Está en la página 1de 4

16 JUN 10 | Urgencias en pediatra

Crup, evaluacin y manejo


El crup es una obstruccin de va area superior frecuente en lactantes y nios. Los sntomas clsicos incluyen,
tos perruna, estridor, voz ronca, y distress respiratorio.
Introduccin
El crup y la laringotraqueobronquitis son un problema frecuente de la va area en nios pequeos,
consecuencia de un proceso inflamatorio causado por una infeccin viral. Los sntomas clsicos incluyen, tos
perruna, estridor, voz ronca, y distress respiratorio.
Los sntomas son de comienzo repentino, habitualmente durante la noche. La mayora de los casos son
autolimitados, aunque en determinados casos puede ocurrir una obstruccin severa de la va area y muerte.
Mejorar el manejo de esta patologa podra disminuir el nmero de admisiones hospitalarias y de
complicaciones como consecuencia de la enfermedad.
El crup es un diagnstico clnico. Habitualmente es precedido por sntomas de vas areas superiores como
coriza y fiebre. Dentro de los diagnsticos diferenciales deben ser considerados la epiglotitis, la traqueitis
bacteriana, aspiracin de cuerpo extrao, absceso retrofarngeo, edema angioneurtico / reaccin alrgica,
malformaciones congnitas, masa mediastinal, difteria. De un correcto interrogatorio generalmente surgen
indicios que nos pueden orientar hacia uno u otro diagnstico. Un episodio de ahogo y tos repentina puede
sugerir aspiracin de cuerpo extrao, un estado txico y con mal estado general una epiglotitis, y la presencia
de contacto con un alergeno reaccin alrgica, por citar algunos ejemplos.
Tpicamente el crup es causado por la infeccin viral por virus parainfluenza, influenza y por otros virus. Podra
confirmarse la etiologa mediante inmunofluorescencia o cultivo viral del aspirado nasofarngeo, sin embargo,
no modifica el manejo del paciente y adems implica mayor morbilidad para el paciente.
Evaluacin de la gravedad
Como cualquier situacin de emergencia, el primer paso es evaluacin de la va area, respiracin y circulacin
(ABC). Si bien se debe evaluar lo ms exhaustivamente al paciente, incluida la va area, hay que evitar que el
nio llore o se angustie excesivamente dado que podra aumentar el distress y el estridor.
La severidad del crup puede ser evaluada de la siguiente manera:
frecuencia respiratoria
frecuencia cardiaca
estado mental - ansiedad, agitacin, confusin
trabajo respiratorio - uso de msculos accesorios
estridor (tener en cuenta que si el estridor se vuelve ms suave, pero con mayor trabajo respiratorio, la
obstruccin puede ser de mayor gravedad).
La hipoxia es un signo tardo en el crup, ya que refleja una alteracin en el intercambio de gases a nivel
alveolar, mientras que la enfermedad en el crup involucra las vas respiratorias altas. Por lo tanto, medir la
saturacin arterial de oxgeno no ofrece ningn beneficio clnico para la evaluacin de los pacientes con crup.
IntraMed - Artculos - Crup, evaluacin y manejo http://www.intramed.net/servicios/imprimir.asp?contenidoID=65839&print=1
1 de 4 29/05/2014 14:53
Evaluacin del grado de obstruccin de la va area en
pacientes con crup
Leve Moderado Severa
Compromiso de
vida
Estado
mental
normal
Ansioso,
decado
Agitado,
exhausto
Confuso,
somnoliento
Sin estridor
Estridor en
reposo
Estridor en
reposo
Estridor en
reposo
Sin uso de
msculos
accesorios
Mnimo uso
de msculos
accesorios
Uso marcado de
msculos
accesorios
Uso mximo de
msculos
accesorios
Frecuencia
cardaca
normal
Frecuencia
cardaca
aumentada
Aumento
marcado de
frecuencia
cardaca
Aumento
marcado de
frecuencia
cardaca, falla
cardaca
Puede
hablar o
comer
Limitado
para hablar y
comer
Aumento de la
frecuencia
respiratoria que
impide hablar o
comer
Esfuerzo
respiratorio
escado, silencio
auscultatorio
. .
Palidez,
disminucin del
tono muscular
Cianosis
* Se debe considerar la categora que presente el sntoma
ms severo
Manejo
El manejo depende de la severidad de la obstruccin de la va area. Para las formas leves a moderadas la
primera opcin es corticoides va oral, mientras que para las formas severas esta indicada la nebulizacin
usando alto flujo de oxgeno con adrenalina en forma urgente.
En todos los casos aportar al nio la mayor confortabilidad, permitirle que se coloque de la manera que prefiera
e informar a los padres.
Corticoides
Una revisin de Cochrane en el 2004 evalu 31 ensayos controlados aleatorios (ECA) analizando el papel de
los corticoides en el crup. Los corticoides se mostraron efectivos para el tratamiento de las formas moderadas y
graves, y tambin juegan un papel considerable en las formas leves. Tanto la dexametasona como el budesonide
fueron drogas efectivas para producir alivio de los sntomas dentro de las 6 horas de administradas. Adems,
presentaron menor tasa de hospitalizacin, menor tiempo de estancia en el servicio de emergencias y menor
necesidad de repetir la consulta.
Especficamente cual corticoide y la dosis todava deben ser establecidos. La mayora de los trabajos
controlados utilizaron dexametasona y budesonide. Sin embargo, un estudio australiano, utiliz metil-
prednisona va oral con mayor accesibilidad y adherencia al tratamiento. La mayora de las guas recomiendan
IntraMed - Artculos - Crup, evaluacin y manejo http://www.intramed.net/servicios/imprimir.asp?contenidoID=65839&print=1
2 de 4 29/05/2014 14:53
una dosis de 1 miligramo por kilo de peso (mg / kg) del paciente. Si bien, esta dosis no es estrictamente
equivalente a 0,6 miligramos por kilo de dexametasona (usada en la mayora de los estudios) es igualmente
efectiva.
Un estudio compar el uso de metil-prednisona 1 mg/kg va oral, dexametasona 0,15 mg/kg y dexametasona 0,6
mg/kg para el tratamiento del crup leve a moderado. Las medidas de resultado utilizadas fueron, mejoras de los
sntomas, repeticin de la consulta y necesidad de corticoides posteriormente a la primera consulta. No se
encontr diferencias significativas en los tres grupos de tratamiento, siendo las tres medidas igualmente
efectivas.
Teniendo en cuenta que la forma de administracin de la dexametasona es intramuscular o endovenosa, que
genera distress y podra aumentar la obstruccin de la va area, esta forma de medicacin debera ser
reservada para aquellos pacientes que por la gravedad del cuadro no pueden recibir el corticoide va oral.
Adrenalina nebulizada
La adrenalina nebulizada debera ser administrada en forma urgente en los pacientes con formas severas o con
compromiso para la vida de cruz. Se puede esperar una mejora de los sntomas luego de 10 a 30 minutos de
administrada. Se sugiere 4 ml de adrenalina 1:1000 (no diluida) por nebulizacin, preferentemente con oxgeno.
Los autores aseguran que si bien tradicionalmente se us la adrenalina racmica (2,25%), sera tan efectiva
como la preparacin 1:1000. El efecto de la adrenalina desaparece luego de 2 horas de administrada, pudiendo
aparecer un efecto de rebote pudiendo repetir la obstruccin de la va area en este periodo. Los nios deberan
ser monitoreados durante al menos 2 horas luego de la administracin de la droga antes de dar el alta
hospitalaria. En este caso, si no hay estridor, no hay retracciones costales y la apariencia es saludable podra ser
externado con seguridad. Todo nio que no muestra mejora clnica tras la administracin de adrenalina debe
ser manejado en el mbito hospitalario.
La adrenalina no se asocia a ningn efecto adverso, solo efectos secundarios relacionados con palidez y
taquicardia leve.
Otras estrategias teraputicas
Los nios con crup pueden tener adems sibilancias como consecuencia de un componente bajo
(laringotraqueobronquitis), en estos casos el salbutamol sera beneficioso. Sin embargo, si un nio tiene estridor
y una forma grave de crup en primer lugar debe usarse adrenalina nebulizada. Por otra parte, el ibuprofeno y el
paracetamol deben ser usados para tratar el disconfort de los pacientes.
Existen algunas pruebas que apoyaran la eficacia del helio mezclado con oxgeno (heliox) para el tratamiento
del crup grave. Sin embargo, puede ser dificultosa su utilizacin en manos inexpertas, por lo que no forma parte
de las recomendaciones estandarizadas para el tratamiento de crup.
No existen evidencias para el uso de otras estrategias como el aire fro o humidificado, antibiticos profilcticos
o frmacos antitusivos.
Nivel de atencin
Los nios con crup leve podran ser manejados de manera segura el mbito general (domicilio o sala perifrica).
Aquellos con formas moderadas deben ser monitoreados durante 2 a 4 horas luego de la administracin de
corticoides para evaluar la mejora de los sntomas. Durante la observacin, si no se observa mejora de los
sntomas, el paciente debe ser derivado al mbito hospitalario en ambulancia. Tambin deben ser derivados los
casos de crup severo en los cuales fue administrado adrenalina. La derivacin debe ser realizada al hospital ms
IntraMed - Artculos - Crup, evaluacin y manejo http://www.intramed.net/servicios/imprimir.asp?contenidoID=65839&print=1
3 de 4 29/05/2014 14:53
cercano para su manejo posterior.
Conclusin
El crup es una causa frecuente de obstruccin de la va area superior frecuente en lactantes y nios pequeos.
Los corticoides deben ser administrados en casi todos los nios con crup, la adrenalina puede impedir la
obstruccin completa de la va area superior en los pacientes con crup severo.
Resumen de los puntos importantes
El crup se caracteriza por una tos perruna, estridor, con o sin dificultad respiratoria (retracciones costales)
El primer paso es la evaluacin del A, B, C, centrndose en la va area
Evitar un distress agregado, aportar confort al nio
Formas leves y moderadas metil-prednisona 1 mg/kg y re-evaluar en 1 hora
Formas graves o con compromiso de la vida dar a 4 ml de adrenalina 1:1000 (sin diluir) a travs de un
nebulizador, preferiblemente con oxgeno, y enviar inmediatamente al hospital en ambulancia.
Comentario
En primer lugar, es apropiado tener en cuenta los diagnsticos diferenciales citados por los autores ya que el
manejo es distinto y en algunos casos, como la aspiracin de cuerpo extrao, puede ser de gravedad.
La evaluacin del grado de obstruccin es muy apropiada, incluso objetiva, sin embargo, se refiere a frecuencia
cardiaca alta o uso mximo de msculos respiratorios, pero no cuantifica especficamente un punto de
corte para estas variables. Este es un dato de particular inters, ya que implica un cambio en el manejo
(corticoides / adrenalina) y alerta sobre una derivacin en tiempo correcto.
En cuanto al manejo, coincido con los autores en la importancia de informar a los padres, tranquilizar a ellos
probablemente sea el primer paso para lograr la tranquilidad del nio, necesario para el correcto manejo de la
patologa.
Por ltimo, queda claro que tanto para las formas leves como las moderadas el tratamiento inicial debera
incluir el uso de corticoides, y de ser posible, deberan ser va oral. El punto de inters en nuestro medio es la
adrenalina. La mayora de los estudios utilizan la forma racmica. Los autores dejan claro que la levgira
(L-adrenalina) seran tan efectiva como la forma racmica. Existen trabajos previos que avalan estas
afirmaciones (Waisman Y, Klein BL, Boenning DA, Young GM, Chamberlain JM, ODonnell R, Ochsenschlager
DW. Prospective randomized double-blind study comparing L-epinephrine and racemic epinephrine aerosols in
the treatment of laryngotracheitis (croup). Pediatrics. 1992 Feb;89(2):302-6.
Traduccin objetiva y comentario: Fernando Torres
IntraMed - Artculos - Crup, evaluacin y manejo http://www.intramed.net/servicios/imprimir.asp?contenidoID=65839&print=1
4 de 4 29/05/2014 14:53