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com

Anales de medicina internat

t mi
t

AC tu
clin ic

en el mi

Gastrointestinal
Sangrado Presentación y

A
Diagnóstico
La hemorragia gastrointestinal (GIB) linda es una
entidad clínica común. El tratamiento experto de la
HD aguda requiere atención colaborativa entre
internistas y otros especialistas. Este artículo revisa la Tratamiento
presentación, el tratamiento y la prevención de la HD aguda
utilizando recomendaciones de guías recientes y revisiones
de paneles de expertos. El artículo reconoce el papel
fundamental que desempeñan los proveedores de atención Postoperatorio
primaria en el tratamiento hospitalario y ambulatorio de la
HD aguda. Manejo, prevención y
Actividad de CME/MOC disponible en Annals.org. otras consideraciones

Escritores médicos doi:10.7326/AITC202202150

Jeffrey L. Tokar, MD Jennifer T.
Higa, MD Sección de
Gastroenterología, Fox Chase
Cancer Center, Temple Health,
Filadelfia, Pensilvania
Este artículo fue publicado en Annals.org el 8 de febrero de 2022.
Objetivo CME:Revisar la evidencia actual sobre la presentación, el diagnóstico, el tratamiento, el
manejo posterior al tratamiento, la prevención y otras consideraciones para la hemorragia
gastrointestinal aguda.

Fuente de financiamiento:Colegio Americano de Médicos.

Reconocimiento:Los autores agradecen a Meeta Prasad Kerlin, MD, MSCE, coautora

de la versión anterior de este In the Clinic.

Divulgaciones:El Dr. Tokar, autor colaborador de ACP, informa los honorarios de consultoría
de Fujifilm Medical Systems USA, honorarios de la Sociedad Estadounidense de Endoscopia
Gastrointestinal, apoyo para asistir a reuniones y/o viajes de Ambu y Boston Scientific,
patente de EE. UU. n.° 8609437, participación en un programa de seguridad de datos. comité
de seguimiento de Xencor, y presidencia del Comité de Publicaciones de la ASGE. El Dr. Higa,
autor colaborador de la ACP, informa el pago por servir en el grupo de trabajo ASGE ARIA.
Las divulgaciones también se pueden ver enwww.acponline.org/authors/icmje/
ConflictOfInterestForms.do?msNum=M21-3694.

Con la ayuda de escritores médicos adicionales, los editores deAnales de medicina

internadesarrollarEn la clinicausandoMKSAPy otros recursos del Colegio Americano
de Médicos. La página de información para el paciente fue escrita por Mónica
Lizárraga de laIniciativa de asociación interprofesional y de pacientesen el Colegio
Americano de Médicos.

En la clinicano necesariamente representa la política clínica oficial de la ACP. Para conocer

las pautas clínicas del ACP, visitehttps://www.acponline.org/clinical_information/guidelines/
.

© 2022 Colegio Americano de Médicos

1. Peery AF, Crockett SD, Murphy En los Estados Unidos, la hemorragia Causa de muerte gastrointestinal más
CC, et al. Carga y costo de las
enfermedades gastrointestinal (GIB) provocó un total de 1,5 frecuente en 2019. La GIB provoca más de
gastrointestinales, hepáticas y
millones de visitas al consultorio y al medio millón de hospitalizaciones anualmente
pancreáticas en los Estados
Unidos: actualización de 2018. departamento de emergencias en 2016 (1). Fue el en los Estados Unidos (2). Los factores de
Gastroenterología.
2019;156:254-272.e11.
diagnóstico hospitalario gastrointestinal más riesgo de HD aguda varían según la ubicación
[PMID: 30315778] común en 2018, la principal causa dentro del tracto gastrointestinal y la causa.
2. Laine L, Barkun AN,
Saltzman JR, et al. Guía gastrointestinal de reingresos a los 30 días en En la tabla se muestra una lista no exhaustiva
clínica ACG: hemorragia
2018 (84533 reingresos, con un cargo medio por de causas de HD.Caja (Diversas causas de
digestiva alta y úlcera.
soy j reingreso de $36546) y la tercera más frecuente. hemorragia gastrointestinal).
Gastroenterol.
2021;116:899-917. [PMID:
33929377]
3. Cappell MS, Friedel D.
Manejo inicial de
Sangrado digestivo alto
agudo: desde la evaluación
inicial hasta la endoscopia
gastrointestinal. Med Clin
Norte Am.
Presentación y Diagnóstico
2008;92:491-509, xi.
[PMID: 18387374] ¿Cuáles son los signos y síntomas de la mm Hg) o taquicardia (≥120 latidos/min) indica una
4. Zuccaro G Jr. Manejo del
paciente adulto con
GIB aguda? pérdida grave de volumen intravascular (≥50%). Un
hemorragia digestiva baja Los signos y síntomas se muestran en Tabla 1.Las aumento de la frecuencia cardíaca de 30 o más
aguda. Americano
Universidad de
características clínicas pueden ayudar a latidos por minuto o un aturdimiento intenso al
Gastroenterología. Comité de
distinguir entre GIB superior (UGIB) y GIB inferior levantarse desde una posición supina también
Parámetros de Práctica. Soy J
Gastroenterol. (LGIB) y guiar el diagnóstico y la terapia iniciales. indica una pérdida significativa de volumen (3, 4). Se
1998;93:1202-8. [PMID:
Los pacientes con pérdida crónica de sangre deben examinar las heces en busca de melena o
9707037]
5. Barkun AN, Almadi M, gastrointestinal pueden presentar anemia, fatiga hematoquezia. Las pruebas de laboratorio
Kuipers EJ, et al.
Manejo de no variables y palidez. Por el contrario, la HD aguda se inmediatas deben incluir un hemograma completo,
Ceal sangrado gastrointestinal
manifiesta más comúnmente con melena, tiempos de protrombina y tromboplastina parcial,
superior: recomendaciones de la
guía del hematemesis o hematoquezia y puede incluir recuento de plaquetas y tipo y retención de sangre.
Grupo de Consenso
Internacional. Ann Intern signos de inestabilidad hemodinámica. La Un panel químico proporciona información sobre el
Med. 2019;171:805-22.
hematemesis es exclusiva de la UGIB. La melena, estado del volumen y, a menudo, los proveedores
[PMID: 31634917]
6. Mullady DK, Wang AY, Waschke que puede ser causada por tan solo 50 ml de de anestesia lo solicitan antes de la endoscopia. Un
KA. Actualización de la práctica
sangre, generalmente es el resultado de una aumento en la proporción de nitrógeno ureico en
clínica de la AGA sobre terapias
endoscópicas para la hemorragia HDA, pero puede ser una manifestación de sangre a creatinina (>25:1 si se expresa en
gastrointestinal superior no
varicosa: experto hemorragia del intestino delgado o del colon miligramos por decilitro) sugiere una fuente de
revisar. Gastroenterología.
proximal. La hematoquezia es común en la LGIB sangrado del tubo digestivo superior.
2020;159:1120-8. [PMID:
32574620] aguda, pero hasta el 10% de los episodios de
7. Gralnek IM, Stanley AJ, Morris
HDA se presentan con hematoquezia y grandes El lavado y la aspiración nasogástricos u
AJ, et al. Diagnóstico y
manejo endoscópico. volúmenes de heces de color marrón con orogástricos pueden confirmar un origen de
Tratamiento de la hemorragia
gastrointestinal superior no coágulos. Estos pacientes con HDA intensa hemorragia del tubo digestivo superior y
varicosa (NVUGIH): Directriz de
suelen estar hemodinámicamente inestables proporcionar información pronóstica sobre la
la Sociedad Europea de
Endoscopia Gastrointestinal debido a la hipovolemia. actividad y la gravedad de la hemorragia.
(ESGE): actualización de 2021.
Endoscopia. 2021;53:300- Algunos paneles de expertos la consideran una
32. [PMID: 33567467]
opción aceptable para pacientes seleccionados,
8. Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, ¿Qué debe incluir la evaluación diagnóstica
et al. Selección de pacientes pero reconocen que la endoscopia no debe
para alta temprana o atención inicial de HD aguda? La evaluación inicial debe
retrasarse si otros parámetros clínicos indican
ambulatoria después de una
incluir una anamnesis y un examen físico
hemorragia digestiva alta
sangrado activo (5, 6). Las directrices de la
aguda. específicos. La información importante a
Auditoría Nacional de Enfermedades
determinar incluye signos y síntomas Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal
Gastrointestinales Agudas

Hemorragia. Lanceta.
asociados; uso de medicamentos (ESGE) no recomiendan la aspiración por sonda
1996;347:1138-40. [PMID:
8609747] antiinflamatorios no esteroides (AINE), nasogástrica de rutina, citando evidencia de que
9. Laursen SB, Dalton HR,
antitrombóticos o b-bloqueadores; BIG previo; no diferencia adecuadamente la HDA de la LGIB
Murray IA, et al;
Gastrointestinal superior y condiciones comórbidas.b-Los bloqueadores en pacientes que presentan melena, no puede
predecir la presencia de una lesión de alto riesgo
Consorcio Internacional de

Hemorragia. Desempeño de nuevos u otros cronotropos negativos pueden

umbrales de la puntuación de
amortiguar la respuesta de la taquicardia al que requiere terapia endoscópica, y no se ha
Glasgow Blatchford en el manejo de

pacientes con agotamiento del volumen. Se deben evaluar demostrado que mejore los resultados clínicos
gastrointestinal superior
sangrado. clin los signos vitales al inicio y con cambios importantes (como las tasas de nuevas
Gastroenterol Hepatol.
posturales (ortostasis). Hipotensión en reposo hemorragias o la mortalidad) (7). La decisión de
2015;13:115-21.e2.
[PMID: 25058843] (presión arterial sistólica≤90 utilizar

© 2022 Colegio Americano de Médicos TIC18 En la clinica Anales de medicina interna febrero 2022
 Diversas causas de sangrado inflamatorio
gastrointestinal
• Erosiones de Cameron
• Esofagitis o ulceración esofágica.
10. Laursen SB, Oakland K, Laine L,
• Enfermedad inflamatoria intestinal et al. Puntuación ABC: una
• La enfermedad de úlcera péptica nueva puntuación de riesgo

Neoplasias benignas y malignas.

que predice con precisión la
mortalidad en hemorragia

• Neoplasias primarias del tracto gastrointestinal digestiva alta e inferior aguda:

• Metástasis al tracto gastrointestinal

un estudio multicéntrico
internacional. Intestino.

Anomalías vasculares 2021;70:707-16. [PMID:

32723845]
• Angioectasias 11. Baradarian R, Ramdhaney
• Fístulas aortoentéricas S, Chapalamadugu R, et al.

• Lesión de Dieulafoy Reanimación intensiva temprana

de pacientes con problemas

• Ectasia vascular antral gástrica (“estómago de sandía”) gastrointestinales superiores.
• Hemorroides el sangrado disminuye la

• Proctopatía por radiación, gastropatía, enteropatía. mortalidad. Soy J Gastroenterol.

• varices 2004;99:619-22. [PMID:

15089891]
Inducido por drogas 12. Semler MW, Self WH,
Wanderer JP, et al;
• Aspirina Los investigadores SMART
• Fármacos anti-inflamatorios no esteroideos y el crítico pragmático

• Anticoagulantes Grupo de Investigación en Atención.

Cristaloides equilibrados versus

iatrogénico solución salina en adultos

críticamente enfermos. N Inglés J

• resección endoscópica Med. 2018;378:829-39.

• Sangrado posesfinterotomía [PMID: 29485925]

• Colocación de stent transentérico (stents que se superponen a la luz) 13. Carson JL, Stanworth SJ,
Roubinian N, et al.
• Anastomosis quirúrgicas (úlceras marginales, úlceras anastomóticas) Umbrales de transfusión

Misceláneas y otras estrategias para

guiar el rojo alogénico
• Síndrome del nevo con ampolla de goma azul transfusión de células sanguíneas.

• Diverticulosis colónica o yeyunoileal Sistema de base de datos Cochrane

• Lágrima de Mallory-Weiss
Rev.2016;10:CD002042.
[PMID: 27731885]
• Úlceras marginales (después de bypass gástrico en Y de Roux u otras anastomosis del tracto gastrointestinal) 14. Carson JL, Guyatt G, Heddle
• divertículo de Meckel NM, et al. Guías de práctica
• Lesión isquémica clínica de la AABB:

• Síndrome de úlcera rectal solitaria

umbrales de transfusión de
glóbulos rojos
• Úlceras estercorales y almacenamiento. JAMA.

• Trauma 2016;316:2025-35.
[PMID: 27732721]
Modificado de Rajan E, Ahlquist D. Sangrado gastrointestinal. En: Dale DC, Federman DD, 15. Wolf AT, Wasan SK,

eds. Medicina ACP, 3ª ed. WebMD; 2007:863. Saltzman JR. Impacto de

la anticoagulación en
resangrado después del

tratamiento endoscópico para la

parte superior no varicosa

hemorragia
gastrointestinal. soy j
Por lo tanto, el lavado y la aspiración hospitalización (para pacientes con bajo riesgo Gastroenterol.

gástricos deben regirse por las preferencias de resultados adversos relacionados con la 2007;102:290-6. [PMID:
17100959]
institucionales. hemorragia) o tratamiento comunitario 16. Shingina A, Barkun AN, Razzaghi A,

inadecuado (para pacientes con alto riesgo de

et al; Investigadores RUGBE.

¿Se puede predecir el riesgo de resultados

Revisión sistemática: la

resultados adversos). Existen varios sistemas de presentación.

adversos en pacientes con HD aguda? ¿Qué índice internacional normalizado

puntuación validados (se muestran ejemplos en (INR) como predictor de resultado

pacientes pueden ser tratados de forma Tabla 2).Los sistemas de puntuación previos a la en pacientes con enfermedad

superior no varicosa
ambulatoria? endoscopia incorporan parámetros clínicos y de hemorragia gastrointestinal.

En la práctica clínica, los pacientes pueden acudir a laboratorio para proporcionar estimaciones del
Alimento Pharmacol Ther.
2011;33:1010-8. [PMID:

diversos entornos (clínica ambulatoria, centro de riesgo de resultados adversos relacionados con 21385193]
17. Barkun AN, Bardou M,
atención de urgencia, departamento de urgencias, la hemorragia (como nuevas hemorragias, Kuipers EJ, et al;
Consenso Internacional
pacientes hospitalizados, posoperatorios) con necesidad de cirugía urgente o muerte). Estas Gastrointestinal Superior
síntomas o signos indicativos de HDA aguda o medidas objetivas pueden ayudar en la Conferencia de sangrado
Grupo. Recomendaciones
subaguda. No todos los pacientes ambulatorios clasificación de los pacientes para el tratamiento de consenso internacional

requieren hospitalización, pero se deben utilizar ambulatorio frente al hospitalizado. Algunos

sobre el tratamiento de pacientes

con enfermedad gastrointestinal

criterios objetivos para clasificar adecuadamente a sistemas de puntuación, como el Glasgow- superior no varicosa

sangrado. Ann Pasante

los pacientes y evitar hospitalizaciones innecesarias. Blatchford Bleeding Score (GBS) y Medicina. 2010;152:101-13.
[PMID: 20083829]

febrero 2022 Anales de medicina interna En la clinica TIC19 © 2022 Colegio Americano de Médicos
 Tabla 1.Historia clínica y hallazgos del examen físico en pacientes con hemorragia
digestiva alta aguda*
18. Razzaghi A, Barkun AN.
transfusión de plaquetas Hallazgo Notas
umbral en pacientes con
gastrointestinal superior Historia
sangrado: un sistemático
revisar. J Clin
hematemesis Indica sangrado proximal al ligamento de
Gastroenterol. Treitz
2012;46:482-6. [PMID: melena No debe confundirse con heces oscuras por otra
22688143]
causa (prueba con guayaco para confirmar la
19. McColl KE, el-Nujumi AM,
Chittajallu RS, et al. A presencia de sangre)
estudio de la patogenia de
diarrea con sangre El 10% de los pacientes tiene fuentes de sangrado próximas.
Helicobacter pyloriduodenal
crónico negativo
mal al ligamento de Treitz
ulceración. Intestino. Presíncope y/o síncope Indica pérdida de un volumen sanguíneo significativo.
1993;34:762-8. [PMID:
8314508] Examen físico
20. Kurata JH, Nogawa AN.
Hipotensión (presión arterial sistólica≤90 mm Hg) Indica pérdida grave de volumen intravascular
Metanálisis de factores de
(≥50%), suponiendo una presión arterial sistólica
riesgo de úlcera péptica.
Fármacos anti-inflamatorios
basal normal
no esteroideos,
Taquicardia (frecuencia cardíaca≥120 latidos/min) Indica pérdida grave de volumen intravascular.
Helicobacter pyloriy
fumar. J Clin
(≥50%)
Gastroenterol. 1997;24:2-17. Cambios ortostáticos en la presión arterial. Indica pérdida del 20% al 25% de la capacidad intravascular.
[PMID: 9013343]
(≥10 mm Hg) o frecuencia cardíaca (≥30 latidos/min) volumen
21. Talamini G, Zamboni G, Cavallini G.

Mucosa antralHelicobacter pylori Aspirado nasogástrico que muestra sangre o café. Indica una fuente gastrointestinal superior de
La densidad de infección como material similar al suelo sangrado
factor de riesgo de úlcera

duodenal. Digestión.
Palidez Indicador subjetivo/pobre sin corroborativo
1997;58:211-7. [PMID: 9243115] evidencia

22. Barkun AN, Bardou M, Pham CQ, et

Telangiectasias periorales Sugestivo de telan hemorrágico hereditario.
al. Inhibidores de la bomba de
síndrome de giectasia
protones versus antagonistas del
Anormalidades de la piel Estigmas de cirrosis, lesiones labiales pigmentadas,
acantosis nigricans, anomalías vasculares
receptor de histamina 2 para la

profilaxis de la hemorragia mucosa

relacionada con el estrés en

pacientes críticos * De Bjorkman DJ, Eisen GM. Sangrado gastrointestinal, superior no variceal. http://pier.acponline. org/physicians/
pacientes: un metanálisis.
diseases/d184/tables/d184-thp.html. (Fecha de acceso el 26 de mayo de 2009.) MUELLE. Colegio Americano de
Soy J Gastroenterol.
2012;107:507-20. [PMID:
Médicos; 2009.
22290403]
23. Arisawa T, Tahara T,
Shibata T, et al. Rockall Score, están disponibles en MDCalc (una ¿Cuál es el papel de los medicamentos
Asociación entre
polimorfismos genéticos en aplicación para teléfonos inteligentes disponible procinéticos antes de la
la ciclooxigenasa-1
para uso en tiempo real por parte de los médicos). esofagogastroduodenoscopia en pacientes
promotor de genes y úlceras
pépticas en Japón. Int J Mol Se resumen detalles adicionales en la reciente con HD aguda?
Med. 2007;20:373-8.
[PMID: 17671743] Actualización de práctica clínica de la Asociación Los medicamentos procinéticos (por ejemplo,
24. Malaty HM, Graham DY, eritromicina) administrados por vía
Estadounidense de Gastroenterología (6, 8, 9). El
Isaksson I, et al. Son
intravenosa de 20 a 120 minutos antes de la
influencias genéticas en
Colegio Americano de Gastroenterología (ACG), el
úlcera péptica dependiente o esofagogastroduodenoscopia (EGD) pueden
independiente de genética Grupo de Consenso Internacional y la ESGE abogan facilitar la eliminación gástrica de sangre y
influencias para
Helicobacter pyloriinfección. por el uso del GBS (2, 5). Los pacientes con una coágulos. Las pautas del ACG de 2021
Médico Interno del Arco.
2000;160:105-9. [PMID:
puntuación GBS baja (0 a 1) a menudo pueden ser recomiendan la infusión de eritromicina (250
10632311] clasificados para un alta temprana. Al momento de mg o una dosis similar, generalmente durante
25. Anglin R, Yuan Y, Moayyedi P, et al.

Riesgo de enfermedad
gastrointestinal superior
sangrado con inhibidores
selectivos de la recaptación de
serotonina con o sin
uso concurrente de
antiinflamatorios no esteroides:
la presentación por HD, el sitio del sangrado (HDA
versus LGIB) puede ser desconocido, lo que crea una
necesidad clínica de una herramienta de
estratificación del riesgo independiente del sitio del
20 a 30 minutos, de 20 a 90 minutos antes de
la endoscopia) porque disminuye la necesidad
de repetir la endoscopia como resultado de
una visualización inadecuada en el EGD índice
y puede acortar la duración. de la estancia

una revisión sistemática y sangrado. La puntuación de edad, análisis de sangre hospitalaria (2), aunque faltan pruebas de que
metanálisis. soy j
Gastroenterol.
y comorbilidades (ABC) (Tabla 2)es una herramienta reduzca más hemorragias y mortalidad. Esta
2014;109:811-9. [PMID: preendoscópica prometedora desarrollada para recomendación difiere de las
24777151]
26. Ofosu A, Ramai D, John F, brindar precisión independientemente del origen de recomendaciones del Grupo de Consenso
et al. La eficacia y Internacional de 2019, que desaconsejó el uso
la HDA (HDA o LGIB), lo que permite la identificación
seguridad de Hemospray
rutinario de medicamentos procinéticos (5). Se
para el tratamiento de la
temprana de pacientes con riesgo bajo versus alto
hemorragia gastrointestinal: debe tener precaución en personas con o en
una revisión sistemática y de muerte dentro de los 30 días (para HDA) o riesgo de sufrir prolongación del intervalo QT
metanálisis. J Clin
Gastroenterol. 2021;55: durante la hospitalización (para HDA) (10 ). y arritmia.
e37-e45. [PMID:
33470608]

© 2022 Colegio Americano de Médicos TIC20 En la clinica Anales de medicina interna febrero 2022
Tabla 2.Herramientas de estratificación del riesgo de hemorragia gastrointestinal superior

Categoría Puntaje

Puntuación de Rockall preendoscópica

Puntuación total = suma de todas las puntuaciones de las categorías; categorías de riesgo: alto (>5 puntos), intermedio (3–4 puntos), bajo (0–2 puntos). Puntuación
máxima posible = 7. Riesgo de mortalidad: puntuación de 0 = riesgo muy bajo (<1%), posible manejo ambulatorio; puntuación de 1 a 3 = riesgo bajo (2% a 10%);
puntuación de 4 a 7 = riesgo alto (20% a 50%).
Edad
> 80 años þ2
60–79 años þ1
<60 años 0
Presencia de shock
Hipotensión (PAS <100 mm Hg) þ2
Taquicardia (FC≥100 latidos/min, PAS≥100 mmHg) þ1
Sin shock (PAS >100 mm Hg, FC <100 latidos/min) 0
Comorbilidades
Insuficiencia renal, insuficiencia hepática, cáncer diseminado. þ3
Cualquier comorbilidad importante excepto insuficiencia renal, insuficiencia hepática o cáncer diseminado. þ2
Sin comorbilidades importantes. 0
Puntuación Glasgow-Blatchford
Puntuación total = suma de las puntuaciones de todas las categorías en el momento de la presentación; una puntuación de 0 a 1 sugiere bajo riesgo y seguridad de la atención ambulatoria

Nivel de nitrógeno ureico en sangre

18,2 a <22,4 mg/dL þ2

22,4 a <28 mg/dL þ3
28,0 a <70 mg/dL þ4
≥70 mg/dL þ6
nivel de hemoglobina
12,0 a <13,0 g/dL (hombres); 10,0 a <12,0 g/dL (mujeres) þ1
10,0 a <12,0 g/dL (hombres) þ3
<10,0 g/dL þ6
PAS
100 a 109 mmHg þ1
90 a 99 mmHg þ2
<90 mmHg þ3
HORA≥100 latidos/min þ1
melena þ1
Síncope þ2
Historia de enfermedad hepática. þ2
Insuficiencia cardiaca presente þ2
Puntuación de edad, análisis de sangre y comorbilidades (ABC)
Riesgo de mortalidad: 0,7% con puntuación≤3, 9,3% con puntuación de 4 a 7, 34% con puntuación≥8
Edad
60–74 años þ1
≥75 años þ2
Análisis de sangre

Nivel de urea >10 mmol/L þ1

Nivel de albúmina <30 g/L þ2
Nivel de creatinina de 100 a 150metroprostituta þ1
Nivel de creatinina >150metromol/L þ2
Comorbilidad
Estado mental alterado þ2
Cirrosis þ2
puntuación ASA þ1
3 þ1
≥4 þ3

ASA = Sociedad Americana de Anestesiólogos; FC = frecuencia cardíaca; PAS = presión arterial sistólica.

febrero 2022 Anales de medicina interna En la clinica TIC21 © 2022 Colegio Americano de Médicos
 Presentación y Diagnóstico...La GIB puede presentarse con innumerables signos y síntomas, que van desde
27. Aziz M, Weissman S, Mehta TI, et al.
ningún síntoma hasta hematemesis manifiesta o hematoquezia, y puede deberse a muchas causas
Eficacia de Hemospray en

tratamientos no variables. prácticamente en cualquier parte del tracto gastrointestinal. La evaluación inicial, que incluye antecedentes,
hemorragia digestiva alta
examen físico y pruebas de laboratorio de rutina, puede ayudar a limitar el diagnóstico diferencial. Varias
ceal: una sistemática
revisión con metanálisis. sociedades profesionales recomiendan el uso de sistemas de puntuación de riesgo para clasificar a los pacientes
Ana Gastroenterol. con HDA aguda no varicosa que tienen un riesgo bajo de resultados adversos y, por tanto, pueden tratarse de
2020;33:145-54. [PMID:
forma ambulatoria.
32127735]
28. Schmidt A, Gölder S, Goetz M, et
al. Los clips sobre el telescopio
son más eficaces que la terapia
endoscópica estándar para
RESULTADOS CLÍNICOS
pacientes con hemorragia
recurrente de úlceras pépticas.

Gastroenterología.
2018;155:674-686.e6.
[PMID: 29803838]
29. Jensen DM, Kovacs T,
Ghassemi KA, et al.
Tratamiento
Controlado aleatorio
Ensayo de clip sobre el endoscopio
¿Qué intervenciones se deben iniciar Los líquidos coloidales son más caros (por
como tratamiento inicial de la

hemorragia gastrointestinal
inmediatamente en pacientes con HD ejemplo, albúmina, fracción de proteína
superior grave no varicosa. Clínica aguda? plasmática, hidroxietilalmidón, dextrano o
Gastroenterol

Hepatol. 2021;19:2315- Independientemente del origen, el gelatina modificada) que los cristaloides, y su
2323.e2. [PMID:
32828873] tratamiento inicial de un paciente con GIB uso sistemático aún no está justificado. Se
30. García-Tsao G, Abraldes
aguda implica una evaluación y reanimación deben administrar líquidos intravenosos
JG, Berzigotti A, et al.
Sangrado por hipertensión portal
rápidas. Se debe considerar el ingreso a una isotónicos, como solución salina normal o
en la cirrosis: estratificación del

riesgo, diagnóstico y tratamiento: unidad de cuidados intensivos (UCI) para solución ringer lactato, en las primeras etapas
del tratamiento y según lo tolere la función
práctica de 2016.

guía de aviso de la Asociación pacientes con evidencia clínica de sangrado

Estadounidense para el
intenso u otros parámetros clínicos asociados cardiovascular subyacente del paciente. Los
Estudio del Hígado
Enfermedades. Hepatología.
con un alto riesgo de resangrado y muerte. cristaloides equilibrados, como los anillos
2017;65:310-35. [PMID:
27786365] Los pacientes con hematemesis que no lactatos, pueden ser preferibles para
31. Asociación Europea para el
Estudio del Hígado. pueden mantener la protección de las vías pacientes con insuficiencia renal (12).
Práctica clínica EASL
Directrices para la respiratorias deben ser intubados para evitar Los objetivos de transfusión de sangre en el
manejo de pacientes
con descompensado
la aspiración. El acceso venoso de gran calibre contexto de HD han evolucionado con el
cirrosis. J Hepatol. (calibre 18 o mayor) facilita una reanimación tiempo. Una revisión sistemática demostró
2018;69:406-60. [PMID:
29653741] rápida (≥100 a 200 ml/min). Cuando se utiliza que políticas de transfusión más restrictivas
32. Karstensen JG, Ebigbo A, Bhat
acceso venoso periférico, se requieren al podrían reducir la tasa de transfusiones en un
P, et al. Tratamiento
43% por persona, sin efecto aparente sobre
endoscópico de las varices.
menos 2 catéteres de gran calibre. Aunque la
gastrointestinal superior
resultados clínicamente importantes (13). Las
sangrado: europeo reanimación intensiva temprana se ha
Directrices en cascada de la directrices de 2016 de la Asociación para el
Sociedad de Endoscopia asociado con una menor mortalidad por HD Avance de la Sangre y las Bioterapias
Gastrointestinal (ESGE). Endosc Int.

Abierto. 2020;8:E990-
E997. [PMID: 32626821]
33. Kim CY, Pinchot JW, Ahmed
O, et al; Panel de Expertos
en Radiología
Intervencionista. ACR
Criterios de idoneidad®.
Manejo radiológico
de varices gástricas. J.
Am Coll Radiol. 2020;17:
S239-S254. [PMID:
32370968]
34. Henry Z, Patel K, Patton
H, et al. Actualización de la práctica
(11), sigue siendo controvertida. La directriz
del Grupo de Consenso Internacional de 2019
define el objetivo de la reanimación con
líquidos como la restauración de la perfusión
del órgano terminal y la oxigenación del tejido
hasta que el sangrado se detenga o se
controle (5). La directriz también aborda las
controversias actuales sobre la tasa (agresiva
recomiendan un umbral de transfusión
restrictivo (esperar a que el nivel de
hemoglobina alcance un nadir de 7 g/dL) para
la mayoría de los pacientes
hemodinámicamente estables con anemia
(14). Las pautas del ACG de 2021 sobre HDA
no varicosa recomiendan un umbral de
transfusión restrictivo (nivel de hemoglobina
de 7 g/dL) para la mayoría de los pacientes,

clínica de la AGA sobre el

versus restrictiva) y el tipo (coloide versus con las siguientes advertencias: La transfusión
tratamiento de las várices gástricas
cristaloide) de la reanimación con líquidos, debe realizarse antes de un nadir de 7 g/dL
sangrantes: revisión de expertos.

Clínica Gastroenterol
Hepatol. 2021;19:1098-
1107.e1. [PMID:
33493693]
35. Myburgh JA. Reanimación con
líquidos en enfermedades agudas:
citando datos de estudios en animales de que
la hidratación agresiva temprana puede
"exacerbar la pérdida de sangre, alterar la
para pacientes con HD que son hipotensos, en
un nadir de 8 g/dL para aquellos con
enfermedad cardiovascular preexistente, y un
nadir de 8 g/dL o más para aquellos con

es hora de reevaluar la
coagulación y aumentar la mortalidad". La síndromes coronarios agudos o enfermedad
conceptos básicos [Editorial]. N
mayoría de las pruebas existentes no logran coronaria estable que se someten a
Inglés J Med. 2011;364:2543-4.

[PMID: 21615300] demostrar una mayor supervivencia con cateterismo cardíaco (2). A

© 2022 Colegio Americano de Médicos TIC22 En la clinica Anales de medicina interna febrero 2022
El umbral restrictivo de hemoglobina se asocia
con una mayor probabilidad de supervivencia a
las 6 semanas, una menor incidencia de
hemorragias adicionales, menos eventos
adversos (por ejemplo, complicaciones cardíacas
y reacciones transfusionales), menos unidades
totales de sangre transfundidas y menos
necesidad de terapia de rescate (2). , 14). Puede
ser necesaria la administración de factores,
incluidos crioprecipitado y plasma, después de
una transfusión masiva de concentrados de
glóbulos rojos (RBC).
Aunque se ha demostrado que la coagulopatía
es un factor de riesgo para la HDA no varicosa,
los datos son limitados y contradictorios (11,
15, 16). Reconociendo la relativa escasez de
datos relacionados con la coagulopatía en el
contexto de la HD aguda, el Grupo de
Consenso Internacional de 2010 recomendó
que la coagulopatía en pacientes que reciben
anticoagulantes debería tratarse pero no
retrasar la endoscopia terapéutica a menos
que el índice internacional normalizado (INR)
sea supraterapéutico (>2,5). ). De manera
similar, un INR elevado en pacientes con
cirrosis no debe impedir la endoscopia en el
contexto de HDA aguda. La actualización de
2019 del mismo grupo reiteró esta
recomendación (5, 17). Con respecto a la
trombocitopenia y la HDA, una revisión
sistemática informó datos inadecuados en los
que basar las recomendaciones para los
recuentos de plaquetas óptimos (18). Muchos
endoscopistas se esfuerzan por alcanzar
valores objetivo de 50-109células/L o más si se
sospecha una disfunción plaquetaria
significativa (por ejemplo, 75 a 100-109
células/L).
¿Cuáles son las recomendaciones actuales
para el tratamiento endoscópico de la HDA
aguda causada por úlcera péptica?
Los principales factores de riesgo para la
enfermedad de úlcera péptica incluyen el uso de
AINE y Helicobacter pyloriinfección. El
tabaquismo (19–21), el estrés fisiológico severo
(22) y diversos factores del huésped (como los
polimorfismos genéticos que afectan la
producción de ciclooxigenasa y prostaglandinas)
(23, 24) pueden predisponer a las personas a la
formación de úlcera péptica, incluso aquellas sin
los factores de riesgo antes mencionados. El uso
de inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina también se ha asociado.
febrero 2022 Anales de medicina interna
asociado con un mayor riesgo de HDA, 36. Azam Z, Hamid S, Jafri W, et
al. Ajuste del curso corto
particularmente cuando se usa con AINE vant terlipresina en el sangrado
(odds ratio, 4,25) (25). La endoscopia es casi
agudo por varices: a
ensayo aleatorio doble ciego
100% específica y más del 90% sensible para la controlado con simulación. J
Hepatol. 2012;56:819-
enfermedad de úlcera péptica. Los 24. [PMID: 22178268]
endoscopistas utilizan la clasificación de
37. Laine L, Cook D. Ligadura
endoscópica comparada con
Forrest, que se basa en la apariencia escleroterapia para el
tratamiento del sangrado de
endoscópica, para predecir el riesgo de nueva las varices esofágicas. Un
hemorragia. (Tabla del Apéndice,disponible en
metaanálisis. Ann Intern Med.
1995;123:280-7.
Anales. org). Aproximadamente el 70% de las [PMID: 7611595]
38. Kim T, Shijo H, Kokawa H, et al.
úlceras tienen una clasificación de Forrest Factores de riesgo de
hemorragia por várices del
asociada a una baja probabilidad de
fondo gástrico. Hepatología.
resangrado (mancha pigmentada limpia o 1997;25:307-12. [PMID:
9021939]
plana en la base de la úlcera), por lo que no se 39. Mishra SR, Sharma BC, Kumar A,
et al. Profilaxis primaria de la
requiere tratamiento endoscópico. Por el
hemorragia por várices
contrario, las úlceras con sangrado activo y gástricas comparando la
inyección de cianoacrilato y los
aquellas con vasos visibles pero que no
betabloqueantes: a
controlado aleatorio
sangran se asocian con un mayor riesgo y ensayo. J Hepatol.
justifican el tratamiento endoscópico (2). 2011;54:1161-7. [PMID:
21145834]
El tratamiento de las úlceras con un coágulo
40. Cheng LF, Wang ZQ, Li CZ, et
al. Baja incidencia de
de sangre adherido a pesar de la irrigación
complicaciones por varices
gástricas endoscópicas
vigorosa con agua es controvertido. Algunos Obturación con
cianoacrilato de butilo. clin
endoscopistas prefieren tratarlos con Gastroenterol Hepatol.
2010;8:760-6. [PMID:
intervención endoscópica (eliminación
20621678]
mecánica del coágulo para exponerlo y luego 41. Strate LL, Gralnek IM. Guía
clínica ACG: hombre-
cauterizar o pinzar un vaso subyacente), Tratamiento de pacientes
con hemorragia digestiva
mientras que otros evitan el riesgo de inducir
baja aguda. soy j
un sangrado activo y no intentan eliminar el Gastroenterol.
2016;111:459-74.
coágulo. Las pautas del ACG de 2021 [PMID: 26925883]
42. Triantafyllou K, Gkolfakis
enumeran varias modalidades endoscópicas P, Gralnek IM, et al.
aceptables para el tratamiento de úlceras de Diagnóstico y manejo
tratamiento de la hemorragia
alto riesgo, incluida la coagulación térmica digestiva baja aguda:
Sociedad Europea de
con varios dispositivos, la terapia de inyección Gastrointestinal
(comúnmente con epinefrina diluida), clips Guía de endoscopia
(ESGE). Endoscopia.
hemostáticos a través y sobre el endoscopio, y 2021;53:850-68. [PMID:
34062566]
el uso del aerosol hemostático en polvo TC. 43. Karuppasamy K, Kapoor
-325 (2). En general, se prefiere la terapia de BS, Fidelman N, et al;
Panel de expertos en
doble modalidad (por ejemplo, inyección de Radiología intervencional.
Idoneidad del ACR
epinefrina más hemostasia térmica o
Criterios®. Manejo radiológico
mecánica). de la hemorragia del tracto
gastrointestinal inferior:
actualización de 2021. J. Am
TC-325 (Hemospray [Cook Medical]) es un Coll Radiol. 2021;18:S139-
S152. [PMID: 33958109]
polvo que, después de ser rociado 44. Sugiyama T, Hirata Y, Kojima Y, et al.
endoscópicamente sobre un sitio de sangrado Eficacia de la combinación con
contraste mejorado.
activo, absorbe agua y concentra factores de Tomografía propuesta para la
coagulación, lo que lleva a la formación de un
estrategia de tratamiento del
sangrado diverticular colónico.
coágulo de barrera adherente sobre el sitio de Médico Interno.
2015;54:2961-7. [PMID:
sangrado (que se desprende, generalmente 26631877]
dentro de las 24 horas) (26). TC-325 funciona
45. Nakatsu S, Yasuda H, Maehata
T, et al. Tomografía
sólo cuando hay sangrado activo. Las computarizada urgente
para determinar el momento
revisiones sistemáticas y los metanálisis de 19 óptimo de la colonoscopia en
pacientes con hemorragia
a 20 estudios que incorporaron hasta 1280 digestiva baja aguda. Médico
pacientes mostraron hemostasia inicial en el Interno. 2015;54:553-8. [PMID:
91% al 92% de los casos. 25786443]
En la clinica TIC23 © 2022 Colegio Americano de Médicos
 cuando se utilizó TC-325 como monoterapia bolo seguido de una infusión de 8 mg/h) o de
o con otras intervenciones. Sin embargo, se forma intermitente (dosificación en bolo) durante
informaron tasas de resangrado temprano 3 días para úlceras con sangrado activo que se
(aproximadamente 20%) y tardío (9% a 23%) tratan endoscópicamente y para úlceras con
(26, 27). Logra una hemostasia rápida, que coágulo adherente (independientemente de si se
puede estabilizar a los pacientes con
46. Kim JH, Shin JH, Yoon
HK, et al.
realiza intervención endoscópica), dada la
gastrointestinal superior e
hemorragia, pero pueden ser necesarias evidencia de múltiples estudios aleatorizados.
inferior arterial aguda
angiográficamente negativa medidas complementarias (endoscópicas ensayos controlados que revelan una reducción
[incluida la posibilidad de una segunda
Hemorragia: incidencia,
factores predictivos y
de nuevas hemorragias y mortalidad (2). Las vías
resultados clínicos. coreano j
aplicación de TC-325], angiográficas o de administración (oral versus intravenosa) para
Radiol. 2009;10:384-90.
[PMID: 19568467] quirúrgicas). El alto costo del tratamiento regímenes de dosificación intermitente de IBP
47. Laursen SB, Leontiadis GI,
Stanley AJ, et al.
con TC-325 (aproximadamente $2500) y la son igualmente efectivas; los autores sugieren
Relación entre el momento de
ausencia de superioridad terapéutica un bolo de 80 mg seguido de dosis de 40 mg de
la endoscopia y la mortalidad
en pacientes con hemorragia comprobada sobre las técnicas 2 a 4 veces al día. Después de 3 días, se
endoscópicas convencionales llevaron al
por úlcera péptica: un estudio
de cohorte a nivel nacional. recomienda la administración de IBP orales dos
Gastrointest Endosc.
panel ACG de 2021 a recomendar contra el veces al día durante 2 semanas, seguidas de una
2017;85:936-944.e3.
[PMID: 27623102] uso inicial para la mayoría de los pacientes IBP una vez al día. El tratamiento estándar con
(2).
48. Gralnek IM. ¿Será la cirugía
cosa del pasado en el IBP oral una vez al día es apropiado para las
úlceras pépticas con características de Forrest de
sangrado por úlcera péptica?
[Editorial]. Gastrointest Los clips sobre el endoscopio (OTSC) (Sistema
Endosc. 2011;73:909-10. bajo riesgo.
[PMID: 21521564] OTSC [Ovesco Endoscopio]; clip de candado
49. Rondonotti E, Marmo R,
Petracchini M, et al. La
[Steris Endoscopia]) son significativamente Las recomendaciones de manejo adicionales
Sociedad Americana de más grandes que los clips hemostáticos después de un episodio agudo de hemorragia
Gastrointestinal
Diagnóstico de endoscopia (ASGE) tradicionales a través del endoscopio y por úlcera péptica son las siguientes: 1) los
agarran significativamente más tejido con
algoritmo nórdico para
Sangrado gastrointestinal oscuro: pacientes considerados de bajo riesgo después
ocho preguntas candentes de la
mayor fuerza de compresión. Según un de la estratificación endoscópica del riesgo
práctica clínica diaria. Cavar

enfermedad del hígado. estudio reciente, los OTSC pueden funcionar pueden ser alimentados dentro de las 24 horas;
mejor que las terapias endoscópicas estándar
2013;45:179-85.

[PMID: 22921043] 2) las características de alto riesgo justifican la

50. Becq A, Rahmi G, Perrod para el tratamiento del sangrado recurrente consideración de hospitalización durante al
G, et al. Angiodisplasia
hemorrágica del tracto por úlcera péptica (28). El panel del ACG de menos 72 horas después de la intervención
digestivo: patogénesis,
diagnóstico y
2021 recomienda el uso de OTSC en los casos endoscópica; y 3)H. pyloridebe buscarse, tratarse
gestión. en que las intervenciones convencionales y confirmarse para su erradicación (5).
Gastrointest Endosc.
2017;86:792-806. [PMID: fallan. Un pequeño ensayo prospectivo Generalmente se recomienda volver a intentar la
28554655]
51. Liao Z, Gao R, Xu C, et al. Indicaciones
aleatorizado evaluó el uso de OTSC en primera hemostasia endoscópica en caso de hemorragia
y tasas de detección, finalización y
línea para el tratamiento de la HDA grave por ulcerosa recurrente. Cuando falla la hemostasia
retención de la cápsula endoscópica

del intestino delgado: una revisión úlceras pépticas y lesiones de Dieulafoy (29). endoscópica se recurre a la embolización arterial
En comparación con la terapia estándar
sistemática. Gastrointest Endosc.

2010;71:280-6. transcatéter (TAE) y, en raras ocasiones, a la

(terapia térmica o clips tradicionales a través cirugía.
[PMID: 20152309]
52. Gerson LB. Sangrado del del microscopio con o sin epinefrina), el uso
intestino delgado: algoritmo
inicial de OTSC se asoció con un resangrado ¿Cómo se debe tratar el sangrado agudo por
y resultados actualizados.
Gastrointest Endosc Clin N
significativamente menor a los 30 días (28,6 % varices?
Am. 2017;27:171-80.
[PMID: 27908516] frente a 4 %;p=0,017). Los pacientes con enfermedad hepática crónica
53. Gerson LB, Fidler JL, Cave
asociada con hipertensión portal tienen riesgo de
DR, et al. ACG clínico
guía: diagnóstico y
La reducción de la acidez intragástrica puede sufrir GIB. Hipertensión portal clínicamente
tratamiento de pequeños promover la formación y estabilización de significativa (definida como un gradiente de
sangrado intestinal. Soy J
Gastroenterol. coágulos sanguíneos y puede ayudar a controlar presión venosa hepática≥10 mm Hg) se asocia
2015;110:1265-87.
[PMID: 26303132]
el sangrado de las úlceras. h2Los antagonistas de con riesgo de várices gastroesofágicas,
54. Pennazio M, Spada C, Eliakim R,
los receptores beta no son apropiados para descompensación clínica espontánea o
et al. Cápsula endoscópica del
intestino delgado y asistida personas con hemorragia por úlcera aguda (5). posquirúrgica y carcinoma hepatocelular. Las
por dispositivo.
enteroscopia para el diagnóstico y
Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) tasas de mortalidad a cinco años después de un
tratamiento de trastornos del
previos a la endoscopia pueden reducir la episodio de hemorragia por várices siguen
intestino delgado:

Sociedad Europea de necesidad de intervención hemostática durante siendo altas (hasta 20% para hemorragia por
Gastrointestinal
Guía clínica de endoscopia
la EGD, pero el beneficio es modesto. La directriz várices aislada y >80% cuando se asocia con
(ESGE). Endoscopia.
ACG de 2021 recomienda IBP en dosis altas (≥80 otras complicaciones de hígado
2015;47:352-76. [PMID:
25826168] mg/d) administrados continuamente (80 mg descompensado).

© 2022 Colegio Americano de Médicos TIC24 En la clinica Anales de medicina interna febrero 2022
enfermedad) (30). Se han publicado revisiones
exhaustivas sobre el manejo del sangrado por
várices y otras secuelas de la hipertensión
portal (30–34). La reanimación con líquidos
debe ajustarse en tales casos porque una
expansión de volumen demasiado agresiva
puede exacerbar la hipertensión portal y
provocar hemorragia recurrente o refractaria.
Los pacientes con cirrosis a menudo tienen
una sobrecarga de sodio al inicio del estudio y
son propensos a un “tercer espaciamiento”
con una expansión agresiva del volumen que
conduce a una ascitis significativa y a un
edema periférico y pulmonar. Algunos
médicos recomiendan el uso de coloides en
lugar de cristaloides, pero no se ha
demostrado ningún beneficio consistente de
este enfoque (31, 35). No existen pautas ni
recomendaciones definitivas para el
tratamiento de la coagulopatía o la
trombocitopenia en pacientes con cirrosis que
experimentan hemorragia por várices. La
prueba del tiempo de protrombina con INR
(PT/INR) es un mal reflejo del estado de la
cascada de coagulación en personas con
cirrosis. De hecho, los pacientes con cirrosis
que tienen un INR elevado a menudo son en
realidad hipercoagulables, por lo que se debe
evitar en estos pacientes la administración de
grandes volúmenes de plasma fresco
congelado en un esfuerzo por "normalizar" el
PT/INR. No se recomienda el uso rutinario de
procoagulantes, como el factor VII activado,
debido a los datos limitados de eficacia y al
riesgo de eventos tromboembólicos (34). La
administración periprocedimiento de un
agonista del receptor de trombopoyetina,
como avatrombopag, ayuda a mitigar la
trombocitopenia relacionada con la cirrosis y
debe considerarse para procedimientos
endoscópicos asociados con un riesgo
significativo de hemorragia iatrogénica.
El tratamiento con fármacos vasoactivos (por
ejemplo, octreotida, somatostatina o terlipresina)
debe iniciarse por vía intravenosa una vez que se
sospecha hemorragia aguda por várices y
continuar durante 2 a 5 días si se confirma la
hemorragia por várices (actualmente la
terlipresina no está aprobada para su uso en
Estados Unidos). La evidencia limitada sugiere
que un tratamiento de 3 días puede ser
adecuado para episodios menos graves. El inicio
de la terapia farmacológica antes de la
endoscopia reduce la probabilidad de encontrar
febrero 2022 Anales de medicina interna
sangrado activo durante la endoscopia, que
mejora la visualización, facilita el control
endoscópico del sangrado y puede mejorar
aún más la supervivencia (30, 31, 36). La
octreotida se administra en una dosis inicial 55. Singh-Bhinder N, Kim DH, Holly
de 50 mcg seguida de una infusión
BP, et al; Paneles de expertos
en vascular
continua de 50 mcg/h. No selectivo b-Los Imágenes y
bloqueadores (BBNS) para la profilaxis
Imagenología Gastrointestinal.
Idoneidad del ACR
secundaria deben iniciarse después de
Criterios®. no variceal
gastrointestinal superior
suspender los fármacos vasoactivos sangrado. J. Am Coll
Radiol. 2017;14:S177-
(consulte la sección "¿Se puede prevenir la S188. [PMID: 28473074]
HD aguda?") (30, 31).
56. Abraham NS, Hartman C,
Richardson P, et al. Riesgo de
hemorragia gastrointestinal
La profilaxis antibiótica reduce las complicaciones inferior y superior.
transfusiones y hospitalizaciones
infecciosas, disminuye las tasas de resangrado, con complejos
facilita el control de la hemorragia y mejora la
Terapia antitrombótica en
pacientes de edad avanzada.
supervivencia de la hemorragia aguda por várices. Circulación.
2013;128:1869-77.
Se deben administrar antibióticos a todos los [PMID: 24025594]
pacientes con cirrosis que tienen GIB. Se
57. Holster IL, Valkhoff VE, Kuipers EJ, et
al. Los nuevos anticoagulantes
recomienda ceftriaxona como tratamiento de orales aumentan el riesgo de
primera línea durante un máximo de 7 días. Las
hemorragia gastrointestinal: una
investigación sistemática
fluoroquinolonas son aceptables cuando se reanuda
revisión y metanálisis.
Gastroenterología.
la ingesta oral, a menos que exista una alta 2013;145:105-112.e15.
[PMID: 23470618]
prevalencia regional de resistencia a las quinolonas 58. Kyaw MH, Chan FKL. Manejo de
agentes antitrombóticos en el
(30, 31). En el caso de hemorragia aguda por várices,
contexto de enfermedades
se debe intentar evitar los medicamentos gastrointestinales agudas.
sangrado. gastrointestinal
nefrotóxicos (como AINE o aminoglucósidos), Endosc Clin N Am.
2018;28:351-61. [PMID:
paracentesis de gran volumen,b-bloqueadores,
29933780]
vasodilatadores y medicamentos que reducen la 59. Chey WD, Leontiadis GI,
Howden CW, et al. Guía
presión arterial para prevenir complicaciones como clínica ACG: tratamiento
deHelicobacter
el síndrome hepatorrenal. Los IBP en el contexto de
pyloriinfección. Soy J
hemorragia aguda por várices no reducen el riesgo Gastroenterol.
2017;112:212-39.
de complicaciones relacionadas con la hemorragia [PMID: 28071659]
60. Fallone CA, Moss SF,
aguda, aunque los ciclos cortos de IBP después de la Malfertheiner P.
ligadura endoscópica con banda (EBL) pueden Conciliación de recientes
Helicobacter pyloridirectrices
reducir el tamaño de las úlceras posteriores a la de tratamiento en una época
de creciente resistencia a los
colocación de bandas y el resangrado posterior al antibióticos.
procedimiento. Gastroenterología.
2019;157:44-53. [PMID:
30998990]
61. Shah SC, Iyer PG, Moss SF.
La evaluación endoscópica del sangrado por
Actualización de la práctica
clínica de la AGA sobre el
várices debe realizarse dentro de las 12 horas manejo del refractario
Helicobacter pyloriInfección:
siguientes una vez que el paciente esté revisión de expertos.
Gastroenterología.
hemodinámicamente estable (30, 31). La EBL 2021;160:1831-41.
implica el despliegue de bandas elásticas [PMID: 33524402]
62. Crowe SE.Helicobacter
alrededor de las várices y es la intervención pyloriinfección. N Inglés J
Med. 2019;380:1158-65.
endoscópica más utilizada. Resulta en trombosis [PMID: 30893536]
de las várices y eventual desprendimiento, lo que 63. Cook D, Guyatt G. Profilaxis
contra la hemorragia
resulta en la obliteración y erradicación de las gastrointestinal superior en
pacientes hospitalizados.
várices. La escleroterapia endoscópica que N Inglés J Med.
implica la inyección de un agente esclerosante 2018;378:2506-16.
[PMID: 29949497]
(por ejemplo, morruato de sodio o etanolamina) 64. Weinhouse GL. Úlceras por estrés en
en las várices ahora se realiza con poca
la unidad de cuidados intensivos:
diagnóstico,
frecuencia. EBL se asocia con tasas más bajas de administración y
prevención. A hoy;
2021.
En la clinica TIC25 © 2022 Colegio Americano de Médicos

65. Sinagra E, Perricone G,
D'Amico M, et al.
Revisión sistemática con
metanálisis: los efectos
hemodinámicos del carvedilol
en comparación con
propranolol para portal
hipertensión en la cirrosis.
Alimento Pharmacol Ther.
2014;39:557-68. [PMID:
24461301]
66. Pohl H, Grimm IS, Moyer MT, et
al. El cierre con clip previene el
sangrado después de la
resección endoscópica de
grandes pólipos de colon en un
ensayo aleatorizado.
Gastroenterología.
2019;157:977-984.e3.
[PMID: 30885778]
© 2022 Colegio Americano de Médicos
resangrado, mortalidad y complicaciones
(formación de estenosis esofágica,
perforación y mediastinitis) que la
escleroterapia (37). Una vez controlada la
hemorragia aguda por várices, la estrategia
preferida para prevenir el resangrado
(profilaxis secundaria) es el tratamiento con
NSBB más EBL secuencial (30).
Incluso cuando se utilizan todas las
intervenciones antes mencionadas (reanimación
con volumen, estrategia restrictiva de
transfusión de sangre, fármacos vasoactivos,
antibióticos profilácticos y EBL), puede ocurrir un
resangrado persistente o temprano en hasta el
10% al 15% de los casos. Las opciones de
tratamiento posteriores deben individualizarse.
Las opciones incluyen volver a intentar el
tratamiento endoscópico; modificar el régimen
de fármacos vasoactivos; e intervenciones
guiadas por radiología intervencionista, como la
obliteración transvenosa retrógrada con balón o
la derivación portosistémica intrahepática
transyugular (30, 31). Para el sangrado de las
várices que es refractario al tratamiento médico y
endoscópico, se puede utilizar el taponamiento
con balón (por ejemplo, con un tubo de
Sengstaken-Blakemore) como medida
provisional.
El sangrado por várices gástricas suele ser
más grave y se asocia con tasas de mortalidad
más altas; la incidencia a 3 años de
hemorragia por GV diagnosticadas es del 16%
al 45% (30, 38, 39). El tratamiento de las GV
suele ser más complejo que el de las várices
esofágicas. Una revisión reciente de la
Asociación Americana de Gastroenterología
proporciona un excelente resumen del tema
con representaciones esquemáticas de los
esquemas de clasificación GV, variaciones
importantes en la anatomía vascular
subyacente y opciones de tratamiento (34).
Las GV ubicadas a lo largo de la curvatura
menor del cardias gástrico típicamente surgen
de los mismos vasos que las várices
esofágicas y, por lo tanto, pueden tratarse con
EBL. Las GV ubicadas a lo largo de la curvatura
mayor del cardias con o sin extensión al fondo
de ojo (várices cardiofundales) o aquellas
ubicadas en otros sitios gástricos distantes
generalmente no son susceptibles de EBL. La
inyección endoscópica de cianoacrilato se ha
convertido en una importante opción de
tratamiento definitivo para las GV. Se trata de
endodoncia directa.
TIC26 En la clinica
Inyección óptica del adhesivo tisular. NORTE-
cianoacrilato de butilo en GV, lo que reduce el
resangrado temprano y tardío con menos
complicaciones que la escleroterapia
endoscópica (34). El cianoacrilato polimeriza,
promueve la trombosis y oblitera el flujo
sanguíneo dentro del GV. La tromboembolia
(embolia pulmonar, accidente
cerebrovascular) es una complicación grave
que se puede detectar radiográficamente en
el 0,7% de los casos, pero las complicaciones
tromboembólicas clínicamente significativas
son raras (40).
Los radiólogos intervencionistas desempeñan
un papel importante en el tratamiento de las
GV. La derivación portosistémica intrahepática
transyugular es una opción para el
tratamiento definitivo de la GIB relacionada
con la hipertensión portal, pero puede inducir
encefalopatía hepática o descompensación
hepática. Está contraindicado en personas con
función cardíaca significativamente alterada.
Retrógrado o anterógrado con balón ocluido
transvenoso obliteración,
asistido por bobina retrógrado transvenoso
la obliteración y la obliteración transvenosa
retrógrada asistida por tapón son
procedimientos angiográficos destinados a
disminuir selectivamente el flujo sanguíneo
hacia las GV, reduciendo así la propensión a
sangrar. Requieren la presencia de
derivaciones portosistémicas (por ejemplo,
gastrorrenal, gastrocava).
¿Cómo se deben tratar los pacientes con
LGIB aguda?
Los factores de riesgo que predicen resultados
desfavorables de la LGIB están menos estudiados
que los asociados con la HDA, pero pueden incluir
signos de inestabilidad hemodinámica, edad
avanzada, comorbilidades, hemorragia continua,
necesidad de transfusiones de sangre, aumento del
nivel de creatinina, anemia con hematocrito de
presentación del 35 %. o inferior, y uso reciente de
medicamentos que favorecen el sangrado (AINE,
medicamentos antitrombóticos) (41, 42). Existen
esquemas de estratificación de riesgos que son
específicos de LGIB (por ejemplo, el puntaje de
Oakland), pero se utilizan con poca frecuencia. La
colonoscopia realizada dentro de las 24 horas
posteriores a la presentación de la LGIB mayor
puede aumentar el rendimiento diagnóstico en
comparación con la colonoscopia tardía, pero no hay
evidencia de alta calidad de que esta estrategia
mejore aspectos importantes.
Anales de medicina interna febrero 2022
resultados clínicos, como resangrado y
mortalidad. La ESGE recomienda que
la colonoscopia se realice durante la
estancia hospitalaria, no
necesariamente dentro de las 12 a 24
horas (después de la preparación
intestinal con 4 a 6 L de solución de
polietilenglicol) (42). Se debe evitar la
colonoscopia sin preparación (41). La
localización de un sitio de sangrado
puede resultar difícil debido a una
mala visualización si hay sangrado
activo o la preparación intestinal es
insuficiente. La instilación de grandes
volúmenes de líquido (agua, solución
salina) durante la colonoscopia puede
facilitar la inspección mediante la
movilización de sangre y coágulos.
Para pacientes hemodinámicamente
inestables con LGIB, la angiografía por
tomografía computarizada (ATC) con y
sin contraste intravenoso es más útil que
la gammagrafía plana de eritrocitos
(“exploración de eritrocitos marcados”).
Esto último no es práctico en situaciones
de urgencia y está plagado de
problemas, incluida una sensibilidad
deficiente (positiva en <50 % de los
estudios) y una localización anatómica
inexacta del sitio de la hemorragia en
entre el 10 % y el 33 % de los casos (43).
Por el contrario, la angio-TC ha estimado
una sensibilidad del 79% al 95% y una
especificidad del 95% al 100% (42).
Cuando la ATC revela extravasación
activa (“estudio positivo”), generalmente
se debe realizar una ETA urgente si el
paciente no ha recibido una preparación
intestinal. Un resultado positivo en la
ATC podría aumentar el rendimiento de
la colonoscopia (20% a 30% hasta 60%)
(44, 45) y puede ayudar a dirigir la
colonoscopia, pero la tasa de sangrado
debe ser lo suficientemente lenta como
para permitir la preparación intestinal
para la colonoscopia. Si la velocidad es
demasiado rápida para permitir la
preparación intestinal, se debe realizar la
TAE. La colonoscopia guiada por ATC no
se utiliza universalmente porque aún no
se ha demostrado la mejora de los
resultados clínicos (43). TAE es
técnicamente exitoso
febrero 2022 Anales de medicina interna
(cese de la extravasación de contraste de
un vaso que se extravasa activamente)
en el 73% al 100% de los casos de LGIB
(43), pero es menos útil con una HDB
más lenta. No se detecta ninguna fuente
de hemorragia mediante TAE en muchos
pacientes hemodinámicamente estables
(46).
El sangrado diverticular es una causa
común de LGIB. Se resuelve
espontáneamente en
aproximadamente el 75% de los
pacientes, particularmente cuando se
asocia con menos de 4 unidades de
pérdida de sangre por período de 24
horas (4). El sangrado recurrente
ocurre en 25% a 35% de los pacientes.
Cuando se puede encontrar el
divertículo culpable durante la
colonoscopia, se pueden realizar
intervenciones endoscópicas (41, 42).
Si no se logra la hemostasia, la TAE y la
cirugía pueden ser efectivas.
¿Cuándo se debe consultar a un
gastroenterólogo en la
evaluación de HD aguda en
pacientes hospitalizados?
Se debe consultar temprano a un
gastroenterólogo para coordinar la
endoscopia oportuna y facilitar
triaje de pacientes. La presentación
clínica dicta qué procedimientos
endoscópicos se realizan. Una guía
reciente recomienda realizar una
endoscopia dentro de las 24 horas
posteriores a la presentación, si es
posible, para todos los pacientes
hospitalizados con HDA manifiesta,
incluidos aquellos que se consideran de
bajo riesgo de sufrir más hemorragia o
muerte por hemorragia, debido a las
posibles ventajas económicas de una
estancia hospitalaria más corta (2 ). Es
importante destacar que la endoscopia
muy temprana (<12 horas) puede
resultar perjudicial en caso de
inestabilidad hemodinámica y/o
comorbilidades significativas; Se debe
priorizar la reanimación y el tratamiento
de las comorbilidades activas antes de la
endoscopia (47).
Toma de decisiones clínicas en el
El tratamiento de la HD aguda
debe ser colaborativo y
multidisciplinario.
En la clinica TIC27
¿Cuándo se debe consultar a un
radiólogo intervencionista en la
evaluación de la HD aguda?
Los radiólogos intervencionistas
desempeñan un papel importante en
el tratamiento de la HD aguda,
particularmente en pacientes con
inestabilidad hemodinámica
persistente y cuando no se puede
lograr un control endoscópico
duradero de la hemorragia. Las
intervenciones angiográficas
realizadas por radiólogos
intervencionistas incluyen la
administración local de vasopresina
(un vasoconstrictor) y embolización. La
vasopresina puede ser útil como
medida provisional en los casos en los
que se encuentra una fuente difusa de
sangrado en la angiografía u otros
factores técnicos (por ejemplo,
tortuosidad o espasmo del vaso)
impiden el acceso superselectivo al
microcatéter y la embolización de una
rama distal de un vaso sangrante
(43). . La TAE para el control de la
hemorragia se asocia con una menor
mortalidad a los 30 días y menos
complicaciones que la cirugía (6, 9).
Implica la deposición intravascular de
dispositivos mecánicos (como
microespirales) o la inyección de
materiales selladores o adhesivos
(como espuma de gel, copolímero de
etileno y alcohol vinílico disuelto en
dimetilsulfóxido oNORTE-cianoacrilato
de butilo) (43). Las tasas iniciales de
hemostasia para el sangrado por
úlcera péptica aguda son del 52% al
98%, con tasas de sangrado
recurrente del 10% al 20% (48). Las
contraindicaciones principales son el
suministro deficiente de sangre
colateral al área tratada y la
insuficiencia renal. Las complicaciones
incluyen isquemia intestinal y
complicaciones mecánicas por la
punción y canulación arterial.
¿Cuándo debe ser un cirujano?
consultado en la evaluación de
¿GIB aguda?
Avances en la terapia médica,
endoscópica y angiográfica.
© 2022 Colegio Americano de Médicos
Los pasteles han dado como resultado
que menos pacientes requieran cirugía
para la gastroenteritis digestiva aguda.
Sin embargo, se debe considerar la
consulta quirúrgica en pacientes con
sangrado incontrolable comprobado o
en casos con baja probabilidad de lograr
hemostasia mediante modalidades
endoscópicas o angiográficas. La cirugía
está indicada cuando continúa el
sangrado que pone en peligro la vida; la
inestabilidad hemodinámica persiste e
impide la realización segura de
abordajes no quirúrgicos; o el sangrado
no se puede detener por medios
médicos, endoscópicos o angiográficos.
La localización del sitio de sangrado es
fundamental para la planificación
quirúrgica. Los cirujanos deben evitar la
resección empírica sin localización
preoperatoria del sitio de sangrado.
¿Qué pruebas complementarias pueden
ayudar a evaluar y potencialmente tratar
a pacientes con HD aguda después de
una EGD no diagnóstica o
¿colonoscopia?
Aproximadamente del 10% al 20% de los
pacientes con HD tienen sangrado
“oscuro”, definido como sangrado sin
fuente encontrada en EGD, colonoscopia
o imágenes radiográficas del intestino
delgado. El sangrado oscuro se clasifica
además como
oscuro-manifiesto (melena,
hematoquezia o hematemesis) u oscuro-
oculto (anemia por deficiencia de hierro
y/o positivo para sangre oculta en heces)
(49). Las angioectasias se encuentran en
40% a 60% de los pacientes con HD
oscura y la mayoría son esporádicas (50).
Algunos están asociados con el síndrome
de Heyde (angiodisplasias sangrantes,
estenosis aórtica, síndrome de von
Willebrand adquirido) y el síndrome de
Osler-Weber-Rendu (telangiectasia
hemorrágica hereditaria). Otras posibles
causas de hemorragia del intestino
delgado incluyen neoplasias (tumores
neuroendocrinos o carcinoides, pólipos,
linfoma, adenocarcinoma,
tumores del estroma gastrointestinal,
metástasis), divertículo de Meckel,
enteropatía por AINE o radiación,
lesiones de Dieulafoy, várices,
síndrome del nevo con ampolla de
goma azul y fístula aortoentérica.
La radiografía con bario del intestino
delgado y las gammagrafías de eritrocitos
marcados tienen rendimientos diagnósticos
relativamente bajos y limitaciones
individuales en la evaluación de la HD
oscura. La videocápsula endoscópica (VCE)
y la enteroscopia profunda asistida por
dispositivo permiten la visualización
endoscópica del intestino delgado.
La VCE (“cámara de píldoras”) no es
invasiva y está ampliamente disponible,
y es la prueba de primera elección ante
la sospecha de hemorragia del intestino
delgado. Una revisión sistemática de 227
estudios informó una tasa de detección
combinada del 59,4% para HD oscura
(aunque muchos pacientes tenían HD
crónica, no aguda) (51). Las plataformas
VCE actuales son puramente
diagnósticas y no ofrecen capacidades
hemostáticas. La enteroscopia asistida
por dispositivo (por ejemplo,
enteroscopia de balón simple o doble o
enteroscopia en espiral) se refiere a un
grupo de procedimientos endoscópicos
que permiten la inspección directa y las
intervenciones hemostáticas dentro de la
cavidad profunda.
intestino delgado. Estos juegan un papel importante.
papel importante en el tratamiento de la
hemorragia del intestino delgado
(52-54). La enteroscopia asistida por
dispositivo se utiliza cuando se identifica
una fuente de hemorragia mediante VCE
o CTA o en pacientes hospitalizados con
hemorragia activa del intestino delgado
cuando la VCE en régimen de internación
no es factible. Con respecto a las
pruebas radiográficas para HD oscura, el
Colegio Americano de Radiología
proporciona opiniones de expertos
sobre el papel de diversas modalidades
radiográficas y cuándo son más
apropiadas en diversos entornos de HD
(33, 43, 55).

Tratamiento...El tratamiento de la GIB depende en gran medida de la causa y la gravedad. La evaluación y el tratamiento iniciales en
todos los casos deben incluir anamnesis y exploración física, esfuerzos de reanimación dirigidos a lograr una perfusión y oxigenación
tisular adecuadas evitando una reanimación excesiva y el uso de umbrales de transfusión restrictivos (en lugar de liberales) para la
mayoría de los pacientes. Los procedimientos endoscópicos generalmente deben realizarse dentro de las 24 horas (12 horas si se
sospecha sangrado por várices) una vez que se logra la estabilidad hemodinámica. Se debe considerar la TAE o la cirugía cuando
fracasan los esfuerzos por lograr la estabilidad hemodinámica. La administración de IBP no debe retrasar la endoscopia.

RESULTADOS CLÍNICOS

© 2022 Colegio Americano de Médicos TIC28 En la clinica Anales de medicina interna febrero 2022
 Manejo, prevención y otras consideraciones posteriores al tratamiento
¿Cómo se debe controlar a los
pacientes con HD aguda?
¿resangrando?
La taquicardia puede ser una señal de
advertencia temprana de sangrado recurrente.
Los niveles de hemoglobina deben controlarse
en forma seriada (cada 8 a 12 horas) para
evaluar la estabilidad y la respuesta adecuada
a las transfusiones de sangre. Los niveles
sanguíneos que no aumentan en
aproximadamente 1 g/dL por unidad de
concentrados de eritrocitos transfundidos
pueden indicar una pérdida de sangre
continua (en comparación con un efecto de
dilución debido a la reanimación con
cristaloides). Los pacientes que requieren
múltiples transfusiones de glóbulos rojos
deben ser monitoreados para detectar
alteraciones metabólicas (como hipocalcemia).
¿Cómo se deben manejar los
medicamentos antitrombóticos?
durante y después de la GIB aguda?
Para los pacientes que toman
aspirina en dosis bajas para
prevención primaria y que
experimentan HDA aguda no
varicosa, la ESGE recomienda lo
siguiente (7): 1) la aspirina en dosis
bajas debe interrumpirse
temporalmente y puede reanudarse
después de una reevaluación de su
indicación clínica cuando se usa
como monoterapia para profilaxis
cardiovascular primaria; 2) cuando
se utiliza aspirina en dosis bajas
como monoterapia para la profilaxis
cardiovascular secundaria, no se
debe interrumpir (si se interrumpe,
se debe reiniciar lo antes posible,
preferiblemente dentro de los 3 a 5
días); y 3) cuando se utiliza aspirina
en dosis bajas como parte de la
terapia antiplaquetaria dual para la
profilaxis cardiovascular secundaria,
no se debe interrumpir (la segunda
antiplaquetaria debe interrumpirse
si es posible, pero debe reanudarse
lo antes posible, preferiblemente
dentro de los 5 días) .
febrero 2022 Anales de medicina interna
Los nuevos medicamentos
antitrombóticos (anticoagulantes orales
directos) y los regímenes
multimedicamentosos cada vez más
complejos han aumentado la incidencia
de HD, particularmente entre las
personas de edad avanzada (56, 57). El
tratamiento de los antitrombóticos
requiere coordinación multidisciplinaria
en el contexto de la HD aguda. Las
decisiones deben incorporar factores
específicos del paciente y de
procedimiento. Los factores específicos
del paciente incluyen el riesgo
tromboembólico percibido basado en el
historial médico y consideraciones
anatómicas o fisiológicas (por ejemplo,
anatomía valvular, cerebrovascular,
cardiovascular o vascular periférica;
presencia de stents vasculares
permanentes con riesgo de trombosis
dentro del stent; e hipercoagulabilidad
subyacente). El riesgo de hemorragia
iatrogénica es el principal factor
específico del procedimiento y varía
según las características individuales del
procedimiento. Existen excelentes
recursos disponibles a partir de
revisiones de expertos, pero son
propensos a quedar obsoletos en este
campo en rápida evolución (7, 58).
Para los pacientes que requieren la
reanudación de los anticoagulantes
después de una HD aguda, la ESGE
recomienda actualmente que “la
anticoagulación debe reanudarse tan
pronto como se haya controlado el
sangrado, preferiblemente dentro o poco
después de los 7 días del evento
hemorrágico, según el riesgo
tromboembólico. En este contexto debe
considerarse el rápido inicio de acción de
los anticoagulantes orales directos (ACOD),
en comparación con los antagonistas de la
vitamina K (AVK)” (7). El Grupo de Consenso
Internacional sugiere que se considere el
tratamiento diario con IBP después de una
hemorragia por úlcera péptica en pacientes
que reciben tratamiento cardiovascular.
En la clinica TIC29
Profilaxis con antiagregantes plaquetarios
simples o duales. o anticoagulante
terapia (5).
¿Cuánto tiempo se debe continuar
la terapia antisecretora?
Terapia antisecretora para
Los pacientes con úlceras pequeñas (<1 cm)
no complicadas generalmente pueden
suspender el tratamiento después de 4 a 6
semanas en ausencia de síntomas
persistentes relacionados con la úlcera. Se
debe considerar la terapia de
mantenimiento para pacientes con úlceras
de mayor riesgo (por ejemplo, úlceras
grandes, úlceras recurrentes o úlceras
complicadas con sangrado o perforación).
En pacientes con H. pylori–úlceras
asociadas, la terapia antisecretora a
menudo se continúa hasta que se confirma
la erradicación de la infección o
indefinidamente si los intentos de
erradicación han fracasado. Se debe
considerar el tratamiento a largo plazo con
IBP para pacientes con riesgo significativo
de resangrado (incluidos aquellos para
quienes se requiere el uso continuo o
prolongado de medicamentos
antitrombóticos) o episodios recurrentes
confirmados de HD.
¿Qué evaluaciones ambulatorias
de seguimiento se requieren en
pacientes que han tenido HD
aguda?
Faltan directrices específicas para el
tratamiento de los pacientes después del
alta, aparte de las que abordan la profilaxis
secundaria para prevenir nuevas
hemorragias. Se recomienda realizar una
endoscopia de vigilancia (después de 8 a 12
semanas de tratamiento con IBP) en
pacientes con úlceras gástricas para
confirmar la curación de la úlcera (porque
las úlceras que no cicatrizan pueden indicar
cáncer). Si las biopsias gástricas paraH.
pylorila infección no se realizó,H. pylori
pruebas mediante antígeno en heces,
prueba de aliento con urea o biopsias
gástricas durante
© 2022 Colegio Americano de Médicos
se debe realizar una EGD
posterior (59-62).
Los pacientes con cirrosis que tienen
sangrado por várices tienen un
riesgo significativo de resangrado y
muerte dentro de 1 a 2 años de una
hemorragia por várices inicial, lo
que resalta la importancia de la
profilaxis secundaria con EBL y
NSBB en serie. La Asociación
Estadounidense para el Estudio de
Enfermedades Hepáticas sugiere
repetir la endoscopia cada 1 a 4
semanas hasta la erradicación de las
várices, seguida de otra EGD a los 3
a 6 meses, y luego cada 6 a 12
meses para detectar recurrencia de
las várices (30).
¿Se puede prevenir la GIB aguda?
La GIB aguda por ciertas causas se
puede prevenir. Reducir el uso de AINE y
administrar medicamentos que reducen
la producción de ácido gástrico (agentes
antisecretores, como H.2inhibidores de la
bomba de protones o IBP) pueden
prevenir el sangrado por úlcera péptica.
El papel de los medicamentos
antisecretores para la profilaxis de las
úlceras por estrés en pacientes
hospitalizados es discutible. Según una
revisión reciente sobre el tema, el
número necesario a tratar para prevenir
1 episodio de hemorragia puede ser
mayor de lo estimado anteriormente
(63). Como tal, el uso generalizado
incluso en pacientes de alto riesgo
"puede no lograr un beneficio neto".
Algunos expertos recomiendan la
profilaxis de las úlceras por estrés
(utilizando IBP orales) para
Manejo posterior al tratamiento, prevención y otras consideraciones...Factores de riesgo y prevención de
La GIB aguda depende de la causa. En general, minimizar el uso y prescribir apropiadamente NSAID, antiplaquetarios y
anticoagulantes, así como una prudente supresión profiláctica primaria y secundaria del ácido gástrico en pacientes
seleccionados, son medidas efectivas para la HDA relacionada con úlcera. Los NSBB y/o EBL para las várices son eficaces para la
prevención primaria y secundaria del sangrado de las várices. Faltan medidas efectivas de prevención primaria para LGIB.
© 2022 Colegio Americano de Médicos
pacientes con diátesis hemorrágica
(INR >1,5; recuento de plaquetas
<50-109células/L; tiempo de
tromboplastina parcial más del doble
de lo normal), ventilación mecánica
invasiva durante 48 horas o más,
lesión neurológica combinada con
estrés fisiológico severo (por ejemplo,
lesión traumática cerebral o espinal
que provocó el ingreso en la UCI),
lesiones por quemaduras graves, uso
concomitante de AINE o
medicamentos antitrombóticos ,
antecedentes de HD o ulceración
significativa durante el año anterior y
2 o más de los siguientes: sepsis,
tratamiento concomitante con
glucocorticoides, estancia en la UCI
superior a 1 semana y evidencia clínica
de pérdida continua de sangre oculta
en el tubo digestivo (64).
La prevención de la hemorragia aguda
por várices es un objetivo importante
de la atención de los pacientes con
cirrosis. La profilaxis primaria (que
reduce el riesgo de un primer episodio
de hemorragia por várices) con terapia
farmacológica con BBNE (como
nadolol o propranolol, titulados hasta
una frecuencia cardíaca objetivo de 50
a 60 latidos/min) o EBL es eficaz (30).
La respuesta hemodinámica a los
NSBB (reducción de las presiones
portales) se ha asociado con una
menor incidencia de descompensación
hepática, una ventaja que no
proporciona la EBL. El uso combinado
de EBL y NSBB no está indicado para la
profilaxis primaria. Se recomienda la
profilaxis primaria en pacientes con
alto riesgo de tener una primera
TIC30 En la clinica Anales de medicina interna
evento de sangrado por várices, es
decir, aquellos con várices medianas
o grandes, várices pequeñas con
marcas rojas en la superficie o
várices de cualquier tamaño en un
paciente con cirrosis avanzada (clase
C de Child-Pugh). El 15% de los
pacientes que son intolerantes a los
NSBB convencionales (propranolol,
nadolol) pueden tolerar el carvedilol,
que tiene antibiótico combinado.a1
-adrenérgico yb-efectos
bloqueadores (65). Los NSBB deben
usarse con precaución en personas
con ascitis grave o refractaria,
hipotensión progresiva (presión
arterial sistólica <90 mm Hg), sepsis,
peritonitis bacteriana espontánea o
lesión renal aguda. Deben evitarse
dosis altas (>160 mg de propranolol
o >80 mg de nadolol por día) (30,
31).
Los avances técnicos de los últimos años
han dado lugar a intervenciones
endoscópicas cada vez más complejas en
el tracto gastrointestinal, incluidas
técnicas avanzadas de resección
endoscópica asociadas con riesgo de
hemorragia (por ejemplo, resección
endoscópica de la mucosa y disección
endoscópica submucosa). Actualmente,
las estrategias para prevenir el sangrado
iatrogénico después de estos
procedimientos son limitadas. Cierre
endoscópico (con clips hemostáticos) del
defecto mucoso creado después de la
eliminación de grandes (≥2 cm) los
pólipos del colon proximal parecen
ayudar a prevenir el sangrado (66), pero
existe una necesidad significativa de
estrategias preventivas más efectivas.
RESULTADOS CLÍNICOS
febrero 2022
 En la clinica Información del paciente

https://medlineplus.gov/
gastrointestinalbleeding.html

Kit de herramientas https://medlineplus.gov/languages/

gastrointestinalbleeding.html
Información y folletos sobre gastrointesti-
sangrado final en inglés y otros
Gastrointestinal Agudo idiomas de MedlinePlus de los
Institutos Nacionales de Salud.
Sangrado
www.niddk.nih.gov/health-information/
digestive-diseases/gastrointestinal-bleing

www.niddk.nih.gov/health-information/
informacion-de-la-salud/enfermedadesdigestivas/
sangrado-gastrointestinal
Información de salud sobre hemorragia gastrointestinal
ción en inglés y español del Instituto
Nacional de Diabetes y
Enfermedades Digestivas y Renales.

https://gi.org/topics/lower-gi-bleeding
Información sobre hemorragia gastrointestinal baja.
ing del Colegio Americano de
Gastroenterología.
Información para profesionales de la salud
https://journals.lww.com/ajg/Fulltext/
2021/05000/ACG_Clinical_Guideline__
Upper_Gastrointestinal_and.14.aspx

En la clinica
Colegio Americano de Gastroenterología 2021
Guía clínica sobre hemorragia digestiva
alta y úlceras.

www.thieme-connect.com/products/
ejournals/abstract/10.1055/a-1369-5274
Sociedad Europea de Gastrointestinal
Actualización de la guía de endoscopia 2021 sobre
diagnóstico y tratamiento endoscópico del tracto
gastrointestinal superior no varicoso
hemorragia.

https://journals.lww.com/ajg/fulltext/
2016/04000/acg_clinical_guideline__
management_of_patients.14.aspx
Colegio Americano de Gastroenterología 2016
Guía clínica sobre el tratamiento de
pacientes con hemorragia digestiva baja
aguda.

www.acpjournals.org/doi/full/10.7326/
M19-1795
Guía del Grupo de Consenso Internacional 2019-
recomendaciones de línea sobre el tratamiento de la
hemorragia gastrointestinal superior no varicosa.

febrero 2022 Anales de medicina interna En la clinica TIC31 © 2022 Colegio Americano de Médicos
 En la clinica
LO QUE DEBES Anales de medicina interna
SABER SOBRE AGUDOS
GASTROINTESTINAL
SANGRADO
¿Qué es el sangrado gastrointestinal?
El sangrado gastrointestinal (GIB) es un sangrado que
ocurre en cualquier parte del tracto digestivo
desde el esófago hasta el ano. Puede variar en
gravedad de leve a grave.
La GIB es una causa común de consulta y emergencia.
visitas al departamento y pueden requerir hospitalización.
La mayoría de las causas de GIB son curables o controlables,
pero algunas pueden poner en peligro la vida si no se
tratan.

¿Cuales son los signos y

síntomas? ¿Cómo se tratan los pacientes
• Vómitos con sangre de color rojo brillante o marrón oscuro con HD?
indican sangrado en el tracto digestivo superior.
• Las heces negras o alquitranadas o que contienen sangre El tratamiento dependerá de la causa sospechada.
roja oscura o brillante indican sangrado en el tracto digestivo
y gravedad del sangrado, pero puede incluir:
• Colocación de catéteres intravenosos (IV) para medicamentos,
superior o inferior.
líquidos y posiblemente transfusiones de sangre.
• La fatiga, la lentitud, la palidez y la dificultad para respirar
• Lavado del estómago
con el tiempo pueden ser un indicio de sangrado crónico
• Consulta temprana con un gastroenterólogo.
(sangrado leve o intermitente que continúa durante
• Endoscopia o angiografía para localizar la fuente.
mucho tiempo).
del sangrado dentro del tracto digestivo y para
• El sangrado intenso y abundante puede provocar mareos
detener el sangrado
o desmayos, dificultad para respirar, dolor abdominal y
• Colonoscopia para encontrar el origen del sangrado del
shock.
tracto digestivo inferior
Se puede recurrir a la radiología intervencionista o, en raras ocasiones, a la cirugía.

¿Cómo se evalúan los pacientes necesarios si estas intervenciones no funcionan.

Información del paciente

Su médico intentará prevenir futuros sangrados
con HDI?
tratando la afección que lo está causando.
• Todos los pacientes con hemorragia deben someterse a
una evaluación rápida que incluya antecedentes, examen
físico y análisis de sangre.
• Se le preguntará sobre cualquier uso de no esteroides. Preguntas para mi médico
medicamentos antiinflamatorios (como ibuprofeno),
• ¿Qué medidas puedo tomar para prevenir la GIB?
agentes antiplaquetarios (como aspirina) y anticoagulantes
• ¿Si noto GIB, debo ser evaluado urgentemente?
(como warfarina) y cualquier HD previa. • ¿Qué sucede si no se identifica la fuente del
• Le medirán la presión arterial y el pulso mientras sangrado?
está acostado y de pie. • ¿Cuándo es seguro para mí reiniciar mi aspirina o
¿Anticoagulantes después de un episodio de sangrado?
• Es posible que le revisen las heces en busca de sangre.
• ¿Cuál es mi riesgo de volver a sangrar?

Para más información

Clínica Mayo
www.mayoclinic.org/diseases-conditions/
gastrointestinalbleeding/symptoms-causes/syc-20372729
MedlinePlus
https://medlineplus.gov/gastrointestinalbleeding.html

© 2022 Colegio Americano de Médicos TIC32 En la clinica Anales de medicina interna febrero 2022
 Tabla del Apéndice.Clasificación de Forrest de los estigmas dentro de las úlceras pépticas en pacientes con hemorragia gastrointestinal
superior*

Hallazgo endoscópico dentro de la base de la úlcera Clasificación de Forrest Riesgo de nueva hemorragia sin tratamiento endoscópico

Sangrado activo Forrest yo

Ia: chorros I a:≥55%
Ib: supurante Ib: Probablemente significativamente menor (<20%)

Signos de sangrado reciente Bosque II

IIa: Vaso visible que no sangra IIb: IIa: 40%-45%
Coágulo adherente sobre la base de la IIb: 20%-25%
úlcera IIc: Mancha pigmentada plana IIc: 5%-10%
Sin sangrado activo ni signos de sangrado reciente. Bosque III:Limpiar la base de la úlcera ≤5%

* La clasificación de Forrest se desarrolló en 1974. En la práctica actual, es útil clasificar los hallazgos según su propensión a volver a
sangrar como “alto riesgo” (Forrest Ia, IIa, IIb), “riesgo moderado” (Forrest Ib y IIc ), o “bajo riesgo” (Forrest III).

febrero 2022 Anales de medicina interna En la clinica © 2022 Colegio Americano de Médicos