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RESUMEN
SNTESIS DE LAS RECOMENDACIONES
A. MANEJO DIAGNOSTICO:
1. Efectuar el diagnstico por la clnica. El estudio virolgico no es necesario para
establecer el diagnstico de bronquiolitis.
2. No realizar Rx de trax de rutina en nios con bronquiolitis aguda tpica. (NIVEL
DE EVIDENCIA MEDIO - RECOMENDACION FUERTE)
3. No realizar hemograma de rutina; no tiene ningn valor para diagnosticar
sobreinfeccin bacteriana. (NIVEL DE EVIDENCIA BAJO - RECOMENDACION
DEBIL)
4. Controlar saturometra con oxmetro de pulso. Saturaciones <92% requieren
internacin. (NIVEL DE EVIDENCIA MEDIO - RECOMENDACION FUERTE)
5. Indicar estado cido-base arterial slo en nios con distrs respiratorio grave o
riesgo de fallo respiratorio. (NIVEL DE EVIDENCIA MEDIO RECOMENDACION FUERTE)
6. No realizar hemocultivos ni urocultivos de rutina en casos de bronquiolitis tpicas,
excepto en lactantes < 2 meses con fiebre. (NIVEL DE EVIDENCIA BAJO RECOMENDACION DEBIL)
B. MANEJO TERAPUTICO (ver FIGURA 1 Algoritmo):
1. Posicin:
Posicionar al paciente lo ms cmodo posible, habitualmente en decbito dorsal con
la cabecera elevada.
2. Normotermia:
Controlar la temperatura ya que la hipertermia aumenta el consumo de oxgeno.
3. Hidratacin:
Cubrir las necesidades basales de hidratacin del paciente y las prdidas
concurrentes si las hubiera. Evitar el exceso de aportes que pueden llevar a la
sobrehidratacin. (NIVEL DE EVIDENCIA BAJO - RECOMENDACION
FUERTE)
4. Alimentacin:
Realimentar precozmente, por SNG si la FR es > 60 por minuto. Suspender la
alimentacin si la FR es > 80 por minuto. (NIVEL DE EVIDENCIA BAJO RECOMENDACION FUERTE)
5. Kinesioterapia respiratoria:
No indicar kinesioterapia respiratoria en forma rutinaria. (NIVEL DE EVIDENCIA
ALTO - RECOMENDACION FUERTE)
6. Oxigenoterapia:
Administrar oxgeno por cnula nasal u otros sistemas de administracin si se requieren
concentraciones mayores. (Ver TABLA 1)
Suspender oxgenoterapia cuando el paciente logre mantener una SaO2 92%
respirando aire ambiental. Controlar SaO2 durante el sueo y la alimentacin, por un
perodo 12 hs en los nios > 2 meses y de 24 hs en los menores. (NIVEL DE
EVIDENCIA BAJO - RECOMENDACION FUERTE)
7. Antivirales (ribavirina):
No se recomienda su uso para el tratamiento de la BQL en nios previamente sanos.
(NIVEL DE EVIDENCIA ALTO - RECOMENDACION FUERTE)
8. Antibiticos:
No indicar ATB en el tratamiento de la BQL an cuando se observen radiolgicamente
reas de consolidacin en parche. (NIVEL DE EVIDENCIA BAJO RECOMENDACION FUERTE)
9. Broncodilatadores alfa-adrenrgicos (adrenalina):
GLOSARIO
Bronquiolitis (MeSH: "bronchiolitis"): inflamacin de los bronquiolos.
OBJETIVOS
Proveer informacin sobre prevencin, diagnstico y manejo teraputico de nios con
bronquiolitis (BQL) aguda.
PREGUNTAS
1. Cul es la epidemiologa (factores de riesgo, agentes etiolgicos) de la bronquiolitis
en la infancia?
2. Cmo es la forma de presentacin habitual y cules son los diagnsticos
diferenciales?
3. Qu estudios complementarios se requieren?
4. Cules son las intervenciones teraputicas efectivas para el manejo?
5. Cules son las medidas de prevencin de la bronquiolitis en la infancia?
METODOLOGIA
BSQUEDA BIBLIOGRFICA
Se realiz una bsqueda informatizada dirigida a localizar guas de prctica clnica
(GPC) y revisiones sistemticas (RS) sobre bronquiolitis aguda en edad peditrica.
Este documento es una adaptacin al contexto local de la gua elaborada por la
Scottish Intercollegiate Guideline Network (SIGN). 1
GRUPO DE TRABAJO
Las recomendaciones de esta gua surgen de la adaptacin local de la gua del SIGN,
el anlisis de evidencia cientfica adicional 18 y el consenso de expertos clnicos y
neumonlogos del Hospital Garrahan.
NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIN
Sistema GRADE
INTRODUCCION
La infeccin respiratoria aguda (IRA) es la causa ms importante de morbimortalidad
en nios menores de 5 aos, con una tasa de incidencia de 4.5-7.2 episodios por ao
durante los primeros 2 aos de vida.
La bronquiolitis (BQL) es la principal causa de infeccin respiratoria aguda baja
(IRAB) en menores de 2 aos. Es una enfermedad infecciosa aguda de etiologa viral
que produce una reaccin inflamatoria de la va area inferior (VAI). Tiene una mayor
incidencia en los meses de otoo e invierno, siendo el virus sincicial respiratorio
(VSR) el agente ms frecuente.
El sndrome clsico se define como el primer episodio de sibilancias en nios
menores de dos aos precedido 2 3 das por enfermedad de las vas areas
superiores (VAS) y caracterizado por coriza, fiebre y en algunos casos otitis media. Se
resuelve en la mayora de los casos en 5 a 7 das, aunque en los ms severos puede
prolongarse hasta 2 3 semanas.
Es la causa de internacin ms frecuente en edad peditrica, con una mortalidad de
1% de los nios internados. Sin embargo no se han producido avances significativos en
el tratamiento de la enfermedad, siendo la teraputica de sostn la nica de probada
utilidad.
Definicin:
Enfermedad infecciosa aguda de la va area inferior que afecta a nios menores de 2
aos, caracterizada por inflamacin y necrosis del epitelio bronquial que compromete al
pulmn en forma difusa y bilateral, causando incapacidad ventilatoria obstructiva.
Etiologa y Epidemiologa:
El VSR es el agente causal ms comn. Se lo diagnostic hasta en el 44% de los
menores de 2 aos en algunos estudios. Otros agentes hallados son parainfluenza tipos
1 y 3, adenovirus, rinovirus y Mycoplasma pneumoniae, y con menor frecuencia,
virus influenza y enterovirus. En los ltimos aos han aparecido publicaciones acerca
de nuevos agentes como causa frecuente de BQL: los neumovirus.
La infeccin por VSR ocurre ms comnmente en menores de 2 aos, con un pico
entre los 2 y 6 meses de vida. El virus es de alta contagiosidad. Durante una epidemia
puede infectarse hasta el 50% de la poblacin de lactantes en su primer ao de vida. El
95% de los nios a los 2 aos de vida tienen evidencia serolgica de infeccin, as
como casi el 100% de los adultos. El VSR produce enfermedad respiratoria en todo el
mundo, con epidemias anuales. En los climas templados las epidemias comienzan al
final del otoo o principios del invierno hasta la primavera. El aislamiento del virus en
Sexo masculino
Malas condiciones
socioeconmicas
Fisiopatologa:
El VSR presenta mayor tropismo por el epitelio de la va area pequea, pero tambin
se han demostrado cambios patolgicos en la gran va area. Se replica en las clulas
epiteliales causando su necrosis y lisis, con liberacin de mediadores de la inflamacin.
La injuria de la va area y del parnquima pulmonar resulta probablemente de una
combinacin de los efectos del virus y de la respuesta inmune.
La necrosis del epitelio se asocia a proliferacin de un epitelio cuboide sin cilias y
exceso de secrecin de moco. Se produce adems invasin de linfocitos, clulas
plasmticas y macrfagos en el espacio peribronquial y entre las clulas epiteliales,
Desnutricin
Cardiopatas congnitas
cuando fue positiva (puntaje 1; LR+ de 6.7, IC 95%: 4.6-9.7) que cuando fue
negativa (LR- de 0.26; IC 95%: 0.20-0.33).
En Argentina, un estudio de validacin publicado en 2010 24 compar la capacidad
diagnstica de ambas versiones de la escala de Tal para predecir hipoxemia medida
por saturometra en una muestra aleatoria de 200 nios de 1-24 meses que
consultaron en los servicios de emergencia de 2 hospitales peditricos durante 1 ao.
El punto de corte ptimo para predecir hipoxemia (SaO2 91%) fue de 5 puntos. La
versin local del ndice de Tal obtuvo una sensibilidad y poder predictivo negativo del
100% (ideales para un instrumento de screening) y una especificidad del 54%; la
versin chilena mostr menor sensibilidad (56%) y mayor especificidad (93%),
probablemente atribuibles a que incluye la cianosis y excluye la taquicardia. Los
autores concluyen que la escala permite identificar pacientes que no requieren
oxigenoterapia.
Estos resultados muestran que la escala de Tal esuna herramienta til para la evaluacin
de severidad de la SBO an por observadores no experimentados, y para sospechar la
posibilidad de hipoxemia, especialmente cuando no se dispone de oxmetra de pulso.
Es necesario tener en cuenta que la variabilidad en la prevalencia de casos graves
puede modificar la capacidad diagnstica de la escala en distintos mbitos de
aplicacin.
c. Diagnstico diferencial:
En la mayora de los nios con el cuadro clnico descripto, el diagnstico es el de
bronquiolitis.
Si la enfermedad es grave, prolongada o atpica es importante considerar otros
diagnsticos primarios o condiciones asociadas que contribuyen a la severidad de la
enfermedad o tener una forma de presentacin similar. Estas incluyen: fibrosis qustica,
sndrome aspirativo, malformaciones pulmonares, infeccin por clamydia,
inmunodeficiencias, cardiopatas, acidosis o anemias graves de diferentes orgenes.
La neumona viral puede ser otro de los diagnsticos diferenciales ya que el 20% de
los nios con diagnstico de bronquiolitis tiene reas de consolidacin o colapso en la
radiografa de trax.
d. Exmenes complementarios:
El diagnstico es clnico.
La identificacin del virus es importante en algunos casos para considerar la terapia
antiviral especfica o con fines epidemiolgicos en el paciente internado. No es de gran
valor para el diagnstico y un diagnstico negativo no excluye la infeccin viral.
Comnmente se solicitan radiografas (Rx) de trax. No hay evidencia de su utilidad
en BQL leves o moderadas. Generalmente muestran hiperinsuflacin y en algunos casos
consolidacin o colapso (ms frecuente de lbulo superior derecho). No hay correlacin
entre los cambios radiolgicos y la gravedad clnica. Por otro lado, la sobreinfeccin
bacteriana es muy poco frecuente (menor al 3%) y el mismo virus puede producir reas
de consolidacin en parches en la Rx que no ameritan el uso de ATB.
Puntaje de TAL 9
Factores socioeconmicos
Apnea recurrente
a. Tratamiento de sostn:
en nios con BQL aguda sin comorbilidades y que no estn en asistencia respiratoria
mecnica (ARM).
b. Tratamiento farmacolgico:
Caractersticas
Flujo (l/min)
FiO2 (%)
Calentador humidificador
Cnula
Mscara
nasal
simple
0.5-4
24-40
5-8
35-55
Si la
En flujos
respiracin
> 2 l/min
es bucal
SI
SI
SI
SI
SI
SI (si se
obturan
orificios)
SI (con flujos
bajos)
Retencin de CO2
Concentracin de O2
variable segn llanto,
FR, obstruccin nasal,
colocacin inadecuada
SI
SI
NO
* El flujo debe ser el adecuado para evitar que la bolsa reservorio se desinfle durante
la inspiracin.
Confeccin de la indicacin de oxigenoterapia: Indicar:
1. Forma de administracin
2. Flujo expresado en litros/minuto
RECOMENDACIONES TERAPEUTICAS:
1. Posicin:
Posicionar al paciente lo ms cmodo posible, habitualmente en decbito dorsal con
la cabecera elevada.
2. Normotermia:
Controlar la temperatura ya que la hipertermia aumenta el consumo de oxgeno.
3. Hidratacin:
Cubrir las necesidades basales de hidratacin del paciente y las prdidas
concurrentes si las hubiera. Evitar los aportes excesivos que pueden llevar a la
sobrehidratacin.
4. Alimentacin:
Realimentar precozmente, por SNG si la FR es > 60 por minuto. Suspender la
alimentacin si la FR es > 80 por minuto. (NIVEL DE EVIDENCIA BAJO RECOMENDACION FUERTE)
5. Kinesioterapia respiratoria:
No indicar kinesioterapia en forma rutinaria. (NIVEL DE EVIDENCIA ALTO RECOMENDACION FUERTE)
6. Oxigenoterapia:
Administrar oxgeno por cnula nasal u otros sistemas de administracin si se requieren
concentraciones mayores de O2. (Ver TABLA 1)
Suspender la oxgenoterapia cuando el paciente logre mantener una SaO2 92%
respirando aire ambiental.
Controlar SaO2 durante el sueo y la alimentacin, por un perodo 12 hs en los nios
> 2 meses y de 24 hs en los menores. (NIVEL DE EVIDENCIA BAJO RECOMENDACION FUERTE)
7. Antivirales (ribavirina):
No se recomienda su uso para el tratamiento de la BQL en nios previamente sanos.
(NIVEL DE EVIDENCIA ALTO - RECOMENDACION FUERTE)
8. Antibiticos:
No indicar ATB en el tratamiento de la BQL an cuando se observen radiolgicamente
reas de consolidacin en parche. (NIVEL DE EVIDENCIA BAJO RECOMENDACION FUERTE)
9. Broncodilatadores alfa-adrenrgicos (adrenalina):
No hay evidencias suficientes para recomendar su uso en BQL. (NIVEL DE
EVIDENCIA ALTO - RECOMENDACION FUERTE)
10. Broncodilatadores beta-adrenrgicos (salbutamol y similares):
No usar broncodilatadores adrenrgicos de rutina en lactantes con BQL (NIVEL
DE EVIDENCIA ALTO - RECOMENDACION FUERTE).
Puede considerarse su uso en BQL moderadas y severas solamente en pacientes con
respuesta positiva a su administracin (valorado por score de Tal o saturometra),
comenzando por 2 disparos de aerosol de salbutamol (0.2 mg/dosis) administrado
mediante espaciador o aerocmara cada 20 minutos, 3 dosis (dosis inicial). Indicar las
dosis siguientes cada 4 a 6 hs. Administrar siempre la presentacin en aerosol
mediante aerocmaras. No nebulizar. (NIVEL DE EVIDENCIA BAJO RECOMENDACION DEBIL).
11. Corticoides:
No indicar corticoides sistmicos o inhalados en forma rutinaria en nios con primer
episodio de bronquiolitis. No se ha demostrado ningn efecto beneficioso sobre su
C. PREVENCION
a. Medidas de aislamiento para prevenir infeccin cruzada:
Se sabe desde hace muchos aos que el VSR se disemina rpidamente entre los
pacientes internados si no se toman medidas de prevencin. Hasta hace unos aos se
crea que la inhalacin de partculas pequeas aerosolizadas generadas al toser o
estornudar eran los principales mtodos de transmisin. Actualmente se sabe que sta no
es una forma importante de contagio y que el principal medio de transmisin son las
manos. El virus es transmitido por las manos del personal de salud o los familiares de
los pacientes, por lo cual el aislamiento no es un mtodo til para prevenir la
diseminacin. El principal mtodo para prevenir la infeccin cruzada es el lavado de
manos que reduce no slo el contagio al personal de salud sino tambin la transmisin
directa a otros pacientes.
b. Prevencin mediante profilaxis pasiva:
Desde el punto de vista sanitario, es fundamental la prevencin de la BQL aguda por
VSR. Hasta hace poco tiempo las nicas medidas disponibles eran las utilizadas para
prevenir la diseminacin intrahospitalaria.
La efectividad del uso de anticuerpos neutralizantes contra el VSR para prevenir
infecciones graves posibilit el desarrollo de anticuerpos monoclonales especficos
para este virus. Fue as como se desarroll un anticuerpo monoclonal humanizado del
tipo IgG1 que acta sobre la protena F apotipo A del VSR, llamado palivizumab. La
actividad neutralizante que posee previene la fusin del VSR con la membrana de las
clulas del epitelio respiratorio, impidiendo la replicacin en las mismas. Como es un
anticuerpo recombinante y no es derivado de pooles de gammaglobulina humana, est
libre de contaminantes infecciosos y puede producirse en grandes cantidades.
El estudio IMPACT (1998) 15 es un mega-ensayo aleatorizado multicntrico doble
ciego contra placebo (N = 1502) que estudi la eficacia del palivizumab (5 dosis de 15
mg/kg en los meses invernales) para la prevencin de hospitalizaciones por infeccin
documentada a VSR. Se incluyeron prematuros de 35 semanas de EG de hasta 6
meses de edad y nios de hasta 24 meses con DBP. El grupo con palivizumab present
un 55% de internaciones respecto del grupo control (4.8% versus 10.6%; RRR =
reduccin relativa de riesgo: 0.55, IC 95%: 38-72%, p = 0.00004; RAR = reduccin
absoluta de riesgo: 5.8%, IC 95%: 2.8-8.8%). El beneficio fue an mayor para
prematuros sin DBP (1.8% versus 8.1%; RAR: 6.3%, RRR: 78%, p < 0.001), y algo
menor para los subgrupos con DBP (7.9% versus 12.8%, RAR: 4.9%, RRR: 39%, p =
0.038). Los pacientes de la rama palivizumab tuvieron tambin comparativamente
menor duracin de internacin por VSR (36.4 versus 62.6 das/1000 nios, p < 0.001)
y menos das de oxigenoterapia (30.3 versus 50.6 das, p < 0.001). No se observaron
diferencias significativas en los requerimientos de ARM ni en la mortalidad entre los
grupos.
Otro ECA doble ciego contra placebo (2003) 16 evalu la eficacia y seguridad del
palivizumab en 1287 nios con cardiopatas congnitas hemodinmicamente
relevantes. En el grupo con prevencin se observ una reduccin del 45% en las
hospitalizaciones por VSR (5.3% versus 9.7%, RAR: 4.4%, RRR: 45%, p = 0.003), y
del 73% en los das de requerimiento de oxigenoterapia (p = 0.014).
La Academia Americana de Pediatra revis en 2003 17 las recomendaciones para
la profilaxis con palivizumab, restringindolas a los grupos de alto riesgo
(prematuros, pacientes con DBP o cardiopatas congnitas).
La dosis de palivizumab a administrar es de 15 mg/Kg una vez por mes en forma
intramuscular, durante la temporada de epidemia del VSR (en nuestro pas de mayo
a septiembre).
RECOMENDACIONES PREVENTIVAS:
1. Evitar la transmisin intrahospitalaria de los virus respiratorios con el lavado de
manos segn normas, higiene del estetoscopio y sensores y el cuidado de otros
fomites. (NIVEL DE EVIDENCIA BAJO - RECOMENDACION FUERTE).
2. Respetar las guas de aislamiento en BQL por adenovirus o virus de la influenza.
Dentro de lo posible cohortizar pacientes con BQL por VSR. (NIVEL DE
EVIDENCIA BAJO - RECOMENDACION FUERTE).
3. Indicar profilaxis pasiva con anticuerpos monoclonales especficos para VSR
(palivizumab) a razn de 15 mg/Kg/dosis mensual intramuscular slo en grupos de
alto riesgo, durante la temporada de epidemia del VSR (en nuestro pas de mayo a
septiembre):
D. PRONOSTICO
El pronstico de la mayora de los nios que desarrollan bronquiolitis aguda es muy
bueno con una mortalidad < 1%. La mortalidad de los nios previamente sanos es muy
baja, pero en aquellos con factores de riesgo es elevada, habiendo llegado en
cardiopatas congnitas al 37%, aunque actualmente y gracias a los avances en las
tcnicas de soporte es < 4%. La morbilidad a largo plazo es muy variable pero algunas
publicaciones sugieren que entre 30 y 60% de los nios con bronquiolitis desarrollan tos
y sibilancias en los aos subsecuentes.
COMENTARIOS FINALES
La prevencin de la bronquiolitis por VSR en la infancia es de suma importancia. Si
bien ha disminuido su mortalidad, la morbilidad asociada con esta enfermedad es
considerable y los recursos econmicos que insume son muy importantes especialmente
en pases en vas de desarrollo.
La base del tratamiento no ha cambiado en los ltimos aos. An no se dispone de
teraputicas especficas efectivas y las medidas de prevencin y soporte continan
siendo las ms importantes.