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VÍA

VÍA AÉREA
AÉREA DIFICIL
DIFICIL

Aspectos prácticos en el
ámbito extrahospitalario

Javier Goitia Martín.


S.A.M.U. Mieres
Definición
Definición de
de V.A.D.
V.A.D.

Vía aérea difícil: Aquella situación clínica en la cual un


anestesista entrenado, tiene dificultad para la intubación,
la ventilación con mascarilla facial o ambas. (ASA)

Intubación difícil: Cuando se necesitan más de tres


intentos o más de 10 minutos.
Dificultad para ventilar con mascarilla facial: Incapacidad
para mantener una SatO2 >90% a pesar de administrar
O2 al 100%.
Incidencia
Incidencia de
de la
la V.A.D.
V.A.D.

 Se estima que la incidencia de V.A.D. en


Anestesiología oscila entre el 1 y el 4%.
 En la Medicina de Urgencias la incidencia va a ser
mucho más alta. Sobre todo si estamos ante un
politrauma con sospecha de lesión cervical.
 Es una urgencia vital que puede suponer una
lesión anóxica cerebral o la muerte del paciente.
Algoritmo
AlgoritmoVía
Víaaérea
aéreadifícil
difícil(ASA
(ASAmodificada)
modificada)
Exito IOT hasta 3 intentos Fracaso

Confirmar colocación Pedir ayuda si es posible.


Ventilar con mascarilla y “Ambú” + O2 al 100%

Oxigenación adecuada Oxigenación inadecuada

Valorar nueva IOT con Dispositivos supragloticos


dispositivos facilitadores
NO
Fracaso Exito
IOT Retrógrada
M+A+O2
Confirmar colocación Exito Fracaso
Dispositivos
supragloticos
Ventilación JET
Transtraqueal
Exito Fracaso
Exito Fracaso
Valorar vía aérea invasiva
Avisar hospital SET CRICO
Intubación
Intubación Orotraqueal
Orotraqueal
Indicadores de intubación difícil
•Antecedentes de intubación difícil previa.
•Patologías diversas:
Infecciones: Epiglotitis; abscesos; angina de Ludwig
Tumores: Lesiones ocupantes de espacio en la vía aérea.
Artritis reumatoide; Acromegalia; Bocio; Obesidad.
Intubación
Intubación Orotraqueal
Orotraqueal
Indicadores de intubación difícil

Distancia mento-hioidea (3)


Mandíbula corta. Cuello corto.
Apertura bucal limitada (3)
Incisivos superiores prominentes
Mallampati III y IV.
Movilidad cuello.
Intubación
Intubación Orotraqueal
Orotraqueal
Técnica: Material adecuado
Palas: Tipo y número.
Medicación
Tubos: 7,5-8 Mujeres/8’5-9 Varones
Jeringa; Cinta de retorta; Ambú; Fiador; Fonendo;
Monitor; Oxígeno;
Intubación
Intubación Orotraqueal
Orotraqueal
Técnica: Posición del paciente
Intubación
Intubación Orotraqueal
Orotraqueal
Técnica: Laringoscopia
Intubación
Intubación Orotraqueal
Orotraqueal
Técnica: Maniobras facilitadoras

Sellick Burp
Presión cricotiroidea. Back: Posterior.
Evita el paso de aire Up: hacia arriba.
hacia el estómago y la
regurgitación gástrica. Rigth: Un poco a
la derecha.
Mejora la visualización
de la laringe. Pressure
Intubación
Intubación Orotraqueal
Orotraqueal
Técnica: Laringoscopia
Intubación
Intubación Orotraqueal
Orotraqueal
Técnica: Confirmación de la posición
 Clínicos  Radiológicos  Dispositivos
 Visualización  Realización de RX  Detectores de
directa. de Tórax CO2 expirado.
 Expansión  Detectores
torácica. esofágicos
 Auscultación.  Buena Sat O2
 Vapor de H2O.
Intubación
Intubación Orotraqueal
Orotraqueal
Complicaciones

Hematoma cuerdas

Intubación bronquio derecho


Hipotensión; Bradicardia; Vómitos; Elevación de
la PIC; Laringoespasmo; Arritmias; Hipoxemia…
Rotura incisivos superiores
Intubación
Intubación Orotraqueal
Orotraqueal
Técnica: Laringoscopia

¡¡Pedir ayuda!!
Dispositivos
Dispositivos Facilitadores
Facilitadores
Fiadores

Estilete luminoso

Fibrobroncoscopio
Dispositivos
Dispositivos Supraglóticos
Supraglóticos

Mascarilla
Mascarillalaríngea
laríngea Combitube
Combitube
Fastrach
Fastrach Mascarilla
Mascarillalaríngea
laríngea
Tubo Proseal
Proseal
TuboLaríngeo
Laríngeo
Mascarilla
Mascarilla Laríngea
Laríngea
 Se asienta en la hipofaringe, donde forma un
sello circunferencial de baja presión.
 Existen 8 tamaños: desde neonatos a adultos.

Ventajas Desventajas Contraindicaciones


Alternativa a la La vía aérea no queda Alteraciones
intubación traqueal. protegida de la anatómicas bucales,
broncoaspiración. faríngeas o laríngeas.
Fácil colocación.
No protege del Sospecha de
No es necesaria
broncoespasmo. obstrucción vía aérea.
relajación muscular.
EAP; Asma bronquial;
Cualquier tipo de
trauma torácico
ventilación.
Obesidad mórbida
Mascarilla
Mascarilla Laríngea
Laríngea
Colocación Se lubrica la parte posterior.
Se sujeta como un lápiz.
Se hace presión en el paladar.
Inflado del manguito.
Mascarilla
Mascarilla Laríngea
Laríngea
Mascarilla
Mascarilla Laríngea
Laríngea ProSeal
ProSeal

Presenta un tubo de
drenaje gástrico.
Permite pasar una
SNG a su través sin
quitar la mascarilla.
Introductor metálico
desmontable.
Mascarilla
Mascarilla Laríngea
Laríngea Fastrach
Fastrach
Consiste en una Mascarilla Laríngea rígida con un
mango metálico que permite su introducción con
una sola mano.
Permite pasar un tubo especialmente diseñado de
punta blanda para la IOT. Al primer intento en el 50-
80% de los casos.
Presenta una barra elevadora de la Epiglotis.
Requiere cierto entrenamiento.
Mascarilla
Mascarilla Laríngea
Laríngea Fastrach
Fastrach
Mascarilla
Mascarilla Laríngea
Laríngea Fastrach
Fastrach
Mascarilla
Mascarilla Laríngea
Laríngea Fastrach
Fastrach
Tubo
Tubo Laríngeo
Laríngeo
Se introduce a ciegas y por su curvatura se
va a introducir en esófago.
Se infla primero el globo faríngeo (50-80 cc)
y luego el esofágico (5-8 cc).
Fácil colocación: 80% al primer intento.
Evita la regurgitación gástrica.
En los nuevos modelos se puede aspirar el
contenido gástrico-
Combitubo
Combitubo
Similar al Tubo laríngeo pero
con doble luz con dos
conexiones proximales.
2 balones: Faríngeo (40-100
cc) y esofágico (40-85 cc).
Introducción “a ciegas”, en
esófago.
Protege la aspiración gástrica
2 tamaños 41 y 37. Se
empiezan a ver tamaños ped.
Intubación
Intubación retrógrada
retrógrada

Punción traqueal.
Introducción de la guía
Se saca la guía por la boca.
Se desliza el tubo por la
guía hasta la traquea.
Retirada de la guía.
Ventilación
Ventilación Jet
Jet Transtraqueal
Transtraqueal

 Opción transitoria. 25-30


minutos.
 Contraindicada en
obstrucción vía aérea.
 En condiciones ideales se
realiza con una pistola de
presión (Manujet)(Entre
2-4 bares)
Abocath 14 Jeringa 2 ml Conexión tubo 8
Cricotiroidotomía
Cricotiroidotomía
Percutánea o quirúrgica: En situaciones de urgencia
está más indicada la percutánea. Se emplea menos
tiempo y la dificultad es menor.
Como último recurso.
Cricotiroidotomía
Cricotiroidotomía

Tipo Melker
Cricotiroidotomía
Cricotiroidotomía -- Minitrach
Minitrach
Minitrach Seldinger SET Minitrach

Proporciona un vía aérea transitoria de un calibre


como un tubo endotraqueal del nº 4.
Contiene una sonda que se introduce a su través
para aspiración de secreciones.
Cricotiroidotomía
Cricotiroidotomía -- Minitrach
Minitrach
Técnica de Seldinger
Otros
Otros sistemas
sistemas

Copa Endotrol

Paxpress
Laringoscopio
de Bullard
Tendencias
Tendencias
Conclusiones
Conclusiones

 La intubación orotraqueal es de elección


para asegurar la vía aérea en el paciente
crítico.
 El siguiente paso es la utilización de los
dispositivos supraglóticos, si no es posible
la intubación
 Como última opción, recurriremos a la vía
transtraqueal.
Propuestas
Propuestas

 Necesidad de entrenamiento del


S.A.M.U. en vía aérea difícil tanto de
adultos como pediátrica.
 Establecer un debate sobre la técnica a
emplear por el S.A.M.U. en la
Cricotiroidotomía. ¿Es idóneo el set de
Minitrach que tenemos?
¿Alguna
¿Alguna Pregunta?
Pregunta?
Otros apartados

Secuencia de Más conclusiones


intubación rápida

Fotos interesantes Casos Clínicos

Otros videos
Más
Más conclusiones
conclusiones

 Si podemos hay que PEDIR AYUDA.


 Debemos tener siempre presente un algoritmo de
actuación ante la vía aérea difícil y conocer las
técnicas que vayamos a utilizar.
 No hay que insistir en la utilización de la misma
técnica después de dos fracasos seguidos. Hay que
pasar al siguiente punto del algoritmo o dejar a otro
operador.
Caso
Caso Clínico
Clínico II
Mujer de 52 años. Ingresada en planta por crisis
convulsiva autolimitada. Presenta durante el ingreso
estatus tónico-clónico que no cede con Midazolam ni
con perfusión de Valproato. Se decide traslado a UVI
previa intubación. La paciente tiene un Glasgow de 6.
Se medica con 100 microgr de Fentanilo y una ampolla
de Etomidato. A la hora de intubar se ve Cormack
grado I pero las cuerdas vocales juntas.
Caso
Caso Clínico
Clínico II
II

Varón de 56 años recién dado de alta de un vaciamiento


radical del cuello. Avisan al 112 por sangrado profuso
por vía oral tras un golpe de tos y disnea grave.
Presenta cianosis y sat de 83%. Se observa gran
hematoma en el cuello que desplaza tráquea a la dcha
Se intenta intubación siendo un grado Cormack IV,
siendo infructuosos tres intentos.
¿Cuál será el siguiente paso?
Fotos
Fotos
Trachlight
Fotos
Fotos
Vídeos
Vídeos

Combitube (8:55) Broncoscopia


(15:39)
Autofibroscopio
(12:38) Crico Arndt (0:58)

Crico Melker (5:02) Crico Patil (0:52)


ISR
ISR
Preparación del material.
-10 minutos Vía venosa permeable.
Monitorización.
Planificación
Preparación de la medicación

O2 al 100%
-5 minutos
Ventimask con reservorio
Preoxigenación Ambú + O2
ISR
ISR
Analgesia
-3 minutos
Defasciculación
Premedicación Control Hemodinámico

-0 minutos
Administración del inductor y
Inducción del bloqueante neuromuscular
Relajación

30-45 segundos Realización de la maniobra de


Sellick
Intubación
Intubación
Intubación Orotraqueal
Orotraqueal
Objetivos
Mantener la permeabilidad de la vía aérea.
Proteger a la vía aérea de la broncoaspiración.
Facilitar la eliminación de secreciones bronquiales.
Proporcionar un sostén para la ventilación mecánica.
En la PCR se puede administrar fármacos a través.
Intubación
Intubación Orotraqueal
Orotraqueal
Medicación
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3
Co-inducción Defasciculación Hemodinámico
(opcional) (opcional) (opcional)
Midazolam Vecuronio. Lidocaina
Rocuronio Atropina
Intubación
Intubación Orotraqueal
Orotraqueal
Medicación
Grupo 4 Grupo 5 Grupo 6
Analgesia Inducción Bloqueantes
(obligatorio) (obligatorio) (opcional??)
Fentanilo. Etomidato. Succinilcolina.
Ramifentanilo. Ketamina. Rocuronio.
Propofol. Vecuronio
Midazolam.(Dosis
inductora).

Tiopental
Intubación
Intubación Orotraqueal
Orotraqueal
Técnica: Posición del reanimador