Artroplastia de rodilla PARTE IV

ARTROPLASTIA TOTAL DE RODILLA:

ABORDAJE ESTÁNDAR EN LA LÍNEA MEDIA
Y PREPARACIÓN ÓSEA
TÉCNICA 10
William M. Mihalko

ABORDAJE QUIRÚRGICO
Véase también el vídeo 10-1.
La incisión cutánea usada con más frecuencia para la artroplastia total de rodilla (ATR) primaria es una incisión
anterior en la línea media. Se pueden introducir variantes, pero por lo general la mayoría de las incisiones pueden
lesionar la rama infrarrotuliana del nervio safeno y provocar una zona de parestesia en la cara lateral de la rodilla,
por lo que conviene informar al paciente antes de la intervención. Hay muchas variantes del abordaje de la rodilla en
profundidad al plano de disección subcutáneo.

Figura 10-1

j Se realiza una incisión retinacular pararrotuliana medial con la rodilla en flexión para permitir que el tejido
subcutáneo se desplace en sentido medial y lateral, lo que mejora la exposición (fig. 10-1).
j Si existe una cicatriz anterior previa en la rodilla que puede aprovecharse, se incorpora a la incisión quirúrgica. Si
existen varias cicatrices previas, se escoge la incisión aprovechable más lateral, porque la irrigación sanguínea de
la piel de la cara anterior de la rodilla suele proceder predominantemente del lado medial. Las incisiones previas
medial y lateral directas y las incisiones transversas se pueden evitar habitualmente.
j Se realiza una incisión cutánea lo bastante larga para evitar una tensión cutánea excesiva durante la separación
porque puede causar zonas de necrosis cutánea.
j El colgajo cutáneo medial debe ser lo más grueso posible, manteniendo la disección justo superficial al mecanismo
extensor.
j La incisión retinacular se extiende en sentido proximal a lo largo del tendón del cuádriceps, dejando una franja
de 3-4 mm de tendón en continuidad con el vasto medial para el cierre subsiguiente.
j La incisión se continúa alrededor del lado medial de la rótula, prolongándola 3-4 cm sobre la superficie antero-
medial de la tibia a lo largo del borde medial del tendón rotuliano.

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Figura 10-2

j La cara medial de la rodilla se expone mediante disección subperióstica de la cápsula anteromedial y del fascículo
profundo del ligamento colateral medial hasta el ángulo posteromedial de la rodilla (fig. 10-2).
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Figura 10-3

j Se extiende la rodilla y se voltea la rótula para liberar los pliegues sinoviales femororrotulianos laterales. En los
pacientes obesos, si el volteo de la rótula es difícil, se amplía el colgajo subcutáneo lateral de modo que la rótula
pueda voltearse bajo este tejido. Como alternativa, se puede subluxar la rótula en sentido lateral si esto permite
una exposición adecuada (fig. 10-3).

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52 PARTE IV Artroplastia de rodilla

j Se flexiona la rodilla y se reseca el ligamento cruzado anterior y el cuerno anterior de los meniscos medial y lateral,
junto con todos los osteofitos que puedan provocar una posición inadecuada del componente o un desequilibrio
de tejidos blandos. El cuerno posterior de los meniscos puede resecarse después de realizar el corte femoral y el
tibial. Si se va a usar una prótesis con sustitución del ligamento cruzado posterior (LCP), se puede resecar el LCP
en este momento o más adelante durante la intervención, junto con el corte en caja que se hace en la porción distal
del fémur para el componente femoral con sustitución del LCP.
j Tanto con la sustitución del LCP como con la conservación del LCP, la tibia se subluxa y se rota en sentido externo.
La rotación externa relaja el mecanismo extensor, disminuye la probabilidad de avulsión del tendón rotuliano y
mejora la exposición.
j Se expone la meseta tibial lateral mediante escisión parcial de la almohadilla grasa infrarrotuliana y separación
del mecanismo extensor, volteado con un separador tipo palanca colocado adyacente a la meseta tibial lateral.
j Durante todas las maniobras que ejercen tensión sobre el mecanismo extensor, especialmente la flexión de la rodilla
y la separación rotuliana, hay que prestar mucha atención a la inserción del tendón rotuliano en la tuberosidad
tibial. La avulsión del tendón rotuliano es difícil de reparar y puede ser una complicación muy grave.

PREPARACIÓN ÓSEA PARA ATR PRIMARIA

La preparación de la superficie ósea se basa en los siguientes principios: elección adecuada del tamaño de los
componentes individuales, alineación de los componentes para restablecer el eje mecánico, reproducción de tejidos
blandos y espacios equilibrados en flexión y en extensión, así como un recorrido rotuliano óptimo.
j El corte femoral distal se realiza con un ángulo de valgo (por lo general, 5-7°) perpendicular al eje mecánico prede-
terminado del fémur. La cantidad de hueso resecado suele ser igual que la que debe sustituirse con el componente
femoral. Si existe una contractura en flexión preoperatoria significativa, se puede realizar una resección adicional
para corregirla mejor. Si se utiliza una prótesis con sustitución del ligamento cruzado posterior, se puede realizar
una resección femoral distal adicional de 2 mm para igualar el incremento del espacio en flexión que se produce
cuando se sacrifica el LCP.
j Los cortes femorales anterior y posterior determinan la rotación del componente femoral y la forma del espacio
en flexión. Una rotación externa excesiva amplía el espacio en flexión en el lado medial y puede causar una ines-
tabilidad en flexión. La rotación interna del componente femoral puede causar una basculación rotuliana lateral
o inestabilidad femororrotuliana.
j Existen varios métodos para determinar la rotación del componente femoral. El eje transepicondíleo, el eje
anteroposterior, los cóndilos femorales posteriores y la superficie de corte tibial proximal pueden servir como
puntos de referencia.

Figura 10-4

j Si se usa el eje transepicondíleo, el corte femoral posterior debe ser paralelo a una línea trazada entre los epicóndilos
femorales medial y lateral. El eje anteroposterior se determina trazando una línea entre la parte inferior del surco
del fémur y la parte superior de la escotadura intercondílea, y el corte femoral posterior se realiza perpendicular
a este eje (fig. 10-4).

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Figura 10-5

j Cuando se usan como referencia los cóndilos posteriores, el corte se realiza en 3° de rotación externa respecto a
una línea trazada entre éstos. Una rodilla en valgo con un cóndilo femoral lateral hipoplásico puede causar una
rotación interna del componente femoral si sólo se usan como referencia los cóndilos posteriores (fig. 10-5).
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Figura 10-6

j Utilizando la superficie de corte tibial proximal o la técnica del «espacio», el corte femoral posterior se realiza
paralelo al corte tibial proximal después de haber equilibrado los tejidos blandos en extensión. Esta técnica suele
utilizarse para las ATR con inserto móvil, porque es necesario un equilibrado preciso del espacio en flexión para
que no se «luxe» el inserto de polietileno (fig. 10-6).

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54 PARTE IV Artroplastia de rodilla

j Hay que tener cuidado cuando se usa la técnica del espacio, porque guiarse por unos ligamentos de longitud no
anatómica puede causar una rotación inadecuada del componente femoral. Es importante que el cirujano esté
familiarizado con todos estos puntos de referencia, porque guiarse por una única referencia puede provocar una
rotación inadecuada del componente femoral.
j Con independencia del método usado para la alineación rotacional, el grosor de hueso resecado de la cara pos-
terior de los cóndilos femorales debe ser igual al grosor de los cóndilos posteriores del componente femoral.
Esto se determina directamente midiendo el grosor de la resección condílea posterior con instrumental de
«referencia posterior». El instrumental de «referencia anterior» mide la dimensión anteroposterior de los cón-
dilos femorales desde un corte anterior basado en la cortical femoral anterior, hasta la superficie articular de los
cóndilos femorales posteriores. El componente femoral elegido debe ser igual o ligeramente menor que la dimensión
anteroposterior medida para evitar la tensión en flexión.
j El instrumental de referencia posterior es teóricamente más preciso a la hora de reproducir las dimensiones
originales del fémur distal, pero el instrumental de referencia anterior conlleva menos riesgo de provocar una
muesca en la cortical femoral anterior y sitúa la pestaña anterior del componente femoral de modo más fiable
sobre la superficie anterior del fémur distal.

Figura 10-7

j Para una prótesis con conservación del LCP, la preparación femoral distal se completa realizando cortes biselados
anterior y posterior para el implante (fig. 10-7, A). Si se opta por una prótesis con sustitución del LCP, se reseca
la caja intercondílea con el fin de alojar la cubierta para el mecanismo de poste y leva (B).
j El corte tibial se realiza perpendicular a su eje mecánico con el bloque de corte orientado mediante una guía de
corte intramedular o extramedular. El grado de pendiente posterior depende del sistema de implantes que se
use. Muchos sistemas incorporan 3° de pendiente posterior en el inserto de polietileno, lo que permite alinear
la pendiente con más precisión usando el implante en lugar del bloque de corte. El grosor de la resección tibial
depende del compartimento de la articulación (con más o menos artrosis) usado como referencia. Cuando se mide
en el compartimento sano de la articulación, la resección debe ser muy parecida al tamaño del implante que se
use, por lo general de 8-10 mm. Si se usa como referencia el compartimento de la articulación con más artrosis, el
grosor de la resección suele ser 2 mm o menos. Hay que proteger el tendón rotuliano y los ligamentos colaterales
durante esta fase de la intervención.
j Como alternativa, se puede cortar la tibia proximal antes de completar los cortes femorales distales.

Técnica del espacio

j Si no se ha completado la resección femoral distal, se realiza entonces el equilibrado de los espacios en flexión
y en extensión colocando unos bloques espaciadores o un tensor en los espacios con la rodilla en flexión y en
extensión. El equilibrio en varo-valgo puede ajustarse con más precisión mediante liberaciones mediales o laterales
adicionales (v. equilibrado ligamentoso en las técnicas 11 a 14).
j Antes de cualquier liberación de tejidos blandos, deben resecarse todos los osteofitos mediales o laterales en la
tibia y el fémur. Se deben resecar los osteofitos condíleos posteriores porque pueden bloquear la flexión y tensar
las estructuras posteriores de tejidos blandos en extensión, provocando una contractura en flexión.
j Los espacios en flexión y en extensión deben ser aproximadamente iguales. Si el espacio en extensión es demasiado
pequeño o está tenso, limita la extensión. De forma similar, si el espacio en flexión está demasiado tenso, limita la
flexión. La laxitud de cualquiera de estos dos espacios puede causar inestabilidad.

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j Si el espacio en extensión es menor que el espacio en flexión, se debe resecar más hueso de la superficie de corte
femoral distal o liberar la cápsula posterior del fémur distal después de haber comprobado que se han extirpado
todos los osteofitos condíleos posteriores antes de elevar la línea articular.
j Si el espacio en flexión es menor que el espacio en extensión, se reseca más hueso de los cóndilos femorales pos-
teriores realizando cortes adecuados para el siguiente componente femoral de menor tamaño disponible. Esto
debe realizarse con referencia anterior para cortar los cóndilos posteriores y no hacer una muesca en la cortical
anterior.
j Si los espacios en flexión y extensión son iguales, pero no hay espacio suficiente para la prótesis deseada, se reseca
más hueso de la porción proximal de la tibia, porque el hueso resecado de la tibia afecta por igual a la flexión y a
la extensión.
j Cuando los espacios en flexión y extensión son iguales pero laxos, se requiere un bloque espaciador más grande
y un inserto tibial de polietileno más grueso para lograr la estabilidad.
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