COLEGIO LUZ BRINGAS PRIMARIA

COMPLEMENTO CÉDULA DE REFERENCIA DE SALUD

CICLO 2023-2024

Coordinación Médica

La información que usted nos proporcione a continuación, es de gran importancia, ya que formará parte del
expediente médico del alumno de modo que se pide sea contestado de manera completa y veraz, ya que en
caso de una eventualidad de urgencia que requiera manejo médico, estos datos serán indispensables para una
atención de primer contacto adecuada y oportuna.

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre del alumno:

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)
Sanchez Herrera Sofia Dannae
Género: Edad: Fecha de nacimiento:
Femenino Masculino 10 AÑOS 3 MESES 19-04-2013

Lugar de nacimiento:
Ciudad Municipio Estado País
CDMX Benito Juarez Mexico Mexico
Domicilio:
Calle Número Colonia
Número(s) telefónico(s) en caso de emergencia Parentesco Número
(favor de anexar parentesco con el alumno) Mama 55-42-30-63-66
Parentesco Número Parentesco Número
Papa 52-56-26-77-27-33 Abuela Materna 55-85-58-04-46

Datos de la Madre:
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)
Herrera Fraga Ariadne Moncerrat
Edad Nacionalidad Escolaridad Ocupación
38 años Mexicana Preparatoria Trunca Hogar

Datos del padre:

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)
Sanchez de Jesus Hector Andres
Edad Nacionalidad Escolaridad Ocupación
33 años Mexicana Preparatoria Trunca Asesor de Aspel

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ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:

Marque si es que uno de los familiares directos* del alumno padece o padeció alguna de las siguientes
enfermedades y agregue quien de ellos en el recuadro asignado.
*abuelos maternos, abuelos paternos, madre, padre, hermanos.

ENFERMEDAD FAMILIAR ENFERMEDAD FAMILIAR

Tuberculosis Tabaquismo

Cardiopatías Alcoholismo
Bisabuela,Abuela y Mama Toxicomanias
Hipertensión

Epilepsia Hepatitis

Enf. mental/nerviosa Reumáticas

Cáncer
Diabetes

Hemofilia Alteración
motora/discapacidad

Obesidad Otras

ANTECEDENTES PRENATALES (madre):

Número de embarazos ¿Qué número de embarazo ¿Qué edad tenía cuando se
(incluyendo abortos o muerte fetal) fue su hijo? embarazo de su hijo?
1 1 28 años
¿A partir de qué mes llevo control
¿Llevo control de embarazo?
de embarazo?
SI NO 2 Meses

¿Presentó algún problema en el embarazo como amenaza de aborto, sangrados o traumatismos, diabetes
gestacional, hipertensión arterial, colesterol alto o triglicéridos altos, preclamsia o eclampsia, infecciones
urinarias recurrentes, infecciones vaginales recurrentes?
SI NO

¿Tomó algún medicamento durante el embarazo, aparte de complejos vitamínicos?, ¿Cuál?

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ANTECEDENTES PERINATALES
tipo de nacimiento ¿Tuvo trabajo de parto? ¿Cuánto duró el trabajo
semanas de gestación
de parto?
39 semanas PARTO CESÁREA 2 horas y media
SI NO
¿Qué calificación le dieron ¿Respiró de inmediato
¿Cuánto midió su hijo? ¿Cuánto pesó su hijo? al nacer? (APGAR) o requirió apoyo?
50 cm 3 kilos 9 Respiro de inm ediato

¿Estuvo en incubadora?
¿Por cuánto tiempo y Haga clic aquí para escribir texto.
por qué?
¿Le ofreció lactancia materna? ¿Hasta qué edad le suspendió
la lactancia materna?
Haga clic aquí
De inmediato Tiempo después No se dio lactancia

ANTECEDENTES PATOLOGICOS Y NO PATOLOGICOS

¿Su hijo ha presentado algún problema del desarrollo? Marque con una “X” y agregue la edad en la que le
fue diagnosticada.

ALTERACIÓN EDAD ALTERACION EDAD

Motricidad gruesa lenguaje
Motricidad fina Aprendizaje
Alteraciones de la marcha Socialización
Otras:

Agudeza auditiva (Marque con una X)

Oido D. Oído I.
Normal X X
Disminuida
Usa prótesis
Otras

Agudeza visual (Marque con una X)

Ojo D. Ojo I.
Normal X X
Disminuida
Usa lentes
Otras

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Si su hijo padece o ha padecido alguna de las siguientes enfermedades, por favor agregue la edad en la que
le fue diagnosticada.

ENFERMEDAD EDAD ENFERMEDAD EDAD

Varicela 8 AÑOS Meningitis

Sarampión Epilepsia (convulsiones)

Rubeola Enfermedades del corazón

Escarlatina Estrabismo

Parotiditis (paperas) Asma

Hepatits Dentales

Malformaciones Parásitos intestinales

Mutilaciones Otras:

Si su hijo ha padecido alguna otra enfermedad de importancia, anote en el recuadro correspondiente su

diagnóstico, edad de detección, tratamiento indicado y el seguimiento que se la ha dado.

DIAGNÓSTICO EDAD TRATAMIENTO SEGUIMIENTO

Haga click aquí Click Haga click aquí Haga click aquí

Si su hijo ha requerido tratamiento dental, anote en el recuadro correspondiente su diagnóstico, edad de

detección, tratamiento indicado y el seguimiento que se la ha dado.

DIAGNÓSTICO EDAD TRATAMIENTO SEGUIMIENTO

Haga click aquí Click Haga click aquí Haga click aquí para escribir
texto.

Si su hijo ha requerido hospitalización y/o cirugía, ¿a qué edad? ¿Por qué razón?
Haga clic aquí para escribir texto.

¿Le han realizado transfusiones a su hijo? De ser así, ¿a qué edad? ¿Por qué razón?

Haga clic aquí para escribir texto.

¿Actualmente está enfermo? En caso afirmativo mencione el diagnóstico, nombre del medicamento con que le
trata y dosis indicada (de ser posible anexar resumen médico actualizado):

DIAGNÓSTICO EDAD TRATAMIENTO

Haga clic aquí para escribir Haga clic Haga clic aquí para escribir texto.
texto. aquí para
escribir
texto.

MARQUE Y ANOTE A QUE MEDICAMENTOS Y/O ALIMENTOS ES ALERGICO SU HIJO

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 SÍ MEDICAMENTOS
ALIMENTOS
NO

*En caso de que durante el ciclo escolar, su hijo reciba medicamentos que requiera sean administrados durante
su estancia en el colegio, favor de anexar la copia correspondiente de la receta en cuaderno de tareas o
acudir al consultorio médico a entregarla. De la misma forma en caso de inicio de sintomatología se le
administra medicamento de forma empírica por familiares, anotar en cuaderno de tareas nombre de
medicamento y dosis administrada, lo anterior con el fin de brindar mejor atención y manejo clínico al alumno.

FAVOR DE ANEXAR COPIA DE CARTILLA DE VACUNACIÓN ACTUALIZADA EN CASO DE QUE NO SE

CUENTE CON ELLA EN EL SERVICIO MÉDICO.

Esta información es estrictamente confidencial y de uso exclusivo para la Coordinación Médica del Colegio Luz Bringas.

Gracias por su colaboración

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