HDNT-DM-GC-MANU-2024-001 Manual Gestion de Documentos Internos y Externos 2024

MANUAL DE GESTIÓN DE DOCUMENTOS
INTERNOS Y EXTERNOS
GESTION DE LA CALIDAD DE LOS

SERVICIOS DE SALUD
DIRECCION MEDICA
ENERO 2024
www.iess.gob.ec
CENTRO CLÍNICO QUIRÚRGICO AMBULATORIO HOSPITAL DEL DÍA Cód. HDNT-DM-GC-
Formato: FORMA-2024-002
NORTE TARQUI
Fecha
GESTIÓN DE CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD Formato:
31-01-2024
Versión
MANUAL DE GESTIÓN DE DOCUMENTOS INTERNOS Y EXTERNOS Formato:
1.0
Código: HDNT-DM-GC-MANU-2024-001 Versión: 1.0 Página: 2 de 36
ACTA FINAL DE APROBACIÓN

MANUAL DE GESTIÓN DE DOCUMENTOS INTERNOS Y
EXTERNOS
APROBACIÓN FIRMA
Andrea Carolina Caamaño

Directora
Firmado electrónicamente por:
ANDREA CAROLINA
Gavilanez CAAMANO GAVILANEZ
Administrativa
Médico General
REVISIÓN FIRMA
Nelly Lucía Intriago Zurita

Directora Médica
Firmado electrónicamente por:
NELLY LUCIA
Gastroenteróloga INTRIAGO ZURITA
ELABORACIÓN FIRMA
Víctor Israel Gaibor Durán Responsable de Firmado electrónicamente por:

VICTOR ISRAEL
Médico General Calidad
GAIBOR DURAN
Versión Anterior Fecha Versión Actual Fecha

Procedimiento 1.0 29-01-2021 Manual 1.0 31-01-2024
NORTE TARQUI
Fecha
31-01-2024
Versión
1.0
Índice
1. Introducción ............................................................................................................. 5
2. Objetivos ..................................................................................................................6
3. Ámbito de aplicación ............................................................................................... 6
4. Grupo Objetivo ........................................................................................................ 6
5. Términos y definiciones ...........................................................................................6
6. Desarrollo ................................................................................................................ 8
Documentos ............................................................................................................. 8
Internos ................................................................................................................ 8
Externos ............................................................................................................... 9
Características de los documentos .................................................................... 10
Descripción de las actividades ............................................................................... 12
Documentos Internos ......................................................................................... 12
Documentos externos ........................................................................................ 15
Instructivo para la elaboración de documentos internos ........................................ 18
Instructivo para la elaboración de actas de reunión ............................................... 23
Instructivo para la elaboración de Diagramas de flujo, informes técnicos, formatos
y registros. ..............................................................................................................27
Diagrama de flujos ............................................................................................. 27
Informes Ténicos ................................................................................................27
Registros/Matrices: .............................................................................................27
Verificación de criterios de calidad que deben cumplir los documentos. ............... 30
Codificación de los documentos .............................................................................31
7. Archivo de documentos. ........................................................................................ 33
Documentos Internos. ............................................................................................ 33
Archivo físico ...................................................................................................... 33
Archivo digital ..................................................................................................... 33
Documentos Internos. ............................................................................................ 33
Archivo físico ...................................................................................................... 33
Archivo digital ..................................................................................................... 33
8. Indicador ................................................................................................................34
Documentos aprobados según el manual de gestión de documentos internos y
externos ................................................................................................................. 34
Unidad de medida: ............................................................................................. 34
Fórmula: ............................................................................................................. 34
Frecuencia: .........................................................................................................34
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Responsable de medición: ................................................................................. 34

Meta del indicador o Umbral: .............................................................................34
9. Referencias ........................................................................................................... 35
10. Historial de modificaciones .................................................................................. 36

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1. Introducción
El Centro Clínico Quirúrgico Ambulatorio Hospital del Día Norte Tarqui, perteneciente
al Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, se complace en presentar la
actualización del documento "Procedimiento de Gestión de Documentos Internos y
Externos" mismo que ahora será un manual por tratar diferentes líneas del mismo
tema. Este documento es una herramienta fundamental en nuestra búsqueda
constante de excelencia en la atención de nuestros usuarios, reflejando nuestro
compromiso con la mejora continua de la calidad de servicios médicos que
ofrecemos.
En el dinámico entorno de la atención médica actual, la eficiente gestión de

documentos se ha convertido en un pilar esencial para garantizar la seguridad,
accesibilidad y confidencialidad de la información. Este procedimiento se ha
diseñado con el objetivo primordial de optimizar los procesos internos y externos
relacionados con la documentación, contribuyendo así a la eficacia operativa y, en
última instancia, al fortalecimiento de la calidad de la atención que brindamos a
nuestros usuarios.
A través de la implementación y seguimiento riguroso de este procedimiento,

buscamos consolidar un sistema ágil y ordenado que asegure la correcta
administración de la información, permitiendo a nuestro personal médico y
administrativo acceder de manera rápida y segura a los datos cruciales para la toma
de decisiones informadas. Asimismo, esta gestión eficiente de documentos
contribuirá significativamente a la optimización de los tiempos de respuesta,
minimizando posibles errores y mejorando la experiencia global del usuario en
nuestro centro clínico.
Este documento no solo establece pautas para la gestión interna, sino que también
aborda la interacción con documentos externos, fortaleciendo los lazos de
colaboración y comunicación con otras instituciones de salud. La transparencia y
fluidez en la transferencia de información entre entidades médicas externas son
fundamentales para garantizar la continuidad de la atención y el seguimiento integral
de la salud de nuestros usuarios.
En definitiva, el "Manual de Gestión de Documentos Internos y Externos" representa

un paso significativo hacia la mejora continua y la excelencia en la atención médica.
Confiamos en que su implementación exitosa fortalecerá nuestra capacidad para
ofrecer servicios de calidad, elevando así la satisfacción de nuestros usuarios y
reafirmando nuestro compromiso con la salud y el bienestar de la comunidad a la
que servimos.

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2. Objetivos
 Establecer los procedimientos para la elaboración de los documentos internos
inherentes a todos los procesos de gestión asistencial y administrativa del
Centro Clínico Quirúrgico Ambulatorio Hospital del Día Norte Tarqui.
 Facilitar la elaboración de documentos internos.
 Establecer la tipología de los documentos internos que se elaborarán.
 Determinar la estructura y organización de la información de los documentos
internos de acuerdo a su tipo o denominación.
 Definir el procedimiento a seguir para la priorización, elaboración y oficialización
de documentos internos, aplicando un enfoque participativo.
 Establecer el procedimiento para la gestión de los documentos externos
correspondientes a todos los procesos de gestión asistencial y administrativa
emitidos por la Autoridad Sanitaria Nacional u otros debidamente autorizados.
3. Ámbito de aplicación
Su aplicación obligatoria está dirigida a la elaboración, revisión, aprobación,
distribución, archivo y eliminación de documentos internos y externos del Centro
Clínico Quirúrgico Ambulatorio Hospital del Día Norte Tarqui.
4. Grupo Objetivo
Todo usuario interno del área asistencial y/o administrativa que requiera o deba
elaborar uno o varios documentos para el desarrollo regular de sus actividades.
5. Términos y definiciones
ANEXOS: Información adicional adjunta al final del documento que sirve de apoyo
para la comprensión del mismo y aplicación de las actividades descritas. Incluye los
formatos, diagramas, guías u otros documentos relacionados.
CÓDIGO: Identificación alfanumérica de los procesos, procedimientos y demás

documentos del Sistema de Gestión de Calidad.
DIAGRAMA DE FLUJO: Es una herramienta técnica para mostrar en forma gráfica

los pasos de un procedimiento. Es de carácter obligatorio para los Manuales y
Protocolos, y opcional para los instructivos y guías de trabajo.
DOCUMENTO: Información y su medio de soporte (físico, magnético, fotográfico,

video).
DOCUMENTOS ADMINISTRATIVOS: son aquellos que norman aspectos

relacionados a la gestión de la salud.
DOCUMENTOS ASISTENCIALES: son aquellos que norman aspectos relacionados

a las actividades de la atención en salud.

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DOCUMENTOS ADMINISTRATIVOS Y ASISTENCIALES: son aquellos que

contienen aspectos de la gestión de salud y aspectos relacionados a la atención en
salud o asistenciales a ser normados.
FORMULARIOS Y FORMATOS: Documentos que recolectan datos relacionados

con la gestión de salud (administrativos) y/o asistenciales, que ayudan a registrar las
actividades realizadas para proveer insumos en la toma de decisiones.
GUÍA DE TRABAJO: Documento que contiene orientaciones básicas que se

refieren a un tema específico.
INSTRUCTIVO: Es un instrumento de carácter técnico en el que se detalla de forma

clara los numerales o detalles a seguir para la aplicación de una norma o de la
ejecución de un aspecto específico de la misma.
LISTA DE CAMBIOS: Tabla anexa a alguna documentación del Sistema de Gestión

con el fin de mantener un registro de todos los cambios o modificaciones que se
efectúen a los mismos. Contiene la fecha en que se realiza la modificación, la
descripción del cambio y la nueva versión del documento.
MANUAL: Instrumento que detalla, precisa y operativiza múltiples funciones,

atribuciones, procedimientos o actividades, de manera detallada.
PROCEDIMIENTO: Forma especificada para llevar a cabo una actividad o un

proceso.
PROCESO: Conjunto de actividades relacionadas mutuamente o que interactúan

para generar valor, las cuales transforman elementos de entrada en resultados.
PROTOCOLO: Es un documento de orientación práctica, que especifica acciones o

procedimientos precisos, de una forma secuencial y ordenada.
REGISTRO: Documento que presenta resultados obtenidos o proporciona evidencia

de las actividades desempeñadas.
VERSIÓN DEL DOCUMENTO: estado en que queda el documento tras cada una de
las modificaciones que se van haciendo. Partiendo del original, cada aporte va
constituyendo una versión nueva.

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6. Desarrollo
Documentos
Según el Manual de la Metodología para la elaboración de documentos normativos
de salud elaborado por el Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Se reconocen
tres categorías de documentos:
 Documentos normativos administrativos: son aquellos que norman aspectos

relacionados a la gestión de la salud.
 Documentos normativos asistenciales: son aquellos que norman aspectos
relacionados a las actividades de la atención en salud.
 Documentos normativos administrativos y asistenciales: son aquellos que
contienen aspectos de la gestión de salud y aspectos relacionados a la atención
en salud o asistenciales a ser normados.
Se reconocen siete tipos de documentos normativos en salud: reglamentos, normas

técnicas, protocolos, manuales, instructivos y lineamientos
Por otro lado, es importante destacar que la estructura documental de la Unidad de

Gestión de Calidad, está compuesta por documentos de carácter internos y externos.
Según el siguiente detalle.
Internos
Explican, describen y establecen lineamientos y orientaciones para la operación de
los procesos de la entidad. Para el caso de documentos internos su estructura será
la siguiente:
 Manuales de área/gestión.
 Administrativos.
 Asistenciales.
 Protocolos:
 Asistenciales.
 Procedimientos:
 Asistenciales.
 Instructivos de procesos:
 Asistenciales.
 Diagramas de flujo:
 Asistenciales.
 Actas de reuniones:
 Comités.
 Grupos de Trabajo.
 Informes:
 Gestión.
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 Técnicos.
 Supervisión.
 Planes:
 Gestión (planes anuales, planes institucionales, etc)
 Contingencia.
 Trabajo (hoja de ruta y control).
 Formularios y/o Formatos.
 Asistenciales.
 Registros:
 Asistencia.
 Consumos.
 Matrices.
 Otros.
Externos
Compuestos por normas, manuales, circulares, especificaciones técnicas, entre
otros, que regulan, orientan y permiten el control del Sistema de Gestión de la
entidad, provienen de entes externos y que sirven como referencia normativa u
operativa para la correcta realización de los procesos.

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Características de los documentos
En la elaboración de estos documentos se identifican características comunes (tabla

1) y diferenciales entre los tipos de documentos (tabla 2).
Tabla 1. Características comunes de los documentos normativos
Cumplen con estrategias, planes y, políticas nacionales de salud
Facilitan la aplicación de la normativa superior (leyes,

reglamentos, mandatos constitucionales, etc.)
Responden a las necesidades de una población objetivo

Respecto a su Mejoran la calidad de los servicios de salud y contribuyen a
finalidad garantizar el acceso a los mismos de manera oportuna
Permiten describir en forma organizada el desarrollo de las
actividades
Optimizan los recursos
Evitan y corrigen prácticas inadecuadas en salud
Mantienen concordancia con las leyes y la normativa existente
Mantienen una estructura organizada

Respecto a su
elaboración
Se pueden redactar en capítulos, fases o componente
Pueden contener material adicional explicativo como tablas y

cuadros

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Tabla 2. Diferenciales entre los tipos de documentos internos

Establece los mecanismos esenciales para el abordaje,
desarrollo, implementación, control, seguimiento y/o evaluación
Manual de procedimientos en unidades administrativas y asistenciales.
Aborda varios ámbitos de un mismo tema. Su extensión por su
contenido es usualmente mayor a otros documentos
normativos.
Establece de forma lógica, secuencial y ordenada los
procesos clínicos o administrativos.
Protocolos
Los pasos descritos siguen un orden específico que no se
puede cambiar.
Establece de forma especificada para llevar a cabo una
actividad o un proceso el cual es un conjunto de actividades
Procedimiento relacionadas mutuamente o que interactúan para generar
valor, las cuales transforman elementos de entrada en
resultados.
Describe los pasos a seguir en un procedimiento
específico. Se lo redacta con numerales o pasos.
Instructivo Tiene explicaciones detalladas. Debe ser corto y preciso.
No requiere un orden específico de cumplimiento como en
el caso del protocolo.
Recolecta y/o registra datos proporcionados de las actividades
Formularios, realizadas en el ámbito administrativo, asistencial o
registros y/o administrativo-asistencial. Proporciona insumos para la toma
Formatos de decisiones.
Documenta situaciones específicas para cumplimiento de
normas vigentes.
Es una herramienta técnica para mostrar en forma gráfica los

Diagrama de pasos de un procedimiento. Es de carácter obligatorio para los
flujo: Manuales y Protocolos, y opcional para los instructivos y guías
de trabajo.
Instrumento que permite determinar objetivos, metas

Planes prioridades y estrategias de manera general definidas para un
periodo de tiempo.
Documentos formales, resultado de la investigación de un

experto en la materia, o de un equipo multidisciplinar, que
Informes recopilan información o evidencias relevantes, con un criterio
de independencia y objetividad, sobre un hecho o una
situación

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Proceso de gestión para la elaboración, validación, aprobación y socialización

de documentos.
Documentos Internos
Los documentos internos elaborados o actualizados deben observar la legislación

ecuatoriana, las políticas públicas, planificación nacional, sectorial, directrices y
lineamientos de las autoridades sanitarias nacionales y mantener concordancia con
otros documentos normativos vigentes. Los lineamientos establecidos en los
documentos normativos deben ser claros, viables y factibles, evitando crear
actividades o responsabilidades que no sean aplicables. Para la elaboración,
actualización y adaptación de documentos normativos, se debe asegurar la
ejecución de las siguientes fases:
Documento
N° Actividad Responsable Acciones
Evidencia
Identificaran las necesidades de
documentos (Manuales de área,
Responsable
Protocolo, Procedimiento, Instructivo, Quipux de
Identificar Técnico y/o
1 Necesidad Formatos, etc.) para que su proceso Necesidad
Supervisor de
desarrolle de manera eficaz y Identificada
proceso
eficiente y enviaran el requerimiento
al responsable técnico.
Responsable Designarán a un personal técnico y/o Quipux de
Designación Técnico y/o un equipo técnico para que solventen
2 designación
de Equipo Supervisor de la necesidad de documentos del equipo técnico
proceso proceso.
Una vez designado el personal
técnico y/o conformado el equipo
técnico, se realizará una búsqueda
Responsable
de documentos que puedan cubrir la Verificación de
Búsqueda de técnico /
3 documentos necesidad y que ya hayan sido existencia de
Equipo
elaborados con anterioridad por el documentos
técnico
MSP. Si existen documentos pase a
la actividad 5. Si no existen
documentos pase a la actividad 4
De acuerdo a las necesidades
identificadas se elaborará una
Personal propuesta de documento, la misma
4 Elaboración de técnico /
propuesta Equipo técnico que deberá seguir los
Documento
propuesto
lineamientos de formato emitidos
por la Unidad de Calidad
Pasar a la actividad 6

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Documento
Evidencia
Si existieren documentos que a
criterio técnico cubran las
necesidades del requerimiento, el
“Aterrizar” Responsable equipo técnico los recopilará,
5 documentos técnico / "aterrizará" el mismo a la realidad de
existentes Equipo técnico la unidad en caso de ser pertinente y
enviara al supervisor y/o Quipux
responsable técnico como
propuesta. Pasar a la actividad 6
Realizará la validación según

lo descrito en el instructivo para la
Validación del Responsable
Técnico y/o
elaboración de documentos
6 área Supervisor de internos.
(Revisión) proceso Si el documento es válido pasar a la Documento
Quipux
actividad 8, caso contrario pasar a la
actividad 7.
De acuerdo a las observaciones

Corrección de recomendadas se realizarán las
7 Observaciones Equipo técnico Documento con
correcciones y se los enviara correcciones
nuevamente, pase a la actividad 6
Una vez validado el
Remisión para Responsable documento propuesto se lo enviará
8 validación
Calidad
de Técnico y/o
Supervisor de en formato modificable a la Unidad Documento
(Revisión) proceso de Gestión de la calidad, mediante Quipux
Quipux.
Corroborará que el documento
cumpla con criterios universales de
calidad reflejados en los contenidos
(instructivo para la elaboración de
9 Análisis de Analista de
Calidad Calidad documentos internos); colocará
codificación de documento y remitirá
Documento
vía Quipux el documento validado al Quipux
Responsable Técnico del servicio y o
Supervisor del Proceso
Realizará las correcciones
pertinentes y, si se trata
de: DOCUMENTOS
Responsable ASISTENCIALES o DOCUMENTOS
Corrección de Técnico y/o
10 observaciones Supervisor de ADMINISTRATIVOS Y Documento
proceso ASISTENCIALES: seguir al paso 11.
Quipux
DOCUMENTOS
ADMINISTRATIVOS: seguir al paso
12.

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Documento
Evidencia
Revisará, observará en caso de ser
Revisión de pertinente y/o aprobará el
11 Dirección Director Documento
Médico documento, mediante Quipux
Médica indicará se dé continuidad al Quipux
trámite de aprobación.
Presentará el documento en físico
con firmas de responsabilidad a la Documento en
Remisión de Responsable Unidad de Calidad, adjunto el físico con firmas
de
12 documento
Unidad de
a Técnico y/o
Supervisor de recorrido del Quipux en el que se responsabilidad y
Calidad proceso indica la aprobación de este por Documentos
Quipux con
parte de la Dirección Médica en caso gestión realizada
de ser pertinente.
El proceso de calidad enviará

Remisión de el documento en físico a Dirección
13 documento a Analista de
Dirección Calidad Administrativa para firma, así como Documento
Administrativa también vía Quipux solicitando la Quipux
aprobación de la máxima autoridad.
La Dirección Administrativa revisará

la pertinencia del documento que se
solicita la aprobación, dejará
constancia de que el documento ha
sido aprobado mediante Documento
Aprobación
14 del Dirección Quipux y dispondrá por la misma vía
documento Administrativa a la unidad de calidad continuar con
el trámite respectivo igual. Si decide Documento
NO aprobar el documento, Quipux
procederá a informar por la misma
vía los motivos de la no aprobación y
procederá a archivar el Memorando.
Incluirá el documento en la
lista maestra de documentos
internos, biblioteca digital de
documentos (repositorio) y solicitará
Registro y al área de Comunicación la
15 socialización Analista de
Calidad publicación del documento en las
del documento vías pertinentes. Los documentos Documento
físicos que así se generen se registrado en
almacenarán como copias listas maestras
controladas en el área determinada
para tal fin.
El presente flujo solo aplica para Manuales, Procedimientos, Protocolos, Instructivos,
Planes y Guías. Para el caso de informes, diagramas de flujo, registros y/ formatos,

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se deberá coordinar con el área/servicio, dirección correspondiente y gestión de

calidad a fin de realizar un método abreviado y realizar el registro y codificación
correspondiente.
Documentos externos
Todo documento externo que se reciba en el Centro Clínico Quirúrgico Ambulatorio
Hospital del Día Norte Tarqui y/o que se obtenga para su aplicación, se deberá
verificar que cuenta con la autorización respectiva de la Autoridad Nacional de Salud
y/o demás instituciones pertinentes. Así como también que se encuentre vigente a la
fecha de su recepción u obtención. De esta manera, se debe asegurar la ejecución
de las siguientes fases:
N° de Documento
Responsable Actividades realizadas
Actividad Evidencia
Persona que
recibe u Receptará u obtendrá de manera física
obtiene el Documentación
1 y/o digital los documentos normativos
documento externa
externos
externo
Revisará su autorización y vigencia.
Documentación
Persona que Clasificará del tipo de documento, y lo
externa y
recibe remitirá de manera física y vía Quipux
2 Quipux de
documento a la unidad de gestión de calidad
remisión de
externo indicando de qué tipo de documento se
documentos
trata
Incluirá el documento en la lista
maestra de documentos externos,
biblioteca digital de documentos
(repositorio) y solicitará al área de
Documento
Analista de Comunicación la publicación del
3 registrado en
Calidad documento en las vías pertinentes. Los
listas maestras
documentos físicos que así se generen
se almacenarán como copias
controladas en el área determinada
para tal fin.

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Versión
1.0
Instructivo para la elaboración de documentos internos

Los documentos como: Manuales, Procedimientos, Protocolos, Instructivo, Guías,
Informes y planes, deben incorporar en su estructura, de manera obligatoria, los
siguientes elementos, pudiendo agregarse otros mas no quitarse:
ELEMENTOS IDENTIFICATIVOS E INFORMATIVOS

Generalidades Todos los documentos deberán realizarse según el siguiente
detalle:
 Tamaño de papel: A4
 Margenes: superior 4 cm, demás márgenes de 2,5 cm.
 Tipo de letra: Arial 12 para todo el documento
 Nivel 1 de Título: numerado, negritas y centrado.
 Nivel 2: Cursiva,negritas, alineación a la izquierda.
 Nivel 3: Cursiva, negritas, subrayado, alineación a la izquierda
 Alineación del texto a la izquierda sin justificar.
Es la cara del documento normativo que tiene como propósito su
identificación a través de:
a) Fondo institucional.
b) Imagen relacionada al documento
c) Imagen institucional de la Unidad Médica
d) Nombre del documento
e) Nombre de Área / Departamento o Servicio.
f) Dirección a la que pertenece el área que realiza el documento.
g) Mes y año del documento
h) Pie de Página – Línea con colores nacionales y dirección web
institucional.
Portada

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Versión
1.0
Cuadro de Es donde se encontrarán los autores del documento, los revisores, los
legalización validadores y quienes aprueban el documento como tal. Según se muestra en
la imagen:
Todas las páginas, excepto la primera (portada), deberán contener:

a) E n c a b e z a d o l a t e r a l I z q u i e r d o :
I. Logo institucional
b) Encabezadocentral:
I. Nombre de la Unidad - Nombre del área,
II. Nombre del Documento,
III. Código del documento,
IV. Versión del documento,
Encabezado
V. Numeración de hojas con formato “Pág. de Pág.”
c) Encabezado Lateral derecho:
I. Cód. del formato.
II. Fecha del formato.
III. Versión del formato.

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Fecha
31-01-2024
Versión
1.0
Pie de página:
1. Versión anterior con fecha (día, mes y año)
2. Versión actual con fecha (día, mes y año).
Pie de página
Debera ser de acuerdo a línea gráfica emitida por nivel central.
Fondo de Hoja
Describir contenido del documento teniendo en cuenta hasta nivel 3 de

Índice
títulos.
CUERPO DEL DOCUMENTO
Es la explicación que le dirige al lector sobre los aspectos
generales del contenido del documento, en forma clara y concisa, la utilidad,
fines y propósito que se pretenden cumplir; es recomendable que al formular
la introducción se utilice un vocabulario sencillo para un fácil entendimiento.
Debe abordar lo siguiente:
Introducción a. Problema o situación que se trata en el documento.
b. Enfoque: por ejemplo (promoción, prevención, recuperación y
rehabilitación)
c. Población meta, sector a quien va dirigido.
d. Profesionales o personal que se encarga de la ejecución del
documento.
Deberá contener una explicación de lo que se pretende regular con la ejecución
del documento normativo, su elaboración se ajusta a los siguientes parámetros:
a. Redacción clara, precisa y en párrafos breves.
b. Iniciar con un verbo en infinitivo.
Objetivos c. Señalar en su primera parte, qué se hace y en la segunda parte, para qué
hace.
d. Evitar el uso de adjetivos calificativos, así como bueno, malo, excelente así
como el subrayado o las negrillas.
Ámbito de Describe las instituciones, establecimientos, organizaciones o personas

aplicación quién(es) está(n) sujeto(s) a la aplicación del documento normativo.
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Fecha
31-01-2024
Versión
1.0
Son las explicaciones del significado que tienen ciertos términos que son
Definiciones y utilizados en la redacción del documento. Se incluyen las definiciones y
conceptos conceptos que se consideren necesarios para asegurar la comprensión y
correcta aplicación de la norma. Deberán colocarse en orden alfabético.
DESCRIPCIÓN
Describe la parte medular del documento, explica en forma clara y concisa,
todas las metodologías, procesos, técnicas y procedimientos que, en forma
ordenada, deben aplicarse para garantizar la ejecución de los procesos con la
Desarrollo
técnica adecuada. Indica los requerimientos de recursos, incluyendo sus
especificaciones y la descripción precisa de los procesos según la organización
respectiva de los diferentes establecimientos o actores del Sistema Nacional de
Salud.
Es la representación gráfica de la secuencia de actividades, que
Diagrama de flujo permite una comprensión sencilla del documento y de poder tomar acciones de
mejora. Se recomienda utilizar herramientas como VISIO.
Los Manuales y Protocolos deberán incluir indicadores claves para

medir su ejecución; y deben tener un umbral establecido; estos indicadores
deberán ser validados por la Gestión de Calidad. Esta sección no aplica para los
informes.
El responsable de la medición y seguimiento del indicador, será el Servicio o
Unidad Administrativa dueña del documento, y el equipo de Mejora Continua de
la Gestión de Calidad.
Los Indicadores deberán incluir:
Nombre del indicador
Indicador
Unidad de medida: Porcentaje, tiempo, unidad, etc.
Fórmula: fórmula que nos permitirá obtener el resultado deseado. En el caso de
ser un indicador porcentual la fórmula será: (Numerador/Denominador)*100.
Frecuencia: Mensual, trimestral, semestral, anual, etc.
Medio de Verificación: Documento que certifique el cumplimiento del indicador.
Responsable de medición: Líder del Servicio o Responsable de la Unidad que
sea dueño del documento, junto con el Equipo de
Mejora Continua.
Meta del indicador o Umbral: Resultado deseado a alcanzar, por ejemplo 100%.
Deben citarse al final de texto, utilizando el estilo Vancouver (requisitos de

uniformidad para el envío de manuscritos a revistas científicas), ya que contiene
Referencias los parámetros para referenciar
(dentro del texto) y para enumerar la lista de las referencias. No se debe utilizar
citas al pie de página, ni tampoco referencias en otro formato.

NORTE TARQUI
Fecha
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Versión
1.0
En esta tabla podremos identificar las versiones del documento. Se encontrará

detallada la versión, junto con una descripción sobre actualizaciones o
modificaciones y finalmente la fecha de cada versión. No se deben mezclar
diferentes sistemas o estilos para referenciar en un mismo documento
Tabla de control de
cambio
(Historial de
modificaciones)
ELEMENTOS COMMPLEMENTARIOS
Son documentos que complementan el documento principal y
contienen información con mayor detalle para la aplicación del documento,
Anexos pueden ser tablas, gráficos, flujogramas, fichas técnicas, matrices, formatos,
mapas u otros que, por su extensión, no tienen cabida en los capítulos
correspondientes. Deben estar debidamente numerados

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Fecha
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Versión
1.0
Instructivo para la elaboración de actas de reunión
Para el caso de actas actas de comités o reuniones se deberá seguir los formatos ya
establecidos por las autoridades competentes según manuales, lineamientos y/o
instructivos. En caso de no existir alguna regulación se las realizará de la siguiente
manera:
Toda vez que se requiera realizar una reunión en la que se elaborará un acta, se
deberán realizar las siguientes actividades:
No Personal Actividad
Acciones previas a la reunión.
Identificará la necesidad de llevar a cabo una reunión, los temas a tratar y
Presidente enviará la convocatoria a reunión del Comité a los miembros o al grupo
de comité / determinado por el solicitante, por lo menos con tres ( 3 ) días término de
1 Responsab anticipación para reuniones ordinarias, y con al menos un ( 1 ) día término de
le de área anticipación para reuniones extraordinarias. En uno u otro caso se deberá
o grupo señalar día, fecha, hora y lugar en el que se desarrollará la reunión, adjuntando
además el respectivo orden del día.
Acciones en la reunión.
El día de la reunión todos los asistentes deberán firmar (física o
electrónicamente) un registro de asistencia y completar los siguientes datos:
nombres, área, cargo, correo, teléfono y firma. (ver anexo 1).
Miembros
En caso de que uno de los miembros convocados no haya podido asistir se
2 del comité
deberá aclarar cuando otra persona asiste por derecho propio y que además
o grupo
lleva la representación del convocado. Dicha persona se anota dos veces:
como asistente y como representante.
Este registro en ningún momento reemplazará la firma del acta y compromisos.
Procederá a verificar el quorum para dar inicio a la reunión. Con un tiempo de
espera máximo de 15 minutos y observará lo siguiente:
Secretario
El quórum se conformará con la asistencia de la mitad más uno de los
de comité /
miembros con derecho a voto, entre los cuales deberá estar presente el/la
3 Responsab
Presidente/a, delegado o responsable de área o grupo, quien tendrá voto
le de área
dirimente y el/la Secretario/a. En caso de no contar con el quórum referido, la
o grupo
reunión no se llevará a cabo, debiendo realizarse dicha reunión máximo dentro
de los siguientes cinco ( 5 ) días calendario.
Presidente
de comité /
En caso de existir quorum ordenará a secretaria/o dar inicio a la reunión caso
4 Responsab
contrario suspenderá la reunión según lo descrito en la actividad 4.
le de área
o grupo
Secretario
de comité /
Procederá a leer el orden del día y dará paso al presidente para llevar a cabo el
5 Responsab
desarrollo de la reunión.
le de área
o grupo
Presidente
de comité / Desarrollará los temas a tratar, buscando en todo momento la participación
6 Responsab interactiva de sus miembros y la obtención de consensos y criterios unificados
le de área para la toma de decisiones y designación de compromisos.
o grupo

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Durante el desarrollo de la reunión el/la secretaria/o tomará nota de todo lo tratado para
proceder al llenado del acta al finalizar la reunión.
Tomando en cuenta las siguientes generalidades en cuanto a la elaboración de un acta:
 Toda acta expresa lo tratado en una reunión sin describir detalles intrascendentes.
Secretario Los párrafos deben ser concisos, claros y que hagan énfasis en las
determinaciones tomadas. Sin embargo, por solicitud expresa, se anotan las
de comité /
discrepancias.
7 Responsab  Se indica el nombre de la persona que presenta una moción, pero no es necesario
le de área anotar el nombre de quienes se adhieren a ella.
o grupo  Cuando sea necesario mencionar la intervención de uno de los asistentes, se hace
con su nombre completo.
 Cuando haya lugar a votaciones, se indica el número de votos emitidos a favor, en
contra y
en blanco.
Secretario
de comité / Una vez finalizada la reunión, el secretario procederá al llenado del formato de acta
estandarizada (ver anexo2) con la información recabada durante la reunión. Tomando
8 Responsab en cuenta lo siguiente:
le de área
o grupo
Descripción del contenido del
 Nro. de acta: La numeración de los documentos Internos del Centro Clínico
Quirúrgico Ambulatorio Hospital del Día Norte Tarqui, se hará en una combinación
de números arábigos y letras mayúsculas, tomando como referencia los tipos de
procesos y los procesos. Se tomarán en cuenta las letras de codificación según se
detalla más adelante.
De esta manera se inicia con el código del tipo de proceso, seguido del código del
subproceso, luego las iniciales del nombre del comité en caso de existir un nombre
determinado, para el caso de reuniones de trabajo se utilizarán la contracción
“RETRA”, luego se colocará el año actual y por último el número consecutivo del
documento a tres dígitos. Ejemplo:
HDNT-DM-GC-CGCSP-2024-001.
Posterior a la reunión deberá registrar el acta en una matriz para el control de
numeración del acta. En la que deberá constar:
- Número de acta.
- Fecha de elaboración.
- Responsable.
- Detalle.
Secretario  Lugar, fecha, hora de inicio y finalización.
de comité /  Título de la reunión: Toda acta debe llevar el nombre del grupo que se reúne.
9 Responsab Además, se debe aclarar cuando el carácter de la reunión sea extraordinario.
le de área  Objetivo: Deberá ser llenado según lo dispuesto por el presidente del comité o
o grupo responsable de área o grupo.
 Personas convocadas: Deberá registrar los miembros convocados que asistieron
a la reunión. Teniendo en cuenta que el miembro que no asistió, pero envió un
representante, se registrará su inasistencia. Sin embargo, su representante podrá
firmar el acta señalando en todo momento que se trata de una representación.
 Orden del día: se enumeran los temas motivo de la reunión, con mayúscula inicial,
identificándolos con números arábigos.
 Desarrollo. Se inicia el primer tema, que será la verificación de quórum y lectura,
discusión y aprobación del acta anterior en caso de existir. Así mismo si se
programa una nueva reunión, se escribe la palabra CONVOCATORIA a
continuación se anotan la fecha y hora de la próxima reunión. En caso de cambio
de sede se indica el lugar.
 Compromisos: Se elaborará un resumen de compromisos, en el cual se
consignen: acciones, responsables de las mismas y fechas límite de cumplimiento.
 Listado y firma de participantes: El nombre completo de los firmantes
responsables se escribe en mayúscula sostenida o con mayúscula inicial. Los
nombres y cargos de los firmantes autorizados se reparten de mayor a menor
jerarquía. Toda acta lleva las firmas de los responsables. Para el caso del
secretario y presidente o responsable del grupo solo firmarán en elaboración y

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aprobación.
 Elaboración y aprobación: al finalizar el acta el secretario firmara con el
responsable de elaboración del acta y el presidente o responsable de grupo como
aprobación de la misma.
 Numeración de página: Cada una de las páginas deberán ser numeradas.
 Firma de acta: la firma del acta se deberá realizar de manera digital y no física. De
la recolección de las firmas se encargará el secretario. En caso de que algún
asistente ocupe más de un cargo o dignidad dentro del grupo solo deberá firmar
una sola vez y se detallará en la sección pertinente las dignidades y/o cargos que
desempeña. Todos los asistentes deberán realizar la firma independientemente de
los compromisos adquiridos durante la reunión.
Una vez que se realice la firma final de aprobación del acta por parte del Presidente o
Responsable de área o grupo, deberá realizar el bloqueo del documento, a través de la
herramienta de firma digital, a fin de que el mismo no pueda ser modificado mediante la
inserción de cuadros de texto.
Una vez que se cuente con el acta el secretario o responsable de área o grupo,
deberá registrar el acta en una matriz para el control de compromisos del acta.
En la que deberá constar:
 Número de acta.
 Objetivo.
 Compromisos enumerándolos con números arábigos.
Secretario  Responsable de Cumplimiento de compromiso.
de comité /  Fecha de inicio del compromiso.
10 Responsab  Fecha máxima de cumplimiento.
le de área  Fecha de cumplimiento.
o grupo  Estatus (cumplido, en proceso, vencido).
 Evidencia.
 Comentarios de seguimiento.
 Responsable de Seguimiento.
 Días restantes para cumplimiento de compromisos.
Una vez actualizada la matriz, el secretario deberá remitirla al presidente del
comité o responsable de área o grupo.
Promoverá y vigilará el cumplimiento de las acciones acordadas y/o
compromisos en las reuniones del Comité, respetando siempre los plazos
otorgados para el efecto.
Los compromisos y acciones acordadas en cada reunión estarán sujetos a las
Presidente disposiciones que se detallan a continuación:
de comité /
11 Responsab a) Serán ratificados/as por los miembros al final de cada reunión
le de área b) Serán socializados por escrito a los responsables de su ejecución,
o grupo hasta cuarenta y ocho (48) horas después de celebrada la reunión
c) c) Los compromisos y acciones pendientes de las reuniones anteriores
deberán analizarse individualmente en riguroso orden cronológico,
exponiendo los motivos del incumplimiento y señalando una nueva
fecha para su realización.

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El acta deberá guardar el siguiente formato:

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Instructivo para la elaboración de Diagramas de flujo, informes técnicos,

formatos y registros.
Generalidades
Todos los documentos deberán realizarse según el siguiente detalle:
 Tamaño de papel: A4
 Margenes: superior 4 cm, demás 2,5 cm.
 Tipo de letra: Arial 12 para todo el documento
 Nivel 1 de Título: numerado, negritas y centrado.
 Nivel 2: Cursiva,negritas, alineación a la izquierda.
 Nivel 3: Cursiva, negritas, subrayado, alineación a la izquierda
 Alineación del texto a la izquierda sin justificar.
Diagrama de flujos
Para el caso de diagrama de flujos, los mismos deberán contener al menos:
 Portada según lo descrito anteriormente.
 Encabezado y pie de página
 Firmas de responsabilidad.
 Objetivos.
 Intervinientes.
 Diagrama de flujo.
 Descriptivo.
Informes Ténicos
Para el caso de informes técnicos, los mismos deberán contener al menos:
 Portada según lo descrito anteriormente.
 Encabezado y pie de página
 Índice
 Firmas de responsabilidad.
 Antecedentes
 Objetivos.
 Desarrollo.
 Conclusiones.
 Recomendaciones.
 Anexos/registros fotográficos.
Registros/Matrices:
Para el caso de registros/matrices, las mismos deberán contener al menos:
 Imagen institucional y distintivo de la Unidad médica, actualizada.
 Información clara, no duplicada, no relevante al objetivo de este.
 En caso de existir formatos o registros dispuestos por autoridades pertinentes,
no se realizarán cambios.
 Todas los registros/matrices debera contener el siguiente encabezado y pie
de página:

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Para el caso de formatos, las mismos deberán contener al menos:

 Imagen institucional o distintivo de la Unidad médica, actualizada.
 Información clara, no duplicada, no relevante al objetivo de este.

 En caso de existir formatos dispuestos por autoridades pertinentes, no se
realizarán cambios.
 Para el caso de formatos informativos que contienen texto, se deberá guardar
el formato de hoja membretada dispuesto por la Dirección Nacional de
Comunicación, sin que esto intervenga en la codificación interna del
documento. Del mismo modo que deberá constar:
o Nombre de la Unidad médica
o Servicio que emite el formato
o Nombre del Formato
o Código del formato en pie de página

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Verificación de criterios de calidad que deben cumplir los documentos.

Cuando se finalice la elaboración de un documento interno, se debe corroborar que
cumpla con criterios universales de calidad, reflejados en los contenidos conforme a
lo descrito en la sección anterior. En los casos de borradores de documentos
internos que hayan sido realizados sin acompañamiento metodológico es necesario
revisar también lo siguiente:
a) Relación del título del documento con sus objetivos, alcance y contenido.
b) Pertinencia del tipo de documento.
c) Estructura,
d) Redacción
e) Uso adecuado de citas y referencias.
f) Revisión de cada referencia, asegurando comparativamente el mejor nivel de
cada una de estas.
g) Coherencia con la necesidad justificada del documento y el marco legal
vigente, tomando en cuenta: las políticas públicas, la planificación nacional,
sectorial, directrices, planes, estrategias y lineamientos de la autoridad
sanitaria nacional.
h) Necesidad de reformar o derogar otros documentos internos, o parte de los
mismos.
i) Evaluación del plagio. Por ejemplo: copiando frases cortas y pegándolas en
buscadores comunes (Google, Yahoo, Bing, etc.), usando programas
antiplagio en línea para párrafos extensos o revisando documentos 'madre' o
artículos que se usan con gran frecuencia en el documento (comparar
contenidos).
j) Lectura integral del documento (revisión técnica para determinar su
comprensión).
k) Viabilidad del documento interno.
l) Reconocimiento de la participación de los involucrados o representación de
los mismos en la elaboración del documento.
m) Revisión de diferentes criterios establecidos en el presente manual de
acuerdo al tipo de documento.
n) Interpretación de la eficacia y viabilidad de su aplicación.
En caso de que un documento interno no siga uno o varios de los pasos
establecidos en este documento, o que no cumpla con los parámetros técnicos
descritos, se remitirá las observaciones al área solicitante que elaboró el
documento para su nueva elaboración.

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Codificación de los documentos

La codificación de los documentos Internos del Centro Clínico Quirúrgico
Ambulatorio Hospital del Día Norte Tarqui, se hará en una combinación de números
arábigos y letras mayúsculas, tomando como referencia los tipos de procesos y los
procesos como se detalla a continuación:
Procesos Administrativos - Asistenciales:
ÁREA TIPO CÓD.

Dirección Administrativa PROCESO DA
Unidad Administrativa de
Talento Humano SUBPROCESO UATH
Área Legal SUBPROCESO AL
Unidad Financiera SUBPROCESO UF
Bodega General SUBPROCESO BG
Compras Públicas SUBPROCESO CP
Gestión de Emergencias y
SUBPROCESO GRED
Desastres
Unidad de Servicio al
Asegurado SUBPROCESO USA
Servicios Generales SUBPROCESO SG
Tecnologías de la Información y
comunicación SUBPROCESO TIC
Planificación y Estadística SUBPROCESO PE
Comunicación Social SUBPROCESO CS
Responsabilidad Patronal SUBPROCESO RP
Subsidios Monetarios SUBPROCESO SM
Dirección Médica PROCESO DM
Atención Pre Hospitalaria SUBPROCESO APH
Auditoría Médica SUBPROCESO AM
Gestión de Calidad SUBPROCESO GC
Gestión de Red SUBPROCESO GR
Área Clínica SUBPROCESO AC
Área Quirúrgica SUBPROCESO AQ
Odontología SUBPROCESO ODO
Urgencias SUBPROCESO URG
Farmacia SUBPROCESO FAR
Enfermería SUBPROCESO ENF
Laboratorio Clínico SUBPROCESO LC
Imagenología SUBPROCESO IMA
Fisiatría SUBPROCESO FIS
Salud Preventiva SUBPROCESO AP
Médico a Domicilio SUBPROCESO MD
Vigilancia Epidemiológica SUBPROCESO VIEPI

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Tipos de documentos Administrativos-Asistenciales:
TIPO DE DOCUMENTO COD.

Manuales de áreas MANU
Protocolos PROT
Protocolos Asistenciales PROTAS
Procedimientos PROC
Procedimientos Asistenciales PROCAS
Instructivos INSTR
Formatos FORMA
Registro/Matriz REG
Informe Técnico IT
Informe de Supervisión IS
Informe de Gestión IG
Informe Situacional ISIT
Actas de de entrega y recepción del puesto AER
Según lo descrito en
Actas de comité o grupos
instructivo
De esta manera se inicia con el código de la Unidad médica seguido por: Dirección
correspondiente, Gestión o área, tipo de Documento, año de aprobación y por último
el número consecutivo del documento a tres dígitos. Ejemplo:

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7. Archivo de documentos.
Documentos Internos.
Archivo físico
Cada área de gestión deberá archivar según los lineamientos de archivo de la
institución. Teniendo en cuenta que siempre debe tener disponible los documentos
actualizados.
Archivo digital
En cuanto al archivo digital el mismo se realizará en el repositorio de la Unidad,
coordinado con el área de TICs.
Documentos Internos.
Archivo físico
Cada área de gestión deberá archivar según los lineamientos de archivo de la
institución. Teniendo en cuenta que siempre debe tener disponible los documentos
actualizados.
Archivo digital
En cuanto al archivo digital el mismo se realizará en el repositorio de la Unidad,
coordinado con el área de TICs.

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8. Indicador
Documentos aprobados según el manual de gestión de documentos internos y
externos
Unidad de medida:
Porcentaje.
Fórmula:
Numerador: Número de documentos aprobados según el manual

Denominador: Númer total de documentos aprobados
(Número de documentos aprobados según el manual/Númer total de documentos aprobados)*100.
Frecuencia:
Semestral
Responsable de medición:
Responsable de Gestión de la Calidad.
Meta del indicador o Umbral:
La meta a alcanzar es el 100% de documentos aprobados según el presente manual.

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9. Referencias
1. Ecuador, M. d. (2019). Metodología para la elaboración de documentos

normativos de salud. Quito: Dirección Nacional de Normatización.
2. HOSPITAL GENERAL DOCENTE DE CALDERON. (2020).
PROCEDIMIENTO PARA LA ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS INTERNOS.
PROCEDIMIENTO PARA LA ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS INTERNOS,
3. Quito: MSP.
3. ISO 9000:2015. (2015). Plataforma de navegación en línea (OBP). (ISO
9000) Recuperado el 11 de Diciembre de 2020, de Plataforma de navegación en
línea (OBP): https://www.iso.org/obp/ui/es/#iso:std:iso:9000:ed-4:v1:es

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Versión
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10. Historial de modificaciones
No Versión Fecha de Aprobación Cambios/Modificaciones

1 1.0 29-01-2021 Primera Versión
En esta versión se realizaron los
siguientes cambios:
 Actualización de tipos de
documentos internos.
 Mejoramiento de imagen
institucional de los documentos.
 Cambios en portadas,
encabezado y pie de páginas.
2 2.0 31-01-2024  Mejoramiento en codificación de
documentos
 Se incorpora instructivo para
elaboración de documentos
internos.
 Se unifica con documento
“Instructivo para la elaboración
de actas de comité”


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MANUAL DE GESTIÓN DE DOCUMENTOS

GESTION DE LA CALIDAD DE LOS

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Nelly Lucía Intriago Zurita

Víctor Israel Gaibor Durán Responsable de Firmado electrónicamente por:

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A través de la implementación y seguimiento riguroso de este procedimiento,

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MANUAL: Instrumento que detalla, precisa y operativiza múltiples funciones,

PROCEDIMIENTO: Forma especificada para llevar a cabo una actividad o un

PROCESO: Conjunto de actividades relacionadas mutuamente o que interactúan

PROTOCOLO: Es un documento de orientación práctica, que especifica acciones o

REGISTRO: Documento que presenta resultados obtenidos o proporciona evidencia

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Por otro lado, es importante destacar que la estructura documental de la Unidad de

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Características de los documentos

En la elaboración de estos documentos se identifican características comunes (tabla

Cumplen con estrategias, planes y, políticas nacionales de salud

Facilitan la aplicación de la normativa superior (leyes,

Responden a las necesidades de una población objetivo

Optimizan los recursos

Evitan y corrigen prácticas inadecuadas en salud

Mantienen concordancia con las leyes y la normativa existente

Mantienen una estructura organizada

Pueden contener material adicional explicativo como tablas y

Versión Anterior Fecha Versión Actual Fecha

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Tabla 2. Diferenciales entre los tipos de documentos internos

Es una herramienta técnica para mostrar en forma gráfica los

Instrumento que permite determinar objetivos, metas

Documentos formales, resultado de la investigación de un

Versión Anterior Fecha Versión Actual Fecha

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Proceso de gestión para la elaboración, validación, aprobación y socialización

Los documentos internos elaborados o actualizados deben observar la legislación

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