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Fecha de Nacimiento: _____ Edad: ____ años: meses______
Examinador: ___ Fecha de Evaluación: _________________
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del niño
del niño
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del niño
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correcta
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correcta
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1 1 21 1 41 1 61 3 81 1
2 2 22 3 42 2 62 3 82 3
3 1 23 3 43 2 63 1 83 2
4 3 24 2 44 1 64 1 84 3
5 1 25 3 45 3 65 2 85 2
6 3 26 3 46 2 66 1 86 2
7 1 27 1 47 1 67 3 87 1
8 1 28 2 48 2 68 1 88 3
9 3 29 1 49 1 69 2 89 1
10 2 30 1 50 1 70 1 90 1
11 1 31 3 51 3 71 3 91 2
12 3 32 3 52 2 72 2 92 1
13 1 33 1 53 3 73 2 93 1
14 2 34 2 54 2 74 3 94 3
15 1 35 3 55 1 75 3 95 2
16 3 36 2 56 2 76 3 96 1
17 1 37 1 57 1 77 3 97 3
18 2 38 1 58 1 78 1 98 3
19 3 39 2 59 2 79 2 99 2
20 1 40 3 60 1 80 1 100 2
101 1
Observaciones.
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Firma y Timbre