Clip Ovesco y su Uso en el cierre de Fístula gastrocutánea postoperatoria

Ovesco Clip and its Use in the Closure of Postoperative Gastrocutaneous Fistula

RESUMEN

Las fístulas gastrocutaneas son comunicaciones anormales entre el tracto gastrointestinal y la

piel. La causa más frecuente es la cirugía en un 75-85%, el resto son secundarias a patologías
subyacentes como E.Crohn, también se puede presentar en la diverticulitis aguda, neoplásias,
procesos inflamatorios intraabdominales o traumatismos. La fístula gastrocutánea presenta una
tasa de cierre espontáneo menor al 25% (según la localización del tramo fistuloso), con una tasa
de mortalidad considerable del 5-20%. El manejo inicial de estos pacientes debe centrarse
inicialmente en la corrección del balance hidroelectrolítico, prevención y tratamiento de la sepsis
y control del débito de la fístula.

El manejo más efectivo actualmente es el cierre con clips ovesco Reportamos el caso de un
paciente masculino de 29 años que ingresó por fistula gastrocutanea por arrancamiento del botón
de gastrosostomia y reposición acudió a urgencias por dolor abdominal e imposibilidad para la
alimentación , abdomen distendido sin signos de irritación peritoneal, con analítica normal, se le
realizo gastroscopia urgente visualizando el orificio fistuloso de PEG cerrado y con signos
inflamatorios, luego de esto se siguió observando salida de contenido alimentario por el orificio
de la PEG previa, ante la persistencia de la sintomatología y de la reapertura del orificio
fistuloso se procedió a color un clip OVESCO con el cual se observó un correcto cierre

PALABRAS CLAVE. Fistula, clip ovesco, tracto gastrointestinal

ABSTRACT

Enterocutaneous fistulas are abnormal communications between the gastrointestinal tract and the
skin. The most frequent cause is surgery in 75-85%, the rest are secondary to underlying
pathologies such as E.Crohn's, it can also occur in acute diverticulitis, neoplasia, intra-abdominal
inflammatory processes or trauma. Gastrocutaneous fistula has a spontaneous closure rate of less
than 25% (depending on the location of the fistulous tract), with a considerable mortality rate of
5-20%. The initial management of these patients should focus initially on the correction of the
hydroelectrolyte balance, prevention and treatment of sepsis and control of the fistula debit.

The most effective management at present is closure with ovesco clips. We report the case of a
29-year-old male patient admitted for gastrocutaneous fistula due to tearing of the gastrosostomy
button and repositioning, who came to the emergency department for abdominal pain and
inability to eat, distended abdomen with no signs of peritoneal irritation, with normal blood tests,
After this, food content continued to come out through the orifice of the previous PEG. In view
of the persistence of the symptoms and the reopening of the fistulous orifice, an OVESCO clip
was placed and a correct closure was observed.

KEYWORDS. Fistula, ovesco clip, gastrointestinal tract

INTRODUCCIÓN:

Las fístulas gastrocutáneas son comunicaciones anormales entre el tracto gastrointestinal y la

piel. La causa más frecuente es la cirugía (75-85%), y el resto son secundarias a patología
subyacentes como enfermedad de Crohn, aunque también se presenta en el contexto de
diverticulitis aguda, enfermedad neoplásica, procesos inflamatorios intraabdominales o
traumatismos). La fístula enterocutánea presenta una tasa de cierre espontáneo menor al 25%
(variable según la localización del tramo fistuloso), con una tasa de mortalidad considerable del
5-20%. [ CITATION Jun11 \l 12298 ]

El manejo inicial de estos pacientes debe centrarse inicialmente en la corrección del balance
hidroelectrolítico, prevención y tratamiento de la sepsis y control del débito de la fístula. La
causa más frecuente de muerte en estos pacientes es la sepsis, favorecida habitualmente por la
presencia de complicaciones y la patología concomitante asociada de modo que el objetivo a
seguir en estos casos es el cierre de la fístula con la menor morbimortalidad para el paciente.
[ CITATION 3Mo \l 12298 ]

El manejo más efectivo actualmente es el cierre con clips ovesco debido a que su principal
indicación del es el cierre de perforaciones iatrogénicas del tubo digestivo tras estudios
endoscópicos diagnósticos o terapéuticos con una tasa global de éxito del 91%[ CITATION
Mos19 \l 12298 ].
En los pacientes con fístulas enterales el éxito del sellado de las mismas mediante la aplicación
de clips hemostáticos es bajo ya que estos ejercen una presión incompleta sobre tejidos con
fibrosis. La principal ventaja de sistema OVESCO parece ser su capacidad para captar mayor
cantidad de tejido en comparación con los clips estándar y su fuerte control sobre los márgenes
de la herida, debido a sus dientes afilados[ CITATION Mos19 \l 12298 ]

CASO CLINICO:

Paciente de 27 años portador de (PEG) desde 2003, que tras arrancamiento del botón de
gastrostomía y reposición acudió a urgencias por cuadro de dolor abdominal e imposibilidad para
la alimentación objetivándose un abdomen discretamente distendido sin signos de irritación
peritoneal. La analítica realizada en urgencias fue normal.
Se realizó gastroscopia urgente visualizando el orificio fistuloso de la PEG Cerrado y con signos
inflamatorios
Posterior mente se realizó TC abdominal que mostró que la sonda no estaba alojada en estómago
sino en una cavidad virtual entre planos musculares y peritoneo creando una falsa vía.
Se procedió al ingreso hospitalario del paciente con retirada del botón de gastrostomía y
tratamiento con antibioticoterapia de amplio espectro y nutrición por sonda nasoyeyunal.

Tras la resolución del cuadro clínico se procedió a la realización de una nueva PEG sin presentar
complicaciones inmediatas a la técnica.

En el seguimiento posterior se observó la salida de contenido alimentario por el orificio externo

de la PEG previa.

Ante la sospecha de una fístula gastrocutánea se realizó una gastroscopia visualizando un orificio
fistuloso próximo al botón de gastrostomía sobre el que se colocaron tres clips hemostáticos para
su cierre. Ante la persistencia de la sintomatología se repitió la gastroscopia apreciando
nuevamente el orificio fistuloso procediéndose a colocar un clip tipo OVESCO. En el
seguimiento posterior al mes de la colocación se había cerrado el orificio fistuloso en piel y el
sistema OVESCO seguía correctamente colocado. Actualmente, tras más de 2 años, el paciente
se encuentra asintomático con cierre completo del orificio fistuloso.
DISCUSIÓN:

DISCUSIÓN

En la literatura han sido descritos varios métodos para el tratamiento de la Lesión de

Dieulafoy tales como los clips, inyección de epinefrina, coagulación con argón plasma, entre
otros (5,6). Cuando alguno de los métodos anteriores no logra una efectividad adecuada las
opciones terapéuticas se limitan a la angiografía con embolización o la cirugía (7-9). Skinner
y colaboradores demostraron la eficacia del ovesco en el manejo de la lesión de Dieulafoy
en dos casos, uno gástrico y otro en la unión esófago-gástrica (10). A pesar de que los
tratamientos endoscópicos de primera línea para obtener hemostasia tienen buenos
resultados, los casos de resangrado siguen siendo significativos, esto da ventaja al clip
ovesco, ya que permite tratar con mayor facilidad los sangrados provenientes de vasos de
mayor diámetro (11), como el del caso clínico presentado donde era evidente el calibre del
vaso arterial.

Actualmente no se cuentan con estudios comparativos utilizando ovesco versus otros

métodos para conocer el método más efectivo en las lesiones de Dieulafoy; pero en estudios
con un bajo número de casos concluyen que la inyección con adrenalina es similar al uso de
hemoclips, sin embargo, el resangrado es menor con este último dispositivo; además de
que la eficacia de los hemoclips es comparable con el uso de bandas (12), por lo que estas
descripciones de estos casos ayudarán a ir valorando la efectividad de este dispositivo como
una alternativa más efectiva.

Cabe recalcar que existen pocas descripciones de lesiones de Dieulafoy duodenales tratados
con el clip ovesco comprobándose en este caso una buena efectividad, permitiendo un
egreso precoz del paciente. En el caso presentado, el uso de este clip para un sangrado
activo por lesión de Dieulafoy que no respondió al tratamiento con adrenalina, demostró
excelentes resultados; además de que en un estudio realizado por Brandler y colaboradores,
se demostró que el uso del clip ovesco previene el resangrado en 80% de los casos (13), tal
como sucedió en nuestro paciente.
Concluimos con el hecho de que el clip ovesco fue una terapia endoscópica de rescate
efectiva en este caso grave de sangrado digestivo alto que evitó la realización de una
arteriografía y/o tratamiento quirúrgico, deteniendo el sangrado de manera eficaz, sencilla,
segura y sin resangrado.

Bibliografía
x

1. Junquera F MBEMMFMGMBE. OVESCO: un sistema prometedor de cierre endoscópico de las

perforaciones del tracto digestivo. Elseiver. 2011;: p. 568-572.

2. Mosquera-Klinger G HCA. Utilización de clip Ovesco en el cierre de fistula traqueoesofágica

secundaria a tuberculosis.. Rev. esp. enferm. dig.. 2018 septiembre; 110(594-596).

3. Mosquera-Klingera G. TRRCJ. Cierre endoscópico de perforaciones y fístulas del tracto digestivo

mediante el sistema «Over-the scope clip» (Ovesco), en un centro terciario. Revista de
Gastroenterologia de Mexico. 2019 Abril; 84(2).

https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-01082018000900011

https://www.elsevier.es/es-revista-cirugia-espanola-36-articulo-manejo-endoscopico-mediante-
sobreclip-ovesco-S0009739X14001407

ESTILO VANCOUVER, MÁXIMO 15

REFERENCIAS.