Código: SG-SST - F12

Versión: 1
LOGO LISTA DE CHEQUEO PARA TRABAJOS RUTINARIOS
Fecha: 10/05/2023
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A Número de permiso que acompaña la lista B Nombre del proyecto o área de trabajo

C Actividad o tipo de trabajo a ejecutar

Las letras (A.B.C... etc) equivalen a los ítems a inspeccionar. Los números (1,2,3…etc) son los dias del mes correspondiente. De acuerdo al anterior enunciado en las casillas en blanco
marque N = NO CUMPLE; C = CUMPLE; NA = NO APLICA, correspondiente al dia de realizada la inspección.

MAYO 2023
CONDICIONES A INSPECCIONAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Se aplicaron las medidas de prevención con
A
base en la sección B del permiso de trabajo

Se usan los equipos y sistemas de accesos

B seleccionados en la sección B del permiso de
trabajo

Se usan los los EPP selccionados en la

C
sección B del permiso de trabajo

Se cuenta con los equipos de rescate en sitio,

D
camilla y botiquín

Los sistemas de acceso se encuentran

asegurados conforme las especificaciones del
E
fabricante y/o procedimiento operativo
normalizado

La persona calificada verificó el estado y la

F instalación de lineas de vida portátiles y
puntos de anclaje fijos y/o portátiles

las herramientas memores se encuentran

G aseguradas al monento de usar y se utilizan
cuerdas auxiliares para el izaje

H Las condiciones climaticas cambiaron

Se realizó el reporte de condiciones de salud

I a cada trabajador inscrito en el permiso de
trabajo

Cambiaron los trabajadores que están

J
amparados por el permiso en la sección C

K Se realizó la charla de seguridad

Los ejecutores de la actividad están

L capacitados en procedimiento operativo
normalizado
J

M Se les ha socializado el ATS a los ejecutores

Se realizó la lista de chequeo de sistemas de

N
acceso

Se realizó la lista de chequeo de los equipos

O
de alturas

Nombre del coordinador de trabajo en alturas quién

verifica en el sitio de trabajo las condiciones de
seguridad y establece los controles

OBSERVACIONES