SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

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FORMATO DE TAMIZAJE CARDIOVASCULAR
Proyecto
CÓDIGO: SST-FRT-46 VERSIÓN:02 FECHA DE EMISIÓN: 23/03/2023

AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES

ETRA INTERANDINA S.A., en calidad de Responsable del tratamiento de datos personales y conforme a lo estipulado en la Ley 1581 de 2012, le informa que los datos personales que Usted suministre en virtud para el desarrollo del Sistema de gestión de seguridad y Salud en el Trabajo SG-SST
y/o contractual con esta empresa, serán tratados con las medidas de seguridad necesarias con el fin de evitar que sean adulterados, extraviados o usados por terceros sin autorización y con fines fraudulentos.

CONVENCIONES DE DILIGENCIAMIENTO: Para las casillas de respuesta de "Si" / "No" marca con una "X" según corresponda

DATOS PERSONALES FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR ANTECEDENTES FAMILIARES

No.
Consumo Actividad Antecedentes OBSERVACIONES
Tension Perimetro Dislipidemias Diabetes HTA ECV IAM
Nombres y Apellidos Documento Edad RH Sexo Talla Peso IMC de Fuma Estrés Física médicos
Arterial abdominal
alcohol Si No Diabetes HTA Si No Si No Si No Si No Si No
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