Compendio Casos 2022

Clínica adultos
Patricia, 19.

Comisión: Claudia Araya (presidenta de comisión, salida clínica), Cristóbal Carvajal

(salida clínica) y David Torres (invitado, área educacional).

Patricia consulta en el CESFAM de su comuna en Lo Espejo. Es la menor de tres

hermanos (ambos hombres). Vive con su madre, su padre y estos hermanos.
Actualmente está por iniciar su práctica profesional en Técnico en enfermería.
Consulta debido a que “Tengo miedo a los hospitales, siempre los he evitado… no
sé qué voy a hacer con la práctica”.

Comenta que “desde chica siempre he sido muy enfermiza”, agregando que una vez
la hospitalizaron por dolor de estómago y vómitos, dándole el diagnóstico de colon
irritable. Además, agrega que cuando se siente nerviosa le da taquicardia, vómitos,
mareos y dolor de estómago.

En cuanto a su familia, dice que su padre era una persona violenta con su madre y
ella la defendía de este. Agrega que este padre consumía mucho alcohol. Sin
embargo, ya no lo hace, pero a Patricia le preocupa bastante porque “me temo que
pueda pasar lo peor”. Dice que “por este miedo a los hospitales no puedo
acompañar a mi mamá a sus controles médicos, siento que no me pesca”.

Cuenta que a los 18 años se fue a vivir con su pareja. Esto principalmente debido a
conflictos familiares recurrentes y fuertes que vivía. Dice además que le preocupa
qué pasará con su carrera y que no sabe qué hacer respecto a este miedo.

Preguntas

1) ¿Qué opinas respecto a la carrera que escogió? ¿qué hipotetizas

respecto a eso?
2) ¿Qué estructura crees que tiene y cuáles serían los mecanismos de
defensa de esa estructura?
3) ¿Cuál la diferencia entre la somatización y la conversión? (esto porque
hablé de los síntomas corporales)
4) Considerando estructura y mecanismo de defensa, ¿cómo lo integras al
tratamiento?
Manuel, 19 años

Manuel, de 19 años, consulta en su centro de salud mental universitario a propósito

de conflictos familiares. Dice estar confundido y pide que le ayuden a “aclarar sus
ideas”. Además, hace un par de semanas se encontró por casualidad con la
psicóloga de su colegio, a quien le contó lo que le aquejaba y quien le instó a
consultar.

Recientemente, Manuel ingresó a estudiar construcción civil en la Universidad de

Chile. Dice que tras entrar a la universidad conoció “el mundo real” y que ya no
puede volver atrás; “se me rompió la burbuja en la que vivía”. En la carrera ha
conocido amigos muy distintos a los que conocía antes, que le caen muy bien, y a
quienes no quiere perder.

Su familia pertenece a un estrato socioeconómico alto, es católica y conservadora;

"ellos nunca van a cambiar". Sus padres están casados y tienen siete hijos, de los
cuales Manuel es el tercero. El mayor tiene 24 años y acaba de egresar de Derecho
e independizarse, y la hermana que le sigue tiene 22 y está pronta a casarse. El
resto de los hermanos tienen 17, 13, 10 y 8 años.

Manuel se siente aproblemado por la actitud de su familia: “Ellos se burlan de mis

amigos y los llaman con palabras que me dan vergüenza”. Además, ha comenzado
a serle difícil aguantar su enojo al escuchar las opiniones clasistas de sus familiares
en reuniones y comidas.

Afirma que su familia es muy importante para él y que no le gustaría pelearse con
ellos, por lo que ya no sabe qué hacer.
Maite, 23.

Comisión: Alex Behn, Pablo Reyes, Héctor Carvacho

Acude a consultar a CESFAM de su comuna en Pudahuel Maite, de 23 años, por

recomendación de su pareja Pablo. Es la menor de seis hermanos, quienes
actualmente son independientes y no viven en el hogar. Ella vive sola con su madre.

La paciente describe a su madre como “divertida y simpática”. Más adelante en la

sesión indica que su madre es una persona fuerte. Dice que a los 6 años sus padres
se divorcian, pues el padre de Maite era alcohólico y violento con su madre en el
matrimonio. Agrega que toda su infancia fue “sometida a ser bailarina”, sin embargo,
por una lesión, debe dejar de bailar. También añade que era la mejor estudiante en
su liceo, donde estudiaba cuando niña.

Comenta que últimamente se ha sentido triste, irritable, sin ánimo y con un llanto
“explosivo” que le viene en ocasiones. La madre le recrimina que tiene que ser “más
fuerte, no tan emocional”, pero ella dice que le cuesta controlarse.

Durante la sesión indica que desde los 16 años comienza a preocuparse

excesivamente por su peso. Para evitar subir de peso, se induce vómitos y hace
mucho ejercicio. También, controla estrechamente lo que come e intenta comer
menos; sin embargo, a veces se descontrola cuando se siente mal y se da
atracones para luego ir al baño a vomitar. Agrega que estas conductas han
mejorado en comparación con el pasado, y ahora lo hace mucho menos.
Igualmente, afirma que le preocupa engordar y que siempre se ha sentido como una
persona “gorda, fea, y horrible”.

Maite trabaja como secretaria de una gran empresa. Al respecto, afirma que en la
empres ala tratan bien, pero que no se encuentra satisfecha con lo que hace. Indica
que le gustaría dedicarse a algo relacionado con el arte, pero cree que cuando dejó
de ser bailarina se cerró esa posibilidad.

Actualmente se encuentra en una relación con Pablo, e indica que la relación es

buena. Él es un apoyo y se siente acompañada cuando está con él. Fue Pablo quien
encontró a la paciente en el baño vomitando y le insistió en que consultara. Dice que
en ocasiones le da miedo que decida dejarla, pues se ha vuelto muy importante
para ella.

Preguntas:

Alex Behn:

1) ¿Podrías explicarnos a qué te refieres con superyó integrado? (Aquí me

desmentí y dije que el superyó de la paciente era punitivo, y sin embargo algo
laxo en cuanto a control de impulsos).
1) ¿A qué te refieres con una madre devoradora?
2) Si tuvieras que explicar con palabras sencillas a un equipo del CESFAM
sobre lo que le pasa a esta paciente en la hipótesis comprensiva ¿Cómo lo
dirías? Haz el ejercicio.
Pablo Reyes:

1) Hablaste de que está en duda si hay paciente o no hay paciente. Pensando

en el conflicto psíquico ¿Qué podrías hipotetizar? ¿Qué trae a esta paciente?
2) ¿Qué piensas de la relación de la paciente con el cuerpo?

Carvacho:

1) Hablaste un poco del rol de género de esta paciente y la femeneidad. ¿Qué

piensas sobre este punto?
2) ¿Qué piensas de la capacidad de agencia de esta paciente y de agenciarla?
Pensando que se encuentra insatisfecha con su trabajo.
Blanca, 26.

Blanca llega a consultar junto a su exmarido e hijo de 7 años a una consulta en una
clínica privada. Pide hora ya que está preocupada por su hijo, que dice que "tiene
ganas de morir".
Blanca está separada hace un año, es madre de un niño de 7 y una niña de 3. Ha
tenido tres intentos suicidas con ansiolíticos. Durante la entrevista, se muestra ida y
poco expresiva emocionalmente. El exmarido, refiere estar preocupado por la
seguridad de sus hijos.
Cuenta que la separación ocurrió producto de una infidelidad por parte del marido,
quien, además, Blanca se entera que tuvo un hijo por fuera de la familia. Blanca
dice: "sentí que se me vino el mundo abajo, él es todo para mí". Son pololos desde
el colegio. Cuando ella quedó embarazada, decidió dedicarse a la familia y no
continuar sus estudios, ya que no quería que ocurriera lo mismo que le ocurrió con
su familia "mis padres trabajaban mucho y casi no los veía".
Actualmente, Blanca vive en casa de sus padres con sus dos hijos. "Odio ese lugar".
Cada vez que se queda sola en casa, se va donde una vecina. Dice que su hijo es
ahora "su único hombre". Refiere estar desanimada y llorar mucho.
Rocío, 55.

Comisión: Claudia Araya, Paulina Echeverría, Vladimir López

Rocío tiene 55 años y consulta a un psicólogo del CESFAM de su comuna, debido a

que se ha sentido deprimida y ansiosa, y agrega que “ya no le encuentra sentido a
la vida”. También menciona que ha iniciado tratamientos anteriormente, pero ha
desertado en todos aquellos.

Actualmente vive con su pareja, José, quien también es padre de su hijo, Mauricio,
de 15 años. Comenta que José consume frecuentemente alcohol y le ha golpeado
cuando está ebrio. Agrega que esto ocurre únicamente cuando se encuentra en
estado de ebriedad, comentando que “cuando está sobrio nunca me levantaría la
mano, es cuando toma que se pone así, se convierte en un monstruo”. Además,
establece que constantemente la trata de manera brusca y la devalúa. Su hijo,
Mauricio, la ha tratado de convencer en varias ocasiones de echar a José de la
casa, diciéndole que “si es por temas de plata, yo me puedo conseguir trabajo y así
nos la arreglamos nosotros solos”.

Rocío menciona que “he pensado en dejar a José pero no puedo, lo amo… vengo
para que me ayude a convencer a José que deje de tomar”.

Preguntas:

1) Claudia Araya: Cómo responderías a la demanda que Rocío establece en

torno a convencer a José de dejar de tomar?

2) Paulina Echeverría: Cómo integrarías a Mauricio en tu plan de tratamiento?

3) Vladimir Lopez: A mi me produce una disonancia cognitiva el que diga que

“cuando está sobrio nunca le levantaría la mano”, pero después establezca
que constantemente la trata de manera brusca y la devalúa. Cómo
entenderías tú esto?

4) Claudia Araya: Yo veo que Rocío establece que el síntoma se ubica en José,
que el problema está ahí. Dónde ubicarías tú el síntoma y cómo lo trabajarías
con Rocío si José no se quiere hacer partícipe del espacio terapéutico.

5) Paulina Echeverría: Respecto a la última frase que menciona Rocío, cuando

dice que lo ha pensado en dejar pero no puede porque lo ama, qué te hace
pensar esto y cómo lo abordarías en el tratamiento?
Maite, 24. (drramirez@uc.cl = por si quiere comisionarlo!)
Comisión: Candice Fischer, Alejandro Reinoso, Gonzalo Gallardo
Consulta en el Cesfam de su comuna. Maite es vendedora de ropa en las
multitiendas. Trabaja desde hace 3 años en Ripley. Y hace un año que está viviendo
sola en un departamento.
Comenta que hace unos 6 meses que está con mucho llanto, está comiendo mucho
y se encuentra confundida, preguntándose constantemente si ‘estoy haciendo lo
correcto’. Maite siempre ha sido muy independiente, resuelve sus problemas por ella
misma, por lo que evita pedir ayuda a otras personas. Dice estar acostumbrada a
solucionar sus problemas sola. Hace 6 meses coincide que empieza su primera
relación amorosa. Ella comenta que los celos se han vuelto excesivos.
‘Vengo porque la situación se está saliendo de control’, respecto a los celos,
comenta que se angustia si su pareja no le habla cada media hora, comenzando a
pensar que puede estar con otra mujer. Maite se cuestiona si ‘está haciendo lo
suficiente’, reconoce que los celos no están bien y que debe hacer algo para
cambiar, pero le ha costado poder controlarlos. Agrega que cada vez que siente
celos piensa que la van a dejar por alguien más, angustiándose por sentirse así.
Hace un año ascienden a Maite de vendedora a jefa en ventas, ella comenta que la
carga laboral es mayor pero que ha podido rendir bien. Termina la entrevista
comentando que si llegara a perder a su pareja ‘no sabría qué hacer, la vida
perdería sentido’.
Reinoso: Tiraste mucha carne a la parrilla en el tratamiento, ¿qué priorizarías tú?
Pensando en que está en un contexto cesfam donde las horas pueden ser muy
esporádicas.
Gallardo: Mencionaste sobre la familia y el apego en tu hipótesis comprensiva,
¿podrías profundizar la idea? … continuando con lo mismo ¿En qué parte de la
viñeta vez a la familia disfuncional?
Reinoso: Según los rasgos que dijiste (dependiente y límite), ¿Cómo crees que eso
influiría en la terapia? ¿Cómo crees que se vería reflejado?
Gallardo: ¿Por qué el apego vendría a influir ahora en ella? ¿Podrías especificar
qué tipo de apego es?
Belén, 22
Comisión: Alex Behn, Verónica Bagladi, Tomás L’huillier
Ingresa a una consulta de un centro privado por motivación propia. Al inicio de la
consulta, afirma “vengo por muchas cosas, he viajado mucho, he estado en dos
carreras, me entendí?”
Dice que comienza “todas las cosas con energía” pero no logra terminar ninguna
actividad. Añade “necesito que la gente esté encima mío para terminar las cosas”.
De las 2 carreras, no ha terminado ninguna, ni se cree capaz.
Afirma que actualmente se encuentra desconcentrada, “ando como en otra” y tiene
angustia. La semana pasada un psiquiatra le diagnosticó depresión y actualmente
se encuentra medicada con sertralina y otro remedio, pero no recuerda el nombre.
Tuvo una ruptura amorosa donde hubo golpes y llanto.
Sobre su familia, refiere que tiene 3 hermanos. Agrega que su padre la obliga a ir a
misa y por eso no le gusta estar con él. El padre en la iglesia grita que ojala la
madre arda en los infiernos. Ella debe mentir y cambiar su forma de ser con él. La
madre tuvo a Belén a los 18 años de edad y el padre estuvo 1 año con ella, y se fue.
Al final agrega, “quiero que la gente me quiera, y quiero tener rutinas en mi vida”.
Gonzalo, 52 años
Gonzalo tiene 52 años, está casado y tiene tres hijos. Viene a través de una
interconsulta de su cardiólogo, con un diagnósticos de hipertensión. Gonzalo agrega
“no sé porque el doctor me mandó para acá, quizás me encontró medio loco”.
Gonzalo comenta que le va bien en su trabajo, y que hace seis años lo ascendieron.
Además en los últimos cinco años ha tenido dos pre infartos sumado al diagnóstico
de hipertensión.
Viene a consultar acompañado de su esposa, quien antes de que Gonzalo entre a
sesión le dice al terapeuta “dígale por favor que deje de trabajar tanto”. El paciente
repite que no sabe qué hace acá. Comenta que en general le va bien, y respecto a
su trabajo dice “me cuesta mandar a la gente, pero al final igual me sale bien”.
Comente que se angustia a final de mes, ya que se debe encargar de despedir del
trabajo al personal, debido a ello tiene episodios de angustia.
Gonzalo comenta que trabaja los días de semana hasta tarde, llegando en la noche
a su casa, además se lleva trabajo para hacer los fines de semana, comenta que “el
trabajo es lo más importante en mi vida”.
Dice respecto a su infancia, que a su padre lo veía poco ya que este trabajaba en
una mina, y que solo iba quince días a la casa y luego debía volver a subir. Cuando
su padre estaba en casa, la madre de Gonzalo podía estar tranquila ya que no le
gustaba que trabajara tanto. El padre de Gonzalo murió a los 51 años.
Gerardo, 57 años.

Comisión: Alex Behn, Verónica Bagladi, Tomás L’huillier

Consulta en el COSAM de la comuna de Santiago debido a problemas de pareja. Al
respecto indica que su esposa le dijo que consultara para “trabajar sus rollos, sobre
todo los de su papá”.

Agrega que la relación se ha ido “deteriorando gradualmente” ya que hace 7 años

comenzaron los conflictos. Indica que suelen tener recurrentes discusiones por
“temas domésticos”, que solo se comunican por whtasapp y que no tienen
relaciones sexuales. Además, hace 9 años que tiene una gran deuda con el banco
que no ha podido pagar.

Al indagar sobre su pareja, menciona que hace unos años fueron a terapia de
pareja, no obstante, solo asistió a 3 sesiones porque no pudo seguir costeándolas;
“aún así no saqué nada de limpio”.

La terapeuta lo confronta y le asevera firmemente que al parecer el tema son los

problemas psicológicos de su esposa y los financieros de este. Ante este
señalamiento responde que no vino solo porque su esposa le dijo, sino que “él igual
quiere hablar”. De pronto, su tono cambia y se le quiebra la voz, “mi pareja me ha
dicho cosas muy durante las discusiones, la verdad no sé si le queda amor… de
hecho me pregunto si alguna vez me quiso”. Añade que tiene rabia, pero que “si
esto ya acabó, tendré que seguir adelante no más y volver a ser feliz”
Marta, 65.

Comisión: Dariela Sharim, Candice Fischer, Pablo Herraz.

Marta llega al CESFAM de la comuna en la que vive, Conchalí, a ingreso psicológico

derivada por su médico ya que ha estado bastante angustiada. Marta vive con su
esposo Juan de 67 años, quien era obrero de construcción, pero que actualmente
no trabaja ya que se encuentra con licencia hace 6 meses por un cáncer terminal.

Debido al cáncer terminal, Juan se encuentra postrado en su hogar y con cuidados

paliativos que le brinda el hospital público más cercano, sin embargo no saben en
qué momento o cuántos meses le quedan de vida. Marta dice “esto me cansa, verlo
ahí postrado”. Ella comenta que hace aproximadamente 2 meses comenzó con
dolores de cabeza fuertes, jaquecas, y dolores corporales. Agrega que Juan le pide
a ella que lo ayude a morir, pues ya no quiere estar enfermo. “Él no sabe lo mal que
me hace eso, cuando me dice esas cosas, me pone mal.”, comenta Marta.

Marta dice que ha estado sobrellevando esto sola, pues la familia de Juan vive en
otra región y no pueden venir a acompañarlo o verlo. Por otra parte, Marta y Juan
tienen 3 hijos, de 28, 30 y 33. Todos viven de forma independiente y fuera de la
casa, pero ninguno ha ido a ver o ayudar a su padre. “Es que Juan no los trató tan
bien cuando eran cabros”, justifica Marta. Dice que la situación es angustiante: “me
dan ganas de salir corriendo, dejar de estar y gritar… ya no puedo con esto”.

Macarena, 43.
Macarena, de 43 años, está casada, tiene tres hijos y trabaja en una tienda de ropa.
Llega a la consulta psicológica en COSAM de la comuna lo Espejo derivada por
parte de la psicóloga de su hijo menor, Juan de 18 años, quien presenta depresión e
ideación suicida. La psicóloga de Juan la contacta porque quiere delimitar el rol y
espacios de Macarena con su hijo. Además, comenta que, desde el inicio de las
sesiones, Macarena la ha llamado todas las semanas y quiere acompañarlo a las
sesiones. Macarena dice estar preocupada por su hijo. En esta línea, dice “Yo no sé
por qué Juan nos hace esto, después de que yo lo cuidé toda la vida”.

Macarena comenta que vive en un barrio muy peligroso y que Juan ha estado
involucrado en varias riñas, por lo que “el siempre anda trayendo un cuchillo con el”.
Esto la confunde, ya que “el siempre había sido un niño bueno”. Sin embargo, ahora
teme que pase lo mismo que pasó cuando se fueron sus hermanos mayores de la
casa. Macarena comenta que “él siempre fue diferente a sus hermanos, obediente,
estudioso; y ahora está más distante y no le cuenta todo como antes”. Macarena se
queja ya que “siempre les ha dado todo, se ha pasado la vida cuidándolo y así es
como él se lo retribuye”.

Macarena comenta que su marido “ni la pesca, está todo el día metido en el
trabajo”. Ella, por su parte, tiene un empleo estable y, si bien antes participaba en
algunas actividades de la comunidad, hoy se ha alejado de estas, lo que preocupa a
sus compañeras del trabajo.

Por último, comenta que su padre se marchó a los 16 años del hogar y que su
madre fallece hace 6 años de cáncer. Durante el período en que su madre estuvo
enferma, Macarena fue su único apoyo, ya que sus hermanas estaban “cada una en
las suyas”.

Termina diciendo que “no sabe qué hacer con Juan”.

Mara, 70.
Mara consulta al CESFAM de su comuna, derivada por un médico de este, quien le
receta antidepresivos. Refiere estar con ánimo bajo, cansada y que ha perdido 10
kilos en los últimos dos meses.
Explica que está preocupada y angustiada por su marido Marcos (75 años), quien
fue diagnosticado con Alzheimer hace 3 años. Indica que él ha ido empeorando
desde entonces; se ha perdido en las calles y también se le ha quedado prendida la
cocina. Señala “he visto como se ha ido apagando poco a poco, siento que esta
enfermedad es como una maldición de Dios. A veces preferiría que se hubiese
muerto de una”. Respecto a su relación, indica que llevan muchos años juntos. En
relación a esto, menciona “él es mi todo, ha sido mi compañero durante toda mi
vida”.
Además, señala “mis hijos no me entienden, piensan que estoy exagerando y que
Marcos en realidad no se encuentra tan mal”. En ese sentido, ella dice que no le
están tomando el peso a la situación y expresa sentirse muy sola y sobrepasada
con todo esto.
Menciona sentir mucho miedo actualmente e indica “siento que sin Marcos mi vida
va a perder todo el sentido”. Decide venir al psicólogo “para ver si conversando
sobre el tema se me puede pasar un poco la pena”. Por último, es relevante
destacar que Mara llora prácticamente toda la sesión.
Preguntas:
1) Javiera Paredes (invitada): Mencionaste varias intervenciones en tu
tratamiento, considerando que trabajas en un CESFAM ¿cuáles priorizarías?
Nómbrame 3.
2) Paula Errázuriz: ¿Cómo incluirías la frase “siento que esta enfermedad es
como una maldición de Dios”? ¿incluirías a los hijos en la terapia y por qué?
¿por qué descartaste el trastorno de adaptación con características
depresivas?
3) Alejandro Reinoso: ¿Cuál crees que es la intervención más urgente?
Catalina, 34 (Sharim, Vidal, Kronmuller)

Llega a consultar derivada por su médico familiar porque hace 8 meses “estoy muy
desganada para hacer las cosas, ya estoy superada”. Le cuesta quedarse dormida
en las noches y cuando despierta no se siente descansada. Estudió derecho pero
nunca ha ejercido, pues se ha dedicado al cuidado de sus hijos.

Está casada con Simón y tienen 4 hijos varones, de 8, 5, 3 y el menor de 10 meses.

Es la mayor de 6 hermanes. Su madre falleció de cáncer de mama poco después
del nacimiento de su último hijo. Se siente botada, saturada y desgastada. Afirma:
“mi esposo no me ayuda en nada, sólo se dedica a trabajar y me deja toda la
responsabilidad de la casa a mi, no me entiende, siento que no me quiere”.

Luego de la muerte de su madre tuvo que cuidar a su padre, quien “no tiene energía
para hacer nada desde entonces”. Se hace cargo sola de dos casas, la suya y la de
su padre.

Respuesta:

- Principal: Depre mayor

- Diferencial: Duelo complejo persistente (indagar cogniciones)
- Comprensiva: sobrecarga de cuidadore, mandatos de género, ¿de pequeña
parentalizada?, identidad anclada al cuidado de otres, proyectos no
realizados, no redes, no aparece su deseo, ¿duelo madre no elaborado?
- Gravedad: mod-alta. Riesgos: alimentacion, niñes, VIF, consumo, suicidio,
autolesiones, aislamiento
- Tratamiento: Interconsulta psiq, en caso de VIF TS, exámenes x
vulnerabilidad cáncer. Activación de redes. Psicoterapia individual: delegar,
hacer q aparezca su deseo, vínculo, escucha empática, espacio de expresión
- Ética: cuidado con desestructurar identidad, respetar timing, plan emergencia
suicidio, GES (depre y adulte mayor)

Preguntas:

● Sharim: ¿Por qué no hacer inmediatamente interconsulta psiquiátrica? ¿Qué

riesgos podría haber?
● Kronmuller: ¿Qué podrías pensar considerando su etapa del ciclo vital?
● Sharim: ¿Qué opinas de que los síntomas comenzaron poco después del
nacimiento de su último hijo?
Andrea, 37 años (Alex Behn, Verónica Bagladi, Tomás L’Huiffler)

Andrea, desempleada hace 1 año, viene a COSAM debido a que en el último tiempo
dice haberse sentido triste, que duerme poco, come poco, hace 3 meses fuma
cigarro excesivamente, y dice “he tenido pensamientos sobre… hacerme daño…”

Hace un año perdió su trabajo, quedando con “… grandes problemas económicos”

que la tienen con gran estrés. Actualmente vive con su madre y hermana menor que
tiene diagnóstico de Discapacidad Intelectual y Epilepsia. Además, refiere que tiene
un trabajo esporádico cuidando a un niño de 4 años de un vecino.

Refiere también que terminó hace 3 meses una relación de pareja de 4 años, quién
estaba separado, pero seguía viviendo en la misma casa que su expareja. “De
repente vino y me dijo que quería terminar, sin explicación ni aviso. No se qué paso.
Era la relación perfecta… y el viene sin aviso y dice que ‘… ya no puede seguir’. No
entiendo que pasó… 4 años por la ventana y sin explicación”.

Al cierre de la sesión, Andrea refiere “Quiero volver con él, porque solo con él puedo
estar bien… realmente no sé qué tanto me sirva hablar o conversar el tema… pero
si me puede decir como volver con él”

Respuesta:

Eje I:
- Diagnóstico Principal: Trastorno de Depresión Mayor. Ánimo bajo,
dificultad para dormir, bajo apetito y pensamientos suicidas.
- Diagnóstico Diferencial: Hipotetice un probable Trastorno Adaptativo,
debido a que tiene los estresores económicos y el término de la relación
de pareja. Habría que ver la temporalidad de los síntomas.
- Diagnóstico comórbido: Trastorno por Consumo de Sustancias
Eje II:
- Lo aplacé, pero resalté cierta idealización en la relación de pareja que
podría dar luz a los problemas relacionales.
Eje III:
- Sin Info, interesante ver el tema de la DI y la Epilepsia a nivel familiar
Eje IV:
- Dificultades económicas, además de que vive con una hermana con DI y
Epilepsia
Eje V:
- Grave, Ideación suicida pasiva, pero por cambios además en el
funcionamiento y estado económico es definitivamente grave
Recursos:
- Viene a terapia, y puede de cierto modo mantener un trabajo
Riesgos:
 - Riesgo suicida, riesgo de otros consumos. Posibilidad de abandono de la
terapia, de la mano de posible negligencia del niño bajo su cuidado

Hipótesis comprensiva:
(En general, me fui por la línea de que ella estaba sufriendo un contexto con
múltiples estresores y duelos, que pusieron a prueba su poca capacidad de auto
contención, la cual se ve reflejada en patrones de idealización que apuntarían a una
poca capacidad de mentalización propia y de los otros)

Individual: Andrea viene con muchos estresores contextuales, viviendo un año

difícil que puso a prueba toda su capacidad de manejar estos estresores. Dije que,
hipoteticé que ella no tenía estas herramientas bien desarrolladas, lo que la llevaba
a refugiarse en el trabajo y en la relación para mantenerse “bien”. Pero una vez que
el trabajo se va y la relación también ella quedaba sola con sus herramientas poco
desarrolladas, y se daba origen a la sintomatología depresiva. Conecté este
“refugiarse” en el trabajo y la relación con una posible narrativa individual en donde
la relación y el trabajo son metas que la paciente cree que debe cumplir, poniendo
más presión al ver que no se logra. Dije por otra parte que sería interesante ver más
en profundidad la imagen que ella tenía de la relación y contrastarla con la realidad,
para ver si realmente había idealización o era solamente el proceso de duelo que
está viviendo. Además, hable de las expectativas que ella puede tener en torno a su
posición de vivir con su madre y hermana, teniendo 37 años probablemente ella
esperaría estar fuera de casa, por lo que sería interesante ver como se relacionan
para ver si hay algún tipo de problema o discurso familiar que pueda chocar con
Andrea, aumentando el estrés. (Aquí me dijeron que también podría estar la
posibilidad de un deterioro intelectual, debido a que este tiene un factor genético,
siendo esto algo que aporte a su poca capacidad mentalizadora)

Familiar: Familia con una hija con discapacidad. Aquí hablé más que nada del
cambio hipotético que tiene que haber ocurrido con la llegada de la hermana menor.
Probablemente ella tomó el centro de atención dejando a Andrea de lado, pasando
a no ser tan contenida o cuidada como su hermana. Esto llevaría a que se
desarrollara una mala mentalización de Andrea, evitando que ella pueda desarrollar
la propia. Me pregunté que rol jugaba Andrea en el cuidado de la hermana, si hubo
alguna parentalización de ella debido a esta situación, lo que pudo haber generado
una necesidad de que ella se mantenga en la casa. Me pregunté sobre el padre, si
estaba presente. (Siento que aquí pude haber expandido más en torno a lo
económico, probablemente por ausencia del padre, Andrea con su trabajo pasaría a
ser la fuente de ingreso de la familia y quién ayuda con todos los cuidados de su
hermana. Además de hablar de la posibilidad de algo genético en juego en torno a
la Epilepsia y la DI, que podría aportar).

Contextual: Aquí nombré las expectativas sociales para una mujer de 37 años,
donde ella debería tener un trabajo, debería tener una relación, debería tener su
propia casa, aportando al estrés y tensión de Andrea. Además, incluí las dificultades
económicas, que pueden tener otro estrés grande en vista de la pérdida de trabajo y
la presencia solamente de un trabajo esporádico, que podría dar mano a una
posible negligencia durante el cuidado de ese niño, debido a las dificultades que
presenta actualmente.

Tratamiento:

Hice un tratamiento teóricamente correcto, pero que no se adaptaba mucho al

contexto.

Dije
- Despejar riesgos (ideación, consumo, etc.). Preguntando directamente y
aplicando escalas. Ver el tema de una posible negligencia en el niño
- Coconstrucción del motivo de consulta, porque sentía que la paciente
tenía grandes posibilidades de abandono, por lo que reafirmar este
espacio como algo útil sería esencial para el desarrollo terapéutico
- Derivación a psiquiatra para manejo farmacológico para ayudar con los
ciclos biológicos
- Terapia de Mentalización, en torno a la relación que tuvo, para ayudarla a
entender ese término de la relación
- Terapia Narrativa para manejo de discursos y expectativas que podrían
ser otras fuentes de estrés y tensión en la paciente

Contratransferencia: Paciente que no busca realmente estar en Psicoterapia, quiere

la solución y quiere guía concreta, en especial en torno a su relación. Difícil no caer
en esa petición, necesidad de supervisión por esto.

Ético: La adherencia era difícil, además de que la probabilidad de otros consumos

era alta. Sería necesario revisar la posible negligencia del niño bajo su cuidado.

Preguntas:

Behn: Dijiste que faltaba un síntoma para el diagnóstico de Depresión Mayor, que
encuentro adecuado, ¿Cuál síntoma faltaría? ¿Aplicarías igualmente el diagnóstico
sin tener ese síntoma? ¿Qué beneficio te trae?

Teniendo en cuenta de que la paciente está atendiéndose en COSAM, ¿cómo

modificarías la terapia teniendo en cuenta ese diagnóstico?

¿Qué terapia con evidencia conoces que sea la más adecuada para este
diagnóstico y en este contexto? (Es la interpersonal por si acaso)

Teniendo en cuenta la última frase de la paciente, ¿qué le dirías, estando ella acá al
frente, teniendo en cuenta la realidad de la adherencia a psicoterapia en COSAM?
Bagladi: Hablaste de un diagnóstico principal de depresión, quería que me
explicaras ese diagnóstico desde la personalidad, tomando los estresores y duelos
que nombraste y como estos factores se conectan para que se desarrolle esta
depresión que postulas.

L’Huiffler: Un detalle, la hermana tiene una historia de Epilepsia y Discapacidad

Intelectual, ¿cómo crees que eso podría aportar a la sintomatología de la paciente?

Al final como feedback, me dijeron que se notó que había tenido pacientes y que
había hecho una buena comprensiva pero algo desordenada. La Bagladi me dijo
que el detalle de la historia de DI y Epilepsia podría ser otra explicación y que no
todo tenía por qué ser psicodinámico y que de repente estos casos son netamente
entendidos desde lo biológico. Me dijeron que fue una muy buena presentación eso
sí y que si hubiera adaptado desde el principio la terapia habría sido perfecto.
Julio (55)

Está casado hace 25 años con Laura (50), con quien tiene 2 hijos de 25 y 22 años.
Consulta en CESFAM de la comuna de Lo Espejo, confundido y angustiado debido
a que su esposa le ha pedido separarse. Manifiesta que ella estaría cansada de sus
malos tratos y sus cambios de humor.
Comenta que entró a trabajar como empaquetador durante 5 años, para luego
dedicarse a gestión de operaciones. A partir de ello, menciona que prefiere trabajar
de forma independiente, ya que considera que "todos son muy irresponsables para
trabajar, además que nadie se atreve a decir las cosas de forma directa como yo".
Actualmente trabaja como contratista para privados.
Comenta que viene de una familia extensa, dónde habría experimentado violencia
tanto psicológica como física. Menciona que su hijo recientemente lo confronta y
dice que debido a él pasó por un periodo de depresión intensa. Él dice no entender
a qué se refiere. Dice que se siente acusado por su nuera y sus hijos quienes dicen
que es un maltratador. Ante ello menciona que nunca ha agredido físicamente a su
esposa.
Al final de la sesión dice "quiero que mi esposa venga y usted le haga entender que
debemos seguir estando juntos".

Preguntas:
Propones inicialmente una terapia de apoyo, ¿qué sentido le ves a esto?
Tú mencionas riesgos en la línea de consumo, violencia y posible ideación suicida
¿Donde los ves y cómo los justificas?
¿Qué riesgos ves en intervenir con trabajador social y (posiblemente) la PDI?
¿Qué preguntas específicas realizarías al paciente para indagar en torno a la
situación de violencia?

Silvana (57) - Comisión: Ana Solis, Pablo Reyes y Ana Rosa Lissi
Silvana de 57 años llega a consultar al COSAM de su comuna. Silvana tiene dos
hijos; Juan (18), quien vive con ella, y José Pedro (27) quien viven con su pareja
Joselyn (30) y sus dos hijos. Silvana llega a consultar porque dice que ha estado
con menos ánimo y porque le preocupa su hijo José Pedro.
Silvana relata que José Pedro nunca ha podido mantener un trabajo por mucho
tiempo, y que además consume alcohol y drogas. Silvana vive preocupada por su
hijo y ha intentado que este asista a rehabilitación, pero no lo ha conseguido “todo
por culpa de su nuera Joselyn”.
La paciente dice que tiene una mala relación con su nuera, y que han tenido
diversas disputas. Esto llegó a tal punto que hace un mes Joselyn le pegó a Silvana
en la cabeza con un palo, haciendo que esta pierda la consciencia y tenga que
asistir a urgencia médica. Dado esto, la paciente decide denunciar a su nuera.
Desde este incidente, Silvana ha tenido pesadillas y problemas de sueño,
dificultades para concentrarse y recuerdos intrusivos de este suceso que le generan
mucha angustia. Además, no se atreve a salir de su casa a comprar ni a hacer sus
cosas por miedo de encontrarse ¨con la loca de su nuera¨.
Desde este incidente Silvana no ha visto a su hijo ni a sus nietos, ya que Joselyn se
lo impide. José Pedro dice que entiende a su madre, pero no ha enfrentado a su
pareja sobre la agresión.
Silvana pide que por favor la ayuden a manejar a su nuera.

Respuesta
Eje I: Trastorno de estrés agudo
Dx diferencial: Trastorno de estrés post traumático, Trastorno depresivo mayor,
Trastorno de ansiedad no especificado, y Trastorno neurocognitivo por traumatismo
craneal.
Eje II: aplazado por el trauma reciente
Eje III: indagar en lesiones que le podría haber dejado el golpe en la cabeza. Hijo
consume alcohol y drogas.
Eje IV: relación conflictiva con su nuera, no ha tenido contacto con su hijo y sus
nietos, no parece haber red de apoyo.
Eje V: grave. Por el nivel de afectación que le genera la sintomatología, se está
viendo perjudicada la realización de conductas básicas y necesarias (como ir a
comprar comida). Además por lo nietos (que no sabemos la edad pero
probablemente son menores), que probablemente están en situación de riesgo y
Silvana no tiene contacto con ellos.

- Ana Rosa Lissi: ¿qué intervención harías primero?

R: activar red, tanto de profesionales (psiquiatra y asistente social) como una red de
apoyo (amigo, familiar).
- Pablo Reyes: que piensas de la frase “todo por culpa de mi nuera Joselyn”
R: En su discurso, Silvana constantemente externaliza el problema. Es importante
reconocer que Silvana fue la víctima de agresión, pero de todas formas, ella no
refiere ni reconoce su influencia en la dificultad que tiene en la relación con su
nuera. Toda la responsabilidad queda depositada en Joselyn, incluso la incapacidad
de su hijo de mantenerse en rehabilitación.
- Ana Solis: en relación a esto último que dijiste, ¿qué intervenciones específicas
harías para que Silvana se haga cargo de lo que le ocurre?
R: trabajaría en la línea de la mentalización. Mi hipótesis fue que Silvana tiene
ciertas conductas que generan enojo en Joselyn, como por ejemplo, entrometerse
en su vida, la de su hijo o nietos. Probablemente Silvana no piensa en cómo estas
conductas podrían hacer sentir invadida o invalidada a su nuera, lo cual explicaría
su enojo. De esta forma, utilizaría preguntas o reflejos que favorezcan el insight y
que promueva que Silvana mentalice sobre cómo sus actos generan efectos en los
otros.
- Ana Solis: ¿qué intervención harías primero?
R: (me di cuenta que la respuesta que di anteriormente no era lo que esperaban así
que di otra respuesta) asegurar la seguridad tanto de mi paciente como de sus
nietos. Hay que indagar sobre qué tan violenta es Joselyn y de sí han habido otros
eventos anteriores de agresión, para ver si existe la posibilidad de que agreda
nuevamente a Silvana. También hay que indagar en la seguridad de los nietos ya
que su padre no tiene trabajo y consume drogas y alcohol, y posiblemente su madre
es una persona agresiva. Esto se hace aún más urgente porque Silvana no tiene
permitido verlos, por lo que no se sabe cómo se encuentran.

Carlos (48) - Comisión: Ana M. Solís, Catalina Vidal y Vladimir López.

Carlos de 48 años consulta en el Centro Médico San Joaquín (Red de Salud UC
Christus) con un médico general, debido a dolor en el pecho constante y sensación
de opresión. Tras evaluar al paciente, el médico determina que el dolor no posee un
orígen orgánico, sino que se vincula con estrés, por lo que deriva al paciente a una
consulta con psicólogo. Inicialmente Carlos rechaza esta derivación por no tener
tiempo, sin embargo, luego decide asistir.

El paciente trabaja desde hace 25 años en una empresa de transportes, en la que

es respetado y conocido por sus compañeros de trabajo. Hace un tiempo fue
ascendido y actualmente posee 3 empleados a su cargo, “el trabajo y la
responsabilidad son lo más importante para mí”.

Recientemente ingresó a la empresa un nuevo trabajador de 28 años. El paciente

refiere que inicialmente establecieron una buena relación, pero que posteriormente
comenzó a sentir que este hombre quería quitarle su puesto de trabajo y
perjudicarlo, lo que generó en él rabia y preocupación en torno a su situación
laboral, dado que ha presentado conflictos con sus jefes y compañeros debido a
esto, “él se hace el lindo al frente de los jefes, hace más tareas de las que le
corresponden para quedar bien y dejarme a mí como el viejo e inútil frente a los
demás”.

Refiere que toda su vida ha sido introvertido y callado, teniendo dificultades para
expresar lo que siente y evitando comunicarlo a otros, “me trago lo que me pasa, no
puedo decirlo, pero después es peor porque me da más rabia y me quedo con eso
guardado”. Señala que actualmente le preocupa no poseer estrategias adecuadas
para gestionar lo que se encuentra viviendo.

Actualmente se encuentra casado con Josefina, de 40 años. Juntos poseen dos

hijos, José de 15 y Gabriel de 17. Hace poco tiempo, el paciente se enteró de que
su hijo mayor consume cocaína. Su familia refiere que Carlos últimamente ha
estado “de mal humor” e irritable en el hogar. Su esposa es dueña de casa y el
paciente es quien sustenta económicamente el hogar, lo que actualmente le genera
preocupación, “no sé qué haría si me quedara sin trabajo, sería el fin para mí”.
Señala que despierta durante la noche todos los días y posee dificultades para
volver a dormir, además de presentar cansancio y dolor corporal.

Respecto a su infancia, señala no poseer recuerdos hasta los 15 años. “Solo sé que
fue difícil, he intentado acordarme pero no lo logro”.

Preguntas:

- Catalina: ¿Harías alguna otra interconsulta? (además de psiquiatra).

 - Vladimir: ¿Cómo intervendrías considerando la edad del paciente y el hecho
de que tú eres más joven que él?
- Ana: ¿Cuál sería el riesgo de entregarle estrategias de afrontamiento al
paciente? ¿cómo crees que lo haría sentir esto? (considerando que el
paciente dice que “le preocupa no poseer estrategias adecuadas”).
*El resto de las preguntas fueron en torno a cosas que yo dije.
Comisión Ana María Solís (jefa de comisión), Catalina Vidal (salida clínica) y
Vladimir López (invitado)

Manuel, 40 años

Llega a consultar por motivación propia al centro de salud mental de la Red Salud
UC Christus de San Joaquín, debido a que se siente complicado ya que tiene que
tomar decisiones importantes. Es programador y lleva más de 20 años trabajando
para la misma empresa, “he partido desde abajo para estar donde estoy ahora”.

Cuenta que está en pareja con Ana, de 33 años, con quien tiene un hijo de 10 años.
Hace 1 mes, Ana le propone a Manuel que se casen y tengan otro hijo. Frente a
esto, Manuel le señala que no puede debido a que es bisexual, “he tenido fantasías
con otros hombres en la cama”. Ana le dice entonces que terminen porque ella
quiere estar con “un hombre de verdad hombre” a su lado. Además, Manuel cuenta
que por 5 años le ha sido infiel a Ana con otras mujeres, sin que ella se entere.

Cuenta que cuando él tenía 11 años, tuvo una experiencia con un amigo de su
hermano, de 15 años, en la que se habían dado un beso, “nunca lo había contado a
nadie, nunca he hablado del tema, no recuerdo más que eso y no he tenido otra
experiencia sexual con hombres hasta el día de hoy”.

Debido al conflicto con Ana, hace 1 mes Manuel decide abandonar la casa e irse a
vivir solo, señala que “viviendo solo siento un alivio, al final uno se enamora y por
eso se compromete, pero vivir en pareja es difícil, estoy cómodo solo, ya no tengo
tantas responsabilidades como hacer las compras, si se rompe una llave tener que
repararla, etc.”. Además, en este último tiempo ha estado viendo a su expareja,
señalando que “sexualmente es más atractiva que Ana”.

Al finalizar la sesión expresa que le gustaría saber si la decisión de separarse fue la

correcta o no y qué hacer respecto a ese lado femenino de él, ya que no se atreve a
darle cabida “a ese 10% homosexual que tengo”.

Preguntas

Catalina Vidal: ¿Cómo son los vínculos de Manuel?

Vladimir López: ¿Qué opinas del hijo de Manuel? ¿Lo incluirías en el tratamiento?

Ana María Solís: No me quedó claro el dilema ético que presentaste (esto porque yo
hablé del estigma frente a la diversidad sexual), ¿tú crees que Manuel es bisexual o
no? ¿Qué te hace pensar la frase “ese 10% homosexual que tengo”?

Ana María Solís: Qué opinas de la frase: “viviendo solo siento un alivio, al final uno
se enamora y por eso se compromete, pero vivir en pareja es difícil, estoy cómodo
solo, ya no tengo tantas responsabilidades como hacer las compras, si se rompe
una llave tener que repararla, etc.”. ¿Dónde está el malestar?
Ana María Solís: Yo todavía no llegaba a lo que ella quería que respondiera, por eso
me preguntó: ¿Qué se hace con un paciente que señala estar cómodo?

Feedback: Lo entregó la Anita y me dijo que había tomado todos los elementos del
caso, muy claro, ordenado y con conexiones muy interesantes. Sin embargo, el
feedback que me quería transmitir se ligaba al “furor curandis” donde muchas veces
el dilema ético está en si este paciente necesita atención o no. Ya que pareciera no
haber mucho malestar, no hay sintomatología clara y él señala estar cómodo. En
ese sentido, ella entendía que en la instancia de examen de grado tenía que decir
algo, pero que considerara para el futuro eso, al final el manejo de querer curar y
ayudar a todo aquel que se presenta a terapia, cuando eso no tiene por qué ser así.
 Compendio Casos 2022
Clínica infanto-juvenil

Comisión: Marcia Olhaberry, Marisol Mena e invitada Katherine Strasser.

Pedro, 11 años

Pedro, viene junto a sus padres a una consulta privada en medio de la pandemia derivado
desde el colegio (privado). Pedro tiene hace tres años un diagnóstico de TDAH el cual ha
sido tratado con farmacología resultando en una leve mejoría. Desde ese momento el
colegio solicitó a los padres una terapia para Pedro, sin embargo, la madre dice “lo
consideramos, pero vimos que en realidad no era tan necesario, estaba bien con los
remedios”. La profesora de Pedro está preocupada porque antes de la pandemia Pedro era
un niño “alegre y participativo” y actualmente lo ve “triste y retraído”. Además, ha disminuido
considerablemente su rendimiento académico.

La madre es psicóloga y el padre ingeniero comercial. La madre menciona que Pedro tuvo
algunas dificultades en lograr ciertos hitos del desarrollo. Dice que a los 3 meses de nacido
Pedro ella volvió a trabajar “Lo dejé al cuidado de una nana que era fantástica, pero luego
de un tiempo no pudo seguir trabajando con nosotros”. El padre menciona que en el colegio
hay varias actividades familiares, pero “no nos metemos mucho en las cosas del colegio”.

Pedro menciona que lo que más le afecta es la mudanza de su hermana (24 años), quien se
fue a estudiar fuera de Chile hace algunos meses. Además, menciona que les ha contado a
sus padres sobre ciertas ideas que tiene que le causan mucho miedo “A veces pienso que
puedo llegar a ser homosexual o pedófilo”. Además, menciona que su papá se enoja mucho
cuando Pedro no tiene buenos resultados en el colegio y se siente fuertemente exigido por
él.

RESPUESTA:

Eje I:

Dx. Principal: Trastorno Depresivo Mayor. Presencia de ánimo deprimido, aislamiento y

bajo rendimiento académico. Faltaba indagar otros síntomas biológicos como sueño,
apetito, peso, culpa, fatiga, ideación.

Dx. Diferencial: Tx Adaptativo con sintomatología depresiva. Factor estresor de la partida

de la hermana. Posible Duelo también.

Comórbido: Tx. Obsesivo Compulsivo. Presencia de posibles obsesiones con ser pedófilo
o homosexual. Compulsión de buscar reasegurarían de los padres al respecto. Falta
indagar en otras compulsiones mentales o físicas.

Eje II: Retrasos en hitos del desarrollo, pero hipoteticé que surge de la falta de estimulación
por parte de los padres. Respecto de la personalidad hipoteticé ciertos rasgos evitativos en
el sentido de que Pedro no mostraba sus necesidades emocionales a sus padres y se
mostraba como muy funcional. Coincidía con la forma evitativa de relacionarse de los
padres.

Eje III: Tratamiento con neurólogo por TDAH.

Eje IV: Pandemia, exigencia académica, ausencia de la hermana.

Eje V: Moderado a Grave por la cantidad de posibles diagnósticos y la existencia de una

comorbilidad. Aquí me equivoqué porque mencioné como factor de riesgo una posible
negligencia emocional por parte de los padres por lo solo que veía a Pedro, pero al parecer
fue una exageración mía. Otros riesgos: aislamiento y suicidio.

Hipótesis Comprensiva:

A modo general dije que para mí este era un caso en que el paciente estaba viviendo
demasiados cambios que con la baja capacidad de contención de los padres se hacía
mucho mas difícil de sobrellevar.
Individual: Partí hablando del apego. Hipoteticé un posible apego evitativo a partir de la baja
disponibilidad emocional de los padres. La madre lo deja a los 3 meses, lo cual pudo tener
un gran impacto en la capacidad de vinculación posterior de Pedro. Me pregunté si tal vez
se formó una relación de apego con la nana que lo cuidaba en esa época y si eso se vivió
como una primera pérdida luego de que ella se fue. A partir de esta baja disponibilidad
parental, mencioné que tal vez eran padres poco sensibles a las necesidades de su hijo, y
por lo tanto no lograron mentalizarlo bien lo que tiene un impacto en la posterior regulación
emocional de Pedro y su propia vivencia del mundo, exigiéndose a sí mismo para no
molestar a sus padres, lo que explicaría la sintomatología mas internalizante que tiene hoy.
Hablé de cómo eso pudo impactar la etapa de exploración posterior y de cómo la ausencia
de los padres en su vida escolar le podría estar doliendo, afectando su autoestima y
sensación de ser valioso y apreciado. Además, pensé en cómo el diagnóstico previo de
TDAH le impactó en su capacidad de sentirse competente y laborioso en la edad escolar en
la que se encuentra. Además, cómo este diagnóstico puede generar dificultades para
establecer relaciones con pares producto de la hiperactividad, que también va generando un
impacto en el autoestima. Todo esto se suma a la presión por parte del padre de que Pedro
tenga buenos resultados en el colegio, lo cual puede ser muy frustrante para él. Hablé de la
edad complicada a la que se enfrenta, el paso entre la edad escolar y la pre pubertad, en
que se viven los cambios del cuerpo como duelos, que se juntan con los duelos
contextuales (la ausencia de la hermana) y la posible crisis de mediana edad de los padres
que tensiona la dinámica familiar. Por otro lado, hablé del TOC, mencioné que si bien es
una edad en que es normativo preguntarse por la sexualidad, Pedro me parecía más niño,
como que aún no se enfrentaba a la adolescencia como tal, por lo tanto me parecía
excesivamente temprano el cuestionamiento y lo interpreté como algo más obsesivo y que
no se condice con su edad. Hipoteticé que la dificultad para enfrentar la adolescencia podría
deberse a la pandemia y el impacto que eso tiene en el transicionar de las etapas, además
de la sintomatología depresiva que provoca que los niños dejen de enfrentarse a los hitos
del desarrollo. Además, que el miedo a ser homosexual se presentara en conjunto con el
miedo a ser pedófilo me hablaba de una idea mas irracional, aunque habría que explorar el
origen de las ideas obsesivas. Hablé de lo egodistónicas que podían ser estas ideas y que
también contribuyen en alto nivel al diagnóstico de depresión mayor que hice.

Familiar: Esta era una familia desligada con límites muy rígidos y una forma evitativa de
resolución de conflictos. Aquí me pregunté harto por el rol de la hermana, que tal vez ella
era un catalizador de las tensiones familiares y una figura de contención para Pedro, lo que
lo dejó aún más desamparado. Hablé de cómo la salida de un miembro de la familia hacia
afuera provoca un desequilibrio a nivel familiar que requiere esfuerzos superiores para
recuperar la homeostasis. También hipoteticé que en esta familia no había espacio para la
expresión emocional, lo que explicaba las formas evitativas de Pedro para relacionarse,
pues entre los miembros no había contención por lo tanto se genera sintomatología más
internalizante. Me pregunté por el holón conyugal, ya que no se habla de ellos en su
organización de pareja y la posibilidad de que Pedro fuera un chivo emisario de las
dificultades de ellos tanto por burnout por sus trabajos, la pérdida de la hija mayor y el
comienzo de sus crisis de mediana edad. Luego me puse a hablar de cómo los padres
tenían carreras que parecían importantes para ellos por el nivel de tiempo que se le
dedicaba y tal vez eso los hacía invisibilizar a Pedro. Ahí mencioné las dos frases de la
viñeta en relación a que no iban a las cosas del colegio y que no quisieron llevarlo al
psicólogo porque se arreglaba con remedios.

Contextual: Hablé del impacto de la pandemia, de las exigencias de un colegio privado y de

la dificultad que podría tener Pedro para hacer amigos con su diagnóstico de TDAH.

Tratamiento:
1. Despejar riesgos. Evaluar ideación suicida en preguntas ascendentes. Evaluar la
posibilidad de negligencia con una buena entrevista con los padres. De confirmarse, activar
trabajo con Trabajadora Social (error).

2. Contactar al sistema derivante (colegio) para evaluar las medidas que se han
tomado, el rendimiento de Pedro, las interacciones con pares. Contactar al neurólogo y
derivar a psiquiatra por sintomatología depresiva y obsesiva.

3. Trabajo vincular: ayudar a estos padres a ser mas sensibles a las necesidades de
Pedro, para así generar recursos mentalizadores que ayuden a Pedro a comprender sus
propias emociones y estados mentales de otros, lo que a su vez le ayudará en la interacción
social.

4. Con Pedro: Hacer vínculo y espacio contenedor, que de por sí ya es sanador para
un niño tan invisibilizado. Luego, encontrar lo que a él le gusta, ya que está en etapa de
transición entre escolar y adolescente, y a partir de eso conectar para hablar de las
temáticas que él identifica como importantes. Primero, resolver la crisis, la sintomatología
más grave. Luego, ayudarlo a procesar la partida de la hermana, a enfrentar el duelo e
integrarlo en su narrativa personal. Indagar en las ideas obsesivas y entregar herramientas
para no alimentar las obsesiones. Ayudarlo a enfrentar las etapas de la adolescencia que se
le vienen. Objetivos: integrar todas las vivencias recientes en su narrativa, posicionarlo
como sobreviviente de todo lo vivido para evitar la posición depresiva. Lo principal a trabajar
es la regulación emocional y el autoestima.

Recursos: Madre psicóloga, tiene las herramientas. Pedro hace síntomas y es capaz de
identificar lo que le apena. Parece dispuesto a estar en la terapia.

Ético: - Madre psicóloga que puede tener sus propias opiniones respecto de la terapia y
desafíe la terapia y modos de proceder míos. Evitar satanizar a los padres por la
invisibilización de sus hijos. Entender que hacen lo mejor que pueden y aliarme con el hijo
es una posición que dificulta el proceso terapéutico.

Preguntas:

Marcia Olhaberry ¿Es posible generar apego seguro con esta madre que deja a Pedro a los
3 meses de nacido?¿Estás segura de que hay negligencia emocional?¿por qué podría ser
que el padre es tan exigente con él?

Marisol Mena y Katherine Strasser no tuvieron dudas.

Caso Cristina (11 años) – Comisión: Pía Santelices, Claudia Cerfogli y David Carré

Javier, padre de Cristina (11 años), trae a su hija a consulta privada luego de que en el
colegio le comentaran que Cristina le hizo bullying a un compañero de curso. Javier
menciona que esto ocurrió a través del grupo virtual que el curso tiene en Facebook, en el
cual varios niños del curso estaban molestando a un compañero y Cristina se sumó a ellos
escribiendo “ya sigan”. Al preguntarle a Cristina por la situación, ella menciona que no fue
tan grave como dice su padre, que cuando ocurrió esto ella estaba desconcentrada viendo
un video en otra pestaña en su computador y que solo escribió eso para saber qué estaba
pasando y no quedarse fuera de la conversación.

Los padres de Cristina se separaron cuando ella tenía dos años y no tuvieron más hijos.
Cristina vive con su madre, Alicia, de lunes a viernes y pasa los fines de semana con su
padre. Javier menciona que ahora se lleva mejor que antes con Alicia.

A la segunda sesión llega Cristina acompañada por sus dos padres. Javier dice estar muy
preocupado por la situación, especialmente por el acceso a internet que tiene Cristina y lo
peligroso que esto puede ser para ella. Menciona que Cristina tiene notebook y celular
propio y que, si bien entiende que esta es una “generación tecnológica”, cree que hay que
poner más límites a Cristina ha considerado quitarle el acceso a internet para evitar que
ocurra otra situación como la que vivió con su compañero de curso. Frente a esto, Cristina
se enoja mucho, llora y dice que tiene mucho miedo de perder a sus amigos y que sus
compañeros la molesten si le quitan el internet. Por su parte, Alicia menciona que Cristina
nació prematura y que desde siempre ha sido “despistada” y que nunca le ha ido muy bien
con las notas. Dice que no se imagina a su hija haciendo bullying y que cree que toda la
situación con el compañero de curso se debe a que Cristina es “despistada y un poco
impulsiva”

Javier insiste en querer encontrar una solución a la situación de su hija y Alicia le comenta
que él no sabe todo. Dice que hace unas semanas la llamaron las madres de las amiguitas
de Cristina para prohibir que se siguieran viendo luego de que Cristina les mostrara unos
videos de contenido pornográfico en el colegio. Al preguntarle a Cristina por esto, aclara que
ella no buscó estos videos, sino que se los había mostrado una vecina mayor con quien
suele pasar tiempo en las tardes. Alicia menciona que ella desconocía esto y que de
haberlo sabido habría prohibido a Cristina seguir reuniéndose con esta vecina. Dado esto,
Javier se preocupa aún más e insiste en cortar el acceso a internet a Cristina como
solución. Cristina comenta que sus padres están exagerando, que ella ya no es una niña
chica y que, de todas formas, los anuncios de contenido pornográfico aparecen en todas
partes, especialmente en Facebook.

Al final de la sesión, ambos padres se muestran preocupados por la situación,

especialmente Javier quien insiste en cortar el acceso a internet a Cristina, aunque este sea
algo muy importante para las niñas de su edad. Cristina comenta que quiere que sus padres
entiendan que ella no es una niña, que ya es una adolescente y que le angustia mucho que
le quiten el internet porque tiene miedo de alejarse de sus amigos.

Preguntas:

Pía Santelices: me gustaría que profundices más en los riesgos asociados al uso de internet
de Cristina, ¿qué consecuencias podría tener esto para ella?

Claudia Cerfogli: en línea con la pregunta anterior, ¿cómo abordarías concretamente estos
riesgos? ¿qué harías con Cristina y sus padres?

David Carré: ¿qué otro antecedente de los padres indagarías?

Pablo, 15 años, 2do medio
Comisión: Evelyn Vera – Catalina Álvarez – Marcela Peña

Pablo viene a consultar con su madre a la Red Salud UC, ya que su madre dice que
no lo ve tan feliz. Por su parte, Pablo dice que está “más o menos”, dice que de
repente no puede controlar cómo se siente y responde de forma que no le gusta.
Pablo ha presentado una baja en el rendimiento escolar, hasta 8vo básico era
excelente estudiante, pero ahora ha bajado mucho las notas. Al preguntarle a Pablo
sobre esto dice “todos estamos así por la pandemia, bajando las notas y eso”. Este
tema ha sido un conflicto también en la casa, ya que el padre es muy exigente y
pelean mucho por este tema de las notas.

Sumado a esto, la madre comenta que Pablo tuvo un incidente en el colegio, en el

cual reaccionó mal ante un inspector. Debido a esto estuvieron a punto de ponerlo
condicional, pero no lo hicieron porque lo conocen desde siempre y lo quieren.
Sobre sus compañeros, Pablo dice que se ha alejado de sus amigos, que hay veces
que se enoja mucho e incluso ha tenido que disculparse.

Pablo vive con ambos padres y su hermana de 11 años. Explican que durante la
pandemia el padre queda cesante y la madre comienza a trabajar tiempo completo
desde hace 2 años ya, esto produce un cambio ya que el padre es quien está todo
el día en la casa, ayuda a los hijos con las tareas. Cuando se le pregunta a Pablo
sobre su padre dice que no confía en él y que siempre le anda diciendo lo peor de
él, además que se llevan mucho peor desde que está en la casa.

La madre dice que Pablo siempre ha sido un niño con las cosas bien y que hasta
8vo le iba bien y lo veía feliz… Que algunas veces cuando pequeño hacía pataletas,
pero que ella no lo pescaba y se le pasaban. Pero ahora, desde hace un tiempo
percibe este cambio en él y la madre se siente culpable. Dice que le ha prestado
más atención y se ha preocupado más de la hermana que de Pablo, que ya no tiene
mucho tiempo para estar con ellos y eso le produce culpa.

Además, menciona que le gustaría que ayuden a su hijo con la relación con su
padre también, ya que “a veces pelean mucho, y me da susto que se lleguen a
pegar”. Pablo dice también “quiero que me ayuden a controlar mis emociones y no
actual mal, para ser un buen ejemplo para mi hermana”.

Hipótesis descriptiva
Síntomas: irritabilidad, disminución de rendimiento (averiguar si es por dificultad de
concentración), culpa (por no ser un buen ejemplo para la hermana).
[*creo que había algún síntoma más, pero no me acuerdo…]
Diagnóstico:
Dije que si se cumplía la irritabilidad y dificultad de concentración, más la culpa,
creía que se podía estar consolidando algo del ánimo. Sin embargo, había que
evaluar otros síntomas (los mencioné).
Como diferencial, quería indagar en una ansiedad más generalizada, dado que son
síntomas muy similares a la depresión. Y también, consideraba importante indagar
algo en la línea del trauma y factores de estrés dado este cambio tan marcado que
mencionan desde hace 2 años.
Antecedentes médicos:
No se mencionan. Indagar en ritmos biológicos dado la sintomatología (está
durmiendo y comiendo bien?). Realizar una anamnesis completa del desarrollo, ya
que menciona lo de las pataletas y siempre es importante. E indagar en niveles
hormonales y metabólicos dado que es adolescente y podrían estar interfiriendo en
la sintomatología.
Factores psicosociales:
Familiares: padre cesante, madre trabaja jornada completa, reorganización familiar
por esto y por la pandemia, tiene una hermana menor.
Colegio: disminución rendimiento, peleas con amigos, incidente con inspector.
Riesgos:
Maltrato psicológico (indagar, pero en cierto sentido confirmado porque el padre
“solo le dice lo malo”), VIF, estrés parental, deserción escolar, acoso o aislamiento
escolar, cronificación de los síntomas.
Gravedad
De moderado a grave si se confirman los riesgos
Recursos/Redes
Consultan, adolescente habla en sesión, quiere ser mejor por su hermana, indagar
sobre redes (amigos y más familiares).

Hipótesis comprensiva
Me daba la sensación que era un adolescente con muchas dificultades para
regularse emocionalmente, y que se podía explicar desde muchos estresores
ambientales tales como la reorganización familiar, pandemia, clases online, padre
violento, familia poco mentalizadora, etc…
H. Individual
- Identidad vs. confusión de identidad: dificultad del proceso de identificación con los
padres y diferenciación de los padres dados las características del caso.
-Autoestima, autoconcepto y autoeficacia pueden verse más negativos dado la
dificultad para controlar sus emociones, su disminución del rendimiento y todo lo
que le dice el padre.
-Dificultad de regulación: se podría pensar en una familia con poco espacio
emocional donde no hubo una co-regulación emocional incluso desde que él era
pequeño. Sumado a esto y pasando a lo familiar…
H. Familiar
- Familia con una baja mentalización, y actualmente más aún dado el posible estrés
parental (dado la jornada completa de la madre, la culpa que siente y la cesantía del
padre). Esto también dificulta a que los padres den una respuesta sensible y estés
disponibles a las necesidades de su hijo, y esto se ve claramente en la viñeta.
- Reorganización familiar: indagar más en todo lo que esto conlleva
- Funcionalidad del síntoma: Pablo quiere ser visto
- Rol hermano mayor: es muy potente en él, quiere cambiar para ser un buen
ejemplo para su hermana. Indagar más ahí.
- Exigencias familiares: padre exigente con las notas, madre dice que antes no era
así, qué esperan de él? Vs. qué necesita él?
H Contextual
-Pandemia: aislamiento, clases online, no ver a amigos, padre violento en la casa,
etc… muchas hipótesis de eso.
-Indagar más sobre compañeros y amigos, tiene? Como fueron las peleas? Etc…
-Colegio: cómo está llevando el colegio esta vuelta presencial, cómo son las
exigencias, etc…

Tratamiento
1. Despejar riesgos
2. Contactar colegio para saber qué ven y para ver si pueden ayudarlo con lo
académico.
3. Evaluar una interconsulta psiquiátrica si los ritmos biológicos se están
viendo interferidos o si el malestar o dificultades de regulación emocional
están afectando el funcionamiento.

Terapia individual: acoger primero su MC, ayudarlo a regularse emocionalmente.

Darle un espacio emocional para él, ampliar su vocabulario emocional. También,
hacer un trabajo identitario, está ya en la adolescencia medio pero pasó la primera
parte de su adolescencia encerrado, ser un apoyo en eso, trabajando también con
su autoestima, autoconcepto y autoeficacia. Por último, me daba la sensación que
Pablo es poco visto en su familia, así que en esa línea, darle un espacio para él y
como terapeuta estar disponible para lo que él necesite.
Terapia familiar: Hacer una terapia de mentalización con la familia, eso creo que es
lo primordial. Además, fomentar las habilidades parentales, sobre todo del padre,
porque si efectivamente hay alguna posibilidad que la violencia aumente habría que
tomar otro tipo de medidas y la idea es no llegar a eso.

Ético
- NSE
- Contratransferencia
- Papá y su cesantía, necesita terapia individual aparte? Qué hacemos si
llega a pegarle al hijo?
- La culpa de la madre también me hizo ruido, qué tan culpable se siente y
cómo eso afecta a su rol de madre y a Pablo?
- SUPERVISIÓN (por esas preguntas y por lo que el caso me hizo sentir a
mi).

Preguntas (no me acuerdo de todas, acá van algunas)

(Catalina Álvarez) En tu respuesta, algunas veces utilizaste la palabra “niño” y

otras “adolescente” para referirse al paciente. Por qué crees que ocurrió esto?
Dije que en primer lugar, efectivamente las dificultades de regulación emocional y
malestar que expresa el niño, me hizo sentir que era más pequeño. Y hipoteticé que
se podía justificar dado el aislamiento de la pandemia y la situación familiar, que
puedan haber afectado en que es un adolescente que no tiene la capacidad para
regularse y relacionarse de una manera esperable para su edad.
También mencioné algo más personal mio, hablé que me solía pasar que veía a los
adolescentes como más pequeños y es algo que tenía muy presente que me ocurría
de vez en cuando.

(Evelyn Vera) Mencionaste en los riesgos la posibilidad de deserción escolar,

en relación a esto, qué te hace pensar lo que dice Pablo “todos estamos así
por la pandemia, bajando las notas y eso”?
Hablé de que Pablo no estaba problematizando y eso podría llevar a una deserción
escolar, sobre todo si los padres no eran capaz de ayudarlo sin hacerlo sentir
mal/inferior. También mencioné algo sobre lo fácil que es ser uno más del grupo,
bajándole la importancia a lo que sucede. Al final a “todos les va mal”, se pierde la
individualidad y la importancia de la acción personal. Sentía que podía ser un
adolescente que se conformara y se “perdiera en el grupo”, más que querer mejorar
y tener la motivación para hacerlo. Esto, sobre todo dado a su sintomatología y
malestar.

(Evelyn Vera): Qué consideraciones debes tener para trabajar con esta familia,
profundiza un poco más, pensando también en lo que se encuentra el padre.
Aquí dije algo sobre que el papá está cesante, por lo que era importante considerar
que también puede estar sufriendo en cierto sentido, o con algún malestar
importante. Que había que tomar en cuenta esto, y si se consideraba apropiado
derivarlo a una terapia individual. De todas formas, si trabajar con él en su rol como
padre, potenciar sus habilidades parentales y su mentalización.
También mencioné algo sobre la madre, trabajar la culpa que sentía e involucrarla
en la terapia también si los tiempos se lo permiten, para empoderarla en su rol
también y con su capacidad de mentalización (me aferré a lo de las pataletas
cuando chico, que tal vez nunca fue una madre mentalizante).

4. (Marcela Peña) Mencionaste que los adolescentes “sienten más fuerte”

o les cuesta más controlar sus emociones. Eso es así. Me podrías explicar
teóricamente porqué es esto.
No sé lo que esperaban con esta pregunta, muy teórica. Pero dije que los
adolescentes tenían dificultades en la expresión emocional ya que todavía no tienen
bien desarrollada la corteza prefrontal, por lo que todas estas emociones pasan por
la amígdala lo que hace que se sientan más fuertes y sean más difíciles de
controlar. Y ahí lo uní al caso, con una familia poco mentalizante, más dos años de
pandemia que no permite mucho contacto humano ni práctica sobre cómo actuar
frente a estos sentimientos, se entendía que este adolescente todavía no lograba
una buena regulación emocional.