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MANEJO DE LA BRONQUIOLITIS

Fecha de ltima revisin: Julio de 2013


AUTORES:
Dr. Claudio Castaos (Jefe Scio. Neumonologa HG)
Dra. M. Susana Rodrguez (Coordinadora Area Internacin Clnica HG)
REVISORES:
Dr. Luis Urrutia (Coordinacin de rea Emergencia - HG)
Dra. Hebe Gonzlez Pena (Consultora Honoraria Neumonologa HG)
Dra. Graciela Demirdjian (Coordinacin de Investigacin Tecnolgica - HG)

RESUMEN
SNTESIS DE LAS RECOMENDACIONES
A. MANEJO DIAGNOSTICO:
1. Efectuar el diagnstico por la clnica. El estudio virolgico no es necesario para
establecer el diagnstico de bronquiolitis.
2. No realizar Rx de trax de rutina en nios con bronquiolitis aguda tpica. (NIVEL
DE EVIDENCIA MEDIO - RECOMENDACION FUERTE)
3. No realizar hemograma de rutina; no tiene ningn valor para diagnosticar
sobreinfeccin bacteriana. (NIVEL DE EVIDENCIA BAJO - RECOMENDACION
DEBIL)
4. Controlar saturometra con oxmetro de pulso. Saturaciones <92% requieren
internacin. (NIVEL DE EVIDENCIA MEDIO - RECOMENDACION FUERTE)
5. Indicar estado cido-base arterial slo en nios con distrs respiratorio grave o
riesgo de fallo respiratorio. (NIVEL DE EVIDENCIA MEDIO RECOMENDACION FUERTE)
6. No realizar hemocultivos ni urocultivos de rutina en casos de bronquiolitis tpicas,
excepto en lactantes < 2 meses con fiebre. (NIVEL DE EVIDENCIA BAJO RECOMENDACION DEBIL)
B. MANEJO TERAPUTICO (ver FIGURA 1 Algoritmo):

1. Posicin:
Posicionar al paciente lo ms cmodo posible, habitualmente en decbito dorsal con
la cabecera elevada.
2. Normotermia:
Controlar la temperatura ya que la hipertermia aumenta el consumo de oxgeno.
3. Hidratacin:
Cubrir las necesidades basales de hidratacin del paciente y las prdidas
concurrentes si las hubiera. Evitar el exceso de aportes que pueden llevar a la
sobrehidratacin. (NIVEL DE EVIDENCIA BAJO - RECOMENDACION
FUERTE)
4. Alimentacin:
Realimentar precozmente, por SNG si la FR es > 60 por minuto. Suspender la
alimentacin si la FR es > 80 por minuto. (NIVEL DE EVIDENCIA BAJO RECOMENDACION FUERTE)
5. Kinesioterapia respiratoria:
No indicar kinesioterapia respiratoria en forma rutinaria. (NIVEL DE EVIDENCIA
ALTO - RECOMENDACION FUERTE)
6. Oxigenoterapia:
Administrar oxgeno por cnula nasal u otros sistemas de administracin si se requieren
concentraciones mayores. (Ver TABLA 1)
Suspender oxgenoterapia cuando el paciente logre mantener una SaO2 92%
respirando aire ambiental. Controlar SaO2 durante el sueo y la alimentacin, por un
perodo 12 hs en los nios > 2 meses y de 24 hs en los menores. (NIVEL DE
EVIDENCIA BAJO - RECOMENDACION FUERTE)
7. Antivirales (ribavirina):
No se recomienda su uso para el tratamiento de la BQL en nios previamente sanos.
(NIVEL DE EVIDENCIA ALTO - RECOMENDACION FUERTE)
8. Antibiticos:
No indicar ATB en el tratamiento de la BQL an cuando se observen radiolgicamente
reas de consolidacin en parche. (NIVEL DE EVIDENCIA BAJO RECOMENDACION FUERTE)
9. Broncodilatadores alfa-adrenrgicos (adrenalina):

No hay evidencias suficientes para recomendar su uso en BQL. (NIVEL DE


EVIDENCIA ALTO - RECOMENDACION FUERTE)
10. Broncodilatadores beta-adrenrgicos (salbutamol y similares):
No usar broncodilatadores adrenrgicos de rutina en lactantes con BQL (NIVEL
DE EVIDENCIA ALTO - RECOMENDACION FUERTE).
En BQL moderadas y severas puede intentarse prueba de 2 para evidenciar
pacientes con respuesta positiva a su administracin (valorado por score de Tal o
saturometra). Comenzar por 2 disparos de aerosol de salbutamol (0.2 mg/dosis)
administrado mediante espaciador o aerocmara cada 20 minutos, 3 dosis (dosis
inicial). Indicar las dosis siguientes cada 4 a 6 hs. Administrar siempre la presentacin
en aerosol mediante aerocmaras. No nebulizar. (NIVEL DE EVIDENCIA BAJO RECOMENDACION DEBIL).
11. Corticoides:
No indicar corticoides sistmicos o inhalados en forma rutinaria en nios con primer
episodio de bronquiolitis. No se ha demostrado ningn efecto beneficioso sobre su
evolucin clnica. (NIVEL DE EVIDENCIA ALTO - RECOMENDACION
FUERTE)
12. Sedantes o antihistamnicos:
Su uso est contraindicado.
C. MANEJO PREVENTIVO:
1. Evitar la transmisin intrahospitalaria de los virus respiratorios con el lavado de
manos segn normas, higiene del estetoscopio y sensores y el cuidado de otros
fomites. (NIVEL DE EVIDENCIA BAJO - RECOMENDACION FUERTE).
2. Respetar las guas de aislamiento en BQL por Adenovirus o Virus de la Influenza.
Dentro de lo posible cohortizar pacientes con BQL por VSR. (NIVEL DE
EVIDENCIA BAJO - RECOMENDACION FUERTE).
3. Indicar profilaxis pasiva con anticuerpos monoclonales especficos para VSR
(palivizumab) a razn de 15 mg/Kg/dosis mensual intramuscular slo en grupos de
alto riesgo, durante la temporada de epidemia del VSR (en nuestro pas de mayo a
septiembre)
FIGURA 1: Algoritmo de Manejo de Bronquiolitis (descargar)

GLOSARIO
Bronquiolitis (MeSH: "bronchiolitis"): inflamacin de los bronquiolos.

Bronquiolitis viral (MeSH: "bronchiolitis, viral"): Enfermedad inflamatoria aguda de


la va area inferior que occurre principalmente en lactantes y nios pequeos, y
causada ms comnmente por virus sincicial respiratorio, y tambin por virus
parainfluenza y metaneumovirus.
Virus sincicial respiratorio (MeSH: "respiratory syncytial virus, human"): Tipo de
neumovirus que causa infeccin respiratoria baja en lactantes y nios pequeos, de
presentacin frecuente con fiebre, tos, disnea y sibilancias.

OBJETIVOS
Proveer informacin sobre prevencin, diagnstico y manejo teraputico de nios con
bronquiolitis (BQL) aguda.
PREGUNTAS
1. Cul es la epidemiologa (factores de riesgo, agentes etiolgicos) de la bronquiolitis
en la infancia?
2. Cmo es la forma de presentacin habitual y cules son los diagnsticos
diferenciales?
3. Qu estudios complementarios se requieren?
4. Cules son las intervenciones teraputicas efectivas para el manejo?
5. Cules son las medidas de prevencin de la bronquiolitis en la infancia?

METODOLOGIA
BSQUEDA BIBLIOGRFICA
Se realiz una bsqueda informatizada dirigida a localizar guas de prctica clnica
(GPC) y revisiones sistemticas (RS) sobre bronquiolitis aguda en edad peditrica.
Este documento es una adaptacin al contexto local de la gua elaborada por la
Scottish Intercollegiate Guideline Network (SIGN). 1
GRUPO DE TRABAJO
Las recomendaciones de esta gua surgen de la adaptacin local de la gua del SIGN,
el anlisis de evidencia cientfica adicional 18 y el consenso de expertos clnicos y
neumonlogos del Hospital Garrahan.
NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIN

Sistema GRADE

INTRODUCCION
La infeccin respiratoria aguda (IRA) es la causa ms importante de morbimortalidad
en nios menores de 5 aos, con una tasa de incidencia de 4.5-7.2 episodios por ao
durante los primeros 2 aos de vida.
La bronquiolitis (BQL) es la principal causa de infeccin respiratoria aguda baja
(IRAB) en menores de 2 aos. Es una enfermedad infecciosa aguda de etiologa viral
que produce una reaccin inflamatoria de la va area inferior (VAI). Tiene una mayor
incidencia en los meses de otoo e invierno, siendo el virus sincicial respiratorio
(VSR) el agente ms frecuente.
El sndrome clsico se define como el primer episodio de sibilancias en nios
menores de dos aos precedido 2 3 das por enfermedad de las vas areas
superiores (VAS) y caracterizado por coriza, fiebre y en algunos casos otitis media. Se
resuelve en la mayora de los casos en 5 a 7 das, aunque en los ms severos puede
prolongarse hasta 2 3 semanas.
Es la causa de internacin ms frecuente en edad peditrica, con una mortalidad de
1% de los nios internados. Sin embargo no se han producido avances significativos en
el tratamiento de la enfermedad, siendo la teraputica de sostn la nica de probada
utilidad.
Definicin:
Enfermedad infecciosa aguda de la va area inferior que afecta a nios menores de 2
aos, caracterizada por inflamacin y necrosis del epitelio bronquial que compromete al
pulmn en forma difusa y bilateral, causando incapacidad ventilatoria obstructiva.
Etiologa y Epidemiologa:
El VSR es el agente causal ms comn. Se lo diagnostic hasta en el 44% de los
menores de 2 aos en algunos estudios. Otros agentes hallados son parainfluenza tipos
1 y 3, adenovirus, rinovirus y Mycoplasma pneumoniae, y con menor frecuencia,
virus influenza y enterovirus. En los ltimos aos han aparecido publicaciones acerca
de nuevos agentes como causa frecuente de BQL: los neumovirus.
La infeccin por VSR ocurre ms comnmente en menores de 2 aos, con un pico
entre los 2 y 6 meses de vida. El virus es de alta contagiosidad. Durante una epidemia
puede infectarse hasta el 50% de la poblacin de lactantes en su primer ao de vida. El
95% de los nios a los 2 aos de vida tienen evidencia serolgica de infeccin, as
como casi el 100% de los adultos. El VSR produce enfermedad respiratoria en todo el
mundo, con epidemias anuales. En los climas templados las epidemias comienzan al
final del otoo o principios del invierno hasta la primavera. El aislamiento del virus en

el verano es raro aunque no imposible. En los climas tropicales y subtropicales la


epidemia ocurre durante la temporada de lluvias.
El perodo de incubacin es entre 3 y 8 das con un promedio de 5 das. La
propagacin es a travs de grandes gotas que se transmiten principalmente con las
manos; desde la mucosa nasal o los ojos el virus se autoinocula hacia el tracto
respiratorio. Las pequeas gotas aerosolizadas no son una forma importante de
transmisin. En las manos, el virus sobrevive en general menos de 1 hora. En otras
superficies la sobrevida es menor, pero puede llegar hasta 30 horas cuando la superficie
es dura y permanece hmeda.
Los pacientes infectados pueden eliminar virus por perodos prolongados y ser una
fuente de infeccin, an despus de la resolucin de los sntomas. Los miembros del
equipo de salud infectados, an oligosintomticos, pueden tambin diseminar la
infeccin.
En el CUADRO 1 se enumeran los factores de riesgo para desarrollar bronquiolitis
por VSR. Los varones son ms susceptibles que las mujeres probablemente por el
calibre de la va area.
CUADRO 1: Factores de riesgo para bronquiolitis por VSR

Sexo masculino

Edad entre 3 y 6 meses

No haber recibido lactancia


materna

Malas condiciones
socioeconmicas

Concurrir a jardines maternales

Hermanos en edad escolar

Exposicin pasiva al humo del


tabaco

Fisiopatologa:
El VSR presenta mayor tropismo por el epitelio de la va area pequea, pero tambin
se han demostrado cambios patolgicos en la gran va area. Se replica en las clulas
epiteliales causando su necrosis y lisis, con liberacin de mediadores de la inflamacin.
La injuria de la va area y del parnquima pulmonar resulta probablemente de una
combinacin de los efectos del virus y de la respuesta inmune.
La necrosis del epitelio se asocia a proliferacin de un epitelio cuboide sin cilias y
exceso de secrecin de moco. Se produce adems invasin de linfocitos, clulas
plasmticas y macrfagos en el espacio peribronquial y entre las clulas epiteliales,

edema de la submucosa y la adventicia de la va area sin destruccin de los


componentes del tejido conectivo.
La combinacin de necrosis y descamacin del epitelio, la prdida del epitelio ciliar y el
incremento de la produccin de moco predisponen a la obstruccin de la luz
bronquial. La obstruccin parcial produce hiperinsuflacin distal por un mecanismo
valvular. La obstruccin total determina la formacin de atelectasias porque los
lactantes presentan una deficiente ventilacin colateral por inmadurez de los canales de
Lambert y los poros de Kohn.

RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO


A. DIAGNOSTICO
a. Cuadro clnico y evolucin:
Comienza como una infeccin inespecfica de la VAS de 1-3 das de evolucin que se
caracteriza por rinorrea y tos seca o productiva, que puede acompaarse de
compromiso conjuntival, otitis media y fiebre.
Luego de este perodo y habitualmente cuando la fiebre ya ha desaparecido, aparece el
compromiso de la VAI caracterizado por signos de distrs respiratorio: tos,
taquipnea, tiraje intercostal y subcostal y en los nios ms comprometidos aleteo
nasal y quejido espiratorio. En la auscultacin se puede encontrar espiracin
prolongada, estertores y sibilancias polifnicas de caractersticas variables. En esta
etapa a causa de la desigualdad ventilacin-perfusin aparecen hipoxemia e
hipercapnia con acidosis respiratoria en los pacientes ms graves. Dependiendo de la
gravedad del compromiso respiratorio se altera la capacidad de alimentarse o dormir.
Superado el perodo de estado, luego de 3-5 das de evolucin, la mayora de los
pacientes comienza a mejorar con resolucin del componente obstructivo y mejora de
la hipoxemia.
La apnea es un sntoma comn en nios pequeos que nacieron prematuros y en
aquellos con enfermedad pulmonar crnica. En este grupo de pacientes la apnea
puede preceder o ser posterior a los sntomas de BQL o manifestarse como el nico
signo de la infeccin. Su patogenia no es clara pero tienden a desaparecer cuando se
resuelven los sntomas de la infeccin.
Hasta el momento no hay forma de determinar qu nio con infeccin respiratoria alta
durante una epidemia de VSR desarrollar BQL; sin embargo es importante en la
evaluacin determinar la presencia de factores de riesgo para bronquiolitis grave (ver
CUADRO 2).
CUADRO 2: Factores pronsticos para bronquiolitis de mala evolucin
(comorbilidades)

Edad menor a 3 meses

Prematurez (< 35 semanas)

Enfermedad pulmonar crnica (DBP, FQ,


EPOC) *

Desnutricin

Cardiopatas congnitas

Enfermedades neurolgicas o metablicas

Inmunodeficiencias congnitas o adquiridas

*DBP: displasia broncopulmonar


FQ: enfermedad fibroqustica
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica
b. Evaluacin de severidad:
La escala o "score" de Tal (ver Algoritmo Figura 1) es una regla de prediccin
clnica que se utiliza ampliamente en nuestro medio como herramienta de valoracin de
la severidad del sndrome bronquial obstructivo (SBO) y predecir la hipoxemia. La
escala tiene dos versiones modificadas de la escala original propuesta por Tal (una en
Chile y otra en Argentina) y los estudios de validacin disponibles fueron realizados
precisamente en estos pases:
Un estudio chileno (1999) 20 analiz la correlacin entre la escala de Tal modificada
y la oximetra de pulso (SpO2) en 138 lactantes < 2 aos con SBO en un mbito
ambulatorio de atencin primaria. La SpO2 promedio fue significativamente diferente
(p < 0.001) en nios con un puntaje de 2-5 (98.2%), de 6-7 (95.4%) y de 8-10 (92.9%).
Se obtuvo una correlacin negativa y significativa entre el score de Tal y la SpO2
(coeficiente de correlacin R: 0.76; intervalo de confianza del 95% = IC 95%: 0.68
a 0.83; p < 0.0001), mostrando que un mayor puntaje predice menor SpO2. Un
puntaje 8 tuvo mxima sensibilidad y poder predictivo negativo (100%) para
descartar hipoxemia 91% respirando aire ambiente, lo que constituye una ptima
capacidad operativa como herramienta clnica de screening.
Otro estudio observacional y transversal chileno (2008) 19 evalu la utilidad
diagnstica del ndice de Tal como test diagnstico en el SBO del lactante contra la
impresin clnica como "gold standard". Se estudi una muestra consecutiva de 425
lactantes (200 con y 225 sin SBO) de 1-24 meses que consultaron en 4 centros
ambulatorios chilenos. Un mdico pediatra clasific al paciente como SBO leve,
moderado o severo, y un kinesilogo u otro profesional no mdico cegado registr el
ndice de Tal. Se obtuvo una sensibilidad del 77% (IC 95%: 70-82%), una
especificidad del 88.4% (IC 95%: 84-92%), un valor predictivo positivo del 87% (IC
95%: 81-91%) y negativo del 80% (IC 95%: 74-85%). La escala funcion mejor

cuando fue positiva (puntaje 1; LR+ de 6.7, IC 95%: 4.6-9.7) que cuando fue
negativa (LR- de 0.26; IC 95%: 0.20-0.33).
En Argentina, un estudio de validacin publicado en 2010 24 compar la capacidad
diagnstica de ambas versiones de la escala de Tal para predecir hipoxemia medida
por saturometra en una muestra aleatoria de 200 nios de 1-24 meses que
consultaron en los servicios de emergencia de 2 hospitales peditricos durante 1 ao.
El punto de corte ptimo para predecir hipoxemia (SaO2 91%) fue de 5 puntos. La
versin local del ndice de Tal obtuvo una sensibilidad y poder predictivo negativo del
100% (ideales para un instrumento de screening) y una especificidad del 54%; la
versin chilena mostr menor sensibilidad (56%) y mayor especificidad (93%),
probablemente atribuibles a que incluye la cianosis y excluye la taquicardia. Los
autores concluyen que la escala permite identificar pacientes que no requieren
oxigenoterapia.
Estos resultados muestran que la escala de Tal esuna herramienta til para la evaluacin
de severidad de la SBO an por observadores no experimentados, y para sospechar la
posibilidad de hipoxemia, especialmente cuando no se dispone de oxmetra de pulso.
Es necesario tener en cuenta que la variabilidad en la prevalencia de casos graves
puede modificar la capacidad diagnstica de la escala en distintos mbitos de
aplicacin.
c. Diagnstico diferencial:
En la mayora de los nios con el cuadro clnico descripto, el diagnstico es el de
bronquiolitis.
Si la enfermedad es grave, prolongada o atpica es importante considerar otros
diagnsticos primarios o condiciones asociadas que contribuyen a la severidad de la
enfermedad o tener una forma de presentacin similar. Estas incluyen: fibrosis qustica,
sndrome aspirativo, malformaciones pulmonares, infeccin por clamydia,
inmunodeficiencias, cardiopatas, acidosis o anemias graves de diferentes orgenes.
La neumona viral puede ser otro de los diagnsticos diferenciales ya que el 20% de
los nios con diagnstico de bronquiolitis tiene reas de consolidacin o colapso en la
radiografa de trax.
d. Exmenes complementarios:
El diagnstico es clnico.
La identificacin del virus es importante en algunos casos para considerar la terapia
antiviral especfica o con fines epidemiolgicos en el paciente internado. No es de gran
valor para el diagnstico y un diagnstico negativo no excluye la infeccin viral.
Comnmente se solicitan radiografas (Rx) de trax. No hay evidencia de su utilidad
en BQL leves o moderadas. Generalmente muestran hiperinsuflacin y en algunos casos
consolidacin o colapso (ms frecuente de lbulo superior derecho). No hay correlacin
entre los cambios radiolgicos y la gravedad clnica. Por otro lado, la sobreinfeccin
bacteriana es muy poco frecuente (menor al 3%) y el mismo virus puede producir reas
de consolidacin en parches en la Rx que no ameritan el uso de ATB.

El VSR produce neutrofilia con un aumento de formas inmaduras por lo cual el


hemograma no tiene ningn valor para diagnosticar sobreinfeccin bacteriana.
No est indicado realizar estado cido base arterial en los pacientes con BQL, salvo en
casos con distrs respiratorio grave o con riesgo de fallo respiratorio. En esos casos
la valoracin de la CO2 arterial puede indicar la necesidad de asistencia respiratoria
mecnica (ARM). La determinacin de la saturacin arterial de oxgeno por medio
de un saturmetro de pulso permite el control adecuado del intercambio gaseoso.
Ni los hemocultivos ni los urocultivos estn indicados en forma rutinaria en nios con
BQL aguda tpica. Deben ser considerados en nios menores de 60 das con fiebre.
RECOMENDACIONES DIAGNOSTICAS:
1. Efectuar el diagnstico por la clnica. El estudio virolgico no es necesario para
establecer el diagnstico de bronquiolitis.
2. No realizar Rx de trax de rutina en nios con bronquiolitis aguda tpica. (NIVEL
DE EVIDENCIA MEDIO - RECOMENDACION FUERTE)
3. No realizar hemograma de rutina; no tiene ningn valor para diagnosticar
sobreinfeccin bacteriana. (NIVEL DE EVIDENCIA BAJO - RECOMENDACION
DEBIL)
4. Controlar saturometra con oxmetro de pulso. Saturaciones < 92% requieren
internacin. (NIVEL DE EVIDENCIA MEDIO - RECOMENDACION FUERTE)
5. Indicar estado cido-base arterial slo en nios con distrs respiratorio grave o
riesgo de fallo respiratorio. (NIVEL DE EVIDENCIA MEDIO RECOMENDACION FUERTE)
6. No realizar hemocultivos ni urocultivos de rutina en casos de bronquiolitis tpicas,
excepto en lactantes < 2 meses con fiebre. (NIVEL DE EVIDENCIA BAJO RECOMENDACION DEBIL)

B. TRATAMIENTO (ver FIGURA 1: ALGORITMO)


La mayora de las bronquiolitis son autolimitadas, por lo que el monitoreo de las
complicaciones y un adecuado soporte son la base del tratamiento hasta que la
enfermedad se resuelva. El monitoreo est principalmente dirigido a la deteccin de
apneas, hipoxia y fatiga muscular.
En los CUADROS 3 y 4 se enumeran las recomendaciones para la internacin en
lactantes con bronquiolitis.
CUADRO 3: Criterios de internacin

Puntaje de TAL 9

Saturacin de O2 < 92%

TAL > 7 sin respuesta a 2

Dificultad para la alimentacin

Factores de riesgo para bronquiolitis grave

Factores socioeconmicos

Dificultades para el traslado.

CUADRO 4: Criterios de internacin en UCI

Saturacin de O2 <90% bajo oxigenoterapia

Progresin de la dificultad respiratoria con signos de fatiga


muscular o agotamiento

Apnea recurrente

a. Tratamiento de sostn:

Posicin: Posicionar al paciente lo ms cmodo posible, habitualmente en


decbito dorsal con la cabecera elevada.
Temperatura: Controlar la temperatura ya que la hipertermia aumenta el
consumo de oxgeno.

Hidratacin: Cubrir las necesidades basales del paciente y las prdidas


concurrentes si las hubiera. Evitar los aportes excesivos que pueden llevar a la
sobrehidratacin.

Alimentacin: Es fundamental la realimentacin precoz. Si la frecuencia


respiratoria (FR) es mayor de 60 por minuto se recomienda alimentar
mediante una sonda nasogstrica (SNG). Si la FR es mayor a 80 por minuto es
conveniente suspender la alimentacin.

Kinesioterapia: Si bien es difcil de valorar, no ha podido demostrarse la


utilidad del tratamiento kinsico en ninguno de los estados de la BQL. No se
recomienda indicar fisioterapia respiratoria en forma rutinaria.

Un meta-anlisis Cochrane 13 publicado en 2006 localiz slo 3 ECAs comparando


tcnicas de vibracin y percusin contra ninguna intervencin kinsica en nios
hospitalizados con BQL aguda < 2 aos. No se observaron diferencias en la gravedad
de la puntuacin clnica, ni en la duracin de la estancia hospitalaria, ni en los
requerimientos de O2 entre los grupos con y sin fisioterapia respiratoria. Se concluy
que la fisioterapia respiratoria con tcnicas de vibracin y percusin no mejora la
puntuacin clnica de gravedad ni reduce la estancia hospitalaria ni la necesidad de O2

en nios con BQL aguda sin comorbilidades y que no estn en asistencia respiratoria
mecnica (ARM).
b. Tratamiento farmacolgico:

Oxgeno: Es el nico tratamiento farmacolgico que ha demostrado ser eficaz,


el resto de las medicaciones actualmente disponibles son controvertidas. El
oxgeno por cnula nasal es en general suficiente para corregir la hipoxemia,
aunque en algunos casos son necesarias concentraciones de oxgeno mayores,
por lo cual se requieren otros sistemas de administracin. (ver TABLA 1)

Indicaciones: Nios mayores de 28 das cuando la oximetra de pulso (saturacin) es


< 92% o cuando la PaO2 o la SaO2 estn por debajo de valores deseables para ciertas
situaciones clnicas especficas (ejemplo: anemia).
La saturometra no mide PaCO2, por lo cual frente a la sospecha de insuficiencia
respiratoria global se debe realizar medicin de gases en sangre capilar arterializado
o arterial.
TABLA 1: Formas de administracin

Caractersticas

Flujo (l/min)
FiO2 (%)
Calentador humidificador

Cnula

Mscara

nasal

simple

0.5-4
24-40

5-8
35-55
Si la
En flujos
respiracin
> 2 l/min
es bucal

SI

SI

SI

SI

SI

SI (si se
obturan
orificios)

SI (con flujos
bajos)

Retencin de CO2
Concentracin de O2
variable segn llanto,
FR, obstruccin nasal,
colocacin inadecuada

Mscara con reservorio * Mscar


a
Vlvula
unidireccio Sin vlvula de
nal
Venturi
5-12
4-12
80-90
80-90
24-50

SI

SI

NO

* El flujo debe ser el adecuado para evitar que la bolsa reservorio se desinfle durante
la inspiracin.
Confeccin de la indicacin de oxigenoterapia: Indicar:
1. Forma de administracin
2. Flujo expresado en litros/minuto

3. Necesidad de calentador humidificador


4. Control de saturometra:
(a) Monitoreo continuo
(b) Peridico (cada x horas)
Instructivo para la utilizacin del saturmetro:
1. Usar el sensor adecuado para la edad.
2. Piel limpia, sin esmalte en las uas.
3. Controlar que la perfusin del miembro sea adecuada, que
no exista compresin o trastorno de la irrigacin
sangunea, que el paciente no tenga hipertermia.
4. La presencia de luz ambiental excesiva modifica la
medicin.
5. Verificar que la onda de pulso sea adecuada. Esperar su
estabilizacin.
6. Higienizar el sensor entre pacientes.
Suspensin de la oxgenoterapia: Indicar cuando el paciente logre mantener una SaO2
92% respirando aire ambiental. Controlar este valor durante el sueo y la
alimentacin, por un perodo 12 hs en los nios > 2 meses y de 24 hs en los menores.
Ante la presencia de taquicardia con saturacin normal descartar: anemia, dosis
excesiva de 2, hipertermia, deshidratacin o hiperhidratacin, cardiopata. Con SaO2
92% y descartados otros factores, la taquicardia puede corresponder a una
compensacin normal.
Al alta, derivar para control ambulatorio a las 48 o 72 hs. (Se enva informacin a los
centros de salud del conurbano sobre los pacientes que egresan para que los contacten
dentro de las 48 hs.)

Rivavirina: No est recomendada para el tratamiento de la bronquiolitis en


nios previamente sanos.

Un metanlisis Cochrane del 2006 14 incluy 12 ECAs que compararon la


administracin de ribavirina contra placebo en recin nacidos (RN) y nios < 6 meses
con infeccin de las vas respiratorias inferiores (IRAB) por VSR. No se encontraron
diferencias estadsticamente significativas en la mortalidad (OR = odds ratio: 0.58; IC
95%: 0.18-1.85), ni en el deterioro respiratorio (OR: 0.37; IC 95%: 0.12-1.18). En
nios en ARM no se redujo significativamente el tiempo de ARM (DM = diferencia de
medias: 1.8 das; IC 95%: -0.2 a -3.4) ni la duracin de la internacin (DM: 1.9 das;
IC 95%: -4,6 a +0,9). El uso de la ribavirina no se asoci con diferencias significativas
de la funcin pulmonar a largo plazo o de la incidencia de sibilancias recurrentes
posteriores a la infeccin por VSR.

Antibiticos (ATB): Si bien no existen estudios comparativos, la incidencia de


infeccin bacteriana secundaria en la bronquiolitis es muy baja, por lo cual los
antibiticos no estn indicados para su tratamiento, an cuando se observen en
las Rx reas de consolidacin en parche. A pesar de esto en la Argentina, segn
un reporte del Ministerio de Salud de la Nacin en 11 provincias ms del 40%
de los pacientes con BQL recibieron ATB. 23
Broncodilatadores:
o

Alfa-Adrenrgicos (adrenalina): Los estudios realizados hasta el


momento con adrenalina son controvertidos, si bien algunos muestran
una mejora en el score clnico y una menor cada en la saturacin luego
de su uso. No hay evidencias suficientes que demuestren el real beneficio
de la adrenalina con respecto al salbutamol.

Un meta-anlisis Cochrane 12 analiz 14 ECAs para evaluar la eficacia de la


adrenalina (epinefrina) comparada contra otro broncodilatador o placebo en nios <
2 aos con BQL. La respuesta clnica (medida como variaciones en los puntajes
clnicos, la SaO2 y la FR) mostr algunos beneficios de baja relevancia clnica en
pacientes hospitalizados con el uso de adrenalina comparada contra salbutamol (algo
mayores en la comparacin contra placebo). En nios ambulatorios no se observ una
reduccin estadsticamente significativa en las internaciones (OR = odds-ratio: 0.40;
IC 95%: 0.12-1.33).). El uso de adrenalina se asoci con mayor frecuencia de palidez
y aumento en la frecuencia cardaca (FC) como efectos adversos. Los autores
concluyen que no existe evidencia suficiente para recomendar el uso de adrenalina en
nios con BQL.
o

Beta-Adrenrgicos (salbutamol y anlogos): A pesar que los


broncodilatadores adrenrgicos se usan en el tratamiento de la
bronquiolitis, hay poca evidencia de su eficacia. Los resultados de los
trabajos publicados hasta el momento son contradictorios, si bien
algunos muestran un efecto beneficioso, otros no encuentran ninguna
utilidad en su uso.

Un metaanlisis Cochrane 7 (actualizado en 2006) de 22 ECAs en 1428 lactantes con


BQL evalu la respuesta clnica a los broncodilatadores adrenrgicos. La
administracin de broncodilatadores mejor significativamente los puntajes de los
scores clnicos comparados con los controles, pero la magnitud de esta diferencia fue
pequea. La proporcin de pacientes con mejora clnica fue similar en ambos grupos
(OR: 0.45; IC 95%: 0.15-1.29) con una tendencia a mayor respuesta en los pacientes
ambulatorios que en internados. No se modificaron en forma significativa la
oxigenacin ni la tasa de internacin (18% versus 26%, OR: 0.7; IC 95%: 0.36-1.35)
ni la duracin de la hospitalizacin (DM: 0.02 das; IC 95%: -0.32 a +0.36).
Sin embargo, hay un subgrupo de pacientes con BQL que muestran respuesta
broncodilatadora significativa. Estudios recientes con tcnicas de funcin pulmonar en
lactantes ms sensibles para la medicin de los cambios con el broncodilatador han
mostrado su eficacia. A pesar de que los resultados continan siendo controvertidos,
dada la existencia de un grupo de pacientes respondedores a los agonistas 2 y su baja
toxicidad podran indicarse en cuadros de bronquiolitis moderada y severa,
determinando la respuesta teraputica en cada paciente. La Academia Americana de

Pediatra 22 recomienda como opcin teraputica la prueba de broncodilatadores 2


adrenrgicos para evidenciar pacientes que presenten una respuesta positiva a su
administracin; esta repuesta puede ser valorada por score de Tal o saturometra. Se
sugiere comenzar por 2 disparos de aerosol de salbutamol (0.2 mg/dosis) administrado
mediante espaciador o aerocmara cada 20 minutos, 3 dosis (dosis inicial); indicar
las dosis siguientes cada 4 a 6 hs.
Se recomienda administrar siempre en la presentacin en aerosol mediante
aerocmaras; no nebulizar. Las ventajas del uso de aerosol con espaciador o
aerocmara sobre la nebulizacin son: mayor practicidad, menor tiempo de
administracin, menor oscilacin en la administracin de O2, y menor costo. Las
aerocmaras se higienizan sumergindolas en agua con detergente y se dejan secar sin
enjuagar. Las nebulizaciones slo deben indicarse como vehculo de medicacin (no
nebulizar con solucin fisiolgica solamente).
Suspender su administracin si no se evidencia el beneficio a travs del Score de Tal
(tener en cuenta que la mejora pudo haberse producido solamente por la administracin
de O2; la administracin de broncodilatadores debe estar justificada en la historia clnica
del paciente).
El principal efecto adverso que producen los 2 adrenrgicos es la hipoxemia
secundaria al efecto vasodilatador que aumenta la alteracin de la relacin ventilacinperfusin.
Suspender la administracin del broncodilatador preferentemente antes del alta, junto
a la suspensin de la oxigenoterapia.

Corticoides: Los corticoides se han usado en la BQL especulando que por su


accin antiinflamatoria podran disminuir el edema y la inflamacin de la
mucosa, como ocurre con el asma bronquial. Sin embargo, esto no ha podido ser
confirmado y los resultados de los estudios efectuados hasta el momento no
muestran evidencia de que los nios con BQL mejoren con el tratamiento con
corticoides, ya sean sistmicos o inhalados, por lo cual no deben indicarse.

Un meta-anlisis 11 de 6 ECAs del uso de corticoides sistmicos contra placebo


demostr una reduccin estadsticamente significativa aunque clnicamente
intrascendente en el tiempo de internacin y duracin de los sntomas (diferencia
promedio: -0.43 das; IC 95%: -0.05 a -0.81). Cuando se excluyeron los pacientes que
haban presentado sibilancias previamente, esta mejora no fue estadsticamente
significativa (DM: -0.29 das; IC del 95%: -0.71 a +0.13). En los 3 estudios en los que
se midi un score clnico, se encontr una muy leve mejora 24 horas despus de
iniciado el tratamiento con corticoides comparado con el placebo (DM: -1.60 puntos;
IC 95%: -0.92 a -1.28).
Los estudios realizados hasta el momento tampoco han demostrado que los corticoides
inhalados prevengan las sibilancias recurrentes luego de padecida la enfermedad.
En 2006 se public otro metanlisis 21 de la Colaboracin Cochrane que evalu 5
ECAs (384 pacientes) de corticoides inhalados versus placebo en nios < 2 aos con
BQL aguda. No se pudo demostrar ningn efecto sobre la prevencin de sibilancias

post-bronquiolitis (RR: 1.15; IC 95%: 0.80-1.65), reingresos al hospital por


problemas respiratorios (RR: 1.09; IC 95%: 0.79-1.59) o necesidad de uso de
corticoides (RR: 0.85; IC 95%: 0.64-1.12) o broncodilatadores (RR: 0.95; IC 95%:
0.76-1.17), sin importar la duracin del tratamiento, del seguimiento o el agente causal
(VSR u otros virus).
En caso de tratarse de un segundo episodio con semiologa obstructiva, puede
realizarse una prueba teraputica. Recabar factores de riesgo (antecedentes familiares
de asma, eczema, alergias). Suspender el tratamiento corticoideo si no se evidencia
mejora. El mantenimiento de dicha medicacin debe ser justificado en la historia
clnica.

Sedantes o antihistamnicos: Su uso est contraindicado.

En el Cuadro 5 se enumeran las recomendaciones para la externacin en lactantes


con bronquiolitis.
CUADRO 5: Criterios de egreso hospitalario

Saturacin > 94% respirando aire ambiental

Evaluacin clnica de estabilidad respiratoria y saturacin por un perodo de 12 hs


en nios mayores de 3 meses y por 24 hs en menores

Adecuada tolerancia de su alimentacin y sueo

Factores socio-econmico-ambientales adecuados y posibilidad de traslado

RECOMENDACIONES TERAPEUTICAS:
1. Posicin:
Posicionar al paciente lo ms cmodo posible, habitualmente en decbito dorsal con
la cabecera elevada.
2. Normotermia:
Controlar la temperatura ya que la hipertermia aumenta el consumo de oxgeno.
3. Hidratacin:
Cubrir las necesidades basales de hidratacin del paciente y las prdidas
concurrentes si las hubiera. Evitar los aportes excesivos que pueden llevar a la
sobrehidratacin.
4. Alimentacin:
Realimentar precozmente, por SNG si la FR es > 60 por minuto. Suspender la
alimentacin si la FR es > 80 por minuto. (NIVEL DE EVIDENCIA BAJO RECOMENDACION FUERTE)

5. Kinesioterapia respiratoria:
No indicar kinesioterapia en forma rutinaria. (NIVEL DE EVIDENCIA ALTO RECOMENDACION FUERTE)
6. Oxigenoterapia:
Administrar oxgeno por cnula nasal u otros sistemas de administracin si se requieren
concentraciones mayores de O2. (Ver TABLA 1)
Suspender la oxgenoterapia cuando el paciente logre mantener una SaO2 92%
respirando aire ambiental.
Controlar SaO2 durante el sueo y la alimentacin, por un perodo 12 hs en los nios
> 2 meses y de 24 hs en los menores. (NIVEL DE EVIDENCIA BAJO RECOMENDACION FUERTE)
7. Antivirales (ribavirina):
No se recomienda su uso para el tratamiento de la BQL en nios previamente sanos.
(NIVEL DE EVIDENCIA ALTO - RECOMENDACION FUERTE)
8. Antibiticos:
No indicar ATB en el tratamiento de la BQL an cuando se observen radiolgicamente
reas de consolidacin en parche. (NIVEL DE EVIDENCIA BAJO RECOMENDACION FUERTE)
9. Broncodilatadores alfa-adrenrgicos (adrenalina):
No hay evidencias suficientes para recomendar su uso en BQL. (NIVEL DE
EVIDENCIA ALTO - RECOMENDACION FUERTE)
10. Broncodilatadores beta-adrenrgicos (salbutamol y similares):
No usar broncodilatadores adrenrgicos de rutina en lactantes con BQL (NIVEL
DE EVIDENCIA ALTO - RECOMENDACION FUERTE).
Puede considerarse su uso en BQL moderadas y severas solamente en pacientes con
respuesta positiva a su administracin (valorado por score de Tal o saturometra),
comenzando por 2 disparos de aerosol de salbutamol (0.2 mg/dosis) administrado
mediante espaciador o aerocmara cada 20 minutos, 3 dosis (dosis inicial). Indicar las
dosis siguientes cada 4 a 6 hs. Administrar siempre la presentacin en aerosol
mediante aerocmaras. No nebulizar. (NIVEL DE EVIDENCIA BAJO RECOMENDACION DEBIL).
11. Corticoides:
No indicar corticoides sistmicos o inhalados en forma rutinaria en nios con primer
episodio de bronquiolitis. No se ha demostrado ningn efecto beneficioso sobre su

evolucin clnica. (NIVEL DE EVIDENCIA ALTO - RECOMENDACION


FUERTE)
12. Sedantes o antihistamnicos:
Su uso est contraindicado.

C. PREVENCION
a. Medidas de aislamiento para prevenir infeccin cruzada:
Se sabe desde hace muchos aos que el VSR se disemina rpidamente entre los
pacientes internados si no se toman medidas de prevencin. Hasta hace unos aos se
crea que la inhalacin de partculas pequeas aerosolizadas generadas al toser o
estornudar eran los principales mtodos de transmisin. Actualmente se sabe que sta no
es una forma importante de contagio y que el principal medio de transmisin son las
manos. El virus es transmitido por las manos del personal de salud o los familiares de
los pacientes, por lo cual el aislamiento no es un mtodo til para prevenir la
diseminacin. El principal mtodo para prevenir la infeccin cruzada es el lavado de
manos que reduce no slo el contagio al personal de salud sino tambin la transmisin
directa a otros pacientes.
b. Prevencin mediante profilaxis pasiva:
Desde el punto de vista sanitario, es fundamental la prevencin de la BQL aguda por
VSR. Hasta hace poco tiempo las nicas medidas disponibles eran las utilizadas para
prevenir la diseminacin intrahospitalaria.
La efectividad del uso de anticuerpos neutralizantes contra el VSR para prevenir
infecciones graves posibilit el desarrollo de anticuerpos monoclonales especficos
para este virus. Fue as como se desarroll un anticuerpo monoclonal humanizado del
tipo IgG1 que acta sobre la protena F apotipo A del VSR, llamado palivizumab. La
actividad neutralizante que posee previene la fusin del VSR con la membrana de las
clulas del epitelio respiratorio, impidiendo la replicacin en las mismas. Como es un
anticuerpo recombinante y no es derivado de pooles de gammaglobulina humana, est
libre de contaminantes infecciosos y puede producirse en grandes cantidades.
El estudio IMPACT (1998) 15 es un mega-ensayo aleatorizado multicntrico doble
ciego contra placebo (N = 1502) que estudi la eficacia del palivizumab (5 dosis de 15
mg/kg en los meses invernales) para la prevencin de hospitalizaciones por infeccin
documentada a VSR. Se incluyeron prematuros de 35 semanas de EG de hasta 6
meses de edad y nios de hasta 24 meses con DBP. El grupo con palivizumab present
un 55% de internaciones respecto del grupo control (4.8% versus 10.6%; RRR =
reduccin relativa de riesgo: 0.55, IC 95%: 38-72%, p = 0.00004; RAR = reduccin
absoluta de riesgo: 5.8%, IC 95%: 2.8-8.8%). El beneficio fue an mayor para
prematuros sin DBP (1.8% versus 8.1%; RAR: 6.3%, RRR: 78%, p < 0.001), y algo
menor para los subgrupos con DBP (7.9% versus 12.8%, RAR: 4.9%, RRR: 39%, p =
0.038). Los pacientes de la rama palivizumab tuvieron tambin comparativamente

menor duracin de internacin por VSR (36.4 versus 62.6 das/1000 nios, p < 0.001)
y menos das de oxigenoterapia (30.3 versus 50.6 das, p < 0.001). No se observaron
diferencias significativas en los requerimientos de ARM ni en la mortalidad entre los
grupos.
Otro ECA doble ciego contra placebo (2003) 16 evalu la eficacia y seguridad del
palivizumab en 1287 nios con cardiopatas congnitas hemodinmicamente
relevantes. En el grupo con prevencin se observ una reduccin del 45% en las
hospitalizaciones por VSR (5.3% versus 9.7%, RAR: 4.4%, RRR: 45%, p = 0.003), y
del 73% en los das de requerimiento de oxigenoterapia (p = 0.014).
La Academia Americana de Pediatra revis en 2003 17 las recomendaciones para
la profilaxis con palivizumab, restringindolas a los grupos de alto riesgo
(prematuros, pacientes con DBP o cardiopatas congnitas).
La dosis de palivizumab a administrar es de 15 mg/Kg una vez por mes en forma
intramuscular, durante la temporada de epidemia del VSR (en nuestro pas de mayo
a septiembre).
RECOMENDACIONES PREVENTIVAS:
1. Evitar la transmisin intrahospitalaria de los virus respiratorios con el lavado de
manos segn normas, higiene del estetoscopio y sensores y el cuidado de otros
fomites. (NIVEL DE EVIDENCIA BAJO - RECOMENDACION FUERTE).
2. Respetar las guas de aislamiento en BQL por adenovirus o virus de la influenza.
Dentro de lo posible cohortizar pacientes con BQL por VSR. (NIVEL DE
EVIDENCIA BAJO - RECOMENDACION FUERTE).
3. Indicar profilaxis pasiva con anticuerpos monoclonales especficos para VSR
(palivizumab) a razn de 15 mg/Kg/dosis mensual intramuscular slo en grupos de
alto riesgo, durante la temporada de epidemia del VSR (en nuestro pas de mayo a
septiembre):

Para nios nacidos prematuros:


o Nios < 28 semanas de edad gestacional (EG) sin enfermedad
pulmonar crnica con < 12 meses al inicio de la temporada del VSR.
o

Nios de 28 a 32 semanas de EG sin enfermedad pulmonar crnica que


tengan < 6 meses al comienzo de la estacin de VSR.

Nios entre 32 a 35 semanas de EG sin signos de enfermedad pulmonar


crnica que tengan < 6 meses al inicio de la temporada del VSR
(considerar individualmente si existen factores de riesgo: asistencia a
guardera, hermanos en edad escolar, enfermedad neuromuscular severa
o anormalidades congnitas de la va area).

Nios nacidos prematuros con enfermedad pulmonar crnica y


oxigenoterapia con 36 semanas de edad postconcepcional al inicio de
la temporada del VSR en alto riesgo de padecer enfermedad severa por
VSR.

Para nios no prematuros:


o

Nios con enfermedad pulmonar crnica < 12 meses.

Nios con enfermedad pulmonar crnica que todava reciban algn


grado de intervencin mdica al momento del inicio de la temporada de
VSR hasta los 24 meses de vida.

D. PRONOSTICO
El pronstico de la mayora de los nios que desarrollan bronquiolitis aguda es muy
bueno con una mortalidad < 1%. La mortalidad de los nios previamente sanos es muy
baja, pero en aquellos con factores de riesgo es elevada, habiendo llegado en
cardiopatas congnitas al 37%, aunque actualmente y gracias a los avances en las
tcnicas de soporte es < 4%. La morbilidad a largo plazo es muy variable pero algunas
publicaciones sugieren que entre 30 y 60% de los nios con bronquiolitis desarrollan tos
y sibilancias en los aos subsecuentes.
COMENTARIOS FINALES
La prevencin de la bronquiolitis por VSR en la infancia es de suma importancia. Si
bien ha disminuido su mortalidad, la morbilidad asociada con esta enfermedad es
considerable y los recursos econmicos que insume son muy importantes especialmente
en pases en vas de desarrollo.
La base del tratamiento no ha cambiado en los ltimos aos. An no se dispone de
teraputicas especficas efectivas y las medidas de prevencin y soporte continan
siendo las ms importantes.

BIBLIOGRAFIA: (* Lectura recomendada)


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