Código:

CSSI-SGSST-FOR-005.02
PERMISO DE IZAJE 15.07.2022
Ver 01
ESTE PERMISO DEBE SER LLENADO POR EL RESPONSABLE DE LA MANIOBRA, QUIEN DEBE POSEER LA EXPERIENCIA Y CONOCIMIENTOS SOBRE
OPERACIÓN, MANIOBRA Y USO DE LA TABLA DE CAPACIDADES DEL EQUIPO.
EL PRESENTE PERMISO ES VÁLIDO SOLO PARA UN TURNO DE TRABAJO.
A. DATOS GENERALES
Lugar
FECHA: Material a ser izado HORA DE INICIO HORA DE FIN
Ubicación y área
IZAJE 01

IZAJE 02

IZAJE 03

IZAJE 04

IZAJE 05

B. DATOS DE LA GRÚA
Empresa Ressponsable de Grúa: Código de la Grúa:

Fecha Inspección pre-uso Ultimo Mtto. Preventivo:

(debe ser el mismo día): (No debe exceder de un año)

C. DATOS DEL OPERADOR Y RIGGER

Nombre de operador certificado y autorizado: Empresa: Vigencia Certificación:

Nombre de rigger certificado y autorizado: Empresa: Vigencia Certificación:

Nombre de rigger certificado y autorizado: Empresa: Vigencia Certificación:

D. ELEMENTOS AUXILIARES DE IZAJE - Marcar ü, X o No Aplica (NA), según corresponda

INSPECCIÓN IZAJE 1 IZAJE 2 IZAJE 3 IZAJE 4 IZAJE 5

Cuentan con inspección del mes

Estrobos, eslingas y cadenas inspeccionadas y en buen estado.

Grilletes, ganchos etc. inspeccionados y en buen estado.

Otros elementos auxiliares inspeccionados y en buen estado.

E. CÁLCULO BÁSICO DE MANIOBRA

E. CALCULO BASICO DE 1.- Peso de la 2.- Peso de 3.- Carga de 4.- Radio de 5.- Longitud 6.- Carga segura
MANIOBRA carga (Tn). Aparejos (Tn) trabajo 1+2 Trabajo (m) de pluma (m) (Tabla de Cargas)

IZAJE 01

IZAJE 02

IZAJE 03

IZAJE 04

IZAJE 05

Carga de Trabajo (punto 3) debe ser igual o menor que (punto 6) Capacidad segura de tabla de cargas
IZAJE 1, IZAJE 2...etc., representa los distintos materiales que se izarán en una jornada de trabajo. Ejm: Izaje 1: encofrado, Izaje 2: acero, etc.
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PERMISO DE IZAJE 15.07.2022
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ESTE PERMISO DEBE SER LLENADO POR EL RESPONSABLE DE LA MANIOBRA, QUIEN DEBE POSEER LA EXPERIENCIA Y CONOCIMIENTOS SOBRE
OPERACIÓN, MANIOBRA Y USO DE LA TABLA DE CAPACIDADES DEL EQUIPO.

IZAJE 01 IZAJE 02 IZAJE 03 IZAJE 04 IZAJE 05

F. MEDIDAS DE SEGURIDAD PREVIA
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

1.Verificación de asentamiento y terreno

2.Las gatas se extendieron 100 %*

3.Nivelación comprobada

4.Operador y Rigger certificados y aptos para el trabajo

5.Se armó el aparejo para el izaje en el piso**

6.Área de trabajo definida y señalizada.

7.Personal adicional del área informado de la maniobra.

8.Existen líneas eléctricas cerca***

9.Comunicación con supervisor de izaje del área

*SI FUERA NO verificar que exista tabla de cargas, con menor extensión.
**SI FUERA NO. Establecer controles para ascensos y descenso de aparejos.
***SI FUERA SI, continuar con la parte G del formato.
Otras medidas de seguridad a aplicar:

G. MEDIDAS PARA TRABAJOS CERCA DE IZAJE 01 IZAJE 02 IZAJE 03 IZAJE 04 IZAJE 05

LINEAS ELECTRICAS AEREAS (si el caso no
aplica, no requiere la firma del Supv. de electricidad). SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

1.- Altura de la Línea (m).

2.- Tensión en la Línea:

3.- Altura máxima del equipo (m).

4.- Distancia mínima de seguridad alrededor de la línea

(m).
5.- Si es posible el contacto continúe con las preguntas
6, 7, 8, 9 , 10, 11 y 12
6.- Bloqueo y señalización de la línea: (si es si,
continué con punto 12)

7.- Comprobación de ausencia de tensión

8.- Puesta a tierra

9.- Señalización del área de riesgo

10.- Barrera Física o Nombre de vigía permanente

11.- ¿Otros Controles?

SE VERIFICARON TODAS LAS CONDICIONES PARA HACER EL TRABAJO SEGURO

Revisado por IZAJE 01 IZAJE 02 IZAJE 03 IZAJE 04 IZAJE 05

Operador

Rigger 1

Rigger 2

Rigger 3

Supervisor / Capataz Montaje

Ing. de Campo

Prevencionista de Seguridad

Supervisor Electricidad
(Si existen líneas eléctricas