Manejo del crup

Autor:
Charles R Woods, MD, MS
Editores de sección:
Sheldon L. Kaplan, MD
Dra. Anna H. Messner
Redactor adjunto:
Carrie Armsby, MD, MPH
Divulgaciones de contribuyentes
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa
nuestro proceso de revisión por pares .
Revisión de la literatura actual hasta: agosto de 2022. | Última actualización de este tema: 30 de
julio de 2021.

INTRODUCCIÓN El crup (laringotraqueítis) es una enfermedad

respiratoria caracterizada por estridor inspiratorio, tos perruna y ronquera. Por lo

general, ocurre en niños pequeños (generalmente entre las edades de seis meses
a tres años) y es causada principalmente por el virus de la
parainfluenza. (Consulte "Crup: características clínicas, evaluación y
diagnóstico" .)
La mayoría de los niños con crup que buscan atención médica tienen una
enfermedad leve y autolimitada y pueden tratarse con éxito como pacientes
ambulatorios. El médico debe ser capaz de identificar a los niños con síntomas
leves, que pueden manejarse de manera segura en el hogar, y aquellos con crup
de moderado a severo o síntomas que progresan rápidamente, que requieren una
evaluación completa y un posible tratamiento en el consultorio o en el
departamento de emergencias (ED). (Consulte "Evaluación de la gravedad"
a continuación y "Tratamiento ambulatorio" a continuación).
No existe un tratamiento definitivo para los virus que causan el crup. La terapia
farmacológica está dirigida a disminuir el edema de las vías respiratorias y la
atención de apoyo está dirigida a proporcionar apoyo respiratorio y mantener la
hidratación. Los corticosteroides y la epinefrina nebulizada son las piedras
angulares de la terapia. (Consulte 'Tratamiento inicial' a continuación).
El enfoque para el manejo del crup se discutirá a continuación. Las características
clínicas, la evaluación y el diagnóstico del crup se analizan por
separado. (Consulte "Crup: características clínicas, evaluación y diagnóstico" .)

EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD Este paso inicial en el manejo

de un niño con crup es evaluar la gravedad de la enfermedad. El primer contacto

con el sistema de atención médica puede ocurrir por teléfono, y el proveedor de
atención médica debe poder distinguir a los niños con síntomas más graves que
necesitan atención médica inmediata de aquellos que pueden ser atendidos en el
hogar. (Consulte 'Triage telefónico' a continuación).
Cuando se ve al niño en el consultorio o en el departamento de emergencias (ED),
la gravedad del crup se evalúa examinando al niño y utilizando un sistema de
puntuación clínica. (Consulte "Puntuación de gravedad del crup" a continuación).
Triaje telefónico : al evaluar a los pacientes por teléfono, el proveedor de
atención médica debe distinguir a los niños que necesitan atención médica
inmediata o una evaluación adicional de aquellos que pueden ser atendidos en el
hogar. Los niños que necesitan una evaluación adicional incluyen aquellos que
tienen:
●estridor en reposo
●Progresión rápida de los síntomas (es decir, síntomas de obstrucción de las
vías respiratorias superiores después de menos de 12 horas de enfermedad)
●Incapacidad para tolerar fluidos orales.
●Anomalía subyacente conocida de las vías respiratorias (p. ej., estenosis
subglótica, hemangioma subglótico, intubación previa)
●Episodios previos de crup moderado a severo
●Condiciones médicas que predisponen a la insuficiencia respiratoria (p. ej.,
trastornos neuromusculares o displasia broncopulmonar)
●Preocupación de los padres que no se puede aliviar con tranquilidad
●Síntomas prolongados (más de tres a siete días) o un curso atípico (quizás
indicando un diagnóstico alternativo) (ver "Crup: Características clínicas,
evaluación y diagnóstico", sección sobre 'Diagnóstico diferencial' )
Los pacientes que son evaluados por teléfono y se determina que tienen síntomas
leves y ninguna de las indicaciones anteriores para una evaluación adicional
puede manejarse en casa. (Consulte 'Tratamiento en el hogar' a continuación).
Puntuación de la gravedad del crup : hay una serie de sistemas de puntuación
de crup validados. La puntuación del crup de Westley ha sido la más estudiada
( tabla 1 ) ( calculadora 1 ) [ 1 ]. La gravedad está determinada por la presencia o
ausencia de estridor en reposo, el grado de retracción de la pared torácica, la
entrada de aire, la presencia o ausencia de palidez o cianosis y el estado
mental. En un estudio que evaluó los componentes individuales de la puntuación
de crup de Westley, el grado de retracción de la pared torácica y la entrada de aire
fueron los predictores más fuertes de la necesidad de hospitalización [ 2 ].
●Crup leve (puntuación de crup de Westley de ≤2): los niños con crup leve
no tienen estridor en reposo (aunque el estridor puede estar presente
cuando están molestos o lloran), tos perruna, llanto ronco y retracciones
subcostales o de la pared torácica leves o nulas [ 3-5 ]. (Consulte 'Crup leve'
a continuación).
●Crup moderado (puntaje de crup de Westley de 3 a 7): los niños con crup
moderado tienen estridor en reposo, tienen al menos retracciones leves y
pueden tener otros síntomas o signos de dificultad respiratoria, pero poca o
ninguna agitación [ 3-5 ]. (Consulte 'Crup moderado a severo'
a continuación).
●Crup severo (puntuación de crup de Westley de ≥8): los niños con crup
severo tienen estridor en reposo, aunque el volumen del estridor puede
disminuir con el empeoramiento de la obstrucción de las vías respiratorias
superiores y la disminución de la entrada de aire [ 3-5 ]. Las retracciones son
graves (incluido el tiraje del esternón) y el niño puede parecer ansioso,
 agitado o pálido y fatigado. El reconocimiento y el tratamiento oportunos de
los niños con crup grave son de suma importancia. (Consulte 'Crup
moderado a severo' a continuación).
●Insuficiencia respiratoria inminente (puntuación de crup de Westley de
≥12): el crup ocasionalmente provoca una obstrucción grave de las vías
respiratorias superiores con insuficiencia respiratoria inminente, anunciada
por los siguientes signos [ 3,5 ]:
•Fatiga y apatía
•Retracciones marcadas (aunque las retracciones pueden disminuir con
el aumento de la obstrucción y la disminución de la entrada de aire)
•Sonidos respiratorios disminuidos o ausentes
•Nivel de conciencia deprimido
•Taquicardia fuera de proporción con la fiebre
•Cianosis o palidez
Los pacientes que se presentan en un consultorio con crup grave o signos y
síntomas de insuficiencia respiratoria inminente deben ser transportados a
través de los servicios médicos de emergencia a un servicio de urgencias
para su tratamiento. (Consulte 'Crup moderado a severo' a continuación).
Las puntuaciones clínicas del crup se utilizan ampliamente en la práctica clínica y
en estudios que evalúan la eficacia de diferentes tratamientos para el crup. Sin
embargo, es importante comprender que estas puntuaciones son un tanto
subjetivas y puede haber una variabilidad interobservador sustancial [ 6,7 ]. Se
han propuesto métodos objetivos alternativos como medidas potencialmente más
fiables de la gravedad del crup (p. ej., métodos para medir cuantitativamente el
pulso paradójico) [ 8,9 ]. Se necesitan datos adicionales para validar estos
métodos cuantitativos y demostrar que funcionan mejor que las puntuaciones de
crup antes de que puedan reemplazarlos en la práctica clínica. Mientras tanto, la
puntuación de crup de Westley sigue siendo una guía útil para evaluar la gravedad
de la enfermedad y las respuestas a las terapias.

GRUPO LEVE Los niños con síntomas leves (puntaje de crup de

Westley de ≤2 ( tabla 1 ) ( calculadora 1 )) deben tratarse sintomáticamente con

humedad, reducción de la fiebre y fluidos orales. Muchos de estos niños pueden
ser atendidos por teléfono, siempre que no se cumpla ninguno de los criterios para
una evaluación adicional descritos anteriormente. (Consulte 'Triaje telefónico' más
arriba).
Tratamiento en el hogar : los cuidadores de niños con crup leve que se
manejan en el hogar deben recibir instrucciones sobre cómo brindar atención de
apoyo, incluidos aerosoles, antipiréticos y fomento de la ingesta de líquidos.
Los médicos pueden intentar sentarse con el niño en un baño lleno de vapor
generado por el agua caliente de la ducha para mejorar los síntomas. Esto puede
ayudar a tranquilizar a los padres de que se está haciendo "algo" para revertir los
síntomas, y la evidencia anecdótica respalda algún beneficio con esta medida.
La exposición al aire frío de la noche también puede disminuir los síntomas del
crup leve, aunque esto nunca se ha estudiado sistemáticamente. Si los padres o
cuidadores desean usar humidificadores en el hogar, solo deben usarse aquellos
que producen vapor a temperatura ambiente para evitar el riesgo de quemaduras
por el vapor o el elemento calefactor.
Se deben proporcionar instrucciones a los cuidadores sobre cuándo buscar
atención médica, incluida la vigilancia de [ 3 ]:
●estridor en reposo
●Respiración dificultosa
●Palidez o cianosis
●Ataques de tos severos
●Babeo o dificultad para tragar
●Fatiga
●Curso de empeoramiento
●Fiebre (>38,5°C)
●Síntomas prolongados (más de siete días)
●Retracciones supraesternales
Los cuidadores también deben recibir orientación sobre cuándo es seguro para
ellos llevar al niño al departamento de emergencias (ED) y cuándo deben activar
los servicios médicos de emergencia. El transporte por parte de los servicios
médicos de emergencia es apropiado para los niños que están gravemente
agitados, pálidos o cianóticos, con dificultad para respirar o letárgicos [ 3 ].
Los pacientes que se controlan en el hogar deben recibir una llamada telefónica
de seguimiento dentro de las 24 horas.
Tratamiento ambulatorio : para los niños con crup leve que son atendidos en un
entorno ambulatorio, sugerimos una dosis única de dexametasona oral (0,15 a 0,6
mg/kg, dosis máxima de 16 mg) o prednisolona oral (1 mg/kg) ( algoritmo 1 ) . Los
ensayos controlados aleatorios en niños con crup leve han demostrado que el
tratamiento con una dosis única de glucocorticoides orales reduce la necesidad de
reevaluación y acorta la duración de los síntomas [ 10 ]. (Ver 'Glucocorticoides'
a continuación).
Un enfoque alternativo es el manejo no farmacológico con orientación anticipada
sobre el posible empeoramiento e instrucciones sobre cuándo buscar atención o
regresar para el seguimiento.
El tratamiento con epinefrina nebulizada no suele ser necesario para el tratamiento
del crup leve.
Los niños con crup leve que toleren líquidos y no hayan
recibido epinefrina nebulizada pueden ser enviados a casa después de que se
haya coordinado un seguimiento específico (que puede ocurrir por teléfono) y el
cuidador haya recibido instrucciones sobre el cuidado en el hogar y las
indicaciones para buscar atención médica, según corresponda. descrito
arriba. (Consulte 'Tratamiento en el hogar' más arriba).

CROUP MODERADO A SEVERO

Entorno y ritmo del tratamiento : el entorno de tratamiento adecuado depende
de la gravedad de los síntomas:
●Los niños con crup moderado (puntuación de crup de Westley de 3 a 7;
estridor en reposo y retracciones de leves a moderadas, pero poca o
ninguna angustia o agitación ( tabla 1 ) ( calculadora 1 )) deben ser
evaluados en el departamento de emergencias (SU) o en el consultorio
(siempre y cuando que la oficina está equipada para manejar la obstrucción
aguda de las vías respiratorias superiores).
●Los niños con crup grave (puntuación de crup de Westley ≥8; estridor en
reposo y retracciones marcadas con agitación, letargo o cianosis ( tabla 1 )
( calculadora 1 )) deben ser evaluados en el servicio de urgencias, ya que
requieren un tratamiento agresivo, monitorización y atención de apoyo .
El niño con crup grave debe abordarse con cautela, ya que cualquier aumento de
la ansiedad puede empeorar la obstrucción de las vías respiratorias. Se debe
indicar al padre o cuidador que sostenga y consuele al niño. La
epinefrina nebulizada debe agregarse lo más rápido posible, como se describe a
continuación. Mientras tanto, los proveedores de atención médica deben observar
continuamente al niño y estar preparados para proporcionar ventilación con bolsa-
mascarilla y técnicas avanzadas de vía aérea si la condición empeora ( algoritmo
1 ). (Consulte 'Tratamiento inicial' a continuación y 'Cuidados respiratorios'
a continuación).
Tratamiento inicial : el tratamiento inicial del crup de moderado a grave
incluye todo lo siguiente:
●Dexametasona : recomendamos la terapia con glucocorticoides para todos
los niños con crup de moderado a grave. La dexametasona (0,6 mg/kg,
máximo de 16 mg) suele ser el glucocorticoide preferido en este contexto. La
dexametasona debe administrarse por la vía menos invasiva posible: oral si
se tolera la ingesta oral, intravenosa (IV) si se ha establecido un acceso IV o
intramuscular (IM) si no se tolera la ingesta oral y no se ha establecido un
acceso IV. La preparación oral de dexametasona (1 mg/mL) tiene un sabor
desagradable. La preparación IV es más concentrada (4 mg por ml) y se
puede administrar por vía oral mezclada con jarabe [ 3,11 ]. Una sola dosis
de budesonida nebulizada(2 mg [solución de 2 ml] a través de un
nebulizador) es una opción alternativa, especialmente para los niños que
vomitan y que carecen de un acceso intravenoso
[ 3,5,12 ]. (Ver 'Glucocorticoides' a continuación).
●Epinefrina nebulizada : recomendamos la epinefrina nebulizada en todos
los pacientes con crup de moderado a grave. La dosificación y la
administración son las siguientes (ver 'Epinefrina nebulizada' a continuación):
•La epinefrina racémica se administra como 0,05 ml/kg por dosis (máximo
de 0,5 ml) de una solución al 2,25 % diluida a un volumen total de 3 ml
con solución salina normal . Se administra mediante nebulizador durante
15 minutos.
•La L-epinefrina (producto parenteral) se administra en dosis de 0,5 ml/kg
(máximo de 5 ml) con una concentración de 1 mg/ml (también se
puede denominar dilución 1:1000). Se administra mediante nebulizador
durante 15 minutos.
 ● Atención de apoyo , que incluye aire humidificado u oxígeno, antipiréticos
y fomento de la ingesta de líquidos. (Consulte 'Atención de apoyo'
a continuación).
Observación y disposición : se debe observar a los pacientes durante tres a
cuatro horas después del tratamiento inicial. La necesidad de intervención
adicional y/o ingreso al hospital está determinada principalmente por la respuesta
a la terapia con corticosteroides y epinefrina nebulizada . La mayoría de los niños
con crup moderado tienen una mejoría sintomática después del tratamiento con
epinefrina nebulizada y corticosteroides y pueden ser dados de alta, mientras que
aquellos con síntomas graves al momento de la presentación tienen más
probabilidades de requerir hospitalización.
Alta a domicilio : los pacientes que tienen una buena respuesta al tratamiento
inicial deben ser observados durante tres a cuatro horas después de la
intervención farmacológica ( algoritmo 1 ) [ 13-16 ]. Los síntomas del crup
generalmente mejoran dentro de los 30 minutos posteriores a la administración
de epinefrina nebulizada , pero pueden reaparecer a medida que desaparecen los
efectos de la epinefrina (generalmente a las dos horas) [ 17,18 ]. Los niños que
tienen recurrencia o empeoramiento de síntomas moderados a severos durante el
período de observación deben recibir epinefrina racémica adicional y deben ser
admitidos en el hospital. (Consulte 'Indicaciones para el ingreso hospitalario'
a continuación).
Después de tres a cuatro horas de observación, los niños que siguen sintiéndose
cómodos pueden ser dados de alta si cumplen con los siguientes criterios [ 13-
16 ]:
●Sin estridor en reposo
●Oximetría de pulso normal
●Buen intercambio de aire
●color normal
●Nivel normal de conciencia
●Capacidad demostrada para tolerar líquidos por vía oral.
●Los cuidadores entienden las indicaciones para regresar a la atención y
podrían regresar si fuera necesario
Antes del alta, se debe programar un seguimiento con el proveedor de atención
primaria dentro de las próximas 24 horas. Se deben proporcionar instrucciones
sobre el tratamiento en el hogar. (Consulte 'Tratamiento en el hogar' más arriba).
Se espera que aproximadamente el 5 por ciento de los niños lo suficientemente
bien como para ser dados de alta del servicio de urgencias después de recibir
tratamientos con corticosteroides y epinefrina nebulizada regresen para recibir
atención [ 19,20 ]. La recaída dentro de las 24 horas es poco probable en aquellos
que tienen síntomas mínimos en el momento del alta. (Consulte 'Síntomas
recurrentes' a continuación).
Indicaciones para el ingreso hospitalario : los pacientes con síntomas graves
continuos después del tratamiento inicial deben recibir epinefrina nebulizada
adicional y deben ser admitidos en el hospital. La epinefrina nebulizada se puede
repetir cada 15 a 20 minutos. La administración de tres o más dosis dentro de un
período de tiempo de dos a tres horas debe impulsar el inicio de un control
cardíaco estricto si aún no se está realizando. (Consulte 'Supervisión'
a continuación).
Los niños con síntomas moderados persistentes pueden observarse durante al
menos cuatro horas antes de decidir si requieren ingreso hospitalario, ya que el
efecto de la dexametasona puede no ser evidente durante varias horas [ 3 ].
Las indicaciones para la admisión de pacientes hospitalizados incluyen [ 3,21 ]:
●Crup grave con mala entrada de aire, alteración de la conciencia o
insuficiencia respiratoria inminente
●Crup moderado/grave con dificultad respiratoria persistente o en deterioro
después del tratamiento con epinefrina nebulizada y corticosteroides
●Aspecto "tóxico" o cuadro clínico que sugiere una infección bacteriana
secundaria grave
●Necesidad de oxígeno suplementario
●Deshidratación severa
Los factores adicionales que influyen en la decisión de admisión incluyen [ 3,21 ]:
●Edad joven, particularmente menor de seis meses.
●Visitas recurrentes al servicio de urgencias dentro de las 24 horas
●Capacidad de la familia para comprender las instrucciones relativas al
reconocimiento de características que indican la necesidad de regresar para
el cuidado
●Capacidad de la familia para regresar para recibir atención (p. ej., distancia
desde el hogar hasta el lugar de atención, clima/condiciones de viaje)
Se justifica el ingreso a la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) si se
presenta alguno de los siguientes:
●Insuficiencia respiratoria que requiere intubación endotraqueal
●Síntomas severos persistentes que requieren dosis frecuentes de epinefrina
nebulizada
●Condiciones subyacentes que colocan al niño en alto riesgo de insuficiencia
respiratoria progresiva (p. ej., enfermedad neuromuscular o displasia
broncopulmonar)
Aproximadamente del 5 al 10 por ciento de los niños con crup que se presentan en
el servicio de urgencias requieren hospitalización; solo el 1 por ciento requiere
ingreso en la UCIP [ 19,20,22-24 ]. Los niños que ingresan generalmente tienen
una estancia hospitalaria breve y la mayoría no requiere más tratamientos
con epinefrina nebulizada o intervenciones en las vías respiratorias [ 22,24,25 ].
Manejo de pacientes hospitalizados : los niños admitidos en el hospital para el
manejo del crup deben recibir una estrecha vigilancia respiratoria y atención de
apoyo.
Atención de apoyo : la atención de apoyo para niños hospitalizados con crup
de moderado a grave incluye:
●Líquidos : la administración de líquidos por vía intravenosa puede ser
necesaria en algunos niños. La fiebre y la taquipnea pueden aumentar los
requerimientos de líquidos, y la dificultad respiratoria puede impedir que el
niño logre una ingesta oral adecuada. (Ver "Mantenimiento de la fluidoterapia
intravenosa en niños" .)
 ●Control de la fiebre: la fiebre alta puede contribuir a la taquipnea y la
dificultad respiratoria en niños con crup, y el tratamiento con antipiréticos
puede mejorar el trabajo respiratorio y las pérdidas insensibles de líquidos.
●Comodidad : se debe tener cuidado para evitar provocar agitación o
ansiedad en niños con crup de moderado a grave, ya que esto puede
empeorar el grado de dificultad respiratoria y la obstrucción de las vías
respiratorias. Los niños con crup grave deben abordarse con cautela y deben
evitarse las intervenciones invasivas innecesarias. Se debe indicar al padre o
cuidador que sostenga y consuele al niño y que ayude en el cuidado. Se
desaconseja el uso de sedantes o ansiolíticos para reducir la agitación, ya
que esto puede causar depresión respiratoria.
Atención respiratoria : la asistencia respiratoria para niños hospitalizados con
crup puede incluir lo siguiente:
●Epinefrina nebulizada : las dosis repetidas de epinefrina nebulizada
pueden estar justificadas para niños con angustia moderada a severa; sin
embargo, muchos niños admitidos para el tratamiento del crup no requerirán
tratamientos posteriores con epinefrina [ 24,26-28 ]. Un estudio de 628
hospitalizaciones por crup encontró que solo aproximadamente el 20 por
ciento requirió epinefrina nebulizada adicional durante la hospitalización
[ 24 ]. La epinefrina nebulizada se puede repetir cada 15 a 20 minutos. Sin
embargo, los niños que requieren dosis frecuentes de epinefrina (p. ej., con
más frecuencia que cada una o dos horas) deben ser admitidos/transferidos
a una UCI para una estrecha monitorización
cardiopulmonar. (Consulte 'Monitorización' a continuación y 'Epinefrina
nebulizada' a continuación).
●Oxígeno suplementario : se debe administrar oxígeno a los niños
hipoxémicos (saturación de oxígeno de <92 por ciento en el aire
ambiente). El oxígeno suplementario debe humedecerse para disminuir los
efectos de secado en las vías respiratorias, ya que el secado puede impedir
la eliminación fisiológica de las secreciones de las vías respiratorias a través
de los mecanismos mucociliares y de la tos. (Consulte "Sistemas de
suministro continuo de oxígeno para la atención aguda de bebés, niños y
adultos" .)
●Niebla : el aire humidificado se usa con frecuencia en el tratamiento del
crup, aunque los estudios que evalúan su eficacia han encontrado solo una
mejora marginal en las puntuaciones del crup [ 29 ]. La terapia de niebla
puede proporcionar una sensación de comodidad y tranquilidad tanto para el
niño como para la familia; sin embargo, si el niño está agitado por la niebla,
debe suspenderse. (Consulte 'Terapia de niebla' a continuación).
●Heliox – Heliox es una mezcla de helio (70 a 80 por ciento) y oxígeno (20 a
30 por ciento). Heliox puede disminuir el trabajo respiratorio en niños con
crup grave al reducir el flujo de aire turbulento [ 30 ]. Si bien el heliox no es
una intervención de rutina para los niños con crup, es una intervención
razonable para los niños con dificultad respiratoria grave. En este contexto,
se puede utilizar como medida temporal para evitar la necesidad de
intubación mientras se espera que los glucocorticoides disminuyan el edema
de las vías respiratorias. Una limitación importante del uso de heliox es la
 baja concentración fraccional de oxígeno inspirado (FiO 2 ) en la mezcla de
gases, que puede no ser adecuada para niños con hipoxia. (Ver 'Heliox'
a continuación).
●Intubación : se debe anticipar la necesidad de intubación en niños con
insuficiencia respiratoria progresiva para que el procedimiento se pueda
realizar en un entorno controlado, si es posible. La intubación puede ser un
desafío debido a la vía aérea subglótica estrechada y debe realizarse con la
ayuda de un proveedor capacitado (es decir, un anestesiólogo u
otorrinolaringólogo). Deben evitarse los bloqueadores neuromusculares a
menos que se haya demostrado la capacidad de proporcionar ventilación
con bolsa-mascarilla. Se debe colocar un tubo endotraqueal que sea de 0,5
a 1 mm más pequeño que el que se usaría
normalmente. (Consulte "Puntuación de gravedad del crup" más arriba
y "Intubación endotraqueal de emergencia en niños", sección sobre "Tubo
endotraqueal" .)
La intubación endotraqueal rara vez se requiere para el manejo del crup (<3
por ciento de los pacientes hospitalizados en dos grandes estudios
retrospectivos) [ 22,23 ]. En una serie retrospectiva de 77 niños con crup
grave que requería intubación, la mediana de duración de la ventilación
mecánica fue de 60 horas y el 6,5 % de los pacientes requirieron
reintubación después del primer intento de extubación [ 31 ]. Es de destacar
que la fuga del manguito endotraqueal (que se usa comúnmente para
evaluar el riesgo de estridor posterior a la extubación) predijo mal el fracaso
de la extubación en este estudio. La mitad de los pacientes de esta serie
fueron diagnosticados de coinfección o sobreinfección
bacteriana. (Consulte "Manejo de la extubación en la unidad de cuidados
intensivos de adultos", sección "Fuga del manguito" .)
Dosificación repetida de corticosteroides : las dosis repetidas de
corticosteroides no son necesarias de forma rutinaria, pero pueden ser razonables
para el niño ocasional que tiene síntomas persistentes. El riesgo de efectos
adversos de los corticosteroides aumenta con la dosis
repetida. (Ver 'Glucocorticoides' a continuación).
Los síntomas moderados a graves que persisten durante más de unos pocos días
deben impulsar la investigación de otras causas de obstrucción de las vías
respiratorias. (Consulte "Curso atípico" a continuación y "Grupo: características
clínicas, evaluación y diagnóstico", sección sobre "Diagnóstico diferencial" .)
Monitoreo : el monitoreo debe incluir una observación minuciosa del estado
mental y del estado respiratorio, incluido el monitoreo del estridor, la hipoxia, las
retracciones y la idoneidad de la entrada de aire. La monitorización con oximetría
de pulso es útil para detectar hipoxia; sin embargo, no es una herramienta
sensible para evaluar la gravedad del crup [ 21 ]. Los niños que requieren
tratamientos continuos con epinefrina con más frecuencia que cada una o dos
horas deben someterse a un control cardíaco continuo, aunque los efectos
cardíacos adversos son raros.
Control de infecciones : los niños que ingresan en el hospital con crup deben
manejarse con precauciones de contacto (es decir, bata y guantes para contacto),
particularmente si se sospecha que la etiología es parainfluenza o virus
respiratorio sincitial. Si se sospecha influenza, también se deben seguir las
medidas de aislamiento de gotitas (es decir, máscara respiratoria dentro de los
tres pies). (Consulte "Prevención de infecciones: Precauciones para prevenir la
transmisión de infecciones" .)
Criterios de alta — Los niños que requieren hospitalización pueden ser dados
de alta cuando cumplen con los siguientes criterios:
●Sin estridor en reposo
●Pulsioximetría normal en aire ambiente
●Buen intercambio de aire
●color normal
●Nivel normal de conciencia
●Capacidad demostrada para tolerar líquidos por vía oral.
Los síntomas de rebote son bastante comunes, particularmente en niños con crup
severo. Por lo tanto, los pacientes deben ser monitoreados durante varias horas
para garantizar que cumplan con estos criterios de manera constante. En un
estudio de 275 niños con crup ingresados en la UCIP, el 37 % desarrolló síntomas
de rebote después de cumplir inicialmente con los criterios de alta hospitalaria
[ 32 ]. La mediana de tiempo hasta la aparición de los síntomas de rebote fue de
13 horas. En otro estudio de más de 6000 pacientes hospitalizados por crup, el 3
% fue readmitido por crup dentro de los 30 días posteriores al alta
[ 22 ]. (Consulte 'Síntomas recurrentes' a continuación).
Curso atípico : los niños admitidos por crup suelen permanecer en el hospital
durante <36 horas [ 22,26 ]. El niño que no muestra la mejoría esperada (en el
transcurso de uno o dos días) puede tener una anomalía subyacente en las vías
respiratorias o puede estar desarrollando una complicación de crup. Puede
justificarse una evaluación adicional con radiografías de los tejidos blandos del
cuello o una consulta con un otorrinolaringólogo. Una enfermedad bifásica con
mala respuesta a la epinefrina nebulizada junto con fiebre alta y apariencia tóxica
debe hacer pensar en una traqueítis bacteriana ( imagen 1 ) [ 3 ]. (Ver "Crup:
Características clínicas, evaluación y diagnóstico", sección sobre 'Diagnóstico
diferencial' y "Traqueítis bacteriana en niños: características clínicas y
diagnóstico" .

TERAPIAS ESPECÍFICAS PARA EL CRUP

Glucocorticoides : se ha demostrado que los glucocorticoides mejoran los

puntajes de crup, reducen la necesidad de epinefrina , disminuyen la duración de
la estadía en el departamento de emergencias (SU) o en el hospital, y reducen las
visitas médicas no programadas [ 10,33-35 ]. Entre los agentes disponibles,
sugerimos la dexametasona para la mayoría de los niños porque es el agente más
ampliamente estudiado y es económico, fácil de administrar y tiene una acción de
mayor duración en comparación con otros agentes. La prednisolona oral es una
alternativa razonable para los niños con crup leve. La budesonida nebulizada es
una opción alternativa para los niños que están vomitando y que carecen de
acceso intravenoso (IV).
Se cree que las acciones antiinflamatorias de los glucocorticoides reducen el
edema en la mucosa laríngea de los niños con crup. La mejoría suele ser evidente
dentro de las seis horas posteriores a la administración, pero rara vez es
espectacular [ 10,36 ].
Eficacia : se ha demostrado que los glucocorticoides son efectivos en el crup de
todos los niveles de gravedad [ 10,34 ]. La dexametasona (oral o intramuscular
[IM]), la prednisolona y la budesonida (inhalada) son los agentes utilizados en la
mayoría de los estudios. En un metanálisis de 10 ensayos (1679 niños), los
glucocorticoides redujeron la tasa de visitas de seguimiento y de ingresos o
reingresos hospitalarios en comparación con el placebo (cociente de riesgos 0,52,
IC del 95 %: 0,36-0,75) [ 10]. Los glucocorticoides también redujeron las
puntuaciones de los síntomas del crup a las 2, 6, 12 y 24 horas y redujeron la
duración de la estancia hospitalaria en aproximadamente 15 horas (IC del 95%: 6
a 24 horas). No hubo una diferencia aparente en la necesidad de intubación entre
el grupo de glucocorticoides y el grupo de placebo; sin embargo, hubo muy pocos
eventos en cualquiera de los grupos.
La eficacia de los glucocorticoides puede diferir según el agente específico y la
dosis utilizada, como se analiza a continuación. (Consulte 'Agentes'
a continuación).
Efectos adversos : los efectos secundarios asociados con la terapia con
glucocorticoides a corto plazo pueden incluir hiperglucemia y cambios de
comportamiento; los efectos adversos graves son poco comunes [ 10,37-40 ]. En
los ensayos clínicos que evaluaron una dosis única de glucocorticoides en el crup,
se informaron pocos efectos adversos graves; sin embargo, la mayoría de estos
estudios fueron demasiado pequeños para evaluar suficientemente los efectos
adversos raros (<1 por ciento) [ 10,37,38,41,42 ].
La principal preocupación es el riesgo potencial de infección viral progresiva o
infección bacteriana secundaria, que se ha informado en pacientes que recibieron
tratamiento con glucocorticoides durante varios días [ 41 ], o
recibieron dexametasona nebulizada y tuvieron neutropenia [ 43 ]. Estas
complicaciones no se han descrito en niños que han recibido dosis únicas de
glucocorticoides orales, IM o IV para el crup. En ensayos clínicos controlados con
placebo, las tasas de infección bacteriana secundaria fueron bajas y similares en
los pacientes tratados con esteroides en comparación con el placebo [ 10 ].
La administración de glucocorticoides puede enmascarar la presentación de
lesiones de las vías respiratorias superiores que responden a los esteroides, como
los hemangiomas, que también pueden presentarse con estridor, particularmente
durante una infección viral de las vías respiratorias superiores
[ 44 ]. (Consulte "Hemangiomas infantiles: epidemiología, patogenia,
características clínicas y complicaciones" .)
Agentes : los agentes glucocorticoides que se han usado para el crup incluyen:
●Dexametasona : la dexametasona es nuestro agente glucocorticoide
preferido para la mayoría de los niños con crup. Es el agente más estudiado
en este contexto [ 10 ].
•Vía : la dexametasona se puede administrar por vía IM, IV u oral y, en
general, debe administrarse por la vía menos invasiva posible (por vía
oral si se tolera la ingesta oral, IV si se ha establecido un acceso IV o IM
 si no se tolera la ingesta oral y se accede por vía IV). no se ha
establecido). La preparación líquida oral de dexametasona (1 mg por ml)
tiene mal sabor. La preparación IV es más concentrada (4 mg por ml) y
se puede administrar por vía oral mezclada con jarabe [ 3,11 ].
Sobre la base de la evidencia disponible, no parece haber diferencias
clínicamente significativas en los resultados del crup entre
la dexametasona administrada por vía IM y la administrada por vía oral
[ 10 ]. La dexametasona nebulizada parece ser menos eficaz que la
dexametasona oral para reducir la necesidad de tratamientos adicionales
y prevenir visitas posteriores [ 45 ].
•Dosis : la dosis óptima de dexametasona en niños con crup es
incierta. En ensayos clínicos, se ha demostrado que las dosis que oscilan
entre 0,15 y 0,6 mg/kg son eficaces [ 10 ]. La dosis máxima de
dexametasona usada en estos ensayos varió de 10 mg a 20 mg, y la
mayoría usó 16 mg. Para los niños con crup de moderado a grave (es
decir, puntuación de crup de Westley ≥3 ( tabla 1 )), sugerimos una dosis
única de 0,6 mg/kg (máximo 16 mg) [ 46 ]. La dexametasona a esta dosis
ha demostrado su eficacia en el crup, como se demostró en numerosos
ensayos clínicos, incluidos varios ensayos controlados con placebo de
alta calidad [ 10,12,35,45]. Con base en estos datos, también sugerimos
una dosis de 0,6 mg/kg (máximo 16 mg) para niños con crup leve (es
decir, puntaje de crup de Westley de ≤2 ( tabla 1 )); sin embargo, datos
limitados sugieren que las dosis más bajas (0,15 mg/kg a 0,4 mg/kg)
pueden ser igualmente eficaces en pacientes con crup leve [ 10,47-
50 ]. El manejo no farmacológico es otra alternativa razonable para los
pacientes con crup leve. (Consulte 'Crup leve' más arriba).
•Comparación con otros agentes : la dexametasona tiene una eficacia
comparable o superior para el tratamiento del crup en comparación con
otros glucocorticoides que se han evaluado [ 10,51 ]. En un metanálisis
de cuatro ensayos (374 niños) que compararon directamente la
dexametasona con la budesonida inhalada , la dexametasona logró una
mayor mejoría en las puntuaciones del crup a las 6 y 12 horas; sin
embargo, las tasas de visitas posteriores o la admisión o readmisión
hospitalaria no fueron apreciablemente diferentes [ 10 ]. Los estudios que
comparan la dexametasona y la prednisolona se analizan en la siguiente
sección. Datos que comparan la dexametasona con otros agentes (p.
ej., beclometasona , betametasona ,fluticasona ) se limitan a pequeños
ensayos clínicos individuales y, por lo tanto, es difícil sacar conclusiones
firmes [ 10 ].
●Prednisolona : para los niños con crup leve que reciben tratamiento
ambulatorio, la prednisolona oral (dosis única de 1 mg/kg) es una alternativa
a la dexametasona oral [ 52 ]. La ventaja de la prednisolona es que es más
apetecible que la preparación líquida oral de dexametasona y puede ser más
fácil de tomar para los niños pequeños. Además, la prednisolona está
ampliamente disponible en la mayoría de los entornos ambulatorios,
mientras que la dexametasona puede no estar tan disponible.
Según los datos disponibles, la prednisolona parece ser eficaz para mejorar
los síntomas del crup en pacientes levemente afectados; sin embargo, puede
haber un mayor riesgo de recurrencia de los síntomas con prednisolona en
comparación con dexametasona [ 10,51 ].
En un ensayo aleatorizado que involucró a >1200 niños con crup
predominantemente leve (las puntuaciones de crup de Westley fueron ≤3 en
el 93 % de los pacientes) manejados en el ámbito ambulatorio o en el
servicio de urgencias, se observaron mejoras similares en las puntuaciones
de crup en pacientes tratados con una dosis única de prednisolona oral (1
mg/kg) en comparación con dexametasona (en dosis estándar [0,6 mg/kg] o
en dosis baja [0,15 mg/kg]) [ 51]. La proporción de niños que se recuperaron
dentro de las dos horas de tratamiento fue similar en los tres grupos (68
frente a 70 y 74 por ciento, respectivamente). Menos niños en el grupo de
dexametasona en dosis estándar tuvieron visitas de regreso por síntomas
recurrentes en comparación con prednisolona (18 versus 22 por ciento); sin
embargo, este hallazgo no fue estadísticamente significativo. En un
metanálisis de tres ensayos anteriores y más pequeños, la tasa de visitas de
regreso por síntomas recurrentes fue significativamente menor con
dexametasona en comparación con prednisolona (8 versus 20 por ciento;
cociente de riesgos 0,39, IC del 95 %: 0,19 a 0,79) [ 10 ].
●Budesonida : la budesonida nebulizada no se usa de forma rutinaria en el
crup porque es más costosa y más difícil de administrar que
la dexametasona IM u oral ; sin embargo, puede proporcionar una alternativa
a la dexametasona IM o IV para niños con vómitos o dificultad respiratoria
grave en los que no se puede obtener fácilmente un acceso IV [ 46 ]. En
niños con dificultad respiratoria grave, se puede mezclar una dosis única de
budesonida con epinefrina y administrarla simultáneamente. En ensayos
clínicos, la budesonida nebulizada parece tener una eficacia similar en
comparación con la dexametasona IM u oral [ 10,11,53-55 ].
●Beclometasona : la beclometasona inhalada se evaluó en un único ensayo
aleatorizado pequeño en 39 niños con crup [ 56 ]. Las mejoras en las
puntuaciones de crup y la tasa de visitas posteriores fueron similares a las
de los niños tratados con dexametasona IM . Sin embargo, el pequeño
tamaño del estudio (39 pacientes) dificulta sacar conclusiones firmes.
●Betametasona : un estudio piloto comparó la eficacia de una dosis oral
única de betametasona (0,4 mg/kg) con una dosis única
de dexametasona IM (0,6 mg/kg) en 52 niños con crup de leve a moderado
que fueron tratados en el servicio de urgencias [ 57 ]. A pesar de la
aleatorización, las puntuaciones iniciales medias de crup fueron más altas en
el grupo de dexametasona (3,6 frente a 2). Las puntuaciones de crup
disminuyeron significativamente en ambos grupos, y no hubo diferencias
entre los grupos en las puntuaciones medias de crup cuatro horas después
del tratamiento, la tasa de hospitalización, el tiempo de resolución de los
síntomas, la necesidad de tratamiento adicional o el número de visitas
posteriores al servicio de urgencias.
 ●Fluticasona : en un ensayo pequeño en 17 niños hospitalizados por crup,
la inhalación de fluticasona no mejoró las puntuaciones de crup ni redujo la
duración de la estancia hospitalaria en comparación con el placebo [ 58 ].
●Prednisona : el uso de prednisona en el tratamiento del crup no se ha
evaluado en ensayos clínicos. Sin embargo, tiene una potencia equivalente a
la prednisolona y, en teoría, debería tener efectos similares.
Epinefrina nebulizada : la epinefrina nebulizada es eficaz para reducir el estridor
y el trabajo respiratorio en niños con crup [ 1,59,60 ]. Se utiliza para el alivio de los
síntomas agudos en pacientes con crup de moderado a grave. La epinefrina tiene
un inicio rápido y funciona al disminuir el edema de las vías respiratorias, lo que
ayuda a aliviar la obstrucción de las vías respiratorias [ 61 ]. Incluso un pequeño
alivio en la inflamación de las vías respiratorias puede resultar en una mejora
clínica considerable a corto plazo. Sin embargo, la epinefrina no altera la historia
natural del crup.
●Epinefrina racémica frente a L: la epinefrina racémica ( que es una
mezcla 1:1 de los isómeros D y L) y la L-epinefrina parecen tener una
eficacia similar y un perfil de efectos secundarios similar [ 17 ]. Por lo tanto,
cualquier forma de epinefrina es aceptable para el tratamiento del crup. La
epinefrina racémica no está disponible en algunas áreas fuera de los
Estados Unidos.
●Dosis : la realización y la administración de epinefrina nebulizada son
las siguientes:
•La epinefrina racémica se administra como 0,05 ml/kg por dosis (máximo
de 0,5 ml) de una solución al 2,25 % diluida a un volumen total de 3 ml
con solución salina normal . Se administra mediante nebulizador durante
15 minutos.
•La L-epinefrina se administra en dosis de 0,5 ml/kg (máximo de 5 ml) en
una dilución de 1:1000 [ 17 ]. Se administra mediante nebulizador durante
15 minutos.
Los tratamientos con epinefrina nebulizada pueden repetirse cada 15 a 20
minutos si el grado de los síntomas lo justifica. Sin embargo, los niños que
requieren dosis frecuentes de epinefrina (p. ej., con más frecuencia que cada
una o dos horas) deben ser ingresados/transferidos a una unidad de
cuidados intensivos (UCI) para una estrecha monitorización
cardiopulmonar. (Consulte 'Supervisión' más arriba).
●Eficacia : en un metanálisis de ocho ensayos controlados con placebo (225
pacientes), la epinefrina nebulizada mejoró las puntuaciones de crup 30
minutos después del tratamiento en niños con crup de moderado a grave
[ 59 ]. La reducción media en la puntuación del crup desde el inicio en los
ensayos individuales osciló entre 2,2 y 3,6 (en comparación con
aproximadamente 1 en el grupo de placebo). Sin embargo, el beneficio se
disipó dos horas después del tratamiento [ 1,62 ].
El método de administración varió en los ensayos, algunos usaron
nebulización simple y otros usaron respiraciones con presión positiva
intermitente [ 1,59,62,63 ]. Un estudio que comparó estos dos métodos
encontró que eran igualmente efectivos [ 64 ]. Así, la nebulización simple es
el método más utilizado en la práctica clínica.
 ●Efectos secundarios y precauciones : los efectos adversos graves de
la epinefrina nebulizada son raros. Los niños que requieren tratamientos
continuos con epinefrina con más frecuencia que cada una o dos horas
deben ser admitidos/transferidos a una UCI para un control cardiopulmonar
estrecho. Rara vez se han informado efectos cardíacos adversos (p. ej.,
arritmia, isquemia miocárdica) de la epinefrina nebulizada
[ 65 ]. (Consulte 'Supervisión' más arriba).
Además del potencial de efectos cardíacos adversos, es importante que los
médicos sean conscientes de que, dado que los efectos clínicos son de corta
duración (por lo general, no duran más de dos horas), algunos niños pueden
experimentar un "fenómeno de rebote", en el que el crup los síntomas
empeoran o reaparecen a medida que desaparecen los efectos de
la epinefrina . Por lo tanto, los niños que reciben incluso una sola dosis de
epinefrina nebulizada deben ser observados en el servicio de urgencias o en
el hospital durante al menos tres o cuatro horas después de la
administración para asegurarse de que los síntomas no
recurran. (Consulte 'Descarga a domicilio' más arriba).
Heliox : el helio es un gas inerte, no tóxico y de baja densidad. Heliox es una
mezcla de helio (70 a 80 por ciento) y oxígeno (20 a 30 por ciento). Debido a su
menor densidad, el heliox fluye a través de conductos de aire estrechos con
menos turbulencia y resistencia que las mezclas de oxígeno y
nitrógeno. (Consulte "Fisiología y uso clínico del heliox" .)
Heliox no es una intervención de rutina para niños con crup, pero puede disminuir
el trabajo respiratorio en niños con dificultad respiratoria grave y puede usarse
como una medida temporal para evitar la necesidad de intubación mientras se
espera que los glucocorticoides reduzcan el edema de las vías respiratorias [ 66 ] .
En ensayos clínicos con niños con crup de leve a moderado, no se ha demostrado
definitivamente que el heliox sea más eficaz que el oxígeno humidificado para
reducir los síntomas del crup [ 30,67-69 ]. Una revisión sistemática de 2018
identificó solo tres ensayos clínicos metodológicamente limitados (91 pacientes)
que evaluaron el heliox en niños con crup [ 30 ]. En el ensayo más grande (n =
47), el heliox mejoró modestamente las puntuaciones de crup una hora después
de iniciar el tratamiento (diferencia media -1,1, IC del 95 %: -1,96 a -0,24), pero la
diferencia a las dos horas ya no fue estadísticamente significativa (media
diferencia -0,7, IC del 95 %: -1,56 a 0,16) [ 69]. No se pudo llegar a ninguna
conclusión sobre si el heliox redujo la necesidad de hospitalización, ya que pocos
pacientes en cualquiera de los grupos de tratamiento requirieron hospitalización
(uno en el grupo de heliox, dos en el grupo de control).
Terapia de niebla : el aire humidificado se usa con frecuencia en el tratamiento
del crup, aunque los estudios que respaldan su eficacia para reducir los síntomas
son limitados. Dos ensayos aleatorizados (uno que comparó rocío versus no rocío
y el otro que comparó sin rocío, baja humedad y 100 por ciento de humedad) entre
niños llevados a un servicio de urgencias por crup encontraron que los cambios en
las puntuaciones de crup desde el inicio fueron similares en niños tratados con y
sin niebla [ 70,71 ].
Aunque el aire humidificado no reduce el edema subglótico, puede proporcionar
otros beneficios. La inhalación de aire húmedo, en relación con el aire seco, puede
disminuir el secado de las superficies mucosas inflamadas y reducir la secreción
de secreciones [ 72 ]. Además, una fuente de niebla puede proporcionar una
sensación de comodidad y seguridad tanto para el niño como para la familia [ 73-
75 ]. En entornos médicos, la terapia de niebla puede proporcionarse
mediante tratamientos de nebulización salina o de soplado. Deben evitarse las
tiendas de campaña para crups, ya que pueden agravar la ansiedad del niño y
dificultar los signos vitales y otras evaluaciones visuales del niño. Algunas pautas
desaconsejan el uso de la terapia de niebla para niños hospitalizados con crup
[ 46]. Ciertamente, si el niño está agitado por la provisión de niebla, la terapia de
niebla debe suspenderse.
Terapias que no se recomiendan de forma rutinaria : los antibióticos, los
antitusivos, los descongestionantes y los sedantes generalmente no desempeñan
un papel en el tratamiento del crup.
● Antibióticos : los antibióticos no tienen ningún papel en el tratamiento de
rutina del crup no complicado, ya que la mayoría de los casos son causados
por virus [ 37 ]. Los antibióticos deben usarse solo para tratar complicaciones
bacterianas específicas, como la traqueítis. (Consulte "Traqueítis bacteriana
en niños: tratamiento y prevención", sección "Tratamiento con antibióticos" .)
● Antitusivos y descongestionantes : los medicamentos antitusivos y
descongestionantes de venta libre tienen un beneficio no comprobado para
el crup y, en general, deben evitarse en niños <2 años debido al riesgo de
efectos adversos [ 46,76 ]. Los medicamentos para la tos y el resfriado que
contienen opioides (p. ej., codeína ) deben evitarse en todos los niños [ 77 ].
●Sedantes : no se recomienda el uso de agentes sedantes en un esfuerzo
por mejorar la obstrucción de las vías respiratorias al aliviar la ansiedad y la
aprensión . Los sedantes pueden tratar el síntoma de agitación mientras
enmascaran las causas subyacentes de la falta de aire y la hipoxia. También
pueden disminuir el esfuerzo respiratorio (y, por lo tanto, las puntuaciones de
crup), sin mejorar la ventilación [ 37,78 ].

HACER UN SEGUIMIENTO Cualquier paciente que ingresó en el

hospital, recibió epinefrina nebulizada o tuvo una visita ambulatoria prolongada

debe tener un seguimiento programado con el proveedor de atención primaria
dentro de las 24 horas o tan pronto como sea posible. Aunque algunos niños
pueden seguir teniendo síntomas de leves a moderados en el momento del
seguimiento, la evidencia disponible no respalda el uso rutinario de la terapia con
corticosteroides más allá de las 24 horas.
El seguimiento debe continuar hasta que los síntomas del niño hayan comenzado
a resolverse. El niño cuyos síntomas no se resuelven en el transcurso de
aproximadamente siete días puede tener una anomalía subyacente en las vías
respiratorias o puede estar desarrollando una complicación de
crup. (Consulte 'Curso atípico' más arriba).
 SALIR Los síntomas del crup se resuelven en la mayoría de los niños en

tres días, pero pueden persistir hasta una semana [ 22,41,79 ]. Aproximadamente
del 8 al 15 por ciento de los niños con crup requieren ingreso hospitalario [ 19,37 ]
y, entre ellos, <3 por ciento requieren intubación [ 22,23 ]. La mortalidad es rara y
ocurre en <1 por ciento de los niños intubados [ 22,80 ].
Complicaciones : las complicaciones del crup son poco comunes. Los niños con
crup de moderado a grave corren el riesgo de sufrir insuficiencia respiratoria. Otras
complicaciones incluyen edema pulmonar postobstructivo, neumotórax y
neumomediastino [ 81,82 ]. Estas complicaciones se pueden anticipar y controlar
mediante un control e intervención intensivos en el entorno médico. También se
han notificado paros cardíacos y muertes fuera del hospital [ 83 ].
Las infecciones bacterianas secundarias pueden surgir del crup. La traqueítis
bacteriana, la bronconeumonía y la neumonía ocurren en un pequeño número de
pacientes [ 41,84 ]. En la mayoría de los casos, el niño ha estado relativamente
estable o ha comenzado a mejorar después de varios días de enfermedad, pero
luego empeora repentinamente, con fiebre más alta o recurrente, aumento de la
tos (y potencialmente productiva) y/o dificultad respiratoria. (Consulte "Traqueítis
bacteriana en niños: características clínicas y diagnóstico", sección
"Características clínicas" y "Neumonía adquirida en la comunidad en niños:
características clínicas y diagnóstico", sección "Presentación clínica" .)
Síntomas recurrentes : aproximadamente el 5 por ciento de los niños tratados
por crup en el ámbito ambulatorio tienen visitas repetidas por síntomas recurrentes
dentro de los siete días posteriores al alta [ 19,22 ].
Los niños que tienen episodios recurrentes de crup deben ser derivados a un
otorrinolaringólogo para evaluar las anomalías subyacentes de las vías
respiratorias (p. ej., laringomalacia, estenosis subglótica, cambios en el reflujo,
hemangioma). En las series de casos disponibles, se informaron anomalías
clínicamente significativas de las vías respiratorias en aproximadamente el 10 por
ciento de los niños remitidos a los otorrinolaringólogos por crup recurrente [ 85-
91 ]. (Consulte "Crup: características clínicas, evaluación y diagnóstico", sección
"Crup recurrente" y "Evaluación del estridor en niños" ).
Aunque se ha informado una asociación entre el crup recurrente y el reflujo
gastroesofágico, no está claro si existe una relación causal
[ 92 ]. (Ver "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de la enfermedad por reflujo
gastroesofágico en niños y adolescentes", sección "Otras condiciones" .)
Algunos niños con crup recurrente siguen un patrón bastante típico conocido como
"crup espasmódico", que se caracteriza por episodios intermitentes de síntomas
exclusivamente nocturnos con inicio y cese abruptos y bienestar relativo entre
episodios. Esto ocurre más comúnmente en niños con condiciones alérgicas o
antecedentes familiares de alergias. El crup espasmódico suele tener un curso
benigno y la mayoría de los niños lo superan en edad escolar. (Consulte "Crup:
características clínicas, evaluación y diagnóstico", sección "Crup espasmódico" .)
 ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD Los enlaces a las

pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones

seleccionados de todo el mundo se proporcionan por
separado. (Consulte "Enlaces de las pautas de la sociedad: Crup" .)

INFORMACIÓN PARA PACIENTES UpToDate ofrece dos tipos de

materiales educativos para pacientes, "Lo básico" y "Más allá de lo básico". Los
artículos básicos para la educación del paciente están escritos en un lenguaje
sencillo, con un nivel de lectura de 5.º a 6.º grado , y responden a las cuatro o cinco
preguntas clave que un paciente puede tener sobre una afección
determinada. Estos artículos son mejores para los pacientes que desean una
descripción general y que prefieren materiales breves y fáciles de leer. Más allá de
lo básico, las piezas de educación del paciente son más largas, más sofisticadas y
más detalladas. Estos artículos están escritos para un nivel de lectura de grado
10 a 12 y son mejores para los pacientes que desean información detallada y se
sienten cómodos con la jerga médica.
Estos son los artículos de educación para pacientes que son relevantes para este
tema. Le recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas
a sus pacientes. (También puede ubicar artículos de educación para pacientes
sobre una variedad de temas buscando "educación para pacientes" y las palabras
clave de interés).
●Tema básico (ver "Educación del paciente: Crup (Conceptos básicos)" )
●Tema Más allá de lo básico (ver "Educación del paciente: Crup en bebés y
niños (Más allá de lo básico)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

●Evaluación de la gravedad : el tratamiento de los niños con crup comienza

con una evaluación de la gravedad ( tabla 1 ) ( calculadora 1 ). Esto se
puede lograr a través de triage telefónico o examinando al niño en el
consultorio o en el departamento de emergencias (ED). Si surgen
inquietudes en el triaje telefónico (p. ej., estridor en reposo, anomalía
subyacente de las vías respiratorias, episodios previos de crup moderado a
grave, afecciones subyacentes que pueden predisponer a insuficiencia
respiratoria, progresión rápida de los síntomas, incapacidad para tolerar
líquidos, síntomas prolongados o curso atípico ), el niño debe ser visto en el
consultorio o en el servicio de urgencias. (Consulte "Evaluación de la
gravedad" más arriba y "Triaje telefónico" más arriba).
●Manejo inicial : el manejo del crup se basa en la gravedad de los síntomas
( algoritmo 1 y tabla 1 ) ( calculadora 1 ):
•Crup leve : los niños con síntomas leves (es decir, sin estridor en reposo
y sin dificultad respiratoria) pueden tratarse en casa. Se debe instruir a
las familias sobre la provisión de atención de apoyo y las indicaciones
para buscar atención médica. Para los niños con crup leve que son
atendidos en el consultorio o en el servicio de urgencias, sugerimos una
dosis única de dexametasona o prednisolona en lugar de atención de
apoyo sola ( algoritmo 1 ) ( Grado 2B ). En este contexto, la dosis
adecuada de dexametasona es de 0,15 a 0,6 mg/kg (máximo 16 mg) por
vía oral. La prednisolona se administra por vía oral a una dosis de 1
mg/kg. El manejo no farmacológico es una alternativa razonable,
particularmente si la familia tiene preocupaciones sobre los efectos
secundarios de los glucocorticoides. (Ver'Crup leve' arriba
y 'Glucocorticoides' arriba).
•Crup moderado a severo : los niños con crup moderado (es decir,
estridor en reposo con retracciones leves a moderadas) deben ser
evaluados en el consultorio o en el servicio de urgencias, y aquellos con
crup severo (estridor en reposo con retracciones marcadas y malestar o
agitación significativos) deben ser evaluados. evaluada en el servicio de
urgencias. Los niños con crup grave deben abordarse con cautela, ya
que cualquier aumento de la ansiedad puede empeorar la obstrucción de
las vías respiratorias. El manejo inicial incluye lo siguiente (ver 'Crup
moderado a severo' arriba):
-Para los niños con crup de moderado a grave, recomendamos el
tratamiento inicial con epinefrina nebulizada y una dosis única de
glucocorticoide ( dexametasona ) en lugar de un tratamiento
farmacológico solo o no farmacológico ( Grado
1B ). (Ver 'Tratamiento inicial' arriba y 'Glucocorticoides' arriba
y 'Epinefrina nebulizada' arriba).
-Dexametasona: sugerimos dexametasona en lugar de otros
glucocorticoides para el tratamiento del crup de moderado a grave
( Grado 2C ). Preferimos la dexametasona porque es el agente más
ampliamente estudiado y es económico, es fácil de administrar y
tiene una duración de acción más prolongada en comparación con
otros agentes. La dexametasona se administra a una dosis de 0,6
mg/kg (máximo de 16 mg) por la vía menos invasiva ( algoritmo
1 ). (Consulte 'Agentes' más arriba).
-Epinefrina nebulizada: la dosis de epinefrina nebulizada depende
del producto utilizado. La epinefrina racémica se administra como
0,05 ml/kg por dosis (máximo de 0,5 ml) de una solución al 2,25 %
diluida a un volumen total de 3 ml con solución salina normal . La L-
epinefrina se administra en dosis de 0,5 ml/kg (máximo de 5 ml) en
una dilución de 1:1000. En ambos casos, se administra vía
nebulizador durante 15 minutos. La epinefrina nebulizada se puede
repetir cada 15 a 20 minutos. La administración de tres o más dosis
dentro de un período de tiempo de dos a tres horas debe impulsar el
 inicio de un control cardíaco estricto si aún no se está
realizando. (Consulte 'Epinefrina nebulizada' más arriba).
-Atención de apoyo: la atención de apoyo incluye aire humidificado u
oxígeno, antipiréticos y fomento de la ingesta de
líquidos. (Consulte 'Atención de apoyo' más arriba).
-Observación y disposición: los niños con crup de moderado a grave
deben ser observados durante tres o cuatro horas después de la
intervención. Los que mejoran pueden ser dados de alta a casa. Los
niños con síntomas persistentes o que empeoran durante el período
de observación deben ingresar en el hospital. (Consulte 'Dar de alta
a domicilio' más arriba y 'Indicaciones para el ingreso en el
hospital' más arriba).
•Gestión hospitalaria : la gestión de niños hospitalizados por crup
incluye (consulte 'Gestión de pacientes hospitalizados' más arriba):
-Cuidado de apoyo continuo con suministro de líquidos por vía
intravenosa (IV) y reducción de la fiebre. (Consulte 'Atención de
apoyo' más arriba).
-Atención respiratoria con dosis repetidas de epinefrina nebulizada ,
según lo indicado por dificultad respiratoria, y administración de aire
humidificado u oxígeno, según lo indicado por
hipoxemia. (Consulte 'Atención respiratoria' más arriba).
-Para la mayoría de los pacientes, sugerimos no usar rutinariamente
dosis repetidas de glucocorticoides ( Grado 2C ). Sin embargo, la
dosis repetida puede ser razonable para el niño ocasional que tiene
síntomas persistentes. (Consulte 'Dosificación repetida de
corticosteroides' más arriba).
-Vigilancia del empeoramiento de la dificultad
respiratoria. (Consulte 'Supervisión' más arriba).
●Síntomas persistentes o recurrentes : los niños que tienen síntomas de
moderados a graves que persisten durante más de unos pocos días o
episodios recurrentes de crup no asociados con otras manifestaciones de
una enfermedad viral (sin fiebre y/o rinorrea) deben someterse a
investigación por otras causas de obstrucción de la vía
aerea. (Consulte 'Evolución atípica' más arriba y 'Síntomas recurrentes' más
arriba y "Grupo: características clínicas, evaluación y diagnóstico", sección
sobre 'Diagnóstico diferencial' ).
●Seguimiento : la mayoría de los niños con crup se recuperan sin
incidentes. Los niños que recibieron epinefrina nebulizada , tuvieron una
visita ambulatoria prolongada o ingresaron en el hospital deben tener un
seguimiento programado con el proveedor de atención primaria dentro de las
24 horas posteriores al alta o tan pronto como se pueda programar el
seguimiento. (Consulte 'Seguimiento' arriba y 'Resultado' arriba).
El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso .
 REFERENCIAS

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