DMD-02 Protocolos Enfermeria - UMLTDA

Código DMD-02
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha JULIO-2012

URGENCIAS DE
MÉDICAS LTDA. Versión 1
ENFERMERÍA
HOJA 1 DE 112
URGENCIAS MÉDICAS LTDA.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
DE ENFERMERÍA
BUGA - VALLE DEL CAUCA

COLOMBIA - 2012
TABLA DE CONTENIDO
Código DMD-02
URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
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INTRODUCCIÓN
CAPITULO I
1. Normas Generales para la aplicación de cuidados de enfermería
1.1 Relacionados con el paciente
1.2 Relacionados con el procedimiento y el personal de enfermería
1.3 Relacionados con el ambiente
1.4 Relacionados con el equipo y material
1.5 Relacionados con informes y registros
CAPITULO II
2. Admisión del paciente
2.1 Historia clínica
2.2 Observación y evaluación del estado del paciente
2.3 Admisión del paciente
2.4 Chequeo de la orden medica
2.5 Anotaciones de enfermería
2.6 Plan de cuidados enfermería
2.7 Remisión de paciente
2.8 Egreso del paciente
2.9 Recibo y Entrega de turno
CAPITULO III
3. Higiene y seguridad del paciente
3.1 Arreglo de la unidad del paciente
3.2 Tendido de cama
3.2.1 Cama cerrada
3.2.2 Cama ocupada
3.2.3 Cama o para anestesia
3.3 Higiene del paciente
3.3.1 Baño general en cama
3.3.2 Cuidado de la boca y dentadura
3.3.3 Baño externo
3.3.4 Baño asiento
3.3.5 Baño de niño arreglo de la cuna
3.4 Movilización del paciente
3.4.1 De la cama a la silla de ruedas
3.4.2 De la cama a la camilla
3.5 Posiciones más comunes
3.5.1 Dorsal
3.5.2 De Sims
3.5.3 De fowler
3.5.4 De cubito ventral o supino
3.5.5 Geno pectoral
3.5.6 Ginecología
3.5.7 Trendelembur
3.5.8 Posición para drenaje Postural
CAPITULO IV
4. Alimentación
4.1 Asistencia del paciente
4.1.2 Alimentación al seno
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4.1.3 Gastroclisis
4.1.4 Gavaje
CAPITULO V
5. Atención del paciente durante la eliminación
5.1 Cateterismo vesical
5.1.1 Cuidados de enfermería para paciente con sonda vesical
5.2 Sonda nasogástrica
5.2.1 Cuidados de enfermería para paciente con sonda nasogástrica
5.3 Manejo y control de paciente COLOSTOMIZADO
5.3.1. Cuidados de enfermería del paciente con Colostomia
CAPITULO VI
6. Técnica aséptica
6.1 Lavado de manos
6.2 Manejo de bandeja estéril
6.3 Técnica para colocarse y quitarse los guantes
6.4 Carro de curación
6.5 Curaciones: Tipos de curación
6.5.1 Curación limpia
6.5.2 Curación contaminada
6.5.3 Desbridamiento
6.5.4 Técnica para el retiro de puntos
6.5.5 Técnica para drenaje de abscesos
6.5.6 Aislamiento del paciente
6.5.7 Cuidados de paciente con Colostomía
CAPITULO VII
7. Procedimientos especiales
7.1 Toma de signos vitales
7.2 Toma de peso
7.3 Toma de talla
7.4 Oxigenoterapia
7.5 Control de líquidos
7.6 Irrigación vesícal
7.7 Lavado gástrico
7.8 Ducha vaginal
7.9 Lavado de oído
7.10 Aplicación de calor y frío
7.11 Aspiración de secreciones
7.12 Control de trabajo de parto
7.13 Atención del recién nacido
7.14 Inyectología
7.15 Nebulizaciones
7.16 Toma de electrocardiograma
7.17 Reanimacion cardiopulmonar basica
7.18 Monitoreo fetal
7.19 Tracción cutánea
7.20 Fototeria
7.21 Cuidados episiorrafía
7.22 Cuidados perineales
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7.23 Atención al paciente moribundo

7.24 Enema evacuante
7.25 Arreglo de cadáver
7.26 Atencion del Parto Natural Expontaneo
CAPITULO VIII
8. Toma de algunas muestras de laboratorio
8.1 Parcial de orina
8.2 Orina en 24 horas
8.3 Toma Glucometría
8.4 Toma de Coprológico
8.5 Toma BK en esputo
8.6 Toma de BK en jugo gástrico
8.7 Toma de muestras para Laboratorios de Hematologia
8.8. Toma de muestras para laboratorios de Quimica Sanguinea
CAPITULO IX
9. Administración de medicamentos
9.1 Vía oral
9.2 Vía endovenosa
9.3 Vía intramuscular
9.4 Vía subcutánea
9.5 Vía intradérmica
9.6 Vía rectal
9.7 Vía vaginal
9.8 Instilación de gotas en fosas nasales
9.9 Instilación de gotas en ojos
9.10 Instilación de gotas en oídos
9.11 Aplicación de medicamentos en piel (tópico)
9.12 Prueba de sensibilidad
9.13 Administración de insulina
9.14 Administración de líquidos parenterales
CAPITULO X
10. Cuidados especiales de enfermería
10.1 Paciente pre operatorio
10.2 Paciente post operatorio
10.3 Cuidados para evitar las ulceras por presión
10.4 Paciente con férula de yeso
10.5 Cuidados del paciente inconsciente
10.6 Paciente quemado (pequeño Quemado)
10.7 Paciente en shock
10.8 Paciente en paro cardio – respiratorio
10.9 Paciente con Infarto al Miocardio (I.A.M.)
10.10 Paciente con insuficiencia cardiaca congestiva (I.C.C.)
10.11 Paciente con liquidos parenterales
INTRODUCCIÓN
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1.- OBJETIVOS Y ALCANCE:
El presente manual se elaboro como guía de orientación para realizar los cuidados de enfermería a los
usuarios de los servicios de salud que prestamos en URGENCIAS MÉDICAS LTDA., lo cual conlleva al
cumplimiento de acciones y atención de buena calidad que se brinda en toda la Institución por parte del
personal de enfermería.
El manual describe las normas generales para la ejecución de los procedimientos y determina las técnicas
básicas para la atención de enfermería en la admisión, la atención, durante la estancia y el egreso del
paciente.
Los objetivos están definidos para evaluar el desarrollo del procedimiento. Los capítulos están determinados
por la afinidad en los objetivos de los mismos.
Con la aplicación de las normas descritas, se buscan unificar criterios en los cuidados de enfermería en cada
área de atención, haciendo énfasis en hospitalización, a la vez que contribuyen permanentemente en la
capacitación del personal de enfermería.
2.- GENERALIDADES:
Es responsabilidad de la Dirección Medico Científica del Centro Medico y de la Coordinación General de

Enfermeras velar por la Capacitación, Socialización y Aplicación integral del presente Manual, de tal manera
que todo el cuerpo de enfermeras y auxiliares respectivas, tengan pleno conocimiento de cada protocolo y
procedimiento a ejecutar en cada uno de sus aspectos.
Todo lo anterior en cumplimiento del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del
Sistema General de Seguridad Social en Salud, conforme el Decreto 1011 de 2006 y Resolución 1043 de
2006.
CAPITULO I
1. NORMAS GENERALES PARA LA APLICACIÓN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
A continuación se enuncia una serie de normas que el personal de enfermería debe aplicar al realizar
cualquier actividad, especialmente dentro de áreas CLÍNICO - ASISTENCIALES, las cuales están relacionadas
con el paciente, el procedimiento, el ambiente, el equipo y material.
1.1 RELACIONADOS CON EL PACIENTE
Presentarse al paciente cada vez que se relacione con él; trato amable y con calidez.
Identificar al paciente por su nombre cada vez que se realice un procedimiento
Preparar al paciente psicológicamente, explicándole el procedimiento o tratamiento que se le va a realizar.

Proporcionándole comodidad y seguridad antes, durante y después de cada procedimiento.
Explicar el procedimiento al paciente en forma sencilla, incluyendo una adecuada información concerniente
a su propósito.
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Respetar la individualidad e intimidad, aislándolo para evitar exposiciones inadecuadas.
Establecer buenas relaciones con el paciente, personal medico y paramédico.
Ofrecer el pato y orinal antes de comenzar las actividades de enfermería, que así lo requieran, por sus
técnicas o larga duración.
Al movilizar al paciente, manejar con cuidado los equipos que tengan conectados.
1.2 RELACIONADOS CON EL PROCEDIMIENTO, Y EL PERSONAL DE ENFERMERÍA
Controlar las órdenes médicas antes de realizar cualquier procedimiento para efectuar un buen plan de
cuidados de enfermería.
Preparar y revisar el equipo, antes de efectuar cualquier procedimiento.
Lavarse las manos antes y después de cada procedimiento para reducir la infección cruzada y la
contaminación.
Aplicar los principios de una buena mecánica corporal para facilitar la ejecución del procedimiento y
conservación de la propia salud.
Solicitar la colaboración de otras personas cuando el procedimiento así lo requiera.
Realizar los procedimientos de enfermería de acuerdo a la técnica establecida.
Aplicar los principios de la técnica aséptica en la realización de todo el procedimiento.
Utilizar guantes médicos si el procedimiento lo requiere.
1.3 RELACIONADOS CON EL AMBIENTE
Proveer al paciente un espacio adecuado, bien iluminado, con buena ventilación.
Conservar en buen estado la unidad del paciente
Procurar un ambiente tranquilo
Evitar ruidos, hablar en forma natural.
1.4 RELACIONADO CON EL EQUIPO Y MATERIAL
Manejar todo el equipo con la bebida asepsia, para evitar cualquier contaminación.
Manejar todo el material, equipo según indicaciones de manual.
Manejar la ropa usa con las normas de precaución universal, especialmente si se trata de ropa contaminada
o infectada.
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Colocar la ropa y equipos usados en lugar aparte de los elementos limpios o esterilizados.
Hacer aseo de los elementos listos para ser utilizados de nuevo, o enviarlos a la unidad de esterilización.
1.5 RELACIONADOS CON INFORMES Y REGISTROS
Al terminar de aplicar un tratamiento o ejecutar un procedimiento, deben elaborarse los informes en la hoja
de notas de enfermería, en este orden:
Numero de hoja, fecha, número de historia clínica, hora, nombre del procedimiento, observaciones y
reacciones, informes específicos, nombre y apellidos legibles de la persona que lo realizó.
CAPÍTULO II
2. ADMISIÓN DEL PACIENTE
2.1 HISTORIA CLÍNICA
La Historia Clínica es un documento legal escrito de todos los datos clínicos del paciente.
OBJETIVO: Aplicar correctamente las normas en el manejo de la Historia Clínica. Formatos que la
conforman:
Datos de inscripción
Ordenes médicas Consulta externa y urgencias
Historia clínica y evolución
Informe radiológico
Resultado de paraclinicos
Control diario de T.P.R.
Control de líquidos
Signos vitales
Nota de enfermería
Consentimiento informado.
La historia clínica es un documento legal de la institución por tal motivo no debe salir de ésta, o si sale debe
ser con previa autorización.
No se deben hacer comentarios de la historia clínica de los pacientes ya que los datos son confidenciales.
 No se debe dejar la historia clínica al alcance de personas ajenas al paciente.
2.2. OBSERVACIÓN Y EVALUACIÓN DEL ESTADO DEL PACIENTE

Es la inspección y valoración del estado del paciente.
OBJETIVO: Realizar una observación detallada del estado del paciente y valorar los signos y síntomas que
este presente.
PROCEDIMIENTO:
 Observe cuidadosamente al paciente de la cabeza a los pies.
 Preste atención a los signos y sintonías expresados por el paciente.
 Interróguelo para conocer inquietudes y necesidades físicas o emocionales .
 Verifique las condiciones generales mediante la palpación y toma de signos vitales.
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OBSERVACIÓN DEL PACIENTE

Realice la observación del paciente teniendo en cuenta los siguientes aspectos:
1. ESTADO DE CONCIENCIA:
1.1 Orientado, somnoliento, confuso, delirante, obnubilado, estuporoso, comatoso, no reactivo a estímulos
extremos: dolor, frío, calor.
2. ASPECTO FÍSICO:
2.1 Apariencia: Sucio, descuidado, pulcro, flaco, gordo o bien alimentado
2.2 Piel Pálida, morada, amarilla, enrojecida, sudorosa, fría, caliente, heridas, ulceraciones, puntos rojos,
moretones, brotes, cicatrices.
2.3 Ojos: Conjuntivitis, enrojecidos, esclerótica amarilla o ictericia, secreción o lagrimeo, estrabismo, prótesis
ocular, visión borrosa o con manchas o estrellas, fotofobia, edema y ptosis palpebral, exoftalmos, cambios en
el tamaño de la pupila.
3. ESTADO EMOCIONAL Y COMPORTAMIENTO: Deprimido, ansioso, indiferente, temeroso, obsesionado,

apático, irritable, agresivo.
4. MARCHA: Segura, vacilante, NO coordinada, cojera, con muleta, con bastón.
5. LENGUAJE: Mudo, tartamudo, confuso.
6. SUEÑO: Tranquilo, presenta insomnio, pesadillas, sonambulismo
7. ALIMENTACIÓN: Con apetito, no quiere comer, bebe mucho líquido, come demasiado.
8. DOLOR: Lugar, tipo (punzante, quemante, irradiado, agudo), palpitaciones, hormigueos.
9. VOMITO: Tipo, cantidad.
10. ORINA Y MATERIA FECAL: Cantidad, frecuencia, color, consistencia, olor.
11. SIGNOS VITALES

 PULSO: Regular, irregular, cifras por encima o por debajo de lo normal.
 RESPIRACIÓN: Superficial, profunda, dificultad para respirar, ausencia de movimientos torácicos,
 TEMPERATURA: Baja o alta, frecuencia.
 TENSIÓN ARTERIAL: Baja o alta, débil, lábil.
12. DRENAJE: Permeabilidad de mondas, catéteres, cantidad y características de secreciones
2.3. ADMISIÓN AL PACIENTE

Es el ingreso del paciente la Clínica.
OBJETIVO: Planear y realizar una recepción amable al paciente cuando ingresa la Clínica, a fin de
disminuirle su ansiedad, estableciendo relaciones interpersonales entre enfermera – auxiliar - paciente -
familia.
EQUIPO: Cama, equipo para signos vitales, tallimetro o metro, báscula pesa-bebé, historia clínica.
PROCEDIMIENTO
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Salude cordialmente al paciente y su familia, identifíquese ofreciéndole sus servicios.

Verifique la orden de hospitalización, revise la historia clínica, compruebe que la hoja de autorización de
procedimientos especiales y cirugía estén firmadas.
 Dé la información necesaria a los familiares, entregue los objetos de valor que traiga el paciente y
despídase cordialmente de ellos.
 Relaciónelos con los otros pacientes de su cubículo o cuarto.
 Indique la unidad asignada, ayúdele a empijamarse y acostarse si fuere necesario.
 Realice una pequeña entrevista con el paciente.
 Tome los signos vitales y el peso, cumpla las ordenes medicas de acuerdo a la urgencia
 Verifique la orden de hospitalización, revise la historia clínica, compruebe que la hoja de autorización y
de procedimientos especiales estén firmadas.
 Avise a la Enfermera Jefe y al Médico la llegada del paciente,
 Informe al servicio de alimentación y dietética el tipo de dietética ordenada al paciente
OBSERVACIONES
 Al Saludar al paciente por su nombre anteponga el título que le corresponda (señor, señora, señorita).
 Observe condiciones de la piel y/o deformaciones; si es necesario báñelo o hágalo bañar.
 Determine la talla si es niño.
 Registre en la historia clínica las observaciones y procedimientos realizados al paciente, consigne los
cuidados de enfermería en kardex y llene la hoja de entrega de tumo.
2.4 CHEQUEO DE LA ORDEN MÉDICA

Es el procedimiento por medio del cual se revisan las órdenes médicas y se ordena su ejecución .
OBJETIVO: Realizar los pasos necesarios para ejecutar correctamente las órdenes médicas
EQUIPO: Kardex. Historia Clínica, tarjetas, hoja de entrega de turno.
PROCEDIMIENTO
 Lea detenidamente la orden médica.
 Pase la orden al kardex así:
 Cuidados de enfermería en la sección de planes de cuidado y lo relacionado con medicamentos en el
cuadro respectivo.
 Elabore tarjetas si hay droga prescrita.
 Abra la hoja de control de líquidos y signos vitales, si esta ordenado.
 Pase a la hoja de entrega de tumo los cuidados especiales con el paciente.
 Informe de las nuevas ordenes al personal de enfermería que esta al cuidado del paciente
 Chequear el cumplimiento de las órdenes médicas.
OBSERVACIONES: Si tiene dudas consulte a la enfermera jefe o al médico.
2.5 ANOTACIONES DE ENFERMERÍA

Es el registro de las observaciones, cuidados, procedimientos y medicamentos administrados al paciente.
OBJETIVO: Consignar en la historia clínica todos lo datos respecto al paciente en forma real, completa,
concisa, legible y oportuna.
PROCEDIMIENTO
 Llene el encabezamiento de la hoja de notas de enfermería con Número de historia clínica
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 Nombre completo del paciente

 Servicio y número de la cama (ver gráfica)
 Coloque la fecha al iniciar el día
 Utilice siempre bolígrafo negro para los registrados del día (de las 7:00 horas a las 19:00 horas) y rojo
para la noche (de las 19:00 horas a las 7:00 horas), no use lápiz, escriba en forma legible exacta y
comprensible.
 Registre los cuidados, observaciones y procedimientos en la hoja correspondiente (ver anexo 1)
 Consigne los medicamentos en la hoja correspondiente (anexo 2
 En caso de error no tache ni borre, coloque entre paréntesis y escriba la palabra ERROR.
 Informe siempre a la enfermera o al médico las equivocaciones registradas en las anteriores.
 Registre Hora y Firma siempre que realice toda anotación: Ejemplo.
 A las 10:00 horas penicilina procaina 1 frasco, intramuscular, ROBERTO DÍAZ, o R. DÍAZ.
 Al consignar la hora utilice de 0 a 24 horas: Ejemplo. 13:00 para 1:00 p.m., 15:00 para 3:00 p.m.
 Use las abreviaturas usadas por ¡a Institución por ejemplo: V.O. = Vía Oral, Píe. = Paciente.
2.6 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Es el conjunto de actividades que el personal d enfermería debe realizar a cada uno de los pacientes
asignados.
OBJETIVO
Elaborar un plan de cuidados a cada paciente, según su estado, sus necesidades físicas y emocionales.
PROCEDIMIENTO
 Elabore un cuadro conforme el anexo “KARDEX”
 Llene los datos del paciente antes de la entrega de turno.
 Registre los cuidados de enfermería, revisando el Kardex e Historias Clínicas.
 Complete los cuidados con la información recibida en la entrega de turno, conocimientos adquiridos y la
observación directa del paciente.
 Realice las notas de enfermería con base en lo establecido en el plan de cuidados.
2.7 REMISIÓN DEL PACIENTE

Es el traslado del paciente una Institución prestadora de servicios de salud a otra.
OBJETIVO
Trasladar el paciente a otra Institución prestadora de servicios de Salud, donde se le puedan ofrecer los
servicios médicos y ayudas diagnosticas con que no se cuenta en el momento en la Clínica, para garantizar la
salud del paciente y mejorar su calidad de vida
PROCEDIMIENTO
 Prepare la camilla o silla de ruedas donde se va a transportar el paciente.
 Verifique la orden de remisión y el código del paciente.
 Localice el medico que esta de turno para que elabore la remisión
 Informe al paciente y a los familiares de la remisión y destino de traslado del paciente.
 Verifique que los familiares del paciente hayan cancelado la cuenta
 Entregue todas las pertenencias del paciente a sus familiares
 Informe a la portería d la remisión para que localicen al conductor y tengan lista la ambulancia.
 Entregue la remisión y demás ayudas diagnosticas, al conductor de la ambulancia.
 De las instrucciones necesarias al conductor y familiares.
 Despida amablemente al paciente y a los familiares
 Registre el nombre del paciente en el libro de egresos.
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2.8 EGRESO DEL PACIENTE

Es el procedimiento con el cual se maneja la salida o egreso de un paciente la Clínica.
OBJETIVO
Proporcionar a funcionarios la Clínica, a pacientes y familiares, las indicaciones necesarias en el momento en
que al paciente se le da la orden de salida.
PROCEDIMIENTO
 Prepare la camilla o silla de ruedas donde se va a transportar el paciente.
 Verifique la orden de salida dada por el medico.
 Informe al paciente de la orden dada por el medico.
 Verifique que todos los documentos de Historia Clínica este bien diligenciados; si el paciente sale por alta
voluntaria cerciórese que el respectivo documento este firmado por el paciente y familiares.
 Informar a los familiares que se acerquen a Facturación para cancelar la cuenta correspondiente,
llevando copia de carné de afiliación de salud y cedula del paciente.
 Solicite que el paciente se vista; ayúdelo si es necesario.
 Verifique que se recojan y entreguen la totalidad de pertenencias y objetos de uso personal del paciente.
 Registre el nombre del paciente en el libro de egreso, una vez el familiar presente la factura de pago.
 Retire catéter venoso al paciente y de educación sobre: formula médica, exámenes ordenados, dieta,
cuidados especiales y fecha del próximo control.
 Registre en la Historia Clínica, Hoja de enfermería la nota especificando: condiciones en que egresa el
paciente, entrega de formula y ordenes de laboratorio.
 Arregle la unidad del paciente, haciendo aseo terminal y dejándola lista para una nueva admisión.
2.9 RECIBO Y ENTREGA DE TURNO

Es el procedimiento con el cual el personal responsable de un servicio de Enfermería de la Clínica, al terminar
su turno de trabajo, entrega o recibe en forma clara, concreta y completa todo lo relacionado con pacientes,
equipo, medicamento, área e informe de lo ocurrido durante el turno inmediatamente concluido.
En cuanto al paciente se debe informar: estado, cuidados especiales, reacciones presentadas, tratamiento
instaurado, tratamiento pendiente y procedimientos pendientes.
OBJETIVO
Informar detalladamente todas las actividades realizadas durante el turno que se entrega y las actividades
que quedan pendientes y deben ejecutarse en el turno que se recibe. Con pacientes, instalaciones, equipos o
medicamentos.
PROCEDIMIENTO
 Reúna el personal que entrega y el que recibe el turno.
 Realicé la entrega de turno con una revista, ayudándose del Kardex, y en el siguiente orden:
 Número d cama
 Nombre del paciente
 EPS ó ARS al que pertenece el paciente
 Diagnostico del paciente
 Medicamentos que recibe el paciente
 Estado y Comportamiento del paciente durante el turno que se esta entregando.
 Signos vitales del paciente
 Revise permeabilidad de vena
 Controles especiales
 Procedimientos que se le realizaron
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 Procedimientos pendientes a realizar
 Revise cada uno de los pacientes, siguiendo las indicaciones del punto anterior, y corrobore la
información que esta recibiendo.
 Reciba, Revise y Registre el inventario de medicamentos y equipos en los libros correspondientes.
 Informe a la Enfermera Jefe Coordinadora ó a quien oficie en este cargo, si hay faltantes al recibir el
inventario.
 Informe cualquier otra novedad de importancia, relacionada con el servicio, pacientes o familiares del
mismo, en cada turno, a su Jefe inmediato.
 Registre la Información recibida del paciente, en la Nota de Enfermería.
CAPITULO III
3. HIGIENE Y SEGURIDAD DEL PACIENTE
3.1 ARREGLO DE LA UNIDAD DEL PACIENTE

Definición: Es la limpieza y disposición adecuada de los elementos que compone el mobiliario que utiliza el
paciente.
RESULTADOS ESPERADOS
1. Dar comodidad y seguridad al paciente
2. Proporcionar al paciente medios adecuados para desarrollar las actividades de la vida diaria.
3. Conservar la buena apariencia de la salas.
ELEMENTOS – INSUMOS
Compresero 1 Cepillo 1
Platón con agua 1 Bolsa para desperdicio 1
Paños 2 Guantes 1
Recipiente con jabón 1
ACTIVIDADES
1. Establezca buena ventilación, abriendo ventanas.
2. Afloje el tendido de la cama por todos los lados y proceda a quitar la ropa.
3. Coloque la ropa sucia en el compresero.
4. Retire de la mesa de noche, el vaso y la riñonera; llévelos al cuarto de servicio para su limpieza
5. Retire de la mesa de comer, la mesa de noche y pase la silla a los pies de la cama.
6. Traiga el equipo a la unidad del paciente y colóquelo sobre la silla.
7. Limpie la parte superior de la mesa de comer y de la mesa de noche hasta la mitad de las patas sin
devolverse.
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8. Limpie las barandas y los bordes de la cama, el colchón, etc.
9. Limpie la silla.
10. Seque en le mismo orden como limpio los elementos.
11. Coloque la almohada y los tendidos de cama sobre la silla; y en el orden inverso a como van a ser
usados.
12. Proceda a tender la cama.
3.2 Tendido De Cama

Es el procedimiento por medio del cual se organiza la cama de un paciente, de acuerdo a sus necesidades.
1. Dar comodidad y seguridad al paciente y su entorno
2. Facilitar la realización de las actividades de las actividades diarias, de enfermería.
3. Mantener limpio y el orden el servicio.
4. Evitar el cruce de infección nosocomial en el servicio de hospitalización
3.2.1. Cama Cerrada

Definición: Es la que se arregla una vez que el paciente ha sido dado de alta y queda lista para ser ocupada
por un nuevo paciente.
1. Facilitar la admisión del paciente
Elementos Cantidad Elementos Cantidad
Colchón 1 Sabana de caucho 1
Almohada 1 Funda 1
Sabanas grandes 3 Toalla 1
Sabana de movimiento 1
ACTIVIDADES
1.- Reúna la ropa necesaria, llévela a la unidad y colóquela sobre la silla en orden inverso al que se va a
usar.
2.- Coloque la almohada sobre la silla.
3.- Coloque la sabana doblada en cuatro con el doblez en la parte media superior o inferior del colchón.
4.- Abra la sabana y extiéndala sobre el colchón, asegure los extremos sobrantes, bajo este. (absténgase
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de sacudir las sabanas y tienda primero toda la cama de un lado), haga los ángulos correspondientes e
introduzca el resto de la sabana debajo del colchón.
5.- Coloque la sabana de plástico de manera que quede cubriendo el tercio medio de la cama.
6.- Extienda la sabana de movimiento de tal manera que cubra completamente el caucho, prense ambas
sabanitas por debajo del colchón.
7.- Coloque la sobré sabana, tenga cuidado de que en la parte superior quede para hacer doblez ancho.
En la parte inferior prense la parte sobrante bajo el colchón y haga los ángulos sobrantes.
8.- Coloque las frazadas una a una y haga los ángulos correspondientes, en la parte inferior doble la
sobresaliente en la parte superior sobre las frazadas y prénselas bajo el colchón si es necesario.
9.- Coloque la funda a la almohada y déjala en su sitio.
10.- Coloque la toalla en el lugar destinado y deje la unidad en perfecto orden.
3.2.2 Cama Ocupada

Definición: Es la que se hace con el paciente en cama, cuando este no se puede levantar.
1. Dar comodidad y seguridad al paciente y su entorno.
2. Facilitar la realización de las actividades diarias de enfermería.
Colchón 1 Sabana de movimiento 1
Almohada 1 Funda 1
Sabanas grandes 3 Toallas 1
Sabana de caucho 1
ACTIVIDADES
1. Retire las mesas de noche y de comer.
2. Afloje el tendido alrededor de la cama; deje solamente la frazada y la sobre sabana.
3. Deje al paciente en posición horizontal si no esta contraindicado.
4. Retire la frazada y deje solo la sobre sabana, proceda a bañarlo.
5. Coloque al paciente en decúbito lateral en uno de los bordes de la cama y apóyele la cabeza en una
almohada.
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6. Enrolle las sabanas sucias hacia el centro de la cama, haga el asco del área libre de la cama y coloque
las sabanas limpias: sabana básica, sabana de caucho y sabanita de movimiento.
7. Vuelva al paciente hacia la parte tendida en decúbito lateral.
8. Pase al otro lado de la cama, retire las sabanas sucias, haga el aseo del área libre de la cama y luego
extienda las sabanas limpias que había colocado al otro lado.
9. Deje al paciente en el centro de la cama, cambie la sobre sabana así: coloque la sobre sabana limpia al
nivel de los hombros y asegúrela por debajo de los mismos, tome con ambas manos el borde inferior de la
sobre sabana limpia con el borde superior de la sobre sabana sucia y extienda hacia los pies del paciente.
10. Coloque la sobre sabana sucia en el compresero.
11. Cambie la funda de la almohada y deje al apaciente en posición cómoda.
12. Coloque las mesas de comer y de noche en su puesto.
3.2.3. Cama para Anestesia

Definición: Es la que se prepara para recibir al paciente después de intervenciones quirúrgicos, determinados
exámenes o tratamientos en los cuales es convenientes que el paciente este acostado.
1. Dar comodidad y seguridad al paciente y su entorno.
2. Facilitar el traslado de pacientes de la camilla a la cama.
3. Alistar la unidad con los elementos necesarios para el cuidado del paciente.
Colchón 1 Sabana de movimiento 1
Almohada 1 Sabana caucho 1
Sabanas grandes 3 Funda 1
Atril 1 Riñonera 1
Bolsa de desperdicio 1
ACTIVIDADES
1. Retire la ropa de cama que usa el paciente
2. Haga desinfección de la unidad
3. Coloque la sabana básica y fíjela con sus respectivos ángulos.

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URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
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4. Coloque la sobre sabana y cobertor y doble el extremo inferior sobre si misma y haga lo mismo con el
extremo superior.
5. Lleve las puntas del lado derecho al izquierdo hacia el centro de la cama formando un triángulo, tome
las sabanas del vértice y dóblelas en forma de acordeón.
6. Deje la almohada erguida sobre la cabecera de la cama. El atril déjelo junto a la cama, la riñonera y el
papel higiénico sobre la mesa de noche.
3.3 Higiene Del Paciente
3.3.1 Baño general en cama

Definición: Es el procedimiento por medio del cual se realiza el aseo total del paciente imposibilitado y al que
no puede levantarse.
1. Realizar el baño a pacientes en cama con una técnica adecuada.
2. Proporcionar comodidad al paciente
3. Proporcionar limpieza
4. Mejorar apariencia física.
5. mantener las normas de higiene diaria del paciente
6. Evitar el cruce de infecciones nosocomiales en el servicio de hospitalización.
Platón de baño con agua 1 Benjuí 50 cc.
Trapo 1 Riñonera 1
Jabón 1 Toalla 1
Guantes 1
ACTIVIDADES
1. Lleve el equipo al lado del paciente, coloque la ropa limpia sobre la silla o mesa de comer y el platón
sobre la mesa de noche.
2. Levante un poco la parte superior de la cama si esta permitido, coloque una toalla sobre el pecho y
pase lo necesario para el aseo de la boca.
3. Con el trapo humedecido limpie los ojos del lado externo hacia el interno, lave el trapo y repita si e es
necesario.
Código DMD-02
URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
HOJA 17 DE 112
4. Lave la cara, oídos y cuello seque y retire la toalla retire la camisa.
5. Bañe miembros inferiores incluyendo axilas, limpie y corte las uñas si es necesario.
6. Extienda ala toalla a lo largo del tronco y lave el pecho y abdomen.
8. Lave la espalda y haga masajes, séquela inmediatamente.
9. Coloque la camisa o blusa del pijama.
10. Lave los miembros inferiores empezando por los pies.
11. Realice el baño externo tanto en el hombre como en la mujer,

Coloque el pantalón del pijama.
12. Coloque la toalla sobre la almohada.
3.3.2 Cuidados De La Boca Y Dentadura

Definición: son los cuidados orientados a tener la boca limpia, cuando el paciente esta incapacitado para
hacerlo.
1. Proporcionar buena higiene bocal y comodidad
Baja lenguas 3 Riñonera 1
Gasa o algodón 3 Bolsa 1
Bicarbonato o agua oxigenada 20 cc Toalla 1
Agua 100 cc Guantes 2
ACTIVIDADES
1. Vuelva al paciente de lado y Coloque la toalla protegiendo las y almohadas.
2. Coloque la riñonera cerca de la boca.
3. Si el paciente tiene prótesis retírela con una compresa.
4. Limpie la boca de adentro hacia fuera, con las torundas humedecidas con agua bicarbonatada.
5. Enjuague la boca con agua, si es necesario lubrique los labios.
6. Lave la prótesis con cepillo y colóquelo nuevamente al paciente.

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ENFERMERÍA
HOJA 18 DE 112
3.3.3. Baño Externo

Definición: Es el aseo de los órganos genitales externos.
Realizar con baño externo según técnica descrita.
Recipiente con agua 1 Isodine espuma 50 cc
Pato 1 Guantes 2
Gasas 4 Bolsa de desperdicio 1
ACTIVIDADES
1. Lleve el equipo a la unidad del paciente.
2. Coloque el recipiente con agua sobre la mesa de noche y el pato sobre la cama.
3. Coloque el pato a la paciente y déjela sola.
4. Ponga los tendidos en forma de ángulos sobre l cuerpo de la paciente.
5. Colóquese los guantes
6. Separe las piernas de la paciente y derrame un poco de agua sobre los genitales, pase la gasa con
jabón de arriba hacia abajo, separando los labios mayores.
7. Enjuague con abundante agua y seque con el trapo.
8. Retire el pato y cubra la paciente.
3.3.4. Baño De Asiento

Definición: es la aplicación de calor húmedo a la región peri anal.
1. Mejorar el estado de salud del paciente.
Platón especial 1 Toalla limpia 1
Agua a T’ adecuada 3000 cc Equipo para curación 1
ACTIVIDADES
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URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
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1. Lleve el recipiente hasta la mitad.
2. En agua tibia con sal indicada, compruebe la T del líquido.
3. Coloque el platón sobre una silla, siente el paciente cómodamente, si tiene aparato perineal retírelo.
4. Seque la zona peri anal y cubra con una frazada al paciente.
5. Permanezca con el recipiente hasta comprobar que tolera el procedimiento sin problemas.
6. Seque los glúteos y demás zona mojada con la toalla.
7. Coloque al paciente en posición adecuada para hacerle la curación, si lleva apósito peri anal.
3.3.5. Baño Del Niño Y Arreglo De La Cuna

Definición: es el procedimiento por medio del cual se proporciona al niño aseo y confort.
1. Realizar el baño del niño con delicadeza aplicando la técnica aséptica.
2. Proporcionar limpieza y comodidad adecuada.
3. Mantener limpieza e higiene adecuada al menor durante las actividades de enfermería.
4. Evitar el cruce de infecciones nosocomiales en la hospitalización pediátrica del neonato.
5. Facilitar el entorno físico del neonato, para la profilaxis umbilical.
Platón 1 Ropa de cama 2
Torundas de algodón 3 Jabón 1
Aplicadores 3 Tijeras 1
Ropa para el niño Guantes 2
ACTIVIDADES
1. Deje la ropa de cama y del niño sobre la mesa de noche, desvista al niño y cúbralo con la cobija.
2. Lleve al niño al cuarto de baño envuelto en la cobija o pañal que tiene en uso, si esta limpio.
3. Coloque al niño sobre la mesa de baño, junta a la cual ha preparado el equipo.
4. Lávele la cara y séquesela.
5. Limpie las fosas nasales con aplicadores humedecidos con agua.

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ENFERMERÍA
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6. Coja al niño en los brazos.
7. Jabone la cabeza con la mano derecha, y sujete con la otra al niño con firmeza.
8. Coloque al niño dentro del platón lave: cuello, brazos, pecho, abdomen y nalgas.
9. Sáquelo del platón y colóquelo sobre la toalla extendida sobre la mesa, empiece a secarlo
cuidadosamente.
10. Con una torunda de algodón humedecida en agua, limpie los genitales de arriba hacia abajo pasando
entre los labios con mucha suavidad, y si es niño retráigale el prepucio con cuidado y haga lavado.
11. Envuelto en la toalla lleve al niño hasta la cama (parte inferior) coloque el pañal y termine de vestirlo.
12. Suelte la sabana de la cabecera, recójala hacia el centro de la cama, extienda la sabana limpia,
haciendo ángulos a ese lado.
13. Cambie el niño hacia la parte ya tendida, haga ángulos dejando la sabana bien estirada.
14. Pasea el lado opuesto, después de tender el lado en que usted se encuentra.
3.4. Movilización Del Paciente
3.4.1. De la cama a la Silla de Ruedas.

Definición: Es el procedimiento por el cual se ayuda al paciente a movilizarse de la cama a la silla cuando no
puede valerse por si solo.
1. Ayudar a la movilización del paciente de la cama a la silla.
2. Colaborar en la movilización del paciente.
3.4.2 De la Cama a La Camilla

Definición: Procedimiento por el cual se pasa al apaciente de la cama la camilla cuando su estado clínico lo
requiere.
1. Permitir el traslado del paciente de la cama a la camilla del paciente que lo requiera.
ACTIVIDADES
1. Comprobar que nuestra posición sea la más adecuada.
2. Usar los músculos apropiados para el trabajo que se va ha efectuar, es decir los músculos grandes y
fuertes de las piernas, no los pequeños de la espalda.
3. Deslice el paciente en lugar de levantarlo.
4. Mantenga la carga lo mas cerca de su cuerpo, cuando levanta la paciente mantenga los codos junto a
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URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
HOJA 21 DE 112
su cuerpo.
5. Doble ligeramente las rodillas al máximo para bajar su cuerpo a las alturas en que trabaja.
6. Evite cualquier torcedura del cuerpo o la espalda mientras realiza una acción.
7. Trabaje en coordinación.
8. Pida ayuda cuando el paciente es demasiado pesado y difícil de moverlo una sola persona.
9. Tenga cuidado con sondas, tubo de drenaje, venoclisis al movilizar al paciente.
3.5 Posiciones Más Comunes

Definición: son las formas de alineamientos y de posiciones relativas de las partes del individuo, que adopta
por si mismo o con la ayuda del personal de enfermera para un fin determinado.
1. Promover la alineación corporal y el funcionamiento normal de todas las partes y órganos del cuerpo
2. Proporcionar comodidad y descanso.
3. Facilitar la realización de exámenes especiales, intervenciones quirúrgicas y actividades de enfermería.
4. Evitar o corregir deformidades, trastornos circulatorios o alteraciones en los tejidos.
5. Permitir la salida de los tejidos.
3.5.1 Dorsal o Supina
ACTIVIDADES
1. Coloque al usuario acostado sobre la espalda, cabeza y hombros ligeramente, elevados por la
almohada.
2. Colocar la curvatura lumbar con almohadas, alineadamente de los miembros inferiores.
3. Coloque las rodillas en ligera flexión y los pies en flexión dorsal
4. Evite que haga pie caído.
3.5.2. De Sims
ACTIVIDADES
1. Coloque al usuario en decúbito lateral, con los brazos del mismo lado detrás de la espalda.
2. El pecho descansa en la cama brazo superior flexionado o extendido sobre la almohada.
3. La pierna superior flexionada a nivel de la rodilla sobre la almohada y la pierna inferior en ligera flexión,
almohada a nivel del abdomen y cabeza.
3.5.3. De Fowler
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ENFERMERÍA
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ACTIVIDADES
1. Coloque el usuario en decúbito dorsal, tronco en ángulo de 45.
2. Coloque las rodillas flexionadas plegando la cama o con almohada
3. Colocar un soporte en pies si es necesario
4. Colocar la almohada como soporte lumbar, otra en la cabeza y hombros.
5. Coloque almohada pequeña en rodillas para flexión.
3.5.4 Decúbito Ventral o Prona
ACTIVIDADES
1. Coloque al usuario acostado sobre el abdomen con la cara hacia un lado.
2. Coloque los brazos a los lados flexionados o extendidos hacia arriba.
3. Colocar una almohada en el abdomen y piernas para que disminuya el peso sobre las mamas,
4. eleva los pies y permite ligera flexión de rodillas.
3.5.5 Geno Pectoral
ACTIVIDADES
1. Coloque al usuario sin ropa, de la cintura hacia abajo.
2. las caderas elevadas y tronco inclinado hacia delante sobre el hombro.
3. coloque la cara hacia un lado y los brazos flexionados.
4. Cubra al usuario.
3.5.6 Ginecología o Litotomía
ACTIVIDADES
1. Coloque al usuario sin ropa de la cintura hacia abajo
2. en decúbito dorsal, rodillas flexionadas y muslo separados.
3. coloque las piernas en los estribos o pies en la cama.
4. Cubra al paciente.
3.5.7 Trendelembur
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URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
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ACTIVIDADES
1. Coloque al usuario en decúbito dorsal, piernas extendidas en un ángulo de 45.
2. La cabeza y hombros colóquelos mas bajos que la cadera y pierna.
3. Eleve la cama con ladrillos o tacos o con palanca.
3.5.8 Disposición para drenaje postural
ACTIVIDADES
1. Coloque al paciente en de cubito ventral con la cabeza mas baja que el tórax
2. haga que el paciente coloque la base del tórax sobre una almohada, dejando caer los brazos y la
cabeza al piso
3. levante un poco la parte inferior de la cama
4. haga toser al paciente, facilítele una Riñonera y aspirador en caso necesario
CAPITULO IV
4. ALIMENTACIÓN
4.1 Asistencia Del Paciente Durante La Alimentación
1. Suministrar al organismo los alimentos indispensables para el mantenimiento y la reparación de los
tejidos para el abastecimiento de energía
2. Promover aumento o perdida de peso, según estado nutricional
3. educar al paciente sobre la alimentación que debe seguir según su patología
4. Suministrar los alimentos en las horas indicadas
5. Asistir al paciente con amabilidad
ELEMENTOS – INSUMOS –DOCUMENTOS

ELEMENTOS CANTIDAD ELEMENTOS CANTIDAD
Dieta ordenada 1 Toalla 1
ACTIVIDADES
1. Coloque cómodamente al paciente y explique el procedimiento (Posición Fowler o semi Fowler)
2. Lave las manos y boca al paciente si esta incapacitado para hacerlo o solicite que lo realice el.
3. Coloque la bandeja sobre la mesa cerciorándose que sea la dieta ordenada
4. Ofrézcale bocados pequeños, dándole el tiempo necesario para digerirlo, no lo apresure
5. Estimule al paciente para que reciba toda la dieta
6. Observe la cantidad y el tipo de alimento ingerido

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ENFERMERÍA
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7. Lave nuevamente la boca y manos del paciente

8. Deje cómodo al paciente
DISPOSICIÓN DE INSUMOS O DOCUMENTOS

1. Registre el procedimiento el la Historia Clínica
2. En caso de no tolerancia de dieta notifique al medico para la toma de medidas
ACCIONES CORRECTIVAS
1. Suspender vía oral por 2 o 3 horas
2. Iniciar la vía oral con dieta tradicional y liquida
3. Colocar líquidos parenterales según orden medica
4.1.2 Alimentación Al Seno
1. Proporcionar al niño todos los nutrientes, vitaminas, grasas, proteínas, Hierro, y agua durante los
primeros cuatro meses de vida
2. Proteger al niño de infecciones
3. Contribuir a que se establezca mas el vinculo afectivo madre e hijo
4. Proporcionar un mayor desarrollo sicomotor al niño
ALIMENTOS- INSUMOS- DOCUMENTOS

Madre 1 Babero 1
RN 1 Gasa Suficiente
Agua Suficiente
ACTIVIDADES
1. Coloque al recién nacido junto a la madre
2. Explique a la madre la importancia de iniciar la lactancia materna inmediatamente
3. Coloque a la madre en posición cómoda (Fowler – semifowler)
4. Explique el procedimiento a la madre:
 Haga retirar la blusa

 Estimule la salida del pezón con los dedos índice y pulgar
 Haga presión hacia atrás y hacia delante tratando de estirarlo y gire el pezón en sus dedos
 Limpie con agua suavemente el pezón
 Introduzca el pezón en la boca del bebe
 Cerciórese que los labios y encías del bebe estén colocados sobre la areola
 Presione la mama con uno de los dedos mientras en niño este succionando a si la nariz del bebe esta
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URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
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despejada y respira fácilmente

 Explique la madre que deje succionar al bebe 10 minutos, primero de una mama y luego lo pase a la
otra, al iniciar otra vez la lactancia debe empezar por el seno donde termino el bebe de succionar
 Evite suspender bruscamente el amamantamiento
 Saque los gases al terminar de amamantar, esto evita los cólicos por deglución de aire, para esto
coloque el niño boca abajo sobre las piernas o contra el hombro
 Acueste al niño de lado o baca abajo, esto evita bronco aspiraciones si el niño presenta vómito

 Registre tolerancia en la Historia Clínica y Nota de enfermería
 Observe y registre reflejo de búsqueda y succión, presencia de vomito y características
 En caso de no tolerar vía oral informar al medico para examen del recién nacido medida de antireflujo,
o canalización de vena
4.1.3 Gastroclisis
1. Suministrar los nutrientes proteico calóricos, vitaminas y minerales a través de una sonda gástrica
2. Suministrar medicamentos o soluciones para mejorar el estado del paciente
3. Apoyo nutricional a largo plazo
ELEMENTOS – INSUMOS – DOCUMENTOS

Alimento Cantidad ordenada Fonendoscopio 1
Frasco Graduado 1 Guantes 1
E. Venoclisis 1 Recipiente con agua 1
Aguja hipodérmica 1 Atril 1
Jeringa de 20 ml. 1 Esparadrapo 1
SNG No. 14,16,18 1 Bolsa de desperdicios 1
Empate 1
ACTIVIDADES
1. Lávese las manos y explique el procedimiento al paciente
Código DMD-02
URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
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2. Coloque al paciente en posición cómoda y Pase la sonda SNG
3. Cerciórese que la temperatura del alimento sea adecuado
4. Vierta en el frasco graduado la cantidad de alimentos ordenados adáptelo al equipo de venoclisis y

coloque la aguja de aire
5. Fije bien la tapa de frasco
6. Purgue el equipo de venoclisis
7. Coloque el frasco en el atril
8. Despince la SNG y cerciórese que ésta, esté en el estomago
9. Si el paciente esta inconsciente aspire primero secreciones
10. conecte el equipo a la SNG
11 Pase el alimento en goteo moderado en 2 o 3 horas
12. Vigile que el alimento pase y que el paciente lo tolere
13. Al terminar de pasar el alimento irrigue la sonda con 20 o 30 cm de agua o SNG para evitar que la
sonda se tape con residuos de alimentos
14. Mantener la cabecera elevada durante el tiempo que dure el procedimiento
15. Pinse nuevamente la sonda al terminar el procedimiento
16. Deje al paciente cómodo

 Realice la nota de enfermería en el Historia Clínica registre tolerancia y cantidad administrada
 Si el paciente tiene control de líquidos registre lo administrado en la Hoja de controles
 Si la SNG no esta en el estomago, pásela nuevamente antes de iniciar el procedimiento
 En caso de no tolerancia o tos persistente informe al medico para cambio de conducta
4.1.4 Gavaje
1. Alimentar al niño a través de una sonda
2. Suministrar los nutrientes necesarios
3. Dar un buen soporte nutricional
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URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
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ELEMENTO CANTIDAD ELEMENTO CANTIDAD
Sonda Nelaton No. 6 u 8 1 Esparadrapo Suficiente
Jeringa sin embolo 1 Leche Según Orden medica
Guantes 1 Empate 1
Agua Estéril Suficiente
ACTIVIDADES
1. Lávese las manos antes de empezar el procedimiento
2. Pase la sonda Nelaton al niño, mida con la sonda desde el lóbulo de la oreja hasta la punta de la nariz y
desde la punta de la nariz hasta la apéndice xifoides
3. Introduzca la sonda por la nariz lentamente hasta llegar a la parte medida anteriormente
4. Cerciórese de que la sonda este en el estomago, conéctele el extremo de esta al cilindro de una jeringa
5. Vierta el alimento en la jeringa a unos 15 o 20 cm de altura del cuerpo del niño dejando pasar
lentamente el alimento
6. Cuando termine de pasar el alimento retire la sonda teniendo la precaución de pinzar la sonda con los
dedos para evitar la entrada de aire al estomago que el niño aspire el residuo de alimento que hubiera
quedado en la sonda
7. Deje cómodo al niño en posición de cubito dorsal izquierdo o derecho o posición ventral

 Realice la Nota de enfermería en al Historia Clínica registre realización de procedimientos, tolerancia de
vía oral
 Si el paciente tiene control de líquidos registre la cantidad ordenada en la Nota de controles
 En caso de no tolerancia avisar al medico para cambio de conducta
CAPITULO V
5. ATENCIÓN AL PACIENTE DURANTE LA ELIMINACIÓN
5.1 Cateterismo Vesícal

Código DMD-02
URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
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5.1.1 Cuidados De Enfermera Para Pacientes Con Sonda Vesícal.
 Evitar producir infecciones en las vías urinarias
 Dar comodidad y seguridad al paciente
ELEMENTOS – INSUMOS – ELEMENTOS

Guantes 1 par Apósitos 2
Agua Estéril Suficiente
ACTIVIDADES
 Use técnica aséptica cuando este pasando la sonda
 Mantenga el drenaje urinario siempre a un nivel mas bajo que la vejiga del paciente para evitar el
reflujo
 Si necesita desconectar la sonda del sistema de drenaje, pince esa primero. También pinse la sonda
si es necesario levantar el drenaje por encima del paciente
 No deje acumular orina por tiempo indefinido en la bolda de drenaje. S e debe vaciar cada que sea
necesario
 Cambie la sonda cada 5 días en caso de que el paciente necesite una sonda permanente
 Evite regar orina en la unidad
 Al ir a retirara la sonda, desinfle primero el balón para evitar traumatismos en la uretra
 Evite acodamiento en la sonda que impidan que la orina salga libremente
 Observe que la sonda gotee permanentemente
 Cambie diariamente el frasco del drenaje para evitar infecciones
 Cuando necesite levantar el drenaje por encima de la vejiga coloque la sonda
DISPOSICIONES DE INSUMOS O DOCUMENTOS

 Registre cualquier alteración o anomalía que observe en la nota de enfermería
 Vigile la eliminación espontánea del paciente al retirar la sonda
 Si el paciente no elimina espontáneamente avise, para que se ordene evaluación por Cateterismo
Código DMD-02
URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
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5.2 Paso De Sonda Naso gástrica
5.2.1 Cuidados De Enfermería Para Pacientes Con Sonda Naso gástrica
1. Evitar traumatismos en fosas nasales
2. Mantener en lo posible cómodo al paciente
ELEMENTOS – INSUMOS – ELEMENTOS

Guantes 1 par Gasas 1 paquete
Agua estéril Suficiente
ACTIVIDADES
1. Observe que la sonda no se colapse
2. Vigile el drenaje de la sonda, sino drena puede estar obstruida por secreciones muy espesas o la sonda
puede estar enrollada
3. Movilice o haga lavado de la sonda según orden medica
4. Lave la sonda después de introducir alimentos y medicamentos
5. Vigile que el paciente no se retire la sonda
6. Después de administrar droga o líquidos pinse la sonda durante ½ hora y luego despíncela
7. En caso de administrar líquidos orales para observar tolerancia, Pinse la sonda y ábrala en caso de
vomito o distensión.

 Haga las anotaciones correspondientes en la hoja de enfermería
 Registre en la hoja de tratamientos los insumos o gastos de elementos empleados
 Si la sonda esta enrollada, retírela, deje descansar al paciente unos minutos e intente pasarla
nuevamente por la otra fosa nasal
 Explique nuevamente el procedimiento y pídale la colaboración al paciente.
Código DMD-02
URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
HOJA 30 DE 112
CAPITULO VI
6. TÉCNICA ASÉPTICA
1. Destruir o eliminar todos los microorganismos que producen enfermedades o infecciones
2. Mantener áreas estériles
3. Mantener áreas libres de microorganismos
4. Evitar Infecciones cruzadas
5. Dar seguridad al paciente
6. Dar seguridad al personal medico y paramédico
7. Trabajar en medio seguro

Guantes Suficientes Solución desinfectante Suficiente
Batas Quirúrgicas 1 Material estéril Suficiente
Tapabocas 1 Autoclave 1
ACTIVIDADES
1. Utilice todos los métodos de esterilización para la eliminación de microorganismos patógenos y no
patógenos, incluyendo esporas
2. Utilice todas las técnicas para eliminar microorganismos como: Lavado de manos, desinfección de áreas,
desinfección de unidad, uso de guantes, elementos de protección personal, etc.
3. Utilice todas las normas de Bioseguridad.

 Consulte el manual de procedimientos para repasar cada una de las técnicas para evitar proliferación
de microorganismos
 Recuerde todas las técnicas y métodos para utilizar adecuada la técnica aséptica
6.1 Lavado De Manos
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URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
HOJA 31 DE 112
1. Disminuir los microorganismos presentes en la piel, utilizando agua y jabón

2. Evitar infecciones

Agua Suficiente Toalla 1
Jabón Suficiente
ACTIVIDAD
1. Retirar el reloj y anillos
2. Abrir la llave
3. Humedecer las manos y muñecas
4. Aplicar Jabón
5. Frotar las manos y muñecas con movimientos circulares, haciendo énfasis en los espacios interdigitales
6. Realizar estricta limpieza de uñas
7. Enjabonarse la llave ábrala
8. Enjuáguese las manos con abundante agua hasta retirar total el jabón
9. Mantenga las manos mas altos que los codos, de manera que el agua escurra de la parte limpia a la
sucia
10. Enjuague y cierre la llave
11. Séquese las manos

 Sino dispone de jabón utilice Isodine especial para realizar un correcto lavado de manos
 Realice el procedimiento cuantas veces sea necesario
 Si no ha retirado joyas ni reloj, realícelos y repita el procedimiento
 Si desconoce la técnica para este procedimiento, solicite a la jefe que se lo enseñe o explique
correctamente.
6.2 Manejo De Bandeja Estéril
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URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
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1. Utilizar campo estéril para la preparación de medicamentos
2. Disminuir microorganismos presentes en la bandeja
3. Utilizar técnica aséptica para la preparación de bandeja estéril y medicamentos
4. Cubrir bandeja con campo estéril

Bandeja 1 Guantes 1
Campo Estéril 1
ACTIVIDAD
1. Lávese las manos s/normal
2. Colóquese s guantes limpios
3. Tome el campo estéril por las puntas, con los dedos teniendo cuidado de no contaminarlo
4. Abra el campo extiéndalo sobre la bandeja, doble los bordes por debajo de la bandeja y péguelos
con cinta de enmascarar
5. Si la bandeja es para administrar medicamentos, coloque otro campo en forma de acordeón

cubriendo el extremo de la bandeja.
6. Al terminar el procedimiento retire el campo, deséchelo lava la bandeja y déjela lista para iniciar
nuevo el medicamentos en caso necesario
 Recuerde las actividades para realizar el procedimiento
 Si no recuerdas el procedimiento, pídale a su jefe que lo recuerde
 Repita el procedimiento cuantas veces sea necesario
6.3 Técnicas Para Colocarse Y Quitarse Los Guantes
1. Evitar la transmisión de micro-organismos utilizando la técnica adecuada para quitar y
ponerse los guantes
2. Evitar el cruce de infecciones nosocomiales intra-hospitalarias
3. Evitar contaminaciones con fluidos corporales y materiales orgánicos
4. Protección personal
Código DMD-02
URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
HOJA 33 DE 112
ELEMENTOS- INSUMO- DOCUMENTOS

Agua Suficiente Toalla 1
Jabón Suficiente Guantes 1 par
ACTIVIDADES
1. Lávese las manos, utilizando la técnica adecuada
2. Seque las manos
3. Coloque la guantera, sobre una superficie limpia seca y plana que quede por encima de la cintura, ya
que los objetos situados por debajo de la cintura, se considera fuera del campo estéril
4. Abra la guantera, sin tocar el interior
5. Tome el guante por el dobles
6. Introduzca la mano, teniendo en cuanta que cada dedo quede en el respectivo lugar, dejando de ultimo
el dedo pulgar
7. Ajuste el guante a la mano, tirando del dobles en un solo movimiento, teniendo la precaución de no
tocar la superficie externa del guante
8. Saque el otro guante de la guantera, coloque los cuatro dedos de la mano enguantada por debajo del
dobles de la bocamanga
9. Extienda el pulgar hacia atrás sin tocar el guante, y cálcelo como en la mano anterior
10. Haga que todos los dedos encajen correctamente en el guante
11. Realice el procedimiento
12. Una vez termina el procedimiento retire los guantes de la siguiente manera sostenga primero un
guante por la parte externa del puño, quíteselo tirando de el sobre la mano haciendo que el guante quede
al revés, luego tome con la mano no enguantada el segundo guante por la parte interna y saque la mano
con un solo movimiento
13. Deseche los guantes según norma de bioseguridad en bolsa respectiva

 Recuerde la técnica para postura de guantes antes de iniciar el procedimiento
Código DMD-02
URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
HOJA 34 DE 112
 Repita el procedimiento en caso de contaminarse cuantas veces sea necesario
 Evite contaminarse al retirar los guantes
 En caso de contaminarse lávese las manos con abundante agua y jabón
 Lávese las manos al retirar los guantes y antes de realizar otro procedimiento

No ingrese el carro de curaciones a las habitaciones de los pacientes.
6.4 Carro De Curaciones
 Disponer de todos los elementos – equipos e insumos necesarios para realizar procedimientos como:
curaciones, retiro de puntos, retiro de drenes, lavado de orcas etc.
 evitar perdida de tiempo
 ser oportuno en el manejo del paciente que amerite un procedimiento quirúrgico

Carro curación 1 E. Curación 2
Guantes Suficientes E. Retiro purita 1
S.S.N 2 Cuchilla 1
Mezcla 1 Apositos 1
Gasa Suficiente Bolsa plástica 2
Esparadrapo 1 rollo Bata quirúrgica 1
Tapa bocas 1 Baja lenguas Suficientes

Gasa vaselinada Suficiente Isodine Suficiente
Isodine espuma Suficiente
ACTIVIDADES
1. Revise el carro de curaciones en cada turno
2. Solicite a centrar de materiales, los materiales y equipos faltantes antes de realizar cualquier
procedimiento
3. Deseche y remplace las soluciones cada 24 horas
4. Rotule la mezcla (SSN mas 30 CC de hipoclorito) cuando prepare (Fecha, hora) y deseche a las 24
Código DMD-02
URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
HOJA 35 DE 112
horas.
5. Deje el carro de curaciones limpio y organizado en cada turno y cada que realice un procedimiento.
DISPOSICIONES DE INSUMOS Y DOCUMENTOS

 Solicite por escrito a central, materiales e insumos
 Informe a la jede de servicio los materiales e insumos faltantes
 Antes de cualquier procedimiento revisar el carro de curaciones
 No use soluciones reparadas por mas de 24 horas
6.5 Curaciones: Tipo De Curaciones
1. Clasificar las curaciones
2. Llevar un orden lógico en la realización de curaciones primero, las heridas Quirúrgicas limpias, luego las
heridas no quirúrgicas limpias, heridas quirúrgicas contaminadas, heridas quirúrgicas contaminadas con
drenajes, heridas no quirúrgicas contaminadas, heridas quirúrgicas sépticas, heridas no quirúrgicas
sépticas.
3. Evitar el cruce de infección nosocomial en el ámbito hospitalario
ACTIVIDADES
1. Al realizar el turno, observe cuidadosamente a cada uno de los pacientes para ir clasificando las
curaciones
2. Inicie las curaciones por las limpias, luego continué con las menos contaminadas y por ultimo deje las
mas contaminadas, los drenajes de abscesos y los desbridamientos de escoras
3. Si ha pacientes quemados igualmente clasifique y empiece por los más limpios
4. Utilice los elementos de protección personal y todos los técnicos de asepsia para realizar los
procedimientos
MANEJO DE INSUMOS O DOCUMENTOS

 Registre todos los elementos de protección personal al pasar de un paciente contaminado a otro
 Lávese las manos antes y después de cada procedimiento
6.5.1 Curación Limpia
 Limpiar la herida
 evitar proliferación de micro-organismos
 Dar cuidados y seguridad al paciente

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URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
HOJA 36 DE 112
Carro curaciones 1 Gasa Suficiente
Guantes Suficiente Esparadrapo Suficiente
SSN Suficiente Bolsa 1
ACTIVIDADES
1. Lávese las manos utilizando las técnicas adecuadas
2. Lleve el carro de curaciones con todas los insumos necesarios a la unidad del paciente
3. Explique el procedimiento al paciente
4. Coloque cómodo y seguro al paciente
5. Retire los apositos o gasa que cubre la herida y realice inspección de la herida
6. Coloque los guantes utilizando la técnica adecuada
7. Solicite a quien acolita que le pase gas, humedézcalos con S.S.N
8. Limpie la herida de arriba hacia abajo con movimientos en z cuantas veces sea necesario, nunca pase
la gasa usada otra vez por la herida
9. Use las gasas que sean necesarias hasta que la herida quede limpia
10. Deje la herida descubierta excepto cuando se requiera efectuar comprensión como en las cirugías de
de mamas eventos y cirugías de colgajos
11. Cuando hay sangre retenida o colección de líquidos sebo sanguinolentos realice drenaje de este.
12. Cuando haya coágulos retírelos abriendo uno o dos puntos e informe al medico, en este caso tape
nuevamente la herida
13. Quítese los guantes y deséchelos
14. Deje al paciente cómodo
15. Retire el carro de curación, déjelo limpio y en orden

 Registre el procedimiento en la hoja de enfermería al realizar la nota describa
características de la herida y procedimiento realizado
 Informe al medico el estado en que se encontró la herida y como quedo
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URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
HOJA 37 DE 112
 De adecuación al paciente sobre los cuidados que debe tener con la herida
 Drene los hematomas si los hay e informe al medico
 Cubra la herida si hay orden medica o si es necesario según criterio
6.5.2. Curación Contaminada
1.Retirar excitados, secreciones y material necrótico de las heridas
2. disminuir la diseminación de bacterias
3. drenar seromas – hematomas – y suturas de la herida
4. tomar muestras cultivo.
5. prevenir contaminación y el cruce de la infección nosocomial intra-hospitalaria
6. remover secreciones
7. facilitar proceso de epitelización y cicatrización
ELEMENTOS- INSUMOS- DOCUMENTOS

Carro de curaciones 1 Comprensas Suficiente
Guantes Suficiente Isodine espuma Suficiente
Solución salina Suficiente Hoja de bisturí 1
Mezcla Suficiente Bolsa 1
Gasa Suficiente E. curaciones 1
Apositos Suficiente Esparadrapo 1
ACTIVIDADES
1. Lávese las manos utilizando la técnica adecuada
2. Lleve el caro de curaciones a la unidad, verificando que todos los elementos – insumos y materiales
estén completos
4. Coloque cono al paciente
5. Colóquese los guantes utilizando la técnica adecuada

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URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
HOJA 38 DE 112
6. Use dos pares de guantes, uno limpio para evitar apositos y el otro estéril para realizar la curación
7. Despegue todo el esparadrapo y traccione con suavidad los extremos hacia la herida, se debe estirar la
piel con una mano, hasta desprender con cuidado todo el esparadrapo
8. Retire el aposito y deséchelo en la bolsa plástica, si el aposito esta adherido a la herida, humedézcalo
con solución salina para facilitar su desprendimiento.
9. Inspeccione la herida
10. Solicite a alguien que le acolite gasas y humedézcala con solución salina, limpie la herida empezando
con la parte mas limpia, con movimientos circulares
11. Retire todo el material que se pueda, inspeccionar mueva la herida, si necesita desbridar hágalo
teniendo la precaución de respectar los tejidos sanos, si hay sangrado masivo haga presión para lograr
coagulación, si ha seccionado un vasito líguelo y continué la curación.
12. Solicite nuevamente gasas e imprégnelas con isodine espuma, limpie la herida con movimientos
circulares hasta dejar esta área limpia
13. Solicite la solución salina y retire todo el isodine
14. Si aun queda material necrótico solicite mezcla (500cc de solución salina + 30cc de hipoclorito)
impregne gasas o apositos y colóquelos sobre la herida
15. Solicite comprensas y colóquelos sobre los apositos
16. Coloque el esparadrapo para sostener las comprensas
17. Si es necesario realice nueva curación en la tarde
18. Una vez limpia la herida y en proceso de cicatrización solamente limpie con solución salina y coloque
un inductor de tejido de graduación como el duoder o el Iruxol
19. Deseche los elementos y material que se pueda desechar en la bolsa plástica y amárrela
20. Quítese los guantes y deséchelos
21. Lávese las manos

 Registre todos los insumos y procedimientos en la hoja de tratamiento
 Realice nota de enfermería en la hoja de enfermería y consigne en que estaba la herida y estado en
que quedo. Aclare si se realizo desbridamiento y cuantos apositos y comprensas quedaron
 Realice las curaciones que sean necesarias
 Informe al medico del estado y evolución de la herida

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URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
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6.5.3. Desbridamiento
 Remover escara o tejido necrótico de una herida o quemadura
 Prevenir y el cruce de la infección nosocomial intra-hospitalaria
 Remover tejido contaminado por cuerpos extraños o bacterias
 Facilitar el proceso de cicatrización
 Dar comodidad al paciente.
 Evitar el cruce de las infecciones nosocomiales intra-hospitalarias.
ELEMENTOS- INSUMOS – DOCUMENTOS

Carro de curación 1 Gasas Suficiente
Equipo de curación 1 Esparadrapo Suficiente
Hoja de bisturí 1 Solución salina Suficiente
Guantes Suficiente Apositos Suficiente
ACTIVIDADES
2. Revise el caro de curación y llévelo a la unidad
4. Coloque cómodo al paciente
5. Aplíquele sedación sobre orden medica
6. Use dos pares de guantes el primero limpio para retirar el esparadrapo y comprensas y el segundo
estéril para realizar el procedimiento
7. Inspeccione la herida
8. Solicite a quien la acolita gasas y humedezca con solución salina , limpie la herida
9. Solicite gasas y humedézcalas con isodine espuma limpie bien la herida, retirando el material que se
pueda
10. Solicite solución salina y retire todo el isodine espuma
11. Solicite el equipo de curación y la hoja de bisturí y retire el material necrótico o desvitalizado hasta
que encuentre tejido viable
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URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
HOJA 40 DE 112
12. Si queda resto de material necrótico coloque una comprensa humedecida con mezcla y déjela por 12 o
24 horas
13. tape la herida
14. Realice nuevamente el procedimiento en la tarde sobre orden medica y si el paciente lo amerita
15. Deseche en la bolsa plástica el material contaminado (gasas –apositos etc.) y amárrelo
16. Retire los guantes y deséchelos
17. Lávese las manos

 Realice nota de enfermería en la hoja de enfermería consignando, estado en que se encontró la
herida signos de infección y supuración
 Registre los insumos que gasto en la hoja de tratamiento al igual que el procedimiento
 Registre el numero de comprensas o apositos que dejo en la herida
 Informe al medico el estado en que e encuentra la herida
 En caso de seccionar un vaso y que se tenga dificultad para ligar, pida la colaboración del medico
para que lo realice el.
 Realice las curaciones que sean necesarias según la orden medica
6.6.4 Técnica para el retiro de puntos
 Retirar los puntos de una sutura.
 Facilitar el proceso de cicatrización
 Dar comodidad al paciente

Carro de curación 1 Gasas Suficiente
Hoja de bisturí 1 Pinza 1
Guantes Suficiente Solución salina Suficiente
ACTIVIDADES
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URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
HOJA 41 DE 112
2. revise el equipo y llévelo a la unidad del paciente
3. explique el procedimiento al paciente
4. utilice dos pares de guantes, uno limpio para retirar el aposito y otro estéril los puntos
5. colóquese los guantes, utilizando la técnica adecuada
6. inspeccione las condiciones de la herida, rubor edema y calor
7. solicite a quien la acolita, gasa y humedézcala con solución salina
8. limpie y humedezca la sutura para aflojar el hilo
9. solicite al equipo para retirar los puntos
10. con la pinza de disección o mosquito, tome el hilo por el nudo, tire del y corte con la tijera
11. retire uno a uno todos los puntos o intermedios según orden medica
12. cuando se trate de sutura continua, corte el punto de uno de los extremos, pase al otro lado de los
extremos tire y retire toda la sutura , teniendo la precaución de no ir a reventar el hilo
13. una vez retirados todos los puntos, realice nuevamente limpieza, si es necesario cubra la herida
con un aposito, de lo contrario déjela descubierta
14. Deseche en la bolsa plástica, el material que se debe desechar
15. retírese los guantes
16. deje en orden el equipo
 Registre en su nota de enfermería, las condiciones en que encontró la herida, el numero de puntos
que retiro y las condiciones en que deja la herida, el numero de puntos que retiro y las condiciones
en que deja la herida
 Informe al medico si hubo alguna complicación
 En caso de alguna dificultad , avise y solicite ayuda al medico
 Evite dejar restos de sutura en la herida, para evitar formación de seromas.
6.6.5 Técnica Para Drenaje De Absceso

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URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
HOJA 42 DE 112
1. Extraer material purulento y sanguinolento acumulado en el tejido
2. Descomprimir tejidos
3. dar comodidad y seguridad al paciente

Carro curación 1 Apositos Suficiente
Guantes 1 Solución salina 1
Hoja de bisturí 1 Esparadrapo 1
Equipo de curación 1
ACTIVIDADES
 Lávese las manos usando la técnica adecuada
 Revise el equipo y llévelo a la unidad
 Explique el procedimiento al paciente
 Inspeccione el sitio del absceso
 Colóquese los guantes
 Delimite el área de absceso, por palpación
 Delimite el área con solución salina e Isodine espuma
 Solicite a quien colita la hoja de bisturí y practique una incisión, en un sitio poco
vascularizado mas o menos de 2 centímetros
 Haga presión sobre el área del absceso para que drene el material purulento y/o
sanguinolento
 Limpie la herida de afuera hacia dentro con Isodine espuma y solución salina
 Introduzca el orden o mecha húmeda con solución salina o mezcla en la incisión
 Cambie –remueva o retire el dren a las 24 horas
 Cubra la herida con apositos o comprensas, fíjelos con esparadrapo
 Haga las curaciones que sean necesarias
 Recoja el material asado y deséchelo en la bolsa plástica

Código DMD-02
URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
HOJA 43 DE 112
 Deje el paciente cómodo
 Retírese los guantes
 Deje el equipo limpio y ordenado
DISPOSICIÓN DE INSUMOS
1. Registre en la nota de enfermería la cantidad y características del material drenado
 Realice las curaciones que sean necesarias
 Coloque paños o comprensas calientes alrededor del absceso, teniendo la precaución de no girar al
paciente
6.5.6 Aislamiento Del Paciente
1. Proteger al paciente de infecciones o enfermedades trasmisibles
2. Evitar diseminación de enfermedades infecto contagiosas
3. utilizar las tecnicas adecuadas para proteger al paciente de enfermedades infecto contagiosas
4. proteger al personal medico y para medico de enfermedades infecto contagiosas
5. dar seguridad y comodidad al paciente

6. Evitar el cruce de infecciones nosocomiales intra-hospitalarias.

Bata 1 Tapa bocas 1
Guantes 1 Bolsa plástica 1
Gorro 1
ACTIVIDADES
 Lávese las manos utilizando la técnica adecuada antes de ingresar a la unidad
 Colóquese el gorro – bata- tapa boca – guantes antes de ingresar a la unidad
 Use todas las técnicas de asepsia para el manejo del paciente

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URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
HOJA 44 DE 112
 Lleve a la unidad solo los elementos necesarios para el manejo del paciente
 Haga aseo de la unidad diario incluyendo agua jabonosa con hipoclorito en todas las superficies
 Coloque todos los implementos – insumos y elementos en bolsas plásticas y por separado rotúlelas con
la palabra “contaminado – infectado

 Prepare todo el material e insumos que necesita antes de entrar a la unidad
 Registre en la hoja de tratamiento los insumos utilizados con el paciente
 Recuerde todas las técnicas de asepsia para evitar cruce de infecciones
6.5.7 Cuidados de Pacientes con Colostomía
1. Mantener limpia la Colostomía
2. Dilatar la estoma
3. impedir cierre del estoma por obstrucción
4. Evitar escoriaciones y ulceraciones alrededor de la piel
5. Dar comodidad y seguridad al paciente

ELEMENTOS CANTIDAD ELEMENTO CANTIDAD
Carro de curación 1 Sonda nelutral 1
Guantes 1 par Bolsa plástica 1
Solución salina 1 gasa 1
Bolsa Colostomía 1
ACTIVIDADES
 Lávese las manos utilizando la técnica adecuada
 Revise el carro de curación y llévelo a la unidad
 Explíquele el procedimiento al paciente
 Coloque cómodo al paciente

Código DMD-02
URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
HOJA 45 DE 112
 Colóquese los guantes utilizando la técnica adecuada
 Si es la primera curación y no se ha colocado la galleta, retírele la comprensa o aposito que cubre

el estonia, limpie la piel alrededor con solución salina y séquela cuidadosamente
 Cubra la piel alrededor del estoma con gasa
 Limpie el estoma con gasa impregnada con solución salina y realice dilatación con el quinto dedo
de la mano cuidadosamente
 Una vez limpio el estoma y la piel lubrique la piel con benjuí, deje secar y coloque la galleta fíjele
que quede bien adherida
 Coloque la bolsa de tal manera que ajuste bien con la galleta evitando queden escapes, ya que el
ácido de material fecal produce irritaciones y laceraciones con la piel
 Cambie la bolsa, cuantas veces sea necesario, para evitar peso excesivo y rotura de la misma
 Sino puede botar la bolsa, lávela bien por dentro para evitar malos olores
 Recoja el ,material desechable, en la bolsa de desperdicios y séllela
 Deje al paciente cómodo
 Deje limpio y listo el carro de curación

 Registre en la nota de enfermería el procedimiento describiendo estado del estoma y
características
 Informe al medico que hubo alguna anomalía en el procedimiento
 Cambie la bolsa cuantas veces sea necesario
 Informe al medico cambios
CAPITULO VII
7. Procedimientos Especiales.
7.1 Toma De Signos Vitales
1. Evaluar el estado clínico del paciente
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URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
HOJA 46 DE 112
2. Ayudar en el diagnostico y evolución de la enfermedad
3. Controlar el efecto de medicamento y verificar la respuesta de alto
4. Tomar y contabilizar la respiración, temperatura, presión arterial y pulso sin margen de error.
ELEMENTOS CANT. ELEMENTOS CANT. ELEMENTOS CANT.

PULSO RESPIRACIÓN TEMPERATURA
Reloj con segundero 1 Reloj con segundero 1 Termómetro 1
Hoja de registro de 1 Hoja de signos vitales 1 Torundos humedecidos 1
signos vitales con alcohol
Lapicero azul 1 Lapicero verde 1 Hoja de registros de 1
signos vitales
PRESION ARTERIAL Lapicero negro 1 Lapicero rojo 1
Tensiometro y 1
fonendoscopio
Hoja de registro de 1
signos vitales
ACTIVIDADES
PULSO
 Coloque al paciente acostado o sentado con el brazo apoyado en una silla y con la palma de la mano
en posición prono
 Coloque la yema de los dedos medio y anular, localice la arteria radia
 Cuando sienta el pulso, cuente las pulsaciones durante un minuto
 Observe el ritmo del pulso
TEMPERATURA
 Desinfecte y saque el termómetro con algodón
 Revise que la columna de mercurio este por debajo de 35
 El paciente sostiene el termómetro en su lugar haciendo presión con el brazo y sobre el tronco
 Se deja el termómetro 5 minutos
 Proceda a la lectura
Código DMD-02
URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
HOJA 47 DE 112
 Limpie el termómetro
FRECUENCIA RESPIRATORIA
 Una vez tomado el pulso deje los dedos en la muñeca
 Contabilice el numero de veces que el tórax se expande y contrae en un minuto
PRESION ARTERIAL
 Coloque al paciente acostado de cubito dorsal o sentado con un brazo apoyado
 Coloque el brazalete mas o menos 3 cm por encima del codo de tal manera que no quede ni muy flojo
ni muy apretado
 Localice la arteria branquial en el pliegue del codo haciendo ligera presión con la yema de los dedos y
coloque el disco del fonendoscopio en el sitio donde se percibe mejor el pulso
 Adáptese auriculares del fonendoscopio a los oídos, cierre la mercurio a la aguja marque mas o menos
150 o hasta que no escuche ningún ruido
 Abra la válvula de la pera y deje salir lentamente el aire, mirando de continuo la aguja o la columna de
mercurio. Este alerta para leer la cifra donde oiga el golpe fuerte que comprende a la presión sistólica
o máxima
 Continué dejando salir el aire hasta que no escuche ningún ruido o cambie el sonido de fuerte a suave
esta es una presión diastólica o mínima
 Deje salir todo el aire, retire el termómetro
 Registre en la hoja de controles y grafique de signos
 Registre en la hoja de controles (notas de enfermería) la frecuencia y característica del pulso,

temperatura, prenda arterial y respiración
 Grafique el dato en la hoja de signos vitales
2
 En caso de no localizar el pulso radial, localizar en otro sitio
2
 Si la frecuencia del pulso varia de la situada normal, avisar al medico
 Avisar al medico si la temperatura es superior a 37.6 o c

Código DMD-02
URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
HOJA 48 DE 112
 Si al revisar el termómetro la columna no baja, reemplázalo por otro
 Informe al medico si la presión esta por encima o por debajo de lo normal
 No tome la presión mas de 3 veces en el mismo brazo
7.2 TOMA DE PESO

Definición: Es la determinación en kilogramos de la masa corporal.
 Determinar diariamente los cambios en la masa corporal del paciente.

ELEMENTOS CANT.
Balanza o pesa de bebe 1
Papel o campo. 1
Hoja de registro de peso diario (signos vitales) 1
ACTIVIDADES
 Coloque la balanza en un sitio plano y equilíbrela.
 Despoje o haga que el paciente se retire el mayor número de ropa y los zapatos.
 Si usa bascula haga que el paciente coloque bien los pies sobre esta, que se conserve recto con la
cabeza mirando hacia el frente.
 Al utilizar pesa bebe cúbrala con un campo o paño antes de equilibrarla.
 Colóquese frente a la báscula y lea el marcador de la pesa, así: en gramos para niños y en
kilogramo para adultos.
 Baje o haga que el paciente se baje de la balanza y vístalo.
 Registre el dato en los registros respectivos.
 Deje la balanza marcando cero (o).

 Registrar en la hoja de signos vitales, hoja de notas de enfermería.
 Avisar al medico si se presenta alguna anormalidad en el peso del paciente ya sea perdida o
aumento excesivo de peso.
7.3 TOMA DE TALLA

Código DMD-02
URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
HOJA 49 DE 112
Definición: Es la medición y valoración de la estatura de un individuo.
 Determinar la estatura de una persona con exactitud.
 2. Identificar anormalidades en el crecimiento de un individuo.

ELEMENTOS CANT.
Tallimetro o metro. 1
ACTIVIDADES
 Coloque el metro o Tallimetro en parte fija o plana, para evitar errores.
 Quítele los zapatos al paciente o solicítele que ello haga.
 Recuéstelo a la pared y con la cabeza recta determine con regla o escuadra la talla en centímetro.
 Al usar Tallimetro recueste al niño en posición decúbito dorsal, bien recto cuidando que la cabeza
quede fija contra la escuadra.
 Coloque las manos sobre las rodillas y corra la escuadra hacia la planta de los pies y tome el dato
de la talla.
 Registre el dato en centímetros.
 Registre el dato en la hoja de notas de enfermería.
 Si al tallar el niño y/o adulto encuentra alguna anormalidad en el crecimiento avise al medico.
7.4 OXIGENOTERAPIA
Definición: Es el método de administrar oxigeno a un paciente con insuficiencia respiratoria por medio de
un dispositivo adecuado que permita el intercambio gaseoso.
8
 Mejorar en intercambio de gases.
 Aplicar la técnica corriente de administrar oxigeno y mantener las precauciones propias de su
manejo.
ELEMENTOS CANT.
Cilindro de oxigeno 1
Código DMD-02
URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
HOJA 50 DE 112
Manómetro 1
Sonda nelaton 2
Humidificador con agua estéril 1
Esparadrapo 5 cm
Guantes 1 par
Cánula nasal 1
mascara facial con criva
mascara facial sin criva
sistemas ventury con manguera lisa
sistemas ventury con manguera corrugada
oximetro
ACTIVIDADES
 Revise el funcionamiento de la bala de oxigeno.
 Conecte el frasco humidificador.
 Abra primero la llave del cilindro y luego la del manómetro y gradúe el flujo según orden medica en
litros por minuto.
 Instale el dispositivo adecuado de suministro de oxigeno de bajo o alto flujo, según la orden
medica, y el nivel de SPO2, que tenga el paciente en el momento.
 Observe reacciones en el paciente.
 Cierre la llave del cilindro cuando va a retirar el oxigeno y saque el resto de oxigeno del
manómetro. Ambas agujas deben marcar cero (o).
 Coloque las manos sobre las rodillas y corra la escuadra hacia la planta de los pies y tome el dato
de la talla.
 Registre el dato en centímetros.
DISPOSICION DE INSUMOS
 Registre el procedimiento en las notas de enfermería.
 Avise al medico si se presenta alguna reacción y/o cambio en el paciente.
7.5 Control De Líquidos
RESULTADOS
 Disminuir o aumentar los líquidos corporales
 Identificar cuado el paciente esta haciendo un desequilibrio hirdro-electrolítico
Código DMD-02
URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
HOJA 51 DE 112
 Disminuir edema o en el paciente

 Evitar el riesgo de ANASARCA
 Mantener un equilibrio hidro-electrolítico
 Evitar posibles edemas pulmonares
 Disminuir el riesgo de deshidratación vascular, celular o intracelular

Pato o pisingo 1 Lapicero 1
Riñonera 1 Gramuro 1
Hoja de registro de balance 1

de líquidos elimina. Y
administrados
ACTIVIDADES
 Informe al paciente que tiene control de líquidos y la persona encargada de este control
 Continué que a cada paciente se le administre los líquidos según orden medica
 Retire el recipiente con el liquido eliminando (drenes – sonda nasogastrica – espontáneas y llévelo al
cuarto de servicios y cámbiele las dextrosas que se han terminado
 Vierta el liquido en el GRAMURO o frasco donde se va a medir, coloque la superficie plana y al nivel de
los ojos
 Lea exactamente la cantidad de liquido, bote el liquido medico y lave los elementos utilizados.
 Registre inmediatamente en la hoja de controles, hora, cantidad y características
 Totalice los líquidos administrados y eliminados en 24 horas
 Abra las nuevas hojas de control de liquido

 Al entregar el turno cerciórese de que los frascos de drenaje estén vacíos y limpios y que todos los
líquidos hayan sido anotados
 Realice balance de LA vs. LE cada 24 horas
DISPOSICIONES DE INSUMOS O ELEMENTOS

 Registre los datos en la hoja de balance de líquidos, notas de enfermería
 Explicar al paciente y a la familia la importancia del control de líquidos para lograr su colaboración y si
fuere necesario la restricción de líquidos
 En caso de que las características de lo eliminado sea normal (hematuría, hematemesís, deposiciones
Código DMD-02
URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
HOJA 52 DE 112
diarreicas, melenas), avisar al medico
 Avisar al medico en caso de que el paciente este haciendo una anuría, oliguria o poligurías.
 Cerciórese que drenes – sondas – catéteres permeables que no hayan ni acodamiento, ni

taponamiento que impidan que se mida con exactitud lo eliminado y lo administrado
 Si el paciente no elimina espontáneamente u orina muy poco o tiene una patología que le impida
moverse para hacer eliminar orina, colocar sonda vesical
7.6 IRRIGACIÓN VESICAL
 Evitar la formación de coágulos
 Prevenir la obstrucción de la uretra
 Mantener permeabilidad de la sonda vesical
Guantes estériles 1 Riñonera 1
Jeringa de 20 cc. 3 Tapón 1
Solución salina 4
ACTIVIDADES
 Lavarse las manos y utilizar guantes estériles
 Antes de desconectar el sistema, debe desinfectarse la unión de la sonda y los tubos con Isodine
 El extremo del tubo debe cubrirse con un tapón estéril
 Utilizar una jeringa estéril nueva para cada irrigación
 Utilice bolsas o botellas pequeñas de solución irrigarte (200 a 500 ml), de tal forma que se agoten en
24 horas
 Antes de utilizar la bolsa de solución irrigante deben tibiarse
 Irrigue cada vez con 30 a 50 ml permitiendo que el liquido salga o aspirando con suavidad
 Al terminar bote los líquidos de retorno y retire los guantes
 Anote las características y color del contenido aspirado.

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URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
HOJA 53 DE 112
 Vigile que no se traccione la sonda
 No contamine las guantes
 Hágale `presión suavemente si el líquido no entra por gravedad
 No aspire con la jeringa
 Repita hasta que el agua salga limpia
7.7 LAVADO GÁSTRICO
Realizar el lavado gástrico correctamente para cortar secreciones que impiden el drenaje continuo.
Bandeja 1 Solución Salina 1

Jeringa de 20 cm. 1 Riñonera 1
Sonda nasogástrica 1 Guantes 1 par
ACTIVIDADES
 Coloque al paciente el posición semisentado o sentado
 Aliste el equipo estéril y vierta la solución en la Riñonera
 Llene la jeringa con la solución y empátela a la sonda
 Despince la sonda y pase la solución lentamente, cuando, haya pasado de 100 a 120 cms empiece a
aspirar con la jeringa
 Observe las características del material aspirado y viértalo en la riñonera
 Deje la sonda naso-gástrica según lo ordenado (pinzada o drenaje)
 Haga la anotación en la historia
 Pinse la sonda cada vez que vaya a llenar la jeringa con la solución.
 Repita el procedimiento hasta que el material aspirado salga limpio
 Registre la cantidad y clase de solución empleada para el lavado y cantidad, características del
líquido extraído.
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URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
HOJA 54 DE 112
7.8 DUCHA VAGINAL
 Realizar limpieza de la cavidad vaginal
Bandeja 1 Jeringa de 50 cc 1
Solución Salina 1 Pato 1
Guantes 1 par Isodine Solución 20 cc
ACTIVIDADES
 Ayude a la paciente a adoptar la posición ginecológica y coloque el pato. Hágale un baño externo.
 Colóquese los guantes.
 Vierta la solución en la jeringa de 50 cc.
 Con la mano izquierda, separe los labios y con la mano derecha introduzca suavemente la jeringa
de 50 cc. , Dirigiéndola hacia abajo, repita el procedimiento por tres o cuatro veces.
 Seque la región perianal
 Retire el pato
 Deje la paciente en posición cómoda.
 Esto sirve de lubricante
 La cantidad de solución debe ser ordenada por el médico
7.9 Lavado De Oídos
 Remover y extraer cerumen del conducto auditivo

 Permeabilizar el conducto auditivo
ACTIVIDADES
1. Prepare la solución indicada
2. Coloque al paciente sentado o acostado con la cabeza ligeramente inclinada hacia el lado afectado
Código DMD-02
URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
HOJA 55 DE 112
3. Proteja el cuello y hombro del paciente con la compresa y coloque la riñonera debajo del pabellón de la
oreja
4. Enderece el conducto auditivo externo, tirando el pabellón de la oreja hacia arriba y hacia atrás en los
adultos
5. Coloque la punta de la pera o jeringa instantáneamente dentro del conducto dirigiendo el chorro de la
solución hacia la pared superior del mismo
6. Tapone el oído externo con algodón estéril
7. Deje al paciente acostado sobre el lado del oído que lavo
8. Deseche el material extraído, lave la riñonera y coloque es su sitio habitual
POSICIÓN DE INSUMOS O DOCUMENTOS

 Registre en la historia clínica (la nota de enfermería) las características del material extraído
 No realizar el procedimiento si el niño o adulto tiene una patología (otitis –otorrea)
7.10 APLICACIÓN DE CALOR Y FRIO
 Favores la circulación en una zona determinada
 Controlar la inflamación
 Vaso dilatación

Comprensas o toallas 2 Platón 1

o pedazos de tela Agua caliente
Sulfato de Magnesio
Bolsa plástica 1
Vaselina
ACTIVIDADES
1. Organice el equipo necesario y caliente la solución a aplicar
2. Lleve el equipo a la unidad del paciente
3. Coloque el recipiente en una área segura (mesa)

Código DMD-02
URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
HOJA 56 DE 112
5. Coloque al paciente en posición cómoda y descubra la zona necesaria
6. Coloque las comprensas dentro de la solución caliente
7. Compruebe la tolerancia del paciente a la temperatura de las comprensas
8. Exprima las comprensas de tal forma que no goteen
9. Coloque las comprensas sobre el área afectada
10. Mantenga la solución caliente y aplique las comprensas durante el tiempo necesario
11. Retire el equipo de unidad de paciente, déjelo cómodo
12. Lave el equipo organícelo y déjelo en el sitio correspondiente
13. Realice la anotación en la historia clínica
PROPOSICIONES DE INSUMOS O DOCUMENTOS

 Registre el procedimiento en la historia clínica (nota de enfermería) y las características del área
afectada si ha habido cambios (Mejoría – no mejoría)
 No deje las comprensas se enfríen sobre el área afectada
Aplicación Frió: Comprensas frías o balsas de hielo
1. Bajar la temperatura
2. Bajar la tensión
3. Detener una hemorragia
4. Calmar el dolor
5. Medio frasco para estimular la eliminación de orina

Recipiente 1 Bolsa hielo 2
Agua fría 1 Comprensas 2
ACTIVIDADES
2. Deje al paciente con el mínimo de ropa posible

Código DMD-02
URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
HOJA 57 DE 112
3. Coloque las comprensas dentro del agua, luego exprímalos bien
4. Aplique las compresas en las axilas, ingle, cabeza, pecho, abdomen
5. Coloque la bolsa sobre la zona recomendada
6. Cambie las comprensas cada vez calienten, y la bolsa de hielo déjela el tiempo que considere
necesario
7. Tome la temperatura cada 15 minutos, al llegar a 38 grados suspenda el procedimiento
8. Vigile continuamente el calor y sensibilidad de la piel
9. Saque el paciente y déjelo cubierto con una sabana

 Registre en la Historia Clínica (nota de enfermería) el procedimiento realizado con los cambios
obtenidos y avise al medico en caso de fiebre si le dio o no la temperatura
1. La temperatura del paciente esta por encima de 40 cc envuelva al paciente en una sabana húmeda
2. Si observa síntomas de shock suspenda el procedimiento, coloque oxigeno, y líquidos y avise al medico
3. No aplique hielo directamente sobre la piel por el peligro de quemaduras
4. En caso de temperaturas altas coloque la bolsa de hielo sobre la cabeza
5. Si no observa efecto en la baja de temperatura cambie de método y avise al medico
7.11 ASPIRACIÓN DE SECRECIONES
 Mantener la vías aéreas permeables
ELEMENTOS INSUMOS
Aspirador 1 Guantes 1 par
Sonda Nelaton Números: 1 de cada uno Riñonera 1
10, 12,14,16
Agua estéril 1 frasco Compresas 2
ACTIVIDADES
1. Tenga Listo el aspirador
2. Colóquese los guantes
Código DMD-02
URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
HOJA 58 DE 112
3. conecte la sonda al aspirador

4. prenda el aspirador y pruebe la sonda
5. coloque al paciente en posición de cubito ventral
6. aspire la cabida orofaringea, hasta que quede libre de secreciones
7. Enjuague la sonda con agua estéril
8. deje el equipo en orden
9. retírese los guantes y déjelos en la bolsa respectiva

1. Registre en la hoja de enfermería el proceso realizado anotando características y cantidad
de secreciones aspiradas
2. deseche los guantes en la bolsa según la norma de bioseguridad (Bolsa Roja)
3. Registre en la hoja de tratamiento los insumos utilizados en este procedimiento
1. Aspire al paciente cuantas veces sea necesario
2. Coloque al paciente en cubito lateral de izquierdo derecho para evitar bronco aspiración
3. cambie la sonda de nelaton cuantas veces sea necesaria
7.12 CONTROL DE TRABAJO DE PARTO
1. Conocer el bienestar materno-fetal durante el trabajo de parto.
2. Evaluar el proceso del trabajo de parto
3. Detectar oportunamente alteraciones en los signos vitales maternos, actividad uterina y frecuencia
cardiaca fetal (F.C.F.)
4. Realizar oportunamente acciones encaminadas a lograr el bienestar materno-fetal.
Hoja para control 1 Gel 1

Doppler 1 Reloj 1
ACTIVIDADES
1. Realice la admisión de la paciente a la sala de parto
2. Explique cada uno de los procedimientos a la paciente.
3. Controle signos vitales como tensión arterial temperatura, pulso cada dos horas o más frecuentemente
su es necesario.
4. Realice control de líquidos administrativos y eliminados y proteinuria en caso necesario.
5. Controle la actividad uterina colocando la mano en el abdomen de la paciente durante 10 minutos,

identificando frecuencia, duración e intensidad de cada contratación y el tono uterino entre contracciones.
Código DMD-02
URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
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6. Ausculte la F.C.F. durante un minuto antes y después de cada contracción, cada dos horas o antes en
caso necesario.
7. Interrogue a la paciente si percibe movimientos fetales.
8. Observe expulsión de tapón mucoso, líquido amniótico, sangrado vaginal y sus características.
9. Administre los medicamentos ordenados.
10. Bríndele apoyo y compañía a la paciente e infórmele sobre la evaluación del trabajo de parto
11. Enséñele a la paciente ejercicios respiratorios de inspiración profunda y espiración lenta durante la
contracción y relajación entre contracciones.
12. Mantenga al paciente en posición decúbito lateral izquierdo preferiblemente.
13. Informe oportunamente cualquier anormalidad encontrada.
14. Consigne todos los datos obtenidos en el control de trabajo ene parto, en la historia clínica de la
paciente.
15. Observe abombamiento de periné.
16. Traslade en camilla a la paciente a la sala de atención del parto, con la historia clínica y sus
pertenencias.
1 Brinda información y reduce el temor a lo desconocido.
2 Los signos vitales maternos rindan información sobre el estado hemodinámico de la paciente.
3 En paciente en trabajo de parto que presenten hipertensión inducida por el embarazo (H.I.E.), es
importante valorar la función renal porque sirve para valorar la gravedad y el progreso de esta
patología asociada al embarazo.
4 Por medio de las contracciones uterinas se produce la dilatación y el borramiento del cuello
uterino.
5 Durante el trabajo de parto las contracciones uterinas son rítmicas pero intermitentes, lo cual
permite un periodo de relajación uterina que restablece la circulación útero-placentaria.
6 Valora el bienestar fetal y brinda información de la reacción fetal al trabajo de parto.
7 Nos indica actividad fetal
8 Al iniciarse trabajo de parto se desprende tapón mucoso.
9 El comienzo de la dilatación del cuello uterino produce rotura de pequeños capilares, lo que da
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URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
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como resultado expulsión del moco teñido con sangre.
10 La rotura de membrana suele ser signo de progreso avanzado del trabajo del trabajo de parto.
11 Es importante identificar meconio en líquido amniótico y sangrado vaginal para tomar conductas
oportunamente.
12 Reduce la ansiedad de la paciente y establece buenas relaciones.
13 La respiración adecuada de la paciente durante el trabajo de parto ayuda a una mejor oxigenación
del feto
14 Mejora la circulación útero-placentaria oxigenando adecuadamente al feto.
15 Conductas tomadas oportunamente
7.13 Atención De Recién Nacido
1. Detección, prevención, y control de problemas en forma temprana, con el fin de lograr un recién nacido
sano
2. Reducir las múltiples secuelas discapacitantes en la niñez y disminuir la morbilidad neonatal

Vitamina K ampolleta 1 Pesa bebe 1
Garamicina oftálmica 1 Alcohol 1
Jeringa de 1 cc 1 Gasa 2
Nota de enfermería 1 Comprensas 4
Reloj 1 Guantes 4
Termómetro 1 Fuente de Calor Radiante. 1
Metro 1 Pieza ligadura 1
Sonda nelatón 1 Marquillas de Identificación 1
Aspirador 1 Ropa del recién nacido 1
Tira para toma de TSH 1 Equipo de Reanimación 1
Jeringa de 5 cc 1
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URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
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ACTIVIDADES
1. Prepare el equipo necesario para recibir el recién nacido
2. Reciba al recién nacido con una campo estéril y valore el apagar al minuto y a los 5 minutos
3. Seque rápidamente al recién nacido con comprensas y envuélvalo rápidamente.
4. Aspire secreciones de boca y nariz en caso necesario
5. Realice toma de peso, talla, perímetro cefálico y perímetro torácico
6. Deje al recién nacido en decúbito pero con la cabeza hacia un lado
7. Realice profilaxis umbilical con alcohol.
8. Realice profilaxis ocular con garamicina oftálmica una gota en cada ojo
9. Aplique vitamina K un Mg. Intramuscular.
10. Identifique al recién nacido colocando la marquilla en la muñeca co los siguientes datos:
 Nombre de la madre
 Sexo del recién nacido
 Hora de parto
 Peso
 Perímetro cefálico
 Perímetro torácico
11. Vista al recién nacido con ropa adecuada
12. Coloque al recién nacido junto a la madre y promueva la lactancia materna.
13. Observe continuamente al recién nacido en sala de partos e busca de algún síntoma o signo de alarma.
PRECAUCIONES Y RECOMENDACIONES
 Verificar funcionamiento de la fuente de calor
 Mantener precalentada la mesa
 Verifica funcionamiento del regulador de oxígeno y del aspirador
 Verificar funcionamiento de las peras de aspiración
1. Evite enfriamiento del recién nacido que pueda llevarlo a hipotermia, hipoglicemia, dificultad
respiratoria y convulsiones
2. Despeje vías áreas evitando bronco aspiración del recién nacido
3. Estas medida nos ayudan a conocer la edad gestional del recién nacido
4. Favorece el drenaje de secreciones del tracto respiratorio

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URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
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5. Evita infecciones y facilita la cicatrización rápida de muñón umbilical
6. Evita el desarrollo de conjuntivitis gonocócica
7. Evita hemorragias posteriores en el recién nacido
8. Evita confusión del recién nacido
7.14 Inyectologia
 Obtener efecto del medicamento más rápido y prolongado
 Suministrar medicamentos que no han sido tole medicamento sea destruido por los jugos gástricos

Jeringas desechables 1 Antiséptico 2
Toronda estéril 1 Cubeta estéril 1
húmeda
Medicamentos o 1 Orden medica 1
aplicar diluyente
Guantes 1 Agujas 1
ACTIVIDADES
1. Lavado de manos.
2. Alistar y envasar el medicamento a aplicar.
3. Colocar el paciente en una posición adecuada y explicar el procedimiento a realizar.
4. Descubra y desinfecte el área elegida.
5. Deje secar el alcohol y sáquele el aire a la jeringa teniendo la aguja hacia arriba.
6. Introduzca la aguja con un ángulo de 90° si es IM, 45° si es subcutánea o endovenosa.
7. Aspirar para verificar la posición de la aguja.
8. Introduzca el líquido.
9. En movimiento rápido retirar la aguja.
10. Hacer presión en el sitio de aplicación.

Código DMD-02
URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
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Registrar en la historia clínica
1. Si se presenta algún inconveniente en la aplicación se informa inmediatamente al médico.
2. Si al aspirar hay presencia de sangre por vía subcutánea o intramuscular, retirar la aguja y aplicar en
otro sitio.
3. En caso de taparse la aguja se retira y efectúa cambio de aguja. En caso de presentarse duda sobre el
medicamento a aplicar consultar con el médico.
7.15 Nebulizaciones
1 Evitar la acumulación de secreciones bronquiales y mejorar su movilización.
2 Prevenir infecciones del tracto respiratorio.
3 Administrar medicamentos en las vías respiratorias.
4 Restablecer y mantener la capa mucosa.
5 Estimular la expectoración.
6 Mejorar la eficiencia y distribución de la ventilación.
ELEMENTOS –INSUMOS – DOCUMENTOS

Micro nebulizador 1 Recipiente para 1

expectoración
Cánula 1 Solución desinfectante 1
Solución salina 9% 3-9 cc Formato de factura 1
Solución medica 3-10 Orden medico o 1

historia clínica
Balas de oxigeno 1
ACTIVIDADES
1. Lavado de manos.
Código DMD-02
URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
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2. Explicar el procedimiento al paciente.
3. Evalúe el paciente, inspeccione y ausculte el tórax.
4. Tome signos vitales para tener una referencia (pulso, respiración, tensión arterial).
5. Verificar la orden médica.
6. Desenrosque el reservorio y agregue la cantidad de solución salina y medicamentos requeridos.
7. Coloque al paciente en posición sentado o de fowler para mejorar la expansión pulmonar y facilitar la
entrada del aerosol.
8. Recomiende al paciente efectuar respiraciones lentas y profundas a través de la boca, y a contener

la respiración durante 2 ó 3 segundos después de una inspiración profunda.
9. Conecte la máquina y observe la salida del vaho.
10. Vigilar al paciente durante el tratamiento de 15 a 20 minutos.
11. Toma de signos vitales para evitar la presencia de reacciones adversas.
12. Vigilancia estricta del paciente para identificar complicaciones y efectos adversos que determine
suspensión de la terapia.
13. Al terminar el tratamiento ordenar el equipo, lavarlo y desinfectarlo.
MANEJO DE INSUMOS
 Cuando ha recibido el tratamiento o se han presentado inconvenientes se informa al médico para
orientar la conducta a seguirse, registrar en la Historia Clínica.
En caso de no poder realizar el procedimiento se comenta con los familiares y posteriormente al
médico para reprogramar el procedimiento. En caso de presentarse efectos adversos se informa al
médico.
7.16 Toma de Electrocardiograma
1. Conocer la actividad eléctrica del corazón y detectar sus alteraciones.
2. Identificar oportunamente alteraciones en el funcionamiento del corazón.
3. Orientar a las personas afectadas hacia los servicios de diagnóstico definitivo.

Código DMD-02
URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
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4. Definir de manera adecuada y oportuna el tratamiento tendiente a incrementar las posibilidades de

mejorar la calidad de vida.
5. Detectar de forma temprana el I.A.M.

Gel conductor 20 cc Toallas desechables 2

Gasas 1 paquete Batas para paciente 1
Alcohol 15 cc Hojas de registro 1
Camilla 1 Equipo electrocardiógrafo 1
Gradilla 1 Papel para electrocardiograma 2m
ACTIVIDADES
Los pasos a seguir en la toma del electrocardiograma son:
1. Verifique que el equipo esté completo y funcionando.
2. Saludo y explicación del procedimiento. Brindando privacidad y comodidad al paciente.
3. La persona debe quitarse objeto metálico, prótesis dental.
4. Indique o retire la ropa de brazos, piernas y tórax respetando la privacidad.
5. Colocar la persona en decúbito supino sobre una camilla horizontal.
6. Colocar Gel conductor a los electrodos.
7. Colocar a la persona los electrodos de la siguiente forma:
 Brazo derecho AVR ( Brazalete ROJO)

 Brazo izquierdo AVL( Brazalete AMARILLO )
 Pierna derecha RL ( Brazalete NEGRO )
 Pierna izquierda LL ( Brazalete VERDE )
Derivaciones toráxicas:
 Vl cuarto espacio intercostal y sobre el borde paraesternal derecho.
 V2 cuarto espacio intercostal y sobre el borde paraesternal izquierdo.
 V3 se ubica ente V2 y V4.
 V4 quinto espacio intercostal y la línea media clavicular izquierda.
 V5 quinto espacio intercostal y la línea axilar anterior.
 V6 quinto espacio intercostal y línea axilar media.
8 Indicarle a la persona que no se debe mover.
9 Prender el equipo y proceder a la toma.
10 Después de realizar la toma completa, apague el equipo y desconecte los electrodos del paciente.
Código DMD-02
URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
HOJA 66 DE 112
11 Limpie las placas metálicas y chupas y deje el equipo en orden.
12 Deje cómodo al paciente.
13 Valore el trazo y envíe resultado al médico.
14 Informar a la persona la importancia de reclamar oportunamente el resultado.
15 Enviar para lectura por el médico.
PROCEDIMIENTO
1. Conocer la actividad eléctrica del corazón y detectar sus alteraciones.
2. Identificar oportunamente alteraciones en el funcionamiento del corazón.
3. Orientar a las personas afectadas hacia los servicios de diagnóstico definitivo.
4. Definir de manera adecuada y oportuna el tratamiento tendiente a incrementar las posibilidades

de mejorar la calidad de vida.
7.17 DOTACIÓN Y REVISIÓN DEL CARRO DE PARO
 Prestar atención oportuna y eficaz a los pacientes que requieren reanimación cardio-pulmonar.
 Verificar en cada turno los medicamentos e insumos del carro de Paro.
 Actualizar permanentemente l inventario de los insumos del carro de paro
 Realizar la reposición diaria, de los insumos utilizados.

Atropina 5 amp. Adrenalina 5 amp.

Bicarbonato de sodio 5 amp. Dexametzona 5 amp.
Furicemida 5 amp. Aminofilina 5 amp.
Cloruro de Calcio 5 amp. Cloruro de Potasio 5 amp.
Cloruro de Sodio 5 amp. Xilocaina Jalea 1 Tubo
Xilocaina Spray 1 frasco Xilocaina 2% simple 1 frasco
Dinitrato de Isordil por 10 tabletas Laringoscopio 1
5 mgrs.
Hojas para adulto 2 Hojas pediátricas 2
Guía para intubación 1 Tubos endotraqueales 2 de cada uno
números: 2, 2.5, 3, 3.5, 4, 4.5,
5, 5.5, 6, 6.5, 7, 7.5 y 8
Aspirador secreciones 1 Mascarillas oxigeno, adulto y 1 de cada una
Código DMD-02
URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
HOJA 67 DE 112
pediátrico
Cánulas de Guedell, 1 de cada una Ambú adulto y pediátrico 1 de cada uno
números: 0, 0.5, 1, 1.5,
2, 3, 4, 5 y 6
Sondas nasogástricas, 1 de cada una Sonda Nelatón, números: 8, 11 de cada una
números 10, 12, 14, 16 10, 12, 14, 16 y 18
y 18
Solución Hartman 3 frascos Solución salina normal 3
Dextrosa en agua 3 Dextrosa en solución salina al 3
destilada al 5 % 5%
Dextrosa en agua 1 Equipo macrogotero 2
destilada al 10 %
Equipo microgotero 2 Equipo Venocath, número: 18, 2 de cada uno
20, 22 y 24
Sonda Folley, números Una de cada una Guantes 6 pares
12, 14, 16 y 18
Jeringas de 10 cc, 5 cc, 5 de cada una Jeringa de 1 cc 1
3 cc.
Hemacel 1 frasco Torniquetes 2
Esparadrapo 1 rollo Gasa y algodón 2 paquetes
Alcohol Necesario Compresas 4
ACTIVIDADES
1. Revise diariamente que los medicamentos e insumos se encuentren completos y en buen estado.
Verifique fechas de vencimiento.
2. Verifique que los equipos funcionen adecuadamente.
3. Reemplace los medicamentos faltantes y avise fechas de vencimiento.

 Chequee en el libro de inventario, diariamente, los medicamentos, equipos e insumos.
 En caso de faltante, deterioro de equipos, medicamentos o insumos, notifique inmediatamente la
Enfermera Jefe para reemplazarlos.
7.18 MONITOREO FETAL
1. Registrar de manera continua y simultánea la frecuencia cardiaca fetal y sus modificaciones en
relación con los movimientos fetales y/o actividad uterina.
2. Evaluar el bienestar fetal anteparto o intraparto.
3. Realizar un tratamiento oportuno y adecuado a la madre.
4. Disminuir la morbilidad v mortalidad perinatal.

Código DMD-02
URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
HOJA 68 DE 112
ELEMENTOS – INSUMOS - DOCUMENTOS

Monitor Fetal con tocotrasductor 1 Traductor ultrasónico 2
Doopler (marcador de movimientos 1 Correas 2
fetales)
Estabilizador de voltaje o polo 1 Gel 1
Fonendoscopio 1 Termómetro 1
Tarjetas 1 Camilla o cama 1
Gradilla 1
ACTIVIDADES
4. Aliste el equipo.
5. Explique el procedimiento a la paciente.
6. Coloque al apaciente en posición ginecológica, proporcionando privacidad.
7. Coloque la paciente sobre el pato.
8. Colóquese los guantes.
9. Con una mano vierta lentamente el agua estéril e Isodine espuma, con la otra mano coja las gasas y
limpie la sutura de arriba hacia abajo y de adentro hacia fuera.
10. Revise el estado de la sutura.
11. Coloque la lámpara a la paciente a una distancia de 30 cm de la región perineal por 10 minutos.
12. Deje la paciente en posición cómoda.
13. Organice el equipo y el sitio utilizado.
14. Realice las anotaciones de enfermería reportando lo hallazgos encontrados.
 Registre en la Historia Clínica (nota de enfermería) el procedimiento realizado y los hallazgo obtenidos.
 Cuando ha realizado el procedimiento, hacer revisar del médico de turno el resultado y se remite para
la atención respectiva. En la consulta se archiva el resultado en la historia clínica.
 Avise al medico en caso de presentar signos de infección.
Código DMD-02
URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
HOJA 69 DE 112
7.19 TRACCIÓN CUTÁNEA
 Mantener en posición funcional la extremidad afectada
 Aplicar los cuidados de enfermería en forma correcta a un paciente con tracción cutánea
Pesas Benjuí
Sostén de hierro 1 esparadrapo
Gasas 2
ACTIVIDADES
1. Recuperar, lavar cuidadosamente con agua y jabón la región a traccionar y aplicar tintura de benjuí.
2. Mantener en posición correcta la tracción
3. E l miembro traccionado debe estar en línea recta
4. Colocar al paciente en cama dura
5. Observar e informar presencia de cianosis, frío, dolor y edema del miembro traccionado
6. Mantener al paciente en posición correcta par evitar que la piel forme pliegues especialmente en
personas ancianas y que aparezcan zonas de presión sobre las prominencias óseas.
7. Colocar el peso indicado por el médico
8. Evite chocar con el aparato de tracción. Incluso el simple balanceo de las pesas produce dolor al
paciente.
9. Evitar que las pesas, cuerdas y los pies toquen los bordes de la cama o el suelo
10. Atender las manifestaciones de dolor y observar zona enrojecida o irritada., avisar a la enfermera o al
médico cualquier cambio.

1. Registre el procedimiento en la Historia Clínica, según tolerancia del paciente e informe al medico si
hubo alguna anormalidad.
 Explique claramente el procedimiento al paciente, solicitándole su colaboración.
 Suspenda el procedimiento en caso de que le paciente tenga mucho dolor y avise al medico.
7.20 FOTOTERAPIA
Código DMD-02
URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
HOJA 70 DE 112
1. Mejorar en los pacientes algunas patologías en los cuales otros tratamientos no han dado los mejores
resultados a través de la luz ultravioleta

Lámpara de fototerapia 1 Protector de genitales 1
antifaz 1
ACTIVIDADES
1. Retire toda la ropa al recién nacido
2. proteja ojos y genitales con los respectivos protectores
3. coloque al recién nacido en la cuna y prenda la lámpara de fototerapia
4. Deje al niño recibiendo la fototerapia según orden medica

1. Registre en la hoja de Enfermería el tiempo de exposición del niño en la cámara de fototerapia
2. avise al medico si observa en la piel del niño alguna alteración: Eritema
1. No exponga al niño e la fototerapia si presente eritema o rubor en la piel
2. No exponga al niño a la fototerapia sin protector genital o ocular
7.21 CUIDADOS CON EPISIORRAFÍA
1. Prevenir infecciones en el sitio de incisión
2. favorecer la cicatrización rápida
3. disminuir el dolor y molestias

Guantes 1 par Gasas 2 paquetes
Pato 1 Isodine espuma 20 cc
Isodine solución 20 cc Agua estéril 1 frasco
Compresas 1 Lámpara cuello de cisne 1
ACTIVIDADES
1. Aliste el equipo
2. explique el procedimiento al paciente para evitar la ansiedad
3. coloque a la paciente en posición ginecológica proporcionando privacidad
4. colóquele el pato a la paciente
5. colóquese los guantes
6. realice al baño externo
7. vierta agua estéril e Isodine espuma sobre la herida y con la gasa estéril limpie de arriba hacia abajo y
de adentro hacia fuera
Código DMD-02
URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
HOJA 71 DE 112
8. Revise el estado de la sutura

9. Seque la sutura
10. Retire el pato
11. solicite a la paciente en posición ginecológica con las piernas separadas
12. coloque la lámpara a la paciente a una distancia de 30 cm de la región perineal por 10 minutos
13. deje al paciente en posición cómoda
14. deje el equipo organizado

1. Haga la anotaciones respectivas en la hoja de Enfermería colocando características, hallazgos
encontrados y estados de sutura
2. Registre en la hoja de tratamiento los insumos utilizados en el procedimiento
1. Explique el procedimiento al paciente para lograr mayor colaboración
2. Dar educación al paciente sobre los cuidados en el hogar
4. Realice estos cuidados mínimos dos veces al día
7.22 CUIDADOS PERINEALES
Definición: es la preparación ginecología que se le realiza a la paciente en el área perineal, la cual consiste en
rasurada y limpieza del área mencionada.
 Disminuir el riesgo de infección por medio de la eliminación de partículas y agentes patógenos.

 Facilitar la realización de procedimientos de la zona perineal.

Guantes 2 Isodine espuma 30 cc
Gasas 4 Isodine solución 30 cc
Pato 1 Maquina de afeitar. 1
Agua estéril 200 cc
ACTIVIDADES
1. Aliste el equipo.
2. Explique el procedimiento a la paciente.
3. Coloque al apaciente en posición ginecología, proporcionando privacidad.
4. Humedezca los algodones y las gasas con espuma yodada.
5. Colóquese los guantes.

Código DMD-02
URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
HOJA 72 DE 112
6. Limpie el área perineal con las gasas humedecidas con la espuma yodada.
7. Retire el vello púbico necesario según lo indicado, haciéndolo de arriba hacia abajo.
8. Limpie nuevamente el área con las gasas con espuma yodada.
9. Deje en posición cómoda a la paciente.
10. Organice y lave el equipo utilizado.
 Registre en la Historia Clínica (nota de enfermería) el procedimiento realizado y el hallazgo obtenidos.
 Evite cortaduras o laceraciones a la paciente en esta zona.

 Rasurar el área con tiempo máximo de una hora de anticipación al procedimiento.
7.23 ATENCIÓN AL PACIENTE MORIBUNDO
 Identificar las necesidades físicas y sicológicas del moribundo y aplicar los cuidados de enfermería
respectivos.
Aspirador 1 Gasas 2
Sonda 1 guantes 2
ACTIVIDADES
1. Aislé al paciente de acuerdo a los recursos disponibles
2. Permanezca con el paciente el mayor tiempo posible
3. Administre la droga y cuidados terapéuticos de acuerdo a órdenes médicas.
4. Realice los cuidados de boca y dentadura según las necesidades
5. Aspire las secreciones
6. Solicite la presencia del asistente espiritual de acuerdo con las creencias religiosas del paciente
7. Realice cambios de posición con frecuencia

Código DMD-02
URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
HOJA 73 DE 112
8. Anote e informe los cambios observados en el paciente.

 Registre la nota de Enfermería.
1. Guarde calma y demuestre serenidad ante los demás pacientes y familiares, evite comentarios cerca
del paciente
2. Humedezca frecuentemente los labios si es necesario
3. Cuide de los objetos personales del paciente
4. Procure satisfacer sus deseos.
7.24 ENEMA EVACUANTE

Definición: Es la introducción de 30 cm a 2000 cm de liquido por vía rectal.
 Limpieza del intestino para cirugía o pruebas diagnosticas.
 Facilitar la evacuación intestinal.
 Administrar medicamentos.
 Bajar temperatura.

Guantes 2 Papel higiénico 30 cc

Bock irrigador 4 Solución salina 30 a 2000 cc
Sonda rectal 1 glicerina 30 cc
pato 200 cc
ACTIVIDADES
2. Prepare la solución ordenada en el Bock
3. Utilice la cantidad indicada de acuerdo a la edad

4. Coloque el pato cerca del paciente
5. Deje salir un poco de solución para sacar el aire del látex y presione este con los dedos.
6. Indique al paciente que se acueste en posición lateral izquierda o de sims
7. Lubrique la sonda
8. Separe los glúteos con la mano e introduzca suavemente la sonda o cánula

Código DMD-02
URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
HOJA 74 DE 112
9. Levante el irrigador con la mano a una altura de 50 cms del nivel de la cama, sostenga la cánula con
la mano
10. Observe que entre la solución correctamente
11. Terminada la solución colapse el látex con la mano, y retire la cánula con papel higiénico.
12. Indique al paciente que debe retener la solución, de 5 a 10, minutos antes de ir al baño
13. Haga las anotaciones en la historia indicando el efecto y características de la deposición

 Registre en la Historia Clínica (nota de enfermería) el procedimiento realizado y el hallazgo
obtenidos.
Se puede utilizar:
1. Cien (100) Centímetros de agua tibia más una cucharada de sal.
2. Solución salina con una cucharadita de agua oxigenada o de bicarbonato de sodio. No use agua
jabonosa.
3. Cuando utilice sonda recta l introdúzcala de 10 a 12 centímetros
4. Haga que el paciente se coloque en posición dorsal y lateral derecha mientras se introduce el agua
para facilitar el paso y retardar el vaciamiento.
5. Si no puede retener la solución, pásele el pato
6. Si el paciente no puede realizarlo, realícelo usted.
7. En pre-operatorio de cirugía de intestino o procedimientos especiales, repetir el enema hasta que el

agua salga limpia.
7.25 ARREGLO DEL CADÁVER
Arreglar adecuadamente el cadáver e identificarlo correctamente

Sabanas 2 torundas 2
Código DMD-02
URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
HOJA 75 DE 112
ACTIVIDADES
1. Confirme plenamente la muerte
2. Ciérrele los ojos
3. Alinee el cuerpo correctamente, vuelva la cabeza hacia un lado
4. Retire las sondas, tubos, catéteres y drenes.
5. Haga limpieza general y cubra las heridas
6. Cierrele la boca, sosteniendo el maxilar inferior con un pañuelo o venda de gasa
7. Coloque las manos cruzadas sobre el pecho
8. Coloque las extremidades inferiores rectas y átelas
9. Identifique al paciente y colóquelo en una camilla sin colchoneta
10. Cúbralo con una sábana y trasládelo a la morgue con la historia clínica respectiva

5. Registre en la Nota de Enfermería todos los procedimientos realizados con el cadáver.
6. Solicite al medico el tramite inmediato del Certificado de Defunción, Epicrisis y resumen de
atención.
7. Realice relación de suministros en el respectivo formato y llévelo a la Caja par efectos de
liquidación de la cuenta correspondiente.
1. Informe prudentemente los familiares
2. En caso de ser necesario coloque una torunda húmeda sobre los párpados
3. Retire la almohada. Proceda rápidamente para evitar rigidez
4. En caso de que el paciente las tenga, coloque las prótesis dentales si es necesario sujételas.
5. Consigne nombre y apellido, número de historia, cama y servicio
6. Asegúrese del diligenciamiento del certificado de defunción y demás documentos.
CAPITULO VIII
8. TOMA DE MUESTRAS PARA ANÁLISIS DE LABORATORIO
Código DMD-02
URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
HOJA 76 DE 112
1. Obtener muestra para estudio
2. Corroborar diagnostico de algunas patologías
3. Hacer investigaciones y estudios sobre algunos virus o bacterias
4. Ayudar a obtener un buen diagnostico, posterior prescripción y tratamiento.

Muestras Las necesarias Reactivos Los necesarios
Guantes 1
ACTIVIDADES
1. Lavarse las manos usando las técnicas adecuadas
2. Colocarse los guantes según la técnica
3. Para la toma de muestras utilizar solo los recipientes y tubos indicados y suministrados por el
laboratorio
4. Roturar los recipientes o tubos con los siguientes datos: Numero de Historia clínica, nombre completo
del paciente, nombre del servicio, número de cama, fecha y hora de recolección de muestra.
5. Llevar inmediatamente la muestra de laboratorio para evitar que se altere.
6. Explicar el procedimiento al paciente
7. Dejar cómodo al paciente
8. Colocar en bolsa plástica todos los insumos utilizados y sellar la bolsa

 Disponer de todos los insumos necesarios para la toma de muestras
 Registre en la nota de enfermería los exámenes tomados
 Verifique la orden de laboratorio con el nombre del paciente, numero de cama

 Verifique que la orden este consignada en las ordenes medicas
 Tome solo la cantidad necesaria para procesar la muestra
8.1 Toma De Parcial De Orina
Código DMD-02
URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
HOJA 77 DE 112
 Confirmar el diagnostico del paciente

 Ayudar a un buen tratamiento medico
 Valorar función renal y suprarrenal
 Comprobar presencia de bacterias

Frasco 1 Guantes 1
Colostobón 1
ACTIVIDADES
1. Aplique el procedimiento al paciente
2. Si el paciente puede por si solo explíquele que se haga un buen baño de genitales, de arriba hacia
abajo con abundante agua y jabón
3. Pídale al paciente que orine y recoja la muestra de la mitad de orina directa en el frasco
4. Si el paciente no, puede recoger la muestra pídale al paciente que se acueste, con las estrenuidades
flexionadas y abiertas (Posición ginecológica)
5. Colóquese los guantes con la técnica adecuada
6. Realice baño externo de genitales
7. Cambie los guantes
8. Localice el meato urinario y pase la sonda
9. Deseche la primera parte de orina y tome la muestra directa en el frasco
10. En el hombre haga realizar un buen baño externo, explíquele al paciente que recoja el prepucio y lave
el glande
11. Explique el procedimiento como se describe anterior
12. Rotule la muestra con: Numero de historia clínica, nombre del paciente, nombre del servicio, número
de cama, fecha y hora de la toma de la muestra.
13. Mande la muestra al laboratorio
 Registre en la nota de enfermería las características de la orina

 Lleve rotulada la muestra al laboratorio inmediatamente
Código DMD-02
URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
HOJA 78 DE 112
 Si no puede tomar la muestra espontánea, pase sonda nelaton para dicho procedimiento
8.2 Toma De Orina En 24 Horas
1. Analizar la orina en busca de proteínas para confirmar diagnostico
2. Analizar cuantitativamente la orina para medir volumen y comprobar funcionamiento riñón y

glándula suprarrenal
Frasco oscuro 1 Guantes 1
Muestra La necesaria
ACTIVIDADES
1. Explique el procedimientos al paciente
2. Coloque el frasco en una bolsa negra
3. Conserve el frasco tapado
4. Deseche la primera orina del DIA
5. Rotule el frasco con: Nombre del paciente, fecha, hora de inicio de recolección, numero de cama
6. Solicite y explique a la paciente que cada que vaya a orinar eche la orina en el frasco y lo mantenga
tapado
7. Una vez terminada la recolección, lleve el frasco con la orina al laboratorio para su procesamiento

 Registre el procedimiento en la historia Clínica
 Lleve rotulada la muestra al laboratorio
En caso de no recoger toda la orina en las 24 horas por olvido de la paciente, explique la importancia del
procedimiento e inicie nueva recolección al día siguiente
8.3 Toma Glucometría

Código DMD-02
URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
HOJA 79 DE 112
 Monitorear niveles de glucosa en sangre

 Tomar medidas inmediatas con el paciente conforme los resultados de glucosa.
 Dar herramientas al paciente para su Autocontrol.
ELEMENTOS- INSUMOS
Glucómetro 1 Hoja de Registro 1
Lancetas Varias Lapicero 1
Tira reactivos Varias Papel higiénico A necesidad
Torundas Varias Agua estéril A necesidad
ACTIVIDADES
1. Lávese las manos utilizando las normas adecuadas
2. Prepare el equipo y llévelo a la unidad
4. Revise el equipo
5. Saque una tira reactiva
6. Realice limpieza de la zona de punción con algodón y agua estéril
7. Seque el sitio de punción el cual debe ser el lado lateral de la yema del dedo medio, (Nunca puncionar
la yema del dedo por ser más doloroso)
8. Inserte la tira reactiva en la ranura del Glucómetro
9. Tome la lanceta y pensione el sitio
10. Obtenga una gota gruesa y aplíquela sobre la tira reactiva cubriéndola totalmente
11. Espere el resultado
12. Deje el paciente cómodo
13. Deje el equipo en orden
DEPOSICIÓN DE INSUMOS O DOCUMENTOS
 Registre el resultado de la Glucometría en la hoja de controles y en la nota de enfermería

 Informe el resultado al medico para la toma de conducta
Código DMD-02
URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
HOJA 80 DE 112
 Si no se lee fácilmente el resultado vuelva a tomar la muestra

 Cerciórese que el equipo este limpio
8.4 Toma de Coprológico
1. Analizar la materia fetal para visualizar parásitos y microorganismos

2. confirmar diagnostico de parasitismo o descartarlo
3. orientar el tratamiento
Baja lenguas 1 Guantes 1
Recipiente con tapa 1 Pato 1
ancha limpio y seco
ACTIVIDADES
1. Lávese las manos y colóquese los guantes
4. Inmediatamente el paciente haga deposiciones, recoja con el baja lenguas una pequeña cantidad de
materia fecal de la parte donde haya moco o sangre. Deposítela en el recipiente.
5. Tape el recipiente hermético
6. Rotule el recipiente con: Nombre del paciente, numero de cama y fecha.
7. Lleve la muestra al laboratorio
8. Deje el equipo en orden y limpio
1. Registre en la nota de enfermería la fecha y hora en que se tomo la muestra

2. Registre características de las deposiciones
1. Evite contaminaciones con la muestra

2. Tome la muestra de la parte de la materia donde haya mas moco o sangre
3. Si la orden es de materia fecal; se debe tomar la muestra por tres días consecutivos
Código DMD-02
URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
HOJA 81 DE 112
8.5 Toma De BK en esputo
1. Identificar el bacilo de Koch

2. Confirmar diagnostico de TBC
3. Orientar el tratamiento
4. Ver mejoría del paciente
Vaso desechable con tapa 1 Papel Higiénico 1
Riñonera 1
ACTIVIDADES
1. Explique el procedimiento al paciente, haciendo énfasis sobre la importancia de tomar una buena
muestra
2. Solicite al paciente que se enjuague la boca al despertar
3. indique al paciente que haga una inspiración profunda y con un esfuerzo de tos, deposite el punto en
el vaso
4. Si el paciente no puede expectorar, aumento de líquidos orales el día anterior y solicite colaboración de
la terapeuta respiratoria
5. Cerciórese que haya tomado una buena muestra si es saliva repita nuevamente el procedimiento hasta
obtener una buena muestra
6. Rotule la muestra con: Nombre del paciente, servicio, fecha y hora de recolección de la muestra
7. lleve la muestra al laboratorio con su respectivo orden
 Registre en la hoja de enfermería, fecha y hora en que se tomo la muestra

 Registre si es la muestra número 1- 2- 3 y las características
 Tomar la muestra en la primeras horas de la mañana

 Repetir la toma de la muestra si esta no es la adecuada
8.6 Toma De BK En Jugo Gástrico
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URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
HOJA 82 DE 112
 Identificar el bacilo de Koch en el jugo gástrico para orientar diagnostico y tratamiento

 tomar la muestra en pacientes que por su edad y estado de conciencia no pueden expectorar
Sonda naso gástrica 1 Jeringa 20 cc 1
Guantes 1 Solución salina 1
Fosfato trisódico 1 Recipiente estéril 2
ACTIVIDADES
1. Si se puede explique el procedimiento al paciente
3. De el ultimo alimento al paciente, el día anterior por la tarde (17 H)
4. Pase la sonda naso gástrica a las 19 H y déjela pinzada, para evitar nauseas o vomito en el momento
inmediato a la toma de la muestra
5. A las 6:00 AM sin despertar al paciente, despince la sonda y aspire el contenido gástrico con la jeringa
y viértalo en unos de los recipientes
6. Con la misma jeringa introduzca por la sonda naso gástrica 50 cc SSN
7. Aspire el mismo volumen introducido, e inmediatamente viértalo en el recipiente que contiene el

fosfato trisódico (Por cada 10 cc de contenido gástrico, 2 cc de fosfato trisódico)
8. Mezcle suavemente la muestra tomada
9. Rotule la muestra con: Nombre del paciente, numero de HC. Edad, fecha, hora
10. Envié la muestra al laboratorio con la orden respectiva
1. Registre el procedimiento en la hoja de enfermería

2. Registre los insumos gastados en la hoja de enfermería
3. Anote las características de las muestras en la nota de enfermería
1. Evite contaminar las muestras

2. Envié la muestra rápidamente al laboratorio
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URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
HOJA 83 DE 112
3. Si es necesario tome nuevamente la muestra
CAPITULO IX
9 ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR:

9.1 VÍA ORAL
Definición: Consiste en el suministro de cápsulas, líquidos, tabletas y gotas por la boca.
 Producir efectos paliativos y restaurativos.
 Complementar estudios diagnósticos en el paciente.
Bandeja con agua 1 Tarjeta de medicamentos A necesidad
Jarra con agua 1 pitillos A necesidad
Vaso para medicamentos A necesidad Goteros o cucharas A necesidad
Baja lenguas A necesidad Guantes 1 par
ACTIVIDADES
1. Pongase los guantes
2. Arregle la tarjeta según disposición de salas.
3. Lea cuidadosamente la tarjeta, el rótulo del medicamento observando que llene las condiciones para su
administración.
4. Prepare el medicamento según la dosis indicada.
5. Llévela al lado del paciente y identifique muy bien al paciente.
6. Administre el medicamento y permanezca con el paciente hasta que el halla tomado el medicamento.
7. Lleve el equipo utilizado al cuarto, lávelo y déjelo en su lugar.
8. Registre en la hoja de notas de enfermería y la hoja de tratamiento, los medicamentos administrados.
9. Coloque la tarjeta en la próxima hora de administración.
 Hoja de registro tratamiento, notas de enfermería y tarjeta de medicamentos
1. Si el paciente presenta alguna reacción adversa al medicamento avisar al medico.
2. si el paciente se niega a recibir el medicamento, indagar las razones, avisar al medico y hacer una
nota de enfermería con lo inconveniente o hallazgos encontrados. .
3. Retírese los guantes y deseche en la bolsa roja según norma de bioseguridad al igual que vasos
pitillos y otros insumos utilizados en la administración del medicamento
Código DMD-02
URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
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4. No dar droga oral a pacientes inconscientes, recién operados, que presenten náuseas o vómitos
que presenten en la boca garganta o esófago.
9.2 Aplicación de Medicamento por Vía Endovenosa
Definición: Es la infusión de una solución medicamentosa al torrente sanguíneo a través de una vena
1. Obtener una acción rápida del medicamento
2. Administrar medicamentos que por otra vía produce irritación de los tejidos
ELEMENTOS E INSUMOS
Bandeja 1 Torniquete 1
Guantes 1 par Jeringas A necesidad
Torundas A necesidad Venocath A necesidad
Tarjetas de droga A necesidad Bolsa de desperdicio A necesidad
ACTIVIDADES
1. Coloque al paciente sentado o acostado
2. Seleccione la vena de la zona distal hacia la zona proximal.
3. Aplique torniquete a cinco centímetros encima del sitio de punción
4. Palpe con sus dedos la dirección de la vena
5. Desinfecte el área escogida
6. Tome el brazo con su mano y sujete la piel para fijar la vena
7. Tome la jeringa y saque el aire.
8. Coloque la aguja con el bisel hacia arriba
9. Introduzca la aguja en el ángulo de 10 grados para pasar la piel por encima de la vena o hacia un
lado, tenga cuidado de no traspasar la vena
10. Puncione la vena un centímetro más hacia arriba. Aspire para comprobar que la aguja esta dentro de la
vena
11. Retire el torniquete lentamente.
12. Introduzca el líquido lentamente observando síntomas de extravasación y de reacción a los
medicamentos, no introduzca aire
13. Retire la aguja y haga presión sobre el sitio donde puncionó la vena.
1. Registre el procedimiento en la hoja de Enfermería
2. Registre los medicamentos aplicados en la hoja de tratamiento y los insumos utilizados
3. Retírese los guantes y deséchelos en la bolsa roja de bioseguridad al igual que elementos
cortopunzantes en su respectivo guardián.
1. Si el paciente va a cirugía, seleccione las venas del antebrazo. Para la aplicación de droga utilice vena
de buen calibre con Angiocat No. 18g o 16g
Código DMD-02
URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
HOJA 85 DE 112
2. Para la aplicación de líquidos parenterales seleccione las venas del antebrazo y mano.de la zona distal
hacia la zona proximal
3. Tenga cuidado de no traspasar la vena.
4. Si la vena es delgada, puede girar la aguja para que el bisel quede hacia abajo y no traspase la vena.
5. Observe síntomas de extravasación y de reacción a la droga, no introduzca aire.
6. Observe el estado del medicamento si presenta turbidez grumos o cambios en el color deséchelos
7. Verifique la fecha de vencimiento antes de aplicar el medicamento
9.3 Aplicación de Medicamento por vía intramuscular

Definición: Es la introducción de una sustancia a través de la piel hasta el tejido muscular
1. Tener acción rápida del medicamento
ELEMENTOS E INSUMOS
Guantes 1 par Medicamentos A necesidad
Tarjeta de A necesidad Bolsa de desperdicio 1
medicamentos
Jeringas A necesidad Torundas A necesidad
A tener en cuenta:

1. Registre el procedimiento en la nota de Enfermería
2. Registre el medicamento administrado en la hoja de tratamiento al igual que los insumos utilizados
3. Retírese los guantes y deséchelos en la bolsa roja según norma de bioseguridad al igual que los
otros elementos, desechando los elementos cortopunzante en el guardián
Debemos seguir las siguientes indicaciones:
ACTIVIDADES
2. colóquese los guantes
3. Coloque al paciente en la posición adecuada
4. descubra y desinfecte el área de punción
5. Deje secar el alcohol, saque el aire de la jeringa teniendo la aguja hacia arriba
6. Introduzca la jeringa en posición perpendicular a la piel, en forma rápida y firme en el ángulo interno
del cuadrante superior externo
7. Aspire
8. Inyecte el líquido suavemente
9. Retire la jeringa con movimiento rápido
10. Haga presión con algodón en el sitio de punción
Igualmente:
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URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
HOJA 86 DE 112
1. En la nalga, se aplica en el ángulo inferior interno del cuadrante superior externo, aquí no hay peligro
de tropezar con el nervio ciático. En el brazo, a cuatro dedos de la articulación del hombro en la línea
media. Cuando se trate de varias aplicaciones cambie la zona.
2. Si sale sangre retire unos milímetros la aguja y vuelva a aspirar.
3. Observe reacciones del paciente.
4. En caso de aplicar varias inyecciones no mezclar
5. Aspire antes de inyectar el liquido
9.4 Aplicación de Droga por Vía subcutánea

Definición: Es la introducción de una sustancia a través de la piel hasta el tejido celular subcutánea
1. Conseguir un efecto prolongado de los medicamentos
ELEMENTOS E INSUMOS
medicamentos
ACTIVIDADES
1. Se sigue los mismos pasos que para la inyección intramuscular
2. Tome la piel en forma de pellizco con una mano y con la otra introduzca la aguja en ángulo de 45
grados, una vez la aguja este en el tejido subcutáneo, se afloja la piel.
3. Retire la aguja con firmes movimientos rápidos y haga masajes con algodón, si no está
contraindicado.

3. Retírese los guantes y deséchelos en la bolsa roja según norma de bioseguridad al igual que los otros
elementos, desechando los elementos cortopunzante en el guardián
Código DMD-02
URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
HOJA 87 DE 112
 Cuando inyecte el líquido si sale sangre cambie de lugar.
9.5 Aplicación de Medicamento por Vía Intradérmica

Definición: Es la introducción de una sustancia debajo de la piel
1. Obtener prueba de sensibilidad
2. Suministrar un inmuno-Biologico
ELEMENTOS E INSUMOS
medicamentos
ACTIVIDADES
1. Se sigue los mismos pasos iniciales que para la inyección intramuscular
2. Coja la jeringa con la mano derecha y con la mano izquierda sujete la piel.
3. Introduzca la punta de la aguja con el bisel hacia arriba y en un ángulo de 10 grados.
4. Inyecte la sustancia ordenada, de tal manera que la papula semeje la corteza de naranja
5. Retire la aguja sin hacer presión en el sitio de punción
6. Demarque con un circulo la zona de la papula, sirve como punto de referencia en caso de reacción.

elementos, desechando los elementos cortopunzante en el guardián
 Generalmente se aplica en la cara anterior del antebrazo
 No traspase la piel
 En la piel se forma un pápula semejante a la corteza de naranja.
 No haga masajes ni limpie el exceso de medicamentos
ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA RECTAL Y VAGINAL.

Código DMD-02
URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
HOJA 88 DE 112
Definición: es la introducción de medicamentos en el recto o vagina, las cuales se funden con el calor y
liberan el medicamento que contienen.
 Actuar localmente sobre la mocosa del intestino
 provocar por vía refleja la evacuación del colon
 absorción rápida del medicamento
 Normalizar PH de la vagina
 disminuir el dolor
 introducir sustancias desinfectantes
ELEMENTOS E INSUMOS
Bandeja 1 Tarjeta de medicamento. A necesidad
Guantes estériles (para óvulos 2 Supositorios y óvulos A necesidad
vaginales)
Equipo para baño externo 1
9.6 POR VÍA RECTAL
ACTIVIDADES
1. Coloque al paciente de Sims derecho o de medio lado
2. Colóquese los guantes. Con la mano izquierda separe los glúteos y con la derecha introduzca el
supositorio u óvulo rectal hasta 5 o 7 cm del esfínter anal
3. Haga presión en los glúteos para evitar que el paciente expulse el medicamento
Realice la limpieza necesaria y deje al paciente cómodo
 Hoja de registro tratamiento, notas de enfermería.
1. Si el paciente Expulsa el supositorio vuelva y intente el procedimiento.
2. Si el paciente presenta algún sangrado o dolor intenso en le momento de poner el supositorio avise al
medico.
9.7 POR VÍA VAGINAL.
ACTIVIDADES
1. Haga que la paciente orine antes del procedimiento.
2. Realice baño externo si la paciente no pude hacerlo.
3. Colóquela en posición ginecológica y cúbrala.
4. Póngase los guantes estériles

Código DMD-02
URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
HOJA 89 DE 112
5. Separe los labios mayores de la vulva con la mano izquierda e inserte el ovulo en el fondo de la vagina
con la mano derecha.
6. Haga que la paciente permanezca en cama por treinta minutos para ayudar a la retención del
medicamento.
7. Limpie el exceso de medicamento si es necesario y deje la paciente cómoda

 Registre el procedimiento en la nota de Enfermería
 Registre el medicamento administrado en la hoja de tratamiento al igual que los insumos utilizados
 Retírese los guantes y deséchelos en la bolsa roja según norma de bioseguridad al igual que los otros
elementos.
1 Si el paciente Expulsa el supositorio vuelva e intente el procedimiento.
2 si el paciente presenta algún sangrado o dolor intenso en le momento de poner el supositorio

avise al medico.
3 No administrar medicamentos durante la menstruación
4 Aplique los óvulos preferiblemente en las horas de la noche
9.8 INSTILACIÓN DE GOTAS EN FOSAS NASALES

Definición: Aplicación de una sustancia medicamentosa en forma de gotas en las fosas nasales.
1. Reducir la inflación y congestión de la mucosa nasal
2. Lograr efecto anestésico y analgésico
3. Remover el sudado y facilitar la respiración
4. tratar afecciones de senos nasales
ELEMENTOS E INSUMOS
Medicina ordenada 1 Algodón o aplicador.
Gotero 2 Tarjeta de medicamento
ACTIVIDADES
1 Incline hacia atrás la cabeza del paciente.
2 Aspire con el gotero la cantidad requerida, instile la cantidad de medicamento por cada fosa nasal,
sin introducir el gotero.
Código DMD-02
URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
HOJA 90 DE 112
3 Indíquele al paciente que permanezca con la cabeza hacia atrás durante unos minutos.

elementos.
Si el paciente presenta alguna reacción adversa avise al medico.
9.9 INSTILACIÓN DE GOTAS EN LOS OJOS

Definición: Aplicación de una sustancia medicamentosa en forma de gotas en los ojos.
1. Proporcionar analgésicos
2. tratar enfermedades oculares
3. dilatar pupilar para exámenes o tratamientos
ELEMENTOS E INSUMOS
Medicina ordenada Algodón o gasita. A necesidad

A necesidad
gotero 1 Tarjeta de medicamento A necesidad
Solución salina 1 Apositos de ojos A necesidad
ACTIVIDADES
1 Colóquese los guantes
2 Realice limpieza externa de los ojos
3 Coloque al paciente sentado con hiper extensión de cabeza, inclínela hacia el lado contrario,
instilación o acostado con la cabeza de lado.
4 Solicite al paciente, que abra bien el ojo y por el ángulo externo instile la dosis indicada.
5 Limpie la parte externa con algodón o gasita.
6 Ocluya el ojo con apositos si esta ordenado

Código DMD-02
URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
HOJA 91 DE 112

otros elementos.
 Evite que el gotero toque el ojo
 Explique al paciente que no se frote los ojos
 Si el paciente presenta alguna reacción adversa avise al medico.
9.10 INSTILACIÓN DE GOTAS EN LOS OÍDOS

Definición: Es La aplicación de medicamentos en forma de gotas en el oído externo
1. Proporcionar analgesia
2. aplicar medicamentos antibióticos o antinflamatorios
3. Remover secreciones o cuerpos extraños
ELEMENTOS E INSUMOS
Guantes 1 par Gotero estéril 1
Frasco de medicamentos 1 Tarjeta de droga 1
Riñonera 1
ACTIVIDADES
1. Coloque al paciente acostado o sentado con el oído afectado hacia arriba
2. Limpie con el aplicador el pabellón auricular en caso necesario
3. Instile en el oído la dosis del medicamento ordenado retrayendo el pabellón auricular hacia arriba y
hacia atrás en adultos y hacia abajo y hacia atrás en niños, esto debido a la posición del conducto auditivo
en los adultos y en los niños
4. Explique al paciente que permanezca en esta posición durante unos minutos para evitar que las gotas
se salgan
5. Evite tocar las paredes del oído con el gotero
8. Limpie con torundas de algodón el exceso de medicamentos

1. Registre en la hoja de Enfermería el procedimiento realizado
2. Registre los medicamentos administrados en la hoja de tratamiento y los insumos utilizados
insumos sobrantes
Código DMD-02
URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
HOJA 92 DE 112
1. Informe al medico si el paciente ha presentado alguna lipotimia durante el procedimiento

2. Explique la importancia de no introducir objetos extraños al oído
9.11 Aplicación de Medicamentos en la Piel

Definición: Es el procedimiento por el cual se aplica sustancias medicamentosas en la piel
1. Proteger la piel
2. Desinflamar, desinfectar, y descongestionar la piel
3. Aliviar el dolor y el prurito
4. Estimular la cicatrización
5. controlar la infección
ELEMENTOS E INSUMOS
Bandeja 1 Tarjeta de Drogas A necesidad
Baja lengua o gasitas suficiente Bolsa de desperdicio 1
Guantes 1 Par
ACTIVIDADES
 Descubra el área y limpie si es necesario
 Aplique el medicamento con una baja lengua o gasitas.
 Frote el área si esta indicado
 Cubra el área con un aposito si es necesario
DISPOSICIÓN DE DOCUMENTOS Y REGISTROS

elementos.
1 Si es necesario, haga aseo riguroso de la región donde se vaya a aplicar el medicamento. Si la
aplicación es en todo el cuerpo realice previamente un baño general.
2 Si hay peligro de contagio use guantes. Friccione cuando esté indicado. Si las soluciones o
pomadas manchan la ropa, proteja la cama; en caso contrario deje secar el área antes de cubrir el
paciente de nuevo.
3 Utilizar técnica aséptica cuando haya lesiones abiertas de la piel
9.12 Prueba de Sensibilidad

Definición: Es la aplicación de una décima de la solución deseada para determinar la sensibilidad del
paciente a la misma.
Código DMD-02
URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
HOJA 93 DE 112
1. Determinar el grado de sensibilidad del medicamento ordenado

2. Aplicar el medicamento sin correr riesgos a reacciones alérgicas
3. Evitar reacciones alérgicas
4. Evitar Shock anafiláctico
ELEMENTOS E INSUMOS
Guantes 1 par Jeringa de 1 cc 1
Penicilina cristalina suficiente Bolsa de desperdicio 1
Jeringa de 10 cm 1 Torundas A necesidad
ACTIVIDADES
Diluya la penicilina así:
1 Frasco de 1.000.000 U.I. en 10 cc de agua destilada
2 Extraiga una décima (0.1)cc de esta dilución
3 Lleve la décima hasta 10 cc completando con agua destilada.
4 Aplique esta dilución, una décima por vía intradérmica
5 Marque con una bolígrafo el tamaño de la pápula
6 Vea la reacción a los quince minutos de aplicada la prueba

elementos y deseche el material cortopunzante con el guardián
1 La dilución varía de acuerdo a la sustancia que a aplicar

2 Observe durante quince minutos las reacciones del paciente y tome tensión arterial y pulso.
3 Si observa aumento del tamaño de la pápula o el paciente se queja de picazón la prueba es
positiva. Avise inmediatamente al médico o enfermera.
4 Si existe una duda realice una prueba
9.13 Administración de Insulina

Definición: Es una hormona que se aplica en el organismo para correcta utilización de los carbohidratos
Código DMD-02
URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
HOJA 94 DE 112
1. Estabilizar al paciente descompensado
2. Mantener niveles normales de glucosa en el organismo
3. Evitar descompensaciones en el paciente
ELEMENTOS E INSUMOS
Guantes 1 par Torundas de algodón 1
Jeringa de insulina 1 Bolsas desechables 1
Insulina 1 Frasco Tarjeta de medicamentos 1
ACTIVIDADES
1. Lávese bien las manos
2. Realice la Glucometría.
3. Seleccione la insulina ordenada por el médico
4. Mezcle la insulina agitando cuidadosamente el frasco y retire la tapa protectora.
5. Limpie el tapón con un algodón humedecido en alcohol
6. Aplique la insulina por vía subcutánea (ángulo de 45 grados) rotando el sitio de aplicación.
7. Utilice una jeringa por aplicación


otros elementos y deseche el material cortopunzante con el guardián
1 De acuerdo a los resultados y orden médica determine la cantidad de insulina a administrar.

2 Tenga en cuenta el aspecto, si está turbio, en grumos, o se asienta; no la aplique, deséchela.
3 No retire el tapón de hule o la banda de metal
4 Observe la paciente en busca de síntomas de sobre dosis.
9.14 Administración de Líquidos Parenterales

Definición: Es la infusión de una solución al torrente sanguíneo a través de una vena.
1. Mantener hemodinamicamente estable al paciente
2. Establecer y mantener los requerimientos básicos y Hidro- electrólitos
3. administrar medicamentos
4. suplir déficit nutricional
ELEMENTOS E INSUMOS
Código DMD-02
URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
HOJA 95 DE 112
Bandeja campo estéril necesaria Solución endovenosa necesaria

Jeringas estériles necesaria Pericraneal o catéter necesaria
Alcohol necesaria Rotulo necesaria
Bolsas de desperdicios necesaria Guantes necesaria
Torniquete necesaria Venoclisis necesaria
Algodón necesaria Esparadrapo necesaria
Atril 1
ACTIVIDADES
1. Lea la orden detenidamente, pase la orden a la hoja o rotulo de líquidos parenterales.
2. Haga al cálculo de las horas que debe durar cada dextrosa y establezca el horario y el orden en que
deben ser aplicados.
3. Haga el rotulo para cada dextrosa y adhiéralo a la respectiva solución.
4. Aliste la dextrosa necesaria y colóquele el rotulo respectivo.
5. Para calcular el goteo proceda de acuerdo al siguiente ejemplo:
 500 centímetros de dextrosa para pasar en seis horas en un goteo de 10.

 Reduzca los centímetros de la dextrosa a gotas 500 x 10 igual a 5.000 gotas.
 Reduzca las horas a minutos 6 x 60 = 360 minutos
 Divida las gotas por los minutos 5.000/360=14, o sea que se deben administrar 14 gotas por
minutos.
 Retire la tapa metálica de la dextrosa, limpie el tapón del caucho con algodón humedecido en
alcohol.
 Saque el equipo de venoclisis de su envase.
 Cierre la llave de paso
 Retire el plástico del extremo superior del venoclisis e introdúzcalo en el frasco.
 Coloque la aguja de aire. Oprima la cámara de gotero y llévela hasta la cuarta parte
 Abra la llave de paso y llene el venoclisis de dextrosa hasta el empate a fin de expulsar todo el aire
 Conecte la aguja en el empate y purgue la aguja.
 Coloque el torniquete en el área seleccionada, canalice la vena, suelte el torniquete, abra la llave,
si gotea de continuo, la vena está bien canalizada.
 Fije la aguja con esparadrapo
 Inmovilice el brazo, si es necesario
 Gradúe el goteo

otros elementos y deseche el material cortopunzante con el guardián
Código DMD-02
URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
HOJA 96 DE 112
1 Anote la fecha el número de la cama, el nombre del paciente, la duración del total de líquidos en
horas, nombre de la solución y mezclas, hora en que empieza y hora en que termina.
2 Anote nombre del paciente, número de cama, número de dextrosa, solución, mezcla, hora en que
termina y firma del responsable
3 Haga las mezclas en el instante de conectar la dextrosa.
4 Tenga en cuneta el calibre del gotero. El cual puede ser de 10, 20, 30, 40 grados.
5 Si la dextrosa viene en bolsa plástica retire el protector.
6 No toque los extremos del venoclisis, estos están protegidos con una cubierta plástica.
7 No lo contamine.
8 Si se observa abultamiento retire y canalice la vena en otro sitio.
CAPITULO X
10. CUIDADOS ESPECIALES DE ENFERMERÍA
10.1 PACIENTE PRE OPERATORIO

Definición: Es la preparación del paciente para la una intervención quirúrgica
1. Preparar al paciente para su situación post operatoria
2. Reducir el estrés en el paciente causado por las posibles complicaciones que puedan presentarse.
3. Que el paciente y la familia estén informados sobre el procedimiento, posibles complicaciones que
puedan presentar.
4. Evitar complicaciones.
ELEMENTOS E INSUMOS
Bata de paciente 1 Solución yodada 50 cc
Pesa 1 Cuchillas 2
Tensiómetro y Fonendoscopio 1 gasas 3
Torundas 3 Enemas 3
Venocath No 18 1 SSN O Hartman * 500 1
Equipo de venoclisis macro 1 Torniquete 1
Bandeja 1
ACTIVIDADES
Ingreso:
1. El paciente llega al servicio de hospitalización, la auxiliar revisa que el traiga, la historia clínica antigua,
la orden de cirugía, el recibo de pago y este debe concordar con la cirugía que le van a realizar y los
Código DMD-02
URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
HOJA 97 DE 112
medicamentos si es el caso.
2. Tómele los signos vitales al paciente, péselo y luego regístrelo en la nota de enfermería y en la hoja de
registro de signos vitales.
3. Asígnele la habitación o cama correspondiente, dígale al paciente que se retire la ropa y pásele una
bata.
4. Explíquele a los familiares que deben esperar hasta la hora de visitas para estar con al paciente.
5. En caso de que el paciente se haya hospitalizado un día antes de la cirugía, coloque los enemas
indicados y registre los resultados y tolerancia y el retorno debe ser claro.
6. Proceda a canalizar al paciente, y cerciórese que la vena quede permeable.
7. Rasure al paciente, ojalá una hora antes del acto quirúrgico, use una cuchilla y hágalo del lado opuesto
al crecimiento de vello o pelo, y realice una limpieza en el área con una solución yodada.
8. Evite producir cortes o excoriaciones.
9. Cerciórese que el paciente este en ayunas por lo menos ocho horas antes de la cirugía y si ingreso el día
antes dejarlo, “nada vía oral” N.V.O después de las veinte horas PM.
Pre operatorio inmediato
1 Indíquele al paciente darse un duchazo, dependiendo del estado del paciente,
2 La técnica de preparación de la zona de intervenir y el tiempo disponible.
3 Indíquele al paciente que orine.
4 Solicítele al paciente que se saque todo tipo de prótesis, lentes de contacto, dentadura postizas,
joyas, agujas de pelo etc. Y entrégueselas a los familiares o que el paciente las guarde.
5 Traslade al paciente al quirófano con la historia clínica, Rx (Trauma),debe trasladarse en silla de

ruedas o en camilla si son pacientes de trauma con otra patología que lo requiera.
ELEMENTOS E INSUMOS
Historia completa del paciente 1 Pesa 1
Hojas de Registro 3 Termómetro 1
Reloj 1 Tensiómetro 1
Fonendoscopio 1

1. Realice las anotaciones respectivas en la hoja de Enfermería
2. Registre insumos utilizados en la hoja de tratamiento
Código DMD-02
URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
HOJA 98 DE 112
1. Si se presenta alguna complicación, como alteraciones en estado emocional del paciente, avisar al
medico y anestesiólogo.
2. Si el paciente trae mallas o material osteosintesis llevar inmediatamente a central de materiales o
cirugía para esterilización.
3. Si el paciente no cumple con los requisitos exigidos para la cirugía e informar a la jefe de cirugía y al
medico para posible reprogramación.
4. Si el paciente no es programado, constatar de que los exámenes estén reportados y avisar al
anestesiólogo para valorarlo.
10.2 PACIENTE POST OPERATORIO

Definición: Son todos los cuidados que se brindan al paciente que ha sido intervenido a una intervención
quirúrgica
1. Normalizar sus funciones con rapidez, seguridad y comodidad.
2. Evitar y disminuir complicaciones.
ELEMENTOS E INSUMOS
Camilla 1 Riñonera 1
Tensiómetro y fonendoscopio 1 Pato 1
Termómetro 1 Pisingo 1
Sabana térmica 2 Apósitos 3
Jeringas de 10 cc 2 Esparadrapo 10 cmt
SSN * 5000 cc 1 Torundas de algodón 3
ACTIVIDADES
1. colocar al paciente en posición decúbito dorsal, cabeza de lado hasta que recupere el conocimiento,
con el fin de permitir el drenaje de secreciones bucales y vómitos y prevenir un a bronco aspiración.
2. Al recuperar el conocimiento colocar al paciente en la posición indicada según el tipo de cirugía.
3. Conservar permeables las vías respiratorias. (Aspire secreciones frecuentemente no retirar la cánula de
l boca hasta que en paciente trate de expulsarla.
4. Observar directa y detalladamente al paciente en los siguientes aspectos:
 Estado de la venta canalizada
 Estado de los vendajes
 Permeabilidad de las sondas y drenajes; conectar sondas a frascos de drenaje.
 Condiciones de la herida, revisar apósitos e busca de signos de sangrado excesivo, o presencia de
líquidos de drenaje anormal.
Código DMD-02
URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
HOJA 99 DE 112
5. Controlar estrictamente signos vitales y abrir la hoja de control de signos vitales y controlados cada
quince minutos hasta que se estabilicen y luego cada dos o cuatro horas según orden médica; esto con el
fin detectar rápidamente complicaciones respiratorias, circulatorias o infecciones.
6. Realizar control estricto de líquidos. Abrir la hoja de control estricto de líquidos y medir los líquidos
ingeridos y eliminados, a los pacientes que tengan sondas y drenajes, vómitos y diarreas continuas.
7. Observas síntomas de deshidratación.
8. Revisar la historia clínica y cumplir las órdenes médicas inmediatamente en los referentes a
medicamentos, posición del paciente, dieta.
9. Vigilar eliminación urinaria y aplicar medios físicos, si lleva más de 6 horas sin eliminar avisar al médico
cualquier anomalía en su estado general.
10. Cambiar la posición al paciente cada dos horas; Estimularlo para que haga los ejercicios respiratorios
como toser, respirar profundo o insuflar aire en una bolsa plástica.
11. Iniciar deambulanción precoz dentro de las 12 – 18 horas siguientes a la cirugía para prevenir
complicaciones respiratorias, circulatorias, digestivas, facilitar la cicatrización y disminuir el dolor.
12. Iniciar la alimentación del paciente operado siguiendo las ordenes médicas así:
 Nada por vía oral: hasta recuperar el reflejo de deglución y el peristaltismo intestinal.
 Líquidos como: aguas aromáticas, agua de panela = 60 cm cada hora. Después dar líquidos a
tolerancia como: Caldos, coladas.
 Iniciar dieta blanda cuando el paciente tolere bien los líquidos orales y posteriormente pasar a
dieta común.

1. Realice las anotaciones respectivas en la hoja de Enfermería
2. Registre insumos utilizados en la hoja de tratamiento
1. Inicie la vía oral del paciente cuando haya recuperado el reflejo de deglución y peristaltismo,
2. Al iniciar a vía oral hágalo con dieta liquida clara y vigile tolerancia
3. Avise al medico cualquier anomalía como: Hipotensión somnolencia prolongada, anuria, hemesis,
sangrado excesivo etc.
10.3 CUIDADOS PARA EVITAR LAS ULCERAS POR PRESIÓN

Definición: Son los cuidados que se realizan para mantener la piel limpia, seca y disminuir presiones en áreas
prominentes con el fin de evitar isquemia de la piel y tejidos blandos subyacentes.
1. Prevenir la aparición de áreas isquémicas en aéreas protuberantes o prominentes
2. Estimular la circulación sanguínea en zonas sometidas a presión prolongada.
Código DMD-02
URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
HOJA 100 DE 112
ELEMENTOS E INSUMOS
Guantes 2 SSN x 500 cc 1
Crema o benjuí 50 cc SSN + hipoclorito 500 cc
Almohadas 3 Gasas 6
Equipo de curación o 1 Bolsa plástica 1
desbridamiento
ACTIVIDADES
Disminuir la presión de la piel utilizando los siguientes procedimientos:
1. Cambien de posición cada hora al paciente.
2. Coloque al paciente sobre almohada o neumáticos.
3. Mantengan los tendidos bien templados.
4. Afloje los tendidos que quedan sobre los dedos de los pies.
5. Cuando el paciente requiere eliminar orina o deposición pásele el pato o el pisingo y no lo deje mucho
rato sobre el pato, al retirarlo hágalo con cuidado y en caso de paciente inconsciente o muy pesado
pedir ayuda.
6. No utilice patos despicados ni mojados.
7. Utilice algo para el tendido de la cama cuando el paciente lo requiere.
8. Realice baño diario
9. Lávele los genitales con jabón suave para retirar la orina y materia fecal.
10. Cambie los tendidos cada vez que sea necesario.
11. Retire residuos alimenticios u objetos que incomoden al paciente.
12. Active la circulación del paciente realizando: masajes circulares en la zonas de presión y realice
ejercicios pasivos y activos en MI- MS.
13. Lubrique la piel con benjuí

 Registre la nota de enfermería los cuidados realizados y los hallazgos nuevos.
1. Si al realizar el baño usted observa en la piel del paciente con depresión de la zona, eritema,
tumefacción y disminución de la circulación, piel caliente, deje la piel seca y lubricada, evite las arrugas
Código DMD-02
URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
HOJA 101 DE 112
en los tendidos y cambie de posición al paciente cada hora.
10.4 PACIENTES CON FERULA DE YESO.

Definición Es la inmovilización del sitio de alguna lesión de miembros superiores o inferiores
1. Facilitar el transporte sin que ocurra lesión adicional a músculos, nervios, vasos sanguíneos y piel.
2. Aliviar el dolor y permitir que la lesión sane en forma apropiada al reducir el movimiento de la
férula
ELEMENTOS E INSUMOS
Algodón o apósitos 4 Plástico 1
ACTIVIDADES
Coloque el miembro enyesado en alto para evitar presión y edema.
1. Mantenga descubierta el área cuando el yeso está húmedo.
2. Coloque algodón o apósitos cundo el yeso esté tallando al paciente.
3. Evite que el yeso se moje protegiendo con plástico o con sábana
4. Observe si hay presencia de signo de complicación como; palidez, cianosis, frialdad, mal olor,
pérdida de la sensibilidad, hormigueo y si se queja del dolor o presión avisar al médico para evitar
parálisis o necrosis.
5. Explíquele al paciente la importancia de realizar ejercicios de contracción.
6. Evite que se introduzca objetos pequeños dentro del yeso.
7. Cuando ha habido herida quirúrgica y sea dejado la ventana, hacer curación diaria y observar
signos de infección.
 Avisar cualquier tipo de complicación al médico
10.5 CUIDADOS DEL PACIENTE INCONSCIENTE

Código DMD-02
URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
HOJA 102 DE 112
Definición: Son las acciones encaminadas a evitar complicaciones respiratoria y músculo esqueléticas a los
pacientes que están privados de la conciencia
1. Aplicar en forma correcta las medidas de enfermería específicas al paciente inconsciente.
ELEMENTOS E INSUMOS
Cánula Guedell 1 Benjuí 50 cc
Sonda vesical folley 1 Cilindro de oxigeno 1
Sonda nasogástrica 1 Aspirador 1
Guantes 1 par Sonda nelaton 1
Agua estéril 1 Compresas 1
Gasas 1 Solución salina 1
hisopo A necesidad Equipo para prevenir 1
ulceras por presión
ACTIVIDADES
1. Observación y valoración del estado físico.
2. Controlar cada cuatro horas o más frecuencia si es necesario.
3. Observar tamaño de las pupilas, simetría o reacción a luz, tono muscular, movilidad voluntaria o
involuntaria, cambio de color de la piel y mucosas, temperatura de la piel y humedad, presencia de
características de las secreciones y excreciones.
4. Vigilar estrictamente el estado de conciencia.
5. Escala de Glasgow.
OXIGENACIÓN
1. Mantener las vías permeables
2. Mantener en posición de cúbito lateral, cuello en extensión y cara de lado.
3. Evitar que la luz de la tráquea se estreche o se obstruya con la lengua.
4. Elevar la cabecera de la cama 12 – 15 grados y bajarla cada dos horas, para evitar la salida de las
secreciones.
5. Realizar cambios de posición para evita congestión pulmonar
6. Aspirar secreciones por boca, nariz y traqueostomía
7. Realizar ejercicios respiratorios.
8. Aplicar oxígeno humedecido en caso necesario.
ELIMINACIÓN.
Código DMD-02
URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
HOJA 103 DE 112
1. Controlar los líquidos ingeridos y eliminados.
2. Pasar sonda vesical.
3. Cambiar el drenaje diario
4. Hacer irrigación vesical
5. Cambiar la sonda vesical cada 3 o 4 días
6. Observar la permeabilidad del drenaje
7. Realizar ejercicios vesicales pinzando la sonda por 3 o 4 horas y despinzandola por 10 minutos.
8. Suministrar los líquidos por sonda naso gástrica, de acuerdo a la orden médica
9. Extraer la materia fecal en forma manual en caso de impacto fecal.
10. Observar el número de evacuaciones y sus características.
11. Lavar los glúteos después de cada deposición.
NUTRICIÓN
1. Controlar los líquidos parenterales
2. Realizar los cuidados con gastroclisis
3. Colocar al paciente en posición de fowler en el momento de la alimentación.
4. Observar la tolerancia de los alimentos y la presencia de distensión abdominal, vómito o diarrea.
ACCIONES Y EJERCICIOS
1. Hacer masajes abdominales, suaves en el sentido en que va la sonda peristáltica, realizar ejercicios
pasivos y activos y en miembros superiores e inferiores.
2. Hacer masajes con benjuí en hombros, codos, región sacra, rodillas y tobillos par estimular la
circulación
3. Sentarlo por lo menos tres veces al día cuando su condición lo permita y vigilar que el paciente no se
caiga de la silla.
4. Cambiarlo frecuentemente de posición para prevenir la formación de escaras.
SEGURIDAD FÍSICA
Infecciones y lesiones físicas:
1. Realizar cuidados de la boca con agua bicarbonatada cada cuatro horas y lubricar los labios
2. Retirar la prótesis dental.

Código DMD-02
URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
HOJA 104 DE 112
3. Limpiar los oídos la nariz y los ojos.
4. Mantener el cabello recogido a un lado de la cabeza. El lavado se hará solo cuando el médico lo
autorice.
5. Hacer baño general diario.
6. Lavar los ojos con solución salina para evitar la sequedad de córnea y ulceración de la misma en caso
de que el paciente tenga los ojos abiertos constantemente.
7. Utilizar esparadrapo en forma de mariposa, gasa o algodón húmedo o bolsitos para cerrar los ojos.
TRAUMATISMOS.
1. Colocar barandas a la cama protegidas con almohada para evitar traumas a los pacientes y en su
efecto usar inmovilizadores.
2. Contar las uñas si es necesario.
3. Inmovilizar al paciente que intente retirarse las sondas.
ESCALA DE GLASGOW
Su principal aplicación está en control de cambio en las respuestas motoras, verbales y oculares en el
paciente con lesiones neurológicas recientes.
Apertura de Ojos: Abre los ojos espontáneamente 4

Abre los ojos al hablarle 3
Abre los ojos al dolor 2
No responde 1
Respuesta Verbal: Paciente orientado en personas, tiempo y lugar 5

Paciente confuso 4
Paciente incoherente 3
Paciente que emite sonidos incomprensible 2
No responde 1
Respuesta Motora: Paciente obedece ordenes 5

Solo localiza el dolor 4
Siente dolor al flexionar su extremidades 3
Siente dolor al extender sus extremidades 2
No responde 1

 Avisar cualquier tipo de complicación al médico
Código DMD-02
URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
HOJA 105 DE 112
10.6 CUIDADOS CON EL PACIENTE QUEMADO

Definición: es la atención que se presta al paciente que ha sufrido una lesión en los tejidos provocada por
agentes térmicos como fuego, agentes eléctricos o agentes químicos.
Realizar los cuidados de enfermería al paciente, quemado aplicando técnicas de asepsia médica y
asepsia quirúrgica, sin margen de error.
Ropa estéril (sabanas, 4 Mercurio cromo A necesidad
blusas).
Agua estéril 500 cc Platón estéril 1
Guantes A necesidad Compresas A necesidad
Solución salina A necesidad Elementos de protección A necesidad
personal
Secador 1
ACTIVIDADES
CUIDADOS INMEDIATOS
1. Administrar analgésicos según orden médica
2. Retira la ropa afectada con agua estéril y jabón quirúrgico
3. Colocar al paciente sobre ropas estériles
4. Canalizar vena y tomar muestra de sangre para hemo clasificación hemorragia y nitrógeno ureico
5. Administrar líquidos parenterales y antitoxina o toxoide tetánico de acuerdo a las necesidades del
paciente y previa prueba de sensibilidad
6. Controlar en forma estricta los signos vitales y líquidos administrados y eliminados
7. Realice control de líquidos eliminados y administrados.
CUIDADOS MEDIATOS
1. Utilizar ropa estéril para la cama
2. Alistar aspirador, equipo de traqueostomía, atril, termómetro, fonendoscopio, Tensiometro, Riñonera.
3. Utilizar mascarilla y gorro, guantes y blusa estériles e el manejo del paciente.
4. Administrar líquidos endovenosos según el estado del paciente.
5. Controlar la densidad uterina

Código DMD-02
URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
HOJA 106 DE 112
6. Controlar los signos vitales cada hora o según el estado del paciente.
7. Hacer control estricto de presión venosa central
8. Hacer hablar con frecuencia al paciente, para observar cambios de la voz y dificultad respiratoria
especialmente en quemaduras de cuello y cara
9. Vigilar el estado de conciencia: Tamaño de pupilas, comprobar la respuesta da estímulos y medir

fuerza de brazos y piernas.
10. Mantener la zona quemada húmeda, irrigándola con solución salina estéril y jeringa estéril o mercurio
de cromo.
11. Bañar al paciente con abundante agua estéril y con elementos estériles
12. Haga la curación de las quemaduras después del baño
13. Realizar cambios de posición cada dos horas
14. Practicar ejercicios pasivos de flexión y extensión de extremidades
15. Mantener la cabeza del paciente hiper-extendida en caso de que la quemadura sea en cuello.
16. Administrar los antibióticos puntualmente
17. Restringir a lo máximo las visitas y permitirlas solo con la ropa adecuada.

 Registre los procedimientos en la nota de enfermería, balance de líquidos y signos vitales.
 Si presenta signos de infección o cualquier otro cambio avisar al medico.
10.7 CUIDADOS DE PACIENTES CON SHOCK

Definición: Es la atención de Enfermería a paciente en estado critico
1. Prestar cuidados de enfermería efectivos y oportunos en estado de critico
ELEMENTOS E INSUMOS
Equipo de Venoclisis 1 Solución salina normal 5
Venocath No. 18 – 20 -22 1 Sonda vesical 1

Hartman 1 Haemacel 1
torniquetes 1 Torundas A necesidad
Guantes 1 par Fonendoscopio 1
Código DMD-02
URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
HOJA 107 DE 112
Tensiometro 1
ACTIVIDADES
1. Coloque al paciente con las piernas en alto.
2. Canalice venas y tome muestras para el laboratorio (hemo clasificación) y prueba cruzada.
3. Coloque los líquidos parenterales. Páselos inicialmente a chorro y posteriormente según estado del
paciente y a la orden médica.
4. Controle estrictamente la tensión arterial y el pulso cada quince minutos.
5. Controle estrictamente líquidos ingeridos y eliminados
6. Realice cateterismo vesical y haga control de diuresis cada hora.
7. Realice la lectura de presión venosa cada hora
8. Aplique el medicamento según orden médica.
 Registre en la nota de enfermería, hoja de signos vitales, hoja de suministros.
1. Si el paciente tiene problemas de cráneo manténgalo en ángulo de 45 grados
2. Si no es necesario seguir pasando líquidos a chorro, controle el goteo según orden medica.
3. Avise al medico cualquier cambio brusco.
4. Observe signos de edema pulmonar.
5. Registre el dato en el formato “control de líquidos”
10.8 ATENCIÓN A PACIENTES EN PARO CARDIO RESPIRATORIO

Definición: Procedimiento mediante el cual se reanima al paciente que ha presentado cese de sus funciones
vitales segundarias a trastornos metabólicos y /o neurológicos
 Reestablecer y mantener en el paciente sus funciones vitales
Dextrosa en solución salina 2 Ambú 1
Jeringas de 20 cc 3 Cánula orofaringea 1
Jeringas de 10 cc 5 Tubos endo traqueales 1

Adrenalina amp. 10 Xilocaina frasco 1
Atropina amp. 10 Bicarbonato amp. 5
Laringoscopio completo 1 Electrocardiograma 1
ACTIVIDADES
1. Coloque al paciente en posición supina, sobre una superficie dura y si es posible en posición
Código DMD-02
URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
HOJA 108 DE 112
Trendelemburg.
2. Afloje las ropas del paciente, si no hay movimientos respiratorios el paciente esta en paro respiratorio,
y verifique si no hay pulso carotideo o femoral esto indica que el paciente esta en patrio cardiaco
3. Inicie respiración boca a boca y masaje cardiaco.
4. Continúe con la reanimación hasta que los movimientos respiratorios y el pulso sean satisfactorios.
5. Solicite equipo de oxígeno, droga elementos necesarios para su aplicación.
6. Canalice una beca con dextrosa en solución salina o lactato ringer (hartman)
7. Aplicar la droga ordenada por el médico
8. Aliste el equipo para intubación endo traqueal, desfibrador y drogas de emergencia.
9. Observe cualquier cambio en pulso carotideo o femoral, movimientos respiratorios y pupilas.

 Registre en la nota de enfermería, hoja de signos vitales.
1. Coloque una tabla debajo de la espalda del paciente o coloque al paciente en el suelo.
2. Revise la boca del paciente y utilice el Ambú si lo hay, inicie rápidamente el procedimiento para que
las células nerviosas no se dañen por anoxia prolongada.
3. Para aplicar la droga se cumplen ordenes verbales
10.9 ATENCIÓN A LOS PACIENTES CON INFARTO DEL MIOCARDIO

Definición: Son la acciones de Enfermería brindadas al paciente que sufre un infarto
1. Dar atención adecuada o inmediata a un paciente con infarto del miocardio para prevenir
complicaciones.
Equipo de Venoclisis 1 Adrenalina amp. 5
Venocath No 18,20 1 Solución salina 2
Atropina amp. 5 CARRO DE PARO COMPLETO

Electrocardiograma 1
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URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
HOJA 109 DE 112
ACTIVIDADES
1. Valore signos vitales.
2. Mantenga al paciente en posición de Fowler en cama dura
3. Cumpla las órdenes médicas orientadas a: aliviar el dolor y corregir el shock, aplicar oxígeno, canalizar
vena y administrar tros medicamentos.
4. Haga que guarde reposo absoluto hasta nueva orden.
5. Controle signos vitales, tensión arterial, pulso y respiración.
6. Realice control estricto de líquidos.
7. Proporcione ambiente tranquilo
8. Haga que siga la dieta recomendada
9. Vigile que el funcionamiento intestinal

 Registre en la nota de enfermería, hoja de signos vitales y de tratamiento.
1. Observe continuamente intensidad y características del dolor, presencia de diseña y cianosis.
2. Enseñe al paciente a limitar sus actividades.
3. Hipo sódica y baja en residuos. Evite líquidos helados o calientes y bebidas estimulantes como el café
el té.
4. Los torniquetes deben soltarse en rotación sucesiva durante cinco minutos por cada media hora para
evitar lesión isquémica de las extremidades, para suspender los torniquetes hágalo de uno en uno
con intervalos de diez minutos.
10.10 ATENCIÓN AL PACIENTE CON INSUFICIENCIA CARDIACA

Definición: Son las acciones de Enfermería encaminadas a restaurar las función cardiaca en el paciente
Ejecutar acciones adecuadas tendientes a restablecer la capacidad cardiaca
Gramurio 1 Cilindro de oxigeno 1
Código DMD-02
URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
HOJA 110 DE 112
Pato o pisingo 1 pesa 1
Electrocardiograma 1 Fonendoscopio 1
Tensiómetro 1 Historia clínica 1
ACTIVIDADES
1. Coloque al paciente en posición semi-sentado
2. Administre oxígeno.
3. Proporcione reposo físico y mental
4. Realice baño en la cama
5. Vigile que la dieta sea la ordenada
6. Realice control de peso diario
7. Lleve el control de líquidos ingeridos y eliminados
8. Controle estrictamente signos vitales
9. Tome pulso antes de dar digitales
10. Observe signos y síntomas de edema pulmonar. (tos, dolor toráxico, diseña, taquicardia)
11. Ante la presencia de edema pulmonar cumpla ordenes médicas como administración de diuréticos,
sudantes, oxígeno y ampliación de torniquete.

1. Registre en la nota de enfermería, hoja de tratamiento, hoja de signos vitales y de balance de
líquidos.
1. Dieta hipo sódica y baja en residuos
2. Control de peso mientras permanezca edematizado
3. Observe presencia de signos y síntomas de deshidratación o desequilibrio electrólito
4. Con menos de 60 y más de 120 pulsaciones por minuto no suministre la droga e informe al médico o
enfermera. Vigile aparición de signos de sobre dosis por digital.
5. Aplique los torniquetes en la siguiente forma: Coloque tres torniquetes en tres extremidades no muy
apretados para que no obstruya la circulación arterial. Rote un torniquete cada 15 minutos en el
sentido de las manecillas del reloj.
Código DMD-02
URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
HOJA 111 DE 112
11. DOCUMENTOS DE REFERENCIA (BIBLIOGRAFÍA)
 Guía para la atención medica de Enfermería primera edición,

 Series guías Hospivalle No. 1,
 Técnica de Enfermería Nursing
Código DMD-02
URGENCIAS DE
ENFERMERÍA
HOJA 112 DE 112
Elaboró: Jorge A. Bayona Revisó: Aprobó:
Cargo: Asesor de Calidad Cargo: Cargo:

DMD-02 Protocolos Enfermeria - UMLTDA

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha JULIO-2012

URGENCIAS MÉDICAS LTDA.

BUGA - VALLE DEL CAUCA

7.23 Atención al paciente moribundo

1.- OBJETIVOS Y ALCANCE:

Es responsabilidad de la Dirección Medico Científica del Centro Medico y de la Coordinación General de

1. NORMAS GENERALES PARA LA APLICACIÓN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

1.1 RELACIONADOS CON EL PACIENTE

Identificar al paciente por su nombre cada vez que se realice un procedimiento

Preparar al paciente psicológicamente, explicándole el procedimiento o tratamiento que se le va a realizar.

Respetar la individualidad e intimidad, aislándolo para evitar exposiciones inadecuadas.

Establecer buenas relaciones con el paciente, personal medico y paramédico.

1.2 RELACIONADOS CON EL PROCEDIMIENTO, Y EL PERSONAL DE ENFERMERÍA

Preparar y revisar el equipo, antes de efectuar cualquier procedimiento.

Solicitar la colaboración de otras personas cuando el procedimiento así lo requiera.

Realizar los procedimientos de enfermería de acuerdo a la técnica establecida.

Aplicar los principios de la técnica aséptica en la realización de todo el procedimiento.

Utilizar guantes médicos si el procedimiento lo requiere.

1.3 RELACIONADOS CON EL AMBIENTE

Proveer al paciente un espacio adecuado, bien iluminado, con buena ventilación.

Conservar en buen estado la unidad del paciente

Procurar un ambiente tranquilo

Evitar ruidos, hablar en forma natural.

1.4 RELACIONADO CON EL EQUIPO Y MATERIAL

Manejar todo el material, equipo según indicaciones de manual.

1.5 RELACIONADOS CON INFORMES Y REGISTROS

2. ADMISIÓN DEL PACIENTE

2.1 HISTORIA CLÍNICA

2.2. OBSERVACIÓN Y EVALUACIÓN DEL ESTADO DEL PACIENTE

OBSERVACIÓN DEL PACIENTE

3. ESTADO EMOCIONAL Y COMPORTAMIENTO: Deprimido, ansioso, indiferente, temeroso, obsesionado,

4. MARCHA: Segura, vacilante, NO coordinada, cojera, con muleta, con bastón.

5. LENGUAJE: Mudo, tartamudo, confuso.

6. SUEÑO: Tranquilo, presenta insomnio, pesadillas, sonambulismo

8. DOLOR: Lugar, tipo (punzante, quemante, irradiado, agudo), palpitaciones, hormigueos.

9. VOMITO: Tipo, cantidad.

10. ORINA Y MATERIA FECAL: Cantidad, frecuencia, color, consistencia, olor.

11. SIGNOS VITALES

12. DRENAJE: Permeabilidad de mondas, catéteres, cantidad y características de secreciones

2.3. ADMISIÓN AL PACIENTE

Salude cordialmente al paciente y su familia, identifíquese ofreciéndole sus servicios.

2.4 CHEQUEO DE LA ORDEN MÉDICA

EQUIPO: Kardex. Historia Clínica, tarjetas, hoja de entrega de turno.

OBSERVACIONES: Si tiene dudas consulte a la enfermera jefe o al médico.

2.5 ANOTACIONES DE ENFERMERÍA

 Nombre completo del paciente

2.6 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

2.7 REMISIÓN DEL PACIENTE

2.8 EGRESO DEL PACIENTE

2.9 RECIBO Y ENTREGA DE TURNO

 Procedimientos pendientes a realizar

3. HIGIENE Y SEGURIDAD DEL PACIENTE

3.1 ARREGLO DE LA UNIDAD DEL PACIENTE

Platón con agua 1 Bolsa para desperdicio 1

Recipiente con jabón 1

3. Coloque la ropa sucia en el compresero.

6. Traiga el equipo a la unidad del paciente y colóquelo sobre la silla.

8. Limpie las barandas y los bordes de la cama, el colchón, etc.

10. Seque en le mismo orden como limpio los elementos.

12. Proceda a tender la cama.

3.2 Tendido De Cama

3.2.1. Cama Cerrada