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CDERECHOS DE AUTOR- 2010PORtÉLjOURNAL DEBUNO YjUNTOSURGENCIA, INO CORPORADO

Revisión de conceptos actuales

Lesiones del ligamento colateral medial y

Estructuras mediales asociadas de la rodilla
Por Coen A. Wijdicks, PhD, Chad J. Griffith, MD, Steinar Johansen, MD, Lars Engebretsen, MD, PhD y
Robert F. LaPrade, MD, PhD

Investigación realizada en el Departamento de Cirugía Ortopédica de la Universidad de Minnesota, Minneapolis, Minnesota,

y el Hospital Universitario de Oslo y la Facultad de Medicina, Universidad de Oslo, Oslo, Noruega

- El ligamento colateral medial superficial y otros estabilizadores mediales de la rodilla (es decir, el ligamento colateral medial profundo y
el ligamento oblicuo posterior) son las estructuras ligamentosas de la rodilla que se lesionan con mayor frecuencia.

- Las principales estructuras de la cara medial de la rodilla son las divisiones proximal y distal del ligamento colateral
medial superficial, las divisiones meniscofemoral y meniscotibial del ligamento colateral medial profundo y el
ligamento oblicuo posterior.

- El examen físico es el método inicial de elección para el diagnóstico de lesiones mediales de rodilla mediante la aplicación de una carga
en valgo tanto en extensión completa de la rodilla como entre 20 y 30 grados de flexión de la rodilla.

- Debido a que el tratamiento conservador tiene un resultado favorable, existe consenso en que debe ser el primer paso en el
tratamiento de las lesiones agudas aisladas de grado III del ligamento colateral medial o de aquellas lesiones combinadas con un
desgarro del ligamento cruzado anterior.

- Si se requiere tratamiento quirúrgico, se recomienda una reparación o reconstrucción anatómica.

La comprensión de la anatomía, la biomecánica y el tratamiento de las
lesiones mediales de la rodilla continúa evolucionando. Las técnicas
cuantitativas para la medición de estructuras anatómicas y las
pruebas biomecánicas y la radiografía digital han mejorado la
en actividades deportivas, y el mecanismo de lesión que implica carga en
valgo de la rodilla, rotación externa o un vector de fuerza combinado
ocurre en deportes como el esquí, el hockey sobre hielo y el fútbol, que
requieren flexión de la rodilla.
.
6-8

definición anatómica de la gravedad de las lesiones. El desarrollo de

nuevas técnicas de reconstrucción puede conducir a mejores
resultados quirúrgicos.
El ligamento colateral medial superficial y otros estabilizadores
mediales de la rodilla (es decir, el ligamento colateral medial profundo y el
ligamento oblicuo posterior) son las estructuras ligamentosas de la rodilla
que se lesionan con mayor frecuencia.1-4. Se ha informado que la incidencia
de lesiones en estas estructuras mediales de la rodilla es de 0,24 por 1000
en los Estados Unidos en un año determinado.5y ser dos veces mayor en los
hombres (0,36 en comparación con 0,18 en las mujeres). La mayoría de los
5.
desgarros del ligamento medial de la rodilla son aislados. Estas lesiones
ocurren predominantemente en individuos jóvenes que participan.
Anatomía
Ligamento colateral medial superficial
El ligamento colateral medial superficial, comúnmente llamado
ligamento ligamento colateral tibial,es la estructura más grande de la
cara medial de la rodilla (Fig. 1,A).Esta estructura consta de un
accesorio femoral y dos accesorios tibiales.9. La evaluación cuantitativa
ha demostrado que la inserción femoral es ovalada y, en promedio,
3,2 mm proximal y 4,8 mm posterior al epicóndilo medial. A medida
que el ligamento colateral medial superficial discurre distalmente,
tiene dos inserciones tibiales. La inserción tibial proximal se realiza
principalmente al tejido blando sobre la terminación.

Divulgación:En apoyo de su investigación o preparación de este trabajo, uno o más de los autores recibieron, en cualquier año, financiación externa o subvenciones
superiores a 10.000 dólares del Consejo de Investigación de Noruega (Subvención 175047/D15) y Health East Norway ( Subvención 10703604). Ni ellos ni un miembro de
sus familias inmediatas recibieron pagos u otros beneficios o un compromiso o acuerdo para proporcionar dichos beneficios de una entidad comercial.

J Cirugía de la articulación ósea Am.2010;92:1266-80ddoi:10.2106/JBJS.I.01229

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ción del brazo anterior del tendón semimembranoso y se encuentra a
un promedio de 12,2 mm distal a la línea de la articulación tibial9. La
inserción tibial distal del ligamento colateral medial superficial es
ancha y está directamente al hueso a un promedio de 61,2 mm distal
a la línea de la articulación tibial; Se encuentra justo por delante de la
cresta posteromedial de la tibia.9. Se ha informado que las dos
inserciones tibiales distintas dan como resultado dos divisiones
funcionales distintas del ligamento colateral medial superficial.
10 .
Ligamento oblicuo posterior
El ligamento oblicuo posterior es una extensión fibrosa de la
cara distal del semimembranoso que se fusiona con la cara
posteromedial de la cápsula articular y la refuerza (Fig. 1).
A).Consta de tres inserciones fasciales en la articulación de la rodilla,
siendo la porción más importante el brazo central (el promedio), . En
9,10el
brazo central del ligamento oblicuo posterior se inserta en el fémur
7,7 mm distal y 2,9 mm anterior al tubérculo gastrocnemio.9. En
algunas de las descripciones anteriores de la anatomía medial de la
rodilla, el ligamento colateral medial superficial y el ligamento oblicuo
posterior se identificaron como una estructura confluente. Brantigan y
Voshell informaron sobre una porción oblicua del ligamento colateral
medial superficial, que ahora se reconoce como el ligamento oblicuo
posterior. Slocum y Larson informaron que las fibras
11,12
posterosuperiores y posteroinferiores que discurrían desde la cara
posterior del ligamento colateral medial superficial formaban una
porción triangular.
Membrana, que discurría sobre la cara posteromedial de la
cápsula, reforzando la cara posterior de la cápsula y también
unida a la tibia.13. Si bien no lo identificaron como tal, su
descripción encaja estrechamente con la descripción del
brazo central del ligamento oblicuo posterior.9.
Autores más recientes han observado que el ligamento
colateral medial superficial y el ligamento oblicuo posterior son
estructuras separadas, aunque ha habido una amplia variación en
las descripciones del sitio de inserción femoral del ligamento
oblicuo posterior.14-16. Es importante reconocer que la inserción
femoral del ligamento oblicuo posterior se extiende fuera de la
zona descrita por algunos autores como porción oblicua del
11-13,17,18.
ligamento colateral medial superficial.
Hasta hace poco, cuando se informó que hay tres
prominencias óseas a lo largo de la cara medial de la rodilla,
las descripciones de la inserción femoral del ligamento
oblicuo posterior eran inconsistentes. Sin embargo, al
reconocer que la inserción femoral del ligamento oblicuo
posterior se encuentra más cerca del tubérculo gastrocnemio
que del tubérculo aductor, se ha aclarado gran parte de la
9.
ambigüedad anterior.
Ligamento colateral medial profundo
. El ligamento colateral medial profundo comprende la cara medial
engrosada de la cápsula articular que está profunda al ligamento
colateral medial superficial. Se divide en componentes
meniscofemoral y meniscotibial (Fig. 1,B).el meniscofemoral

Figura 1

A:Vista posteromedial de la rodilla derecha, que muestra el ligamento colateral medial superficial (sMCL) y el
ligamento oblicuo posterior (POL).B:Vista medial de la rodilla izquierda, que muestra las divisiones meniscofemoral y
meniscotibial del ligamento colateral medial profundo. (Reimpreso de: LaPrade RF, Engebretsen AH, Ly TV, Johansen
S, Wentorf FA, Engebretsen L. The anatomy of the medial part of the Knee. J Bone Joint Surg Am. 2007;89:2000-10.)
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Figura 2

Vista anteromedial de la rodilla izquierda, que muestra la escala de clasificación de lesiones establecida por la Nomenclatura Estándar de Lesiones

Atléticas de la Asociación Médica Estadounidense20. Las lesiones aisladas de grado I se presentan con dolor localizado y sin laxitud. Las lesiones

aisladas de grado II se presentan con un área más amplia de sensibilidad y fibras colaterales mediales y oblicuas posteriores parcialmente

desgarradas. Las lesiones aisladas de grado III se presentan con alteración completa y hay laxitud con la aplicación de tensión en valgo.

La porción tiene una inserción convexa ligeramente curvada a
12,6 mm distal y profunda de la inserción femoral del ligamento
colateral medial superficial. La porción meniscotibial, que es
mucho más corta y más gruesa que la porción meniscofemoral, se
inserta justo distal al borde del cartílago articular de la meseta
tibial medial, 3,2 mm distal a la línea articular medial y 9,0 mm
proximal a la inserción tibial proximal de el ligamento colateral
medial superficial9. Otros autores también han informado que la
porción meniscofemoral se inserta profundamente al ligamento
colateral medial superficial y la porción meniscotibial se inserta
13,19.
justo distal a la superficie articular tibial.
Clasificación
La clasificación de las lesiones del ligamento medial de la rodilla en el examen
físico se basa tanto en la capacidad del paciente para relajarse como en la
capacidad del médico para detectar un punto final durante la aplicación de una
carga en valgo entre 20 y 30 grados de flexión de la rodilla. Cuando el paciente
tiene dolor que le lleva a ponerse en guardia y el médico no desea causar más
dolor, una prueba de esfuerzo en valgo o una radiografía de esfuerzo en valgo
pueden dar lugar a una subestimación de la cantidad de dolor.
Laxitud medial de la rodilla. El lado contralateral ileso se utiliza como punto de
referencia para la comparación.
La Nomenclatura Estándar de Lesiones Atléticas de la Asociación
Médica Estadounidense estableció una escala ampliamente utilizada para
clasificar las lesiones mediales de la rodilla (Fig. 2, Tabla I).20. Con este
sistema, un desgarro aislado de primer grado de grado I se presenta con
dolor localizado y sin laxitud. Un desgarro aislado de segundo grado de
grado II se presenta con dolor a la palpación localizado y fibras colaterales
mediales y oblicuas posteriores parcialmente desgarradas. Las fibras
todavía están opuestas y puede haber o no laxitud patológica. Los
desgarros aislados de grado III, tercer grado, se presentan con rotura
completa y laxitud con tensión en valgo aplicada. Las lesiones aisladas de la
parte medial de la rodilla también se han clasificado de acuerdo con la
cantidad de laxitud observada a 30° de flexión de la rodilla con un
momento aplicado en valgo. Grados 11,21,y 31corresponden a un espacio
subjetivo de la línea articular medial de 3 a 5 mm, 6 a 10 mm y >10 mm,
respectivamente, en comparación con el lado contralateral no lesionado
3,21-24 . Los médicos pueden utilizar este sistema para definir el grado inicial
de la lesión, planificar el tratamiento (no operativo u operativo) y
determinar la evidencia de curación con un tratamiento no quirúrgico.
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TABLA I Escala de calificación para lesiones mediales de rodilla
Clasificación
Grado I20
Grado II20
Grado III20
Grado III cuantificado
Subjetivo clínico3,21-24
11
21
31
Radiografía de estrés50
Lesión aislada del ligamento colateral medial superficial
Lesión medial completa de la rodilla (ligamento colateral medial superficial,
ligamento oblicuo posterior y ligamento colateral medial profundo)
* Refleja los hallazgos promedio de un estudio en lugar de un sistema de clasificación.
Cicatrización
Se ha informado que el ligamento colateral medial superficial tiene un
suministro vascular abundante. La curación de este ligamento sigue el
modelo clásico de curación que implica hemorragia, inflamación,
reparación y remodelación.25. Los estudios de las variables implicadas en la
curación del ligamento colateral medial superficial en animales han
demostrado que la curación depende de la ubicación. En un estudio de un
modelo de lesión del ligamento colateral medial superficial de un conejo, el
ligamento tardó más en sanar cuando se lesionó cerca de cualquiera de los
sitios de inserción que cuando tuvo una lesión en la mitad de la sustancia.
26.
Los efectos biológicos de la inmovilización también se han
estudiado ampliamente en modelos de lesión del ligamento colateral
medial superficial. En un modelo de conejo, se observó una reducción de la
masa de colágeno y un aumento de la degradación del colágeno después
de doce semanas de inmovilización.27. Se observó que estos efectos
negativos de la inmovilización eran causados por la reorganización de la
matriz de colágeno y el comportamiento catabólico dentro del ligamento
colateral medial después de una lesión.28,29. En otro estudio, los perros que
habían sido sometidos a una sección quirúrgica del ligamento colateral
medial superficial se dividieron en tres grupos de tratamiento: movimiento
temprano, inmovilización durante tres semanas e inmovilización durante
seis semanas.30. Los autores concluyeron que los protocolos de movimiento
temprano conducen a una mejor curación y a mejores propiedades
biomecánicas del ligamento colateral medial superficial. Esta información
se utilizó posteriormente para promover y reforzar protocolos de
rehabilitación no operatoria similares para estas lesiones en humanos.
Biomecánica clínicamente relevante
Una comprensión completa de la biomecánica medial de la rodilla
es valiosa para evaluar qué estructuras lesionadas deben
repararse o reconstruirse. Una comprensión del grado de
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Definición
Dolor localizado sin inestabilidad.
Dolor a la palpación localizado y fibras colaterales mediales y oblicuas
posteriores parcialmente desgarradas.
Interrupción total; inestabilidad con un estrés en valgo aplicado
Laxitud de 3-5 mm
Laxitud de 6-10 mm
> 10 mm de laxitud
Aumentos en la separación de la articulación medial de 1,7 mm a 0°
de flexión de la rodilla y de 3,2 mm a 20° de flexión de la rodilla*
Aumentos en la separación de la articulación medial de 6,5 mm a 0°
de flexión de la rodilla y de 9,8 mm a 20° de flexión de la rodilla*
El movimiento articular anormal que ocurre cuando se lesiona una
estructura ayuda enormemente con la interpretación de los
resultados del examen clínico y ayuda a determinar la presencia de
lesión del ligamento concurrente. Con la tendencia hacia una
reconstrucción más anatómica, es importante comprender la función
y las diferencias entre los componentes individuales de estas
principales estructuras estabilizadoras mediales de la rodilla. Los
estudios biomecánicos han demostrado que el ligamento colateral
medial superficial es el principal freno a la laxitud en valgo de la
rodilla.1,31-34. Un estudio, en el que se utilizaron transductores de
hebilla, demostró cuantitativamente diferencias entre las dos
divisiones del ligamento colateral medial superficial en términos de
sus respuestas a las cargas aplicadas.10. Las implicaciones de estas
observaciones son que, aunque el ligamento colateral medial
superficial ha sido probado biomecánicamente y reconstruido
operativamente bajo el supuesto de que es una estructura , los dos
1,33,35-40continua
Las divisiones del ligamento en realidad funcionan como estructuras
unidas pero distintas. Así, el estudio biomecánico10sugiere que el
objetivo de una reparación o reconstrucción quirúrgica del ligamento
colateral medial superficial debe ser restaurar las distintas funciones
de ambas divisiones volviendo a unir las dos inserciones tibiales en un
intento de reproducir la función general de la construcción del
ligamento colateral medial superficial.
El ligamento oblicuo posterior refuerza la cara posteromedial
de la cápsula, que discurre por la cara distal del tendón
semimembranoso.2,9,14. Desde una perspectiva biomecánica, el
ligamento oblicuo posterior funciona como rotador interno y
estabilizador en valgo entre 0 y 30 grados de flexión de la rodilla.
1,2,10,35,37,38,41,42 . También se ha informado que, con torques de rotación
interna aplicados en 0° de flexión de la rodilla, las cargas en el
ligamento oblicuo posterior son significativamente mayores que las
de cualquiera de las divisiones del ligamento colateral medial
superficial.10. Además, se ha informado que
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Fig. 3
Ilustración de un procedimiento de reconstrucción de la rodilla medial (vista medial de la rodilla izquierda). El
ligamento colateral medial superficial (sMCL) y el ligamento oblicuo posterior (POL) se reconstruyen con el uso de dos
injertos separados y cuatro túneles de reconstrucción. Tenga en cuenta que la inserción tibial proximal del ligamento
colateral medial superficial, que se dirige principalmente a los tejidos blandos y se encuentra justo distal a la línea
articular, se recreó suturando el injerto del ligamento colateral medial superficial al brazo anterior del músculo
semimembranoso. (Reproducido, con autorización, de: Coobs BR, Wijdicks CA, Armitage BM, Spiridonov SI,
Westerhaus BD, Johansen S, Engebretsen L, LaPrade RF. Un análisis in vitro de una reconstrucción anatómica medial
de la rodilla. Am J Sports Med. 2010; 38:339-47.)

hay una respuesta de carga recíproca al torque de rotación interna
entre el ligamento oblicuo posterior y el ligamento colateral medial
superficial a medida que aumenta el grado de flexión de la rodilla, con
una respuesta de carga mayor en el ligamento colateral medial
superficial a 90° de flexión de la rodilla. Esta observación demuestra
que existe una relación complementaria entre el ligamento oblicuo
posterior y el ligamento colateral medial superficial con respecto a la
resistencia de los torques de rotación interna que depende del ángulo
de flexión de la rodilla. Un estudio posterior de distribución de carga
con transductores de hebilla mostró que la sección de los
componentes tanto del ligamento colateral medial profundo como del
ligamento colateral medial superficial dio como resultado aumentos
significativos, en comparación con el estado intacto, en las fuerzas
experimentadas por el ligamento oblicuo posterior en valgo. cargas a
0, 20 y 30 de flexión de rodilla42. Esta observación se correlaciona con
informes anteriores de que el ligamento oblicuo posterior en rodillas
intactas experimenta una carga de tracción con fuerzas en valgo,
especialmente cerca de la extensión de la rodilla.10,42, y que el
ligamento oblicuo posterior tiene un papel secundario en
proporcionar estabilidad en valgo de la rodilla.
35,43,44.
En comparación con el número de estudios sobre la función del
ligamento colateral medial superficial, hay menos informes sobre la
función aislada del ligamento colateral medial profundo.
ligamento. Los autores de estudios previos de seccionamiento secuencial
realizados para evaluar la función del ligamento colateral medial profundo
lo describieron como una restricción secundaria a las cargas en valgo. Más
41-43 .
específicamente, encontraron que la estabilización en valgo la
proporcionaba la porción meniscofemoral del ligamento colateral medial
profundo en todos los ensayos. ángulos de flexión y por la porción
meniscotibial del ligamento colateral medial profundo a 60° de flexión de la
rodilla. También se informó que el ligamento colateral medial profundo
proporciona restricción contra el torque de rotación externa en rodillas
flexionadas entre 30 y 90 grados.
41,43 .
Estos resultados demuestran que las lesiones de los
componentes individuales de la cara medial de la rodilla alteran las
intrincadas relaciones de reparto de carga que existen entre todas las
estructuras mediales de la rodilla y, si no se tratan, podrían aumentar
potencialmente el riesgo de sufrir más lesiones.42,45. Por lo tanto, sobre
la base de la síntesis de información de la literatura y nuestra
perspectiva personal, creemos que, en los casos en los que esté
indicada una reparación o reconstrucción quirúrgica, se debe
considerar la reparación o reconstrucción de todas las estructuras
mediales de la rodilla lesionadas para restaurar la relaciones normales
de reparto de carga entre esas estructuras en el momento del
tratamiento operativo.
Una técnica de reconstrucción anatómica medial de la rodilla
(Fig. 3) , basado en análisis anatómicos cuantitativos previos.9y bio-
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Figura 4

A:Se aplica una carga en valgo entre 20 y 30 grados de flexión de la rodilla para detectar la apertura de la articulación medial. Se permite que el muslo del paciente

descanse sobre la mesa de exploración para relajar los músculos del muslo. Mientras se aplica la fuerza en valgo a través del pie y el tobillo, el examinador palpa el área

de la articulación medial para determinar la cantidad de separación de la línea de la articulación medial.B:La lesión completa de las estructuras mediales aumenta la

rotación externa tanto en 30 como en 90 grados de flexión de la rodilla, lo que resulta en una prueba de dial positiva.41,48. Como se demostró, la extremidad inferior del

paciente se coloca en 90º de flexión de la rodilla y se compara la cantidad de rotación externa con la de la rodilla contralateral normal.

estudios mecanico 10,42, fue desarrollado en un intento de restaurar
Estabilidad normal de una rodilla después de la sección completa
del ligamento colateral medial superficial y del ligamento oblicuo
posterior. Se informó que esta reconstrucción restauró la
estabilidad casi normal de la rodilla y que, después de una carga
aplicada, los ligamentos reconstruidos no tuvieron una respuesta
de fuerza mayor que los ligamentos intactos en ningún momento
durante la prueba.46. Esto sugiere que el uso de esta técnica evitó
la sobrecarga de la rodilla y la sobrecarga de los injertos de
reconstrucción, que podrían provocar el fracaso del injerto.
Diagnóstico
Historia
Los pacientes a menudo describen un mecanismo de lesión que implica
una fuerza en valgo de contacto o sin contacto en la rodilla. También
informan dolor e hinchazón a lo largo de la cara medial de la rodilla.
Cuando se les pidió que explicaran el tipo de inestabilidad que sentían con
las actividades, las personas con lesiones mediales de rodilla que
involucraban el ligamento colateral medial superficial, el ligamento oblicuo
posterior y el ligamento colateral medial profundo a menudo describieron
una sensación de inestabilidad de lado a lado, especialmente cuando Eran
deportistas que realizaban maniobras de corte y giro.
Evaluación clinica
El examen físico de la rodilla sigue siendo la herramienta más
adecuada para obtener un diagnóstico de lesión de sus estructuras
mediales. Al comenzar con la inspección visual, los médicos pueden
observar hinchazón localizada o equimosis sobre la inserción femoral
o tibial del ligamento colateral medial superficial.9. Estas áreas se
pueden palpar para ayudar a identificar la sensibilidad del ligamento
colateral medial superficial. Es importante comprender la anatomía
del lado medial de
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la rodilla para palpar y evaluar adecuadamente las estructuras
involucradas
9.
Se utiliza una carga en valgo aplicada entre 20 y 30 grados de
flexión de la rodilla para detectar la apertura de la articulación medial (Fig.
4,A).La aplicación de tensión en valgo tanto en 0 como en 30 de flexión de
la rodilla puede ayudar aún más en el diagnóstico del patrón de lesión
porque cuando una rodilla tiene una mayor apertura del espacio articular
medial en 30 de flexión pero no en 0, el ligamento oblicuo posterior es más
probablemente todavía intacto. Una evaluación adicional que se realiza en
este momento de la aplicación del momento en valgo es la evaluación de la
integridad del llamado punto final. Si las estructuras mediales de la rodilla
están completamente rotas, no habrá un punto final definitivo y el
ligamento cruzado anterior puede estar proporcionando una restricción
secundaria a la tensión en valgo.41. Por lo tanto, es importante verificar esta
observación con el Lachman47, cajón anterior y pruebas de cambio de
pivote y evalúan la integridad del ligamento cruzado anterior en asociación
con una lesión medial de la rodilla.
La palpación de las porciones de las estructuras mediales de la
rodilla basadas en el fémur y la tibia a menudo puede delinear la ubicación
de la lesión del ligamento. La prueba del cajón anteromedial, realizada
flexionando la rodilla aproximadamente 90° mientras se rota externamente
el pie de 10 a 15° y aplicando una fuerza de rotación anteromedial a la
rodilla, también debe realizarse para determinar si existe una lesión
concurrente en el ligamento oblicuo posterior. y/o la cara posteromedial de
la cápsula. También se ha informado que una lesión completa de las
estructuras mediales provocará un aumento de la rotación externa tanto
en 30 como en 90 grados de flexión de la rodilla, lo que resultará en una
prueba de dial positiva.41,48(Figura 4,B).Por lo tanto, es necesaria una
correlación cuidadosa con los resultados de la prueba de esfuerzo en valgo
y la evaluación de la ubicación de la subluxación tibial durante la prueba de
dial para excluir la posibilidad de una lesión de rodilla posterolateral, en
lugar de medial.
Evaluación Radiográfica
Se ha informado que la ubicación de los puntos de referencia anatómicos de las
principales estructuras mediales de la rodilla y la anatomía ósea relacionada se
puede predecir con precisión de una manera altamente reproducible mediante la
evaluación de radiografías por parte de múltiples observadores.49. La correlación
de los hallazgos radiológicos con los sitios de inserción anatómica conocidos de
las estructuras primarias de interés antes de una reconstrucción medial de la
rodilla permite una mejor planificación preoperatoria y facilita la evaluación
intraoperatoria y posoperatoria de las reconstrucciones o reparaciones (Fig. 5).
Las radiografías de estrés en valgo también pueden ser útiles para la
clasificación cuantitativa de las lesiones mediales de la rodilla y para verificar la
ubicación del espacio del compartimento medial (Fig. 6). En un estudio, una carga
aplicada por un médico a una rodilla con una lesión aislada simulada del
ligamento colateral medial superficial de grado III aumentó el espacio de la
articulación medial, en comparación con el de la rodilla intacta, en
1,7 y 3,2 mm en 0 y 20 de flexión, respectivamente50. A
La lesión medial completa de la rodilla con sección de los ligamentos
colaterales mediales superficial y profundo y el ligamento oblicuo
posterior aumentó la separación en 6,5 y 9,8 mm a 0 y 20,
respectivamente, bajo la carga aplicada por el médico.
50 . ligamento colateral medial superficial y del ligamento oblicuo
La resonancia magnética se utiliza comúnmente para evaluar las
estructuras involucradas en pacientes con lesiones en la región medial.
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lado de la rodilla (Fig. 7). En un estudio de sesenta y tres pacientes que
fueron evaluados clínicamente por una lesión del ligamento colateral
medial por un cirujano ortopédico y luego con un sistema de imágenes por
resonancia magnética de 1,5 T por un radiólogo musculoesquelético
experimentado que no tenía conocimiento de los hallazgos clínicos, las
imágenes fueron Se encontró que tiene una precisión del 87% para la
evaluación de lesiones del ligamento colateral medial.51. Ha habido pocos
estudios sobre la clasificación de la lesión colateral medial profunda y/o la
afectación del ligamento oblicuo posterior. En un estudio prospectivo,
Miller et al. clasificaron microfracturas trabeculares y hematomas óseos en
sesenta y cinco pacientes con una lesión aislada del ligamento colateral
medial52. De estos pacientes, veintinueve (45%) tenían hematomas óseos
asociados, que se localizaban predominantemente en la meseta tibial
lateral (seis pacientes) o el cóndilo femoral lateral (diez pacientes), o ambos
(ocho pacientes). Las lesiones se resolvieron completamente en todos los
casos, en el lapso de dos a cuatro meses después de la lesión.
52 .
Resultados de las series clínicas
Tratamiento no operatorio
A pesar de que las estructuras mediales son los ligamentos de la
rodilla que se lesionan con mayor frecuencia, sigue habiendo
controversia sobre su tratamiento. Históricamente, el tratamiento de
las lesiones agudas del ligamento colateral medial se ha centrado en
terapias no quirúrgicas con movimiento temprano controlado y
soporte de peso protegido, y se han informado resultados bastante
buenos en los pacientes.53-59. En general, existe consenso en que el
manejo no quirúrgico debe ser el primer paso en el tratamiento de
lesiones agudas aisladas de grado I o II debido a un resultado clínico
típicamente aceptable.54,57,60-62. Hay varios protocolos de rehabilitación
59,61,63-66.
disponibles y cada uno ha tenido resultados exitosos. Debería
Cabe señalar que estos protocolos de tratamiento varían según el
médico que los proporciona y, hasta donde sabemos, todavía no se ha
realizado un estudio que compare prospectivamente diferentes
tratamientos de rehabilitación para un grado específico de lesión
medial de rodilla (ver Apéndice). Por tanto, es difícil comparar
estudios; sin embargo, hay mucha superposición en los ejercicios y los
plazos utilizados.
Las lesiones mediales agudas de rodilla de grado III suelen tratarse
con un protocolo no quirúrgico que incluye un programa de rehabilitación
funcional. El tratamiento no quirúrgico inicial incluye el control del dolor y
la hinchazón y posiblemente el uso de una rodillera articulada durante seis
semanas para proteger contra el estrés en valgo y la rotación externa.67,68.
Se ha informado que un protocolo que incluye ejercicios inmediatos de
rango de movimiento de la rodilla, carga temprana de peso y
entrenamiento de fuerza progresivo produce excelentes resultados y una
alta tasa de retorno al nivel de actividad anterior.69. También es importante
señalar que el éxito del tratamiento no quirúrgico de los desgarros
completos de las estructuras mediales de la rodilla depende de un
ligamento cruzado anterior intacto.
70 .
Tratamiento Operativo
Se ha informado una alta frecuencia de lesiones combinadas del
posterior en rodillas con inestabilidad en valgo aguda o crónica grave,
lo que significa el importante papel del ligamento oblicuo posterior.
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figura 5

Ilustraciones (A) y radiografías laterales de rodilla (B) que demuestran la ubicación de las líneas de referencia para
correlacionar radiografías con los sitios de inserción anatómica conocidos de las estructuras primarias de interés en una
reconstrucción medial de rodilla. MPFL = inserción del ligamento femororrotuliano medial, POL = inserción del ligamento
oblicuo posterior, sMCL = inserción del ligamento colateral medial superficial, DASM = brazo directo de la inserción del músculo
semimembranoso, cuadrante 1 = anteroproximal, cuadrante 2 = posteroproximal, cuadrante 3 = anterodistal y cuadrante 4 =
posterodistal. (Reimpreso de: Wijdicks CA, Griffith CJ, LaPrade RF, Johansen S, Sunderland A, Arendt EA, Engebretsen L.
Identificación radiográfica de las estructuras primarias mediales de la rodilla. J Bone Joint Surg Am. 2009;91:521-9.)

para proporcionar estabilización estática al lado medial de la Fer13, avance del ligamento colateral medial superficial
rodilla2,14. Las técnicas quirúrgicas para estas lesiones combinadas con transferencia de pie anserinus 73 y técnicas de reconstrucción
incluyen la reparación directa del ligamento colateral medial que no han sido validados biomecánicamente
40 .
superficial y del ligamento oblicuo posterior.14, reparación Nuestra técnica preferida para el tratamiento de lesiones mediales
primaria con aumento71, avance del sitio de inserción tibial del completas de rodilla que involucran el ligamento colateral medial
ligamento colateral medial superficial72, pes anserinus trans- superficial, el ligamento oblicuo posterior y el ligamento medial profundo.
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Figura 6

Radiografías de estrés en valgo que demuestran una lesión de grado III de la rodilla izquierda en el ligamento colateral medial
superficial y el ligamento oblicuo posterior. Cuando un médico aplicó una carga a 20° de flexión de la rodilla, la separación del
compartimento medial aumentó en 7,3 mm en comparación con la de la rodilla derecha normal.

El ligamento colateral es una reconstrucción anatómica de los
ligamentos colateral medial superficial y oblicuo posterior (Figs. 3 y 8).
La técnica consiste en una reconstrucción de las dos estructuras
principales del lado medial de la rodilla con el uso de dos injertos
46. A
separados con cuatro túneles de reconstrucción. Se realiza una única
incisión anteromedial o tres pequeñas incisiones en la rodilla para
acceder a los puntos anatómicos de inserción femoral y tibial de la
rodilla superficial. ligamento colateral medial y ligamento oblicuo
posterior46. El ligamento colateral medial superficial se tensa a 30° de
flexión de la rodilla porque los estudios biomecánicos han
demostrado que la sección de las estructuras mediales en este ángulo
de flexión produce el mayor cambio en la laxitud en valgo.1,10,42,43. El
ligamento oblicuo posterior se tensa en el punto 0 de flexión de la
rodilla sobre la base de estudios biomecánicos previos que
demostraron que este ligamento tiene el papel más importante en la
restricción primaria de la rotación interna en el punto 0 de flexión de
la rodilla.
10,42 .
Rehabilitación Postoperatoria
Es esencial que se logre el movimiento de la rodilla lo antes posible después del
tratamiento para que no se desarrollen adherencias intraarticulares. Es
importante informar a los pacientes antes de la operación que su regreso total a
la actividad puede tardar hasta seis a nueve meses después de la operación. En
nuestras instituciones utilizamos un tratamiento
protocolo de desarrollo que se centra en ejercicios tempranos de movimiento y
fortalecimiento (ver Apéndice).
Durante la primera semana después de una reconstrucción medial de
rodilla, es vital evitar ejercicios agresivos de rango de movimiento, que podrían
estirar los injertos de reconstrucción. Sin embargo, se le indica al paciente que
inicie ejercicios de rango de movimiento entre 0 y 90 grados de flexión de la
rodilla en las primeras dos semanas y ejercicios simples de fortalecimiento
mientras usa un aparato ortopédico con bisagras inmediatamente después de la
operación. Estos incluyen ejercicios de ajuste de cuádriceps, elevaciones de
extremidades rectas y ejercicios de extensión y abducción de cadera. Los
ejercicios iniciales de rango de movimiento se realizan para prevenir la formación
de adherencias; Se permite la extensión a 0-, pero es esencial evitar tanto la
hiperextensión como la flexión más allá de 90-, lo que puede generar una
tensión indebida en los injertos. Después de las dos semanas iniciales, la flexión
de la rodilla progresa hasta alcanzar un rango de movimiento completo según se
tolere. Se recomienda no realizar ejercicios resistivos o repetitivos de los
isquiotibiales durante aproximadamente cuatro meses después de la
reconstrucción para minimizar la traslación de la articulación, que podría estirar
potencialmente los injertos en curación. Después de las seis semanas iniciales de
soporte de peso protegido, se permiten ejercicios de cadena cinética cerrada
para el fortalecimiento funcional. Se puede iniciar la sentadilla con apoyo de dos
extremidades, pero se limita a 70° de flexión de la rodilla para minimizar la
traslación excesiva de la articulación. Evitar la rotación tibial externa e interna es
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figura 7

Imagen de resonancia magnética ponderada por densidad de protones que muestra

una avulsión aguda del ligamento colateral medial superficial y la división meniscotibial
del ligamento colateral medial profundo de sus inserciones tibiales. Se puede observar
una microfractura trabecular del epicóndilo lateral, probablemente causada por una
fuerza de impactación. La punta de flecha indica la inserción distal del ligamento
colateral medial superficial, que se ha desprendido de su inserción tibial.

aconsejado. Se debe educar al paciente sobre cómo evitar movimientos
giratorios de la extremidad con el pie apoyado.
Una vez que se permite la carga total de peso a las siete semanas,
se debe prestar especial atención a la restauración de la mecánica normal
de la marcha. Además, el terapeuta debe observar que se tolere el retorno
a la carga total de peso y que no se desarrolle un derrame. Un derrame
persistente en la articulación puede contribuir a la inhibición del músculo
cuádriceps y anular el progreso realizado con el fortalecimiento. El
terapeuta debe observar de cerca el patrón de la marcha para asegurarse
de que el paciente no esté empleando un patrón de evitación del
cuádriceps con un empuje de hiperextensión en la articulación de la rodilla
durante la fase de postura. También es fundamental que el paciente evite
colocar el pie de la extremidad tratada quirúrgicamente en posición lateral
a la base de apoyo en un intento de descargar la articulación. Este patrón
de movimiento aumenta el momento en valgo en la articulación de la
rodilla, comprometiendo potencialmente los injertos. Siempre que se haya
recuperado adecuadamente la fuerza, el movimiento y la propiocepción de
las extremidades inferiores, se pueden iniciar trotes y ejercicios
pliométricos y de agilidad básicos entre las dieciséis y veinte semanas
después de la operación. El paciente debe poder tolerar de 1,6 a 3,2 km (1 a
2 millas) de caminata rápida sin cojear y demostrar un control cinemático
adecuado con sentadillas con una sola extremidad antes de iniciar un
programa de trote a intervalos. Una vez que el paciente ha completado
este programa de rehabilitación sin problemas, el cirujano puede hablar
con el
paciente acerca de regresar a la actividad completa si se observa la fuerza
adecuada en las pruebas funcionales y se observa estabilidad objetiva de la
rodilla en el examen clínico. Se implementa un protocolo de rehabilitación
similar después de una reconstrucción medial de la rodilla en combinación
con una reconstrucción del ligamento cruzado anterior, aunque hay un
retraso mayor antes de un retorno completo a la actividad.
Variables de confusión
El llamado síndrome de Pellegrini-Stieda típicamente se
diagnostica con el uso de radiografías simples anteroposteriores
y se caracteriza por una calcificación intraligamentosa en la
región de la inserción femoral del ligamento colateral medial
causada por el desgarro crónico del ligamento (Fig. 9).74. Se ha
informado que los tratamientos para aliviar el dolor en los sitios
de casos leves y moderados de osificación heterotópica
postraumática del ligamento colateral medial superficial incluyen
inyección local de corticosteroides y ejercicios de rango de
movimiento.75. En los casos más graves se puede considerar la
escisión quirúrgica de la calcificación y el tratamiento del
75,76.
desgarro crónico del ligamento colateral medial.
Otra variable de confusión es la presencia de lesiones
concurrentes, que pueden oscurecer los hallazgos del examen
físico.24. Si está indicada una reparación o reconstrucción
quirúrgica primaria en presencia de múltiples ligamentos.
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Figura 8

A:Fotografía intraoperatoria que muestra una única incisión anteromedial realizada en una rodilla
izquierda para acceder a los puntos anatómicos de inserción femoral y tibial del ligamento colateral
medial superficial (sMCL) y el ligamento oblicuo posterior (POL). La reconstrucción anatómica
requiere dos injertos separados con cuatro túneles de reconstrucción.46. Los injertos del ligamento
colateral medial superficial y del ligamento oblicuo posterior se han fijado en sus túneles de
reconstrucción femoral.B:En esta imagen, los injertos del ligamento colateral medial superficial y
del ligamento oblicuo posterior se han pasado a lo largo de su curso natural bajo la fascia sartoria y
el injerto del ligamento oblicuo posterior se ha fijado en su túnel tibial. El injerto de ligamento
colateral medial superficial está a punto de pasarse a su túnel de reconstrucción y fijarse a 30° de
flexión de la rodilla.

En lesiones de rodilla, debe realizarse al mismo tiempo que la desarrollar y reducir la calidad del tendón restante y de la reparación.
reconstrucción del ligamento cruzado y poco después de la lesión porque Además, los pacientes con alineación en valgo que necesitan una
el tejido cicatricial, la retracción del tejido y la necrosis del tejido pueden reconstrucción deben someterse al procedimiento lo antes posible porque
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del mayor riesgo de que la reconstrucción se alargue si la lesión se

cronifica. Para prevenir la extravasación de líquido, una artroscopia
diagnóstica podría ser útil antes o después de la exposición quirúrgica
inicial para identificar desgarros de menisco y el sitio de la lesión profunda
del ligamento colateral medial. En pacientes con lesiones graves de la parte
medial de la rodilla, puede ser útil realizar el abordaje quirúrgico e
identificar las estructuras mediales lesionadas antes de la extravasación de
líquido; de lo contrario, la definición de la lesión es más difícil.

Es posible que las lesiones completas del ligamento medial de la

rodilla no siempre sanen. El tratamiento quirúrgico suele estar indicado
para las lesiones crónicas de la parte medial de la rodilla en pacientes con
inestabilidad sintomática, dolor y separación excesiva de la articulación
medial. Debido a la contractura de los extremos del ligamento, la
formación de tejido cicatricial y la pérdida del potencial de curación que
caracterizan los desgarros crónicos, puede ser necesaria una
reconstrucción con un autoinjerto o aloinjerto de tendón de la corva. Se
puede realizar un examen artroscópico después del abordaje quirúrgico
inicial para identificar y tratar lesiones intraarticulares como defectos
condrales o desgarros de menisco. Se han descrito diversas técnicas para el
tratamiento de lesiones mediales de rodilla, como transferencia de tendón,
procedimientos de avance y retensado y reconstrucciones de tendón con
autoinjerto o aloinjerto libre.77-79. Sin embargo, las lesiones crónicas suelen
requerir una reconstrucción completa de los ligamentos colateral medial
superficial y oblicuo posterior debido a la formación de cicatrices
pericapsulares extensas.
Los abordajes quirúrgicos para las reparaciones y
reconstrucciones mediales de la rodilla implican predominantemente Figura 10

una incisión anteromedial.40,46,78-82. La proximidad del nervio safeno a la
porción medial de la rodilla hace que el nervio sea vulnerable a
lesiones. La alteración del nervio safeno en la rodilla puede provocar
un espectro de neuropatía que va desde intrascendentes
Representación esquemática de la cara medial de la rodilla y el
trayecto del nervio safeno y sus ramas sartorial e infrapatelar. Las
medidas de distancia están en relación con los puntos de referencia
descritos. (Reproducido, con autorización, de: Wijdicks CA,
Westerhaus BD, Brand EJ, Johansen S, Engebretsen L, LaPrade RF.
Rama sartorial del nervio safeno en relación con una reparación o
reconstrucción del ligamento medial de la rodilla. Knee Surg Sports
Traumatol Arthrosc. 2009 27 de octubre [Epub antes de la
impresión].)

83a la neuralgia dolorosa 84. un anatómico

pérdida sensorial secuencial
El estudio definió la ubicación de la rama sartorial del nervio
safeno y caracterizó una zona segura para una reconstrucción
medial de la rodilla que evite el compromiso del nervio (Fig.
10)85. La rama sartorial del nervio safeno discurre ligeramente
posterior al ligamento colateral medial superficial y al ligamento
oblicuo posterior, que son las estructuras mediales de la rodilla
lesionadas que se reparan o reconstruyen con mayor frecuencia.
85,86. Es necesario un conocimiento preciso de la ubicación de la

rama sartorial del nervio safeno para evitar lesiones.87y al mismo

Figura 9
Radiografía simple anteroposterior de la rodilla derecha, que
muestra una osificación postraumática conocida comoSíndrome de
Pellegrini-Stieda.Esto típicamente se caracteriza por calcificación
intraligamentosa en la región de la inserción del ligamento colateral
medial femoral (puntas de flecha).
tiempo poder reparar o reconstruir completamente las
estructuras mediales de la rodilla para restaurar su estado
anatómico nativo.
Apéndice
Tablas que enumeran series clínicas de lesiones del ligamento medial de
la rodilla informadas en la literatura y que describen la rehabilitación.
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Los protocolos de tratamiento para estas lesiones están disponibles con la
versión electrónica de este artículo en nuestro sitio web jbjs.org (vaya a la
cita del artículo y haga clic en ''Datos de respaldo'').norte
Coen A. Wijdicks, PhD
Instituto de Investigación Steadman Philippon,
181 West Meadow Drive,
Suite 1000, Vail,
CO 81657
Chad J. Griffith, MD Departamento de
Cirugía Ortopédica, Universidad de
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R-200, Mineápolis,
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Steinar Johansen, MD
Lars Engebretsen, MD, PhD
Departamento de Ortopedia,
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Noruega
Robert F. LaPrade, MD, PhD La
Clínica Steadman,
181 West Meadow Drive,
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Dirección de correo electrónico: drlaprade@sprivail.org
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