Sgc-pr-001 Procedimiento Elaboracion de Documentos

E.S.
E HOSPITAL ALCIDES JIMENEZ VERSION: CODIGO: SGC-

NIT. 846.001.669-0 02 PR-001
FECHA DE ACTUALIZACION
PROCEDIMIENTO DE ELABORACION Y 25 de agosto de 2022
CONTROL DE DOCUMENTOS
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PROCEDIMIENTO DE
ELABORACION Y
CONTROL DE
DOCUMENTOS
ELABORÓ REVISÓ APROBÓ
NOMBRE: ANYI MAGALY GILON TORO ANA MILENA MORA MORENO COMITÉ CALIDAD
CARGO: AUDITORA DE CALIDAD GERENTE ESE HOSPITAL ALCIDES JIMENEZ
FECHA: FECHA: FECHA:

FECHA:
08 de abril de 2020 10 de abril de 2020 12 de abril de 2020
V°B°
FIRMA: ACTA DE CALIDAD 21-ABRIL DE 2022
“Documento controlado del Sistema de Gestión de Calidad de la E.S.E Hospital Alcides Jiménez. Su
Reproducción no es válida sin autorización”.
E.S.E HOSPITAL ALCIDES JIMENEZ VERSION: CODIGO: SGC-
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CONTROL DE CAMBIOS DEL DOCUMENTO
VERSIÓN FECHA DESCRIPCIÓN DEL CAMBIO ELABORACION
ANYI MAGALY GILON TORO

1 8-04-2020 Creación
Auditora de Calidad

2 15-01-2021 Actualización vigencia 2021
Auditora de Calidad

3 25-08-2022 Modificación del Formato
Auditora de Calidad
ELABORADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR:

ANYI MAGALY GILON TORO ANA MILENA MORA MORENA COMITÉ DE CALIDAD
CARGO: Auditora de Calidad CARGO: Gerente CARGO: Comite
FECHA: 08 de abril de 2020 FECHA: 10 de abril de 2020 FECHA: 12 de abril de 2020
“Documento controlado del Sistema de Gestión de Calidad de la E.S.E Hospital Alcides Jiménez. Su Reproducción
no es válida sin autorización”.
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1. OBJETIVO:
Implementar el procedimiento para la Elaboración y Control de los documentos del Sistema de Gestión de
Calidad de la E.S.E Hospital Alcides Jiménez, a través de la descripción detallada de los pasos a seguir
para la construcción documental que soporta el desarrollo de los procesos y procedimientos de la
Institución.
2. ALCANCE:
El procedimiento de Elaboración y Control Documental, aplica para todas las áreas de la Institución y en
todos los documentos que hacen parte del Sistema de Gestión de Calidad. Inicia cuando se evidencia la
necesidad de documentar un proceso, procedimiento o actividad que se desarrolla en la E.S.E y finaliza
en el control de los mismos.
3. RESPONSABLE:
• GERENTE: Responsable de gestionar los recursos necesarios para la implementación de Gestión

Documental del Sistema de Gestión de Calidad. Revisar y aprobar los documentos del sistema de
gestión de calidad.
• RESPONSABLE DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD: Revisar, codificar, controlar,
distribuir y recoger firmas de los documentos, llevar el listado maestro de documentos y registros.
Evaluar la adherencia al presente documento.
• FUNCIONARIOS Y COLABORADORES DE LA INSTITUCIÓN: Elaborar los documentos del
Sistema de Gestión de Calidad, según las necesidades y requerimientos. Adherirse a los
procesos y procedimientos que hacen parte del Sistema de Gestión de Calidad.
• COORDINADOR DE PROCESO: Revisar los documentos y presentar la necesidad ante el
responsable del Sistema de Gestión de Calidad.
4. DEFINICIONES:
Auditoria: Proceso sistemático, independiente y documentado para obtener evidencias de la auditoria y

evaluarlas de manera objetiva con el fin de determinar el grado en que se cumplen los criterios de auditoría.
Código: Corresponde al código alfanumérico asignado al documento, por auditoría de calidad.
Calidad: Grado en el que un conjunto de características inherentes cumple con los requisitos.

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Copias Controladas: Son aquellas que poseen información vigente, con los lineamientos definidos en
cuanto a actualización, distribución y seguridad. El documento tiene el texto” Copia Controlada”.
Copias No controladas: Son Copias físicas que NO tiene la identificación de “Copia Controlada”. Se
generan solo de manera informativa y no se les lleva control con fines de actualización.
Diagrama de Flujo: Es una representación gráfica que representa la secuencia de actividades que
conforman un proceso para obtener el resultado esperado.
Documento: Información y su medio de soporte
Documento Controlado: Son todos los documentos generados que hacen parte del Sistema de Gestión
de Calidad, sujetos de actualización cuando la original sufra cambios.
Documento Controlado por fuera del Sistema: Documento de apoyo que requiere actualización
permanente y se controla con ruta sin versión.
Documentos Internos: Son todos los documentos adicionales del manual de calidad y procedimientos
operativos que son requeridos por la organización, para asegurar la respectiva planeación, operación y
control de los procesos.
Documentos Externos: Documentos que pertenecen a entidades externas y que establecen directrices.
Documento Obsoleto: Documento que se encuentra en versión anterior a la vigente.
Fecha de Elaboración: Fecha en la cual el documento se crea por primera vez.
Fecha de Aprobación: Fecha en la cual el documento fue firmado. Esta fecha se modificará cada vez que
el documento se revise o actualice.
Formulario o Formato: Documento utilizado para el registro de datos requeridos para el Sistema de
Gestión de Calidad.
Manual de Calidad: Documento que especifica el Sistema de Gestión de Calidad de una organización.
Instructivo: Documento de un servicio, área, producto o proceso, que brinda instrucciones de trabajo, de
operación o de uso.
Listado Maestro de Documentos: Es el listado que indica todos los documentos que hacen parte del
Sistema de Gestión de Calidad, especificando su código, nombre, fecha de aprobación, versión, ubicación
y protección del documento.
Proceso: Conjunto de actividades relacionadas mutuamente o que interactúan, las cuales transforman
elementos de entrada en resultado.
Procedimiento: Forma específica de llevar a cabo una actividad o un proceso.
Producto: Se define como el resultado de un proceso

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Requisito: Necesidad e expectativa establecida, generalmente implícita. Expresión en el contenido de un

documento, formulando los criterios a cumplir a fin de declarar la conformidad con el documento y de la
cual no se permite ninguna desviación.
Requisito: Necesidad e expectativa establecida, generalmente implícita. Expresión en el contenido de un
documento, formulando los criterios a cumplir a fin de declarar la conformidad con el documento y de la
cual no se permite ninguna desviación
Satisfacción del Cliente: Percepción del Cliente sobre el grado en que se han cumplido sus requisitos.
Sistema: Conjunto de elementos mutuamente relacionados o que interactúan
Sistema de Gestión de Calidad: Herramienta de gestión sistemática y transparente que permite dirigir y
evaluar el desempeño institucional en términos de calidad y satisfacción social en la prestación de los
servicios a cargo de la entidad. Esta determinado en los planes estratégicos y de desarrollo de la Institución.
Subproceso: Son las actividades que por su tamaño e importancia pueden dividir un proceso.
Versión: Corresponde al número de veces que el documento ha sido revisado y aprobado
5. DOCUMENTACIÓN EN BASE A LA NORMA ISO 9001:2000
La Norma ISO 9001:2000 ha reducido significativamente los requisitos de documentación y permite mayor
flexibilidad a la organización en cuanto a la forma que escoge para documentar su SGC. Esto permite que
cada organización desarrolle la mínima cantidad de documentación necesaria a fin de demostrar la
planificación, operación y control eficaces de sus procesos y la implementación y mejora continua de la
eficacia de su SGC. Se debe hacer énfasis en el hecho de que la Norma ISO 9001:2000 requiere un
“sistema de gestión de la calidad documentado”, y no un “sistema de documentos”.
En la norma ISO 9001:2000, el requisito sobre la documentación tiene como propósito establecer cómo
está documentado el Sistema de Gestión de la Calidad en la organización. La norma identifica dos tipos de
documentos, los cuales son: Documentos y Procedimientos documentados.
En la norma la palabra “documento” es utilizada para cubrir la forma como la organización provee la
información que requiera para desempeñar las actividades.
El “procedimiento documentado” se refiere a un procedimiento escrito obligatorio, que se exige para

describir cómo la organización desempeña la actividad.
En función del apartado 4.2 de la norma ("requisitos de la documentación"), los documentos pueden
presentarse en cualquier formato o soporte, y que la definición de "documento" en el apartado 3.7.2 ofrece
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los siguientes ejemplos (papel, disco magnético, disco electrónico u óptico, fotografía, muestra maestra).
Por lo anterior la entidad dispone de una política CERO papeles para contribuir a la protección del medio
ambiente.
6. OBJETIVOS DE LA DOCUMENTACIÓN
Los principales objetivos de la documentación en un sistema de gestión de la calidad son:
• Comunicación de la información, como una herramienta para la comunicación y la transmisión de

la información. El tipo y la extensión de la documentación dependerá de la naturaleza de los
productos y procesos de la organización, del grado de formalidad de los sistemas de comunicación
y de la capacidad de las personas para comunicarse dentro de la organización, así como de su
cultura.
• Evidencia de la conformidad, aporte de evidencia de que lo planificado se ha llevado a cabo
realmente.
• Compartir conocimientos, con el fin de difundir y preservar las experiencias de la organización.
7. DESARROLLO
La estructura general de la documentación del Sistema Integrado de Gestión, está definida por la siguiente
pirámide documental:

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7.1 CONDICIONES GENERALES PARA LA ELABORACION DE DOCUMENTOS
• Todo documento del Sistema de Gestión de Calidad, debe cumplir con el procedimiento de elaboración,
revisión, aprobación y controlado por auditoria de calidad, antes de su socialización y divulgación.
• Todo documento del Sistema de Gestión de Calidad debe estar incluido en el listado maestro de
documentos.
• Todos los documentos del Sistema de Gestión de Calidad, deben adherirse a las directrices
establecidas en el presente procedimiento.
• Los documentos del sistema de gestión de calidad deben estar redactados e impresos sin errores
ortográficos, gramaticales y de redacción En la oficina de auditoría de calidad, reposarán los documentos
del sistema de gestión de calidad en medio magnético y los originales en medio físico. En las coordinaciones
de cada proceso estará dispuesta una copia en medio magnético.
• Los documentos deben ser escritos de manera impersonal y deben ser entendibles por si solos.
• Los documentos del Sistema de Gestión de Calidad, se revisarán cada dos años, por parte de los
coordinadores de procesos, quienes entregaran al auditor de calidad, la respectiva acta de revisión y los
cambios que se requieren. Si por cambio en el procedimiento o en la tecnología utilizada o en la
normatividad aplicada el documento requiere cambio, este se realizara según lo justificado en la necesidad.
• Todos los documentos del sistema de gestión de calidad, se elaboran en papel tamaño carta, con tipo
de letra Arial Narrow, tamaño 11, espacio entre líneas y párrafos de 1.5 y margen normal.
• Cuando en un documento se utilicen siglas, estas deben quedar claramente descritas en el mismo.
• Teniendo en cuenta los objetivos del milenio y el compromiso de la institución con el medio ambiente,
solamente se imprimirán los documentos necesarios y por los dos lados de la hoja.
• Los documentos vigentes del Sistema de Gestión de Calidad, se identifican con la marca de agua “Copia
controlada”, en la parte central de cada hoja.
• Los documentos obsoletos deben ser enviados a la oficina de Auditoria de Calidad en medio físico;
con el formato de solicitud de creación, modificación o eliminación de un documento, identificado con
código: SGC-PR-001-F01, para posteriormente colocar el sello DOCUMENTO OBSOLETO y realizar su
respectivo archivo.
• Los portafolios, cartillas, plegables de información entregadas a los clientes y a las entidades externas,
no serán controladas en el Sistema de Gestión de Calidad.
7.2 PROPOSITOS Y BENEFICIOS:

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Los propósitos y beneficios de tener documentado el Sistema de Gestión de Calidad de la E.S.E Hospital
Alcides Jiménez, entre otros son:
• Describir el Sistema de Gestión de Calidad de la Institución
• Proveer un marco de operación claro y eficiente.
• Proveer información para grupos con funciones relacionadas con el fin de que se pueda
comprender de mejor manera las interrelaciones.
• Comunicar con todo el personal el compromiso de la Alta Dirección con la Calidad de la Institución.
• Ayudar al colaborador a comprender mejor su importante función dentro de los procesos de la
organización.
• Facilitar el compromiso de toda la organización en el cumplimiento de objetivos y metas.
• Declarar la forma en que se desarrollaran las actividades para cumplir los requisitos de los clientes
o usuarios.
• Aportar evidencia objetiva de las metas y los logros alcanzados.
• Proveer coherencia basada en operaciones documentadas.
• Proveer una base para la mejora continua
• Proveer confianza en los clientes basada en los procesos documentales.
• Demostrar a las partes interesadas las capacidades de la Institución.
• Proveer un marco de referencia específico sobre los requisitos para los proveedores.
• Establecer una base para auditar el Sistema de Gestión de Calidad de la Institución.
7.3 PIRAMIDE DOCUMENTAL
Organizar e implementar un Sistema de Gestión de Calidad no solamente le permite a la Institución planear

sus actividades, es decir le proporciona un marco claro de trabajo de los procesos y procedimientos que
desarrolla, además des da consistencia a los mismos y proporciona evidencia sobre el logro de los objetivos
y las metas propuestas.
El Sistema de Gestión Documental de la E.S.E Hospital Alcides Jiménez se desarrolla según lo

establecido en la pirámide documental, la cual está constituida de la siguiente manera:

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Politica de Objetivos de Calidad

Manual de calidad
Caracterización de Procesos
Planes y Programas
Procedimientos documentados: Guías y
Protocolos
Instructivos, formatos y registros
Documentos de Origen Externo
5.4 ELABORACION DE DOCUMENTOS:
La responsabilidad en la elaboración de documentos del sistema de gestión de la calidad recae en primera

instancia en el coordinador del área, proceso o unidad, seguido del responsable del Sistema de Gestión de
Calidad y finalmente el director de la Institución; por ello es fundamental que los documentos sean
desarrollados por aquellas personas involucradas en los procesos y actividades. Esto conducirá a un mejor
entendimiento de los requisitos necesarios y proporciona al personal un sentido de compromiso y
propiedad.
La revisión y utilización de los documentos y referencias existentes pueden reducir significativamente el

tiempo para desarrollar de la documentación del Sistema de Gestión de la Calidad, sirviendo además de
ayuda para identificar aquellas áreas dónde las insuficiencias o debilidades del sistema de gestión de la
calidad necesitan ser consideradas y corregidas.
POLITICA Y OBJETIVOS DE CALIDAD
La política de la calidad y sus objetivos deberían estar documentados y pueden estar en un documento
independiente o estar incluidos en el manual de la calidad.
La Política de Calidad, representa una declaración del compromiso de la organización con la calidad y
la mejora continua. La Política de Calidad debe ser puntual, clara y de fácil interiorización y evocación.
La Política de Calidad incluye los objetivos de calidad.

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MANUAL DE CALIDAD
El Manual incluye información acerca de la organización como nombre, ubicación, fecha de creación,
plataforma estratégica, breve descripción de sus antecedentes, historia, tamaño entre otros. Así mismo
describe la política del Sistema de Gestión de Calidad, los objetivos, las estrategias, y las metas, incluye
el alcance del Sistema es decir referencia la norma de Sistema de Gestión de la Calidad específica sobre
la cual está basado y las exclusiones según la ISO 9001.
En el manual de la calidad se describe la estructura de la organización, es decir la responsabilidad,

autoridad e interrelación, la cual puede estar descrita mediante organigramas, diagramas de flujo y/o
descripciones de trabajo.
El manual de la calidad proporciona una descripción del sistema de gestión de la calidad y su

implementación en la organización, describe los procesos y sus interacciones. Así mismo relaciona los
procedimientos documentados más importantes que conforman el sistema, siguiendo la secuencia del
flujo del proceso o la estructura de la norma seleccionada.
PROCESOS DOCUMENTADOS
El Sistema de Gestión de Calidad de la Institución tendrá los procedimientos documentados (en medio
físico y magnético. Los documentos estarán soportados mediante texto, diagramas de flujo, tablas, o
una combinación de éstas, o cualquier otro método adecuado. Todo documento del Sistema de Gestión
de Calidad debe tener una codificación única, controlada que, de razón de la fecha de su creación, el
responsable, la vigencia y su aprobación.
Los procedimientos documentados pueden hacer referencia a instrucciones de trabajo que definen cómo
se desarrolla una actividad. Los procedimientos documentados generalmente describen actividades que
competen a funciones diferentes, mientras las instrucciones de trabajo generalmente se aplican a las
tareas dentro de una función.
CARACTERIZACION DE PROCESOS: Documento que permite determinar la planificación de un

proceso a través de la identificación de proveedores, entradas, actividades de transformación, salidas y
clientes enmarcados en el ciclo PHVA.

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FORMULARIO: Forma estándar requeridas para el registro de datos.
GUIAS DE MANEJO: Documentos que establecen recomendaciones o sugerencias, relacionadas con

el manejo o tratamiento de una determinada patología.
INSTRUCTIVO: Documentos que sirvan para describir la metodología para la ejecución de una
determinada actividad o tarea normalmente administrativa o de apoyo como instrucciones de uso del
equipo, instrucciones de formatos entre otros.
MANUAL: Cuando se esté hablando de Manuales se estará haciendo referencia a un paquete de varios
documentos con una relación específica.
PROCEDIMIENTOS: Describe actividades específicas de un proceso y que cubre varias áreas de la

organización
PROTOCOLO: Documentos que sirven para describir la metodología para la ejecución de una
determinada actividad o tarea normalmente de tipo asistencial.
REGISTRO: Documento que presenta resultados obtenidos o proporciona evidencia de actividades

desempeñadas.
FORMULARIOS
Los formularios se desarrollan y mantienen para registrar los datos que demuestren el cumplimiento de
los requisitos del Sistema de Gestión de la Calidad.
Los formularios llevan un título, número de identificación y versión. En el manual de calidad, en los
procedimientos documentados y/o instrucciones de trabajo deben hacerse referencia a los formularios
como anexos.
INSTRUCCIONES DE TRABAJO
Las instrucciones de trabajo deben ser desarrolladas y mantenidas para describir el desempeño de todo
trabajo que se podría verse afectado adversamente por la falta de tales instrucciones. Existen muchas

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maneras de preparar y presentar las instrucciones. Son documentos de trabajo detallados.
La estructura, formato y nivel de detalle utilizado en las instrucciones de trabajo deben adaptarse a las
necesidades del personal de la organización y dependen de la complejidad del trabajo, métodos
utilizados, formación recibida, las habilidades y calificaciones del personal.
REGISTROS
Los registros del Sistema de Gestión de la Calidad muestran los resultados obtenidos o proporcionan
evidencia que se están realizando las actividades establecidas en los procedimientos documentados e
instrucciones de trabajo. Los registros deberían indicar el cumplimiento de los requisitos del Sistema de
Gestión de la Calidad y de los especificados para el producto.
PLANES DE CALIDAD
El plan de la calidad se refiere sólo al Sistema de Gestión de Calidad documentado, mostrando cómo
éste ha de ser aplicado a la situación específica en cuestión, e identificar y documentar cómo la
organización logrará aquellos requisitos que son únicos al producto, proceso, proyecto o contrato
particular.
El alcance del plan de la calidad debe estar definido. El plan de calidad puede incluir procedimientos,
instrucciones de trabajo, y / o registros únicos.
PROGRAMA
Documento que contienen la secuencia de actividades y la asignación de recursos necesarios para llevar
a cabo un plan.
5.5 DEFINICION DE CONTENIDO:

Los documentos que hacen parte del Sistema de Gestión Documental contienen:
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Objetivo: Describe el propósito que tiene el documento con relación a las actividades que describe y a la
información que contiene.
Alcance: Describe las instancias, dependencias y personal que cubre o abarca el Documento en relación
a las actividades y a la información que contiene.
Responsable: persona o grupo de personas responsables de cumplir con las directrices y lineamientos
dados en el documento.
Definiciones: Es una lista ordenada de los términos de interés y su significado operativo la cual se elabora
con el fin de estandarizar conceptos.
Metas: Pasos que se deberán dar para alcanzar un objetivo.
Marco conceptual: Explicar de una manera organizada el cómo y el porqué de la realización de un

documento y el cómo entendemos sus actividades
Evaluación de necesidades (diagnóstico): Descripción del análisis riguroso de los procesos existentes
que permita identificar carencias y potenciales áreas de mejora.
Población objetivo: Definición del grupo al que se le quiere ofrecer un servicio.
Estrategias: Es el conjunto de acciones que se implementaran en un contexto determinado con el objetivo

de establecer un fin propuesto.
Plan de Acción: Gráfica cuyo eje de abscisas está dividido en fracciones cronológicas (días, semanas,
meses, años), de modo que registre las variaciones en el curso del tiempo de un hecho, representado en
el eje de coordenadas
Estructura del plan o programa: muestra cómo el proceso pretende llegar o alcanzar los objetivos
propuestos ya sea a corto, mediano y largo plazos según el horizonte planteado
Desarrollo: Es la descripción de las actividades o pasos relacionados o que interactúan entre sí en el

proceso, involucrando recursos (físicos, humanos, entre otros). Para este criterio se puede utilizar como
descripción de las actividades la forma narrativa en la cual se expresen los pasos consecutivos de dicha
actividad o mediante un cuadro.

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Evaluación: Se describe el método sistemático utilizado para obtener información y determinar el grado de
eficacia y eficiencia, de la actividad, con el fin de hacer seguimiento a la actividad.
Beneficios: Descripción de las ventajas obtenidas al llevar a cabo dicho proyecto o plan
Riesgos: Relación de las posibles fallas que se pueden presentar al incumplir con lo descrito en el
documento (procedimiento o protocolo)
Puntos de control: Son las medidas preventivas que permiten eliminar o reducir el riesgo a un nivel
soportable.
Marco normativo o legal: Conjunto general de normas, criterios, metodologías, lineamientos y sistemas,
que establecen la forma en que deben desarrollarse las acciones para alcanzar los objetivos propuestos
en el proceso
Bibliografía: listado ordenado de libros, artículos, reseñas, textos, entre otros los cuales fueron
consultados para la elaboración de los documentos.
Anexos: listado de formatos, gráficos, imágenes, entre otros que hacen parte del documento.
5.6 CONTENIDO GENERAL DE LOS DOCUMENTOS
El contenido que tendrá cada documento que hace parte del Sistema de Gestión de Calidad de la E.S.E
Hospital Alcides Jiménez será:
MANUAL
Objetivo
Alcance
Responsable
Definiciones
Desarrollo
Marco Normativo

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Bibliografía
Anexos, si aplica
PROCEDIMIENTO
Objetivo
Alcance
Responsable
Definiciones
Desarrollo
Riesgos
Punto de Control
Marco Normativo
Bibliografía
Anexos, si aplica
PROTOCOLO
Objetivo
Alcance
Responsable
Definiciones
Desarrollo
Riesgos
Punto de Control

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Marco Normativo
Bibliografía
Anexos si aplica
PLAN
Objetivo
Metas
Marco Conceptual
Definiciones
Evaluación de Necesidades
Población Beneficiada
Estrategias
Presupuesto
Cronograma
Estructura del Plan
Evaluación
Beneficios
Anexos si aplica
PROGRAMA
Objetivo
Alcance
Metas

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Marco Conceptual
Responsable
Definiciones
Evaluación de Necesidades
Población Beneficiada
Estrategias
Desarrollo
Plan de acción
Estructura del Programa
Evaluación
Beneficios
Bibliografía
Anexos si aplica
GUIA DE MANEJO
Título
Objetivo
Alcance
Responsable
Definiciones
Epidemiología

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Factores de Riesgo Inherentes

a la Patología
Manifestaciones Clínicas
Diagnóstico
Tratamiento
Recomendaciones
Diagrama de Flujo
Bibliografía.
INSTRUCTIVO
Objetivo
Responsable
Definiciones
Desarrollo
FORMATO
Desarrollo
5.7 DESCRIPCION GRAFICA DE LAS ACTIVIDADES O FLUJOGRAMA: En los documentos del

Sistema de Gestión de Calidad, que requieran la descripción gráfica de las actividades que se desarrollan
en cada procedimiento, se utilizarán las siguientes convenciones:

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CONVENCIÓN SIGNIFICADO: DESCRIPCIÓN
En su interior debe ir el procedimiento, la actividad o información que da la entrada o

Entradas – Salidas salida al mismo proceso que se describe. Siempre deberá iniciar con la palabra Inicio y
finalizar con la palabra Fin.
Simboliza una acción representativa del proceso o procedimiento.

Actividad
Comprende las acciones realizadas por sistemas automatizados o aplicativos

Actividad
informáticos.
En su interior debe ir el cargo del funcionario que ejecuta la actividad y la dependencia

Rol o Dependencia a la cual pertenece. Estos símbolos deberán ir ubicados al costado izquierdo de los
Flujogramas.
Utilizado para indicar que la actividad continúa o viene de un procedimiento

Procedimiento predeterminado, de igual manera documentado. Este procedimiento puede pertenecer
Predeterminado
a un proceso de otra área ajena a la que se está documentando.
Genera un interrogante o una toma de decisión. Debe contener la pregunta específica

y sus correspondientes rutas de salida (si, no).
Decisión
Indica que la secuencia continúa en otra sección de la página, evitando el cruce entre
Conector de actividad líneas, contiene un número entero que debe ser común en los dos círculos que conectan
las actividades.
Permite mantener la secuencia de operación entre páginas diversas, cuando el

flujograma ocupa más de una página, por su complejidad de diagramación. Presenta
Conector entre Páginas
un número entero secuencial (que inicia en 1), de acuerdo a las conexiones que se
presenten en el proceso o procedimiento
Señala el origen y destino de la relación entre actividades. Se utiliza también para

SI señalar la respuesta a los símbolos de decisión, acompañándolos por las palabras si o
Indicador de Secuencia
N
NO no según corresponda.
5.8 CODIFICACION DE LOS DOCUMENTOS: Todo documento que hace parte del Sistema de Gestión
de Calidad de la E.S.E Hospital Alcides Jiménez, será controlado, para ello el auditor de calidad,

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asignará el código correspondiente, el cual será único para cada documento, compuesto
alfanuméricamente. De igual manera el documento tendrá control con su versión y ubicación.
La identificación única del documento o código documental corresponde a:
• Área que generó el documento

• Tipo de documento
• No. Consecutivo del documento.
5.8.1 AREAS QUE GENERAN DOCUMENTOS Y SU CODIFICACION:
ITEM PROCESO SIGLA
1 Gerencia GER
2 Subgerencia Administrativa - Talento Humano AD
3 Contabilidad CT
4 Asesoría Jurídica AJ
5 Presupuesto PT
6 Tesorería T
7 Cartera CT
8 Almacén AL
9 Sistema de Gestión de Calidad SGC
10 Consulta Externa CE
11 Promoción y Mantenimiento Salud PM
12 Servicio de Vacunación VA
13 Odontología OD
14 Urgencias UG
15 Transporte Asistencial Básico TAB
16 Servicio de Esterilización SE
17 Servicio Farmacéutico SF
18 Internación (Hospitalización) I

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19 Laboratorio Clínico LB
20 Nutrición NT
21 Radiología RX
22 Fisioterapia FT
23 Fonoaudiología FLG
24 Psicología PS
25 Terapia Ocupacional TO
26 Optometría OP
27 Servicio de Atención e Información al Usuario SIAU
28 Gestión de la Tecnología TGL
29 Gestión Ambiental GA
30 Gestión Biomédica BI
31 Sistemas de Información SI
32 Gestión de Archivo ACH
33 Seguridad y Salud en el Trabajo SST
34 Facturación FC
MAPA DE PROCESOS DE EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL ALCIDES JIMENEZ

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5.8.2 CODIFICACION DEL TIPO DE DOCUMENTO
TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICACION
Manual M
Procedimiento PR
Protocolo PT
Plan PL
Programa PG
Guía de Manejo GM
Instructivo I
Formato F
Política P
Procedimiento Operativo Estándar POE

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Teniendo en cuenta lo anterior, el código se organizará de la siguiente manera, en primer lugar se ubicarán
las letras correspondientes al área que genera el documento, seguido de un guión al medio, posteriormente
las letras que corresponden al tipo de documento, seguido de un guión al medio y finalmente el número
consecutivo correspondiente a los documentos generados por el proceso. Por ejemplo: el programa de
Seguridad del Paciente, elaborado desde el proceso de Sistema de Gestión de Calidad, tendrá la siguiente
codificación:
Programa de Seguridad del Paciente SGC-PG -001:
5.9 LISTADO MAESTRO DE DOCUMENTOS
El control de los documentos del Sistema de Gestión de Calidad, es responsabilidad del auditor de calidad,
quien mediante la asignación del respectivo código, el control de la versión, responsables etc, registrará en
el listado maestro de documentos los datos correspondientes, de la siguiente manera:
✓ Nombre del Documento

✓ Proceso Responsable
✓ Código
✓ Versión
✓ Fecha de Elaboración
✓ Fecha de Aprobación
✓ Distribuido
✓ Fecha de Cambio
✓ Justificación del Cambio
✓ Lugar de Conservación
✓ Tiempo de Retención en el archivo de Gestión.
El listado maestro de documentos se llevará como anexo del presente documento en el Formato: SGC-PR-
001-F015.10
5.10 FORMATO DE PRESENTACIÓN DE LOS DOCUMENTOS

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Todo documento que hace parte del Sistema de Gestión de Calidad tendrá la siguiente estructura:
LogotipoENCABEZADO: Nombre de Institución, seguido del Nit. En Arrial Narrow tamaño 11 Código del documento. Arrial Narrow
tamaño 9
CODIGO:
E.S.E HOSPITAL ALCIDES JIMENEZ VERSION:
SGC-PG-001-PL-
NIT. 846.001.669-0 02
001
PLAN DE CAPACITACION DE SEGURIDAD DEL FECHA DE ACTUALIZACION
PACIENTE 25 de agosto de 2022
ESTANDAR DE PROCESOS PRIORITARIOS PAGINA: 24 DE 30
Nombre completo del documento. En letra Verdana Versión del documento. Arrial Narrow Páginas del documento. En
tamaño 9 Color verde tamaño 9 tamaño Arrial Narrow
tamaño 9
5.11 RESPONSABLE DE LA ELABORACION, REVISION Y APROBACION DEL DOCUMENTO:
En la primera hoja de todo documento, en la parte inferior (antes del pie de página), se registran los
nombres, cargo, fecha y firma de la persona que elaboró, revisó y aprobó el documento. Con tipo de letra
Arial Narrow 8.
La fecha plasmada en este cuadro corresponde a la elaboración del documento
ELABORÓ REVISÓ APROBÓ
NOMBRE: DANIEL MONTENEGRO ANYI MAGALY GILON TORO ANA MILENA MORA MORENO
CARGO: ODONTOLOGO AUDITORA DE CALIDAD GERENTE
FECHA: FECHA: FECHA:

FECHA:
08 de abril de 2020 10 de abril de 2020 12 de abril de 2020
FIRMA:
“Documento controlado del Sistema de Gestión de Calidad de la E.S.E Hospital Alcides Jiménez. Su
Reproducción no es válida sin autorización”.

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La persona o funcionario que elabora el documento, es quien tiene y maneja de forma clara y precisa los
conceptos, los cuales los aplica a través de su experiencia. Sin embargo, no puede ser la misma persona
quien revisa y aprueba los documentos.
La persona encargada de revisar los documentos es el coordinador de área o de servicio, siempre y cuando
éste sea diferente al personal que lo elaboró.
Finalmente, quien aprueba los documentos, es el representante de la alta dirección para el sistema de
gestión de calidad, o en su defecto quien represente legalmente a la Institución.
Cuando la persona que elabora el documento, es el coordinador de área, la revisión estará bajo la
responsabilidad de auditoria de calidad y la aprobación bajo la responsabilidad del representante de la alta
dirección o el representante legal de la Institución.
Los documentos que se expiden desde auditoria de calidad, quien revisa y aprueba es el representante
legal de la Institución.
5.12 CONTROL DE DOCUMENTO:
En la segunda hoja en la parte superior de todo documento del sistema de gestión de calidad, se registra
el control que se le realiza al documento. Cada vez que el documento sea modificado éste genera una
nueva versión y debe registrarse la modificación en el cuadro siguiente de todo documento, se registran los
nombres, cargo, fecha y descripción del cambio del documento. Con tipo de letra Arial Narrow 10.
CONTROL DE CAMBIOS DEL DOCUMENTO
VERSIÓN FECHA DESCRIPCIÓN DEL CAMBIO ELABORACION
DANIEL MONTENEGRO
1 8-04-2020 Creación
Odontólogo
DANIEL MONTENEGRO
2 15-01-2021 Actualización vigencia 2021
Odontólogo
Ajuste acorde a lineamientos de la política de CRISTIAN RENJIFO

3 25-08-2022
seguridad del paciente Ing. Biomédico

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5.13 PIE DE PÁGINA
Todo documento del sistema de gestión de calidad de la E.S.E Hospital Alcides Jiménez, en su pie de
página llevará el siguiente cuadro y contenido tipo de letra Arial Narrow. Los datos registrados deben
coincidir con el cuadro de la primera pagina.

DANIEL MONTENEGRO ANYI MAGALY GILON TORO ANA MILENA MORA MORENO
CARGO: Odontólogo CARGO: Auditora de Calidad CARGO: Gerente
“Documento controlado del Sistema de Gestión de Calidad de la E.S.E Hospital Alcides

Jiménez. Su Reproducción no es válida sin autorización”.
5.14 MARCA DE AGUA
Todo documento del sistema de gestión de calidad de la E.S.E Hospital Alcides Jiménez, su marca de
agua llevará el siguiente contenido.
5.15 DISTRIBUCION DE DOCUMENTOS
La distribución de los documentos del sistema de gestión de calidad, estarán sujetas al proceso al cual
pertenecen o con el que están relacionados y será de responsabilidad del auditor de calidad. A más tardar
luego de cinco días después de su aprobación, el auditor, entregará el documento en medio físico, al
coordinador del proceso quien lo recibe y firma el formato de control de documento, quien tendrá un máximo

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de quince días para la respectiva socialización con el personal a su cargo. De la socialización respectiva,
se dejará registro en el formato SGC-PR-OO1-F03.
Si el documento tiene versiones anteriores, el coordinador de área, entregará inmediatamente al auditor de

calidad, la versión obsoleta, la cual se archivará en una carpeta física o magnética en la oficina de auditoría
de calidad.
5.2 DIAGRAMA DE FLUJO DE LA ELABORACION Y CONTROL DE DOCUMENTOS
No. Actividad Descripción Responsable
Inicio
El líder del subproceso o proceso identifica la Líder del

necesidad de crear, modificar o eliminar un subproceso o
documento del sistema de gestión de calidad. proceso que
1. Diligencia el formato de solicitud de creación, presenta la
modificación o eliminación de documento en el solicitud.
formato SGC-PR-001-F02 y lo envía con el
documento en medio magnético a la oficina de
auditoría de calidad.
El auditor de calidad, revisa el documento, su Auditor de

contenido, su justificación, adherencia a los criterios Calidad.
establecidos en el procedimiento de elaboración y
Crear,
modificar o control de documentos SGC-PR-001, y la no
eliminar un
documento existencia de otro documento igual en el listado
maestro de documentos. Posteriormente informa
mediante oficio al líder del proceso o subproceso la
aceptación o negación del documento.
2.
Analizar la Si el documento se va a eliminar, o a modificar el
viabilidad de
la creación, auditor de calidad junto con el líder del proceso
modificación
o eliminación
de un
documento
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analizan si la eliminación o modificación del

documento afecta otros procesos o el sistema de
gestión de calidad. Se informa mediante oficio la
aceptación o negación. Auditor de
Calidad – Líder
del proceso o
subproceso.
3 Se formaliza mediante la recolección de las firmas de Auditor de

Aprobar la
quien elabora, revisa y aprueba los documentos. Calidad
creación y
modificación Los documentos del sistema de gestión de calidad,
de un
documento serán aprobados mediante resoluciones.
4
Aprobar la
creación y Incluir o actualizar la información que se encuentra en Auditor de
modificación de
un documento el listado maestro de documentos. Calidad
5
Distribución
del documento
aprobado Entregar al proceso correspondiente una copia en Auditor de
medio físico del documento aprobado. Calidad
Socializar la El líder del proceso o subproceso informa a todo el Líder del

creación,
modificación o personal relacionado con la actividad sobre la Proceso.
eliminación de
un documento creación, modificación o eliminación de un
documento. De la socialización se deja constancia

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original en el formato de divulgación de documento en

el formato SGC-PR-001-F03.
7 Auditor de
Controlar los
documentos Calidad.
obsoletos. El auditor de calidad, en el momento en el cual entrega
la nueva versión del documento, recoge la versión
obsoleta y la archiva en la carpeta de “Documentos
Obsoletos”.
8
Fin
6 RIESGOS
• Perdida de información.
• Procesos no estandarizados.
• Desorden documental.
• Documentos obsoletos que generan riesgo en la ejecución de las actividades.
7 PUNTOS DE CONTROL
• Coordinador del Proceso: Elaboración y revisión de los documentos.
• Auditor de Calidad: Revisión y ajuste de los documentos para verificar su estructura Auditor de Calidad
– Gerente: Aprobación de documentos
• Auditor de Calidad: Actualizar el listado maestro de documentos y contralar la distribución de los
documentos del sistema de gestión de calidad.
• Auditor de Calidad: Evaluar la existencia de documentos obsoletos y recogerlos.
8 MARCO NORMATIVO
• NTC GP 1000:2009. Numerales 4.2.3 Control de los documentos.

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• GTC ISO/TR 10013 Directrices para la Documentación del Sistema de Gestión de Calidad.
• Resolución 2003 del 2014: Por medio de la cual se establecen los criterios de habilitación para los
prestadores de servicios de salud.
9 BIBLIOGRAFIA
• NTC GP 1000:2009. Numerales 4.2.3 Control de los documentos

• NTC-ISO 9001:2000, Sistemas de Gestión de la Calidad. Requisitos.
• GTC ISO/TR 10013 Directrices para la Documentación del Sistema de Gestión de Calidad.
• Procedimiento de elaboración y control de documentos ESE Hospital José María Hernández/ 2013.
• Procedimiento de elaboración y control de documentos/ Ministerio de Trabajo/ 2014
• Procedimiento de elaboración y control de documentos/ ESE San Blass/2011
10 ANEXOS
• Listado Maestro de Documentos SGC-PR-001-F01
• Formato de solicitud de creación, modificación o eliminación de un documento SGC-PR-001-F02
• Formato Divulgación de documentos del Sistema Gestión de Calidad SGC–PR-001-F03


Sgc-pr-001 Procedimiento Elaboracion de Documentos

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E.S.

E HOSPITAL ALCIDES JIMENEZ VERSION: CODIGO: SGC-

ELABORÓ REVISÓ APROBÓ

CARGO: AUDITORA DE CALIDAD GERENTE ESE HOSPITAL ALCIDES JIMENEZ

FECHA: FECHA: FECHA:

CONTROL DE CAMBIOS DEL DOCUMENTO

VERSIÓN FECHA DESCRIPCIÓN DEL CAMBIO ELABORACION

ANYI MAGALY GILON TORO

ANYI MAGALY GILON TORO

ANYI MAGALY GILON TORO

ELABORADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR:

• GERENTE: Responsable de gestionar los recursos necesarios para la implementación de Gestión

Auditoria: Proceso sistemático, independiente y documentado para obtener evidencias de la auditoria y

ELABORADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR:

ELABORADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR:

Requisito: Necesidad e expectativa establecida, generalmente implícita. Expresión en el contenido de un

5. DOCUMENTACIÓN EN BASE A LA NORMA ISO 9001:2000

El “procedimiento documentado” se refiere a un procedimiento escrito obligatorio, que se exige para

Los principales objetivos de la documentación en un sistema de gestión de la calidad son:

• Comunicación de la información, como una herramienta para la comunicación y la transmisión de

ELABORADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR:

7.1 CONDICIONES GENERALES PARA LA ELABORACION DE DOCUMENTOS

7.2 PROPOSITOS Y BENEFICIOS:

ELABORADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR:

7.3 PIRAMIDE DOCUMENTAL

Organizar e implementar un Sistema de Gestión de Calidad no solamente le permite a la Institución planear

El Sistema de Gestión Documental de la E.S.E Hospital Alcides Jiménez se desarrolla según lo

ELABORADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR:

Politica de Objetivos de Calidad

Documentos de Origen Externo

5.4 ELABORACION DE DOCUMENTOS:

La responsabilidad en la elaboración de documentos del sistema de gestión de la calidad recae en primera

La revisión y utilización de los documentos y referencias existentes pueden reducir significativamente el

POLITICA Y OBJETIVOS DE CALIDAD

ELABORADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR:

En el manual de la calidad se describe la estructura de la organización, es decir la responsabilidad,

El manual de la calidad proporciona una descripción del sistema de gestión de la calidad y su

CARACTERIZACION DE PROCESOS: Documento que permite determinar la planificación de un

ELABORADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR:

FORMULARIO: Forma estándar requeridas para el registro de datos.

GUIAS DE MANEJO: Documentos que establecen recomendaciones o sugerencias, relacionadas con

PROCEDIMIENTOS: Describe actividades específicas de un proceso y que cubre varias áreas de la

REGISTRO: Documento que presenta resultados obtenidos o proporciona evidencia de actividades

ELABORADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR:

maneras de preparar y presentar las instrucciones. Son documentos de trabajo detallados.

5.5 DEFINICION DE CONTENIDO:

Metas: Pasos que se deberán dar para alcanzar un objetivo.

Marco conceptual: Explicar de una manera organizada el cómo y el porqué de la realización de un

Población objetivo: Definición del grupo al que se le quiere ofrecer un servicio.

Estrategias: Es el conjunto de acciones que se implementaran en un contexto determinado con el objetivo

Desarrollo: Es la descripción de las actividades o pasos relacionados o que interactúan entre sí en el

ELABORADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR:

5.6 CONTENIDO GENERAL DE LOS DOCUMENTOS

ELABORADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR:

ELABORADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR:

Estructura del Plan

ELABORADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR:

Estructura del Programa

ELABORADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR:

Factores de Riesgo Inherentes

5.7 DESCRIPCION GRAFICA DE LAS ACTIVIDADES O FLUJOGRAMA: En los documentos del

ELABORADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR:

CONVENCIÓN SIGNIFICADO: DESCRIPCIÓN