ACG Guideline Lower GI Bleeding .En - Es

Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.
com
208 GUÍAS CLÍNICAS
Manejo de pacientes con hemorragia digestiva baja

aguda: guía ACG actualizada
Descargado de http://journals.lww.com/ajg por BhDMf5ePHKav1zEoum1tQfN4a+kJLhEZgbsIHo4XMi0hCywCX1AWn
Neil Sengupta, MD1, Joseph D. Feuerstein, MD2, Vipul Jairath, MD, PhD3, Amandeep K. Shergill, MD4, Lisa L. Strate, MD, MPH5,6,
Robert J. Wong, MD, MS (metodólogo GRADE)7,8y David Wan, MD9
YQp/IlQrHD3i3D0OdRyi7TvSFl4Cf3VC1y0abggQZXdgGj2MwlZLeI= el 17/06/2023
La hemorragia digestiva baja aguda (LBGI) es un motivo común de hospitalización en los Estados Unidos y se asocia con una utilización significativa de
los recursos hospitalarios, así como con una morbilidad y mortalidad considerables. Estas directrices revisadas implementan la metodología de
Clasificación de Recomendaciones, Evaluación, Desarrollo y Evaluación para proponer recomendaciones para el uso de herramientas de estratificación
de riesgos, umbrales para la transfusión de glóbulos rojos, agentes de reversión para pacientes que toman anticoagulantes, pruebas de diagnóstico
que incluyen colonoscopia y angiografía por tomografía computarizada ( ATC), opciones terapéuticas endoscópicas y manejo de medicamentos
antitrombóticos después del alta hospitalaria. Los cambios importantes desde la versión anterior de esta guía incluyen recomendaciones para el uso de
herramientas de estratificación de riesgo para identificar pacientes con LGIB con bajo riesgo de una intervención hospitalaria, el papel de los agentes de
reversión en pacientes con LGIB potencialmente mortal con antagonistas de la vitamina K y tratamiento directo anticoagulantes orales, el papel cada
vez mayor de la ATC en pacientes con LGIB grave y el tratamiento de los pacientes con una ATC positiva. Recomendamos que la mayoría de los
pacientes que requieren colonoscopia hospitalaria se sometan a una colonoscopia no urgente porque no se ha demostrado que realizar una
colonoscopia urgente dentro de las 24 horas posteriores a la presentación mejore resultados clínicos importantes, como el resangrado. Finalmente,
proporcionamos recomendaciones actualizadas con respecto a la reanudación de los medicamentos antiplaquetarios y anticoagulantes después del
cese de la LGIB.
PALABRAS CLAVE:hemorragia digestiva baja, hematoquezia, colonoscopia
MATERIAL SUPLEMENTARIOacompaña este documento enhttp://links.lww.com/AJG/C827,http://links.lww.com/AJG/C828
Am J Gastroenterol 2023;118:208–231. https://doi.org/10.14309/ajg.0000000000002130; publicado en línea el 21 de septiembre de 2022
INTRODUCCIÓN y angiografía por tomografía computarizada (ATC), y los datos sobre

La hemorragia digestiva baja aguda (LBGI) es una de las razones colonoscopia hospitalaria urgente versus electiva. Concluiremos
más comunes de hospitalización en los Estados Unidos debido a una revisando las opciones hemostáticas endoscópicas y los riesgos y
trastorno digestivo, que representa más de 100.000 ingresos al año (1). beneficios de reanudar los medicamentos antitrombóticos después del
Aunque históricamente la LGIB se ha referido a una fuente de sangrado cese del sangrado. Centraremos la discusión en las actualizaciones de la
que se origina distal al ligamento de Treitz, el sangrado del intestino gestión desde que se publicó la guía anterior.
delgado se considera una entidad separada, con un algoritmo

diagnóstico y terapéutico distinto (2). A los efectos de esta guía de MÉTODOS
práctica clínica, LGIB se refiere a la hematoquezia o sangre de color rojo Los miembros del panel formularon preguntas clínicamente
brillante por el recto que se origina en una fuente colorrectal. pertinentes relacionadas con el manejo de LGIB enmarcadas en el
El propósito de este documento fue actualizar la guía LGIB del American formato PICO (población, intervención, comparador y resultado).
College of Gastroenterology (ACG) de 2016 publicada anteriormente (3). En Con la ayuda de dos bibliotecarios médicos, se realizó una búsqueda
este documento, revisaremos la epidemiología y los factores de riesgo de sistemática de literatura en inglés en bases de datos bibliográficas
aparición de LGIB, la evaluación inicial y el papel de las herramientas de (incluidas EMBASE, Ovid MEDLINE e ISI Web of Science) desde el 2 de
estratificación de riesgo para identificar pacientes con riesgo alto y bajo de marzo de 2015 hasta el 1 de diciembre de 2021, para cada pregunta
complicaciones. Luego revisaremos las estrategias de reanimación, la reversión PICO. Se eligió el 2 de marzo como fecha de inicio porque fue
de la coagulopatía y el manejo de LGIB. en pacientes que toman entonces cuando finalizó la búsqueda bibliográfica para la guía
antitrombóticos, pruebas de diagnóstico centradas en la colonoscopia anterior (3). La búsqueda bibliográfica se repitió manualmente en
1Sección de Gastroenterología, Medicina de la Universidad de Chicago, Chicago, Illinois, EE.UU.;2Centro Médico Beth Israel Deaconess, Facultad de Medicina de Harvard, Boston,
Massachusetts, EE.UU.;3Departamento de Medicina, Western University, Londres, Ontario, Canadá;4Departamento de Medicina Clínica, SanFrancisco VAMedical Center, Universidad de
California, San Francisco, California, EE.UU.;5Departamento de Medicina, Facultad de Medicina de la Universidad de Washington, Seattle, Washington, EE.UU.;
6Sección de Gastroenterología, Facultad de Medicina de Harborview, Seattle, Washington, EE.UU.;7División de Gastroenterología y Hepatología, Facultad de Medicina de la Universidad de
Stanford, Palo Alto, California, EE.UU.;8Sección de Gastroenterología, Asuntos de Veteranos Palo Alto Healthcare System, Palo Alto, California, EE.UU.;9Departamento de Medicina Clínica, Weill
Cornell Medicine, Ciudad de Nueva York, Nueva York, EE. UU.Correspondencia:Neil Sengupta, MD. Correo electrónico: nsengupta@medicine.bsd.uchicago.edu . Recibido el 5 de mayo de 2022;
aceptado el 17 de noviembre de 2022
La revista americana deGASTROENTEROLOGÍA VOLUMEN 118 | FEBRERO 2023www.amjgastro.com
Copyright © 2022 por el Colegio Americano de Gastroenterología. Queda prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.
Manejo de pacientes con LGIB aguda 209
1 de abril de 2022 para capturar citas adicionales relevantes para las sobre la metodología GRADE, seguido de un resumen de la evidencia (5).
preguntas PICO. El autor principal examinó todas las citas de cada La fuerza de una recomendación se califica como Fuerte cuando la
pregunta PICO y el panel revisó las citas más relevantes para cada evidencia muestra que el beneficio de la intervención o tratamiento
pregunta PICO. Se dio preferencia a los ensayos controlados aleatorios supera claramente cualquier riesgo. La fortaleza se recomienda como
(ECA) y a los metanálisis cuando estuvieron disponibles. Sin embargo, Condicional cuando existe incertidumbre en cuanto a la relación riesgo-
dada la base de evidencia relativamente limitada en LGIB en comparación beneficio. La certeza de la evidencia se califica como alta si es poco
con otras afecciones como la hemorragia digestiva alta (HDA) (4), se probable que más investigaciones cambien la confianza en la estimación
utilizaron estudios observacionales cuando los ECA no estaban del efecto, moderada si es probable que más investigaciones tengan un
disponibles o eran limitados. En el contexto de evidencia limitada de alta impacto importante y puedan cambiar la estimación, y baja si es muy
calidad para ciertas preguntas PICO, los autores optaron probable que más investigaciones cambien el estimado.
deliberadamente por incluir recomendaciones dada la frecuencia con la Los conceptos clave son declaraciones que no son susceptibles del proceso
que los médicos encuentran LGIB en el entorno hospitalario. GRADE debido a la estructura de la pregunta y/o la evidencia disponible
Cada recomendación (Tabla 1) incluye una evaluación de la limitada. La mayoría de los conceptos clave representan la opinión de expertos
fuerza de la recomendación y la calidad de la evidencia basada en basada en la extrapolación de la evidencia disponible. Tabla 2
Tabla 1.Resumen y solidez de las recomendaciones.
1. Sugerimos utilizar herramientas de estratificación de riesgo (p. ej., puntuación de Oakland #8) para identificar pacientes de bajo riesgo con LGIB que sean apropiados para el alta temprana
y la evaluación diagnóstica ambulatoria. Las puntuaciones de riesgo deben usarse para complementar, pero no reemplazar, el juicio médico. (Recomendación condicional, evidencia de
baja calidad)
2. Sugerimos una estrategia restrictiva de transfusión de glóbulos rojos (umbral de transfusión a un nivel de hemoglobina de 7 g/dL) en pacientes hemodinámicamente estables con LGIB.
(Recomendación condicional, evidencia de baja calidad)
3. Aunque es poco probable que la mayoría de los pacientes con LGIB que toman antagonistas de la vitamina K requieran reversión, sugerimos la reversión de los pacientes que presentan
una LGIB que pone en peligro su vida y tienen un INR que excede sustancialmente el rango terapéutico. Para los pacientes que toman antagonistas de la vitamina K para prevenir un
accidente cerebrovascular en la fibrilación auricular no valvular que requieren reversión, se prefiere la PCC de 4 factores a la PFC debido a la rapidez de la reducción del INR.
(Recomendación condicional, evidencia de muy baja calidad)
4. Para los pacientes que toman anticoagulantes orales directos, sugerimos la reversión para el pequeño subconjunto de pacientes que presentan una LGIB potencialmente mortal que no
responde a la reanimación inicial y al cese del anticoagulante solo. Para los pacientes que requieren reversión, se deben usar agentes de reversión dirigidos (idarucizumab para dabigatrán
y andexanet alfa para apixaban y rivaroxaban) cuando estén disponibles si el anticoagulante oral directo se ha tomado dentro de las últimas 24 horas. (Recomendación condicional,
evidencia de muy baja calidad)
5. No recomendamos la administración de agentes antifibrinolíticos como el ácido tranexámico en la LGIB. (Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada)
6a. Recomendamos la realización de una colonoscopia para la mayoría de los pacientes hospitalizados con LGIB debido a su valor para detectar una fuente de sangrado. (Fuerte
recomendación, evidencia de baja calidad)
6b. Sin embargo, es posible que la colonoscopia no sea necesaria en pacientes en los que el sangrado ha disminuido y el paciente ha tenido una colonoscopia de alta calidad dentro de los 12 meses con un
preparación intestinal adecuada que muestra diverticulosis sin neoplasia colorrectal. (Recomendación condicional, evidencia de muy baja calidad)
7. Sugerimos realizar una angiografía por TC como prueba diagnóstica inicial en pacientes con hematoquezia hemodinámicamente significativa en curso. Sin embargo, la angiografía por TC
tiene un rendimiento bajo en pacientes con LGIB menor o en aquellos en quienes la hemorragia ha remitido clínicamente. (Recomendación condicional, evidencia de baja calidad)
8. Recomendamos que los pacientes a los que se les realice una angiografía por TC que demuestre extravasación sean remitidos de inmediato a radiología intervencionista para una arteriografía transcatéter y
una posible embolización. Para centros especializados con experiencia en la realización de hemostasia endoscópica, también se puede considerar una colonoscopia después de una angiografía por TC
positiva. (Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada)
9. Para los pacientes hospitalizados con LGIB que requieren una colonoscopia, recomendamos realizar una colonoscopia hospitalaria que no sea de emergencia, ya que no se ha demostrado que realizar una
colonoscopia urgente dentro de las 24 horas mejore los resultados clínicos, como el resangrado y la mortalidad. (Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada)
10. Cuando se detecta, recomendamos el tratamiento de los estigmas diverticulares de la hemorragia con clips a través del endoscopio, ligadura endoscópica con banda o coagulación.
(Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada)
11a. Recomendamos suspender los AINE sin aspirina después de la hospitalización por hemorragia diverticular. (Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad) 11b. Sugerimos suspender
la aspirina para la prevención cardiovascular primaria después de la hospitalización por hemorragia diverticular dados los riesgos de recurrencia diverticular.
hemorragia. (Recomendación condicional, evidencia de baja calidad)
11c. Sugerimos continuar con la aspirina después de la hospitalización por hemorragia diverticular en pacientes con antecedentes establecidos de enfermedad cardiovascular dada la
beneficios de reducir futuros eventos isquémicos. (Recomendación condicional, evidencia de baja calidad)
11d. Recomendamos que los proveedores reevalúen los riesgos versus los beneficios de continuar con antiplaquetarios sin aspirina, como los antagonistas del receptor P2Y12, en un estudio multidisciplinario.
después de la hospitalización por hemorragia diverticular dado el riesgo demostrado de hemorragia diverticular recurrente. (Recomendación fuerte, evidencia de baja
calidad)
12. Recomendamos reanudar la anticoagulación después de suspender la LGIB, dado que se ha demostrado que reanudar la anticoagulación disminuye los riesgos
de tromboembolismo possangrado y mortalidad. (Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada)
TC, tomografía computarizada; PFC, plasma fresco congelado; INR, ratio internacional normalizado; LGIB, hemorragia digestiva baja; AINE, fármaco antiinflamatorio no esteroideo; PCC,
concentrado de complejo de protrombina; PRBC, concentrado de glóbulos rojos.
© 2022 por el Colegio Americano de Gastroenterología La revista americana deGASTROENTEROLOGÍA
210 Sengupta et al.
Estas pautas se establecen para la práctica clínica con la intención de

Tabla 2.Conceptos clave
sugerir enfoques preferibles para problemas médicos particulares según
1. Se debe obtener una anamnesis, un examen físico y una evaluación de
lo establecido por la interpretación y recopilación de investigaciones
laboratorio específicos en el momento de la presentación del paciente para
científicas válidas, derivadas de una revisión extensa de la literatura
evaluar la gravedad del sangrado y su posible ubicación y etiología. La
publicada. Al ejercer el juicio clínico, los proveedores de atención médica
evaluación inicial del paciente y la reanimación hemodinámica deben realizarse
deben incorporar esta guía junto con las necesidades, los deseos y los
simultáneamente.
valores del paciente para brindar una atención completa y adecuada a los
pacientes con LGIB. Esta directriz pretende ser flexible, no
2. Los pacientes con inestabilidad hemodinámica y/o sospecha de hemorragia en curso
necesariamente indicar el único enfoque aceptable, y debe distinguirse
deben recibir reanimación con líquidos por vía intravenosa con el objetivo de optimizar
de las normas de atención que son inflexibles y rara vez se violan.
la presión arterial y la frecuencia cardíaca antes de la evaluación/intervención
endoscópica.
3. La hematoquezia asociada con inestabilidad hemodinámica puede ser

EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
LGIB sigue siendo uno de los motivos más comunes de hospitalización en
indicativa de una fuente de HDA y se debe realizar una endoscopia
los Estados Unidos debido a un trastorno digestivo. En 2018, hubo 271
superior si la sospecha es alta para excluir una fuente proximal de
575 visitas al departamento de emergencias (SU) y 113 020 ingresos
sangrado.
hospitalarios por LGIB catalogada como diagnóstico primario (1). En
4. La hemostasia endoscópica puede considerarse segura y eficaz en pacientes
comparación con años anteriores, el tratamiento de los pacientes
que tienen un INR de 2,5 o menos.
hospitalizados por LGIB es más complejo, con edad y comorbilidades
5. Las plaquetas deben administrarse en casos de LGIB grave para mantener un cada vez mayores, mayores necesidades de transfusiones y estancias
recuento de plaquetas de 0,30.3109/L, y un umbral más alto de . 503109/L puede hospitalarias más prolongadas (6).
considerarse si se requieren procedimientos endoscópicos. La transfusión de Los estudios epidemiológicos indican que la incidencia de LGIB puede estar
plaquetas de rutina no aporta ningún beneficio a los pacientes que toman aumentando en relación con la incidencia de UGIB. En un estudio de cohorte
antiplaquetarios. poblacional finlandés, la tasa de incidencia de LGIB fue significativamente
6. Para pacientes con LGIB que toman aspirina cardíaca como prevención secundaria, se debe mayor que la de HDA (1,26 por 1.000 personas-año; intervalo de confianza [IC]
continuar con la aspirina durante la hospitalización si es posible. Inicialmente se deben del 95 %: 1,15–1,38 en comparación con 0,94 por 1.000 personas-año; IC del 95
suspender los antiplaquetarios sin aspirina en pacientes con hematoquecia grave. Sin embargo, %: 0,85–1,04 ) (7). Se observaron hallazgos similares en un estudio de cohorte
para pacientes con stents cardíacos recientes dentro de 1 año, se debe utilizar un enfoque poblacional realizado en Hong Kong, donde la incidencia de LGIB superó a la
multidisciplinario para determinar la seguridad de de UGIB con el tiempo, y la incidencia de LGIB pareció aumentar
retención temporal de antiplaquetarios. particularmente en pacientes mayores de 80 años (8). Se cree que la incidencia
general de LGIB oscila entre 33 y 87 de 100.000; sin embargo, faltan estudios
7. La mucosa del colon debe inspeccionarse cuidadosamente durante la inserción y la
epidemiológicos de alta calidad sobre la LGIB (9–11). Las posibles razones del
retirada, con intentos agresivos de lavar las heces y la sangre residuales para
aumento de la incidencia de LGIB incluyen el envejecimiento de la población y
identificar los sitios de sangrado. El íleon terminal debe intubarse para excluir fuentes
el aumento del uso de antitrombóticos. En comparación con los pacientes que
de sangrado proximales cuando sea posible si no se encuentra una fuente de sangrado
presentan HDA, los pacientes con HDA tienden a ser de mayor edad. En las 2
colónico. Se recomienda el uso de una tapa transparente para ayudar en la detección y
auditorías nacionales prospectivas del Reino Unido de pacientes con HDA (12) y
tratamiento del sangrado.
LGIB (13), los pacientes con LGIB tenían una mediana de edad de 74 años
8. En pacientes sometidos a colonoscopia hospitalaria, históricamente se ha recomendado la
(rango intercuartil [RIC] 57-83) en comparación con 68 años (RIC 49-81). para
administración de 4 a 6 litros de preparación intestinal a base de PEG.
aquellos con HDA.
recomendado; sin embargo, también se pueden considerar preparaciones en
Los factores de riesgo de la aparición de LGIB incluyen el uso de antiplaquetarios,
dosis divididas y/o el uso de preparaciones de bajo volumen. No se recomienda
incluida la aspirina, los fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE) y los
una evaluación sin preparación ni una sigmoidoscopia flexible de rutina, a
inhibidores de P2Y12 como el clopidogrel. En un estudio poblacional de casi 200.000
menos que se sepa que la fuente emana del área anorrectal o del colon distal.
nuevos usuarios de aspirina en dosis bajas, la incidencia de LGIB fue de 1,68 por
1.000 personas-año y fue mayor que la de UGIB. Es importante destacar que las tasas
9. Se recomienda la terapia endoscópica cuando se encuentre sangrado activo o de letalidad fueron muy bajas para LGIB (,1%), y la mayoría fueron manejados de
estigmas de hemorragia, independientemente de la etiología. forma ambulatoria (14). En una revisión sistemática de estudios observacionales, el
10. Para los pacientes que experimentan un nuevo sangrado después de la hemostasia inicial o el riesgo relativo (RR) combinado de LGIB con el uso de aspirina fue de 1,8 (1,1 a 3,0),
cese del sangrado, se puede considerar repetir la colonoscopia dependiendo de la estabilidad aunque hubo una heterogeneidad significativa entre los estudios (15). Se demostró
del paciente y la probabilidad de repetir con éxito la terapia endoscópica.

que el riesgo de LGIB con dosis bajas de aspirina era mayor que el de los no
En pacientes con sospecha de hemorragia diverticular recurrente con colonoscopia consumidores de aspirina en una gran cohorte de población taiwanesa. El uso de
reciente que están hemodinámicamente estables, se puede considerar la aspirina (hazardratio [HR] 2,75, IC 95 % 2,06–3,65) y AINE (HR 8,61, IC 95 % 3,28–22,6)
observación. fue un factor de riesgo independiente de LGIB en esta cohorte (16). Para los nuevos
usuarios de aspirina, se demostró que el riesgo de LGIB en una base de datos
INR, ratio internacional normalizado; LGIB, hemorragia digestiva baja;
poblacional era mayor que el de UGIB en pacientes que habían tenidoHelicobacter
PEG, polietilenglicol; HDA, hemorragia digestiva alta.
pylorierradicado (17). Se ha demostrado que tanto la aspirina como los AINE sin
aspirina aumentan el riesgo de hemorragia diverticular (18-20), que se cree que se
debe a la ulceración de la mucosa dentro de la cúpula o el cuello de un divertículo, lo
Resume los conceptos clave de esta guía. Cada pregunta PICO, junto con que posteriormente contribuye a la rotura arterial hacia la luz del colon (21). Otras
la estrategia de búsqueda bibliográfica específica y las tablas de posibles explicaciones para la LGIB inducida por aspirina incluyen un mayor riesgo de
evidencia, se proporciona en el Material complementario (http:// hemorragia por
links.lww.com/AJG/C827 y http://links.lww.com/AJG/C828).
pólipos colorrectales (22). Los datos que predicen el riesgo de LGIB con el uso de 64% de todos los casos; esto incluyó pacientes con hemorragia diverticular
fármacos P2Y12 como el clopidogrel son más limitados; sin embargo, los estudios han definitiva en los que se observó SRH en un divertículo o presunta hemorragia
demostrado un mayor riesgo de hemorragia diverticular y todas las causas de LGIB diverticular basada en una colonoscopia que demostró diverticulosis y no se
con antiplaquetarios sin aspirina, como el clopidogrel (23,24). encontró ninguna otra fuente de sangrado (37). Otras etiologías comunes de
Hay menos datos que establezcan los anticoagulantes orales sistémicos LGIB incluyen colitis isquémica, hemorroides, angioectasias, neoplasia
como factores de riesgo de LGIB. Se sabe que los antagonistas de la vitamina K colorrectal, sangrado pospolipectomía, colitis (inflamatoria, infecciosa o
(AVK) aumentan el riesgo de hemorragia gastrointestinal (GIB) por todas las relacionada con la radiación), úlceras rectales/estercorales/inducidas por AINE
causas tres veces en comparación con el placebo (25), probablemente al y proctopatía por radiación (36-38). Las etiologías menos comunes pueden
desencadenar hemorragia por lesiones preexistentes en el tracto incluir lesión de Dieulafoy y várices colorrectales. Dependiendo del momento y
gastrointestinal. Se ha demostrado que los anticoagulantes orales directos la utilización de la colonoscopia en pacientes hospitalizados, a menudo no se
(ACOD) se asocian con un riesgo similar de HD grave en comparación con la encuentra ninguna fuente de sangrado en los pacientes ingresados con LGIB.
anticoagulación tradicional; sin embargo, dabigatrán y rivaroxabán en De hecho, al 23% de los pacientes con LGIB en la auditoría del Reino Unido no
particular tienen un mayor riesgo de HD en comparación con warfarina y otros se les diagnosticó ninguna etiología de hemorragia (13). Es importante
ACOD (26,27). Sin embargo, no hay diferencia en el riesgo de LGIB entre los destacar que el estudio de diagnóstico más frecuente en esta cohorte fue la
ACOD y los anticoagulantes convencionales (odds ratio [OR] 0,88; IC del 95 %: sigmoidoscopia flexible (21,5%) y la colonoscopia se utilizó solo en el 4% de la
0,67 a 1,15) (26). También se encontró que el riesgo general de LGIB era similar cohorte, lo que limita la generalización general y refleja una amplia variación
entre rivaroxabán y dabigatrán en comparación con warfarina (28). Al en el enfoque de la investigación y el tratamiento entre países. En cohortes con
comparar el riesgo entre ACOD individuales, los datos sugieren que un alto uso de la colonoscopia, las tasas de hemorragia no diagnosticada son
rivaroxaban tiene un mayor riesgo de LGIB en comparación con apixaban (HR tan bajas como el 5% (37).
1,53, IC 95 % 1,00-2,33) (27).
En comparación con los fármacos antiplaquetarios, no se ha demostrado que los GESTIÓN INICIAL
ACOD aumenten el riesgo de hemorragia diverticular de nueva aparición (29). Sin
Triaje/evaluación inicial
embargo, los pacientes que experimentan LGIB de nueva aparición después del inicio
Conceptos clave
de los anticoagulantes orales pueden tener más probabilidades de ser diagnosticados
posteriormente con cáncer colorrectal (30,31), lo que indica la importancia de 1. Se debe obtener una anamnesis, un examen físico y una evaluación de
garantizar que los pacientes estén al día con las pruebas de detección del cáncer de laboratorio específicos en el momento de la presentación del paciente
para evaluar la gravedad del sangrado y su posible ubicación y etiología.
colon antes de iniciar el tratamiento. estos medicamentos o poco después si no es
La evaluación inicial del paciente y la reanimación hemodinámica deben
factible hacerlo antes del inicio. Finalmente, las combinaciones de fármacos
realizarse simultáneamente.
antiplaquetarios y anticoagulantes se asocian con un mayor riesgo de LGIB con una
incidencia general de 70 de 1000 personas-año; el mayor riesgo se produjo en
Se necesitan una anamnesis y un examen físico completos para
pacientes con terapia combinada anticoagulante/antiplaquetaria y triple terapia
determinar las posibles fuentes de hemorragia y ayudar a identificar a los
antitrombótica (32).
pacientes con riesgo de hemorragia grave y resultados adversos como
Para los pacientes con diverticulosis subyacente conocida, faltan
nuevas hemorragias y mortalidad. Los componentes pertinentes de la
datos sobre los riesgos de experimentar posteriormente una hemorragia
historia deben incluir, entre otros, la presencia de comorbilidades
diverticular. En un estudio de cohorte japonés a largo plazo de pacientes
cardiovasculares, oncológicas o renales; cirugías gastrointestinales
con diverticulosis asintomática confirmada por colonoscopia, el riesgo
previas; y síntomas asociados como dolor abdominal, alteración de los
acumulativo de hemorragia diverticular de nueva aparición fue del 0,21%
hábitos intestinales o pérdida de peso involuntaria. El examen físico debe
al año, del 2,2% a los 5 años y del 9,5% a los 10 años, con una tasa de
incluir una atención cuidadosa a los signos vitales y la evaluación de
incidencia general de 0,46 por 1.000 pacientes. años. Las variables
signos de hipovolemia, lo que ayudará a dictar la reanimación. Un
predictivas de hemorragia diverticular de nueva aparición incluyeron la
examen rectal cuidadoso puede ayudar a determinar si una fuente de
edad mayor de 70 años y la presencia de diverticulosis derecha e
sangrado puede estar emanando de la región anorrectal o indicar la
izquierda (33). A diferencia del desarrollo de diverticulitis, los factores
presencia de melena, lo que puede aumentar la probabilidad de una
dietéticos no han sido claramente implicados en un aumento del riesgo
HDA. Se deben revisar los medicamentos para determinar la presencia de
de hemorragia diverticular (34,35).
AINE, antiplaquetarios y anticoagulantes. Los antecedentes y los
hallazgos del examen, como antecedentes de enfermedad hepática
ETIOLOGÍA DE LA LGIB
descompensada o úlcera péptica previa junto con malestar epigástrico en
La LGIB comprende un grupo heterogéneo de etiologías, cada una con una
el examen o estigmas visibles de enfermedad hepática avanzada, pueden
fisiopatología y un curso clínico distintos. Aunque el sangrado diverticular es la
indicar la posibilidad de una fuente de sangrado del tubo digestivo
causa más común de LGIB (36), la frecuencia del sangrado diverticular dentro
superior en un paciente con hematoquecia grave.
de las cohortes de LGIB varía ampliamente en los informes publicados y
depende en gran medida de factores como la utilización y el momento de la
colonoscopia, así como de la definición de sangrado diverticular. Definición de Evaluación de riesgos
una fuente de LGIB como diverticular en ausencia de estigmas de hemorragia Recomendaciones

(SRH) puede ser un desafío porque existe una variabilidad significativa entre las 1. Sugerimos utilizar herramientas de estratificación de riesgo (p. ej., puntuación de
instituciones en el alcance de los estudios de diagnóstico adicionales realizados Oakland #8) para identificar pacientes de bajo riesgo con LGIB que sean apropiados
para excluir una fuente de sangrado del intestino delgado o superior. En la para el alta temprana y la evaluación diagnóstica ambulatoria. Las puntuaciones de
auditoría del Reino Unido de pacientes que presentaban LGIB, la hemorragia riesgo deben usarse para complementar, pero no reemplazar, el juicio médico.
diverticular fue la causa más común de LGIB, representando el 26,4% de los (Recomendación condicional, evidencia de baja calidad)
casos (13). Sin embargo, en una gran cohorte japonesa multicéntrica donde se
realizó colonoscopia hospitalaria en el 88% de los pacientes, el sangrado La evaluación inicial del riesgo es cada vez más importante para identificar
diverticular fue responsable de a los pacientes que tienen un riesgo alto o bajo de requerir hospitalización.
212 Sengupta et al.
intervención basada en Los pacientes identificados como de bajo riesgo

Tabla 3.Herramientas de predicción clínica validadas en LGIB para predecir
de requerir una intervención hospitalaria pueden ser observados y
pacientes con bajo riesgo de intervención hospitalaria
tratados de manera conservadora y potencialmente ser dados de alta del
hospital con un seguimiento ambulatorio temprano, lo que permite puntuación de Oakland
preservar recursos escasos y ahorros de costos significativos. Edad, año
Las herramientas de predicción clínica de bajo riesgo se utilizan ampliamente en

, 40 0
pacientes con HDA. La puntuación de Glasgow Blatchford (GBS) se obtuvo y validó

40-69 1
para identificar pacientes con HDA que requerirían una intervención hospitalaria (39).
Las pautas actualizadas del ACG para la HDA sugieren que los pacientes que acuden . 70 2
al servicio de urgencias con HDA y que tienen un GBS de 0 o 1 sean dados de alta sin Sexo
seguimiento del paciente, en lugar de ser admitidos (4). Hasta hace poco faltaban 0
Femenino
datos sobre herramientas de predicción clínica similares en LGIB. Utilizando datos de Masculino 1
la auditoría del Reino Unido de pacientes admitidos con LGIB, Oakland et al. derivaron
Admisión LGIB previa
y validaron una puntuación clínica para predecir el alta segura, definida como la
No 0
ausencia de nuevas hemorragias, transfusión de sangre, intervención terapéutica o
Sí 1
reingreso hospitalario a los 28 días (Tabla 3). Luego, los investigadores validaron
externamente esta puntuación en 288 pacientes adicionales con LGIB en 2 hospitales Hallazgos del DRE
del Reino Unido y descubrieron que la edad, el sexo, los antecedentes de LGIB, los Sin sangre 0
hallazgos del examen rectal, la frecuencia cardíaca, la presión arterial sistólica y el Sangre 1
nivel de hemoglobina discriminaban fuertemente el alta segura tanto en la derivación
Frecuencia cardíaca (lpm)
como en la validación. cohortes. Estos componentes constituyeron la puntuación de

, 70 0
Oakland; una puntuación de 8 o menos predijo una probabilidad del 95% de alta
70–89 1
segura (40). La puntuación de Oakland se validó externamente utilizando datos de
una red de 140 hospitales en todo Estados Unidos; el área bajo la curva característica 90-109 2
operativa del receptor (AUROC) para el alta segura fue de 0,87, a pesar de que una de . 110 3
las 7 variables que componen la puntuación de Oakland (tacto rectal) no estaba Presión arterial sistólica (mm Hg)
disponible en el conjunto de datos. Los investigadores encontraron que una
50–89 5
puntuación de 8 o menos tenía una sensibilidad del 98% para un alta segura, y
90-119 4
extender la puntuación a 10 puntos o menos mantenía una sensibilidad del 96% para
120-129 3
un alta segura (41). Con base en estos datos, la Sociedad Europea de Endoscopia
Gastrointestinal y la Sociedad Británica de Gastroenterología recomiendan 130-159 2
encarecidamente que en pacientes con un sangrado inferior autolimitado y sin . 160 0

características clínicas adversas, se utilice una puntuación de Oakland de Hemoglobina (g/dL)
3,6–6,9 22
7,0–8,9 17
# 8 se puede utilizar para guiar a los pacientes para la evaluación ambulatoria
9,0–10,9 13
(42,43). Hreinsson et al. derivó el SHA2Puntuación PE utilizando una cohorte
11,0–12,9 8
retrospectiva de 581 pacientes con LGIB; Los predictores independientes de
pacientes de bajo riesgo que no requirieron una intervención hospitalaria 13,0–15,9 4
incluyeron presión arterial sistólica >100 mm Hg, nivel de hemoglobina. 12 g/ . 16.0 0

dL, falta de uso de antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes y pulso sha2puntuación de educación física
, 100 (44). El AUROC de esta puntuación en la identificación de pacientes de

Presión sistólica <100 mm Hg 1
bajo riesgo que no requirieron una intervención hospitalaria fue de 0,83. Sin
Hemoglobina (g/dL)
embargo, un estudio de validación externo de 251 pacientes con LGIB mostró
, 10,5 2
que el SHA2PE clasificó incorrectamente a 14 pacientes que requirieron una
intervención hospitalaria como de bajo riesgo (45). 10,5–12,0 1
Ambas herramientas son prometedoras y pueden ayudar a identificar pacientes Terapia antiplaquetaria 1
con bajo riesgo de requerir una intervención hospitalaria; Los pacientes identificados Terapia anticoagulante 1
como de bajo riesgo que no presentan hemorragias continuas y se han sometido a Pulso 0,100 lpm 1
una colonoscopia reciente de alta calidad que excluya etiologías como la neoplasia
Sangrado en urgencias 1
colorrectal pueden ser dados de alta tempranamente del hospital con seguimiento
ambulatorio, evitando así una colonoscopia hospitalaria potencialmente innecesaria. bpm, latidos por minuto; DRE: tacto rectal; LGIB, hemorragia
digestiva baja.
En la actualidad, carecemos de estudios prospectivos multicéntricos que demuestren
Comentarios: La puntuación de Oakland #8 predijo un alta segura. El alta segura se definió como la
que utilizar la puntuación de Oakland o la SHA2La puntuación PE en el servicio de
ausencia de lo siguiente después de la presentación: resangrado, definido como requisitos adicionales de
urgencias es una estrategia segura y eficaz para tratar a los pacientes con LGIB en el transfusión de sangre o una disminución adicional en la concentración de hematocrito del 20% o más
ámbito ambulatorio. Antes de la implementación generalizada de esta puntuación, se después de 24 horas de estabilidad clínica; transfusión de glóbulos rojos; intervención terapéutica para
necesitan más datos multicéntricos sobre la utilización de los umbrales de la controlar el sangrado, definida como hemostasia endoscópica, radiológica o quirúrgica; muerte
puntuación de Oakland para guiar el alta temprana para demostrar que las tasas de intrahospitalaria; y reingreso con más hemorragia gastrointestinal baja dentro de los 28 días. sha2La
puntuación PE #1 indica que la intervención hospitalaria es poco probable. La intervención hospitalaria se

resangrado son bajas y que el seguimiento ambulatorio se puede lograr con pérdidas
define como el requisito de transfusión de glóbulos rojos, terapia hemostática endoscópica, embolización
mínimas durante el seguimiento (46).
arterial o cirugía.
Aunque se han obtenido y validado varias puntuaciones de predicción Recomendaciones

clínica para predecir el riesgo de hemorragia grave y resultados adversos en la
2. Sugerimos una estrategia restrictiva de transfusión de glóbulos rojos
LGIB, los médicos no utilizan ampliamente estas herramientas. La puntuación
(umbral de transfusión a un nivel de hemoglobina de 7 g/dL) en
NOBLADS se obtuvo y validó con el objetivo de predecir pacientes con mayor pacientes hemodinámicamente estables con LGIB. (Recomendación
riesgo de hemorragia grave; este resultado se definió por sangrado continuo condicional, evidencia de baja calidad)
durante las primeras 24 horas (transfusión de 2 unidades de concentrados de
glóbulos rojos [GRBC] y/o una disminución del hematocrito del 20 % con Los pacientes hemodinámicamente inestables deben recibir reanimación
respecto al valor inicial) y/o sangrado recurrente después de la colonoscopia con líquidos intravenosos con cristaloides con el objetivo de normalizar la
inicial. La puntuación NOBLADS predijo hemorragias graves con un AUROC de presión arterial y la frecuencia cardíaca antes de cualquier intervención
0,77, y las puntuaciones NOBLADS más altas se asociaron con la necesidad de diagnóstica o terapéutica. Además, los pacientes con hematoquecia
transfusión de glóbulos rojos, estancia hospitalaria prolongada y necesidad de significativa con reducción de los niveles de hemoglobina pueden requerir una
intervención (47). Esta puntuación se validó externamente en una cohorte transfusión de glóbulos rojos. Los datos sobre los objetivos de transfusión en
japonesa retrospectiva de 511 pacientes y se encontró que predice la LGIB se extrapolan de la literatura de la UGIB. El beneficio de una estrategia
hemorragias graves con un AUROC de 0,74 (48). Sin embargo, no está claro si de transfusión restrictiva se observó en un ECA de pacientes con HDA; una
los pacientes identificados como de alto riesgo de sufrir hemorragia grave estrategia de transfusión restrictiva (umbral de hemoglobina para transfusión
según la puntuación NOBLADS conducen a resultados clínicos mejorados de 7 g/dl) en comparación con una estrategia de transfusión liberal (umbral de
significativamente a través de intervenciones como la transición a un nivel más hemoglobina para transfusión de 9 g/dl) se asoció con una supervivencia
alto de atención o pruebas de diagnóstico más tempranas con colonoscopia. significativamente mejor a las 6 semanas, con un menor riesgo de hemorragia
Se han obtenido y validado varias puntuaciones adicionales para predecir adicional (57). En un metanálisis de 5 ECA que incluyeron 1.965 pacientes con
resultados adversos en LGIB. Se descubrió que la puntuación de Birmingham, HDA, una estrategia de transfusión restrictiva se asoció con un menor riesgo
que comprende el sexo y el nivel de hemoglobina al ingreso, predice de mortalidad por todas las causas (RR 0,65, IC 95 % 0,44-0,97) y resangrado
resultados adversos compuestos en LGIB, incluida la necesidad de transfusión (RR 0,58, IC 95 % 0,40 –0,84) (58). Es posible que una transfusión restrictiva no
de glóbulos rojos, intervención endoscópica, angio-TC, intervención quirúrgica, sea aplicable a pacientes que presentan shock hemorrágico, dado que estos
nuevas hemorragias y mortalidad (49). Se utilizó una gran base de datos pacientes fueron excluidos en gran medida en los ECA anteriores. Los datos
retrospectiva de un solo centro para derivar y validar internamente una son mucho más limitados en una población restringida a pacientes con LGIB.
puntuación que predijo la mortalidad a 30 días en LGIB (50). Finalmente, los En un análisis post hoc de la auditoría de LGIB en el Reino Unido, los
investigadores derivaron y validaron la puntuación ABC con el objetivo de investigadores analizaron las relaciones entre una estrategia de transfusión
predecir con precisión la mortalidad en un paciente con HD indiferenciada. Esta liberal (definida como transfusión de 80 g/l [o 90 g/l] en pacientes con
puntuación preendoscópica que consta de variables como edad, nivel de urea síndrome coronario agudo) y una estrategia de transfusión restrictiva. . No se
en sangre, albúmina, creatinina, estado alterado, cirrosis, neoplasia maligna observaron diferencias entre una estrategia de transfusión de glóbulos rojos
diseminada y la puntuación de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos liberal y restrictiva en cuanto a las probabilidades de resangrado (OR 0,89; IC
predijo con precisión la mortalidad a 30 días en cohortes de pacientes con HDA del 95 %: 0,6 a 1,22) o mortalidad hospitalaria (OR 0,54; IC del 95 %: 0,3 a 1,1)
(AUROC 0,81, IC 95% 0,78–0,83) y LGIB (AUROC 0,84, IC 95% 0,79–0,89). (59). Según los datos disponibles, los pacientes con LGIB que están
Además, esta puntuación fue superior a otras puntuaciones establecidas, que hemodinámicamente estables sin signos de shock probablemente deberían ser
pueden predecir la mortalidad en la HDA, como las puntuaciones AIMS65 y GBS tratados con una estrategia de transfusión restrictiva, aunque se deben hacer
(51). excepciones en caso de hemorragia activa significativa y en curso y presencia
En la actualidad, no se utiliza ampliamente ninguna puntuación para predecir de shock. Las guías clínicas publicadas anteriormente también han
resultados adversos en LGIB. Un estudio prospectivo de 170 pacientes con LGIB que recomendado un umbral más alto de 8 g/dl en pacientes estables con
comparó una variedad de sistemas de puntuación preendoscópicos demostró que enfermedad cardiovascular preexistente, a pesar de la falta de evidencia de
nocore tenía una excelente capacidad predictiva en todos los resultados importantes
ECA que lo respalde (60). También se puede considerar un umbral de 8 g/dl en
en LGIB, incluida la hemorragia grave, la necesidad de transfusión de glóbulos rojos,
pacientes con síndrome coronario agudo y HD; sin embargo, los datos son
la hemorragia recurrente intrahospitalaria y la necesidad de intervención
extremadamente limitados sobre los umbrales restrictivos versus liberales en
endoscópica (52). Se han estudiado algunos algoritmos de aprendizaje automático en
esta población (4).
pequeñas cohortes de LGIB para predecir con precisión resultados específicos como
la necesidad de cirugía y el resangrado (53,54); sin embargo, estos algoritmos no han
sido validados externamente ni se utilizan clínicamente (55). Exclusión de fuente proximal de sangrado.
Las puntuaciones de predicción de riesgos no deben usarse para reemplazar el Conceptos clave
juicio clínico y probablemente deberían usarse como una herramienta
3. La hematoquezia asociada con inestabilidad hemodinámica puede ser
complementaria en la toma de decisiones. Lo más probable es que las puntuaciones
indicativa de una fuente de HDA y se debe realizar una endoscopia
de predicción clínica no se utilicen ampliamente a menos que se calculen
superior si la sospecha es alta para excluir una fuente proximal de
automáticamente en el historial médico electrónico y luego se utilicen para alertar a
sangrado.
los médicos sobre el riesgo individual del paciente (ya sea de bajo o alto riesgo),
desencadenando así vías específicas de predicción. gestión (56).
Para los pacientes que presentan hematoquecia grave, se debe
reanimación hemodinámica considerar la posibilidad de una fuente proximal de sangrado intensa, en
Conceptos clave función de otros factores clínicos. En un estudio de 85 pacientes con
hematoquezia y características de alto riesgo que se sometieron a
2. Los pacientes con inestabilidad hemodinámica y/o sospecha de hemorragia en
esofagogastroduodenoscopia (EGD) antes de la colonoscopia, el 15% tuvo
curso deben recibir reanimación con líquidos por vía intravenosa con el objetivo
una fuente de sangrado proximal (61). En última instancia, los médicos
de optimizar la presión arterial y la frecuencia cardíaca antes de la evaluación/
deben confiar en la probabilidad previa a la prueba de que el paciente
intervención endoscópica.
tenga una fuente superior de sangrado. Componentes importantes del
214 Sengupta et al.
Se deben obtener antecedentes, incluidos antecedentes de úlcera péptica o En un análisis de 512 pacientes con HD que estaban tomando warfarina o
enfermedad hepática descompensada. Los hallazgos de laboratorio, como una dabigatrán en 5 ensayos clínicos de fase III, el 26% fue tratado con la
proporción elevada de nitrógeno ureico en sangre (BUN) y creatinina (Cr), interrupción del fármaco únicamente (67). En otro estudio de 133 pacientes
pueden sugerir una fuente superior de sangrado. Una proporción de BUN a Cr con HDI mientras tomaban warfarina en el ensayo ARISTOTLE, al 76% se le
de . Se encontró que 30 tenía un índice de probabilidad (LR) de 7,5 (IC del 95%). interrumpió el medicamento durante el ingreso hospitalario (68).
2,8–12,0) para la HDA, mientras que la presencia de coágulos de sangre en las Para pacientes con inestabilidad hemodinámica y hemorragia grave,
heces disminuyó la probabilidad de HDA (LR 0,05; IC del 95 %: 0,01–0,38) (62). puede estar justificada la reversión de la anticoagulación; las opciones
En otro estudio de exactitud diagnóstica de pacientes con HD, la relación BUN/ para revertir incluyen vitamina K, FFP y PCC de 4 factores. Las guías
Cr no funcionó bien para predecir una fuente de sangrado superior versus europeas recomiendan administrar vitamina K junto con PCC
inferior (AUROC 0,63), aunque un punto de corte de BUN/Cr de 35 tuvo una (recomendación fuerte, evidencia de baja calidad) o PFC si el PCC no está
especificidad y un resultado positivo. valor predictivo del 90,1% y 89,1%, disponible (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad) para
respectivamente, en la predicción de la HDA en comparación con la HDA (63). pacientes con inestabilidad hemodinámica (43,69). Las recientes
Los resultados de otro estudio indicaron que el nivel de BUN por sí solo era la directrices conjuntas de la ACG y la Asociación Canadiense de
variable más fuerte que predecía una fuente de sangrado superior versus Gastroenterología sobre el tratamiento de agentes antitrombóticos en el
inferior; un umbral de 21 mg/dL predijo una fuente de HDA frente a HDA con contexto de la HD aguda desaconsejan el uso rutinario de vitamina K y
una especificidad del 93,0 % (64). sugieren la administración de PCC en comparación con la administración
El aspirado nasogástrico tiene muy poca sensibilidad para establecer una de PFC para aquellos pacientes que requieren reversión (recomendación
fuente de sangrado en el tubo digestivo superior. En una cohorte retrospectiva condicional, muy baja). certeza de la evidencia) (70).
de pacientes con melena sometidos a aspiración nasogástrica, la sensibilidad También se debe tener en cuenta el grado de prolongación del INR, la
de la aspiración nasogástrica para establecer una hemorragia en el tracto gravedad del sangrado y el momento de cualquier procedimiento diagnóstico y
gastrointestinal superior fue sólo del 28% y el valor predictivo negativo fue <1% terapéutico. La terapia endoscópica es eficaz incluso con niveles de INR
(65). Finalmente, se realizó una revisión sistemática para evaluar la precisión moderadamente elevados (2,5 o menos); sin embargo, se deben considerar
diagnóstica de la relación BUN/Cr y la aspiración nasogástrica en pacientes con agentes de reversión antes de la endoscopia en pacientes con hemorragia
HD sin hematemesis. Sólo se identificaron 4 estudios; la sensibilidad de ambas grave con inestabilidad hemodinámica y prolongación significativa del INR que
pruebas para el diagnóstico de HDA fue muy pobre (LR negativo de 0,6) (66). excede sustancialmente los niveles terapéuticos. Es importante destacar que
Debido a la falta de datos, no se puede recomendar la colocación rutinaria de no se ha demostrado que el INR al inicio de la HD o inmediatamente antes de
una sonda nasogástrica. Debido a que no hay estudios directos disponibles la endoscopia esté asociado con el riesgo de resangrado, y no se han
que comparen la EGD inicial con la colonoscopia inicial o pruebas radiológicas observado diferencias significativas en el resangrado entre pacientes con un
como la ATC en pacientes con hematoquecia grave, los médicos en última INR de <2,5 en comparación con <2,5 (71). En pacientes con INR prolongado
instancia deben determinar la probabilidad previa a la prueba de una fuente de que no tienen SRH y no se realiza terapia endoscópica, se puede continuar con
HDA basándose en la historia clínica y los hallazgos de laboratorio y realizar la anticoagulación.
una EGD urgente. si el riesgo se considera alto. Los datos son extremadamente limitados en LGIB específicamente sobre el
uso de PCC versus otras estrategias para la reversión de anticoagulantes, a
pesar de que los agentes de reversión se usan con relativa frecuencia. En un
estudio observacional multicéntrico de pacientes que presentaban hemorragia
REVERSIÓN DE LA COAGULOPATÍA Y MANEJO DE
grave bajo tratamiento con warfarina (el 52 % de los cuales tenían HDI), el 31 %
ANTITROMBÓTICOS
de los pacientes recibieron PFC en comparación con el 23 % de los pacientes
Manejo de pacientes con AVK que recibieron PCC (72). Se demostró que el tratamiento con PCC no es inferior
Conceptos clave al PFC para lograr una hemostasia efectiva en un ECA que incluyó pacientes
4. La hemostasia endoscópica puede considerarse segura y eficaz en que requirieron reversión urgente de AVK debido a hemorragia grave aguda (n
pacientes que tienen un índice internacional normalizado (INR) de 2,5 o 5202; 63% con HD/sangrado no definido no visible). En total, el 72,4% (n571/98)
menos. de los pacientes que recibieron PCC lograron una hemostasia efectiva en
comparación con el 65,4% (n568/104) de los pacientes que recibieron PFC (73).
Recomendaciones En otro ECA de PCC en comparación con PFC para la reversión rápida de AVK
antes de intervenciones quirúrgicas o invasivas urgentes, se encontró que el
3. Aunque es poco probable que la mayoría de los pacientes con LGIB tratados con AVK
PCC era superior al PFC en cuanto a hemostasia efectiva (90% frente a 75%) y
requieran reversión, sugerimos la reversión de los pacientes que presentan una LGIB
rapidez de reducción del INR (55% en el grupo de PCC frente a 10% en el grupo
que pone en peligro su vida y tienen un INR que excede sustancialmente el rango
terapéutico. Para los pacientes que reciben AVK para prevenir un accidente
de PFC). grupo) y al mismo tiempo tienen un perfil de seguridad similar (74). En
cerebrovascular en fibrilación auricular no valvular que requieren reversión, se prefiere un análisis post hoc de estos 2 ECA limitados a 42 pacientes con HD aguda
el concentrado de complejo de protrombina (PCC) de 4 factores al plasma fresco grave, la administración de PCC en comparación con PFC se asoció con una
congelado (PFC) debido a la rapidez de la reducción del INR (recomendación reducción del tiempo hasta el primer procedimiento endoscópico. No se
condicional, evidencia de muy baja calidad). . observaron diferencias en la eficacia hemostática entre los 2 grupos (75). En
otro estudio de 40 pacientes tratados con warfarina y principalmente con HDA,
Para los pacientes que presentan LGIB con AVK, la decisión de revertir la el PCC normalizó los niveles de INR más rápidamente que el PFC y se asoció
anticoagulación debe depender de la estabilidad hemodinámica del paciente, con un sangrado menos activo en la endoscopia en comparación con el PFC
la gravedad del sangrado y los parámetros de laboratorio, incluido el nivel de (76). En un metanálisis del PCC para la reversión de hemorragias asociadas a
INR. En pacientes con hemorragia menor que probablemente no requieran AVK, el PCC se asoció con un riesgo bajo de complicaciones tromboembólicas
una intervención hospitalaria (p. ej., puntuación de Oakland #8), se pueden en comparación con la PFC (77). Además, el PCC para la reversión de AVK en
continuar con los anticoagulantes orales si es necesario. Para los pacientes con comparación con la PFC se asoció con una reducción de la mortalidad por
hemorragias más importantes que requieren hospitalización, se deben todas las causas, una reducción más rápida del INR y una menor sobrecarga de
suspender los anticoagulantes orales al momento del ingreso. volumen (78).
Claramente se necesitan datos para ayudar a guiar las estrategias de reversión Las HD que recibieron reversión con andexanet alfa solo tuvieron una
en poblaciones específicas de LGIB. Sin embargo, según su perfil de seguridad y los mortalidad hospitalaria del 1 % en comparación con el 4 % de aquellos con HD
datos disponibles actualmente, el PCC debe considerarse como una opción de que recibieron FFP o PCC para revertir (84). Se necesitan más datos para
reversión de primera línea en pacientes inestables con LGIB grave y potencialmente determinar la seguridad y eficacia de estos dos agentes de reversión en
mortal a pesar de la reanimación que tienen una prolongación significativa de su INR. pacientes con LGIB grave y cómo se comparan estas estrategias de reversión
con la suspensión del DOAC solo.
reversión de DOAC En la actualidad, no existe un papel definitivo para el PCC en la

Recomendaciones reversión de los inhibidores del factor Xa. En una revisión sistemática y un
metanálisis, se identificaron 10 series de casos de 340 pacientes que
4. Para los pacientes que toman ACOD, sugerimos la reversión para el pequeño
recibieron PCC para revertir el efecto DOAC; la proporción combinada de
subconjunto de pacientes que presentan una LGIB potencialmente mortal que
hemostasia efectiva lograda fue del 69%. Además, había muy poca
no responde a la reanimación inicial y al cese del anticoagulante solo. Para los

pacientes que requieren reversión, se deben usar agentes de reversión dirigidos certeza basada en series de casos de un solo grupo y fue imposible
(idarucizumab para dabigatrán y andexanet alfa para apixabán y rivaroxabán) determinar si la administración de PCC era superior a la interrupción del
cuando estén disponibles si el ACOD se ha tomado dentro de las últimas 24 inhibidor del factor Xa solo (85).
horas (condicional
recomendación, evidencia de muy baja calidad).
Manejo de antiplaquetarios en un entorno agudo
Conceptos clave
De manera similar al manejo de pacientes que reciben AVK con LGIB, los
pacientes que presentan sangrado menor y que tienen un riesgo bajo de una 5. Las plaquetas deben administrarse en casos de LGIB grave para mantener un
recuento de plaquetas de 0,30.3109/L, y un umbral más alto de 0,503109/L puede
intervención hospitalaria con ACOD probablemente puedan continuar con sus
considerarse si se requieren procedimientos endoscópicos. La transfusión de
medicamentos. A los pacientes con LGIB significativa que tienen más
plaquetas de rutina no aporta ningún beneficio a los pacientes que toman
probabilidades de requerir una intervención se les deben retener los ACOD al
antiplaquetarios.
momento del ingreso. Aunque faltan datos en la literatura sobre LGIB, es
6. Para pacientes con LGIB que toman aspirina cardíaca como prevención secundaria, se
probable que la mayoría de los pacientes con LGIB significativa puedan
debe continuar con la aspirina durante la hospitalización si es posible. Inicialmente se
tratarse manteniendo el fármaco, reanimación adecuada y esperando a que se deben suspender los antiplaquetarios sin aspirina en pacientes con hematoquecia
disipe el efecto anticoagulante. grave. Sin embargo, para los pacientes con stents cardíacos recientes dentro de 1 año,
Se debe considerar la evaluación del efecto anticoagulante sobre la HD se debe utilizar un enfoque multidisciplinario para determinar la seguridad de
mediante parámetros de laboratorio como el tiempo de protrombina y el suspender temporalmente los antiplaquetarios.
tiempo de tromboplastina parcial activada, aunque la interpretación de los
niveles y la necesidad de obtener pruebas más especializadas, como los niveles
de antifactor Xa, pueden depender de la disponibilidad de las pruebas y de la Hay datos limitados sobre el manejo de los antiplaquetarios en el contexto
situación clínica específica. La interpretación del tiempo de protrombina y del agudo de un paciente que presenta LGIB significativa. No se recomienda la
tiempo de tromboplastina parcial activada puede ser limitada porque los transfusión empírica de plaquetas en pacientes que toman antiplaquetarios. En
niveles normales no excluyen los niveles clínicamente relevantes de apixaban o un estudio de casos y controles de pacientes con HD que recibían agentes
rivaroxaban. antiplaquetarios sin trombocitopenia, los pacientes que recibieron transfusión
Para los pacientes con LGIB grave que tienen inestabilidad hemodinámica, de plaquetas no tuvieron ningún beneficio en cuanto a resangrado y tuvieron
la reversión del DOAC puede ser útil. Existe un beneficio limitado de la vitamina una mayor mortalidad en comparación con los controles con HD que no
K, el PFC o el crioprecipitado para el tratamiento de la LGIB relacionada con recibieron transfusión de plaquetas (86). No hay datos para guiar los umbrales
DOAC. Sin embargo, en la actualidad se encuentran disponibles agentes de de transfusión específicos en pacientes con LGIB con trombocitopenia; sin
reversión dirigidos, aunque faltan datos en pacientes con LGIB. Se han embargo, la transfusión de plaquetas en caso de hemorragia clínicamente
evaluado los agentes de reversión específicos idarucizumab y andexanet alfa significativa para mantener un recuento de plaquetas de 0,303109/L y se
en pacientes con hemorragia mayor asociada a DOAC (79,80). En un subanálisis recomienda un umbral más alto de 0,503109/L puede considerarse si se
de 137 pacientes en el ensayo RE-VERSEAD con HD que recibieron requiere un procedimiento invasivo (87). La aspirina debe suspenderse y
idarucizumab para revertir dabigatrán, el 68,7 % de los pacientes evaluables potencialmente suspenderse permanentemente en pacientes que la toman
experimentaron un cese del sangrado dentro de las 24 horas, después de una para prevención cardiovascular primaria. Para los pacientes que toman
duración media de 2,4 horas. En este estudio, 43 de los 137 pacientes tenían aspirina cardíaca para prevención secundaria, continuar con la aspirina
LGIB (81). Ni RE-VERSE AD ni ANNEXA-4 inscribieron grupos de control porque durante la hospitalización es apropiado en la mayoría de los entornos. Sin
no existía un estándar de atención aceptado para la reversión de DOAC en el embargo, se debe considerar la interrupción temporal en pacientes con LGIB
momento de su diseño, y el uso de un placebo se consideró poco ético; Por lo grave y/o en curso. Si los pacientes tienen un alto riesgo cardiovascular/
tanto, es difícil contextualizar estos resultados. En un análisis a nivel nacional trombótico, entonces se debe tomar la decisión de suspender el tratamiento
de 1.747 usuarios de dabigatrán con HD, la administración de idarucizumab (en antiplaquetario junto con un enfoque multidisciplinario. Para los pacientes que
comparación con ninguna administración) también se asoció con una mayor reciben terapia antiplaquetaria dual, se debe continuar con la aspirina si es
necesidad de transfusión de glóbulos rojos y un aumento en los costos posible mientras se mantiene el antagonista del receptor P2Y12; sin embargo,
generales de atención, pero no se asoció con un riesgo alterado de mortalidad en pacientes con stents previos dentro de un año, los antagonistas del receptor
hospitalaria (82). En un pequeño informe retrospectivo de 21 pacientes que P2Y12 deben reanudarse en un máximo de 5 días debido al alto riesgo de
recibieron andexanet para hemorragia extracraneal asociada a inhibidores del trombosis del stent (88).
factor Xa, solo se logró una hemostasia efectiva en el 48% de los pacientes, y la Los datos sobre la seguridad y eficacia del tratamiento endoscópico con
mortalidad y las complicaciones isquémicas/tromboembólicas fueron altas (83). antiplaquetarios son escasos. En un estudio multicéntrico de pacientes con HDA, los
Sin embargo, en un análisis real a nivel nacional del sangrado por inhibidores pacientes que tomaban antitrombóticos en el momento de la HDA tuvieron tasas
del factor Xa, aquellos pacientes con similares de resangrado después de la intervención endoscópica en comparación con
aquellos que no tomaban antitrombóticos (89). En un análisis de
2 dieciséis Sengupta et al.
En los pacientes admitidos con LGIB en la auditoría de LGIB del Reino Unido, los La colonoscopia se considera la prueba diagnóstica de elección para los
pacientes que recibían terapias antiplaquetarias únicas y dobles tenían un mayor pacientes que ingresan con HDB, ya que permite diagnosticar una etiología
riesgo de nuevas hemorragias, en comparación con los pacientes que tomaban específica, tomar muestras de tejido mucoso y posibles opciones terapéuticas
anticoagulantes (90). La mayoría de los eventos de resangrado ocurrieron dentro de para el control del sangrado. El rendimiento de la colonoscopia para detectar la
los primeros 5 días, y no se observaron diferencias en el resangrado intrahospitalario etiología del sangrado varía ampliamente en la literatura, según la ubicación
entre los pacientes a quienes se les continuó el tratamiento antiplaquetario durante de la cohorte y el momento de la colonoscopia realizada. En una cohorte
el ingreso versus aquellos a quienes se les suspendió el medicamento durante menos japonesa donde se realizó colonoscopia en el 88% de los pacientes con LGIB, se
de 5 días. Curiosamente, la mayor tasa de resangrado no se asoció con un aumento identificó SRH en el 31% de los casos sometidos a endoscopia (37). En una
en la necesidad de intervención endoscópica o mortalidad. cohorte europea de pacientes sometidos a colonoscopia por LGIB, el
rendimiento diagnóstico general (tanto definitivo como presuntivo) fue del 79
Papel de los agentes % (38). Las tasas de hemostasia endoscópica en la cohorte de pacientes
antifibrinolíticos. Recomendaciones sometidos a colonoscopia dentro de las 24 horas llegaron al 21%; sin embargo,
la hemostasia endoscópica no se asoció con una disminución de la mortalidad
5. No recomendamos la administración de agentes
ni con nuevas hemorragias. Además, existe una diferencia entre el rendimiento
antifibrinolíticos como el ácido tranexámico en la LGIB. (Fuerte
diagnóstico de la colonoscopia y la detección de SRH y/o sangrado activo en el
recomendación, evidencia de calidad moderada)
momento de la colonoscopia. En una cohorte de pacientes sometidos a
colonoscopia por LGIB, el rendimiento diagnóstico fue alto, 68%; sin embargo,
Hasta la fecha, los agentes antifibrinolíticos como el ácido tranexámico no
la SRH solo se observó en el 15% de las colonoscopias realizadas y el sangrado
han sido beneficiosos en el tratamiento de pacientes que presentan LGIB. En
activo solo se observó en el 3,8% de los casos (94).
un ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo de 96 pacientes
con LGIB, no hubo diferencias significativas entre el uso de ácido tranexámico y
A pesar de tener un alto rendimiento diagnóstico, la realización de una
placebo para el resultado primario de reducción de los niveles de hemoglobina
intervención endoscópica puede ser relativamente poco común,
ni diferencias en las tasas de transfusión, los volúmenes de transfusión y la
particularmente en cohortes occidentales. En una gran base de datos de
intervención. tasas o duración de la estancia hospitalaria (91). En un estudio de
reclamaciones de seguros de 16.640 pacientes sometidos a colonoscopia por
base de datos observacional japonés de pacientes ingresados con hemorragia
hemorragia diverticular, la intervención endoscópica definida utilizando los
diverticular, el uso de ácido tranexámico no se asoció significativamente con
códigos de terminología procesal actual solo ocurrió en el 6% de los pacientes.
una mejor mortalidad hospitalaria. Es de destacar que los autores encontraron
Además, la intervención endoscópica no protegió contra el resangrado a los 30
que el uso de ácido tranexámico se asoció con menores necesidades de
días (95). En un gran estudio retrospectivo occidental de un solo centro de
transfusión de sangre, duración de la estadía y costos totales de
pacientes sometidos a colonoscopia por LGIB, la intervención endoscópica
hospitalización (92). Finalmente, en un gran ensayo internacional, aleatorizado
durante la colonoscopia solo se realizó en el 3% de los pacientes; Las variables
y controlado con placebo que incluyó a más de 12 000 pacientes con HD
asociadas con la necesidad de intervención endoscópica incluyeron la edad, la
significativa, el ácido tranexámico no se asoció con una reducción de la muerte
colonoscopia temprana (<24 horas) y la presencia de malformaciones
por hemorragia, hemorragia por todas las causas o mortalidad. Es importante
arteriovenosas del colon (96). Utilizando la base de datos endoscópica nacional
destacar que los eventos tromboembólicos venosos fueron mayores en los
de la Iniciativa de investigación de resultados clínicos, los investigadores
pacientes que recibieron ácido tranexámico en comparación con los que
demostraron que de 3151 pacientes sometidos a colonoscopia por LGIB, solo
recibieron placebo, al igual que las convulsiones (93). Según estos estudios, el
se realizó hemostasia en 144 pacientes (4,5%) (97).
ácido tranexámico no tiene ningún beneficio en la LGIB y puede estar asociado
con un mayor riesgo de daño.
A pesar de que la colonoscopia tiene tasas de intervención relativamente
bajas, el valor de detectar la etiología del sangrado es fundamental para
PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO
determinar el tratamiento y la clasificación posteriores de los pacientes. Las
Papel de la colonoscopia
causas relativamente más raras de LGIB incluyen afecciones como la colitis
Conceptos clave
isquémica o el cáncer colorrectal, que requieren un seguimiento estrecho y un
7. La mucosa del colon debe inspeccionarse cuidadosamente durante la inserción y tratamiento específico. La presencia de lesiones malignas en una cohorte de
la retirada, con intentos agresivos de lavar las heces y la sangre residuales para pacientes sometidos a colonoscopia por LGIB ocurrió en el 2,5% de los
identificar los sitios de sangrado. El íleon terminal debe intubarse para excluir pacientes (94). Para los pacientes que no están al día con las pruebas de
fuentes de sangrado proximales cuando sea posible si no se encuentra una detección del cáncer colorrectal y presentan hematoquezia y otros síntomas
fuente de sangrado colónico. Se recomienda el uso de una tapa transparente como deficiencia de hierro y/o pérdida de peso, la realización de una
para ayudar en la detección y tratamiento del sangrado.
colonoscopia tiene un valor obvio para detectar etiologías como la neoplasia
colorrectal.
Por el contrario, para los pacientes que se han sometido a una colonoscopia
Recomendaciones
reciente dentro de los 12 meses con una preparación intestinal adecuada y presentan
6a. Recomendamos la realización de colonoscopia para la mayoría LGIB estable, los pacientes pueden ser tratados de manera conservadora sin realizar
pacientes que son hospitalizados con LGIB por su valor para una colonoscopia si su sangrado disminuye mientras están en el hospital. Una
detectar una fuente de sangrado (Recomendación fuerte, estrategia conservadora similar también es razonable en pacientes con antecedentes
evidencia de baja calidad). establecidos de hemorragia diverticular reciente que presentan LGIB estable
6b. Sin embargo, es posible que la colonoscopia no sea necesaria en pacientes en los que recurrente. Sin embargo, incluso si los pacientes se han sometido a una colonoscopia
el sangrado ha disminuido y el paciente ha tenido una colonoscopia de reciente dentro de los 12 meses, es posible que sea necesario repetir la colonoscopia
alta calidad dentro de los 12 meses con una preparación intestinal
como paciente hospitalizado si hay nuevos síntomas que puedan sugerir un proceso
adecuada que muestra diverticulosis sin neoplasia colorrectal.
patológico diferente, como enfermedad inflamatoria intestinal o colitis isquémica.
(Recomendación condicional, evidencia de muy baja calidad)
Además de la utilización de herramientas de identificación de bajo riesgo, se sometieron a ATC inicial, y estos pacientes eran mayores y tenían más
como la puntuación de Oakland, se necesitan más datos para identificar quién probabilidades de sufrir hipotensión y recibir transfusiones de glóbulos rojos.
realmente se beneficia de una colonoscopia hospitalaria. Chung et al. Sólo 9 de 93 pacientes tuvieron una ATC positiva (105). En otro estudio de
realizaron un análisis retrospectivo de pacientes con LGIB y obtuvieron una cohorte retrospectivo más amplio de 854 pacientes sometidos a ATC por LGIB,
puntuación que predijo pacientes que tenían posibles fuentes de sangrado que el 20% de las exploraciones fueron positivas. Los factores asociados con una
requerían hemostasia, sangrado activo en la colonoscopia o lesiones de ATC positiva incluyeron resección intestinal reciente o intervención
apariencia maligna (94). Los investigadores también han demostrado que las endoscópica, transfusión de más de 3 unidades de glóbulos rojos por día, uso
puntuaciones de riesgo existentes, como la puntuación NOBLADS, pueden de agentes antiplaquetarios, taquicardia e hipotensión (106). Además, la
predecir la detección de SRH en el momento de la colonoscopia en pacientes realización de una ATC dentro de las 4 horas posteriores a la hematoquezia
con sospecha de hemorragia diverticular (98). Otras variables que han aumenta la probabilidad de una prueba positiva (107). Un índice de shock
demostrado ser predictivas de la detección de SRH incluyen el uso de un gorro, (frecuencia cardíaca dividida por la presión arterial sistólica) de $1 también se
una mira telescópica con chorro de agua, la actuación de un colonoscopista puede utilizar como herramienta complementaria para predecir el sangrado
experto y la realización de una colonoscopia urgente (99). activo en la ATC (108), pero no se ha demostrado que prediga firmemente los
El uso de una tapa transparente durante la colonoscopia tiene varios resultados clínicos en la LGIB (42). Las variables adicionales que pueden
beneficios potenciales. Puede ayudar a desviar los pliegues de la mucosa y aumentar la probabilidad de una ATC positiva en pacientes con LGIB
estabilizar la punta del endoscopio, mejorando así la visualización de la mucosa significativa incluyen el uso reciente de AINE o ACOD (109). En una gran
y potencialmente ayudando a detectar fuentes sutiles de sangrado. Además, la cohorte japonesa multicéntrica de pacientes ingresados con LGIB, se realizó
tapa transparente puede ayudar a facilitar el tratamiento endoscópico una TC urgente en el plazo de una hora en el 97,5 % de la cohorte, y el 22,0 %
colocando el objetivo de la terapia a una distancia ideal y constante para demostró extravasación en la TC (37).
administrar el tratamiento y al mismo tiempo alineando el objetivo de la
terapia con el eje del canal accesorio (100). El íleon terminal también debe
GESTIÓN DE UNA CTA POSITIVA
intubarse cuando sea posible para excluir una fuente de hemorragia proximal
si no se encuentra una fuente de hemorragia colónica. Los pacientes que es Recomendaciones
extremadamente improbable que requieran hemostasia o que tengan lesiones
neoplásicas como causa de su sangrado pueden potencialmente ser seguidos
8. Recomendamos que los pacientes con una ATC que demuestre extravasación
de forma ambulatoria sin necesidad de un procedimiento. sean remitidos de inmediato a radiología intervencionista para una arteriografía
transcatéter y una posible embolización. En centros especializados con
experiencia en la realización de hemostasia endoscópica, también se puede
Papel de la llamada a la acción
considerar una colonoscopia después de una ATC positiva. (Recomendación
Recomendaciones fuerte, evidencia de calidad moderada)
7. Sugerimos realizar una angio-TC como prueba diagnóstica inicial en pacientes

con hematoquezia hemodinámicamente significativa en curso. Sin embargo, la Papel de la arteriografía transcatéter.Los pacientes que tienen una fuente
ATC tiene poco rendimiento en pacientes con LGIB menor o en aquellos en identificada en el momento de la ATC se benefician de proceder con una
quienes la hemorragia ha disminuido clínicamente. (Recomendación TA y una posible embolización mesentérica si se observa extravasación
condicional, evidencia de baja calidad) en la angiografía. En un estudio de un solo centro, se demostró que la
angiografía previa con una ATC de diagnóstico mejora la localización de
La ATC tiene un papel cada vez más importante en el diagnóstico y la LGIB en comparación con la TA sola (110). Además, debido a la
tratamiento de la LGIB debido a la capacidad de obtener imágenes naturaleza intermitente de la LGIB y del sangrado diverticular en
rápidamente sin necesidad de preparación intestinal. En un metanálisis de 14 particular, los pacientes con una ATC positiva probablemente tengan un
estudios observacionales, la sensibilidad y especificidad de la ATC en el breve período de tiempo en el que se beneficien al proceder a la TA. En
diagnóstico de LGIB fueron del 90% y 92%, respectivamente. Sin embargo, los un estudio retrospectivo de un solo centro de todos los pacientes
estudios incluidos en el metanálisis fueron muy heterogéneos y variaron en sometidos a angiografía después de una ATC positiva para LGIB, la TA
cuanto a si se realizó colonoscopia (101). La ATC puede localizar con precisión invasiva que se realizó dentro de los 90 minutos posteriores a una ATC
el origen de la HD arterial y venosa, así como delinear la anatomía vascular positiva tuvo 9 veces más probabilidades de detectar extravasación (111).
antes de la embolización. Además, la angio-TC multifase normalmente se Como tal, la angiografía debe realizarse inmediatamente después de una
puede completar en cuestión de minutos, incluso en pacientes ATC positiva porque cuanto mayor es el retraso entre la ATC y la TA, más
hemodinámicamente inestables. Las desventajas de la ATC incluyen la dosis de débil es la correlación entre el sangrado observado entre las 2
radiación y la necesidad de contraste intravenoso. Además, pueden producirse modalidades (112). Dependiendo de la institución, también puede ser
resultados negativos si el paciente no sangra activamente (102). Los pacientes razonable avisar al servicio de radiología de que se está solicitando una
con una ATC negativa pueden beneficiarse de una estrategia conservadora ATC en un paciente con LGIB inestable, para permitir potencialmente una
posterior. En un estudio retrospectivo de pacientes sometidos a ATC por LGIB, coordinación óptima entre los servicios y la realización oportuna de la
casi el 80% de los pacientes con una ATC negativa inicial no tuvieron más angiografía. Si la ATC muestra extravasación en el tracto gastrointestinal
evidencia clínica o radiológica de resangrado y se resolvieron superior, entonces se debe realizar una EGD urgente.
espontáneamente sin necesidad de intervención endoscópica o radiológica Para proporcionar una terapia dirigida en el momento de la angiografía, se
(103). Para los pacientes con una ATC negativa, la angiografía transcatéter (AT) debe identificar la extravasación. El uso de un microcatéter permite la
inmediata tiene un papel limitado; en un estudio de 14 pacientes con LGIB con embolización superselectiva de un único vaso recto en el lugar del sangrado.
ATC negativa sometidos posteriormente a TA, los resultados de la TA fueron La embolización normalmente se puede realizar utilizando microespirales,
negativos en todos los casos (104). cianoacrilato de N-butilo (NBCA) o un copolímero de etileno-alcohol vinílico
Se necesitan más datos sobre los factores de riesgo para predecir qué (113). En general, las tasas de eficacia son altas y los riesgos de complicaciones
pacientes con LGIB tienen probabilidades de tener una ATC positiva. En un isquémicas son bajos si la embolización puede limitarse a un sitio distal. En un
análisis retrospectivo de 930 pacientes con LGIB, el 10% de la población metanálisis de estudios observacionales de pacientes
218 Sengupta et al.
Al recibir embolización con NBCA para LGIB, se logró el éxito técnico en comparación con la colonoscopia (31% frente a 15%,PAG50,03) (124). Finalmente,
en el 98% de los pacientes y se produjeron complicaciones mayores los investigadores publicaron su experiencia sobre ATC primaria versus colonoscopia
en el 4,6% de los pacientes. La complicación más común fue el en el contexto de LGIB indiferenciada. De 258 pacientes, 162 se sometieron a una
desarrollo de un infarto intestinal o una úlcera (114). En otra revisión colonoscopia electiva inicial en comparación con 96 pacientes a los que se les realizó
sistemática y metanálisis de 243 pacientes con HDB sometidos a AT ATC. Cuando se controló la hipotensión, la transfusión de eritrocitos y el tiempo
con embolización con NBCA, la tasa de éxito técnico fue del 98,8%; transcurrido hasta la intervención, la colonoscopia se asoció con una mayor
sin embargo, la tasa de resangrado y mortalidad a los 30 días fue del probabilidad de identificación de la fuente y de intervención hemostática; sin
15,7% y del 12,7%, respectivamente (115). embargo, en el subgrupo de pacientes con hemorragia diverticular, la ATC tuvo tasas
Papel de la colonoscopia tras una ATC positiva.Los pacientes que tienen una más altas de intervención terapéutica en comparación con la colonoscopia (18 %
CTA positiva tienen más probabilidades de que se les detecte y trate una fuente frente a 3,8 %) (125).
en el momento de una colonoscopia posterior. En cohortes retrospectivas de Aunque los datos clínicos son limitados sobre este tema, un estudio de
pacientes con LGIB, la fuente de sangrado se detectó con mayor frecuencia en encuesta entre radiólogos indicó que para los pacientes con LGIB
la colonoscopia cuando la extravasación se había identificado previamente en hemodinámicamente significativa, el estudio diagnóstico recomendado de
la ATC (107,116,117). De manera similar, se ha demostrado que la intervención primera línea fue la angio-TC, elegida en un 62% en comparación con la
endoscópica es más común en pacientes sometidos a una colonoscopia angiografía convencional (19%), la cirugía (12%) o colonoscopia (4%). Por el
temprana después de una TC urgente que en una colonoscopia temprana sola contrario, en aquellos con LGIB hemodinámicamente estable, el estudio
(118). Sin embargo, no se ha demostrado que esta estrategia de ATC de rutina diagnóstico recomendado de primera línea fue la colonoscopia hospitalaria
antes de la colonoscopia (119) sea beneficiosa frente a una estrategia de (46%), seguida de la ATC (126). La decisión sobre si realizar una ATC inicial debe
colonoscopia electiva o TA después de una ATC positiva para reducir el basarse en última instancia en variables a nivel del paciente, incluida la
resangrado o la mortalidad. No obstante, en un estudio de 182 pacientes con gravedad del sangrado y la probabilidad de observar extravasación, así como
LGIB sometidos a ATC antes de la colonoscopia, aquellos que se sometieron a factores a nivel del sistema, como la disponibilidad de radiología
una colonoscopia después de una TC urgente que demostró extravasación intervencionista y la comodidad y experiencia institucional en la realización de
(dentro de las 4 horas posteriores a la presentación) tenían más probabilidades hemostasia endoscópica. Los pacientes hemodinámicamente estables con
de tener SRH en la colonoscopia, además de haber reducido el resangrado resolución de la hemorragia activa pueden beneficiarse de la colonoscopia
dentro de los 30 días, en comparación con aquellos que tuvieron una ATC no inicial porque es poco probable que la ATC sea positiva en caso de cese de la
urgente (120). No estaba disponible un grupo de comparación de pacientes hemorragia. Por otro lado, los pacientes con hematoquecia activa grave y
que no se sometieron a ATC antes de la colonoscopia. Se necesitan más datos continua pueden beneficiarse de la ATC inicial porque es posible que no toleren
sobre este enfoque, particularmente en entornos occidentales. la preparación intestinal y la colonoscopia puede no localizar la fuente precisa
Comparación de los resultados de la angiografía y la colonoscopia.Hay datos del sangrado debido a que una gran cantidad de sangre en el colon oscurece la
limitados que comparan los resultados de los pacientes que se someten a ATC, se visualización.
observan extravasaciones y posteriormente son tratados mediante embolización Papel de la imagen nuclear.La ATC se utiliza cada vez más para el diagnóstico
transarterial con pacientes tratados endoscópicamente mediante colonoscopia. En de LGIB en comparación con99mGammagrafía de eritrocitos marcados con
una cohorte retrospectiva de pacientes con LGIB sometidos a colonoscopia o tecnecio; este último estudio tiene limitaciones importantes debido a la
angiografía dentro del primer día de la presentación, un porcentaje mayor del grupo duración relativamente larga del estudio y la incapacidad de localizar con
de angiografía tenía una ATC previa y requirió cuidados en unidad intensiva, precisión el sitio de la hemorragia. Debido a estas limitaciones y a las ventajas
transfusión de glóbulos rojos o vasopresores. Después del emparejamiento por de la ATC, el uso de la ATC aumentó del 3,8 % al 57 % en un centro médico
puntuación de propensión entre los 2 grupos, no hubo diferencias en la mortalidad académico, mientras que el uso de exploraciones de hemorragia nuclear
entre los 2 grupos; sin embargo, el grupo de angiografía tuvo menos probabilidades disminuyó considerablemente con el tiempo (110). Se encontró que la ATC
de necesitar cirugía de emergencia dentro del día siguiente al ingreso en tiene una mayor correlación positiva con la AT que la gammagrafía de
comparación con el grupo de colonoscopia (121). Recientemente, los investigadores eritrocitos para evaluar la LGIB en la LGIB activa estable y hemodinámicamente
informaron los resultados de 71 pacientes que tuvieron una ATC positiva para LGIB y inestable (127). En 2 estudios retrospectivos de pacientes con LGIB que
se sometieron a una colonoscopia (n527) o angiografía (n544). La angiografía tuvo un recibieron ATC en comparación con gammagrafía de eritrocitos, la TC fue más
mayor rendimiento para detectar sangrado activo en comparación con la precisa para detectar y localizar la fuente de LGIB (128,129). Dada la amplia
colonoscopia (55% frente a 26%, PAG50,03), pero tuvo tasas similares de intervención disponibilidad de la ATC y las desventajas antes mencionadas de las imágenes
terapéutica en comparación con la colonoscopia (70% frente a 56%,PAG50,21). Un nucleares, la gammagrafía de glóbulos rojos tiene un papel cada vez menor en
tiempo más corto hasta el procedimiento fue el único predictor significativo de el tratamiento diagnóstico de la LGIB y probablemente solo debería usarse en
confirmación de sangrado activo y necesidad de intervención terapéutica; Las tasas circunstancias excepcionales en las que la ATC no esté disponible o esté
de resangrado junto con los eventos adversos no fueron diferentes entre los contraindicada debido a una gran preocupación por la necesidad de contraste.
pacientes sometidos a angiografía o colonoscopia después de una ATC positiva (122).

nefropatía inducida.
Además, hay datos disponibles limitados que comparan a los pacientes que MOMENTO DE LA COLONOSCOPIA
se someten a una ATC inicial con una colonoscopia inicial como primera prueba
Recomendaciones
diagnóstica. En un estudio observacional de 382 pacientes con LGIB, la ATC no
fue inferior a la colonoscopia en la detección del sitio de sangrado (123). En
otro informe retrospectivo de un solo centro de 183 pacientes con LGIB, 122 9. Para los pacientes hospitalizados con LGIB que requieren una colonoscopia,
pacientes se sometieron a colonoscopia como primera prueba de diagnóstico recomendamos realizar una colonoscopia hospitalaria que no sea de
en comparación con 32 pacientes sometidos a ATC. El tiempo transcurrido emergencia porque no se ha demostrado que realizar una colonoscopia urgente
dentro de las 24 horas mejore los resultados clínicos, como el resangrado y la
hasta el primer examen diagnóstico se redujo significativamente en el grupo
mortalidad. (Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada)
de ATC en comparación con la colonoscopia (3 frente a 22 horas), y el sangrado
activo se encontró significativamente con mayor frecuencia con la ATC.
El momento óptimo para la colonoscopia hospitalaria para la LGIB ha sido cirugía y transfusión de glóbulos rojos cuando se incluyen estudios
controvertido. Las pautas anteriores habían recomendado condicionalmente observacionales (138). Finalmente, en un metanálisis restringido a 4 ECA, la
realizar una colonoscopia dentro de las 24 horas siguientes a los pacientes con colonoscopia temprana no se asoció con una reducción de hemorragias
características clínicas de alto riesgo y signos o síntomas de sangrado adicionales, mortalidad, rendimiento diagnóstico o necesidad de intervención
continuo. Esta recomendación se basó parcialmente en un estudio prospectivo endoscópica (139). En resumen, cuando se limita el análisis a los ECA, no existe
previo, no aleatorizado, de 48 pacientes con hemorragia diverticular grave que ningún beneficio clínico de la colonoscopia urgente en comparación con la
se sometieron a una colonoscopia dentro de las 12 horas y 73 controles electiva en el contexto de la LGIB (Tabla 4).
históricos que se sometieron a una colonoscopia dentro de las 12 horas pero De manera similar, la realización de una colonoscopia urgente a diferencia de una
no se sometieron a terapia endoscópica. El tratamiento endoscópico redujo colonoscopia electiva no parece tener ningún beneficio sostenido después del alta
significativamente los riesgos de nuevas hemorragias, la necesidad de cirugía hospitalaria. En estudios que utilizaron grandes conjuntos de datos administrativos, los
de emergencia y la duración de la estancia hospitalaria (130). Dos ECA pacientes sometidos a colonoscopia urgente por LGIB no obtuvieron beneficios en cuanto a
publicados en los últimos cinco años han ayudado a aclarar el papel de la resangrados posthospitalarios o reingresos posthospitalarios (140) y en realidad pueden
colonoscopia urgente. En un ECA de colonoscopia temprana (<24 horas) en tener peores resultados en cuanto a resangrados, aunque esto puede deberse a factores de
LGIB en comparación con colonoscopia estándar (dentro de 24 a 72 horas), la confusión residuales (95). Sin embargo, para minimizar la duración de la estancia
colonoscopia temprana (n579 pacientes) se asoció no solo con una duración hospitalaria, si se planifica una colonoscopia para pacientes hospitalizados, se debe realizar
reducida de la estancia hospitalaria (2 frente a 3 días), sino también con un en la siguiente oportunidad disponible que no sea urgente.
mayor riesgo de hemorragia recurrente (13 % frente a 3 %) y reingreso Según los datos disponibles que demuestran una falta de beneficio
hospitalario (11 % frente a 3 %) en comparación con los pacientes sometidos a claro en los resultados, la colonoscopia urgente probablemente solo
colonoscopia electiva (n580 pacientes) (131). No se observaron diferencias en la debería realizarse en pacientes seleccionados de alto riesgo en
mortalidad, el origen del sangrado o la transfusión de glóbulos rojos. En un situaciones en las que existe una alta probabilidad previa a la prueba de
segundo ECA multicéntrico de 170 pacientes que comparó la colonoscopia detectar SRH y realizar una intervención endoscópica (p. ej., sangrado
temprana (dentro de las 24 horas) con la colonoscopia electiva (24 a 96 horas), pospolipectomía). . Además, idealmente esta práctica debería ser
la colonoscopia temprana no se asoció con una mayor tasa de detección de realizada por proveedores o equipos de sangrado que tengan
SRH en la colonoscopia ni con una reducción del riesgo de nuevas experiencia en hemostasia endoscópica en LGIB; sin embargo, se debe
hemorragias; además, no hubo diferencias significativas en el éxito del considerar si existe disponibilidad local de angio-TC y radiología
tratamiento endoscópico, la transfusión o la mortalidad (132). intervencionista. Cuando se realiza una colonoscopia urgente, se debe
Varios metanálisis que comparan la colonoscopia urgente o temprana con realizar con la ayuda de una tapa transparente y un chorro de agua para
la colonoscopia electiva en la LGIB no han logrado confirmar un beneficio claro maximizar el rendimiento de la búsqueda de SRH.
de la colonoscopia urgente/temprana en resultados clínicos importantes Manejo conservador de pacientes con LGIB.Se necesitan más datos reales
(133-136). En un metanálisis de 4 ECA, la colonoscopia urgente no se asoció con sobre el tratamiento conservador de los pacientes hospitalizados con
una diferencia en las intervenciones terapéuticas, la mortalidad o el LGIB, dado el elevado número de colonoscopias realizadas y la
resangrado. Al incluir estudios observacionales, el grupo de colonoscopia correspondiente baja tasa de intervención endoscópica. En un informe
estándar se asoció con una mayor tasa de mortalidad en el grupo estándar y retrospectivo de un solo centro de 142 pacientes consecutivos con LGIB,
una duración reducida de la estancia hospitalaria en el grupo urgente (137). En el manejo conservador, basado en una colonoscopia electiva dentro de
un metanálisis de 4 ECA y 13 estudios observacionales, no se observaron las 2 semanas posteriores a la hemostasia espontánea en pacientes que
diferencias entre la colonoscopia temprana y la electiva en cuanto al tuvieron una ATC negativa inicial y no presentaron shock, fue una
resangrado; De manera similar, se observó un posible beneficio de la estrategia de manejo efectiva. 141). En una cohorte retrospectiva de 97
colonoscopia temprana en la mortalidad, pacientes con LGIB estable, el 38% de
Tabla 4.Metanálisis que comparan la colonoscopia urgente (<24 horas) con la electiva (>24 horas) en LGIB
Estudiar No. en cada brazo (U vs E) Rendimiento diagnósticoa Resangrado LOS PRBC Intervención endoscópica Mortalidad
Análisis limitado a ECA
Kherad et al. 230/236 DAKOTA DEL NORTE DAKOTA DEL NORTE DAKOTA DEL NORTE DAKOTA DEL NORTE DAKOTA DEL NORTE DAKOTA DEL NORTE
Anvari et al. 228/235 DAKOTA DEL NORTE DAKOTA DEL NORTE DAKOTA DEL NORTE DAKOTA DEL NORTE DAKOTA DEL NORTE DAKOTA DEL NORTE
Tsay y col. 228/235 DAKOTA DEL NORTE DAKOTA DEL NORTE DAKOTA DEL NORTE DAKOTA DEL NORTE
Análisis combinado de estudios observacionales y ECA.
Anvari et al. 63.105/66.170 1Ud. 1Ud. DAKOTA DEL NORTE DAKOTA DEL NORTE 1Ud.
Roshan Afshar et al. 9.889/14.630 1Ud. DAKOTA DEL NORTE 1Ud. DAKOTA DEL NORTE 1Ud. DAKOTA DEL NORTE
Seth y cols. 9.498/13.921 DAKOTA DEL NORTE DAKOTA DEL NORTE DAKOTA DEL NORTE DAKOTA DEL NORTE DAKOTA DEL NORTE
Kouanda et al. 10.172/14.224 DAKOTA DEL NORTE DAKOTA DEL NORTE DAKOTA DEL NORTE DAKOTA DEL NORTE 1Ud. DAKOTA DEL NORTE
Sengupta et al. 422/479 1Ud. DAKOTA DEL NORTE DAKOTA DEL NORTE DAKOTA DEL NORTE 1Ud. DAKOTA DEL NORTE
E, optativa; LGIB, hemorragia digestiva baja; LOS: duración de la estancia; ND, ninguna diferencia significativa entre grupos; PRBC, transfusión de concentrados de glóbulos rojos; ECA,
ensayo controlado aleatorio; U, urgente.
Comentarios:1U indica que los resultados favorecieron la colonoscopia urgente; ND indica que no se observaron diferencias significativas entre los grupos.
aRendimiento diagnóstico definido como causa definitiva o probable de LGIB aguda.
220 Sengupta et al.
la cohorte fue dada de alta tempranamente del servicio de urgencias con tratamiento retrasos y disminución del uso de laxantes adicionales para asegurar una limpieza
ambulatorio; Los factores asociados con el alta temprana incluyeron una edad más completa. Además, el 91% de los pacientes que recibieron una preparación en dosis
joven, la falta de medicamentos antitrombóticos, un índice más alto de hemoglobina divididas prefirieron la administración de dosis divididas para futuras preparaciones
y albúmina y puntuaciones más bajas de BUN y creatinina. No se observaron intestinales, lo que sugiere una tolerabilidad excelente (148).
diferencias significativas en el resangrado, el reingreso o la mortalidad a los 30 días Datos recientes sugieren que las preparaciones de menor volumen también
entre los pacientes ingresados y dados de alta (142). Finalmente, en otro estudio de pueden ser una alternativa razonable en pacientes sometidos a colonoscopia
un solo centro de 344 pacientes con LGIB, los pacientes que fueron tratados solo con hospitalaria. En un ECA de 44 pacientes hospitalizados, los pacientes fueron
cuidados de apoyo no tuvieron diferencias significativas en la mortalidad, los asignados al azar a 1 L de PEG el mismo día versus 4 L de PEG en dosis dividida y se
reingresos a los 30 días o las nuevas hemorragias hospitalarias en comparación con realizó una colonoscopia dentro de las 4 horas posteriores a la última dosis; los
los pacientes que se sometieron a una intervención diagnóstica (143). pacientes con 1 litro de preparación intestinal el mismo día tuvieron una limpieza
intestinal comparable a la del grupo de dosis dividida (149). También se ha
demostrado que la administración rápida de 1 L de solución de PEG tiene éxito en

PREPARACIÓN INTESTINAL informes de casos de pacientes con hematoquezia que requieren colonoscopia
Conceptos clave (150,151). En un ECA piloto de 25 pacientes asignados al azar a un régimen de
volumen bajo (300 ml que contienen sulfato de sodio, sulfato de potasio y sulfato de
magnesio), régimen de volumen medio (2 litros de PEG) o régimen de volumen
8. En pacientes sometidos a colonoscopia hospitalaria, históricamente se ha
grande (4 litros de PEG), los pacientes que recibieron un régimen de bajo volumen
recomendado la administración de 4 a 6 litros de preparación intestinal a
base de polietilenglicol (PEG); sin embargo, también se puede considerar tuvieron una Escala de Preparación Intestinal de Boston total ligeramente mayor en
la preparación en dosis divididas y/o el uso de preparaciones de bajo comparación con aquellos que recibieron el régimen de alto volumen (7,4 frente a
volumen. No se recomienda una evaluación sin preparación ni una 7,0), aunque los resultados no fueron significativos (152). Además, el grupo de bajo
sigmoidoscopia flexible de rutina, a menos que se sepa que la fuente volumen tuvo una excelente tolerabilidad de la preparación, con una menor
emana del área anorrectal o del colon distal. percepción del sabor desagradable de la preparación. Se necesitan más
comparaciones directas de preparaciones de bajo volumen para pacientes
Es necesaria la administración de preparación intestinal para visualizar la hospitalizados sometidos a colonoscopia, pero la preparación intestinal en dosis
mucosa colónica en busca de posibles fuentes de hemorragia. Los riesgos de la divididas debe ser la opción predeterminada para pacientes sometidos a
preparación intestinal en el contexto de LGIB son generalmente bajos y no se colonoscopia electiva (o la siguiente disponible) para pacientes hospitalizados. Para
ha demostrado que sean más comunes que la preparación intestinal para aquellos pacientes en quienes se realiza una colonoscopia urgente, se considera
pacientes sin LGIB (144). Una evaluación no preparada puede dificultar que el estándar un régimen de 4 a 6 litros de PEG administrados durante 3 a 4 horas hasta
endoscopista llegue con éxito al ciego. En un pequeño estudio piloto de 13 que el efluente rectal sea claro.
colonoscopias para LGIB mediante colonoscopia sin preparación después de Hay datos limitados sobre técnicas complementarias adicionales para
un enema de agua del grifo ayudado por bombas de chorro de agua y mejorar la tolerabilidad de la preparación intestinal en pacientes sometidos a
dispositivos de succión mecánicos, se alcanzó el ciego con éxito en 9 de 13 colonoscopia hospitalaria, como el uso de fármacos procinéticos o
casos y se consideró que la visualización endoscópica era adecuada en todos antieméticos. En un ECA que evaluó la eficacia de los antieméticos antes de una
los casos (145 ). En otra experiencia de un solo centro de 33 colonoscopias no preparación de dosis dividida de 3 L de PEG, se encontró que el uso de
preparadas para LGIB con la ayuda de una solución de PEG añadida al tanque domperidona y sulpirida suplementarias se asociaba con una mayor
de chorro de agua, se alcanzó el ciego con éxito en todos los pacientes y se finalización de la PEG, una reducción del malestar abdominal y puntuaciones
encontró una fuente definitiva de sangrado en el 91% de los casos (146 ). Hasta más altas en la escala de preparación intestinal de Boston en comparación con
que haya más datos que demuestren que esta estrategia es eficaz en estudios el grupo de control. (153). Se necesitan más datos, particularmente porque
más amplios de pacientes con LGIB, se recomienda la administración de estos medicamentos no están disponibles ni se usan de manera rutinaria en
preparación intestinal. los Estados Unidos.
La versión anterior de esta guía recomendaba la administración de 4 a 6 litros de Aunque se puede considerar la colocación de una sonda nasogástrica en
una solución a base de PEG administrada durante 3 a 4 horas hasta que el efluente pacientes que no pueden tolerar una preparación intestinal antes de la
rectal estuviera libre de sangre y heces. Esta recomendación se basó en estudios colonoscopia planificada, esto debe realizarse con precaución en pacientes con
previos que utilizaron protocolos de purga de gran volumen con colonoscopia factores de riesgo de aspiración. Es de destacar que en estudios previos de
urgente posterior (dentro de las 24 horas posteriores a la presentación) que colonoscopia urgente después de una preparación rápida y de gran volumen,
demostraron altas tasas de diagnóstico definitivo y hemostasia (3,130). Sin embargo, se necesitó una sonda nasogástrica en el 33% del tiempo para facilitar la
datos más recientes han sugerido que pueden preferirse preparaciones en dosis administración de la preparación (130). En el futuro, debido al uso cada vez
divididas y/o en volúmenes más pequeños para los pacientes hospitalizados debido a mayor de preparaciones intestinales de bajo volumen y a más colonoscopias
su mayor eficacia y mejor tolerabilidad para los pacientes. Debido a las tasas electivas versus urgentes, la práctica de colocación de sonda nasogástrica de
históricamente altas de preparación intestinal inadecuada en su institución, Yadlapati rutina para la administración de la preparación debe reexaminarse y usarse
et al. diseñó e implementó un conjunto de órdenes automatizadas de preparación solo cuando sea necesario.
intestinal de dosis dividida para pacientes hospitalizados sometidos a colonoscopia.
En comparación con una cohorte histórica de pacientes hospitalizados que recibieron PROTOCOLOS LGIB
4 litros de PEG la noche anterior, los investigadores observaron una mejora Se ha demostrado que los algoritmos y protocolos institucionales sobre el
significativa en la preparación intestinal con la orden de dosis dividida, y la diagnóstico y tratamiento de pacientes que presentan LGIB son
adecuación de la preparación intestinal aumentó del 43 % al 86 % después de la beneficiosos para mejorar ciertos resultados hospitalarios. La
intervención (147). En un estudio de un solo centro que evaluó la implementación de implementación de un protocolo LGIB institucional que prioriza la ATC
una orden de preparación intestinal en dosis divididas establecida en pacientes para pacientes con sangrado activo condujo a mejoras en ciertos
hospitalizados sometidos a colonoscopia, los pacientes que recibieron preparación en resultados del proceso predefinidos (mayor uso del servicio de consulta
dosis divididas experimentaron menos procedimientos gastrointestinal y mayor rendimiento de la ATC en comparación con la
exploración de glóbulos rojos etiquetados) y menos transfusiones.
(154). En otro análisis de cohorte retrospectivo de pacientes con HD esto puede estar asociado con un mayor riesgo de resangrado en
aguda, la implementación de un protocolo de HD multidisciplinario pudo comparación con el clipaje directo (157). En un análisis retrospectivo de
disminuir con éxito la transfusión de glóbulos rojos, reducir la duración una gran cohorte japonesa multicéntrica de pacientes con hemorragia
de la estancia hospitalaria y disminuir los reingresos hospitalarios (155). diverticular confirmada, el clipaje directo de un vaso en un análisis
multivariable se asoció con un riesgo reducido de resangrado temprano y
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO tardío, así como de transfusiones de sangre, en comparación con una
Papel del tratamiento de SRH técnica de clipaje indirecto. (158). Finalmente, se puede usar una tapa
Conceptos clave translúcida de fijación distal para invertir e inspeccionar el domo y
colocar un clip en SRH (159). En series publicadas recientemente se
9. Se recomienda la terapia endoscópica cuando se encuentre sangrado
encuentran disponibles imágenes endoscópicas y representaciones en
activo o SRH, independientemente de la etiología.
video del clipaje directo y la hemostasia endoscópica posterior para la
hemorragia diverticular (157,160).

Cuando se realiza una colonoscopia en pacientes que presentan
Se ha demostrado que la EBL es segura y eficaz en varias series (161) y se
hematoquecia, la SRH debe tratarse endoscópicamente para reducir el riesgo
ha demostrado que la realizan tanto expertos como aprendices con alta
de hemorragia continua y recurrente. En un estudio fundamental de pacientes
eficacia y seguridad (162). Para realizar EBL, se utiliza un clip endoscópico para
con hemorragia diverticular, el tratamiento endoscópico de aquellos con SRH
marcar SRH y se retira el endoscopio. Se coloca el dispositivo de banda y se
se asoció con una reducción del resangrado y la necesidad de cirugía en
reinserta el endoscopio en el divertículo marcado, después de lo cual se
comparación con los pacientes tratados médicamente (130). En un análisis de
succiona el divertículo dentro del dispositivo y se despliega una banda. Por lo
una cohorte japonesa multicéntrica de pacientes con hemorragia diverticular,
general, esto se puede realizar si el tamaño de los divertículos es menor que el
el tratamiento de la hemorragia diverticular definitiva cuando se identificó SRH
diámetro del dispositivo de banda. También se ha informado que se marcan
durante la colonoscopia se asoció con una reducción significativa del riesgo de
los divertículos de interés con un tatuaje adyacente antes de la EBL y también
resangrado temprano y tardío en comparación con aquellos pacientes que
puede ser beneficioso en caso de que la terapia endoscópica falle y sea
tenían SRH y fueron tratados de manera conservadora. En esta cohorte, el
necesario un tratamiento quirúrgico (163). Recientemente se ha desarrollado
tratamiento endoscópico de la SRH también se asoció con un riesgo reducido
un nuevo dispositivo EBL específico para la hemorragia diverticular colónica,
de nuevas hemorragias en comparación con los pacientes con presunta
que tiene un campo de visión más amplio y parece ser igualmente eficaz en la
hemorragia diverticular que fueron tratados de forma conservadora. Sin
hemostasia; Este dispositivo también puede estar asociado con tiempos de
embargo, a pesar del tratamiento endoscópico, las tasas de resangrado
procedimiento más cortos en comparación con el dispositivo convencional de
temprano y tardío se mantuvieron altas incluso en pacientes tratados por
ligadura de varices esofágicas colocado en un gastroscopio, lo que puede
hemorragia diverticular definitiva en 17,4% y 32,0%, lo que resalta las
limitar las opciones terapéuticas al colon izquierdo (164).
limitaciones de la colonoscopia y la intervención endoscópica para esta
afección (156).
En una revisión sistemática y un metanálisis de 16 estudios y 384 pacientes
Las opciones para el tratamiento endoscópico incluyen inyección de
con hemorragia diverticular, la coagulación bipolar, el clipaje y la EBL fueron
epinefrina diluida, clips a través del endoscopio o sobre el endoscopio,
todos muy eficaces en la hemostasia inicial (99%-100%); sin embargo, la EBL
ligadura endoscópica con banda (EBL), terapias térmicas de contacto que
fue más eficaz en comparación con el clipaje para evitar la embolización
incluyen la coagulación bipolar o multipolar, terapia térmica sin contacto
transarterial o la cirugía (161). El uso de la coagulación multipolar también
como la coagulación con plasma de argón (APC). y terapia hemostática
parece seguro y eficaz para los SRH localizados en el cuello diverticular (165).
tópica. Se discutirán las actualizaciones sobre las opciones de tratamiento
En cuanto al riesgo de resangrado después del tratamiento endoscópico,
endoscópico en el contexto de la hemorragia diverticular, el tratamiento
Nagata et al. realizó un metanálisis de 16 estudios de 780 pacientes que
de las angioectasias y lesiones vasculares del colon y el sangrado
demostró que la frecuencia combinada de resangrado temprano fue
pospolipectomía. En esta guía no discutiremos el manejo del sangrado de
significativamente menor para la EBL que para el clipaje (8 % frente a 19 %;PAG
origen hemorroidal.
50,012), al igual que el sangrado posterior (9% frente a 29%,PAG50,02) (166). En
un análisis retrospectivo de una gran cohorte japonesa multicéntrica de 1.679
Tratamiento de la hemorragia diverticular.
pacientes con hemorragia diverticular, la EBL en comparación con el clipaje se
Recomendaciones
asoció con un riesgo reducido de resangrado temprano (OR ajustado 0,46;
10. Cuando se detecta, recomendamos el tratamiento de la SRH diverticular PAG ,0,001) y resangrado tardío (OR ajustado 0,62;
con clips a través del endoscopio, EBL o coagulación. (Recomendación PAG ,0,001), independientemente del momento de la colonoscopia o de la presencia
fuerte, evidencia de calidad moderada) de sangrado activo en el momento de la colonoscopia (167). Se produjo perforación
en 2 pacientes (0,31%) sometidos a EBL en comparación con ninguna perforación en
El sangrado diverticular típicamente se presenta con hematoquecia los pacientes que recibieron clips. En general, estos datos sugieren que tanto el
indolora, frecuentemente de gran volumen, porque es una hemorragia clipaje como la EBL son opciones efectivas y duraderas para el tratamiento inicial de la
arterial que ocurre desde el cuello o la cúpula de un divertículo. Cuando hemorragia diverticular; sin embargo, la EBL puede ser preferible a los clips para
se observa sangrado activo (chorros o supuración) o SRH (vaso visible que obtener resultados de sangrado a largo plazo. Es importante destacar que la
no sangra o coágulo adherente que no se puede eliminar con lavado), los preponderancia de los datos publicados y la experiencia sobre EBL provienen de
tratamientos endoscópicos son eficaces para lograr la hemostasia inicial cohortes japonesas donde la presentación y evaluación inicial de la hemorragia
y reducir los riesgos de sangrado recurrente. Las opciones terapéuticas diverticular es considerablemente diferente a la de las poblaciones occidentales.
más utilizadas incluyen clips a través del microscopio, EBL y coagulación Además, la prevalencia de diverticulosis del lado derecho es mayor en Japón, y el
bipolar. El tratamiento endoscópico con clips se puede lograr con éxito tratamiento endoscópico óptimo del sangrado diverticular puede ser diferente en las
cuando se realiza un clipaje directo sobre un vaso culpable, ya sea en el poblaciones occidentales donde la diverticulosis del lado izquierdo es más común
cuello o en la cúpula del divertículo. Otras opciones incluyen la colocación (168).
indirecta de clips alrededor del cuello o en forma de cremallera para Otras técnicas que se han descrito en informes de casos para
cerrar los divertículos; sin embargo, el manejo eficaz de divertículos refractarios o recurrentes.
222 Sengupta et al.
El sangrado incluye clips sobre el endoscopio (169,170), aerosol basado en la experiencia y preferencia individual, así como en el equipo
hemostático tópico (171) y terapia de ligadura endoscópica con lazo disponible (184). Los polvos hemostáticos también han demostrado una
desmontable (172). También se ha descrito el uso de una sonda de excelente eficacia en la hemostasia inicial (97%, IC 95% 93%-100%) en el
ultrasonido Doppler para ayudar a guiar la hemostasia en la hemorragia contexto de sangrado pospolipectomía (185). En un estudio multicéntrico
diverticular en estudios unicéntricos; sin embargo, se necesitan más de 50 pacientes con LGIB (de los cuales la hemorragia pospolipectomía
datos antes de su uso generalizado (173,174). fue la etiología más común de hemorragia), el polvo hemostático, como
monoterapia, parte de una terapia combinada o terapia de rescate, fue

Angioectasias colónicas y etiologías vasculares del sangrado. Las angioectasias eficaz para lograr la hemostasia en el 98% de los pacientes (186). .
colónicas típicamente se presentan con pérdida de sangre oculta con anemia
por deficiencia de hierro; sin embargo, también pueden presentarse con LGIB
manifiesta. La terapia endoscópica está indicada si hay evidencia de pérdida de
SANGRADO RECURRENTE
sangre aguda o crónica. La edad avanzada y el uso de anticoagulantes pueden

Desafortunadamente, el resangrado es común en los pacientes hospitalizados con
aumentar el riesgo de hemorragia activa por angiodisplasias colónicas (175).
LGIB. En la auditoría del Reino Unido de pacientes hospitalizados con LGIB, se
Hay datos limitados sobre los resultados de los pacientes con angioectasias
produjo un nuevo sangrado en el 13,6% de los casos en una mediana de 3 días
colónicas y comparaciones entre modalidades de tratamiento. La APC es una
después de la presentación (13). Los factores de riesgo de hemorragia recurrente
modalidad de tratamiento inicial eficaz (176). En el colon suele utilizarse un
incluyen edad avanzada (187,188), inestabilidad hemodinámica en el momento de la
caudal de 0,8 a 1,0 L/min con una potencia de 20 a 40 W; sin embargo, los
presentación (38) y hemorragia diverticular como etiología subyacente de la
generadores electroquirúrgicos más nuevos tienen configuraciones integradas
hemorragia (37). En cohortes de pacientes con hemorragia diverticular, se ha
para APC según la ubicación del sangrado. En general, el perfil de seguridad de
informado que el resangrado temprano dentro de los 30 días posteriores al
la APC en el tratamiento de las angioectasias es excelente (177). Para
tratamiento inicial ocurre con una frecuencia de hasta el 24% de las veces (189).
angioectasias grandes en el colon derecho, se puede considerar la inyección
Desafortunadamente, no existe una forma clara de mitigar completamente el riesgo
submucosa de líquido antes de la APC para reducir el riesgo de perforación
de nuevas hemorragias, dado que las tasas de nuevas hemorragias tempranas siguen
(178). Otra técnica que demostró ser segura y eficaz fue la inyección
siendo clínicamente significativas a pesar de la intervención endoscópica. En cuanto al
submucosa debajo de la malformación arteriovenosa, seguida de resección
riesgo a largo plazo de hemorragia diverticular recurrente, se demostró que la
endoscópica y terapia de coagulación dirigida en el vaso de alimentación
incidencia acumulada de hemorragia diverticular recurrente después de un episodio
submucoso (179). El clipaje puede ser otra opción para el sangrado refractario
inicial a 1, 2 y 5 años era del 4,7%, 8,3% y 15,7%, respectivamente. La mediana de
debido a angioectasias. Desafortunadamente, los datos sobre el riesgo a largo
tiempo entre el primer y el segundo episodio de hemorragia diverticular fue de 1,2
plazo de recurrencia de angioectasias colónicas son limitados y difíciles de
años (190).
interpretar dada la dificultad para distinguir el sangrado recurrente verdadero
de una lesión previamente tratada, versus el sangrado de nueva aparición de
angioectasias de nueva aparición o que no habían sangrado previamente. En Papel de la repetición de colonoscopia, angiografía y cirugía
un metanálisis de estudios no controlados que incluyeron pacientes con Conceptos clave
angiodisplasias del colon y del intestino delgado, el riesgo de recurrencia
10. Para los pacientes que experimentan un nuevo sangrado después de la
conjunto fue del 34% (180). Las lesiones colónicas de Dieulafoy (vasos hemostasia inicial o el cese del sangrado, se puede considerar repetir la
submucosos aberrantes que conducen a un defecto diminuto en la mucosa colonoscopia dependiendo de la estabilidad del paciente y la probabilidad de
colónica) son causas poco comunes de LGIB, pero pueden tratarse con éxito repetir con éxito la terapia endoscópica. En pacientes con sospecha de
utilizando combinaciones de epinefrina, clipaje y/o termocoagulación (181). hemorragia diverticular recurrente con colonoscopia reciente que están
hemodinámicamente estables, se puede considerar la observación.
Para los pacientes en quienes se identifica y trata endoscópicamente

Sangrado pospolipectomía una fuente conocida de sangrado, pero experimentan un episodio de
Una discusión extensa sobre los factores de riesgo y la prevención del resangrado, se puede considerar repetir la colonoscopia. Sin embargo,
sangrado pospolipectomía está fuera del alcance de esta guía. Sin existen datos comparativos limitados sobre el beneficio de repetir la
embargo, cuando los pacientes son hospitalizados debido a un sangrado colonoscopia y el intento de intervención endoscópica versus proceder a
pospolipectomía, generalmente se recomienda una colonoscopia para una intervención radiológica en el contexto de hemorragia recurrente. En
pacientes con sangrado continuo y cualquier compromiso caso de un sitio de sangrado conocido y sangrado recurrente o
hemodinámico. La terapia endoscópica está indicada cuando se observa refractario a pesar de la intervención endoscópica, está indicado
sangrado activo o SRH en el sitio de la polipectomía. En un estudio proceder a TA con posible embolización. Un endoclip colocado
multicéntrico de pacientes con hemorragia pospolipectomía, el 43% de la previamente puede ayudar a realizar una TA enfocada. Se puede
cohorte no requirió terapia hemostática endoscópica; Las necesidades de considerar una ATC si se necesita una localización más precisa, seguida
resangrado y transfusión fueron muy bajas en aquellos tratados sin de una arteriografía transcatéter (113).
intervención. Las variables que predecían el sangrado activo en el La angiografía de provocación se ha utilizado en series de casos de
momento de la colonoscopia incluían el uso de anticoagulantes, los pacientes con LGIB recurrente cuando la angiografía convencional no
pólipos del lado izquierdo, el uso previo de electrocauterio y la determina la extravasación activa. En una serie de casos de 12 pacientes
morfología de los pólipos pediculados (182). con LGIB, la angiografía de provocación (principalmente utilizando
El tratamiento endoscópico del sangrado pospolipectomía generalmente uroquinasa) logró identificar la extravasación de contraste en el 50% de
consiste en clips a través del endoscopio, que son muy efectivos en el los casos, permitiendo posteriormente la embolización (191). En otro
tratamiento inicial del sangrado (183). Las opciones adicionales de tratamiento informe de 36 angiografías provocativas que utilizaron vasodilatación con
incluyen terapia térmica directa, APC y clips sobre el telescopio. No se nitroglicerina, anticoagulación con heparina y/o trombólisis con un
encuentran disponibles comparaciones directas para el tratamiento; por lo activador del plasminógeno tisular, 16 exámenes (44%) lograron
tanto, la decisión sobre la técnica de tratamiento debe ser identificar extravasación (192). Más datos
Se necesitan estudios sobre la eficacia y seguridad a largo plazo de este enfoque IC 1,15–1,88) después de un episodio índice de hemorragia diverticular.
antes de que esta técnica pueda recomendarse de forma rutinaria para pacientes con También se ha demostrado que el uso de aspirina aumenta
LGIB recurrente. potencialmente el riesgo de LGIB recurrente. En un análisis retrospectivo
La evaluación quirúrgica tiene una función inicial limitada en el contexto de de 295 pacientes con LGIB que tomaban aspirina, la continuación de la
la LGIB, y esta opción sólo debe considerarse después de que las aspirina se asoció con un riesgo significativamente mayor de hemorragia
intervenciones endoscópicas o radiológicas hayan fracasado. En la auditoría del recurrente (HR 2,76, IC 95 % 1,26-6,07), al tiempo que protegía de eventos
Reino Unido de pacientes con LGIB, fue necesario el uso de cirugía en el 0,2% cardiovasculares graves (HR 0,59, IC 95 % 0,37–0,91) y muerte (HR 0,33, IC
de todos los casos (13). En una comparación retrospectiva de pacientes 95% 0,17–0,63) (196). Dado que el sangrado recurrente se puede tratar de
tratados con arteriografía versus cirugía después de que se demostró LGIB forma conservadora o endoscópica, se debe reanudar la aspirina después
activa mediante ATC, los pacientes sometidos a cirugía tenían un riesgo del de la hospitalización por LGIB en pacientes con antecedentes de
20% de complicaciones posoperatorias importantes (193). La resección enfermedad cardiovascular para protegerlos de futuros eventos
quirúrgica puede tener un papel limitado en el contexto de pacientes que cardiovasculares.

experimentan LGIB significativa recurrente después de la arteriografía inicial y
la embolización que fracasan o no son candidatos para una nueva
Reanudación de anticoagulantes y riesgo de recurrencia.
colonoscopia y no pueden someterse a una embolización recurrente debido a
Recomendaciones
la presencia o preocupación por la isquemia. Si se considera necesaria la
cirugía, se debe hacer todo lo posible para localizar con precisión el sitio del 12. Recomendamos reanudar la anticoagulación después de suspender la
sangrado en el colon para permitir una resección limitada y dirigida. Una LGIB, dado que se ha demostrado que reanudar la anticoagulación
disminuye los riesgos de tromboembolismo possangrado y mortalidad.
hemicolectomía no localizada tiene un mayor riesgo de hemorragia recurrente
(Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada)
en comparación con una fuente localizada y una hemicolectomía dirigida
posterior. En un análisis de una base de datos nacional de mejora de la calidad
quirúrgica, el 85% de todas las resecciones colorrectales realizadas en caso de
El beneficio neto de reanudar la anticoagulación después de la
hemorragia se sometieron a colectomía parcial y el 15% a colectomía total; la
hospitalización por HD está bien establecido. Varios metanálisis de estudios
colectomía total se asoció con un mayor riesgo de complicaciones cardíacas y
observacionales han demostrado que la reanudación de la anticoagulación
renales, así como de íleo posoperatorio (194).
después de la hospitalización por HD se asocia con una reducción de los
eventos tromboembólicos y la mortalidad, al tiempo que también aumenta
potencialmente el riesgo de HD recurrente (197-199). En cuanto a los
Reanudación de medicamentos antiplaquetarios y riesgo de recurrencia beneficios de reanudar la warfarina frente a los ACOD después de la
Recomendaciones hospitalización por HD, una gran base de datos de reclamaciones de seguros
mostró que la reanudación de warfarina y ACOD después de la HD se asoció
11a. Recomendamos suspender los AINE sin aspirina después
Hospitalización por hemorragia diverticular. con un menor riesgo de tromboembolismo; sin embargo, la reanudación de
(Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad) warfarina y rivaroxaban únicamente se asoció con un mayor riesgo de
11b. Sugerimos suspender la aspirina para enfermedades cardiovasculares primarias. recurrencia de HD (200).
prevención después de la hospitalización por hemorragia Los datos sobre la reanudación de anticoagulantes en cohortes específicas
diverticular dados los riesgos de hemorragia diverticular de LGIB también indican un beneficio potencial de la reanudación de
recurrente. (Recomendación condicional, evidencia de baja calidad) anticoagulantes. En una gran cohorte de pacientes con un episodio índice de
11c. Sugerimos continuar con la aspirina después de la hospitalización por hemorragia diverticular utilizando la base de datos Optum, la interrupción de
hemorragia diverticular para pacientes con antecedentes establecidos la anticoagulación se asoció con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular
de enfermedad cardiovascular dados los beneficios de reducir futuros isquémico (HR 1,93, IC 95 % 1,17–3,19) en una mediana de tiempo de 115 días.
eventos isquémicos. (Recomendación condicional, evidencia de baja Es importante destacar que la reanudación de la anticoagulación no se asoció
calidad)
con un mayor riesgo de hemorragia diverticular recurrente (HR 0,98; IC 95 %:
11d. Recomendamos que los proveedores reevalúen los riesgos versus los beneficios. 0,79–1,22) (190). En un análisis de pacientes de la auditoría del LGIB del Reino
de continuar con antiplaquetarios distintos de aspirina, como los
Unido sobre medicamentos antitrombóticos, el uso de ACOD o warfarina no se
antagonistas del receptor P2Y12, en un entorno multidisciplinario después
asoció ni con nuevas hemorragias hospitalarias ni con reingresos hospitalarios
de la hospitalización por hemorragia diverticular, dados los riesgos
debido a nuevas hemorragias (90). Finalmente, en un análisis de 150 pacientes
demostrados de hemorragia diverticular recurrente. (Recomendación fuerte,
con LGIB mientras tomaban anticoagulantes, la reanudación de la
evidencia de baja calidad)
anticoagulación no se asoció con hemorragia recurrente. Cuando el análisis de
cohorte se amplió a todos los pacientes con HD, la reanudación de la
Se ha demostrado que la interrupción del tratamiento con AINE
anticoagulación se asoció con un riesgo reducido de eventos isquémicos en el
después de la hospitalización por hemorragia diverticular reduce
seguimiento (201). No se sabe con certeza cuál es el momento óptimo para
significativamente el riesgo de nueva hemorragia en comparación con
reanudar la anticoagulación después de una LGIB; sin embargo, generalmente
aquellos pacientes que siguen utilizando AINE (195). El uso de AINE se
se recomienda la reanudación dentro de los 7 días posteriores al episodio
asoció con un mayor riesgo de LGIB recurrente (HR 2,0, 95 % 1,2–3,3) en
hemorrágico basándose en el beneficio neto de la reducción de las
una cohorte japonesa retrospectiva de pacientes con LGIB aguda (188).
complicaciones tromboembólicas.
Se ha demostrado en múltiples cohortes que la reanudación y el uso
continuo de medicamentos antiplaquetarios se asocian con un mayor
riesgo de hemorragia diverticular recurrente. En un gran análisis PRIORIDADES FUTURAS DE INVESTIGACIÓN
retrospectivo de una base de datos de reclamaciones médicas, el uso de En comparación con otras afecciones en gastroenterología, como la HDA
inhibidores de la agregación plaquetaria (incluidos clopidogrel, prasugrel o la enfermedad inflamatoria intestinal, la falta de datos de ensayos
y ticagrelor) se asoció significativamente con un mayor riesgo de aleatorios de alta calidad para guiar el diagnóstico y el tratamiento de la
segunda hemorragia diverticular (HR 1,47, 95 % HDA limita la solidez de estas recomendaciones. Sin embargo,
224 Sengupta et al.
Figura 1.Enfoque sugerido para el manejo de pacientes con hematoquezia severa.
Dada la frecuencia con la que los médicos tratan a los pacientes y diagnósticos omitidos, como cáncer colorrectal o enfermedad
hospitalizados con LGIB y la alta carga general de colonoscopia realizada inflamatoria intestinal, antes de su implementación generalizada. Cuando
para esta afección, el panel quería brindar orientación y se utilizan, las puntuaciones de predicción clínica deben integrarse en el
recomendaciones basadas en evidencia siempre que sea posible. Las registro médico electrónico y activar automáticamente vías y conjuntos
investigaciones futuras sobre LGIB deberían centrarse en unas pocas de órdenes para ayudar a guiar a los médicos. Además, se necesita
áreas clave, en las que se necesitan con urgencia más datos. mayor claridad sobre si se necesita una colonoscopia en pacientes con
En primer lugar, se necesita una validación adicional de las puntuaciones LGIB sospecha de hemorragia diverticular hemodinámicamente estables en
existentes, como la puntuación de Oakland, para identificar mejor a los pacientes de quienes una colonoscopia reciente mostró diverticulosis y excluyó
bajo riesgo con LGIB que probablemente no requieran intervención hospitalaria y que neoplasia colorrectal. El manejo conservador puede ser una opción
potencialmente puedan ser tratados como pacientes ambulatorios. Es necesario razonable para muchos de estos pacientes, particularmente dada la baja
demostrar que esta estrategia es segura y tiene bajos riesgos de resangrado. frecuencia de intervención endoscópica durante la colonoscopia.
Figura 2.Tratamiento endoscópico basado en la etiología.
para LGIB en poblaciones occidentales y las altas tasas de En tercer lugar, para los pacientes que presentan LGIB grave mientras
hemostasia espontánea. toman medicamentos anticoagulantes, se necesitan más datos sobre la
En segundo lugar, se necesitan más datos comparativos entre los pacientes necesidad y el papel de los agentes de reversión. Aunque es probable que la
sometidos a ATC primaria versus colonoscopia primaria por LGIB clínicamente mayoría de los pacientes puedan tratarse suspendiendo el fármaco
significativa. Una puntuación clínica validada que prediga qué pacientes tienen anticoagulante, los pacientes que tienen hematoquecia grave con signos de
una alta probabilidad de sufrir extravasación en una ATC proporcionaría compromiso hemodinámico pueden beneficiarse de los agentes de reversión
claridad a la hora de determinar quién se beneficia de una ATC urgente. Los antes de la intervención endoscópica. Se necesitan datos sobre el uso de
resultados que deben capturarse incluyen tasas de rendimiento diagnóstico, agentes de reversión (como PCC y agentes de reversión dirigidos) en
tasas de intervención terapéutica, duración de la estancia hospitalaria, riesgos comparación con la suspensión del medicamento solo para determinar el papel
de nuevas hemorragias y complicaciones. Para los pacientes que tienen una apropiado de estos medicamentos. Los resultados que deben capturarse
ATC positiva, se necesitan más datos sobre los resultados de los pacientes deben incluir el tiempo hasta la endoscopia, la hemostasia endoscópica, el
tratados mediante arteriografía transcatéter y embolización versus pacientes sangrado adicional, la mortalidad y las complicaciones tromboembólicas. Para
sometidos a colonoscopia urgente después de una ATC positiva. futuros ECA, los investigadores han propuesto medir un punto final global
Figura 3.Estrategia de reversión de anticoagulantes basada en LGIB potencialmente mortal. 4F-PCC, concentrado de complejo de protrombina de 4 factores; PFC, plasma fresco
congelado; INR, ratio internacional normalizado; IV, intravenoso; LGIB, hemorragia digestiva baja; PRBC, concentrado de glóbulos rojos.
226 Sengupta et al.
Figura 4.Grupo 1:Un hombre de 60 años que acude al servicio de urgencias con inicio brusco de hematoquecia indolora. En el servicio de urgencias se encontró que el paciente
estaba taquicárdico y con hipertensión límite. El nivel de hemoglobina fue de 7,6 g/dL. Se le transfundieron 2 unidades de concentrado de glóbulos rojos y se le administró 1 litro
de solución salina normal. Después de consultar con gastroenterología, se obtuvo una angiografía por tomografía computarizada (ATC). (a)Serie de TC sin contraste que
demuestra que no hay material denso en el colon izquierdo. (b)Fase arterial del examen por ATC que muestra una acumulación lineal de contraste denso dentro del colon
(flecha), que se puede ver que se origina directamente en un divertículo colónico. Este hallazgo, en combinación con la serie sin contraste, es diagnóstico de hemorragia activa. (
C)La imagen de la fase venosa portal del examen de angio-TC muestra que el contraste ha aumentado de volumen y disminuido de densidad (flechas). Grupo 2:La proyección
coronal de máxima intensidad reformuló imágenes de la misma tomografía computarizada que demuestra la acumulación de contraste dentro del colon. Panel 3: (a)Angiografía
fluoroscópica de la arteria mesentérica inferior. (b)La imagen de angiografía obtenida varios segundos después muestra acumulación de contraste dentro de la luz del colon
descendente (flecha). (C)Imagen fluoroscópica obtenida que muestra espirales de embolización (flechas) dentro de la arteria que irriga el divertículo sangrante.
de sangrado adicional que conduzca a una transfusión de sangre, CONFLICTOS DE INTERÉS

intervenciones urgentes en caso de sangrado adicional o complicaciones Garante del artículo:Neil Sengupta, MD.
de la intervención inicial (repetición de endoscopia, cirugía o radiología Contribuciones específicas de los autores:NS fue el autor principal y
intervencionista), o muerte relacionada con HD (202). escribió el borrador inicial de esta guía, además de coordinar la
búsqueda bibliográfica. JDF, VJ, AKS, LLS y D.W. Participaron en la creación
AGRADECIMIENTOS de las preguntas PICO, la formulación de preguntas clínicas y editaron el
Los autores agradecen a Rebecca Billings, MLIS y Sudha Ramakrishnan, borrador final. RJW realizó el análisis GRADE. Soporte financiero:Ninguno
MSIS, por su ayuda en las búsquedas en la biblioteca, y a la Society of para informar.
Abdominal Radiology, GI-Bleeding Disease Focused Panel por Posibles intereses en competencia:NS recibió honorarios de consultoría de
proporcionar imágenes. Los autores agradecen a Berkeley Limketkai, MD, Alexion Pharmaceuticals. AKS recibió una donación de investigación de Pentax
PhD, por sus servicios como metodólogo secundario de GRADE. sobre ergonomía y recibió honorarios de consultoría de Boston Scientific
relacionado con la ergonomía. LLS ha escrito capítulos para UpToDate. 22. Troelsen FS, Farkas DK, Erichsen R, et al. Riesgo de hemorragia gastrointestinal
JDF, VJ, RJW y DW: ningún COI relevante. baja y neoplasias colorrectales después del inicio de aspirina en dosis bajas: un
estudio de cohorte poblacional danés. Abierto BMJ
Gastroenterol 2020;7(1):e000453.
REFERENCIAS 23. Nagata N, Niikura R, Aoki T, et al. Hemorragia diverticular colónica
1. Peery AF, Crockett SD, Murphy CC, et al. Carga y costo de las enfermedades asociada al uso de antiinflamatorios no esteroides, aspirina en dosis
gastrointestinales, hepáticas y pancreáticas en los Estados Unidos: bajas, antiagregantes plaquetarios y terapia dual. J Gastroenterol
actualización 2021. Gastroenterología 2022;162(2):621–44. Hepatol 2014;29(10):1786–93.

2. Gerson LB, Fidler JL, Cave DR, et al. Guía clínica ACG: Diagnóstico y tratamiento de 24. Lanas Á, Carrera-Lasfuentes P, Arguedas Y, et al. Riesgo de hemorragia
la hemorragia del intestino delgado. Am J Gastroenterol 2015; 110(9):1265–87; gastrointestinal superior e inferior en pacientes que toman
cuestionario 1288. antiinflamatorios no esteroides, agentes antiplaquetarios o anticoagulantes.
3. Strate LL, Gralnek IM. Guía clínica ACG: Manejo de pacientes con Clin Gastroenterol Hepatol 2015;13(5):906–12.e2.
hemorragia digestiva baja aguda. Am J Gastroenterol 2016; 25. Coleman CI, Sobieraj DM, Winkler S, et al. Efecto de las terapias farmacológicas para la
111(4):459–74. prevención del accidente cerebrovascular sobre la hemorragia gastrointestinal

4. Laine L, Barkun AN, Saltzman JR, et al. Guía clínica ACG: Sangrado mayor en pacientes con fibrilación auricular. Int J Clin Pract 2012;66(1):53–63.
gastrointestinal superior y úlcera. Am J Gastroenterol 2021;116(5): 26. Miller CS, DorreenA, MartelM, et al. Riesgo de hemorragia gastrointestinal en
899–917. pacientes que toman anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K:
5. Guyatt GH, OxmanAD, Vist GE, et al. GRADO: Un consenso emergente sobre la una revisión sistemática y un metanálisis. Clin Gastroenterol Hepatol 2017;
calificación de la calidad de la evidencia y la solidez de las recomendaciones. 15(11):1674–83.e3.
BMJ 2008;336(7650):924–6. 27. Ingason AB, Hreinsson JP, Ágústsson AS, et al. Rivaroxabán se asocia con tasas más altas
6. Kim KO, Kozarek R, Gluck M, et al. Cambios en la presentación, el tratamiento y los de hemorragia gastrointestinal que otros anticoagulantes orales directos: un estudio
resultados de la hemorragia gastrointestinal inferior durante un período de 10 años. ponderado por puntuación de propensión a nivel nacional. Ann Intern Med
J Clin Gastroenterol 2019;53(10):e463–7. 2021;174(11):1493–502.
7. Vora P, Pietila A, Peltonen M, et al. Tendencias de incidencia y mortalidad de treinta 28. Abraham NS, Singh S, Alexander GC, et al. Riesgo comparativo de
años por hemorragia gastrointestinal superior e inferior en Finlandia. JAMA hemorragia gastrointestinal con dabigatrán, rivaroxabán y warfarina:
Netw Open 2020;3(10):e2020172. estudio de cohorte poblacional. BMJ 2015;350(2):h1857.
8. Guo CG, Zhang F, Wu JT, et al. Tendencias divergentes de hospitalizaciones por hemorragia 29. Turpin M, Gregory P. Uso directo de anticoagulantes orales y riesgo de
gastrointestinal superior e inferior según las prescripciones poblacionales de aspirina, hemorragia diverticular: una revisión sistemática de la literatura. Can J
inhibidores de la bomba de protones y terapia de erradicación de Helicobacter pylori: Gastroenterol Hepatol 2019;2019:9851307.
tendencias de hemorragia gastrointestinal superior e inferior. United Eur 30. RasmussenPV, DalgaardF, GislasonGH, et al. Sangrado gastrointestinal y
Gastroenterol J 2021;9(5):543–51. riesgo de cáncer colorrectal en pacientes anticoagulados con fibrilación
9. Lanas A, García-Rodríguez LA, Polo-Tomás M, et al. Tendencias temporales e auricular. Eur Heart J 2020;43(7):e38–44.
impacto de la perforación y hemorragia gastrointestinal superior e inferior en 31. Flack KF, Desai J, Kolb JM, et al. La hemorragia gastrointestinal importante a menudo es causada
la práctica clínica. Am J Gastroenterol 2009;104(7):1633–41. por una neoplasia maligna oculta en pacientes que reciben warfarina o dabigatrán para
10. Hreinsson JP, Gumundsson S, Kalaitzakis E, et al. Sangrado gastrointestinal prevenir el accidente cerebrovascular y la embolia sistémica por fibrilación auricular. Clin
bajo: incidencia, etiología y resultados en un entorno poblacional. Eur J Gastroenterol Hepatol 2017;15(5):682–90.
Gastroenterol Hepatol 2013;25(1):37–43. 32. Abraham NS, Hartman C, Richardson P, et al. Riesgo de hemorragia
11. Oakland K. Cambios en la epidemiología y etiología de la hemorragia gastrointestinal superior y inferior, transfusiones y hospitalizaciones con
gastrointestinal superior e inferior. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2019;42– terapia antitrombótica compleja en pacientes de edad avanzada. Circulación
43: 101610. 2013; 128(17):1869–77.
12. Hearnshaw SA, Logan RFA, Lowe D, et al. Sangrado gastrointestinal superior agudo en el 33. Niikura R, Nagata N, Shimbo T, et al. Historia natural del riesgo de hemorragia en
Reino Unido: características de los pacientes, diagnósticos y resultados en la auditoría pacientes con diverticulosis colónica: un estudio de cohorte a largo plazo basado en
del Reino Unido de 2007. Gut 2011;60(10):1327–35. colonoscopia. Aliment Pharmacol Ther 2015;41(9):888–94.
13. Oakland K, Guy R, Uberoi R, et al. Sangrado digestivo bajo agudo en el Reino Unido: 34. Strate LL, LiuY, Syngal S, et al. Consumo de nueces, maíz y palomitas de maíz y la
características de los pacientes, intervenciones y resultados en la primera auditoría a incidencia de la enfermedad diverticular. JAMA 2008;300(8):907–14.
nivel nacional. Instinto 2018;67(4):654–62. 35. Strate LL, Keeley BR, Cao Y, et al. El patrón dietético occidental aumenta y el
14. Cea Soriano L, Lanas A, Soriano-Gabarró M, et al. Incidencia de hemorragia patrón dietético prudente disminuye el riesgo de diverticulitis incidente en un
gastrointestinal superior e inferior en nuevos usuarios de aspirina en dosis bajas. estudio de cohorte prospectivo. Gastroenterología 2017;152(5):1023–30.e2.
Clin Gastroenterol Hepatol 2019;17(5):887–95.e6. 36. Gralnek IM, Neeman Z, Strate LL. Sangrado digestivo bajo agudo. N
15. García Rodríguez LA, Martín-Pérez M, Hennekens CH, et al. Riesgo de hemorragia con Engl J Med 2017;376(11):1054–63.
aspirina en dosis bajas a largo plazo: una revisión sistemática de 37. Nagata N, Kobayashi K, Yamauchi A, et al. La identificación de etiologías
estudios observacionales. PLoS One 2016;11(8):e0160046. hemorrágicas mediante endoscopia afectó los resultados en 10, 342 casos con
16. Chen WC, Lin KH, Huang YT, et al. El riesgo de hemorragia gastrointestinal baja hematoquezia: estudio CODE BLUE-J. Am J Gastroenterol 2021;116(11): 2222–34.
en usuarios de aspirina en dosis bajas. Aliment Pharmacol Ther 2017;
45(12):1542–50. 38. Radaelli F, Frazzoni L, Repici A, et al. Manejo clínico y resultados de los pacientes
17. Guo CG, Cheung KS, Zhang F, et al. Incidencias, tendencias temporales y riesgos de con hemorragia digestiva baja aguda. Un estudio de cohorte, prospectivo y
hospitalización por hemorragia gastrointestinal en usuarios nuevos o crónicos de multicéntrico. Dig Liver Dis 2021;53(9):1141–7.
aspirina en dosis bajas después del tratamiento paraHelicobacter pylori:Un estudio 39. Stanley AJ, Ashley D, Dalton HR, et al. Manejo ambulatorio de pacientes con
de cohorte de todo el territorio. Instinto 2020;69(3):445–52. hemorragia gastrointestinal superior de bajo riesgo: validación
18. Yuhara H, Corley DA, Nakahara F, et al. La aspirina y los AINE sin aspirina multicéntrica y evaluación prospectiva. Lanceta 2009;373(9657):42–7.
aumentan el riesgo de hemorragia diverticular del colon: una revisión 40. Oakland K, Jairath V, Uberoi R, et al. Derivación y validación de una nueva
sistemática y un metanálisis. J Gastroenterol 2014;49(6):992–1000. puntuación de riesgo para el alta segura después de una hemorragia digestiva
19. Kvasnovsky CL, Papagrigoriadis S, Bjarnason I. Aumento de las complicaciones baja aguda: un estudio de modelado. Lancet Gastroenterol Hepatol 2017;2(9):
diverticulares con fármacos antiinflamatorios no esteroides y otros 635–43.
medicamentos: una revisión sistemática y un metanálisis. Enfermedad 41. Oakland K, Kothiwale S, Forehand T, et al. Validación externa de la puntuación de
colorrectal 2014;16(6):O189–96. Oakland para evaluar el alta hospitalaria segura entre pacientes adultos con
20. Longo S, Altobelli E, Castellini C, et al. Los fármacos antiinflamatorios no esteroides y el hemorragia digestiva baja aguda en los EE. UU. JAMA Netw Open
ácido acetilsalicílico aumentan el riesgo de complicaciones de la enfermedad 2020;3(7):e209630.
diverticular: un metanálisis de estudios de casos y controles y de cohortes. 42. Oakland K, Chadwick G, East JE, et al. Diagnóstico y tratamiento de la
Int J Colorectal Dis 2022;37(3):521–9. hemorragia digestiva baja aguda: directrices de los británicos
21. Strate LL, Liu YL, Huang ES, et al. El uso de aspirina o fármacos antiinflamatorios Sociedad de Gastroenterología. Instinto 2019;68(5):776–89.
no esteroides aumenta el riesgo de diverticulitis y hemorragia diverticular. 43. Triantafyllou K, Gkolfakis P, Gralnek IM, et al. Diagnóstico y tratamiento de
Gastroenterología 2011;140(5):1427–33. la hemorragia digestiva baja aguda: Sociedad Europea
228 Sengupta et al.
de Endoscopia Gastrointestinal (ESGE). Endoscopia 2021; 68. Held C, Hylek EM, Alexander JH, et al. Resultados clínicos y tratamiento
53(08):850–68. asociados con hemorragias graves en pacientes con fibrilación
44. Hreinsson JP, Sigurdardottir R, Lund SH, et al. El SHA2Puntuación PE: una nueva auricular tratados con apixabán o warfarina: conocimientos del
puntuación para la hemorragia gastrointestinal baja que predice el bajo riesgo ensayo ARISTOTLE. Eur Heart J 2015;36(20):1264–72.
de una intervención hospitalaria. Scand J Gastroenterol 2018;53(12):1484–9. 69. Veitch AM, Radaelli F, Alikhan R, et al. Endoscopia en pacientes en
45. Cerruti T, Maillard MH, Hugli O. Sangrado gastrointestinal inferior agudo en un tratamiento antiplaquetario o anticoagulante: Sociedad Británica de
departamento de emergencias y desempeño de la puntuación SHA2PE: un Actualización de las directrices de gastroenterología (BSG) y de la Sociedad
estudio observacional retrospectivo. J Clin Med 2021;10(23):5476. Europea de Endoscopia Gastrointestinal (ESGE). Instinto 2021;70(9):1611–28.
46. Sengupta N, Tapper EB. Adoptar el alta temprana en pacientes con 70. Abraham NS, Barkun AN, Sauer BG, et al. Guía de práctica clínica del Colegio
hemorragia digestiva baja. Lancet Gastroenterol Hepatol 2017;2(9): 620– Americano de Gastroenterología y Asociación Canadiense de
1. Gastroenterología: Manejo de anticoagulantes y antiplaquetarios durante la
47. Aoki T, Nagata N, Shimbo T, et al. Desarrollo y validación de un sistema de hemorragia gastrointestinal aguda y el período periendoscópico. Am J
puntuación de riesgo de hemorragia digestiva baja aguda grave. Clin Gastroenterol 2022;117(4):542–58.
Gastroenterol Hepatol 2016;1114(11):1562–70.e2. 71. Nagata N, Sakurai T, Moriyasu S, et al. Impacto de la monitorización del INR, el uso de
48. Aoki T, Yamada A, NagataN, et al. Validación externa de la puntuación NOBLADS, agentes de reversión, los puentes de heparina y la interrupción de los anticoagulantes
un sistema de puntuación de riesgo de hemorragia digestiva baja aguda grave. sobre el resangrado y el tromboembolismo en la hemorragia gastrointestinal aguda.
PLoS One 2018;13(4):e0196514. PLoS One 2017;12(9):e0183423.
49. Smith SCL, Bazarova A, Ejenavi E, et al. Un estudio multicéntrico de desarrollo y validación 72. Pollack CV, Peacock WF, Bernstein RA, et al. Registro de seguridad de anticoagulantes
de una nueva puntuación de hemorragia gastrointestinal inferior: la puntuación de orales (SOAR): un estudio nacional, basado en el servicio de urgencias, sobre la
Birmingham. Int J Colorrectal Dis 2020;35(2):285–93. evaluación y el tratamiento de hemorragias y problemas de hemorragia debido al uso
50. Sengupta N, Tapper EB. Derivación y validación interna de una herramienta de de anticoagulantes orales. Am J Emerg Med 2020;38(6):1163–70.
predicción clínica de la mortalidad a 30 días en hemorragia digestiva baja. 73. Sarode R, Milling TJ, Refaai MA, et al. Eficacia y seguridad de un concentrado de complejo
Am J Med 2017;130(5):601.e1–8. de protrombina de 4 factores en pacientes que toman antagonistas de la vitamina K y
51. Laursen SB, Oakland K, Laine L, et al. Puntuación ABC: una nueva puntuación de riesgo que presentan hemorragia grave: un estudio de fase IIIb, aleatorizado y controlado
que predice con precisión la mortalidad en hemorragia digestiva alta e inferior aguda: con plasma. Circulación 2013;128(11):1234–43.
un estudio multicéntrico internacional. Instinto 2021;70(4):707–16. 74. Goldstein JN, Refaai MA, Milling TJ, et al. Concentrado de complejo de protrombina de
52. Tapaskar N, Jones B, Mei S, et al. Comparación de herramientas de predicción clínica e cuatro factores versus plasma para la reversión rápida del antagonista de la vitamina K
identificación de factores de riesgo de resultados adversos en la hemorragia digestiva en pacientes que necesitan intervenciones quirúrgicas o invasivas urgentes: un ensayo
baja aguda. Gastrointest Endosc 2019;89(5):1005–13.e2. aleatorizado de fase 3b, abierto, de no inferioridad. Lanceta 2015; 385(9982):2077–87.
53. Ayaru L, Ypsilantis PP, NanapragasamA, et al. Predicción del resultado en
hemorragia digestiva baja aguda mediante aumento de gradiente. PLoS One 75. Refaai MA, Kothari TH, Straub S, et al. El concentrado de complejo de protrombina de
2015;10(7):e0132485. cuatro factores reduce el tiempo hasta el procedimiento en pacientes tratados con
54. Loftus TJ, Brakenridge SC, Croft CA, et al. Predicción de la red neuronal de antagonistas de vitaminas que experimentan hemorragia gastrointestinal: un análisis
hemorragia intestinal inferior grave y la necesidad de intervención quirúrgica. post hoc de dos ensayos controlados aleatorios. Emerg Med Int 2017;2017: 8024356.
J Surg Res 2017;212:42–7.
55. Shung DL. Mejora de la atención de la hemorragia gastrointestinal aguda 76. Karaca MA, Erbil B, Ozmen MM. Uso y eficacia de los concentrados de complejo de
mediante inteligencia artificial. J Gastroenterol Hepatol 2021;36(2):273–8. protrombina frente al plasma fresco congelado en la hemorragia gastrointestinal
56. Sengupta N. Integración de puntuaciones de riesgo de hemorragia gastrointestinal en la debida al uso de warfarina en el servicio de urgencias. Am J Emerg Med 2014;
práctica clínica. Am J Gastroenterol 2019;11114(11):1699–703. 32(6):660–4.
57. Villanueva C, Colomo A, Bosch A, et al. Estrategias de transfusión para la 77. Brekelmans MPA, Ginkel KV, Daams JG, et al. Beneficios y daños del concentrado de
hemorragia digestiva alta aguda. N Engl J Med 2013;368(1):11–21. complejo de protrombina de 4 factores para la reversión del sangrado asociado al
58. Odutayo A, Desborough MJR, Trivella M, et al. Transfusión de sangre restrictiva antagonista de la vitamina K: una revisión sistemática y un metanálisis.
versus liberal para la hemorragia gastrointestinal: una revisión sistemática y un J Tromb Thrombolysis 2017;44(1):118–29.
metanálisis de ensayos controlados aleatorios. Lancet Gastroenterol Hepatol 78. Chai-Adisaksopha C, Hillis C, Siegal DM, et al. Concentrados de complejo de
2017;2(5):354–60. protrombina versus plasma fresco congelado para la reversión de la warfarina.
59. Kherad O, Restellini S, Martel M, et al. Resultados después de una transfusión Una revisión sistemática y un metanálisis. Trombo Haemost 2016;116(11): 879–
restrictiva o liberal de glóbulos rojos en pacientes con hemorragia 90.
gastrointestinal baja. Aliment Pharmacol Ther 2019;49(7):919–25. 79. Pollack CV, Reilly PA, van Ryn J, et al. Idarucizumab para la reversión de
60. Carson JL, Guyatt G, Heddle NM, et al. Guías de práctica clínica de la AABB: dabigatrán: análisis de cohorte completo. N Engl J Med 2017;377(5):431–41.
umbrales de transfusión y almacenamiento de glóbulos rojos. JAMA 80. Connolly SJ, Crowther M, Eikelboom JW, et al. Informe completo del estudio de
2016;316(19):2025–35. andexanet alfa para el sangrado asociado con inhibidores del factor Xa. N Engl J
61. Laine L, Shah A. Ensayo aleatorizado de colonoscopia urgente versus electiva en pacientes Med 2019;380(14):1326–35.
hospitalizados con hemorragia gastrointestinal inferior. Am J Gastroenterol 2010; 81. Van der Wall SJ, Lopes RD, Aisenberg J, et al. Idarucizumab para la reversión de
105(12):2636–41; cuestionario 2642. dabigatrán en el tratamiento de pacientes con hemorragia gastrointestinal.
62. Srygley FD, Gerardo CJ, Tran T, et al. ¿Este paciente tiene un sangrado Circulación 2019;139(6):748–56.
gastrointestinal superior severo? JAMA 2012;307(10):1072–9. 82. Singh S, Nautiyal A, Belk KW. Resultados del mundo real asociados con
63. Zia Ziabari SM, Rimaz S, Shafaghi A, et al. Relación entre nitrógeno ureico y creatinina en idarucizumab: estudio de cohorte retrospectivo basado en la población. Am J
sangre para diferenciar hemorragias gastrointestinales superiores e inferiores; Estudio Cardiovasc Drugs 2020;20(2):161–8.
de precisión diagnóstica. ArchAcadEmergMed2019;7(1): e30. 83. Nederpelt CJ, Naar L, Sylvester KW, et al. Evaluación de la reversión de la hemorragia
extracraneal asociada al inhibidor del factor Xa oral con andexanet alfa.
64. Tomizawa M, Shinozaki F, Hasegawa R, et al. Variables de pruebas de laboratorio J Thromb Haemost 2020;18(10):2532–41.
útiles para distinguir hemorragia gastrointestinal superior de inferior. 84. Coleman CI, Dobesh PP, Danese S, et al. Manejo en el mundo real de hemorragias
Mundo J Gastroenterol 2015;21(20):6246–51. relacionadas con inhibidores del factor Xa oral con agentes de reversión o reemplazo,
65. Kessel B, Olsha O, Younis A, et al. Evaluación de sondas nasogástricas para incluido andexanet alfa y concentrado de complejo de protrombina de cuatro factores:
permitir la diferenciación entre hemorragia gastrointestinal superior e inferior un estudio multicéntrico. Future Cardiol 2021;17(1):127–35.
en pacientes no seleccionados con melena. Eur J Emerg Med 2016;23(1):71–3. 85. Piran S, Khatib R, Schulman S, et al. Manejo de la hemorragia mayor relacionada
66. Machlab S, García-Iglesias P, Martínez-Bauer E, et al. Utilidad diagnóstica de la con el inhibidor directo del factor Xa con concentrado de complejo de
aspiración por sonda nasogástrica y la proporción de nitrógeno ureico en protrombina: un metanálisis. Blood Adv 2019;3(2):158–67.
sangre y creatinina para distinguir el sangrado del tracto gastrointestinal 86. ZakkoL, Rustagi T, DouglasM, et al. No hay beneficio de la transfusión de plaquetas para el
superior e inferior. Emergencias 2018;30(6):419–23. sangrado gastrointestinal en pacientes que toman agentes antiplaquetarios. Clin
67. Majeed A, Hwang HG, Eikelboom JW, et al. Efectividad y resultado de las Gastroenterol Hepatol 2017;15(1):46–52.
estrategias de manejo de eventos hemorrágicos mayores relacionados con 87. Padhi S, Kemmis-Betty S, Rajesh S, et al. Transfusión de sangre: resumen de
dabigatrán o warfarina. Trombo Res 2016;140:81–8. la guía NICE. BMJ 2015;351:h5832.
88. Eisenberg MJ, Richard PR, Libersan D, et al. Seguridad de la interrupción a corto plazo Angiografía tomográfica en diagnóstico y localización. JAMA Surg 2015;
del tratamiento antiplaquetario en pacientes con stents liberadores de fármacos. 150(7):650–6.
Circulación 2009;119(12):1634–42. 111. Koh FH, Soong J, Lieske B, et al. ¿Hace alguna diferencia el momento de realizar
89. Dunne PDJ, Laursen SB, Laine L, et al. El uso previo de agentes antitrombóticos una angiografía mesentérica invasiva después de una angiografía mesentérica
reduce la mortalidad y la duración de la estancia hospitalaria en pacientes con por TC positiva? Int J Colorrectal Dis 2015;30(1):57–61.
hemorragia digestiva alta de alto riesgo. Clin Gastroenterol Hepatol 112. Bruce G, Erskine B. Análisis del retraso entre la tomografía computarizada
2019;17(3):440–7.e2. y la angiografía por sustracción digital sobre el éxito técnico de la
90. Oakland K, Desborough MJ, Murphy MF, et al. Resangrado y mortalidad embolización intervencionista para el tratamiento de la hemorragia
tras hemorragia digestiva baja en pacientes que toman antiplaquetarios gastrointestinal baja. J Med Radiat Sci 2020;67(1):64–71.
o anticoagulantes. Clin Gastroenterol Hepatol 2019;17(7): 1276–84.e3. 113. Karuppasamy K, Kapoor BS, Fidelman N, et al. Criterios de idoneidad del ACR para el
tratamiento radiológico de la hemorragia del tracto gastrointestinal inferior:
91. Smith SR, Murray D, Pockney PG, et al. Ácido tranexámico para la hemorragia actualización de 2021. J Am Coll Radiol 2021;18(5):S139–52.
gastrointestinal inferior: un ensayo clínico aleatorizado controlado con placebo. Dis 114. Kim PH, Tsauo J, Shin JH, et al. Embolización arterial transcatéter de
Colon Rectum 2018;61(1):99–106. hemorragia gastrointestinal con cianoacrilato de N-butilo: una revisión
92. Miyamoto Y, Ohbe H, Ishimaru M, et al. Efecto del ácido tranexámico en pacientes con sistemática y metanálisis de seguridad y eficacia. J Vasc Interv Radiol
hemorragia diverticular colónica: un estudio de base de datos de pacientes 2017;28(4):522–31.e5.
hospitalizados a nivel nacional. J Gastroenterol Hepatol 2021;36(4):999–1005. 115. Chevallier O, Comby PO, Guillén K, et al. Eficacia, seguridad y resultados de la
93. Roberts I, Shakur-Still H, Afolabi A, et al. Efectos de una infusión de ácido tranexámico en embolización arterial transcatéter con pegamento de cianoacrilato de N-butilo
dosis altas durante 24 h sobre la muerte y los eventos tromboembólicos en pacientes para la hemorragia gastrointestinal no varicosa: una revisión sistemática y un
con hemorragia gastrointestinal aguda (HALT-IT): un ensayo internacional metanálisis. Diagn Interv Imaging 2021;102(7–8):479–87.
aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo. Lanceta 2020;395(10241):1927–36. 116. Sugiyama T, Hirata Y, Kojima Y, et al. Eficacia de la tomografía computarizada con
contraste para la estrategia de tratamiento del sangrado diverticular del colon.
94. Chung W, Rich H, Wands J. Un modelo predictivo para el rendimiento diagnóstico y Intern Med 2015;54(23):2961–7.
terapéutico de la colonoscopia realizada para la hemorragia gastrointestinal 117. Nakatsu S, Yasuda H, Maehata T, et al. Tomografía computarizada urgente para
inferior. J Clin Gastroenterol 2021;56(2):154–60. determinar el momento óptimo de la colonoscopia en pacientes con
95. Nigam N, Ham SA, Sengupta N. La colonoscopia temprana para el sangrado diverticular hemorragia digestiva baja aguda. Intern Med 2015;54(6):553–8.
no reduce el riesgo de sangrado recurrente posterior al alta: un análisis de 118. Nagata N, Niikura R, Aoki T, et al. Papel de la tomografía computarizada multidetector
coincidencia de puntuación de propensión. Clin Gastroenterol Hepatol 2019; urgente con contraste para pacientes hospitalizados con hemorragia gastrointestinal
17(6):1105–11.e1. baja aguda sometidos a colonoscopia temprana. J Gastroenterol 2015; 50(12):1162–72.
96. Nigam N, Patel P, Sengupta N. Resultados de la colonoscopia temprana versus
tardía en la hemorragia gastrointestinal inferior utilizando una base de datos 119. Ichiba T, Hara M, Miyahara K, et al. Impacto de la evaluación de la tomografía
administrativa hospitalaria. J Clin Gastroenterol 2018;52(8):721–5. computarizada antes de la colonoscopia para el tratamiento de la hemorragia
97. Ron-Tal Fisher O, Gralnek IM, Eisen GM, et al. La hemostasia endoscópica rara vez diverticular del colon. J Clin Gastroenterol 2019;53(2):e75–83.
se utiliza para la hematoquezia: un estudio poblacional de la Base de datos 120. Ochi M, Kamoshida T, Hamano Y, et al. La colonoscopia temprana y la tomografía
endoscópica nacional de la Iniciativa de investigación de resultados clínicos. computarizada urgente con contraste para el sangrado diverticular del colon
Gastrointest Endosc 2014;79(2):317–25. reducen el riesgo de resangrado. Casos World J Clin 2021;9(11): 2446–57.
98. OguriN, IkeyaT, KobayashiD, et al. Eficacia de los sistemas de puntuación de riesgo en la
predicción del tratamiento endoscópico en la hemorragia diverticular del colon. 121. Miyakuni Y, Nakajima M, Ohbe H, et al. Angiografía versus colonoscopia
J Gastroenterol Hepatol 2020;35(5):815–20. en pacientes con hemorragia digestiva baja grave: un estudio
99. Niikura R, Nagata N, Aoki T, et al. Predictores para la identificación de observacional a nivel nacional. Acute Med Surg 2020;7(1):e533.
estigmas de hemorragia reciente en divertículos colónicos en hemorragia 122. Tse JR, Felker ER, Tse G, et al. Colonoscopia versus angiografía con catéter para la
gastrointestinal baja. J Clin Gastroenterol 2015;49(3):e24–30. hemorragia digestiva baja después de la localización en angiografía por TC.
100. Sánchez-Yagüe A, Kaltenbach T, Yamamoto H, et al. El gorro endoscópico J Am Coll Radiol 2022;19(4):513–20.
que sí puede (con vídeos). Gastrointest Endosc 2012;76(1): 169–78.e2. 123. Lee HS, Kang SH, Rou WS, et al. Tomografía computarizada versus endoscopia
inferior como método diagnóstico inicial para la evaluación de pacientes con
101. Él B, Yang J, Xiao J, et al. Diagnóstico de hemorragia digestiva baja mediante hematoquecia en urgencias. Medicina (Baltimore) 2020;99(22): e20311.
angiografía por TC de cortes múltiples: Ametaanálisis. Eur J Radiol 2017;93:40–5.
102. Wortman JR, Landman W, Fulwadhva UP, et al. Angiografía por tomografía 124. Clerc D, Grass F, Schäfer M, et al. Sangrado gastrointestinal bajo: ¿angiografía
computarizada para hemorragia gastrointestinal aguda: lo que el radiólogo necesita por tomografía computarizada, colonoscopia o ambas? Mundial J Emerg
saber. Br J Radiol 2017;90(1075):20170076. Surg 2017;12:1.
103. Chan V, Tse D, Dixon S, et al. Resultado después de una angiografía por TC 125. Lipcsey M, Stein D, Anand R, et al. Angiografía por TC primaria versus
negativa para hemorragia gastrointestinal. Cardiovasc Interv Radiol colonoscopia en la hemorragia digestiva baja aguda. Tech Innov
2015;38(2):329–35. Gastrointest Endosc 2022;24(1):2–9.
104. Shukla PA, Zybulewski A, Kolber MK y col. No se necesita angiografía con 126. Fidler JL, GuglielmoFF, BrookOR y otros. Manejo de la hemorragia
catéter en pacientes con hemorragia gastrointestinal aguda oscura y ATC gastrointestinal: Encuesta institucional de la Sociedad de Radiología Abdominal
negativa. Clin Imaging 2017;43:106–9. (SAR). Abdom Radiol (Nueva York) 2021;47(1):2–12.
105. Snelling S, Ghaffar R, Ward ST. Angiografías por TC para hemorragia gastrointestinal inferior: la 127. Speir EJ, Newsome JM, Bercu ZL, et al. Correlación de la angiografía por TC y la
experiencia de un gran hospital universitario del Reino Unido. Ann R Coll Cirujanos gammagrafía de glóbulos rojos marcados con tecnecio 99m con la angiografía por
Inglés 2022;104(2):100–5. catéter para la hemorragia gastrointestinal inferior: una experiencia de una sola
106. Smith RS, Tan SWJ, Heath-Kalgutkar GA, et al. Los factores que predicen una institución. J Vasc Interv Radiol 2019;30(11):1725–32.e7.
angiografía mesentérica por TC positiva dan como resultado una hemorragia 128. Awais M, Haq TU, Rehman A, et al. Precisión de la gammagrafía de glóbulos rojos
gastrointestinal inferior antes de considerar la angioembolización intraarterial. J marcados con tecnecio de 99 m y la TCMD con protocolo de sangrado
Med Imaging Radiat Oncol 2021;65(7):841–5. gastrointestinal para la detección y localización de la fuente de sangrado
107. Umezawa S, Nagata N, Arimoto J, et al. TC con contraste para el sangrado gastrointestinal inferior agudo. J Clin Gastroenterol 2016;50(9):754–60.
diverticular del colon antes de la colonoscopia: un estudio multicéntrico 129. Feuerstein JD, Ketwaroo G, Tewani SK y otros. Localización de hemorragia
prospectivo. Radiología 2018;288(3):755–61. gastrointestinal baja aguda: angiografía por TC versus gammagrafía de glóbulos
108. Nakasone Y, Ikeda O, Yamashita Y, et al. El índice de shock se correlaciona con la rojos marcados. Am J Roentgenol 2016;207(3):578–84.
extravasación en angiografías de hemorragia gastrointestinal: un análisis de 130. Jensen DM, Machicado GA, Jutabha R, et al. Colonoscopia urgente para el
regresión logística. Cardiovasc Intervent Radiol 2007;30(5):861–5. diagnóstico y tratamiento de la hemorragia diverticular grave. NEngl JMed
109. Shafqet MA, Tonthat A, Esparragoza P, et al. El uso reciente de medicamentos 2000;342(2):78–82.
AINE y NOAC se asocia con una arteriografía por TC positiva. 131. van Rongen I, Thomassen BJW, Perk LE. Colonoscopia temprana versus
Abdom Radiol (Nueva York) 2019;44(7):2632–8. estándar: un ensayo controlado aleatorio en pacientes con hemorragia
110. Jacovides CL, Nadolski G, Allen SR, et al. Arteriografía para hemorragia digestiva baja aguda: resultados del estudio BLEED. J Clin Gastroenterol
gastrointestinal baja: papel del cálculo abdominal anterior 2019;53(8):591–8.
230 Sengupta et al.
132. Niikura R, Nagata N, Yamada A, et al. Eficacia y seguridad de la colonoscopia 153. Yan XJ, Xu P, Qiu HY, et al. Los antieméticos mejoran la tolerancia del
temprana frente a la electiva para la hemorragia digestiva baja aguda. polietilenglicol para la preparación de colonoscopia: un ensayo clínico
Gastroenterología 2020;158(1):168–75.e6. aleatorizado. Medicina (Baltimore) 2021;100(10):e24947.
133. SenguptaN, Tapper EB, Feuerstein JD. Colonoscopia temprana versus 154. PetersileM, HaroonM, BelkinD, et al. El impacto de un enfoque algorítmico
tardía en pacientes hospitalizados con hemorragia digestiva baja: un multidisciplinario para la hemorragia digestiva baja aguda. soy j
metaanálisis. J Clin Gastroenterol 2017;51(4):352–9. Emerg Med 2019;37(9):1751–3.
134. Roshan Afshar I, Sadr MS, Strate LL, et al. El papel de la colonoscopia temprana 155. Loftus TJ, Go KL, Hughes SJ, et al. Mejores resultados tras la
en pacientes que presentan hemorragia digestiva baja aguda: una revisión implementación de un protocolo multidisciplinario de hemorragia
sistemática y un metanálisis. Terapia Adv Gastroenterol 2018; gastrointestinal aguda. J Trauma Acute Care Surg 2017;83(1):41–6.
11:1756283X1875718. 156. Gobinet-Suguro M, Nagata N, Kobayashi K, et al. Estrategias de tratamiento para
135. Kouanda AM, Somsouk M, Sewell JL, et al. Colonoscopia urgente en pacientes con reducir la recurrencia temprana y tardía del sangrado diverticular del colon
hemorragia digestiva baja: una revisión sistemática y un metanálisis. según los estigmas de una hemorragia reciente: un gran estudio multicéntrico.
Gastrointest Endosc 2017;86(1):107–17.e1. Gastrointest Endosc 2022;95(6):1210–22.e12.
136. Seth A, Khan MA, Nollan R, et al. ¿La colonoscopia urgente mejora los 157. Kishino T, Kanemasa K, Kitamura Y, et al. Utilidad del clipaje directo para el
resultados en el tratamiento de la hemorragia digestiva baja? Am J Med foco sangrante de la hemorragia diverticular colónica (con vídeos).
Sci 2017;353(3):298–306. Endosc Int Open 2020;8(3):E377–85.
137. Anvari S, Lee Y, Yu J, et al. Colonoscopia urgente versus estándar para el 158. Kishino T, Nagata N, Kobayashi K, et al. Clipaje endoscópico directo versus
tratamiento de la hemorragia digestiva baja aguda: una revisión sistemática clipaje indirecto para el sangrado diverticular del colon: un gran estudio de
y un metanálisis de ensayos controlados aleatorios. J Clin Gastroenterol cohorte multicéntrico. United Eur Gastroenterol J 2022;10(1): 93–103.
2020;54(6):493–502.
138. Kherad O, Restellini S, Almadi M, et al. Revisión sistemática con metaanálisis: 159. Soetikno R, Ishii N, Kolb JM, et al. El papel de la terapia de hemostasia
beneficios limitados de la colonoscopia temprana en la hemorragia digestiva endoscópica en la hemorragia aguda del tubo digestivo bajo. Gastrointest
baja aguda. Aliment Pharmacol Ther 2020;52(5):774–88. Endosc Clin Norteamérica 2018;28(3):391–408.
139. Tsay C, Shung D, Stemmer Frumento K, et al. La colonoscopia temprana no 160. Saito M, Sudo G, Takai S, et al. Clipaje directo mediante el método de inversión
mejora los resultados de los pacientes con hemorragia gastrointestinal baja: subacuática para el sangrado diverticular del colon. VídeoGIE 2022;7(5): 187–9.
revisión sistemática de ensayos aleatorios. Clin Gastroenterol Hepatol
2020;18(8):1696–703.e2. 161. Ishii N, Omata F, Nagata N, et al. Efectividad de los tratamientos endoscópicos
140. Sharma S, Salllout D, Acharya A, et al. La colonoscopia temprana no afecta el reingreso a los 30 para el sangrado diverticular colónico. Gastrointest Endosc 2018;87(1):58–66.
días después de una hemorragia gastrointestinal inferior: conocimientos de un análisis a nivel 162. Shimamura Y, Ishii N, Omata F, et al. Ligadura endoscópica con banda para
nacional. Dig Dis Sci 2021;67(8):3948–54. sangrado diverticular colónico: posibilidad de estandarización. Endosc Int Open
141. Doi H, Sasajima K, Takahashi M, et al. Efectividad del tratamiento 2016;4(2):E233–7.
conservador sin colonoscopia temprana en pacientes con hemorragia 163. Vinsard DG, Chen WC, Gómez V. Ligadura endoscópica con banda en el
diverticular colónica. Can J Gastroenterol Hepatol 2020;2020: 3283940. sangrado diverticular: un enfoque gradual para un tratamiento exitoso.
Gastrointest Endosc 2017;85(4):863–4.
142. Martin TA, Tewani S, Clarke L, et al. Factores asociados con el alta del 164. Takasu A, Ikeya T, Shiratori Y. Comparación de dispositivos endoscópicos de ligadura con
servicio de urgencias, resultados y tasas de seguimiento de pacientes banda nuevos y convencionales para el sangrado diverticular del colon. Clin Endosc
estables con hemorragia digestiva baja. Gastroenterol Res 2021;14(4): 2022;55(3):408–16.
227–36. 165. JensenDM. Diagnóstico y tratamiento de la hemorragia diverticular
143. Lipcsey M, Stein D, Moore M, et al. Intervención versus observación en definitiva (DDH). Am J Gastroenterol 2018;113(11):1570–3.
pacientes que presentan hemorragia gastrointestinal baja. Tech Innov 166. Nagata N, Niikura R, Ishii N, et al. Evidencia acumulada para reducir la
Gastrointest Endosc 2022;24(2):145–52. recurrencia del sangrado diverticular del colon mediante clipaje endoscópico
144. Niikura R, Nagata N, Shimbo T, et al. Eventos adversos durante la preparación versus ligadura con banda: revisión sistemática y metanálisis.
intestinal y la colonoscopia en pacientes con enfermedad aguda inferior J Gastroenterol Hepatol 2021;36(7):1738–43.
hemorragia gastrointestinal comparada con hemorragia no gastrointestinal 167. Kobayashi K, Nagata N, Furumoto Y, et al. Efectividad y eventos adversos del
electiva. PLoS One 2015;10(9):e0138000. clipaje endoscópico versus la ligadura con banda para la hemorragia
145. Repaka A, Atkinson MR, Faulx AL, et al. Colonoscopia por hidroflujo inmediata y sin diverticular del colon: un estudio de cohorte multicéntrico a gran escala.
preparación para hemorragia gastrointestinal inferior grave: un estudio de viabilidad. Endoscopia 2022;54(08):735–44.
Gastrointest Endosc 2012;76(2):367–73. 168. Nagata N, Ishii N, Manabe N, et al. Directrices para el sangrado diverticular del
146. Gül Utku Ö, Karatay E. Colonoscopia inmediata sin preparación con colon y la diverticulitis del colon: Japan Gastroenterological
polietilenglicolflujo en pacientes de edad avanzada con hemorragia Asociación. Digestión 2019;99(Suplemento 1):1–26.
gastrointestinal baja grave. Geriatr Gerontol Int 2020;20(6):559–63. 169. Wedi E, von Renteln D, Jung C, et al. Tratamiento del sangrado diverticular colónico
147. Yadlapati R, Johnston ER, Gluskin AB, et al. Un sistema automatizado de preparación intestinal de agudo en pacientes de alto riesgo, utilizando un clip sobre el endoscopio: una serie de
dosis dividida para pacientes hospitalizados mejora la calidad de la colonoscopia y reduce la casos. Endoscopia 2016;48(Suppl 1):E383–5.
repetición de procedimientos. J Clin Gastroenterol 2018;52(8):709–14. 170. Kawano K, Takenaka M, Kawano R, et al. Eficacia del método de clip sobre el endoscopio
148. Yang D, Summerlee R, Rajca B, et al. Un estudio piloto para evaluar la viabilidad de como nueva terapia hemostática para el sangrado diverticular del colon.
implementar una preparación intestinal en dosis dividida para colonoscopia para J Clin Med 2021;10(13):2891.
pacientes hospitalizados: una experiencia en un solo centro. BMJ OpenGastroenterol 171. Ng JL, Marican M, Mathew R. Polvo hemostático tópico como nueva
2014; 1(1):e000006. terapia endoscópica para el sangrado diverticular colónico grave. ANZ J
149. Pontone S, Palma R, Panetta C, et al. Preparación intestinal a base de polietilenglicol antes de la Surg 2019;89(3):E56–60.
colonoscopia para pacientes hospitalizados seleccionados: un estudio piloto. 172. Akutsu D, Narasaka T, Kobayashi K, et al. Terapia de ligadura endoscópica con lazo
J Dig Dis 2018;19(1):40–7. desmontable recientemente desarrollada para la hemorragia diverticular del colon: un
150. Soriani P, Hassan C, Ottaviani L, et al. Eficacia de la preparación intestinal rápida con ensayo multicéntrico de fase II (con videos). Gastrointest Endosc 2018;88(2): 370–7.
una nueva solución de ascorbato de polietilenglicol de 1 litro en hemorragia
digestiva baja aguda grave. VídeoGIE 2020;5(3):114–5. 173. Jensen DM, Ohning GV, Kovacs TO, et al. Historia natural de la hemorragia
151. Malik A, Inayat F, Goraya MHN, et al. Sangrado diverticular colónico agudo grave: la diverticular definitiva basada en estigmas de hemorragia reciente y
eficacia de la preparación intestinal rápida con 1 litro de solución de ascorbato de monitorización colonoscópica del flujo sanguíneo Doppler para estratificación
polietilenglicol y hemoclipping endoscópico directo para una hemostasia exitosa. del riesgo y hemostasia definitiva. Gastrointest Endosc 2016;83(2):416–23.
Representante de caso de alto impacto de J Invest Med 2021;9: 232470962199438. 174. Shiratori Y, Ikeya T, Fukuda K. Efectividad de la ecografía endoscópica con
sonda Doppler para identificar la fuente de sangrado diverticular
152. Hernández PV, Horsley-Silva JL, Snyder DL, et al. Efecto del volumen de colónico. VídeoGIE 2020;5(6):255–6.
preparación intestinal en colonoscopia hospitalaria. Resultados de un estudio 175. Nishimura N, Mizuno M, Shimodate Y, et al. Factores de riesgo de sangrado
piloto prospectivo, aleatorizado y comparativo. BMC Gastroenterol 2020;20(1): activo por angiodisplasia colónica confirmados mediante observación
227. colonoscópica. Int J Colorrectal Dis 2016;31(12):1869–73.
176. Olmos JA, Marcolongo M, Pogorelsky V, et al. Resultado a largo plazo de la terapia de 190. Vajravelu RK, Mamtani R, Scott FI, et al. Incidencia, factores de riesgo y efectos
ablación con plasma de argón para el sangrado en 100 pacientes consecutivos con clínicos de la hemorragia diverticular recurrente: un gran estudio de cohorte.
angiodisplasia colónica. Dis Colon Rectum 2006;49(10):1507–16. Gastroenterología 2018;155(5):1416–27.
177. Kwan V, Bourke MJ, Williams SJ, et al. Coagulación con plasma de argón en el 191. Kariya S, Nakatani M, Ono Y, et al. Angiografía provocativa para
tratamiento de lesiones vasculares gastrointestinales sintomáticas: hemorragia gastrointestinal baja. Jpn J Radiol 2020;38(3):248–55.
Experiencia en 100 pacientes consecutivos con seguimiento a largo plazo. Am J 192. Thiry GJH, Dhand S, Gregorian A, et al. Angiografía mesentérica
Gastroenterol 2006;101(1):58–63. provocativa: resultados y protocolo estandarizado para el tratamiento de
178. Suzuki N, Arebi N, Saunders BP. Un método novedoso para tratar la la hemorragia gastrointestinal baja recurrente. J Gastrointest Surg 2021;
angiodisplasia de colon. Gastrointest Endosc 2006;64(3):424–7. 26(3):652–4.
179. Sriram N, Bar-Yishay I, Kumarasinghe P, et al. Terapia definitiva de la angioectasia 193. Pannatier M, Durán R, Denys A, et al. Características de los pacientes tratados
colónica mediante coagulación submucosa. Abierto Internacional Endosc 2019; por hemorragia digestiva baja activa detectada mediante angiografía por TC:
7(12):E1773–7. radiología intervencionista versus cirugía. Eur J Radiol 2019;120:108691.
180. Jackson CS, Gerson LB. Manejo de las lesiones angiodisplásicas gastrointestinales 194. Greco LT, Koller S, Philp M, et al. Manejo quirúrgico de la hemorragia
(GIAD): una revisión sistemática y un metanálisis. Am J Gastroenterol gastrointestinal inferior: un análisis de la base de datos ACS NSQIP. J
2014;109(4):474–83; cuestionario 484. Curr Surg 2017;7(1–2):4–6.
181. Ma C, Hundal R, Cheng EJ. Lesión de dieulafoy colónica: una causa rara de hemorragia 195. Nagata N, Niikura R, Aoki T, et al. Impacto de la interrupción de los fármacos
gastrointestinal baja y revisión de la evaluación endoscópica antiinflamatorios no esteroides en la recurrencia a largo plazo del sangrado
gestión. Caso Rep Gastrointest Med 2014;2014:436293. diverticular del colon. Mundo J Gastroenterol 2015;21(4):1292–8.
182. Rodríguez de Santiago E, Hernández-Tejero M, Rivero-Sánchez L, et al. Manejo y 196. Chan FK, Leung Ki EL, Wong GL y otros. Riesgos de recurrencia de hemorragia y eventos
resultados del sangrado dentro de los 30 días posteriores a la polipectomía colónica en cardiovasculares con el uso continuo de aspirina después de niveles más bajos.
un gran estudio de cohorte multicéntrico de la vida real. Clin Gastroenterol Hepatol hemorragia gastrointestinal. Gastroenterología 2016;151(2):271–7.
2021;19(4):732–42.e6. 197. Chai-Adisaksopha C, Hillis C, Monreal M, et al. Eventos tromboembólicos,
183. Parra-Blanco A, Kaminaga N, Kojima T, et al. Hemoclipping para hemorragia recurrente y mortalidad tras reanudar el anticoagulación tras una
postpolipectomía y sangrado colónico postbiopsia. Gastrointest Endosc hemorragia gastrointestinal. Un metaanálisis. Thromb Haemost
2000;51(1):37–41. 2015;114(10):819–25.
184. Gutta A, Gromski MA. Manejo endoscópico del sangrado 198. Little D, Chai-Adisaksopha C, Hillis C, et al. Reanudación del tratamiento anticoagulante
pospolipectomía. Clin Endosc 2020;53(3):302–10. después de una hemorragia gastrointestinal relacionada con anticoagulantes: una
185. Facciorusso A, Bertini M, Bertoni M, et al. Efectividad de los polvos revisión sistemática y un metanálisis. Trombo Res 2019;175: 102–9.
hemostáticos en la hemorragia digestiva baja: una revisión sistemática y
un metanálisis. Endosc Int Open 2021;9(8):E1283–90. 199. Tapaskar N, Pang A, Werner DA, et al. La reanudación de la anticoagulación después de
186. Hookey L, Barkun A, Sultanian R, et al. Hemostasia exitosa de hemorragia una hospitalización por hemorragia gastrointestinal se asocia con una reducción de los
digestiva baja activa utilizando un polvo hemostático como monoterapia, eventos tromboembólicos y una mejor mortalidad: resultados de una revisión
terapia combinada o terapia de rescate. Gastrointest Endosc 2019; 89(4):865– sistemática y un metanálisis. Dig Dis Sci 2021;66(2):554–66.
71. 200. Tapaskar N, Ham SA, Micic D, et al. Reinicio de warfarina versus anticoagulantes orales
187. Hreinsson JP, Ægisdottir S, Bjornsson ES. Sangrado gastrointestinal inferior agudo: un directos después de una hemorragia gastrointestinal importante y resultados
estudio de seguimiento de cinco años basado en la población. United Eur asociados en la fibrilación auricular: un estudio de cohorte. Clínica Gastroenterol
Gastroenterol J 2019;127(10):1330–6. Hepatol 2022;20(2):381–9.e9.
188. Aoki T, Nagata N, Niikura R, et al. Recurrencia y mortalidad entre 201. Sostres C, Marcén B, Laredo V, et al. Riesgo de resangrado, eventos vasculares y
pacientes hospitalizados por hemorragia digestiva baja aguda. Clin muerte tras hemorragia gastrointestinal en usuarios de anticoagulantes y/o
Gastroenterol Hepatol 2015;13(3):488–94.e1. antiplaquetarios. Aliment Pharmacol Ther 2019;50(8):919–29.
189. Yamauchi A, Kou T, Kishimoto T, et al. Análisis de factores de riesgo para resangrado 202. Jensen DM, Barkun A, Cave D, et al. Sangrado gastrointestinal agudo: resultados
temprano después del tratamiento endoscópico para sangrado diverticular colónico de estudio propuestos para nuevos ensayos controlados aleatorios. Aliment
con estigmas de hemorragia reciente. Abierto JGH 2021;5(5):573–9. Pharmacol Ther 2021;54(5):616–26.

ACG Guideline Lower GI Bleeding .En - Es

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

ACG Guideline Lower GI Bleeding .En - Es

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.

208 GUÍAS CLÍNICAS

Manejo de pacientes con hemorragia digestiva baja

PALABRAS CLAVE:hemorragia digestiva baja, hematoquezia, colonoscopia

MATERIAL SUPLEMENTARIOacompaña este documento enhttp://links.lww.com/AJG/C827,http://links.lww.com/AJG/C828

Am J Gastroenterol 2023;118:208–231. https://doi.org/10.14309/ajg.0000000000002130; publicado en línea el 21 de septiembre de 2022

INTRODUCCIÓN y angiografía por tomografía computarizada (ATC), y los datos sobre

delgado se considera una entidad separada, con un algoritmo

La revista americana deGASTROENTEROLOGÍA VOLUMEN 118 | FEBRERO 2023www.amjgastro.com

Tabla 1.Resumen y solidez de las recomendaciones.

positiva. (Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada)

© 2022 por el Colegio Americano de Gastroenterología La revista americana deGASTROENTEROLOGÍA

Estas pautas se establecen para la práctica clínica con la intención de

3. La hematoquezia asociada con inestabilidad hemodinámica puede ser

del paciente y la probabilidad de repetir con éxito la terapia endoscópica.

La revista americana deGASTROENTEROLOGÍA VOLUMEN 118 | FEBRERO 2023www.amjgastro.com

una fuente de LGIB como diverticular en ausencia de estigmas de hemorragia Recomendaciones

© 2022 por el Colegio Americano de Gastroenterología La revista americana deGASTROENTEROLOGÍA

intervención basada en Los pacientes identificados como de bajo riesgo

preservar recursos escasos y ahorros de costos significativos. Edad, año

Las herramientas de predicción clínica de bajo riesgo se utilizan ampliamente en

pacientes con HDA. La puntuación de Glasgow Blatchford (GBS) se obtuvo y validó

como en la validación. cohortes. Estos componentes constituyeron la puntuación de

encarecidamente que en pacientes con un sangrado inferior autolimitado y sin . 160 0

incluyeron presión arterial sistólica >100 mm Hg, nivel de hemoglobina. 12 g/ . 16.0 0

, 100 (44). El AUROC de esta puntuación en la identificación de pacientes de

puntuación PE #1 indica que la intervención hospitalaria es poco probable. La intervención hospitalaria se

La revista americana deGASTROENTEROLOGÍA VOLUMEN 118 | FEBRERO 2023www.amjgastro.com

Aunque se han obtenido y validado varias puntuaciones de predicción Recomendaciones

© 2022 por el Colegio Americano de Gastroenterología La revista americana deGASTROENTEROLOGÍA

La revista americana deGASTROENTEROLOGÍA VOLUMEN 118 | FEBRERO 2023www.amjgastro.com

reversión de DOAC En la actualidad, no existe un papel definitivo para el PCC en la

no responde a la reanimación inicial y al cese del anticoagulante solo. Para los

© 2022 por el Colegio Americano de Gastroenterología La revista americana deGASTROENTEROLOGÍA

La revista americana deGASTROENTEROLOGÍA VOLUMEN 118 | FEBRERO 2023www.amjgastro.com

7. Sugerimos realizar una angio-TC como prueba diagnóstica inicial en pacientes

© 2022 por el Colegio Americano de Gastroenterología La revista americana deGASTROENTEROLOGÍA

pacientes sometidos a angiografía o colonoscopia después de una ATC positiva (122).

La revista americana deGASTROENTEROLOGÍA VOLUMEN 118 | FEBRERO 2023www.amjgastro.com

Análisis limitado a ECA

Análisis combinado de estudios observacionales y ECA.

© 2022 por el Colegio Americano de Gastroenterología La revista americana deGASTROENTEROLOGÍA

demostrado que la administración rápida de 1 L de solución de PEG tiene éxito en

La revista americana deGASTROENTEROLOGÍA VOLUMEN 118 | FEBRERO 2023www.amjgastro.com

hemorragia diverticular (157,160).

© 2022 por el Colegio Americano de Gastroenterología La revista americana deGASTROENTEROLOGÍA

monoterapia, parte de una terapia combinada o terapia de rescate, fue

sangre aguda o crónica. La edad avanzada y el uso de anticoagulantes pueden

Para los pacientes en quienes se identifica y trata endoscópicamente

La revista americana deGASTROENTEROLOGÍA VOLUMEN 118 | FEBRERO 2023www.amjgastro.com

quirúrgica puede tener un papel limitado en el contexto de pacientes que cardiovasculares.

© 2022 por el Colegio Americano de Gastroenterología La revista americana deGASTROENTEROLOGÍA

Figura 1.Enfoque sugerido para el manejo de pacientes con hematoquezia severa.

La revista americana deGASTROENTEROLOGÍA VOLUMEN 118 | FEBRERO 2023www.amjgastro.com

Figura 2.Tratamiento endoscópico basado en la etiología.

© 2022 por el Colegio Americano de Gastroenterología La revista americana deGASTROENTEROLOGÍA

de sangrado adicional que conduzca a una transfusión de sangre, CONFLICTOS DE INTERÉS

La revista americana deGASTROENTEROLOGÍA VOLUMEN 118 | FEBRERO 2023www.amjgastro.com

actualización 2021. Gastroenterología 2022;162(2):621–44. Hepatol 2014;29(10):1786–93.

111(4):459–74. prevención del accidente cerebrovascular sobre la hemorragia gastrointestinal

© 2022 por el Colegio Americano de Gastroenterología La revista americana deGASTROENTEROLOGÍA

La revista americana deGASTROENTEROLOGÍA VOLUMEN 118 | FEBRERO 2023www.amjgastro.com

© 2022 por el Colegio Americano de Gastroenterología La revista americana deGASTROENTEROLOGÍA