este
capítulo) y deben ser de 6 a 8 ml kg–1. Maniobras de reclutamiento (50 cmH2
O durante 10 s o un volumen de capacidad vital) y concentraciones de PEEP
de mantenimiento de 10 cmH2Se ha demostrado que O maximiza la función
pulmonar al reducir la atelectasia y la reducción de la derivación. La
presencia de un neumoperitoneo.
659
 Sección |4| Anestesia clínica
Cabeza elevada
Posición de laringoscopia (paciente)
Trendelenburg inverso
posición (tabla OR)
Figura 32.6Posición del paciente con la cabeza hacia arriba.
empeora aún más la función respiratoria. La optimización de la
posición del paciente, el bloqueo neuromuscular profundo y la
limitación de las presiones del neumoperitoneo reducen las
consecuencias adversas. En el posoperatorio, la analgesia equilibrada
(incluido el uso de técnicas regionales), evitar la administración de
opioides de acción prolongada, la movilización rápida y el uso de
espirometría incentivada y fisioterapia pueden combinarse para
reducir la morbilidad respiratoria.
Sistema cardiovascular
Al igual que otros órganos, los cambios cardiovasculares en la
obesidad son parte de un continuo. La naturaleza y extensión de
la fisiopatología se relaciona con la extensión y duración del
sobrepeso y los efectos secuenciales de procesos comórbidos
asociados en otros órganos.Figura 32.7).
Fisiopatología
• La demanda de oxígeno aumenta en proporción al aumento
de la masa magra y no en relación con el IMC del paciente. La
masa magra aumenta con el peso corporal total (ACT), pero
con un gradiente de curva decreciente, hasta un techo de
aproximadamente 1 kg por cm de altura.
• El volumen de sangre tiene una relación hiperbólica inversa con el
aumento del IMC. La relación volumen de sangre/ACT disminuye
desde aproximadamente 70 ml kg–1a 40mlkg–1con un IMC de 70 kg
m–2.
• El gasto cardíaco aumenta con el IMC en proporción a la raíz
cuadrada de la relación entre el IMC real y el IMC ideal. El aumento
es lineal en relación con la superficie corporal y la ganancia de
masa libre de grasa. Indexada según la masa de tejido adiposo, la
perfusión de grasa disminuye a medida que aumenta el IMC. Esta
disminución pone de relieve el suministro vascular relativamente
pobre al tejido adiposo periférico (<150 ml kg–1mín.–1).
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• Al comienzo de la obesidad, los aumentos en el gasto cardíaco se logran
mediante aumentos de la precarga relacionada con el volumen sanguíneo en
el volumen sistólico, mediados por la inhibición del péptido natriurético β y la
aldosterona. La contribución del aumento de la frecuencia cardíaca sigue
siendo relativamente menor.
El corazón del paciente obeso puede presentar una serie de
cambios patológicos. Estos pueden estar relacionados con la
obesidad primaria o con comorbilidad asociada (p. ej.,
hipertensión, diabetes, hiperlipidemia o apnea del sueño).
La evidencia ecocardiográfica sugiere que en la obesidad
predominan tres patrones patológicos:
1.Remodelación concéntrica (engrosamiento de la pared del ventrículo
izquierdo sin hipertrofia)
2.Hipertrofia concéntrica (hipertrofia ventricular con aumento del
espesor relativo de la pared)
3.Hipertrofia dilatada excéntrica (pared del ventrículo izquierdo
hipertrófica engrosada pero relación pared/cavidad reducida
secundaria a la dilatación).
La aplicación práctica de estos estados es el reconocimiento de la
existencia temprana de una distensibilidad reducida de la pared
ventricular y una disfunción diastólica ventricular.
Se pueden observar varios cambios en el ECG en pacientes obesos.
Estos pueden incluir lo siguiente:
• La fibrilación auricular es la arritmia más común asociada con
la obesidad y su prevalencia aumenta exponencialmente con
el IMC.
• Las magnitudes del voltaje varían y el tamaño del complejo QRS no es
confiable para el diagnóstico.
• El eje de conducción suele estar desplazado hacia la izquierda, pero esto
puede deberse a un desplazamiento físico del corazón desde su posición
normal y a su rotación.
Las anomalías de la conducción son comunes y se relacionan con
la infiltración grasa y la fibrosis del sistema de conducción o con una
enfermedad arterial coronaria subyacente. La prolongación del
intervalo PR y del QRS es común y puede ser benigna, pero la
prolongación del QTc parece tener un valor pronóstico negativo. En la
práctica clínica se debe tener cuidado con la administración de
fármacos que pueden tener un impacto negativo en los defectos de
conducción.
Enfermedad vascular
La enfermedad arterial se asocia tanto con la obesidad primaria como con
sus comorbilidades (hiperlipidemia, diabetes mellitus, etc.). La hipertensión
es común y contribuye al desarrollo de hipertrofia e insuficiencia ventricular
izquierda. La enfermedad vascular asociada a la obesidad se asocia con el
desarrollo de enfermedad de las arterias coronarias, infarto de miocardio y
muerte súbita. Existe un mayor riesgo de progresión a insuficiencia cardíaca
como parte de este proceso. La enfermedad arterial es un factor de riesgo
independiente para el desarrollo de un accidente cerebrovascular.
 Anestesia para el paciente obeso. Capítulo |32|

Obesidad

Apnea obstructiva del sueño Mayor circulación

obesidad hipoventilación volumen de sangre

Hipoxia/hipercapnia Mayor volumen sistólico

arterial pulmonar Ampliación del VD Aumento cardíaco

hipertensión e hipertrofia producción

Fallo del VD agrandamiento del VI

Aumento de la tensión en la pared del VI

Hipertrofia excéntrica del VI Hipertensión

sistólica del VI diastólica VI

disfunción disfunción

venosa pulmonar corazón isquémico

falla del VI
hipertensión enfermedad

Figura 32.7Efectos de la obesidad sobre el sistema cardiovascular.

Gastrointestinal preceden al desarrollo de la diabetes tipo 2. La resistencia a la insulina

El tejido adiposo del hígado es tejido endocrino y paracrino metabólicamente muy
activo. Existe una estrecha relación entre el contenido de grasa del hígado y la
resistencia a la insulina. En la obesidad temprana, la sensibilidad a la insulina vuelve
a la normalidad con la pérdida de peso. Una pérdida de peso del 8% reduce el
contenido de grasa del hígado en un 80%. La esteatohepatitis no alcohólica (NASH)
o grados más altos de enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD) parecen
curarse de manera uniforme.
contribuye a la dislipidemia, la hiperglucemia y, finalmente, el
agotamiento de las células de los islotes pancreáticos. Los datos
sugieren que el 20% de los pacientes con NASH progresarán a una
enfermedad hepática cirrótica. La enfermedad del hígado graso no
alcohólico sola o como parte del síndrome metabólico (ver antes) se
asocia con aterogénesis acelerada, cardiopatía isquémica y aumento
de la mortalidad cardiovascular. La presión intraabdominal aumenta
con el IMC; La presión en reposo suele ser aproximadamente el doble
de lo normal, 10 mmHg (Figura 32.8).

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 Sección |4| Anestesia clínica

Sujetos normales Tabla 32.2Guía de dosificación para fármacos anestésicos

comunes
La presión intraabdominal aumenta

Pacientes obesos

cuerpo ajustado
con peso creciente

cuerpo magro Cuerpo completo

peso peso peso

Inducción de propofol Infusión de propofol suxametonio

tiopental Alfentanilo

r = 0,94 Fentanilo Neostigmina

p<0,01 rocuronio Sugammadex

atracurio antibióticos

0 10 20 30 40 vecuronio Bajo peso molecular

Presión intraabdominal (cmH2Oh) peso heparina

Figura 32.8Relación entre el peso corporal y la presión

Morfina
intraabdominal. (Adaptado de Pelosi et al. Anesthesiology. 1999 Paracetamol
Nov;91(5):1221-31.)
bupivacaína

lidocaína

Farmacología Reproducido con permiso de la Sociedad de Obesidad y Anestesia

Bariátrica.

Hay datos limitados sobre la administración de fármacos en la obesidad. La

mayoría de los prospectos de los medicamentos recomiendan la dosificación
según el TBW. La dosificación basada en el TBW en el paciente obeso rara
vez es apropiada y provocará una sobredosis del fármaco administrado, Tabla 32.3Factores que afectan las propiedades farmacocinéticas y
junto con los efectos adversos asociados. farmacodinámicas de los fármacos en la obesidad.
Se pueden utilizar diferentes pesos para ayudar con la dosificación del fármaco
en pacientes obesos:
Efecto de
• Peso corporal total: el peso real medido del paciente. Propiedad cinética aumento de la obesidad

• Peso corporal ideal: lo que debe pesar el paciente con una Volumen sanguíneo y gasto cardíaco. Aumentar

proporción normal de grasa y masa magra Masa corporal adiposa y magra Aumentar
• PCI (kg) = altura (cm) − (105 en mujeres y 100 en hombres)
Flujo sanguíneo hepático y Aumentar
• Peso corporal magro (BPN): peso del paciente menos grasa
tasa de glucuronidación.
• Rara vez supera los 70 kg en mujeres y los 100 kg en
hombres. Las fórmulas para calcular esto son TFG y excreción renal Aumentar

complicadas. El más utilizado es Janmahasatian: Isoenzimas del citocromo P450 Variable

Reabsorción tubular renal Disminuir

BPN (kg) [Hombre] = 9270×TBW [6680 + (216×IMC)]
TFG,Tasa de filtración glomerular.
BPN (kg) [Mujer] = 9270×TBW [8780 + (244×IMC)]

• Peso corporal ajustado (ABW): factores que influyen en el aumento de la

masa corporal magra y, por tanto, del volumen de distribución que se
produce en la obesidad
ABW (kg) = PCI + 0,4 (TBW − PCI)
La práctica anestésica tiene la suerte de que es posible ajustar la dosis de los agentes
farmacológicos hasta lograr su efecto, como por ejemplo la pérdida del reflejo de las
pestañas. La práctica entre los especialistas bariátricos respalda la dosificación de muchos
medicamentos según el BPN o el peso corporal ajustado (Tabla 32.2).
Los pacientes obesos presentan alteraciones farmacocinéticas y farmacodinámicas
(Tabla 32.3). Estos factores tienen relevancia clínica para la dosificación de
fármacos. Los aumentos del gasto cardíaco y del volumen sanguíneo relacionados
con la obesidad alterarán las concentraciones plasmáticas, la eliminación de los
fármacos y la vida media de muchos agentes. Los cambios fisiopatológicos en la
obesidad (principalmente renales y hepáticas) dan como resultado un mayor
aclaramiento del fármaco. Estos efectos no son específicos de cada fármaco y no se
comprenden completamente.

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 Anestesia para el paciente obeso.
Agentes anestésicos intravenosos.
Debido a los cambios fisiológicos descritos anteriormente (particularmente
el volumen sanguíneo y el gasto cardíaco), es probable que un bolo
intravenoso de agente de inducción basado en el PCI alcance una
concentración plasmática máxima más baja y una caída redistributiva más
rápida; es decir, es menos probable que alcance una concentración
plasmática efectiva. concentraciones anestésicas en el tejido cerebral y su
efecto tendrá una duración más corta. Esto puede explicar la mayor
incidencia de conciencia accidental en personas obesas que se reveló en el
Quinto Proyecto de Auditoría Nacional del Reino Unido (NAP5). Lo ideal es
una dosis de inducción basada en el BPN. Si se produce un retraso en la
consecución de la anestesia de mantenimiento, se deben administrar más
bolos de agente de inducción para evitar el conocimiento accidental.
Infusiones controladas por objetivos
Las controversias rodean el modelo farmacocinético ideal para definir
los parámetros para la administración de TCI en el paciente obeso.
Esto resulta en un desafío farmacológico único. Los dispositivos de
infusión TCI actuales tienen escalares de dosificación derivados de
estudios que excluyeron a individuos obesos. El modelo Marsh no
puede aceptar pesos superiores a 150 kg y el modelo Schnider no
puede utilizar un IMC superior a 35 kg m–2
para mujeres o mayor de 42 kg m–2para los hombres. El uso de estos
modelos escalares puede dar lugar a un conocimiento accidental o a una
sobredosis del agente. Se debe tener mucho cuidado al utilizar esta técnica y
se recomienda el uso de monitorización de la profundidad de la anestesia.
Agentes anestésicos inhalatorios
Las preocupaciones teóricas con respecto al uso de agentes inhalatorios en
el paciente obeso se centran en la disminución de la CRF, el aumento del
gasto cardíaco, la liposolubilidad y la masa adiposa y los posibles efectos
tanto en las curvas de lavado como de lavado. Sin embargo, esto no se
traduce en problemas clínicos. La mayoría de los anestesistas bariátricos
prefieren agentes que son menos solubles en lípidos, como el desflurano y
el sevoflurano, que tienen un inicio y una desaparición más rápidos que
otros agentes, lo que proporciona un retorno más temprano de los reflejos
de las vías respiratorias (consulte el Capítulo 3).
Agentes bloqueantes neuromusculares
suxametonio
Hubo un tiempo en que era rutina facilitar la intubación traqueal en la
obesidad con una técnica RSI debido a preocupaciones sobre el reflujo, la
aspiración pulmonar y el manejo difícil de las vías respiratorias. Sin
embargo, estas preocupaciones no están respaldadas por evidencia y no se
requiere el uso rutinario de RSI. Las fasciculaciones asociadas a suxametonio
también aumentarán el consumo de oxígeno y darán como resultado un
tiempo de apnea más corto. Los pacientes con obesidad mórbida tienen una
mayor actividad de la pseudocolinesterasa y un mayor volumen de
distribución inmediata. Dosificación basada en 1 mg kg−1
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Capítulo |32|
TBW proporciona mejores condiciones de intubación traqueal que la dosis
según el peso corporal ideal o magro.
Agentes bloqueadores neuromusculares
no despolarizantes
No hay evidencia de que un agente bloqueador neuromuscular (NMBA) sea
mejor que otro para su uso en pacientes obesos. La presencia de un grupo
de amonio cuaternario hace que los NMBA no despolarizantes estén
altamente ionizados y, en general, menos lipófilos; esto limita su distribución
al líquido extracelular. La dosificación mediante TBW produce una duración
prolongada de la acción; La dosificación LBW permite una compensación
más predecible.
Sugammadex
Sugammadex proporciona la capacidad de revertir rápidamente el
rocuronio y el vecuronio y restablecer la función neuromuscular
completa. La disponibilidad de este agente puede determinar la
elección del agente administrado. Los datos sugieren que una dosis
basada en ABW es aceptable.
Abordaje de la anestesia para
pacientes obesos
No se ha encontrado que ninguna técnica anestésica sea más segura o
proporcione mejores resultados para los pacientes obesos. La optimización
de las condiciones médicas en las primeras etapas del período preoperatorio
facilitará un período perioperatorio sin problemas. Se deben administrar
agentes de acción corta y fácilmente reversibles para facilitar la rápida
reversión de la anestesia, el retorno de los reflejos de las vías respiratorias y
la movilización temprana. Se deben evitar los opioides de acción prolongada
debido al riesgo de eventos respiratorios adversos, en particular en
personas con AOS. La anestesia regional se ha propuesto como una
alternativa más segura a la anestesia general. Sin embargo, incluso con guía
ecográfica, las técnicas regionales pueden ser técnicamente desafiantes y el
fracaso es más común. La cirugía en sí misma es un factor de estrés
fisiológico, por lo que es incorrecto e ilógico suponer que la anestesia
regional evitará las complicaciones perioperatorias.
Las consideraciones anestésicas notables incluyen las siguientes:
• Realizar siempre la técnica anestésica elegida en
quirófano.
• No se requiere monitorización invasiva de forma rutinaria.
• La colocación de un manguito de presión arterial no invasivo en el
antebrazo proporcionará lecturas confiables.
• Se deben insertar dos cánulas intravenosas como estándar.
• Planifique siempre la atención posoperatoria y tenga un
plan B. La Sociedad de Obesidad y Anestesia Bariátrica ha
proporcionado orientación para los anestesistas en forma de
guía de una sola hoja (http://www.sobauk.co.uk/downloads/
single-sheet-guideline).
663
 Sección |4| Anestesia clínica

2.0 unión y causa dilatación temprana y estiramiento de la unión. El

Mortalidad
estiramiento de esta zona envía señales inhibidoras al centro de
Morbosidad
saciedad talámico, inhibiendo el apetito. En la cirugía, se forma un
1.5
tracto mediante disección roma alrededor de la parte superior del
Razón de probabilidades

estómago y se inserta y fija una tira de silicona inflable para formar un

1.0 anillo alrededor del fondo de ojo. Se inserta un puerto debajo de la piel
y se fija a la banda mediante un tubo. La inflación transcutánea de la
banda con solución salina a través del puerto ajusta el grado de
0,5 restricción para comer y la velocidad de pérdida de peso se puede
controlar de manera efectiva.

0.0
Banda gástrica
Il

III
al

so

o
m

so
pe

o
so

es

La gastrectomía en manga logra aproximadamente un 50% de pérdida

or

es
be
de

ob
pe

ob
so

O
jo

ce

del exceso de peso. La operación implica la extirpación quirúrgica de la

Ex
Ba

clase de obesidad
Figura 32.9Relación de la clase de obesidad con la morbilidad y la
mortalidad. (Adaptado de Mullen, JT, Moorman, DW y Davenport, DL
(2009) La paradoja de la obesidad: índice de masa corporal y
resultados en pacientes sometidos a cirugía general no bariátrica.
Anales de Cirugía.250(1), 166–172.)
Riesgo perioperatorio en la obesidad
Tradicionalmente, la obesidad se considera un riesgo perioperatorio.
La evidencia demuestra que este no es el caso (Figura 32.9). La
morbilidad prolonga el tiempo operatorio y aumenta los riesgos de
hemorragia, enfermedad tromboembólica venosa e infección de la
herida. Estos no se traducen en morbilidad "grave". La mortalidad
después de la cirugía no bariátrica en pacientes con sobrepeso y
obesidad moderada es paradójicamente menor que la de personas
con peso normal (hasta un IMC de 45 a 50) y sólo entonces se equipara
a la de personas con peso ideal. Este efecto se conoce como la
paradoja de la obesidad. Las razones de esta paradoja pueden residir
en parte en las limitaciones del IMC como medida del peligroso patrón
de obesidad central. Sin embargo, cuando la obesidad se evalúa
mediante la circunferencia de la cintura y en presencia del síndrome
metabólico asociado, la mortalidad perioperatoria aumenta.
curva mayor del estómago, incluido el fondo de ojo. Los efectos sobre
el apetito mediante el estiramiento de la unión esofagogástrica a
volúmenes bajos son similares a los de la banda gástrica. Sin embargo,
existen efectos hormonales adicionales. La eliminación del 75% del
estómago provoca una reducción de la concentración de grelina (una
hormona que estimula el apetito en el hipotálamo). Las
concentraciones reducidas de grelina desplazan el equilibrio de la
señal arqueada hacia la anorexia y el aumento del metabolismo.
Procedimientos de malabsorción
En los tipos de cirugía de malabsorción se forma una bolsa estomacal
restrictiva de 25 ml. Los alimentos se desvían del páncreas, el árbol
biliar y el duodeno y se mezclan con los jugos digestivos a unos 100 cm
distales al duodeno. Por tanto, hay un miembro común corto antes del
colon. El más común de estos procedimientos es un Roux-en-YBypass
gástrico. La mejora y resolución de enfermedades comórbidas como la
diabetes tipo 2 y la hipertensión se producen mucho más rápido y con
mayor frecuencia de lo que ocurriría simplemente con la pérdida
esperada del 70% del exceso de peso.
Cuidados postoperatorios del bariátrico.
Paciente de cirugía

Operaciones bariátricas
Las medidas dietéticas por sí solas son una solución ineficaz para perder
peso. La cirugía para bajar de peso abarca una serie de técnicas. Algunos
simplemente restringen el paso de los alimentos y crean una sensación de
plenitud gástrica; Los procedimientos más complicados producen efectos
hormonales sobre comorbilidades como la diabetes.
Banda gástrica
La banda gástrica es una técnica restrictiva. La banda restringe el
paso de los alimentos a través del sistema esofagogástrico.
El Registro Nacional de Cirugía Bariátrica del Reino Unido revela que
entre 2012 y 2016, se realizaron 20.534 operaciones bariátricas, con
una mortalidad general del 0,056 % y una morbilidad del 2,9 %. Las
complicaciones comunes incluyen infección (heridas y orina) y
enfermedad tromboembólica venosa. Las complicaciones asociadas
con el procedimiento quirúrgico incluyen:
• deslizamiento, erosión o infección de la banda;
• perforación (temprana y tardía);
• formación de fístulas;
• hernia interna; y
• Ulceración y sangrado del estoma.
Los pacientes que se someten a una cirugía para bajar de peso deben aceptar
un seguimiento de por vida. Reciben asesoramiento dietético continuo

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 Anestesia para el paciente obeso. Capítulo |32|

y suplementación dietética. Los pacientes fuera de los programas de
seguimiento tienen mayores riesgos de pérdida de peso fallida,
dificultades dietéticas y complicaciones.
Manejo de pacientes que presentan
cirugía posbariátrica.
Cuando se trata de un paciente que se ha sometido a una cirugía
bariátrica y que se presenta para otra cirugía, se deben considerar los
siguientes puntos.
• No se recomienda el desinflado de la banda gástrica durante el
período perioperatorio.
• Se debe tener cuidado con la administración de medicamentos orales en
personas con procedimientos de malabsorción.
• Los pacientes con banda gástrica tienen un mayor riesgo de
aspiración pulmonar como resultado de la dilatación
esofágica; este riesgo persiste incluso con una inanición
prolongada. Se recomienda RSI de rutina con presión
cricoidea e intubación traqueal.
• Cuando se identifican inquietudes, es obligatoria la comunicación

• Se debe realizar una historia clínica cuidadosa, que incluya información con el equipo de cirugía bariátrica de padres.

sobre el procedimiento realizado, las disposiciones de seguimiento y el

historial de peso.

Referencias/lecturas adicionales

Chung, F., Nagappa, M., Singh, M., et al.,
2016. CPAP en el entorno
perioperatorio: evidencia de apoyo.
Cofre 149 (2), 586–597.
De Baerdemaeker, L., Margarson, M.,
2016. La mejor estrategia de fármacos anestésicos
para pacientes con obesidad mórbida. actual.
Opinión. Anestesiol. 29 (1),
119-128.
Nightingale, CE, Margarson, MP,
Shearer, E., et al. Manejo
perioperatorio del paciente
quirúrgico obeso 2015. Directrices
de la Asociación de Anestesistas de
Gran Bretaña e Irlanda y Sociedad
de Obesidad y Anestesia
Bariátrica.
Tzimas, P., Petrou, A., et al., 2015. Impacto
del síndrome metabólico en pacientes
quirúrgicos: ¿deberíamos molestarnos?
Hno. J. Anaesth. 115 (2), 194–202.

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 Anestesia para el paciente obeso.
Preguntas y respuestas de autoevaluación
Pregunta 1
1.¿Qué cambios fisiológicos ocurren con la obesidad?
respuesta 1
La obesidad es un trastorno multisistémico. El aumento de la masa
grasa y la duración de la obesidad provocarán cambios fisiológicos cada
vez mayores. Estos cambios están influenciados por la secreción
hormonal de las células grasas, en particular, la grasa intraabdominal
que es metabólicamente activa.
Considere su respuesta según los sistemas fisiológicos.
Los cambios en las vías respiratorias y en el sistema
respiratorio y cardiovascular deben discutirse primero, ya
que tienen el mayor impacto en la práctica anestésica.
Pregunta 2
2.¿Qué pesos están disponibles para guiar la dosificación del fármaco en el
paciente obeso?
Respuesta 2
La mayoría de los envases con recomendaciones sobre medicamentos
relacionan la dosis con el peso corporal total. Para una persona delgada,
esto es aceptable. Sin embargo, para el paciente obeso esto no es correcto.
Muy pocos fármacos (la excepción notable es el suxametonio) se dosifican
para este peso en la obesidad. Si todos los medicamentos se dosificaran en
este peso, se producirían sobredosis y efectos adversos.
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Capítulo |32|
Considere la definición de cada peso corporal (es decir, lo
que mide y, en la práctica clínica, su facilidad de uso y
aplicación), incluido el peso corporal total, la masa corporal
magra, el PCI y el peso corporal ajustado.
Pregunta 3
3.Una enfermera lo llama para realizar una evaluación previa a
una mujer de 45 años programada para anestesiarla para
una colecistectomía laparoscópica. Su
El IMC es 52 kg·m–2y pesa 135 kg con una altura de
160 cm. Describa su evaluación preoperatoria.
Respuesta 3
Garantizar un curso perioperatorio fluido en pacientes obesos
consiste en una evaluación previa, la identificación de comorbilidades
y la optimización. Estos pacientes deben identificarse muy temprano
en su vía quirúrgica para facilitar esto.
Lo primero que hay que saber es la morfología de la grasa. ¿Es
ella una manzana o una pera? Este es un mejor descriptor de riesgo
que el IMC. Las áreas específicas a considerar son el síndrome
metabólico y la optimización, los trastornos respiratorios del sueño y
cómo identificar y manejar estas condiciones. Por supuesto, la CVS,
la RS, los antecedentes de tabaquismo y la presencia de diabetes
mellitus son importantes y deben identificarse. Pero, ¿qué es
exclusivo del paciente obeso?
665.e1