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Capítulo 6 Obesidad

Objetivos de aprendizaje G l o s a r i o (continuación)


Al terminar este capítulo, el lector deberá ser capaz de: proateromatosas. Este cambio intensifica el riesgo de car-
diopatía coronaria como consecuencia del aumento de las
1 Discutir la prevalencia de la obesidad. concentraciones de tales partículas, así como de las concen-
2 Identificar y entender los determinantes de la obesidad. traciones elevadas de triglicéridos
Hipertrofia ventricular izquierda: ocurre en el 70% de las mu-
3 Identificar problemas de salud relacionados con la obe-
jeres que cursan tanto con obesidad como con hipertensión,
sidad.
y en alrededor del 14% de los casos de insuficiencia cardíaca
4 Discutir la importancia de las intervenciones con base indi- en mujeres (11% en varones) puede atribuirse a la obesidad.
vidual y comunitaria, así como políticas, para hacer frente El efecto de la obesidad sobre la función cardíaca quizá derive
a la obesidad. de una combinación de factores, entre otros, hipertensión,
dislipidemia, diabetes mellitus, incremento del tejido adiposo
y de la masa del ventrículo izquierdo, disfunción endotelial y
Glosario ateroesclerosis
Índice de masa corporal (IMC): un índice simple del peso para
Adiposidad: otra palabra para hacer referencia a la obesidad la talla, que de uso común para clasificar el sobrepeso y la obe-
Ambiente obesogénico: medio que contribuye a la ganancia sidad en los adultos. Se define como el peso en kilogramos
ponderal en la población; este ambiente incluye los cambios de la persona dividido por el cuadrado de su talla expresado
del ambiente alimentario y el grado de actividad de las perso- en metros (kg/m2). El IMC provee la medida poblacional más
nas (Standing Senate Committee on Social Affairs, Science útil del sobrepeso y obesidad, puesto que es idéntica para
and Technology, 2016) adultos de ambos sexos y de todas las edades. Sin embargo,
debe considerarse una guía general, toda vez que pudiera
Apnea del sueño: los defectos mecánicos del tejido adiposo
no corresponder al mismo grado de acumulación de tejido
voluminoso que circunda el cuello inducen una obstrucción
adiposo en distintos individuos
para la respiración, en particular durante el sueño, lo que de-
sencadena este trastorno. Un perímetro cervical de 43 cm o Obesidad: «acumulación no saludable de grasa corporal»
más en varones, o de 40.5 cm o más en mujeres se asocia a (Taber’s Cyclopedic Medical Dictionary, 2009, p. 1614); IMC
episodios de respiración alterada, que reincide hasta 30 ve- superior o igual a 30
ces cada noche. Los observadores describen el ronquido in- Picar: consumir pequeñas cantidades de alimentos de forma
tenso, seguido por una pausa de 10 s o más de la respiración, continua
tras lo que se presenta un resoplido de gran volumen y el Síndrome de consumo nocturno: consumo de por lo menos
restablecimiento de la respiración usual un 25% (y por lo general, más de un 50%) de los sustra-
Bariatría: «la rama de la medicina que se encarga de la pre- tos energéticos entre la comida de la noche y la de la maña-
vención, el control y el tratamiento de la obesidad» (Taber’s na siguiente; es un patrón bien conocido de alimentación
Cyclopedic Medical Dictionary, 2009, p. 244) anómala en personas con obesidad
Consumo en atracones: periodo de indulgencia para la ingesta Sobrepeso: IMC superior o igual a 25
o la bebida sin control o en exceso, tras el cual en ocasiones Tratamiento farmacológico: puede ser un componente útil
se recurre a la purga del régimen terapéutico para sujetos con obesidad con un
Depresión: la obesidad incrementa un 37% el riesgo de recibir IMC superior a 30, o bien de 27 a 29.9 si padecen afecciones
el diagnóstico de depresión mayor, mientras que los varones comórbidas (Padwal, Li & Lau, 2004). El papel del tratamiento
obesos tienen un riesgo 37% menor de depresión que aque- farmacológico se ha cuestionado ante las inquietudes en torno
llos con peso normal. Entre los varones, el peso subóptimo se a su eficacia, el potencial de abuso y sus efectos colaterales
asocia a riesgos significativamente mayores de depresión y Tratamiento quirúrgico: se utiliza cada vez más, en particular
suicidio, aunque queda claro si la relación es causal o si los va- en Estados Unidos, en pacientes con un IMC superior a 40 y
rones con depresión fuman con más intensidad, por ejemplo aquellos con comorbilidad grave con un IMC superior a 35.
Dislipidemia: se desarrolla de forma progresiva al tiempo que En la actualidad se prefiere la colocación laparoscópica de
el IMC se incrementa a partir de 21, con un aumento de las bandas ajustables en el estómago aunada a una derivación en
lipoproteínas de baja densidad, pequeñas partículas densas y Y de Roux, al igual que otras variedades de puenteo gástrico.

1
2 

En este capítulo se presenta una perspectiva general sobre la preva- Cuadro 6‑1 • 10 hechos sobre la obesidad
lencia y los determinantes de la obesidad. Se presenta una revisión (OMS, 2014)
breve de la problemática de salud vinculada con la obesidad, así
como consideraciones específicas relativas a la prevención y el   1. El sobrepeso y la obesidad se definen como «la acumu-
manejo de la obesidad. Es importante comenzar este capítulo lación anómala o excesiva de tejido adiposo, que puede
haciendo énfasis en la necesidad de un «lenguaje con énfasis en la comprometer la salud»
persona» (Wittert, Huang & Heilbronn, 2015, p. 309). Si bien se   2. Más de 1.4 miles de millones de adultos padecían sobre-
peso en 2008, y más de 500 millones eran obesos
han logrado avances en otras afecciones médicas (p. ej., la persona
  3. En todo el mundo, 42 millones de niños preescolares
con una discapacidad), incluso las revistas que se dedican a la presentaban sobrepeso en 2013
obesidad siguen poniendo en primer lugar a la enfermedad. «Es   4. El sobrepeso y la obesidad se vinculan con más muertes
más que tiempo de poner a la gente antes que a su diagnóstico en todo el mundo que el peso subóptimo
médico de obesidad, y hacer un esfuerzo concertado para reducir el   5. Para un individuo, la obesidad suele derivar de un desequi-
estigma vinculado con la obesidad» (Wittert et al., 2015). Utilizar librio entre las calorías ingeridas y las utilizadas
un «lenguaje con énfasis en la persona» es «más respetuoso y menos   6. Son fundamentales ambientes y comunidades que den
estigmatizante que etiquetar a los individuos por su enfermedad» respaldo para configurar las opciones de las personas y
(Wittert et al., 2015, p. 309). prevenir la obesidad
  7. L as selecciones que hacen los niños, su dieta y hábitos de
actividad física reciben influencia del ambiente circundante
  8. El consumo de una dieta saludable puede ayudar a pre-
Definición venir la obesidad
El sobrepeso y la obesidad se definen, según la Organización   9. L a práctica de actividad física con regularidad ayuda a
Mundial de la Salud (OMS), como «la acumulación anómala mantener un cuerpo saludable
10. L a modificación de la epidemia mundial de obesidad hace
o excesiva de tejido adiposo, que puede comprometer la salud»
necesaria una estrategia con poblacional multisectorial,
(WHO, 2015, p. 1). El índice de masa corporal (IMC) se utiliza multidisciplinaria y relevante para la cultura
a menudo para clasificar a las personas ya sea con sobrepeso (IMC
mayor o igual que 25) o con obesidad (IMC mayor o igual que
30). El IMC se define como «el peso de la persona expresado en
kilogramos, dividido por el cuadrado de su talla en metros (kg/
obesidad de la porción superior del cuerpo, o central. El tejido
m2)» (WHO, 2015, p. 1).
adiposo central puede identificarse como intraabdominal (grasa
La obesidad se ha convertido en un problema de salud mun-
visceral) y abdominal subcutáneo, mediante el uso de tomogra-
dial relevante. En 2008, casi 1.5 miles de millones de personas
fía computarizada o resonancia magnética nuclear. El perímetro
fueron etiquetadas con sobrepeso, 500 millones de las cuales eran
abdominal, que es una medida del tejido adiposo de distribución
obesas (WHO, 2014). Véase en el cuadro 6-1 datos de la OMS
central, abarca tanto al tejido adiposo abdominal subcutáneo como
sobre obesidad.
al intraabdominal. Una de las cualidades de la grasa visceral es
Desde una perspectiva clínica, la obesidad y el sobrepeso se
que libera adipocinas (como el TNF-α y la adiponectina) y ácidos
definen en función del IMC (fig. 6-1). Desde la perspectiva históri-
grasos que pasan por el hígado antes de ingresar a la circulación
ca, distintos organismos mundiales han utilizado diferentes valo-
sistémica, lo que pudiera tener mayor impacto sobre la función he-
res del IMC como referencia para definir a la obesidad.
pática (es decir, los ácidos grasos abundantes se depositan en el
En 1997, la OMS definió las distintas clasificaciones de sobre-
hígado, lo que induce hígado graso, y da origen a la resistencia
peso (IMC ≥ 25) y obesidad (IMC ≥ 30).
hepática a la insulina). Se piensa que las concentraciones más altas
de estas adipocinas y de ácidos grasos libres circulantes en perso-
nas con obesidad, en particular las que muestran obesidad central,
Tipos de obesidad
se vinculan con muchos de los efectos adversos de la obesidad
Se han descrito dos tipos de obesidad con base en la distribución (Ruderman, Carling, Prentki, et al., 2013). La presencia de un
del tejido adiposo: obesidad de la parte superior del cuerpo y exceso de grasa en el abdomen fuera de proporción con la grasa
obesidad de la parte inferior del cuerpo. La obesidad de la parte corporal total predice de forma independiente la presencia de
superior del cuerpo también se denomina central, abdominal, factores de riesgo y mortalidad. Tanto el IMC como el perímetro
visceral o de distribución masculina («androide»). La obesidad de abdominal guardan una correlación positiva con el tejido adiposo
la parte inferior del cuerpo también se conoce como periférica, corporal total, aunque el perímetro abdominal es un factor de
glúteo-femoral o femenina («ginecoide»). A menudo se dice que predicción más preciso del contenido de grasa abdominal o visceral
los sujetos con obesidad central tienen una silueta similar a la de que el IMC (Heart & Stroke Foundation, 2010). Un perímetro
una «manzana», en comparación con los que presentan obesidad abdominal superior a 102 cm en varones y 88 cm en mujeres se
periférica, cuyo aspecto se asemeja más a una «pera» (fig. 6-2). En considera de alto riesgo para los trastornos cardiovasculares para
general, los varones cuentan con más grasa intraabdominal, y las la mayor parte de los canadienses, no obstante para ciertos grupos
mujeres con más grasa subcutánea. Al tiempo que los varones étnicos (p. ej., asiáticos y sudamericanos) los valores de referencia
envejecen, la proporción de la grasa intraabdominal respecto de la corresponden a 90 cm para varones y 80 cm para mujeres (Heart
subcutánea se incrementa. Tras la menopausia, las mujeres tienden & Stroke Foundation, 2010). La reducción ponderal induce una
a adquirir una distribución más central del tejido adiposo. El tipo pérdida preferencial de grasa visceral (por un recambio más inten-
de obesidad se determina al dividir el perímetro abdominal (cintu- so de las células de la grasa visceral que de las subcutáneas), y puede
ra) por el perímetro de la cadera. Una proporción abdomen-cadera determinar mejorías de las anomalías metabólicas y hormonales.
superior a 1.0 en varones y 0.8 en mujeres revela la presencia de Si bien la obesidad periférica se asocia a la presencia de venas vari-
Peso apropiado Sobrepeso Obesidad

IMC, kg/m2 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 35 40
Talla,
Peso, kg*
cm*

147.3 41.4 43.6 45.5 47.7 50.0 52.3 54.1 56.4 58.6 60.9 62.7 65.0 75.9 86.8
149.9 42.7 45.0 47.3 49.5 51.8 54.1 56.4 58.2 60.5 62.7 65.0 67.3 78.6 90.0
152.4 44.1 46.4 48.6 50.9 53.6 55.9 58.2 60.5 62.7 65.0 67.3 69.5 81.4 92.7
154.9 45.5 48.2 50.5 52.7 55.5 57.7 60.0 62.3 65.0 67.3 69.5 71.8 84.1 95.9
157.5 47.3 49.5 52.3 54.5 57.3 59.5 61.8 64.5 66.8 69.5 71.8 74.5 86.8 99.1
160.0 48.6 51.4 53.6 56.4 59.1 61.4 64.1 66.4 69.1 71.8 74.1 76.8 89.5 102.3
162.6 50.0 52.7 55.5 58.2 60.9 63.6 65.9 68.6 71.4 74.1 80.9 79.1 92.7 105.0
165.1 51.8 54.5 57.3 60.0 62.7 65.5 68.2 70.9 73.6 76.4 79.1 81.8 95.5 109.1
167.6 53.6 56.4 59.1 61.8 64.5 67.3 70.5 73.2 75.9 78.6 81.4 84.5 98.2 112.3
170.2 55.0 57.7 60.9 63.6 66.4 69.5 72.3 75.5 78.2 80.9 84.1 86.8 101.4 115.9
172.7 56.8 59.5 62.7 65.5 68.6 71.8 74.5 77.7 80.5 83.6 86.4 89.5 104.5 119.1
175.3 58.2 61.4 64.5 67.7 70.5 73.6 76.8 80.0 82.7 85.9 89.1 92.3 107.3 122.7
177.8 60.0 63.2 66.4 69.5 72.7 75.9 79.1 82.3 85.5 88.6 91.8 95.0 110.5 126.4
180.3 61.8 65.0 68.2 71.4 75.0 78.2 81.4 84.5 87.7 90.9 94.5 97.7 113.6 130.0
182.9 63.6 66.8 70.0 73.6 76.8 80.5 83.6 86.8 90.5 93.6 96.8 100.5 117.3 133.6
185.4 65.5 68.6 72.3 75.5 79.1 82.7 85.9 89.5 92.7 96.4 99.5 120.3 120.5 137.3
188.0 67.3 70.5 74.1 77.7 81.4 84.5 88.2 91.8 95.5 99.1 102.3 105.9 123.6 141.4
190.5 69.1 72.7 76.4 80.0 83.6 87.3 90.9 94.5 98.2 101.8 105.5 109.1 126.8 145.0
193.0 70.9 74.5 78.2 81.8 85.9 89.5 93.2 96.8 100.5 104.5 108.2 111.8 130.5 149.1

El riesgo de salud vinculado con cualquier IMC se incrementa si el paciente aumentó más de 5 kg (11 libras) a partir de los 25 años,
o si el perímetro abdominal es superior a 100 cm (40 pulgadas) por adiposidad central.
Capítulo 6  Obesidad

IMC: índice de masa corporal


* Multiplicar el peso por 2.2 para convertir los kilogramos en libras; dividir la talla por 2.54 para convertir los centímetros en pulgadas.
3

Figura 6-1.  Cálculo del índice de masa corporal a partir del peso y la talla.
4 

A B
Figura 6-2 .  Distribución del tejido adiposo en (A) la obesidad de la región superior del cuerpo o central (visceral) y (B) la obesidad de la
región inferior del cuerpo o periférica (subcutánea). Con frecuencia, a las personas con obesidad central se les describe con cuerpo «en
forma de manzana», mientras que aquellas con obesidad periférica se les describe con cuerpo «en forma de pera».

cosas en las piernas y problemas mecánicos, carece de un vínculo Obesidad durante la niñez
estrecho con el riesgo cardiometabólico. Desde la perspectiva de
La prevalencia mundial de obesidad en la niñez se está incremen-
la reducción del peso, algunos estudios demostraron que los indi-
tando de forma dramática desde hace tres décadas, con incremen-
viduos con obesidad central son más fáciles de tratar que aquellos
tos sustancialmente mayores en las regiones con economías desa-
con obesidad periférica. Otros estudios han demostrado que no
rrolladas (Han, Lawlor & Kimm, 2010; Ng, Fleming, Robinson,
existe diferencia entre los dos tipos de obesidad en cuanto al éxito
et al., 2014). En Norteamérica, la obesidad infantil se ha vuelto
de los programas para reducción ponderal. Se ha identificado que la
rampante. Los hallazgos del CHMS revelan que la obesidad se ha
modificación cíclica del peso (la pérdida de peso y su recuperación)
incrementado 2.5 veces en las últimas décadas (fig. 6-3; PHAC/
tiene un efecto escaso o nulo sobre las variables metabólicas, la
CIHI, 2011).
obesidad central o los factores de riesgo cardiovascular, o bien el
Los censos que incluyen datos sobre la prevalencia de la obesi-
grado de pérdida ponderal posterior. Se requiere más investiga-
dad infantil se estratificaron en mayor medida a partir del grupo
ción para determinar su efecto sobre la preferencia dietética por
étnico de origen y, en Canadá, la prevalencia de obesidad entre
la grasa, el ajuste psicológico, las alteraciones de la alimentación
individuos jóvenes aborígenes supera por mucho el promedio na-
y la mortalidad. Se postula que es la obesidad subyacente, y no la
cional. En Estados Unidos la prevalencia de obesidad entre jóvenes
fluctuación del peso, la que afecta la esperanza de vida (Montani,
de raza negra, hispanos y mexicoamericanos fue significativamente
Viecelli, Prevot, et al., 2006).
mayor que entre sus contrapartes caucásicos. La inquietud mayor
en cuanto a la obesidad infantil es que los niños obesos crecerán
para convertirse en adultos obesos. Los pediatras están ahora co-
Prevalencia de la obesidad
menzando a detectar hipertensión, dislipidemia, diabetes tipo 2,
De acuerdo con la OMS, la prevalencia de la obesidad se ha in- complicaciones ortopédicas y estigmas psicosociales en niños y
crementado a más del doble a partir de 1980, y «la mayor parte adolescentes obesos (Han, Lawlor & Kimm, 2010). En Canadá,
de la población mundial habita en países en los que el sobrepeso un estudio encontró que 95% de los niños con diagnóstico nuevo
y obesidad matan a más personas que el peso subóptimo» (OMS, de diabetes tipo 2 es obeso (Amed, Dean, Panagiotopoulos, et
2015, p. 1). La OMS (2015) estimaba que en 2014 más de 1.9 al., 2010). Además, existe una preocupación creciente respecto de
miles de millones de adultos cursaban con sobrepeso, y en estas que la obesidad infantil y del adolescente pudiera vincularse con
cifras se incluía a más de 600 millones de personas con obesidad. consecuencias psicosociales negativas, como una autoestima baja y
Capítulo 6  Obesidad 5

Porcentaje de sobrepeso u obesidad, por grupo de sexo y edad, población por vivienda de 2 a 17 años,
Canadá (2004) y Estados Unidos (1992–2002)

Sobrepeso

Obesidad

32 33
31*
30
29

26 26
25
24
19
21
18
19 19
20
17*
17 19 18
17
14

13 11*

E
10

14 13*
10 11 10
8
E E E 7
6 6 7 7
E
4
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2-5 6-11 12-17 2-5 6-11 12-17

Grupo de edad para niños Grupo de edad para niñas

Fuentes de datos: 2004 Canada Community Health Survey: Nutrition; 1992-2002.


National Health and Nutrition Examination Survey
Nota: por efecto del redondeo, las cifras mostradas pudieran no corresponder con precisión a los totales.
E coeficiente de variación de 16.6 a 33.3% (interpretar con cautela)
*Diferencia significativa respecto del cálculo para Canadá (p < 0.05)

Figura 6-3.  Porcentajes de niños y jóvenes con sobrepeso u obesidad por grupo de sexo y edad, en que se compara a Canadá (2004) y
Estados Unidos [1999-2002; de Minister of Industry. (2012). Health fact sheet: Body mass index of Canadian children and youth, 2009 to
2011. Statistics Canada, Catalogue No. 82-625-X].
6 

la discriminación por adultos y compañeros (PHAC/CIHI, 2011). discretos y aceptables de los mismos; y estar diseñadas para im-
La obesidad infantil está determinada por una combinación de pulsar y enfatizar, no criticar. Deben incluir información sobre
factores hereditarios y ambientales. Se relaciona con progenitores las complicaciones médicas de la obesidad y concentrarse en los
obesos, diabetes gestacional y ganancia excesiva durante el emba- cambios permanentes, no en dietas o programas de ejercicio a corto
razo, alimentación con fórmula, estilo de crianza y consumo de plazo que busquen la pérdida ponderal rápida. Se recomienda que
alimentos en los progenitores, selección de alimentos con gran den- los proveedores de servicios de salud asesoren a los progenitores y
sidad energética, patrones de alimentación erráticos, origen étnico cuidadores de los niños cuyo IMC se ubique entre las porcentiles
y estilo de vida sedentario (Han et al., 2010; PHAC/CIHI, 2011). 5 y 84 para limitar las bebidas endulzadas con azúcar e impulsar
Los niños con progenitores con sobrepeso tienen el riesgo más al consumo recomendado de vegetales y frutas, limitar el tiempo
intenso. Uno de los factores que conducen a la obesidad durante frente a pantalla a no más de 2 h por día, retirar las pantallas de
la niñez es el incremento de la inactividad, lo que incluye la inver- televisión y computadora del área de descanso del niño, hacer que
sión de más tiempo en interiores para la realización de actividades éste desayune todos los días, limitar el tamaño de las raciones y los
sedentarias, como ver la televisión y usar la computadora. Mirar consumos fuera de casa en particular en restaurantes de comida
la televisión se vincula con la ingesta de bocadillos con gran den- rápida, y fomentar las comidas familiares en que progenitores e
sidad calórica y la disminución de la actividad en exteriores. Los hijos se alimenten juntos (Lau et al., 2007; PHAC/CIHI, 2011).
estudios han demostrado que los niños preescolares que miran Las escuelas de nivel primaria y secundaria (grados 1 a 12) son un
pantallas más de 2 h por día (TV o videojuegos) tienen 34% más pivote para la promoción de la vida activa, y se les ha impulsado
probabilidad de presentar sobrepeso o se encuentran con mayor para incrementar la actividad física diaria y las oportunidades para
riesgo de desarrollarlo en comparación con los niños que las usan recreación (Lau et al., 2007). La educación relativa a la prevención
menos de 2 h por día (Steffen, Sinaiko, Zhou, et al., 2013). Los de la obesidad durante la niñez puede comenzar en la fase prenatal.
niños obesos también pueden tener dificultad para reconocer las Los lineamientos canadienses para la obesidad recomiendan las
sensaciones de hambre, que quizá derive de que sus progenito- pláticas relativas a la prevención de la obesidad infantil con las mu-
res recurran a alimentos a modo de gratificación. La percepción jeres embarazadas. Además, se recomienda que los lactantes sean
creciente de que las calles son inseguras ha determinado que se alimentados con seno materno exclusivo hasta los 6 meses de edad y
pase menos tiempo jugando y caminando en exteriores. Alimentos que debe sostenerse una discusión con la familia en que se impulse
rápidos, tamaños de ración mayores, incremento de la densidad al consumo limitado de bocadillos de gran densidad energética y ali-
energética, refrescos endulzados con azúcar y alimentos con un mentos ricos en grasas y azúcares (Lau et al., 2007).
índice glucémico alto tienen probabilidad de contribuir al mayor Las primeras alternativas terapéuticas para niños con sobrepeso
peso de los niños y los adolescentes. u obesidad incluyen la asesoría dietética (con el objetivo de reducir
Por efecto de la enormidad del problema del sobrepeso y la el consumo energético) y la promoción de la actividad física a inter-
obesidad en los niños, Obesity Canada (una organización sin fines valos regulares. Un especialista en salud calificado debe desarrollar
de lucro) invitó a un panel de expertos a integrar recomendacio- un plan dietético óptimo para alcanzar un peso corporal saludable
nes canadienses para el manejo tanto de la obesidad en el adulto (de preferencia, un dietista profesional; Lau et al., 2007). Las metas
como en pediatría (Lau, Douketis, Morrison, et al., 2007). Los dietéticas deben concentrarse en alimentos bien equilibrados y
lineamientos canadienses recomiendan cuantificar el IMC en to- saludables, con una estrategia saludable para la alimentación. Las
dos los niños y adolescentes de 2 años o más (Lau et al., 2007). estrategias específicas pueden incluir la reducción del consumo de
La evaluación de los hábitos dietéticos del niño con sobrepeso u alimentos ricos en calorías específicos o un equilibrio apropiado
obesidad es un componente importante de la valoración general de productos con un contenido calórico bajo, intermedio y alto.
de salud. Ésta debe incluir la capacidad personal y la disposición Las dietas comerciales deben usarse con cautela. Puede evaluarse
al cambio; la frecuencia de consumo en restaurantes o centros de el tratamiento farmacológico (esto es, orlistat) en adolescentes,
comida rápida; la frecuencia de ingesta de bebidas endulzadas, jugo para facilitar la reducción ponderal, su mantenimiento o ambos,
de fruta sin diluir y alimentos con gran densidad energética; la aunado a un régimen de intervención de estilo de vida (Han et al.,
revisión del tamaño de las raciones en relación con su conveniencia 2010). Ante la falta de evidencia, el tratamiento farmacológico no
para la edad; la frecuencia y la calidad del desayuno y las colaciones; se recomienda en niños prepúberes. La cirugía bariátrica en ado-
y la frecuencia de consumo de vegetales y frutas. El tiempo que lescentes debe limitarse a casos excepcionales y sólo ser realizada
se invierte en la actividad física y actividades sedentarias también por equipos de salud experimentados (Lau et al., 2007).
debe analizarse. Puesto que la obesidad en el adolescente predice
la obesidad en el adulto, resulta deseable tratar la obesidad infantil
(Amed et al., 2010; Dieticians of Canada, 2014; Han et al., 2010; Impacto de la obesidad sobre la salud
Steffen et al., 2013). Las metas del tratamiento de la obesidad no
complicada se orientan en torno al consumo y las conductas de La obesidad es un trastorno que afecta la salud en general. El ex-
actividad saludables, concentrándose en cambios sostenibles del ceso de grasa corporal asociado a la obesidad a menudo deteriora
estilo de vida de preferencia a las restricciones del peso o los ali- la salud. Se ha predicho que los efectos de la obesidad sobre la
mentos. Las familias deben ser instruidas en cuanto a la conciencia salud determinan una menor esperanza de vida para la juventud
sobre los hábitos de consumo vigentes, la actividad y la conducta de actual. Las personas obesas tienen un incremento del riesgo de 50
crianza, y sobre cómo modificarlos. Para los niños con complica- a 100% de muerte prematura por todas las causas, en comparación
ciones secundarias a la obesidad, la meta debe ser la normalización con las personas con un peso saludable. La obesidad afecta a casi
del peso y el tratamiento de las complicaciones. Las intervenciones todos los sistemas corporales. Se relaciona con un incremento del
para pérdida ponderal deben incluir a todos los miembros de la riesgo de enfermedad cardíaca, hipertensión, hipertrigliceridemia
familia y los cuidadores; iniciar en un momento temprano en que y disminución del colesterol en lipoproteínas de alta densidad
la familia esté lista para el cambio; apoyar a la familia a aprender (HDL). Una ganancia ponderal significativa incrementa el riesgo
a vigilar los patrones de consumo y actividad, y hacer cambios de desarrollar diabetes tipo 2, apnea obstructiva del sueño, reflujo
Capítulo 6  Obesidad 7

Ateroesclerosis cerebral,
evento cerebrovascular

Hipertensión, hipertrofia
del ventrículo izquierdo

Hipoventilación (síndrome
de Pickwick)

Ateroesclerosis
coronaria, infarto
del miocardio

Colelitiasis
Diabetes

Osteoartritis Hiperlipoproteinemia

Figura 6-4.  Complicaciones de la obesidad (De Rubin, R., Strayer, D. (Eds). (2012). Rubin’s pathology: Clinicopathologic foundations of
medicine (p. 1085). Philadelphia, PA : Lippincott Williams & Wilkins.)

gástrico, incontinencia urinaria de esfuerzo y enfermedad vesicular en el tejido graso, su administración puede ser más peligrosa en
(fig. 6-4). La movilidad limitada y el incremento de los padeci- individuos con obesidad. Si se requiere cirugía la persona obesa
mientos articulares son resultados funcionales del mayor peso sobre a menudo cicatriza con más lentitud que la persona no obesa de
el sistema esquelético del organismo. En las mujeres la obesidad la misma edad. La obesidad mórbida, por efecto de su asociación
puede contribuir a la infertilidad, a un embarazo de mayor riesgo, estrecha con muchos problemas de salud, puede considerarse una
diabetes gestacional, hipertensión materna, y dificultades durante enfermedad por propio derecho.
el trabajo de parto y el parto. Los neonatos de mujeres obesas
tienen más probabilidad de presentar peso elevado al nacer, lo que Estigma
contribuye una tasa de nacimiento por cesárea más alta. Se observa Los individuos que sufren obesidad a menudo son estigmatizados,
una mayor frecuencia de varios tipos de cáncer en personas con y esto tiene un impacto importante sobre su salud psicológica,
obesidad, entre otros de endometrio, colon, vesícula biliar, próstata, que a su vez puede dificultarles tener un comportamiento de ali-
riñón y cáncer mamario posmenopáusico. La obesidad también mentación saludable (Puhl & Heuer, 2010; Schmaltz & Colistra,
induce esteatohepatitis no alcohólica y enfermedad por hígado 2016). Resulta crítico que los profesionales de la salud reflexionen
graso. Debido a que algunos medicamentos, entre otros ciertos sobre sus propias percepciones en torno a la obesidad con el objetivo
agentes anestésicos, son lipofílicos y tienen una mayor distribución de poder proveer una buena atención. «No obstante enfermeras,
8 

médicos y otros profesionales de la salud están conscientes de la tasa Algunos individuos con problemas de peso pueden sufrir por
baja de éxito y la dificultad para el tratamiento de los problemas afecciones adicionales, como el trastorno de consumo en atracones
del peso, aún pudieran culpar al paciente obeso» (Pleuss, Matfin & y el síndrome de consumo nocturno. El consumo en atracones se
Moisey, 2010, p. 956). En el desarrollo de la obesidad entran en caracteriza por varios episodios o días de ingesta excesiva (Goracci,
juego factores numerosos, y debe comprenderse que se trata de una Casamassima, Iovieno, et al., 2015; Grilo, 2002), mientras que
condición compleja que tiene determinantes múltiples capaces de el síndrome de consumo nocturno se manifiesta por insomnio y
interactuar entre sí en un individuo específico. consumo excesivo durante la noche (Stunkard, 2002). En ambas
En muchos países existen muchos estereotipos negativos vincula- situaciones intervienen trastornos del estado de ánimo.
dos con la obesidad (Puhl & Heuer, 2009; 2010). Se espera que las
personas, en particular las mujeres, sean delgadas, y la obesidad Condición socioeconómica
puede contemplarse como un signo de falta de autocontrol. La Se ha descubierto que el ingreso bajo es un factor que contribuye
obesidad puede tener un efecto negativo sobre las oportunidades a la obesidad en mujeres (Hajizadeh, Campbell & Sarma, 2014;
de empleo y educativas, así como sobre la condición marital. La PHAC/CIHI, 2011). La obesidad es menos frecuente en aquellas
obesidad también puede tener un papel en el trato que la persona con un ingreso más alto. Esta relación no se ha comprobado en la
recibe de parte de los profesionales de la salud. No obstante enfer- población masculina. Sin embargo, tanto en varones como en mu-
meras, médicos y otros profesionales de la salud están conscientes jeres existe una asociación entre las tasas mayores de obesidad y
de la tasa baja de éxito y la dificultad para el tratamiento de los un nivel educativo más bajo (PHAC/CIHI, 2011). En un estudio
problemas del peso, aún pudieran culpar al paciente obeso (Puhl & reciente conducido en una muestra de 5 391 adultos que vivían en
Heuer, 2009; Teixeira & Budd, 2010). la zona rural de Saskatchewan, los investigadores detectaron que
quienes no habitaban en una granja tenían más probabilidad de
ser obesos que aquellos que sí lo hacían. A pesar de esto, vivir en
Determinantes de la obesidad una granja y tener un ingreso bajo incrementaba el riesgo de obe-
Entre los determinantes de la obesidad que se citan con frecuencia sidad. En el mismo estudio los investigadores encontraron que los
se cuentan la actividad física, la dieta, el estado socioeconómico, el individuos que habían terminado la educación preparatoria tenían
origen étnico y la inmigración, y los factores ambientales (PHAC/ menos probabilidad de ser obesos (Chen, Rennie, Karunanayake,
CIHI, 2011). Si bien a continuación se presenta de manera sucesiva et al., 2015).
información sobre cada determinante, resulta crítico entender que
la obesidad a menudo es el resultado de la combinación de los Origen étnico y migración
determinantes. La carencia de sueño se está considerando cada Mediante el uso del Canadian Community Health Survey de
vez más un determinante de la obesidad, por lo que se incluye 2000/2001 de Statistics Canada, Tremblay, Pérez, Ardem, et al.
información sobre el papel que juega el sueño en el mantenimiento (2005) detectaron que la obesidad tenía mayor prevalencia en cier-
del peso saludable. También se agrega información sobre factores tos grupos étnicos. Las personas indígenas tenían más probabilidad
psicológicos, médicos y genéticos. de cursar con sobrepeso y obesidad, mientras que las provenien-
tes del Este y el Sur de Asia eran las que tenían el riesgo más bajo.
Actividad física En otro estudio, McDonald & Kennedy (2005) encontraron que
La falta de actividad física combinada con el consumo excesivo se los inmigrantes tenían menos probabilidad de sufrir sobrepeso, pero
ha vinculado por mucho tiempo con la obesidad. Dicho de forma que su peso se incrementaba a la par del número de años que pasa-
simple, comer sin quemar calorías da origen a una ganancia pon- ban en Canadá. Sin embargo, en inmigrantes chinos no se observó
deral. También es del conocimiento general que un estilo de vida la misma correlación entre el incremento del peso y el número de
sedentario conduce a una mala salud. En muchas ocupaciones la años en Canadá. Resulta interesante que McDonald & Kennedy
persona se mantiene sentada demasiado tiempo. Sin embargo, inter- también hallaron que si un inmigrante pertenecía a un grupo étnico
venciones discretas pueden tener gran impacto para reducir este tipo con menos probabilidad de ser obeso y vivía en una colonia en la
de inmovilidad. Las intervenciones no necesitan ser sofisticadas; que existían más miembros del mismo grupo, era menos proba-
por ejemplo, un estudio australiano recurrió a una intervención de ble que desarrollara sobrepeso. Esto puede explicar en parte la razón
salud electrónica (e-salud) que impulsaba a los empleados a salir por la que los inmigrantes chinos tienen menos probabilidad de
de su estación de trabajo, con lo que se observó un incremento de ganar peso, puesto que tienden a constituir comunidades estables
la actividad (Pedersen, Cooley & Mainsbridge, 2014). y sufren una aculturación menor (McDonald & Kennedy, 2005).

Dieta Factores ambientales


Contar con patrones de consumo saludable y acceso a comida sa- Los factores ambientales también pueden participar en el desarrollo
ludable se correlaciona con el mantenimiento de un peso saludable del sobrepeso o la obesidad. En Canadá, investigación reciente
(PHAC/CIHI, 2011). En el capítulo 5 se presentan detalles sobre la analizó la distribución de los supermercados y los centros de co-
valoración nutricional. La epidemia de obesidad ha traído al frente midas rápidas en los barrios de Edmonton. Smoyer-Tomic, Spence,
cuestiones relacionadas con los tamaños siempre crecientes de las Raine, et al. (2007) encontraron que los centros de comidas rápidas
raciones, y las cantidades no saludables de azúcar, grasa y sal que estaban con más frecuencia a una distancia susceptible de recorrerse
contiene el alimento procesado. La Internet está repleta de páginas a pie en los barrios más pobres. Incluso si no es posible confirmar
electrónicas que proponen «dietas milagrosas». Debe entenderse que una relación causal entre la presencia de centros de comida rápida
el cambio de hábitos no saludables para la alimentación requiere y la obesidad, es importante reflexionar sobre el impacto que estos
tiempo y es difícil, y que mantener hábitos saludables resulta crítico comercios pueden tener en la ganancia ponderal (Hemphill, Raine,
para el control del peso. Spence, et al., 2008). De manera similar, Prince, Kristjansson,
Capítulo 6  Obesidad 9

Russell, et al. (2012) condujeron un estudio en Ottawa, donde se co carga el arma, pero el ambiente jala el gatillo» (Bray, 2004).
analizaron 86 colonias para verificar si existían vínculos entre la Existe evidencia nueva de que las intervenciones que se basan en
obesidad y variables diversas, entre otras la densidad de centros de la conducta pueden atenuar la influencia de la genética sobre la
comidas rápidas y tiendas de conveniencia, así como la disponibi- obesidad (Temelkova-Kurktschiev & Stefanov, 2012). Si bien la in-
lidad de áreas de parques. Los resultados de este estudio revelaron vestigación genética provee una nueva perspectiva en cuanto a
que cuando existían parques las mujeres tenían más probabilidad la génesis de la obesidad, la influencia ambiental sigue siendo el
de ser activas, y que una mayor densidad de centros de comida principal contribuyente a este problema mundial (Swinburn, Sacks,
rápida y tiendas de conveniencia se vinculaba con el incremento de Hall, et al., 2011).
la obesidad. Este tipo de situación corresponde bien a un ambien-
te obesogénico, según lo que define el Standing Senate Committee Sueño
on Social Affairs, Science and Technology (2016). La falta de sueño se ha asociado con una mayor obesidad tanto
en niños como en adultos. Por ejemplo, Chaput, Lambert, Gray-
Factores psicológicos Donald, et al. (2015) estudiaron a 550 niños quebequenses y en-
Los factores psicológicos son otra área de influencia sobre la con- contraron que «... la duración breve del sueño es un factor de riesgo
ducta relacionada con la ganancia ponderal. Comer puede ser una para el sobrepeso y la obesidad, de manera independiente a las
vía para adaptarse al estrés, el tedio o la ansiedad. Sin embargo, covariables potenciales» (2015, p. 369). También se ha establecido
las relaciones entre estas conductas con la salud mental y la obesi- una asociación entre la falta de sueño y la ganancia ponderal en
dad son complejas y se conocen poco (Koch, Sepa & Ludvigsson, adultos (Patel, Malhotra, White, et al., 2006). Existe evidencia
2008; Talen & Mann, 2009). No se han identificado rasgos de creciente de que la falta de sueño tiene un efecto negativo sobre
personalidad característicos en las personas obesas (Talen & Mann, los sistemas metabólico y endocrino, lo que da origen a un mayor
2009). Mientras que la relación causal de las conductas psicoló- apetito y fatiga, que a su vez actuarían sobre los niveles de energía
gicas no queda clara, las conductas del trastorno de consumo en y reducirían así el grado al cual tiene actividad física la persona
atracones, que se describe como el consumo de grandes cantidades (Zimberg, Dâmaso, Del Re, et al., 2012).
de alimentos sin control, se han identificado en 20 a 30% de las
personas obesas que solicitan tratamiento para reducción ponderal
(Talen & Mann, 2009). Se piensa que la cultura y la condición Prevención de la obesidad
socioeconómica también son factores que contribuyen a las tasas
La obesidad en proporciones epidémicas ha conducido a una dis-
mayores de sobrepeso y obesidad. Se identifican tasas más altas de
cusión amplia sobre las estrategias para su prevención, pero se
obesidad en poblaciones canadienses originarias, afroamericanos y
han generado pocas alternativas efectivas. En la actualidad una
grupos hispanos, en particular en mujeres. Si bien se han propuesto
mayor cantidad de investigación se concentra en los esfuerzos para
muchas teorías, no queda claro el impacto que tienen la selección
prevención dirigidos a los niños y los adolescentes. Casi todas las
de alimentos y los comportamientos culturales aceptados sobre
intervenciones implican la modificación de las conductas del estilo
estas tasas. Está claro que será necesario desarrollar intervenciones
de vida para favorecer la selección de alimentos saludables y una
para atender las necesidades de las distintas culturas, al tiempo
mayor actividad física. El debate público también se concentra
que se hace frente a las barreras socioeconómicas para mejorar la
en las estrategias políticas para regular la disponibilidad de op-
selección de la dieta (Calzada & Anderson-Worts, 2009). Seguirá
ciones alimentarias menos deseables, como los bocadillos ricos
existiendo gran discusión y debate en torno a los factores causales
en calorías y las bebidas endulzadas. En la actualidad las agencias
de la obesidad, en especial al tiempo que se buscan medios efectivos
federales están realizando esfuerzos mayores con fines de educación
para tratarla y prevenirla.
y política pública.
Factores médicos y genéticos
Afecciones médicas, como la tiroidopatía, el síndrome de Cushing
Tratamiento de la obesidad
y el síndrome de ovario poliquístico, también pueden contribuir a
la ganancia ponderal y la obesidad, al igual que muchos fármacos. Considerando la complejidad del problema de la obesidad, el
La relación entre la genética y la ganancia ponderal es compleja, y manejo de esta condición requiere intervenciones de tres niveles:
hasta el momento no se entiende del todo. La última y más reciente intervenciones con base individual, intervenciones con base comu-
actualización en cuanto al mapa genético de la obesidad humana, nitaria y políticas públicas (PHAC/CIHI, 2011). Antes de iniciar
concluida en 2005, reportó la identificación de 135 genes candi- el tratamiento, debe llevarse a cabo una valoración del grado de
datos, asociados a fenotipos vinculados con la obesidad (Choquet sobrepeso y de la situación de riesgo en general. Esto debe incluir
& Meyre, 2011; Rankinen, Zuberi, Chagnon, et al., 2006). Mu- la identificación de los factores de riesgo siguientes o sus complica-
chos de ellos se vinculan con los controles cerebrales-intestinales ciones (así como muchas otras cuestiones importantes): cardiopatía
del hambre y la saciedad, el metabolismo y los mecanismos para coronaria y otras enfermedades ateroescleróticas, apnea del sueño,
almacenamiento corporal. Los investigadores postulan que esto trastornos ginecológicos, osteoartritis, colelitiasis, incontinencia
pudieran ayudar a explicar las diferencias en cuanto a los grados de esfuerzo, tabaquismo, depresión, trastornos de la alimentación
de obesidad que se observan en distintas poblaciones. La identifica- y/o del estado de ánimo, hipertensión, concentraciones elevadas
ción de estas influencias genéticas pudiera permitir intervenciones de colesterol en LDL, concentraciones bajas de colesterol en HDL,
terapéuticas mejor orientadas en el futuro. Todavía se desconoce el hipertrigliceridemia, prediabetes o diabetes mellitus tipo 2, ante-
modo en que los genes y las mutaciones son capaces de interactuar cedente familiar de cardiopatía coronaria prematura, e inactividad
por medios directos o indirectos con los agentes ambientales cau- física (Lau et al., 2007). También es recomendable definir las ba-
santes de la obesidad. Una descripción de la interacción compleja rreras y la disposición de la persona para la pérdida del peso (Lau
entre el ambiente y la genética se atribuye a George Bray, un experto et al., 2007). Es posible evaluar varios factores para determinarlo.
destacado en obesidad, que afirmó que «el antecedente genéti- Son, entre otros, las razones y las motivaciones para la pérdida
10 

Cuadro 6‑2 • Distorsión de las raciones (National Heart, Lung, and Blood Institute, 2015)

Alimento Tamaño de la ración hace 20 años Tamaño de la ración en la actualidad


Refresco de soda 200 mL (85 calorías) 600 mL (250 calorías)
Hamburguesa con queso (333 calorías) (590 calorías)
Papas a la francesa 68 g (210 calorías) 196 g (610 calorías)
Rosquilla de trigo 7.5 cm de diámetro (140 calorías) 15 cm de diámetro (350 calorías)
Emparedado de pavo 320 calorías 820 calorías

ponderal, el antecedente de intentos de pérdida ponderal, el apoyo pervisión directa de un profesional médico. Una estrategia dietética
social, la actitud en torno a la actividad física, la habilidad para más conservadora consiste en reducir el consumo diario existente
participar en la actividad física, el tiempo disponible para intentar entre 500 y 1 000 kcal/día. El consumo calórico total debe distri-
una intervención, la comprensión de las causas de la obesidad y buirse en cuatro o cinco comidas o colaciones a lo largo del día.
su contribución a la enfermedad. Estos ayudan a identificar las El control de las raciones es una técnica efectiva para ayudar a lograr
barreras emocionales, psicológicas, físicas y sociales que enfrenta la reducción calórica. Muchas personas con sobrepeso pudieran no
la persona para hacer cambios. haber practicado el cálculo del tamaño de la ración, ni lo han vi-
gilado. El cuadro 6-2 muestra la modificación de los tamaños de
Intervenciones individuales las raciones a lo largo de los años.
Las intervenciones individuales se dirigen a lo que puede hacerse Una estrategia para el control de la porción individual es la
para controlar la obesidad de forma personal. La modificación del integración de registros dietéticos diarios, que incluyan todos los
estilo de vida es un factor esencial para el tratamiento de la pérdida alimentos ingeridos, para promover la conciencia tanto del conte-
ponderal. Las intervenciones del estilo de vida están diseñadas nido como de la frecuencia de consumo. También puede recurrir-
para ayudar a los individuos a modificar sus hábitos. Las estrate- se a la sustitución de comidas, mediante el consumo de licuados
gias incluyen el respaldo a los participantes para que aprendan a con proteínas, vitaminas y minerales, en vez de alimentos sólidos.
vigilar por sí mismos sus hábitos de consumo, entre otros dónde Una vez que se define la restricción calórica, debe resolverse la
y cuándo comer, y a identificar las situaciones que desencadenan composición de la dieta. Existen muchos métodos para modificar
la conducta de alimentación. Las técnicas para la modificación el contenido dietético, entre ellos las dietas bajas en grasas, y las
conductual incluyen el manejo del estrés, el control de estímulos, dietas bajas en carbohidratos y ricas en proteínas. Las dietas bajas en
la resolución de problemas, el manejo de contingencias, la rees- grasas buscan limitar las calorías diarias que se obtienen a partir
tructuración cognitiva, el apoyo social y la prevención de recaídas de grasas a entre 10 y 15% del consumo calórico total. Este nivel
(Jacob & Isaac, 2012). Otro aspecto importante de la modificación puede ser difícil alcanzar y a menudo va en detrimento del sabor.
conductual es ayudar a la persona a establecer metas de pérdida Las dietas bajas en carbohidratos y ricas en proteínas se volvieron
ponderal realistas (Jacob & Isaac, 2012). La pérdida de peso que populares en las décadas de 1960 y 1970. Si bien son efectivas
se logra con la terapia dietética, el ejercicio y la terapia conductual para la pérdida ponderal, en especial en las fases iniciales, pueden
de manera característica corresponde a un valor 10% por debajo del contribuir a los riesgos de salud. Las dietas más ricas en proteínas
peso inicial (Wadden, Butryn, Wilson, et al., 2007). En muchos pueden incrementar el riesgo de litiasis renal, y la disminución de
casos, este nivel puede reducir los riesgos de salud, pero a menudo la fibra también puede aumentar el riesgo de cáncer y elevar las
no responde a las expectativas individuales. concentraciones de colesterol. También se recomienda a menudo
Las intervenciones dietéticas incluyen la reducción del consumo la intensificación de la actividad física. Existe evidencia convin-
calórico, la modificación de los hábitos de alimentación y el apoyo cente de que el aumento de la actividad física reduce el riesgo
a la persona para que aprenda a consumir una dieta balanceada de sobrepeso y obesidad. «La actividad física y el ejercicio deben
(Lau et al., 2007). Los dos componentes principales de toda terapia poder mantenerse y diseñarse para el individuo» (Lau et al., 2007,
dietética son la restricción calórica y la composición de la dieta. p. 54). Además, reduce el riesgo cardiovascular y de diabetes en
Mientras que la modificación de la dieta y la restricción calórica mayor grado que el que se logra con la pérdida ponderal aislada.
son componentes importantes de la terapia para reducción pon- La actividad física es un componente importante de la terapia para
deral, no se ha demostrado que alguna estrategia sea más efectiva. la pérdida de peso y ayuda a mantener la reducción alcanzada. Por
Así, la terapia dietética debe prescribirse de manera individual, otro lado, pudiera ayudar a reducir la grasa abdominal, mejorar el
con base en la condición de sobrepeso y el perfil de riesgo de la acondicionamiento cardiorrespiratorio, y prevenir la disminución
persona. La dieta debe corresponder a un plan personalizado con de la masa muscular que muchas veces se observa con la pérdida
metas realistas. La restricción calórica puede variar, desde las dietas ponderal. El ejercicio debe iniciarse con lentitud, y su duración e
bajas en calorías hasta las muy bajas en calorías. Las dietas bajas en intensidad incrementarse de manera independiente entre sí. La
calorías suelen caracterizarse por restringir el consumo calórico meta debe ser de 60 min o más de actividad moderada a vigorosa
a 1 200 kcal/día. Esto trae consigo una reducción variable, que la mayor parte de la semana para mantener el peso, y de 60 a 90
depende del consumo dietético inicial del individuo. Las dietas min al tratar de mantener la pérdida ponderal (ACPHHS, 2005;
muy bajas en calorías restringen el consumo hasta alrededor de Health Canada, 2011; ParticipACTION, 2013). La actividad puede
450 kcal/día, de manera primordial a partir de proteínas. Esta dieta realizarse en una sesión o de manera intermitente a lo largo del día.
implica más riesgos, entre otros las anomalías del ritmo cardíaco y El tratamiento farmacológico puede usarse como adyuvante
la colelitiasis, y quienquiera que la siga debe mantenerse bajo la su- para el régimen antes mencionado en algunos individuos con IMC
Capítulo 6  Obesidad 11

de 30 o más, sin factores de riesgo adicionales o patologías, así • Se ha implicado a elementos genéticos, socioeconómicos, cul-
como en personas con IMC de 27 o más con factores de riesgo o turales y ambientales, a factores de influencia psicológica,
patologías concomitantes. Los factores de riesgo y las enfermedades y a los niveles de actividad como factores causales en el
que se considera justifican la tratamiento farmacológico son car- desarrollo de la obesidad. Los riesgos de salud que se asocian
diopatía coronaria, diabetes mellitus tipo 2, síndrome metabólico, a la obesidad afectan a casi todos los sistemas corporales.
trastornos ginecológicos, osteoartritis, colecistopatía, incontinencia • Existen dos tipos principales de obesidad: la central y la peri-
de esfuerzo y apnea del sueño (Lau et al., 2007). En pacientes férica. La obesidad central se relaciona con una incidencia
específicos con factores de riesgo quirúrgicos aceptables, la ciru- más alta de complicaciones.
gía es en la actualidad el tratamiento más efectivo de la obesidad • La obesidad es el trastorno nutricional con mayor prevalencia
grave en relación con la intensidad y la persistencia de la reducción en las poblaciones pediátricas canadienses. Entre los facto-
ponderal alcanzada (Dixon, Zimmet, Albertit, et al., 2011). La res que predisponen a la obesidad infantil están los patro-
cirugía bariátrica, si bien invasiva, permite una pérdida ponderal nes erráticos de alimentación, la selección de alimentos con
significativa y su mantenimiento a largo plazo, un mejoramiento de gran densidad calórica, y la falta de ejercicio y un estilo de
la calidad de vida, disminución de la incidencia de enfermedades vida sedentario. La mayor inquietud en torno a la obesidad
asociadas y disminución de la mortalidad por todas las causas (lo infantil es que los niños obesos se convierten en adultos con
que incluye la derivada de la enfermedad cardiovascular y el cáncer). obesidad. Los pediatras están ahora comenzando a detectar
Esta alternativa suele reservarse para personas con IMC superior a hipertensión, dislipidemia, diabetes tipo 2, complicaciones
40; aquellas con un IMC mayor de 35 con afecciones comórbidas y ortopédicas y estigmas psicosociales en niños y adolescen-
en quienes los esfuerzos médicos han fallado, y para quienes cursan tes obesos. Por efecto del alcance del problema, se recomien-
con complicaciones por obesidad extrema. El manejo farmacoló- da que la condición de peso de todos los niños se evalúe
gico y el quirúrgico (cirugía bariátrica) de la obesidad se analizan cada año, y que en el plan de atención de salud de todos los
con más detalle en el capítulo 38. niños se incluyan medidas para prevenir y tratar la obesidad.
• Para el manejo de la obesidad se requieren intervenciones de
Intervenciones con base comunitaria
tres niveles: intervenciones con base individual, intervencio-
Las intervenciones con base comunitaria consisten en el desarrollo y nes con base comunitaria, y políticas públicas (PHAC/CIHI,
la implementación de programas en el nivel comunitario. Por ejem- 2011). El tratamiento de la obesidad se concentra en el uso
plo, los programas de actividad física en el centro de trabajo pueden de dietas nutricionales adecuadas para la pérdida ponderal,
considerarse programas con base comunitaria. Las intervencio- la modificación conductual, el ejercicio, el apoyo social y,
nes comunitarias también pueden incluir programas integrales que en caso de obesidad intensa, la tratamiento farmacológico
hacen frente a diversos determinantes de la obesidad. Los progra- y las estrategias quirúrgicas.
mas de mercadeo social también se consideran intervenciones con
base comunitaria (PHAC/CIHI, 2011).
Referencias y lecturas recomendadas
Política pública
Libros
Desde una perspectiva de salud pública, es importante que quie-
nes integran las políticas se involucren en el manejo de la obesidad. Ditmier, L. F. (2006). New developments in obesity research. New York, NY:
Nova Science Publishers, Inc.
Por ejemplo, una de las recomendaciones de un estudio realiza- Fairburn, C. G., & Brownell, K. D. (2002). Eating disorder and obesity (2nd ed.).
do por Smoyer-Tomic et al. (2007) es que los centros urbanos New York, NY: The Guildford Press.
pudieran considerar la zonificación por medio de leyes que regu- Grilo, C. M. (2002). Binge eating disorders. In C. G. Fairburn, & K. D. Brownell
laran el número de tiendas de alimentos que puedan existir en una (Eds.). Eating disorder and obesity (2nd ed., pp. 178-182). New York, NY: The
comunidad dada. De manera similar, los consejos escolares también Guildford Press.
Health Canada. (2003). Canadian guidelines for body weight classification in
pueden participar en la prevención de la obesidad en los niños al adults. Ottawa: Health Canada Publications.
limitar el número de máquinas expendedoras automáticas y susti- Pleuss, J., Maftin, G., & Moisey, L. (2010). Alterations in nutritional status. In R.
tuirlas por alimento fresco. Los integradores de políticas de mayor A. Hannon, C. Pooler, & C. M. Porth (Eds.). Porth pathophysiology concepts
nivel, como los gobiernos provinciales y federales, pueden integrar of altered health (1st Canadian ed, pp. 943-966). Philadelphia, PA: Wolters
Kluwer, Lippincott Williams & Wilkins.
legislaciones que regulen la cantidad de sal y azúcar que se incluya Rubin, R., & Strayer, D. (Eds.). (2012). Rubin’s pathology: Clinicopathologic foun-
en los alimentos procesados. También pueden crear medidas que dations of medicine (p. 1085). Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins.
faciliten el acceso a la comida saludable, o limitarlo a la que no lo es. Stunkard, A. J. (2002). Night eating syndrome. In C. G. Fairburn, & K. D.
Es mucho lo que deben hacer los integradores de políticas para Brownell (Eds.). Eating disorder and obesity (2nd ed., pp. 183-187). New York,
regular mejor a la industria alimentaria. Por ejemplo, «existen 56 NY: The Guildford Press.
Taber’s Cyclopedic Medical Dictionary. (2009). (21st ed.). Philadelphia, PA: F.A.
nombres diferentes tan sólo para el azúcar y los fabricantes no tie- Davis Company.
nen que agruparlos» (Standing Senate Committee on Social Affairs,
Science and Technology, 2016, p. iv). También se observó que la Revistas y documentos electrónicos
carencia de reglamentos estrictos implica que los productores emi- Abramkovitch, S. L., Reddigan, J. I., Harmadeh, M. J., et al. (2012). Underes-
tan sus propias versiones de sistemas para etiquetado de alimentos, timating a serving size may lead to increased food consumption when using
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que resultan muy confusas para los consumidores. Aleem, S., Lasky, R., Brooks, W., et al. (2015). Obesity perceptions and documenta-
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