RUPTURAS DEL

APARATO
EXTENSOR
DE LA RODILLA Y
FRACTURAS DE LA
RÓTULA

R1 TYO Bernardo Ivan Magdaleno Ramirez

ANATOMÍA

El cuádriceps es el músculo extensor de la rodilla.

Cuando la rodilla La acción del cuádriceps no es necesaria para

está en mantener la posición de pie.
hiperextensión

Cuando comienza El cuádriceps debe intervenir enérgicamente para

la más mínima impedir la caída.
flexión
L CUÁDRICEPS ESTÁ CONSTITUIDO:

Por cuatro músculos que se insertan mediante un

tendón terminal común en la tuberosidad anterior
3 musculos monoarticulares de la tibia.

 Vasto intermedio
 Vasto lateral
 Vasto medial
Extensores de la rodilla

1 músculo biarticular
Sólo supone una quinta parte de
 Recto femoral la fuerza total del cuádriceps.

Una lesión a su nivel sólo tendrá una escasa

repercusión sobre la fuerza de extensión de la rodilla.
 La rótula es un hueso sesamoideo

 En su borde proximal se inserta el tendón del cuádriceps

formado por la terminación de los vastos y del recto femoral, y
en su polo distal se inserta el tendón rotuliano, dispuesto entre la
cara anterior de la rótula y la tuberosidad anterior de la tibia.

Su papel consiste en
Aumentar la eficacia del cuádriceps al desplazar
hacia delante su fuerza de tracción.

Las expansiones de los vastos y de la fascia lata pasan por delante de la rótula para
constituir el tracto fibroso prerrotuliano.
 Los alerones rotulianos contribuyen a su estabilidad
mediolateral. Su cara posterior está recubierta en sus tres
cuartos proximales por un cartílago muy grueso.

Consta de
 2 caras articulares
 1 medial Separadas por una cresta
 1 lateral roma vertical.

2- 3% de la población

Se observa un núcleo de osificación accesorio al

nivel de su ángulo craneolateral, que no se ha
fusionado al final del crecimiento y que
corresponde a una rótula bipartita
1er grado de movimiento flexión extensión (principal)
2do solo puede lograrse en flexión

BIOMECÁNICA:
• XX: plano transversal nos permite F-E plano sagital
• YY: rotación sobre yy solo es posible en flexión, e imposible en máxima
extensión mueve cadera.
• ZZ: 3er grado en flexión; anterior y posterior
 FLEXIÓN Y EXTENSIÓN
• F-E es el movimiento principal de la rodilla
• Extensión es movimiento que aleja la cara posterior de la pierna, de la
cara posterior del muslo; 5-10 grados
• Flexión: movimiento que aproxima la cara posterior de la pierna a la cara
posterior del muslo, Flex activa 140 con cadera en flexión, y 120 si la
cadera se encuentra en extensión, Flexión pasiva alcanza los160 y el
talón conecta con nalga
 ROTACIÓN AXIAL
• Rotación axial sobre eje longitudinal solo puede lograrse con la pierna en
flexión, ya que se encuentra limitados en extensión por los ligamentos
colaterales
• Rotación interna: cuando la cara anterior del hueso se mueve en
dirección la línea media 30
• Rotación externa: cuando la cara anterior del hueso se mueve hacia
afuera de la línea media, 40 grados
 CÁPSULA Y MENISCOS
• Capa protectora de la articulación; sujeción de las articulaciones; elástica
que permite movimiento; tejido fibroso y espeso lo que da resistencia;
• Recubierta interna membrana sinovial que produce el líquido sinovial,
reduce la fricción entre las superficies de contacto, función de nutrición y
defensa

Meniscos :
• Fibrocaartilago, corregir la incongruencia articular; forma triangular,
superior periférica y inferior; forma media luna externo es forma de O y el
interno forma de C; fijos en los cuernos y resto móvil;
• Rótula se desliza sobre la parte inferior de fémur
• Se desliza en forma de cuerda sobre una polea
• La troclea femoral y escotadura intercondilea forman canal vertical
profundo Acoplada en ranura por cuádriceps, aumenta en flex; y en ext
fuerza de coaptacion disminuye; en hiperext se invierte, separa la rótula
hacia afuera, y la rótula tiende a desplazarse hacia externo, Angulo
Optuso formado por tendón cuádriceps y rotuliano, pero no se luxa por la
carilla externa de la troclea que es más prominente Rótula unida a la tibia
por el ligamento rotuliano, y al fémur por los alerones rotulianos
 Mecanismos
FRACTURAS DE LA RÓTULA

Pueden producirse después de un traumatismo

 Directo  Indirecto

Impacto sobre la cara anterior de la rodilla después Traumatismo que tensa el aparato
de una caída. extensor de la rodilla.

Se trata de un mecanismo de compresión de la La rotula puede fracturarse si la

rótula que provoca una fractura conminuta o en fuerza de tracción supera la
estrella. resistencia del hueso.

Aunque estas fracturas no

suelen estar desplazadas,
pueden causar lesiones
cartilaginosas graves
 CLASIFICACIÓN
Hay que tener en cuenta

 El desplazamiento de la fractura
 La localización del trazo o trazos de fractura

Fractura
Puede considerarse desplazada

1. Si existe entre los

fragmentos un escalón y/o 2. Un espacio
mayor de 2-3 mm interfragmentario superior a
2-3 mm.
 En lo que respecta al
trazo de fractura

 Se distinguen las fracturas que

interrumpen la continuidad del
aparato extensor:
1. Fracturas transversales
2. Fracturas conminutas
3. Fracturas-avulsiones de los polos proximal y
distal

 Fracturas que no alteran la extensión de la

rodilla:

1. Fracturas sagitales
2. Facturas parcelares.
 Clasificación de Duparc citada por
Neyret distingue tres tipos de fracturas:

El tipo 1
El tipo 2

 Un trazo transversal simple  Trazo transversal de tipo 1 asociado a un

Localizado en la mayoría de los casos en la
unión de los dos tercios proximales con el
tercio distal, sin aplastamiento de las
superficies articulares posteriores y
con un desplazamiento variable
aplastamiento o conminución del
fragmento distal mientras que el fragmento
proximal está intacto o como mucho
presenta un trazo secundario no despla-
zado

 Un aplastamiento de toda la superficie articular en

el que la rótula aparece fracturada en estrella
El tipo 3 (fractura conminuta) y los distintos fragmentos óseos
están moldeados sobre la tróclea femoral.
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Indicación habitual

La incompetencia del aparato extensor

En algunos casos, a pesar de que la extensión

activa está conservada, puede que la intervención
sea necesaria para corregir un escalón mayor de 2-
3 mm y/o una separación interfragmentaria mayor
de 3 mm.
 Osteosíntesis
Técnica de obenque

La osteosíntesis Es el tratamiento de elección de las fracturas

desplazadas de la rótula y el obenque es el metodo
con foco abierto de osteosintesis mas utilizado.

El paciente se coloca en decúbito supino con una

flexión de la rodilla 30-45º. Es preferible utilizar un
torniquete neumático en la raíz del muslo.
 Se han descrito varias incisiones
La vía clásica cutáneas para el acceso del foco de
horizontal debe fractura.
evitarse
porque compromete las posibles intervenciones futuras sobre la
rodilla.

Se debe preferir la incisión medial vertical (o pararrotuliana

medial) centrada en la rótula, que se puede extender
fácilmente hacia arriba o hacia abajo.

Debe tener en cuenta las posibles lesiones

cutáneas a su nivel (abertura, dermoabrasiones
que pueden obligar a diferir la cirugía).

Suele ser útil realizar una artrotomía pararrotuliana

para controlar la reducción de la fractura.
En caso de fractura transversal

La reducción de la fractura se realiza con una pinza

de puntas, tras lo que se colocan dos agujas de
Kirchner de 1,5-2 mm paralelas y lo más cerca
posible a la superficie condral, tras lo que se
realiza un obenque en ocho con un hilo metálico
de 1,25 mm, por delante de la rótula
 Cuando hay varios trazos de fractura, en particular en
las fracturas en estrella o conminutas, el montaje debe
completarse con uno o dos obenques complementarios
horizontales o con uno o dos cerclajes con hilo
metálico.

El obenque metálico debe estar a ras del hueso (y

no alejado) cuando pasa por detrás de las agujas,
y los extremos de las agujas, una vez curvados,
deben girarse 180◦ grados para que queden
ocultos en el tendón con el fin de evitar las
perforaciones cutáneas.

Los autores de este artículo utilizan desde hace

varios an ̃os unos topes esféricos para el bloqueo
de las agujas, lo que mini- miza el riesgo de
perforación cutánea en caso de giro de éstas
 Otras técnicas de osteosíntesis

 Para evitar las complicaciones debidas a las

agujas, Berg ha propuesto utilizar tornillos
canulados por cuyo interior se pasa un hilo
metálico para realizar un obenque en ocho

 El atornillado exclusivo pocas veces se

plantea, salvo para ciertas fracturas sagitales
desplazadas.

 Para las fracturas del polo distal de la rótula,

en lugar de resecarlas, Kastelec y Veselko
proponen una osteosíntesis con placa de tipo
cesta.
 PATELECTOMÍA
La patelectomía parcial del polo distal de la rótula
es una alternativa interesante cuando existe una
Presenta el inconveniente de
conminución rotuliana importante que impida una
causar una rótula baja.
osteosíntesis estable y sólida.

La reinserción del tendón rotuliano se protege en

la mayoría de los casos con un « cerclaje » entre la
rótula y el extremo proximal de la tibia mediante
un hilo metálico, con un tendón de la pata de
ganso o con una bandeleta sintética.
 En algunas fracturas sagitales laterales de la rótula con conminución
del fragmento lateral, se puede proponer una patelectomía sagital
con muchas menos consecuencias. Saltzman et al [14], en una serie
de 40 patelectomías parciales, han observado tras un seguimiento
promedio de 8,4 años, un 78% de resultados buenos y muy buenos
con una eficacia cuadricipital del 85% respecto al lado contralateral.

LA PATELECTOMÍA TOTAL

Debe reservarse a los casos ultraexcepcionales en los que no se

puede realizar ninguna reconstrucción satisfactoria (fracturas
conminutas no sintetizables o fracturas abiertas con pérdida de
sustancia ósea).
 POSTOPERATORIO Y REHABILITACIÓN

Una vez que se ha La rehabilitación puede comenzar rápidamente para

realizado una permitir recuperar unas amplitudes satisfactorias.
osteosíntesis estable
y sólida

 Se puede permitir la marcha con apoyo En los primeros días de postoperatorio

completo desde el día siguiente a la
intervención, con la protección de una férula Evitar sobre todo el flexo
amovible en extensión y bastones o muletas. y « reactivar » el
cuádriceps.
La flexión pasiva con férula motorizada está
justificada para « remodelar » el cartílago
rotuliano.

El trabajo de flexión, en decúbito prono, también

es un método excelente para recuperar una flexión
adecuada de la rodilla sin que haya una
sobrecarga de tensiones sobre la osteosíntesis.

Por lo general, el trabajo concéntrico del cuádriceps se puede

comenzar a partir del 45º del postoperatorio.
 COMPLICACIONES
Complicación frecuente

LA INTOLERANCIA DEL MATERIAL

Se debe:
 A la posición subcutánea de la rótula Éstos pueden impedir
 A las agujas, que se giran o migran una rehabilitación
 Topes metálicos correcta o perforar la
piel, lo que motiva una
retirada precoz del
material.
Por lo general, este material
puede retirarse a partir del sexto
mes postoperatorio.
Las seudoartrosis son raras, al menos en las
fracturas cerradas, con una tasa menor del 1% en
la mayoría de las series publicadas. Esta tasa sería
del 7% en las fracturas abiertas
 Las seudoartrosis diagnosticadas un Son infrecuentes y suelen
tiempo después de un traumatismo tolerarse bien
tratado inadecuadamente

Cuando se toleran mal, el tratamiento quirúrgico no es fácil y pueden emplearse tres

técnicas.

1ª Consiste en: 2ª Consiste en:

 Reavivar el foco de fractura y realizar una  Insertar un injerto compuesto (tendón-
osteosíntesis mediante obenque apretado hueso-tendón-hueso) movilizado del
sobre dos agujas. aparato extensor del lado contralateral y
en injertar el foco de seudoartrosis con
Existe un riesgo no insignificante de desmontaje, el fragmento rotuliano.
debido a la retracción del cuádriceps, aunque
suele ser necesario asociar un cerclaje metálico de
protección.
3ª Consiste en:
 Realizar una patelectomía total según la técnica
de De La Caffinière [18] que conserva la
continuidad del aparato extensor, lo que
permite una rehabilitación inmediata
Infección profunda
 Es infrecuente en las fracturas cerradas.
 Se estima en un 0-5% y alcanza el 11% en las fracturas abiertas.

La rigidez de la rodilla Es una complicación frecuente

Es multifactorial.

Causas más frecuentes

 Una rehabilitación insuficiente
 Por osteosíntesis precaria
 Una rótula baja
 La algodistrofia
 Una rehabilitación dolorosa
 Una fibrosis anormal de los tejidos blandos
CLASIFICACIÓN AO:
RUPTURAS DEL
TENDÓN
CUADRICIPITAL
 RUPTURAS DEL TENDÓN
CUADRICIPITAL

Se observan en:
 Pacientes mayores de 40 años después de un
traumatismo, en la mayoría de los casos directo, por
contracción súbita del cuádriceps.

En individuos que presentan:

 Una enfermedad sistémica (insuficiencia renal, diabetes, artritis reumatoide,

gota, hiperparatiroidismo, lupus eritematoso diseminado, obesidad)

 Que reciben corticoterapia a largo plazo, que puede debilitar el tendón

debido a una infiltración grasa, o incluso, fluoroquinolonas

Las rupturas bilaterales no son excepcionales

y suponen el 12% de los casos en la serie de
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
La intervención debe realizarse lo antes Para evitar la retracción
posible (en la semana posterior al del cuádriceps
traumatismo)

El paciente se coloca en decúbito supino con la rodilla

flexionada 30-45◦, con un torniquete en la raíz del muslo.

Se emplea una vía de acceso medial vertical centrada en el polo proximal

de la rótula. Por lo general, los alerones rotulianos están rotos
transversalmente y se deben suturar después de reinsertar el tendón. Esta
reinserción puede efectuarse con puntos transóseos después de realizar dos
túneles paralelos craneocaudales en el cuerpo de la rótula. Previamente, en el
tendón cuadricipital se habrán colocado dos hilos de gran calibre, preferentemente
no reabsorbibles.
 POSTOPERATORIO

La rodilla se inmoviliza con un yeso de marcha o con una

ortesis rígida durante un mínimo de 6 semanas.

Algunos autores han propuesto una rehabilitación precoz. Sin embargo,

Rougraff et al no han observado diferencias entre la rehabilitación precoz y la
inmovilización.
En cambio, existe un riesgo no insignificante de ruptura reiterada en un paciente
indisciplinado o durante una caída accidental, que siempre es posible durante la
rehabilitación.
 Resultados del tratamiento quirúrgico

Las series de la literatura muestran unos resultados funcionales buenos y

muy buenos después del tratamiento quirúrgico de una ruptura del tendón
cuadricipital. Rougraff et al han descrito una puntuación en la escala de
satisfacción de 8,5 sobre 10 y en la de dolor de 8,6 sobre 10 (10 corresponde
a la ausencia total de dolor).

Estos resultados subjetivos concordaban con una recuperación

clínica satisfactoria: la flexión de la rodilla era de 123◦ en promedio,
con un déficit de extensión activa de 2◦ en promedio.
RUPTURAS DEL
TENDÓN ROTULIANO
 RUPTURAS DEL TENDÓN ROTULIANO

Al contrario que la La ruptura del tendón rotuliano:

ruptura del tendón
cuadricipital  Se produce sobre todo en individuos
activos menores de 40 años.

La mayoría de las lesiones se

producen después de un Por contracción súbita del cuádriceps
traumatismo indirecto con la rodilla ligeramente flexionada
(impulso súbito, sprint, evitación de una
caída, etc.).

Suele admitirse que un tendón sano no se rompe. Por tanto, la ruptura se produce a menudo en
un tendón degenerativo después de microtraumatismos repetidos e incluso después de
inyecciones locales de corticoides.
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

No se pone en duda, con independencia de la edad y la actividad física del paciente. Se

debe realizar en cuanto sea posible.

Reparaciones para lesiones recientes :

 La colocación de la rodilla en flexión de 45◦ y el uso de un torniquete neumático en la

raíz del muslo son más necesarios que en las otras rupturas del aparato exten- sor. Esta
posición es esencial para controlar la altura de la rótula.

 Se realiza una sutura de los extremos entre sí o una reinserción tibial o rotuliana
mediante túneles transóseos.

 Con mucha frecuencia, se añade un « cerclaje » entre la rótula y la tuberosidad tibial

con hilo metálico o, mejor aún, con un injerto de semitendinoso, porque el hilo
metálico se rompe con bastante frecuencia, lo que necesita muy a menudo su retirada.
Durante la sutura, hay que asegurarse de que no se haya
descendido la rótula, controlando con el amplificador de brillo
la altura de la rotula, comparandola con una radiografia
preoperatoria del lado contrario, con la rodilla flexionada 45º.

En este tipo de ruptura, los

autores de este artículo asocian
a menudo un « cerclaje » con
semitendinoso
 POSTOPERATORIO

Se puede producir una dehiscencia de la sutura

Debido a que el cuádriceps es durante una contracción súbita para evitar una
un músculo muy potente caída o durante un tropiezo.

Es preferible inmovilizar
estrictamente la rodilla con
un yeso de marcha o una
ortesis rígida durante al
menos un mes,
 RESULTADO
S

En las lesiones recientes, la inmensa mayoría de los operados recupera una

movilidad adecuada de la rodilla, con una fuerza correcta del cuádriceps, aunque
éste suele estar ligeramente atrofiado.

 Roudet et al han evaluado 23 pacientes tras un seguimiento de 9,3 años en

promedio.

No parece existir una correlación entre el tipo de

La puntuación de Lysholm era de 93,7
puntos en promedio y 22 pacientes
estaban satisfechos o muy satisfechos
de la intervención.
ruptura, el modo de reparación y los resultados
clínicos. Sólo el plazo entre la ruptura y la
reparación parece tener consecuencias
desfavorables sobre el resultado.
Si el plazo es mayor de una semana, los
resultados serían menos buenos
 Dejour propuso, en 1992

La utilizacion de un autoinjerto contralateral de un tendón rotuliano.

 Este injerto compuesto tendón-hueso-tendón-hueso permite injertar una pérdida

de sustancia tendinosa importante con un anclaje óseo sólido.

Algunos autores también han

propuesto la utilización de un
aloinjerto de tendón de Aquiles o de
tendón rotuliano en algunas
situaciones extremas.
En caso de avulsión proximal

 Se pasan dos hilos de gran calibre no reabsorbibles por el tendón y se fija al

hueso pasando estos hilos por dos túneles óseos paralelos, que salen por el
polo proximal de la rótula (como para el tendón cuadricipital, pero al revés).

Se puede plantear la utilización de anclajes de gran calibre, siempre que la

ruptura sea limpia, sin « deshilachado » del tendón, lo que es relativamente
raro. Sin embargo, se debe evaluar la relación coste-beneficio.

En lo que respecta a las avulsiones distales, que son muy raras en adultos,
pueden reinsertarse mediante una o dos grapas dentadas o con anclajes.
En las lesiones cronicas, no se han publicado series extensas en la
literatura. Sólo se han descrito casos aislados, con técnicas diversas y
heterogéneas.

En el artículo original de Dejour

Se observó una extensión satisfactoria de la rodilla

en 10 de 13 casos, con desaparición del flexo activo.

En cualquier caso, es fácil comprender que si se opera un paciente con un cuádriceps

retraído, una pérdida de sustancia tendinosa importante o la necesidad de colocar una
tracción temporal preoperatoria, el resultado seguramente será peor.