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MANUAL DE GESTIÓN DE INCIDENTES Y EVENTOS
ADVERSOS Fecha aprobación: 31/03/2023

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LA VERSION IMPRESA O FOTOCOPIA DE ESTE DOCUMENTO SE CONSIDERA UNA COPIA NO CONTROLADA, EXCEPTO CUANDO LLEVE LA MARCA DE AGUA DE "COPIA
CONTROLADA"

MANUAL DE GESTIÓN DE INCIDENTES Y

EVENTOS ADVERSOS

Policlínico
Risso

2023- 2027

POLICLíN1 0 RISSO
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SUMARãiÜA -s-ÃLRiÑfÜ
I

MÉDICO
C,M.P. 083084
CECI Y PANDURO
supervis r de ervicios yBioseguridad

Elaborado por Revisado y Aprobado por

Su ervisor de Servicios Director Medico
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TABLA DE CONTENIDO

I. OBJETIVOS........................................................................................................... 2

1.1. OBJETIVO GENERAL ................................................................. 2

1.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ........................................................ 2

II. FINALIDAD. ........................................................................................................... 2

III. BASE LEGAL: ........................................................................................................ 2

IV. ALCANCE .............................................................................................................. 4

V. DISPOSICIONES GENERALES. ........................................................................... 3

5.1. Definiciones Operativas ............................................................... 3

5.2. CRITERIOS DE INCLUSIÓN ................................................... 3

5.3. REQUERIMIENTOS BASICOS .................................................... 5

VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS .......................................................................... 4

6.1. ETAPA I: PLANEAMIENTO Y ORGANIZACIÓN .......................... 4

6.2. ETAPA II: IMPLEMENTACION DE LOS FORMATOS DE

REGISTRO Y DE CONSOLIDACION DE INCIDENTES Y
EVENTOS ADVERSOS ............................................................... 6

6.3. ETAPA III: DEL INFORME ........................................................... 7

VII. DISPOSICIONES COMPLEMENTARIAS .............................................................. 6

VIII. RESPONSABILIDADES ........................................................................................ 8

IX. ANEXOS ................................................................................................................ 9

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I. OBJETIVOS

1.1. OBJETIVO GENERAL

• Estandarizar el proceso de registro y centralizar los reportes de incidentes y eventos

adversos del POLICLINICO RISSO.
.

1.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Implementar los Procedimientos Técnicos del Proceso de Vigilancia a través de los

instrumentos de identificación, notificación, registro, procesamiento y análisis
adecuados ante la ocurrencia de Incidentes o Eventos Adversos en el POLICLINICO
RISSO.
• Proporcionar instrumentos al Comité de Calidad y Seguridad del establecimiento
para su aplicación en los procesos de mejora continua de la calidad.
• Fomentar Buenas Prácticas en los procesos de atención de salud en la perspectiva
de garantizar la Seguridad del Paciente.

II. FINALIDAD.

La finalidad del presente manual es identificar oportunidades de mejora de la calidad

técnico-asistencial en el proceso de atención de salud implementando la presente guía de
procedimientos para la vigilancia de Incidentes y Eventos Adversos en el POLICLINICO
RISSO en el marco del Plan de Seguridad del Paciente.

III. BASE LEGAL:

• RM N° 474-2005/ MINSA, Norma Técnica N° 029, aprueba la Norma de Auditoría de la

Calidad de Atención de salud.
• RM 143-2006-MINSA, Plan Nacional para la Seguridad del Paciente.
• Resolución Ministerial Nº 546-2011/MINSA, que aprueba la NTS Nº 021-MINSA/
DGSP/V.03 “Categorías de Establecimientos del Sector Salud”.
• Resolución Ministerial Nº 572-2011/MINSA, que aprueba la Directiva Administrativa N°
182-MINSA/DGSP-V.01
• “Directiva Administrativa de Monitoreo del desempeño de la Gestión de Establecimientos
de Salud I, II, y III Nivel de Atención.
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IV. ALCANCE

El presente manual será de aplicación obligatoria en el POLICLINICO RISSO.

V. DISPOSICIONES GENERALES.

5.1. Definiciones Operativas

Incidente: Es una circunstancia que podría haber ocasionado un daño a un

paciente, que es susceptible de provocarlo en otras circunstancias o que favorece la
ocurrencia de un evento adverso.

Evento adverso: Es un daño, una lesión o un resultado inesperado e indeseado en

la salud del paciente, como consecuencia de problemas en la práctica, productos,
procedimientos más que por la enfermedad subyacente del paciente.

Evento Adverso Centinela: Es un incidente o suceso que produce la muerte o

series secuelas físicas o psicológicas o el riesgo de éstas. Se incluye
específicamente entre las injurias serias, la pérdida de una parte o función del
cuerpo. Es un evento que no debería ocurrir.

5.2. CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Para que un suceso sea considerado como un evento adverso debe cumplir con los
siguientes criterios:
• Daño en el paciente: Los cuales pueden ser clasificados según su gravedad:
a) Leve: El paciente presenta síntomas leves o la pérdida funcional o el daño
que presenta son mínimos o intermedios, de corta duración y no es
necesaria la intervención esta es mínima sin prolongar la estancia, por
ejemplo, en este tipo de daño pueden solicitarse exámenes auxiliares o es
necesario administrar un tratamiento de poca cantidad.
b) Moderado: Cualquier evento adverso que necesita de intervención como
por ejemplo una cirugía al paciente o administrar un tratamiento
suplementario, prolonga la estancia hospitalaria del paciente o que causa un
daño o una pérdida funcional permanente o de larga duración.
c) Grave: En este caso el resultado para el paciente es sintomático y exige una
intervención que le salve la vida o una intervención quirúrgica o médica
mayor, acorta la esperanza de vida, o causa un daño a una pérdida funcional
importante y permanente o de larga duración.
d) Muerte: En este caso el evento causó la muerte o la propició a corto plazo.

• Daño no intencional: La Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente define

Seguridad del Paciente como la ausencia de injuria accidental ya que el daño al
paciente es involuntario. El propósito de la atención de salud es preservar la vida,
recuperar o mejorar las condiciones del paciente.
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5.3. REQUERIMIENTOS BASICOS

- Formato de consolidado de incidentes y eventos adversos en el establecimiento de
salud (según Anexo N° 02)
- Capacitaciones en Seguridad del Paciente y en el correcto llenado del Formato de
Registro y Reporte de Incidentes y Eventos Adversos.

VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS

El Formato de consolidados de incidentes y eventos adversos institucional se procesará

mensual por el responsable de calidad a través del responsable de Seguridad del paciente
y se remitirá el informe a la Dirección Médica dentro de los cinco (05) días siguientes de
vencido el periodo de medición.
En caso de que no haya ocurrido un incidente o un evento adverso se deberá enviar en el
Reporte que “NO HUBO INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS” en dicho periodo.

6.1. ETAPA I: PLANEAMIENTO Y ORGANIZACIÓN

Tiene como objetivo lograr la organización del equipo humano, logístico y otros
necesarios para la implementación del Formato de Registro y reporte de Incidentes y
Eventos Adversos y el Formato de Consolidado de Incidentes y Eventos Adversos. Se
involucrarán en el proceso al director del E.E.S.S. y personal asistencial.
En esta etapa se realizarán las siguientes actividades:
• Capacitación al Comité de Calidad y Seguridad del EESS:
Se busca involucrar en todo el proceso de implementación de la guía a los
integrantes del Comité de Calidad y Seguridad del Establecimiento, presentándose
el Formato de Registro y Reporte de Incidentes y Eventos Adversos enfatizando su
impacto en la reducción de incidentes y/o eventos adversos.
• Designación de los responsables del EESS:
El presidente del comité de calidad, con el visto bueno del Director del
Establecimiento, designará con un documento interno a un profesional de salud de
su Establecimiento para que realice la recopilación de los datos, custodia y
elaboración de los informes de consolidación acumulada de los incidentes y eventos
adversos en forma mensual, trimestral y anual.
El original de la ficha de reporte debe quedar bajo custodia en el establecimiento.
• Difusión en el EESS:
Consiste en sensibilizar tanto al personal administrativo como al personal asistencial
con la finalidad de mostrar este formato como una herramienta para la detección de
oportunidades de mejora, con la finalidad de tener un establecimiento más seguro.
Estará a cargo del comité de calidad.

6.2. ETAPA II: IMPLEMENTACION DE LOS FORMATOS DE REGISTRO Y DE

CONSOLIDACION DE INCIDENTES Y EVENTOS ADVERSOS

• Aplicación del Formato de Registro y Reporte de Incidentes y Eventos

Adversos.

a) Conforme a las definiciones operativas antes señaladas se debe confirmar

si el suceso es un incidente o un evento adverso. Responsable el comité de
calidad
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b) Llenado del Formato de Registro y Reporte de Incidentes y Eventos

Adversos (Anexo N° 2) detallando el suceso. Responsables el Asociado o
encargado del Servicio asistencial y el profesional responsable del EESS.
c) Entrega del Formato de Registro y Reporte al Profesional de Salud
designado para el trámite correspondiente.

• Consolidación de Incidentes y Eventos Adversos.

a) Después de haber reunido los Formatos de Registro y Reporte de Incidentes

y Eventos Adversos de todos los servicios del establecimiento, se
consolidarán dentro de las siguientes categorías establecidas en los
formatos de registro:

• Relacionados con procesos o procedimientos asistenciales

• Relacionados con errores en la documentación
• Relacionados con una infección asociada a la atención sanitaria
• Relacionados con la medicación o su administración
• Relacionados con los dispositivos y equipos médicos
• Relacionados con accidentes del paciente

b) Cabe mencionar que cada una de las categorías son excluyentes, por lo que
cada reporte de incidente o evento adverso que se realice, tendrá que ser
clasificado en una sola categoría.
c) Después de haber clasificado los incidentes y eventos adversos de un
periodo determinado se realiza el consolidado de dicho periodo.
d) Responsable: el profesional designado del comité de calidad y seguridad del
paciente

6.3. ETAPA III: DEL INFORME

• Tendrá periodicidad mensual, trimestral y anual. Los informes deberán

considerar lo siguiente:

a) La frecuencia de incidentes y/o eventos adversos del Establecimiento.

b) La frecuencia de incidentes y eventos adversos por servicios o asociados.
c) La frecuencia de incidentes y/o eventos adversos por etapa de vida.
d) La frecuencia de incidentes y/o eventos adversos por sexo.
e) La gráfica de la frecuencia de incidentes y/o eventos adversos reportados
según personal de salud que reporta.
f) La gráfica según categoría de incidentes.
g) La gráfica según categoría de evento adverso.
h) La gráfica del total de incidentes y eventos adversos ocurridos en el periodo
reportado.

• Se deberán identificar los problemas que se presentan con el uso de los

instrumentos.
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VII. DISPOSICIONES COMPLEMENTARIAS

• El presente formato de Registro y Reporte de Incidentes y Eventos Adversos

está basado en el Informe Técnico Definitivo del Marco Conceptual de la
Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente realizado por la
Organización Mundial de la Salud (OMS) y adaptado al Policlínico.
• Se retroalimentará al Servicio asistencial y al asociado involucrado acerca
de los resultados del registro y reporte del incidente o del evento adverso.
• El comité de calidad y seguridad del paciente se asegurará que los
instrumentos están siendo aplicados correctamente.

VIII. RESPONSABILIDADES

La implementación del presente manual es responsabilidad del comité de calidad y

seguridad del paciente del POLICLINICO RISSO. La evaluación y seguimiento de su
implementación es responsabilidad de la DIRECCION MEDICA.

IX. ANEXOS

ANEXO N° 01: Mapa global de proceso: notificación de incidentes y eventos adversos.

ANEXO N° 02: Formato de Registro de Notificación de Eventos Adversos

ANEXO N° 03: Formato de Consolidado de Eventos Adversos

ANEXO N° 04: Indicadores.

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ANEXO N° 01
MAPA GLOBAL DEL PROCESO: NOTIFICACIÓN DE INCIDENTES Y EVENTOS ADVERSOS
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ANEXO N° 02
REGISTRO DE NOTIFICACION DE EVENTOS ADVERSOS POR SERVICIOS
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ANEXO N°03
DIGEMID – MINSA

CENTRO NACIONAL DE FARMACOVIGILANCIA

REPORTE DE SOSPECHA DE REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS

CONFIDENCIAL

DATOS DEL PACIENTE

NOMBRE DEL PACIENTE ..........................................................................................................................................................................................

EDAD ............................... SEXO: M o F o PESO ............................ HISTORIA CLINICA .....................................................................
ESTABLECIMIENTO DE SALUD ..............................................................................................................................................................................

PERSONA QUE NOTIFICA

MEDICO o ODONTOLOGO o OBSTETRIZ o FARMACEUTICO o ENFERMERA o OTRO: ...........................................................................
NOMBRE:……………………………………………………………...............................................................................................................................
DIRECCION ......................................................................................................................................................................................................................
TELEFONO ...................................................... ......................... FECHA ...................................................................................................................
MEDICAMENTO(S) SOSPECHOSO(S)

NOMBRE COMERCIAL O GENERICO LABORATORIO LOTE DOSIS VIA DE FECHA FECHA

DIARIA ADMINSTR INICIO FINAL

MOTIVO DE LA PRESCRIPCION
REACCIONES ADVERSAS SOSPECHADAS

REACCION ADVERSA FECHA FECHA EVOLUCION (mortal, se recuperó,

INICIO FINAL continua)

OTROS MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN LOS ULTIMOS 3 MESES, INCLUYENDO AUTOMEDICACION

NOMBRE COMERCIAL O DOSIS VIA DE FECHA INICIO FECHA FINAL INDICACION TERAPEUTICA
GENERICO DIARIA ADMINSTR

OBSERVACIONES ADICIONALES RELEVANTES:

..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
INSTRUCTIVO:
1. La información de este reporte es absolutamente confidencial.
2. Se considera una reacción adversa a medicamento (RAM), la respuesta nociva y no intencional que ocurre a
dosis normalmente utilizadas del medicamento con fines profilácticos, de diagnóstico, tratamiento o
modificación de una función fisiológica.
El abuso, la dependencia e interacciones pueden ser considerados con RAM.
3. Notifique todas las RAM, principalmente las ocasionadas por medicamentos de reciente introducción en el
mercado y las reacciones graves o raras.
4. Reporte como medicamento sospechoso el que considera que ha producido la RAM.
5. Si el medicamento en sospecha es genérico, no deje de mencionar el laboratorio fabricante.
6. Para casos de malformaciones congénitas notifique los fármacos tomados durante la gestación.
7. No deje de notificar por desconocer un parte de la información que se solicita.
8. No deje de indicar su teléfono y dirección, para contactarnos con Ud., si es necesario.
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ANEXO N° 04
INDICADORES

1.- NÚMERO DE INCIDENTES Y EVENTOS ADVERSOS POR EESS

2.- PORCENTAJE DE ANÁLISIS DE INCIDENTES Y EVENTOS ADVERSOS

Numerador: Incidentes y EA analizados %IEA= EAanal
EAnot
Denominador: Incidentes y EA notificados
ESTANDAR MINIMO ACEPTABLE (OMS) 80%

3.- INCIDENCIA DE EVENTOS ADVERSOS

Numerador: Número de EA
Denominador: Número de Procedimientos/Consultas

ESTANDAR MAXIMO ACEPTABLE: MENOR A 5%