21-Apr-21

Modelo Maudsley
FT – AN / FBT

Mg. Florencia Duthu

Programa del Taller - Viernes 23

Diagnósticos,
Niveles de Cuidado según
Comorbilidades y Evidencia empírica
Severidad
Complicaciones Medicas

Acomodación a la Historia y Fundamentos

enfermedad del Modelo Maudsley

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Mitos o • Los TCA aparecen en personas de clase alta

• Todas las conductas de TCA son consecuencia de

Verdades en desregulación emocional

• Si un adolescente muestra signos de TCA lo mejor es

los
esperar ya que puede resolverlo solo
• Las personas que tienen TCA vienen de familias
disfuncionales
Trastornos • Los niños no tienen TCA

de la • Los TCA son los trastornos mentales de mayor

letalidad

Conducta
• Los hombres no desarrollan TCA
• La familia es la culpable del TCA

Alimentaria • Si a los 30 años no se desarrolló un TCA no hay

probabilidad de desarrollarlo

DSM 5: Trastornos Alimentarios y

de la Ingestión de Alimentos

• Pica
• Trastorno de rumiación
• Trastorno de evitación/restricción de la
ingestión de alimentos
• Anorexia Nerviosa
• Bulimia Nerviosa
• Trastorno de atracones
• Otro trastorno alimentario o de ingestión de
alimentos no especificado

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Anorexia Nerviosa
A. Restricción de la ingesta energética en relación con las necesidades. Peso
significativamente bajo
B. Miedo intenso a ganar peso o a engordar, o comportamiento persistente que
interfiere en el aumento de peso
C. Alteración en la forma en que uno mismo percibe su propio peso o constitución,
influencia impropia del peso o la constitución corporal en la autoevaluación, o
falta persistente de reconocimiento de la gravedad del peso corporal bajo actual
Especificadores:
• Tipo: Restrictivo. Atracones/purgas
• Gravedad: por IMC (leve: 17, moderada: 16-17, severa: 15-16, extrema: menos de
15)
• Prevalencia: 0.3% al 1%
• Mortalidad: 10% de AN
• Incidencia: en aumento desde 50s 14 a 18 años 11 mujeres: 1 hombre

Bulimia Nerviosa
A. Episodios recurrentes de atracones
B. Comportamientos compensatorios inapropiados
recurrentes para evitar el aumento de peso
C. Una vez a la semana durante tres meses
D. La autoevaluación se ve indebidamente influida por la
constitución y el peso corporal
E. La alteración no se produce exclusivamente durante los
episodios de anorexia nerviosa
Especificador: gravedad actual por episodios semanales
•Prevalencia: 1% al 3% - Mortalidad: 0.5%?
•Incidencia: 33 mujeres: 1 hombre
•Inicio más tardío

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Trastorno de
Atracones
A. Episodios recurrentes de atracones
B. 3 características de atracón: rápido, lleno, grandes
cantidades sin sentir hambre, solo, emocional)
C. Malestar intenso respecto a los atracones
D. Una vez a la semana durante tres meses
E. El atracón no se asocia a la presencia recurrente de un
comportamiento compensatorio inapropiado
• Especificador: gravedad actual por episodios semanales

TERIA
A. Fracaso persistente para cumplir las adecuadas necesidades
nutritivas y/o energéticas asociadas a uno (o más) de los hechos
siguientes:
1. Pérdida de peso significativa 2. Deficiencia nutritiva significativa 3.
Dependencia de la alimentación enteral o de suplementos nutritivos
por vía oral 4. Interferencia importante en el funcionamiento
psicosocial
B. El trastorno no se explica mejor por la falta de alimentos
disponibles o por una práctica asociada culturalmente aceptada
C. No otro TCA y no hay pruebas de un trastorno en la forma en que
uno mismo experimenta el propio peso o constitución
D. Si los síntomas se producen en el contexto de otro trastorno
mental u otro trastorno del desarrollo neurológico son
suficientemente graves para justificar atención clínica adicional

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• Sensibilidad al gusto o sabor, textura, olor,

apariencia, y temperatura de la comida
• Variedad limitada de comidas
Comer • Neofobia a los alimentos
Selectivo

TERIA Miedo a
Consecuencias
Falta
Aversivas de Interés

• Temor espefico a resultados por comer • Falta de interes en comer

(atragantamiento, vomitos) • Baja cantidad de volumen en comidas
• Poca variabilidad y/o bajo volumen de • Bajo nivel de hambre y saciedad
alimentos temprana
• Conductas evitativas o de reasuguro • Sensibilidad a malestrar
gastrointestinal
Thomas, Lawson, Micali, Misra, Deckersbach, & Eddy (2017)

Pica
A. Ingestión persistente de sustancias no nutritivas y no
alimentarias durante un período mínimo de un mes
B. La ingestión de sustancias no nutritivas y no alimentarias es
inapropiada al grado de desarrollo del individuo
C. El comportamiento alimentario no forma parte de una práctica
culturalmente aceptada o socialmente normativa
D. Si el comportamiento alimentario se produce en el contexto
de otro trastorno mental (p. ej., discapacidad intelectual
[trastorno del desarrollo intelectual], trastorno del espectro del
autismo, esquizofrenia) o afección médica (incluido el embarazo),
es suficientemente grave para justificar la atención clínica
adicional

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Trastorno de
Rumiación
A. Regurgitación repetida de alimentos durante un período
mínimo de un mes. Los alimentos regurgitados se pueden
volver a masticar, a tragar o se escupen
B. La regurgitación repetida no se puede atribuir a una
afección gastrointestinal asociada u otra afección médica (p.
ej., reflujo gastroesofágico, estenosis pilórica)
C. El trastorno alimentario no se produce exclusivamente en
el curso de la anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa, el
trastorno de atracones o el trastorno de evitación/restricción
de la ingestión de alimentos.
D. Si los síntomas se producen en el contexto de otro
trastorno mental (p. ej., discapacidad intelectual [trastorno
del desarrollo intelectual] u otro trastorno del desarrollo
neurológico), son suficientemente graves para justificar
atención clínica adicional.

11

OTRO
• 1. Anorexia nerviosa atípica
TRASTORNO • 2. Bulimia nerviosa de frecuencia baja y/o duración
ALIMENTARIO limitada
• 3. Trastorno por atracón de frecuencia baja y/o
O DE LA duración limitada

INGESTIÓN DE • 4. Trastorno por purgas

• 5. Síndrome de ingestión nocturna de alimentos
ALIMENTOS
ESPECIFICADO

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Comorbilidades

• Trastorno Bipolar
• Trastorno Límite de la Personalidad
• Trastorno por Estrés Post Traumático
• Trastorno Obsesivo Compulsivo
• Trastornos del estado de ánimo
• Trastornos de Ansiedad
• Trastornos por Consumo de Sustancias
• Etc.

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Complicaciones
medicas

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Complicaciones
Médicas AN
• Osteoporosis
• Cabello y uñas frágiles
• Piel deshidratada y amarilla
• Crecimiento de cabello en el cuerpo/espalda
(e.g., lanugo)
• Anemia y perdida o debilitamiento de
músculos
• Constipación severa
• Respiración y pulso lento. Presión arterial
baja
• Baja temperatura en el cuerpo sobre todo en
extremidades
• Letargia

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Complicaciones
Médicas BN
• Problemas en los dientes
• Menstruaciones irregulares
• Piel, uñas y cabello frágiles y deshidratados
• Inflamación de glándulas salivales
• Signo de Russell
• Desbalance de electrolitos. Fatiga, debilidad,
arritmia, daño en los riñones y tetania
(calambres). Deshidratación.
• Problema de posible constipación permanente
• Problemas en pulmones a las micro
aspiraciones que puede haber en vómitos
• El contenido ácido del vomito puede dañar el
esófago

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Psicólogo Psiquiatra
Tratamientos con
Equipo
Multidisciplinario
Medico
Nutricionista
Clínico

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ÍNDICE DE MASA CORPORAL -

Adultos

Se utiliza para indicar la gravedad

• Peso Normal: IMC 18,5 – 24,9 kg/ m²
• Leve: IMC≥ 17 kg/m²
• Moderado: IMC 16-16,99kg/ m²
• Grave: IMC 15-15,99 kg/m²
• Extremo: IMC < 15 kg/ m²

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Tablas de
Percentiles en
Nini@ y
Adolescentes

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Niveles de Atención y Cuidado

Evaluar:
• grado de deterioro nutricional
• presencia o no de complicaciones medico clinicas

Indicación de tratamiento:
• Ambulatorio
• Hospital de dia
• Hospitalización

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Signo Fisicos y
Nutricionales
para Evaluar
Severidad

QTc >440 en niños

>460 en niñas

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Indicación de modo de tratamiento según riesgo

• Ambulatorio:
• Modelo Maudsley. Monitoreo de comidas (rol de padres en el cuidado)
• Evaluación médico-nutricional semanal en primeras semanas
• Registro semanal del peso
• Hospital de día:
• Monitorización de comidas (seguimiento de los registros alimentarios)
• Evaluación médico-nutricional semanal
• Registro semanal del peso
• ttos complementarios
• Hospitalización:
• Soporte nutricional con nutrición artificial estrictamente monitorizado para evitar o controlar la aparición del
síndrome de realimentación

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Criterios de ingreso a Hospital de Dia

• Si no se cumple los criterios de atención médica urgente ni de ingreso psiquiátrico urgente y cumple
alguno de los criterios siguientes:
• Incapacidad psicopatológica de seguir las pautas del tto
• El comportamiento problemático en el domicilio, existencia de conflictos en las relaciones
familiares y/o psicopatología familiar excesivas
• La evolución del peso no sigue el ritmo pautado de recuperación
• Desde la hospitalización completa:
• Si se debe mantener más control sobre la alimentación o las conductas, pero se puede hacer de
manera ambulatoria
• En aquellos casos que por la intensidad de su psicopatología necesitan un
tratamiento psicológico intensivo

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Criterios de Alta de Hospitalización Completa

• Normalización de las alteraciones biológicas que motivaron la hospitalización
• Recuperación del peso según un programa individualizado
• Mejora del estado psicopatológico
• Desaparición de las conductas autolesivas
• Remisión de las conductas alimentarias anómalas y las conductas
compensatorias
• Mejora de los conflictos familiares
• Mejora del funcionamiento general

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12
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Criterios de Alta de
Hospital de Dia
• Para derivar a consultas ambulatorias:
• Recuperación y/o mantenimiento del peso
• Finalización de los programas de grupo
• Mejora del patrón de ingesta y las conductas compensatorias
• Mejora de los conflictos familiares y del funcionamiento
general
• Para ingreso hospitalario:
• No aumenta el peso (programa de recuperación)
• No cumple las normas establecidas en el hospital de día
respecto a comidas, restricción de la actividad física y
funcionamiento en general
• Presencia de psicopatología importante
• Estado biológico que implica riesgo de complicaciones graves

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Desarrollos de modelos
de Tratamiento
Grupo Maudsley
Eisler, Simic, Treasure, Schmidt - UK
Lock & LeGrange – USA
Kate Tchanturia

CBT Enhanced (toma DBT)

Fairburn - UK

DBT - Winsweski, Safer, Chen & Telch

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Tratamientos
Validados para AN
• Adolescentes: Terapia Familiar (Modelo Maudsley)
• Prometedor: Terapia Multifamiliar (Modelo
Maudsley)

• Adultos:
• Distintos ámbitos (hospitalización, hospital de
día y ambulatorio)
• Distintos modelos: RO DBT Terapia Familiar,
TCC, CAT
• NICE y NIMH no ofrecen a ninguno como
tratamiento de elección.

27

Tratamientos
Validados para BN

• Adolescentes:
• Adaptación de TCC
• Prometedor: Terapia familiar y DBT
• Adultos: (numerosos estudios)
• Tratamiento de elección es TCC o TIP
• Prometedores: DBT

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• Lock, J., Agras, W. S., Bryson, S., et al (2005) A comparison of short-

and long-term family therapy for adolescent anorexia nervosa.

Evidencia • Eisler, I., Dare, C., Hodes, M., et al (2000) Family therapy for
adolescent anorexia nervosa: the results of a controlled comparison

Empírica of two family interventions.

• Robin, A., Siegel, P. T., Moye A. W., et al (1999) A controlled

Modelo comparison of family versus individual therapy for adolescents with

anorexia nervosa

Maudsley
• Eisler, I., Dare, C., Russell, G. F. M., et al (1997) Family and
individual therapy in anorexia nervosa. A 5-year follow-up.

Adolescentes
• Le Grange, D., Eisler, I., Dare C., et al (1992) Evaluation of family
therapy in anorexia nervosa: a pilot study. International Journal of
Eating Disorders
AN • Russell, G. F., Szmukler, G. I., Dare, C., et al (1987) An evaluation of
family therapy in anorexia nervosa and bulimia nervosa.

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Evidencia
Empirica
Adolescentes
AN

30

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Evidencia Empirica
Adolescentes BN

31

Práctica A

Diagnostico presuntivo y orientacion a nivel de cuidado requerido.

Leer del Cuadernillo la Práctica 1 el caso clinico para luego compartir tus
respuestas en tu grupo.

32

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Práctica B

¿Cuál es nuestra experiencia

en torno a acomodarnos a
situaciones vividas como
familia? (práctica de
cuadernillo)

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Acomodación
¿Cuál es el impacto de un trastorno
de la Familia alimentario en la vida familiar?
en torno a AN

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17
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Acomodación de la
Familia en torno a AN
El papel central de la enfermedad en
la vida familiar

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Acomodación de
la Familia en
torno a AN

Estrechamiento del enfoque del

TIEMPO hacia el aquí y ahora

36

18
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Acomodación
de la Familia en
torno a AN

Inflexibilidad en los patrones de la vida diaria

37

Acomodación de la Familia
en torno a AN

La amplificación de
aspectos del
funcionamiento
familiar

38

19
 21-Apr-21

Acomodación de la Familia
en torno a AN

Disminución de la capacidad para

satisfacer las necesidades del
ciclo de vida familiar

39

Acomodación de
la Familia
en torno a AN

La pérdida de un sentido de
agencia

40

20
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Historia y
Fundamentos
en la creación
del Modelo

41

¿Qué rol tenía la familia?

Charles Lasague (1873) Sir William Gull (1873)

Describía a la anorexia histérica como
íntimamente ligada a las dinámicas y conflictos
en la familia del paciente. Recomendaba
fuertemente separar al paciente de la familia.
“El tratamiento requerido es obviamente aquel
para personas que no están bien mentalmente.
El paciente debe ser alimentado en intervalos
regulares y rodeado de personas que tengan
control moral sobre ellos, relaciones y amigos
son generalmente las peores opciones”

42

21
 21-Apr-21

Hilde Bruch
• Pensaba que la principal causa del mecanismo de la
anorexia nerviosa era la relación de la madre con el infante en
la que la fuerte necesidad de la madre en cuidar al niño
llevaba a la madre en anticipar las necesidades del niño (ej.
hambre) y en intentar saciar esas necesidad antes que el
infante pudiera experimentar por si mismo.
• Por esto mismo el niño no desarrollaba toltalmente la
conciencia interopectiva de sus necesidades, dándole una
sensación de sobredependecia y profunda inefectividad.
• En la adolescencia esto lleva a una falta de indentidad y a
una necesidad de control para lo cual la anorexia es la
solución.
1978

43

Minuchin

“Se que estas familias tiene una característica

predominante: están aglutinadas a tal punto que las
fronteras entre sus miembros es definida muy
débilmente para protegerse. Las familias anoréxicas
están atrapadas en una especie de dependencia
donde el compromiso, lealtad, y el bienestar del
grupo es lo principal. Esto es un ambiente fértil para
una respuesta somática al estrés psicológico.”
(Minuchin, 1984 – Una Familia anoréxica)

44

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Escuela Estructural
• Aglutinamiento
• Rigidez
• Sobreprotección
• Evitación de Conflicto

45

Modelo de Familia Psicosomática

La vulnerabilidad individual interactúa con disfunciones
familiares llevándolo a la AN

AN una expresión de conflicto

interpersonal
foco en cambiar la estructura de
la familia y sus relaciones
1975 1995 2015

Minuchin et al 1975, 1978; 1985 2005

Rosman 1975

Clarificar los limites intrafamiliares

Reducir relaciones aglutinadas
Facilitar la individualización
Facilitar la tolerancia de conflicto
Bloquear el rol de AN como mediador del
conflicto familiar

Eisler I., Wallis A., Dodge E. (2015) What’s New is Old and What’s Old is New. The origins and evolution of family therapy for eating disorders. In Loeb K., Le Grange D. and Lock, J. (Eds). Family Therapy
for adolescents eating and weight disorders. New York: Guildford Press.

46

23
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47

Mara Selvini Palazzoli

• Pionera en destacar la importancia de la interacción entre
el individuo y el sistema familiar.
• Estaba “convencida que los síntomas mentales surgían en
una sistema homeostático rígido”
• Describió a las familias enganchandose en “juegos
psicóticos” y que los síntomas tales como la auto inanición
resultaban de ese tipo de juegos.

48

24
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Modelo de Familia Psicosomática

La vulnerabilidad individual interactúa con disfunciones
familiares llevándolo a la AN

AN una expresión de conflicto AN una enfermedad de etiología

interpersonal
foco en cambiar la estructura de
la familia y sus relaciones
1975
desconocida, siendo esta no la familia
Foco en movilizar a los padres para que
puedan traer cambios conductuales
Dare 1983; Dare et al 1995 2015
1990, 1994; Eisler 1993

Minuchin et al 1975, 1978; 1985 Dare & Eisler 1997; Lock et al 2001 2005
Rosman 1975
Estratégicamente aumentar la ansiedad
Clarificar los limites intrafamiliares parental para movilizarlos a que tomen
control sobre AN
Reducir relaciones aglutinadas
Externalizar AN para reducir los
Facilitar la individualización sentimientos de culpa y culpar
Facilitar la tolerancia de conflicto Fortalecer el sistema ejecutivo parental
Bloquear el rol de AN como mediador del para ayudarlos a diferenciarse de su hij@
conflicto familiar Fortalecer la autoeficacia parental
Bloquear el rol de AN como mediador de
las relaciones familiares
Eisler I., Wallis A., Dodge E. (2015) What’s New is Old and What’s Old is New. The origins and evolution of family therapy for eating disorders. In Loeb K., Le Grange D. and Lock, J. (Eds). Family Therapy
for adolescents eating and weight disorders. New York: Guildford Press.

49

Maudsley • ¿Tratar la disfunciones familiares?

Model=FT-AN • Movilizar los recursos de la familia

• Reducir la centralidad del síntoma
FBT

50

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CON las familias

Este es un
tratamiento Y NO

DE las familias

51

Maudsley Model

52

26

Modelo de Familia Psicosomática
La vulnerabilidad individual interactúa con disfunciones
familiares llevándolo a la AN
AN una expresión de conflicto
interpersonal
foco en cambiar la estructura de
la familia y sus relaciones
1975
Minuchin et al 1975, 1978;
Rosman 1975
Clarificar los limites intrafamiliares
Reducir relaciones aglutinadas
Facilitar la individualización
Facilitar la tolerancia de conflicto
Bloquear el rol de AN como mediador del
conflicto familiar
Eisler I., Wallis A., Dodge E. (2015) What’s New is Old and What’s Old is New. The origins and evolution of family therapy for eating disorders. In Loeb K., Le Grange D. and Lock, J. (Eds). Family Therapy
for adolescents eating and weight disorders. New York: Guildford Press.
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AN una enfermedad de etiología
desconocida, siendo esta no la familia
Foco en movilizar a los padres para que
puedan traer cambios conductuales
Dare 1983; Dare et al 1995
1990, 1994; Eisler 1993
1985
Dare & Eisler 1997; Lock et al 2001
Estratégicamente aumentar la ansiedad
parental para movilizarlos a que tomen
control sobre AN
Externalizar AN para reducir los
sentimientos de culpa y culpar
Fortalecer el sistema ejecutivo parental
para ayudarlos a diferenciarse de su hij@
Fortalecer la autoeficacia parental
Bloquear el rol de AN como mediador de
las relaciones familiares
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Modelo de la Enfermedad en la Familia
La familia se acomodada a una persistente enfermedad
que atenta contra la vida
AN una enfermedad con una base de
vulnerabilidad neurobiológica
Foco en comprometer a toda la familia en
objetivos de tratamiento compartidos
Eisler 2005; Eisler, Lock, Le Grange 2010; 2015
Lock, Le Grange 2013
2005 Eisler, Simic et al 2016; Simic & Eisler
2018; Eisler, Wallis, Dodge 2015
Alimentar al hij@: cuidar en vez de controlar
Cambiar los hábitos alimentarios y revertir
los efectos de inanición
Restablecer experiencias familiares positivas
Utilizar los cambios en la relación
terapéutico a lo largo del tiempo con un
propósito
Facilitar la tolerancia de la incertidumbre
Aportes de la
Neurobiologia
• Fischer et al 2017
• Hill et al 2016
• Kaye et al 2008, 2020
• Tchanturia et al 2005
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NATURALEZA
• Alta sensibilidad a la amenaza
• Baja sensibilidad a la recompensa
• Alto control inhibitorio
• Alta atención al detalle

CRIANZA AFRONTAMIENTO
• Autocontrol es imperativo Enmascarar emociones
• Los errores son intolerables Esfuerzos compulsivos de mejora
• “Siempre estate preparado” Evitación de riesgo no planeado
• Ganar es esencial Sobretolerancia al Malestar
• “Nunca reveles tu debilidad” Estilo distante y frio de Señalizacion Social

Lynch, T 2018

55

Marcos de Cambio en el Modelo

• Marco en el problema central: Las preocupaciones sobre la alimentación y el peso serán el

problema identificado que lleva a las familias a la terapia, y el enfoque terapéutico, al
menos inicialmente, probablemente se mantendrá principalmente en ese tema
• Marco en las Relaciones: terapeuta con la familia, así como las relaciones dentro de la
familia o con otras personas importantes.
• Relación entre terapeuta y adolescente
• Relación de terapeuta y familia en un inicio apoyada fuertemente en expertise de
equipo
• Exploración y manejo de emociones
• Autorreflexiones del terapeuta
• Marco de Mantenimiento
• Patrones de interacción

56

28
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Atencion con ser vistos como En el quien hace que? Y como

causas etiologicas responden los demas?

Cambios en
Patrones de
Explorar significados que personas
Alentar y reforzar patrones de
les atribuyen y contexto en el que
interaccion efectivos, que
se desarrollan. Emociones que los
muestren recursos y fortalezas.
promueven y/o elicitan.

Interacción
¿Como? Curiosidad y
Colaboracion

57

Cambios en creencias y
significados
• Todas las terapias se preocupan por los significados y crean
una comprensión alternativa de los problemas
• Enfocar la atencion aspectos de las narraciones
desatendidas o desapercibidas puede dar a los miembros
de la familia una perspectiva sobre el individuo o la familia
distinta
• La disponibilidad de narrativas alternativas invita a adoptar
una postura más auto-reflexiva y / o distanciarse del
impacto emocional inicial de las conductas de los demás
• Validación alienta a una mayor disposición por parte de los
miembros de la familia para alejarse de la inmediatez de
sus propios intercambios impulsados emocionalmente.

58

29
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Práctica C:
• Ir a pag. del cuadernillo de prácticas
Reconociendo • Cuando un consultante y/o su familia se acercan a

las propias vos por llevar mucho tiempo atravesados por xxxx
ante la desesperanza

percepciones • Que sensaciones físicas y que emociones te

genera esto a vos?
para • Cuales son las intervenciones que
comúnmente utilizas?
acercarnos a • Si citas a la familia a sesión y el padre o madre no
las de la familia vienen....
• Que pensas? Describí tus posibles
interpretaciones y creencias
• De que forma podrías desafiar a las mismas

59

• La tarea de los padres de ayudar a su hij@ a

comer de uno de control a uno de cuidado y
apoyo.
• De la percepcion que la anorexia es una
enfermedad cronica y de por vida. Atencion a
Cambios de creencias, cogniciones y narraciones que
refuerzan desesperanza.
Percepciones • Terapeuta al explorar estas creencias ofrece su
experiencia con otras familias y se basa en la
Centrales evidencia cientifica de la recuperacion para
inyectar esperanza
• Percepciones en relacion a la ausencia de
alguno de los padres

60

30
 21-Apr-21

• Acomodación de la familia a la enfermedad

• Familia como recurso para la recuperación
• Padres manejaran la alimentación de su hij@
desde una posición de cuidado y este rol
Principios será temporal

Claves del • Deben incluirse en el tratamiento individuo y

subsistemas familiares, el trabajo conjunto
o por separado también se realizara
Modelo

61

Práctica D: Video Hasta El Hueso Netflix 34:30

Video Hasta el Hueso

1. ¿Que intervenciones hubiesen ayudado a que el objetivo de estar todos juntos en la

sesión quede clarificado?
2. ¿Hubiesen intervenido en alguna situación en particular de alguna manera distinta?
3. ¿Qué intervenciones les parecieron más efectivas? ¿Por qué?

62

31
 21-Apr-21

No se trata solo de dar información

Brinda una sensación de seguridad

Evaluación: Psicoeducación
Describir los aspectos médicos de la enfermedad
y los efectos fisiológicos del hambre

Contribuye a la separación entre la enfermedad

y la/el joven

63

Psicoeducación
Urgencia del Comer
• Impacto de Inanición en salud física y psicológica
• Bajo Peso y amenorrea relacionado con el
desarrollo óseo. En adolescencia es el desarrollo
óseo saludable debido a la liberación de
hormonas durante la menstruación. Con
amenorrea riesgo de desarrollar osteopenia
(precursor de osteoporosis). Se puede revertir si
recuperación de peso se realiza a tiempo.
• Medico clínico explicar el vaciado gástrico
retrasado (luego de restricción crónica)
molestias cuando intenta comer aunque sean
pequeñas porciones. Se revierte al hacer
ejercitar los músculos digestivos nuevamente.

64

32
 21-Apr-21

Psicoeducación sobre los efectos de la inanición en el

funcionamiento fisico y cognitivo - Experimento de
Minesota (Keys, 1950)

65

Psicoeducacion Efectos
de Inanición
• Actitudes y conductas hacia la comida
• Alteraciones cognitivas: Reducción de la
concentración y evaluaciones empobrecidas
• Alteraciones metabólicas y neuroendocrinas
• Alteración anímica
• Alteraciones físicas:
• Pérdida del interés sexual
• Alteraciones del sueño
• Debilidad gastrointestinal
• Edema / Hipotermia / Parestesias

66

33
 21-Apr-21

Psicoeducacion sobre desventajas

del ingreso hospitalario

• Explicacion de la importancia que padre puedan manejar el

proceso de realimentacion en la propia casa.
• El peso puede recuperarse durante un ingreso hospitalario
pero hay una tasa del 25 al 30% de recaida y luego del alta
y posteriores ingresos esa tasa de reacaida sube al 50-75%.
(Lay et al 2002; Strober el al 1997)

67

Psicoeducacion sobre los rasgos de

personalidad predisponentes para el
desarrollo de la anorexia y las
comorbilidades

• Rasgos innatos como el perfeccionsimo, la ansiedad, la

obsesividad y la rigidez son predisponentes
• 46 al 78% del riesgo de desarrollar un TCA es genetico
(Scott-Van Zeeland, 2014)
• Es usual las comorbilidades con ansiedad, depresion y
TOC

68

34
 21-Apr-21

Psicoeducacion
Genes, temperamento,
rasgos de personalidad AN Aprendizaje
Baja Sensibilidad Perfeccionismo
Alterado y
a la Recompensa Extincion Rasgos OC

Alta Sensibilidad Temperamento Baja tolerancia a

a la Amenaza Ansioso la incertidumbre

Inflexibilidad, Alexitimia, baja

necesidad de Evitacion al tolerancia a
controlar, daño/riesgo emociones
persistencia negativas

Kaye et al (2013) Nothing tastes as good as skinny feels: the neurobiology of anorexia nervosa. Trends in neurosciences, 36 (2), 110-120.

69

AN y Restricción Alimentaria
Modificado de Frank 2019

Disparador para perder peso

Motivacion conciente
Comer mas sano
Sentirse major Predisposicion Genetica
Estar mas fit o flaca
Temperamento y Personalidad
O
Baja repentina de peso por
enfermedad u otra causa (bracketters)

Restriccion Alimentaria
Perdida de Peso
Efectos de Innanicion

70

35
 21-Apr-21

Disparador para perder peso AN y Restricción Alimentaria

Modificado de Frank 2019

Motivación consciente
Comer mas sano ANOREXIA NERVIOSA
Sentirse mejor Buscar delgadez
Predisposición Genética
Estar mas fit o flaca Insatisfaccion corporal
O
Temperamento y Personalidad
Miedo a perder el control
Baja repentina de peso por Ansiedad
enfermedad u otra causa Bajo animo
Cambios conductuales y
Restriccion Alimentaria cognitivos
Perdida de Peso
Refuerzo condicionado y
reforzado

Inanición Neurotransmisores cambian

Cambios neuroendocrinológicos Comida deja de ser percibida como
Hormonas del intestino señalan necesidad de comer recompensa
Cor sol ↑ Restringir comida es recompensa
Hormonas sexuales↓

71

Restricción
Alimentaria
Ansiedad

Culpa
Comer

72

36
 21-Apr-21

Interacción entre genes y ambiente

• Genes y ambiente interactúan. En si mismo el ambiente
tiene gran carga genética.
Naturaleza
• La experiencia y como entiende el niñ@ su
temperamento esta influenciado por como su familia y
ambiente responde a sus conductas
• Como los genes y el ambiente familiar interactúa varia en
las distintas familias:

Un temperamento ansioso se expresar de distinta manera si:

• Compartido con uno o ambos padres

• Acomodación de los padres (contiene pero mantiene la Crianza/Ambiente
ansiedad)
• Si el/los padre/s se sienten sobrepasado por la ansiedad
• La dinámica de la ansiedad de uno de los padres impacta en la
respuesta parental

73

Programa para Sábado 24

• Psicoeducación
• Fases del tratamiento
• Fase 1: Compromiso y
Desarrollo de Alianza
Terapéutica
• Fase 2: Ayudar a la familia a
lidiar y manejar el TCA

74

37
 21-Apr-21

Evaluación Inicial
• Fase 1: Recuperación de Peso.
Realimentación ayudando a la
familia a desafiar al síntoma.
• Fase 2: Devolver al adolescente el
control sobre el comer.
• Fase 3: Establecer una identidad
del adolescente saludable

• Sesiones individuales de acuerdo

a la necesidad
• Pesar semanalmente – todos los
Fases en FBT (Family Based profesionales deben tener acceso

Treatment) para Anorexia

Nerviosa

75

Evaluación Inicial
• Fase 1: Compromiso y desarrollo
de la alianza terapéutica
• Fase 2: Ayudar a las familias a
lidiar con el trastorno alimentario
• Fase 3: Exploración de problemas
de desarrollo individual y familiar
• Fase 4: Finalización del
tratamiento, discusión de planes
futuros y alta

• Sesiones individuales de acuerdo

a la necesidad
• Pesar semanalmente – todos los
Fases en Modelo Maudsley profesionales deben tener acceso

(FT-AN) para Anorexia Nerviosa

76

38
 21-Apr-21

Fase 1: Compromiso y Desarrollo de Alianza

Terapeutica
• Es un Tratamiento CON la familia
• Psicoeducacion. El equipo proporciona y orienta a la familia. Equipo experto en AN al mismo
tiempo que no es experto en las particularidades de la familia.
• Enfoque aquí y ahora y orientación a la enfermedad al inicio del tratamiento. El terapeuta tiene
un enfoque mas amplio que transmite a la familia generando expectativa de cambio
• Involucrar a la/el joven a pesar de que él / ella puede negar que tiene anorexia
• Los padres direccionados y guiados por el CUIDADO de su hijx estarán a cargo de la
realimentación
• Uso de la externalización para separar del problema de la persona (atendiendo a las dificultades
mencionadas)

77

Fase 1: Sesion Inicial

• Se invita a toda la familia (eleccion de padres si
vendran hermanos)
• Duracion: Sera importante anticipar extension de 1.5
horas
• El Equipo interdisicplinario realizara esta sesión inicial
• Sesion con la familia
• Sesion con la joven
• Evaluacion medico clínica y de riesgo de la joven
• Devolucion a la familia
• Terapeuta comenzar con preguntas sobre actividades
que realizan, hobbies, escuela, trabajo.
• Antencion a patrones de interaccion, niveles de
ansiedad y participacion en el proceso
• Administración de escalas

78

39
 21-Apr-21

79

Práctica E

1. Pensa en 3 preguntas que le harias a cada miembro de la familia

2. Como podrian mostrar mayor grado de curiosidad o que las mismas se
vuelvan circulares o que se focalicen en notar los recursos.

80

40
 21-Apr-21

¿Qué preguntas culpabilizan?

¿Qué tipo de preguntas ayudan a

aumentar la curiosidad?
En la sesión
inicial ¿Qué tipo de preguntas pueden ayudar
a la familia a notar que tienen recursos?

81

Preguntas utiles
• ¿Quién sería la mejor persona para contarme sobre lo que los trae aquí hoy, (volviéndose hacia
la joven) Queres contarme o preferirías que uno de tus padres comenzara
• ¿Quién se dio cuenta por primera vez que estabas perdiendo peso?, ¿a quién le preocupa eso?,
¿a quién más le preocupa?
• ¿Cuál es la explicación que tu papa/mama tiene del porque tenes este problema? ¿Estás de
acuerdo?
• ¿Qué pensas los hizo tener esta opinión?
• Si tu hermana estuviera aquí, ¿que pensas diría ella sobre como las cosas en casa se han visto
afectadas?
• Me pregunto si el miedo y el miedo a lo que podría pasar si las cosas no cambiar puede parecer
fácilmente enojo, ¿sabe tu familia lo asustado que has estado por ¿su hija?

Al estar de forma individual

• Evaluar también cuestiones de Seguridad
• Evaluar Estado de Animo, Riesgo en relación a ideación suicida y conductas de auto o
heteroagresividad

82

41
 21-Apr-21

Preguntas desde
Solución Focalizada
• Estoy interesada en saber sobre cuando esto no ocurre.
¿Cuándo es que pasa menos?
• Si tu hermana estuviera acá ¿qué diría de las veces que las
cosas estuvieron mejor?
• Pueden recordar un momento donde estaban por darse por
vencidos, pero no lo hicieron… cómo fue
• Si tuvieras una barita mágica y el problema desapareciera.
¿Cómo sería tu vida? ¿Cuál sería la primera señal de que te
estás recuperando y superando el problema? ¿Cómo sabrías
que las cosas están mejorando?

83

• Separar el problema del individuo, sus acciones o los

efectos de sus acciones para facilitar conversaciones que
conducen a nuevas narrativas, nuevos significados y
nuevas autoevaluaciones (White y Epston, 1990)
• Anorexia etiquetada como fuerza cuasi externa.
Uso de la • Conversaciones externalizadoras sobre la naturaleza
de la anorexia
externalización • Mapear los efectos de la anorexia en el individuo y
en la familia
• Explorar creencias sobre la imposibilidad de la
acción de los padres. Buscar resultados únicos y
fortalezas
• Conversaciones externalizadoras sobre lo que
sucede en las comidas
• Explorar el papel que AN tiene en el manejo de las
emociones, sentimientos y relaciones
interpersonales

84

42
 21-Apr-21

85

Uso de externalizacion.
Posibles dificultades
• Estas conversaciones necesitan ser exploradas como una tentativa por
parte del terapeuta.
"¿A veces se siente como si la anorexia impulsara tus acciones y
pensamientos?", "Podría ser como si tu hij@ hubiera sido tomado por
una fuerza increíblemente fuerte", "se siente como si no pudieras tomar
decisiones que desafíen a estos fuertes impulsos?”
• Exceso se vuelve borrosa la limitacion entre la fuerza de AN y
responsabilidad del joven o familia ('ella no puede evitarlo es la
anorexia')
¿Qué conductas adolescentes toleran y cuáles necesitan límites
parentales claros y firmes? ¿Qué conductas son los de un adolescente y
cuáles son los de un adolescente influenciado por la anorexia?

86

43
 21-Apr-21

Fase 1: Sesion Inicial

- Evaluacion Medica
• Plan de comidas (de acuerdo a lo que se reporta que esta
comiendo se pensara el mismo para darlo en la devolución)
• Prueba de Squat
• Pesaje con ropa liviana
• Solicitar un ECG
• Análisis de sangre para realizarlo el mismo día

Esto tiene el doble papel de asegurar que los riesgos médicos

potenciales sean abordados, pero también de transmitir un
sentido de urgencia en la acción parental requerida.

87

Fase 1: Sesión Inicial -

Psicoeducación y devolución a
familia
• Se intenta que la misma sea hecha por Baja Sensibilidad a
la Recompensa
Aprendizaj
e Alterado
Perfeccioni
smo

terapeuta evaluador junto con medico clínico y Extincion Rasgos OC

• Psicoeducación a la familia y joven de AN Alta Temperam

• Neurobiología Sensibilida
d a la
ento Baja tolerancia a la
incertidumbre

Amenaza Ansioso
• Efectos de Inanición
• Urgencia del Comer y su rol de padres Inflexibilidad,
Evitacion
Alexitimia, baja
necesidad de al
• Razones para trabajo familiar y
tolerancia a
controlar,
daño/riesg emociones
negativas
persistencia
o
desventajas de internaciones
• Se le estima duración de tratamiento de 9 a 12
meses
• Se explican fases del tratamiento.

88

44
 21-Apr-21

Disparador para perder peso AN y Restricción Alimentaria

Modificado de Frank 2019

Motivación consciente
Comer mas sano ANOREXIA NERVIOSA
Sentirse mejor Buscar delgadez
Predisposición Genética
Estar mas fit o flaca Insatisfaccion corporal
O
Temperamento y Personalidad
Miedo a perder el control
Baja repentina de peso por Ansiedad
enfermedad u otra causa Bajo animo
Cambios conductuales y
Restriccion Alimentaria cognitivos
Perdida de Peso
Refuerzo condicionado y
reforzado

Inanición Neurotransmisores cambian

Cambios neuroendocrinológicos Comida deja de ser percibida como
Hormonas del intestino señalan necesidad de comer recompensa
Cor sol ↑ Restringir comida es recompensa
Hormonas sexuales↓

89

La comida es la
medicación
• Los Padres ‘por ahora’ serán los encargados de
CUIDAR de sus hijxs en el proceso de
realimentación

• Hijxs pueden notar que esto les recuerda a

cuando eran mas pequeños y quizás tenga que
utilizar nuevamente algunas de esas estrategias.
Hasta que logren regularizar ingesta.

• El terapeuta explicita que comprende lo difícil

que puede ser para ellos tolerar esto, pero hasta
que logren manejar los pensamientos,
comportamientos y compulsiones de AN sus
padres y el equipo servirán de apoyo de su
familia

90

45
 21-Apr-21

Fase 1: Devolucion en session inicial

Plan de Alimentacion
• Atencion al Sindrome de Realimentacion
• Se les proporciona un plan estandarizado de 1500kCal (‘Estableciendo una ingesta alimentaria
regular’)
• Plan fuerte en lacteos: 3 comidas y 3 colaciones divididas en el dia
• Se les da 3 opciones para evitar confusion y conflict
• Si el riesgo es alto se les indica primer semana quedarse en la casa para tener la menor
cantidad de ejercicio
• Luego de 1er semana con resultados se pasa a plan de 2500kCal (‘Restablecer el peso’ ‘Trabajando
hacia un peso saludable’)
ver en cuadernillo apendice

91

Psicoeducación
Práctica F • En grupo tendremos a los papas de Sofia y Sofia para
poderles explicar y darles la devolución del diagnostico de
Anorexia Nerviosa. Un/a observador y Un/a terapeuta
• El observador prestara atención a si los distintos puntos de
la psicoeducación se han mencionado y a la formulación de
las preguntas. Luego dará una devolución el observador al
terapeuta. Sera importante recabar feedback de como
experimentaron esto tanto los padres, la joven y el terapeuta.

92

46
 21-Apr-21

Fase 1: Sesión 2
La Comida Familiar

• Terapeuta muestre disposición para compartir algunas de las

experiencias más difíciles que la familia tiene que enfrentar.
• Terapeuta puede observar cómo funciona la familia alrededor de la
comida de una manera que una descripción narrativa de la familia
no puede capturar.
• Ayuda a identificar en tiempo real los momentos en que las cosas
están sucediendo de manera diferente, lo que podría contrarrestar
la narrativa dominante del fracaso.
El enfoque de la comida familiar no está totalmente relacionado con si
la/el hijx come o no, pero concierne mucho más al proceso de la
comida.

¿Qué dice esto acerca de ellos como familia, como padres, como joven? ¿Qué harán más
o menos en las próximas semanas? ¿Qué dicen sobre su capacidad de adaptarse y ajustar sus
habilidades para satisfacer las necesidades de sus hijos?

93

Fase 1: La Comida
Familiar - Instrucciones
• Terapeuta da instrucciones claras sobre la comida y acordar
explícitamente quién debe asistir.
• Se recomienda que los clínicos no realicen comidas solos y tengan al
menos otro miembro del equipo con ellos ya sea detrás de una pantalla si
está disponible o en la sala ofreciendo reflexiones al terapeuta.
• Padres deben traer comida para todos y para la joven. Si la/el joven está
en un plan de comidas se les debe pedir que traigan lo que el plan de
comidas estipula para el almuerzo.
• Si no están en un plan de comidas, los padres deben traer lo que
creen que su hijo necesita en esta etapa en lugar de lo que piensan
que ella puede arreglárselas.
• El terapeuta establece las reglas para la sesión; prepararon la escena
para la comida preparando la mesa antes de que llegue la familia, con
platos, cubiertos y agua para que esté lista para ellos, como un lienzo vacío.
El terapeuta pide a los padres que sirvan la comida.
• El escenario para la comida familiar puede ser introducido como una
"experiencia inusual" para la familia

94

47
 21-Apr-21

Fase 1: La Comida Familiar –

Guía
• En este momento puede parecer una cosa inusual qué hacer, comer así en
la clínica con gente observando detrás de la pantalla / en la habitación;
hacemos muchas cosas inusuales aquí, y veré con usted en un minuto
cómo encaja esto con lo que sucede en casa, pero esperamos que todos
ustedes, seis meses después, puedan mirar hacia atrás a esta comida
familiar y decir que entendieron por qué hicimos esto, o me alegro de
haberlo hecho ...
• Tenemos 90 minutos para esta sesión y necesitamos tiempo para hablar
después de la comida, así que esperamos que terminas tu comida en una
hora ...
• ¿Cómo decidiste qué traer hoy? ¿Quién preparó esto? ¿Es esto lo que
normalmente sucede en casa ... ¿comen en familia? ¿Se sientan alrededor
de la mesa así?”
• Me di cuenta de que cuando haces X tu madre responde de manera X.
Papá, ¿también te has dado cuenta? ¿Eso es lo que pasa en casa? ¿Crees
que esto es útil? ¿Cómo puedes ayudar a tu esposa con esto? Cómo sería si
intentaras Y?

95

Fase 1: La Comida Familiar –

Guía
• El terapeuta no se sienta a la mesa ni come con la familia. Ella o él
permanecen activo durante la duración de la comida y está buscando lo que
la familia ya está haciendo que está funcionando.
• Moldeamiento: Cualquier pequeño "éxito" o el cambio puede destacarse
como un paso positivo hacia adelante sobre el cual la familia puede construir
en casa.
"(Para un padre) lo estás haciendo bien, haz más de eso ..."
• Preguntar sobre qué tipo de técnicas de distracción la/el joven encuentra
útil
"Se siente como si estuviéramos hablando mucho sobre comer y
no comiendo mucho ... Te dejaré seguir adelante con lo que están haciendo,
me di cuenta de que tu madre es muy buena para distraerte cuando lo
encontras difícil, hablando sobre otras cosas... Me di cuenta de que eso te
está ayudando, te dejaré hacer más de eso”.

96

48
 21-Apr-21

Fase 1: La Comida Familiar – Dificultades

Dificultades
1. Padres trajeron muy poca comida u olvidar la
comida y dejarlo en casa.
2. Intensificación y escalada emocional. Joven tira la
comida.
3. No se termino la comida en el horario pautado.
Soluciones
1. Se les pedirá a los padres que obtengan más
alimentos, explícitamente acordando lo que
sería apropiado.
2. El terapeuta debe intervenir, firme pero con
calma ("no permitimos que la comida sea
arrojada por aquí, por favor recógelo ").
3. El horario de la comida no debe exceder el
límite acordado. Cualquiera que sea el resultado
de la comida familiar, siempre hay cosas que
aprender del proceso.

97

Fase 1: La Comida Familiar – Puntos

de Aprendizaje
• Los padres se han esforzado mucho y la/el hij@ come
• ¿Cuáles son las fortalezas que ha demostrado hoy que probablemente necesitará
aprovechar cuando las cosas se vuelvan más difíciles o cuando la anorexia se vuelva aún
más fuerte y más fuerte?
• ¿Cómo es que es tu relación con tu mamá y tu papá, que han podido ayudarte a comer
incluso cuando la anorexia estaba gritando en tu oído? ¿qué dice esto sobre tus fortalezas
como joven? ”
• Los padres se han esforzado mucho y la/el joven no come
• ¿Qué difícil fue probar esta cosa extraña?
• Ahora sé qué tan lejos estás preparado para llegar a apoyar su hija, ¿crees que podría haber
una parte sana de ella que desesperadamente quiera tomar todo ese apoyo y seguir
adelante?
• De todas las cosas que intentaron hoy, cuáles son las que ¿podría intentar de nuevo en casa?
• ¿Sabe su hija que no se dará por vencida con ella?, Me pregunto si lo que has hecho hoy es
una forma muy importante de mostrarle lo duro que seguirás intentando ayudarla?“
• Los padres deben ser alentados para asegurar que su hij@ coma cuando regresen a casa,
incluso si esto significa que una comida quede pegada a otra
• Si con riesgo debe considerarse la posibilidad de admisión hospitalaria
• Sino esta en riesgo se debe aumentar la monitorización clínica o mayor contacto telefónico
para monitorear el progreso

98

49
 21-Apr-21

Fase 1: La Comida Familiar – Puntos

de Aprendizaje
• La/El joven come sin que los padres tengan que intentar
• Evaluar si las cosas son generalmente así o no, o si este es un
comportamiento nuevo.
• Enfoque en fortalezas de la paciente y relación con sus padres
• Solo lo ha hecho para quitarse al terapeuta de encima. El terapeuta debe
explorar lo que esto significa y cómo se puede replicar este cambio en casa.
• Los padres no lo intentan y la/el joven no come
• Explorar qué inhibe la acción de los padres y si esto es o no es lo que sucede
en casa.
• Si come en la casa podría ser importante explorar la relación terapéutica y la
comprensión familiar de la alianza de tratamiento.
• Si el no comer también sucede en casa discusión muy franca sobre la
potencial caída severa en el salud física y mental del paciente.

99

Fase 1: El pesaje
• El Terapeuta debe establecer una rutina regular para pesar al
paciente desde el comienzo de tratamiento
• No debe ser realizado por otra persona o en un momento
diferente; sin conocimiento del peso actual del tratamiento el
clínico no tiene foco para la sesión, especialmente en las primeras
fases del tratamiento:
• ¿Cómo están los padres logrando mantener a su hijo a comer?
• ¿El progreso informado se evidencia en un buen nivel de
aumento de peso?
• Si hay una disparidad en los informes positivos de los padres o
el paciente pero no la correspondiente ganancia de peso,
• Algunos pacientes expresan temor a ver su peso cada semana
• Acuerdo Temporal: Primeras etapas de restauración de peso,
puede ser útil para la/el joven no ver su peso
• Más adelante en el tratamiento, el terapeuta deberá abordar
la relación entre conocer su peso y volver a aprender sobre el
apetito, el hambre, las fluctuaciones naturales del peso, los
efectos de más actividad física en aumento / pérdida de peso,
etc.

100

50
 21-Apr-21

Fase 2: Ayudar a la familia a lidiar y

manejar el TCA
 Brindar expertise requerida (momentánea)
 Estoy seguro de que sabes lo que necesita comer alguien de la edad de su hija
aumentar de peso, pero estoy más que dispuesta de darles un plan de comidas si
los va a ayudar a no escucharla a la anorexia a la hora de conversar o negociar
sobre las comidas.
 Exploración de lo que sucede en las comidas
 Recursos que pueden utilizar para no quedar atrapados con la anorexia. Analisis en
cadena.
 Si vos, papa, te encontras no queriendo ser el policía malo todo el tiempo,
entonces quizás puede hacer cambio con mama?
 Continuar dando información sobre los efectos de inanición.
 Desfasaje entre la conducta y cogniciones. Analogía con 'préstamos bancarios'
pago con intereses hasta salir del rojo
 Creencias desafiantes sobre la imposibilidad de acción parental. Diferencias entre ellos
pueden ser vistas como recurso potencial. Anorexia requiere de frente unido.
 Brindar ejemplos de otras familias.
 Explorar el papel que la anorexia ha adquirido en el manejo de las emociones,
sentimientos y relaciones interpersonales. Chequear necesidad de espacios separados.

101

102

51
 21-Apr-21

Patrones Padres no trabajando

como equipo

Padre se vuelve mas

distante por que no quiere Joven con malestar
desempoderar a la madre

Padre nota el patron y esta

Madre siente su rol es
en desacuerdo pero se
reducir el malestar de su
siente atrapado y no
hija y la reasegura
quiere invalidar a pareja

Madres siente que esta Al corto plazo esto ayuda

fallando pero no al largo plazo

Malestar de Joven
Mas reaseguro
aumenta

103

Contexto y Patrones Perpetuantes

J disfruta de estar mas

cercana y de tenerlos mas
• Madre trabajando ante tantas disponibles • Madre siente ansiedad que si
demandas y cansada regresa al trabajo J dejara de
• Padre trabaja hasta tarde comer
• Madre deja su trabajo para apoyar
aJ
• Padre prioriza a la familia sobre su
trabajo

J ansiosa por presión J tiene miedo que si ella

académica y social no esta enferma, perderá
Restringe Comida la relación cercana con
Desarrolla AN ellos

104

52
 21-Apr-21

105

En Fase 2: : Ayudar a la familia a lidiar y

manejar el TCA Abordar Temas de
DESCONFIANZA entre la familia
y entre familia-terapeuta

• Si la recuperación de peso es lenta o si el peso esta bajando

• Explorar desconfianza y considerar:
• Cambiar el formato: sesiones separadas entre joven y padres si hay
desconfianza y existe un alto nivel de emoción expresada en relación
padre-hijo
• Fortalecer la alianza terapéutica: trabajar en la ruptura de la relación
terapeuta-familia
• Mayor cambio gradual es mas realista mientras se trabaja en la
confianza

106

53
 21-Apr-21

Desafíos en el pasaje de Fase 2 a Fase 3

• ¿Qué indicadores pensarías son los necesarios

Práctica G para que se pase a la fase en la que el
adolescente comienza a elegir comidas o comer
ya sin el acompañamiento de padres?
• ¿Qué pasaría si la joven continúa
teniendo pensamientos sobre hacer ejercicio
excesivo o saltear comida y al mismo
tiempo conductualmente logra comer las
comidas estipuladas para
su recuperación? ¿Pasaría a Fase 3? ¿Por qué?

107

Programa Domingo 25

• Fase 3: Exploración de temas de

desarrollo individual y familiar
• Fase 4: Finalización del tratamiento,
discusión de planes futuros y alta
• Tratamiento Multifamiliar AN

108

54
 21-Apr-21

Fase 3: Exploración de
temas de desarrollo
individual y familiar
 Se logro estabilidad física y aumento constante durante varias semanas o meses
 Devolución progresiva del control sobre la comida al/la joven (snacks, almuerzo con
amigas)
¿Cómo sabrán tus padres que la anorexia ya no es demasiado fuerte en ti y que es lo
suficientemente seguro para que ellos se retiren un poco?" "¿Se sentirán más tranquilos
por el peso que has recuperado o por la forma en que come y las elecciones de alimentos
que podes hacer?
 Tolerando incertidumbre segura
 Explorando necesidades parentales y mirando hacia la etapa post-parental en la vida
familiar. Exploarar temas del desarrollo individual adolescente.
 Uso de externalización en pos de recuperacion.
 Cambio en la relación entre terapeuta y familia.

109

Fase 3: Exploración de
temas de desarrollo
individual y familiar
 Tomando responsabilidad por el comportamiento y las emociones de cada uno
A Padres: "Puedo ver por qué quieres que te diga cuándo va a estar bien que retrocedas. Ojalá tuviera
la bola de cristal que permitiera que yo haga eso, pero como sabes, estar bien no es un número en la
balanza ".
A hija "Me pregunto cómo sabrás cuándo estás sana. ¿De quién será la responsabilidad de decidir
cuánto tiempo seguirás pegada a un poco de anorexia manteniéndote a un peso saludable en el nivel
más bajo y lo que tendría que suceder para que quieras seguir realmente adelante con su vida. ¿Cómo
negociarás esto con tus padres y cómo sabrán cuando es seguro para ellos retroceder ”.

 Explorando necesidades parentales y mirando hacia la etapa post-parental en la vida

familiar. Exploarar temas del desarrollo individual adolescente.
 Uso de externalización en pos de recuperación.
“¿Cómo se llenará la vida ahora que la anorexia ya no está tan presente?”,
"Con la anorexia menos presente, ¿cómo se verán las relaciones en la familia?", "¿Nos mantendremos
tan unidos?", "¿Cómo podemos permanecer unidos si la anorexia se ha ido?"

 Cambio en la relación entre terapeuta y familia.

110

55
 21-Apr-21

Fase 4: Finalización del tratamiento,

discusión de planes futuros y alta

 Explorando cuestiones sobre el final de

las relacion terapéutica
 Revision del recorrido y los puntos
clave de cambios que se dieron
 Discutir cuestiones de responsabilidad
para el manejo de cualquier dificultad
restante / futura y buscar ayuda si es
necesario
 Explorando la vida familiar actual /
futura sin anorexia

111

Ivan Eisler y Mima Simic

ICED 2020

Repaso de las fases de

tratamiento

112

56
 21-Apr-21

Baja Sensibilidad a Aprendizaje Perfeccionismo

la Recompensa Alterado y Extincion Rasgos OC

Alta Sensibilidad a Temperamento Baja tolerancia a la

la Amenaza Ansioso incertidumbre

Factores Cambios
Inflexibilidad, Alexitimia, baja
necesidad de Evitacion al tolerancia a
controlar, daño/riesgo emociones
persistencia negativas

Familiares y otros biologicos

durante la
pubertad
Perdida de
Ansiedad
peso Parental

Mas Cambios
Restriccion neuro-
Padres se biologicos
retiran
Malestar Familiar
y Desorientación
de identidad
familiar Baja
Aumento
temoral
de
ansiedad
ansiedad

Padres Sentirse
Evaluacion
impotentes/
income-
cogntitiva Presionan
prendido
desconcertados para comer

113

Validar y contener
Baja Sensibilidad
a la Recompensa
Aprendizaje
Alterado y
Extincion
Perfeccionismo
Rasgos OC la ansiedad
Alta Sensibilidad a Temperamento Baja tolerancia a
la Amenaza Ansioso la incertidumbre

Inflexibilidad, Alexitimia, baja

necesidad de Evitacion al tolerancia a

Relación
controlar, daño/riesgo emociones

Rencuadrar el
persistencia negativas

Factores Familiares y Cambios biológicos

otros durante la pubertad significado de Terapéutica
como base
alimentar al J
segura,
controlcuidado terapeuta
experto,
Perdida de conteniendo la
peso Ansiedad
alianza
Parental
terapéutica
Mas Cambios
Psicoeducacion
Restriccion neuro- en neurobiologia
biologicos
Padres se retiran AN y efectos de
Malestar inanicion
Familiar y
Desorientación
de identidad
familiar Baja
Aumento
temoral
de
ansiedad
ansiedad
Desarrollar una
formulacion
Padres impotentes/
desconcertados
Sentirse
income-
Evaluacion compartida como un
Presionan para
prendido
cogntitiva
mapa individualizado
comer
hacia la recuperacion

114

57
 21-Apr-21

Validar y contener
Baja Sensibilidad
a la Recompensa
Aprendizaje
Alterado y
Extincion
Perfeccionismo
Rasgos OC la ansiedad
Alta Sensibilidad a Temperamento Baja tolerancia a
la Amenaza Ansioso la incertidumbre

Inflexibilidad, Alexitimia, baja

necesidad de Evitacion al tolerancia a

Relación
controlar, daño/riesgo emociones

Rencuadrar el
persistencia negativas

Factores Familiares y Cambios biológicos

otros durante la pubertad significado de Terapéutica
como base
alimentar al J
segura,
controlcuidado terapeuta
experto,
Perdida de
Ansiedad conteniendo la
peso se
frena Parental alianza
Contenida terapéutica
Menos Cambios
Psicoeducacion
Padres persisten Restriccion neuro- en neurobiologia
biologicos
AN y efectos de
Malestar inanicion
Familiar y
Desorientación
de identidad
familiar Baja
Continua
temoral
con
ansiedad
ansiedad
Desarrollar una
Padres tienen formulacion
Sentirse
sensación de poco mas Evaluacion compartida como un
esperanza Padres validan
comprendi
da
cogntitiva
mapa individualizado
malestar de J
hacia la recuperacion

115

Promover en
Baja Sensibilidad
a la Recompensa
Aprendizaje
Alterado y
Extincion
Perfeccionismo
Rasgos OC padres la
Alta Sensibilidad a Temperamento Baja tolerancia a
aceptacion (y
validacion) del
la Amenaza Ansioso la incertidumbre

Inflexibilidad,
necesidad de Evitacion al
Alexitimia, baja
tolerancia a

malestar de J
Relación
controlar, daño/riesgo emociones
persistencia negativas

Factores Familiares y Cambios biológicos

otros durante la pubertad Terapéutica
Ayudar a los como base
padres a crear un segura,
terapeuta
ambiente en
experto,
Perdida de
Ansiedad horas de comida conteniendo la
peso se
frena Parental predecible alianza
Contenida terapéutica
Cambios
Menos
Restriccion neuro-
Explorar los roles
Padres persisten
biologicos parentales en el
Malestar
manejo de
Familiar y comidas y el
Desorientación
de identidad
apoyo mutuo
familiar Baja
Continua
temoral
con
ansiedad
ansiedad Explorar el impacto
de AN en las
Padres tienen
Sentirse relaciones familiares
sensación de poco mas Evaluacion
esperanza comprendi cogntitiva Padres validan
da malestar de J Aumento de alianza
y compromiso con J
y apoyo en fortalecer
que tenga su voz

116

58
 21-Apr-21

Promover en
Baja Sensibilidad
a la Recompensa
Aprendizaje
Alterado y
Extincion
Perfeccionismo
Rasgos OC padres la
Alta Sensibilidad a Temperamento Baja tolerancia a
aceptacion (y
validacion) del
la Amenaza Ansioso la incertidumbre

Inflexibilidad,
necesidad de Evitacion al
Alexitimia, baja
tolerancia a

malestar de J
Relación
controlar, daño/riesgo emociones
persistencia negativas

Factores Familiares y Cambios biológicos

otros durante la pubertad Terapéutica
Ayudar a los como base
padres a crear un segura,
terapeuta
ambiente en
experto,
Recuperación Ansiedad horas de comida conteniendo la
de peso Parental predecible alianza
(con reticencia) Contenida terapéutica
Constantemente aceptación de
Cambios
ambiente de aumento de
neuro-
Explorar los roles
peso
comidas biologicos parentales en el
predecible
manejo de
Familia comidas y el
redescubre sus
fortalezas apoyo mutuo
Baja
Mejora del temoral
animo ansiedad
Explorar el impacto
de AN en las
Padres logran
relaciones familiares
sensación de Sentirse mas Evaluacion
esperanza comprendida cogntitiva Padres validan
malestar de J Aumento de alianza
y compromiso con J
y apoyo en fortalecer
que tenga su voz

117

Fase 3: Explorar temas del desarrollo individual

y familiar
Cambio en la relación terapéutica

Devolver la responsabilidad en la comida y en la vida en general

Mejorar la tolerancia a la incertidumbre

Explorar rasgos de temperamento compartidos y no compartidos en miembros familiares

Revisar las relaciones familiares y moverse en el ciclo vital familiar

Aceptación de si mismos y adueñarse con responsabilidad de si mismos

(Re)descubrir la diversión en la vida

118

59
 21-Apr-21

Fase 4: Finalizando, conversación sobre

planes futuros y el alta de tratamiento

Explorar tematica sobre terminar la relacion terapeutica

Revisar el recorrido que hizo la familia en el tratamiento

Conversar sobre la responsabilidad del manejo de algunas dificultades que siguen o futuras y como
buscar ayuda si es necesaria

Prevencion de recaida y responsabilidad por el future

Explorar la vida familiar actual y futura sin anorexia

119

Se desmantela la
Baja Sensibilidad
a la Recompensa
Aprendizaje
Alterado y
Extincion
Perfeccionismo
Rasgos OC externalizacion
Alta Sensibilidad a Temperamento Baja tolerancia a
la Amenaza Ansioso la incertidumbre

Inflexibilidad, Alexitimia, baja

necesidad de Evitacion al tolerancia a

Relación
controlar, daño/riesgo emociones
persistencia negativas

Factores Familiares y Cambios biológicos

otros durante la pubertad Se sigue Terapéutica
ayudando a
padres a tolerar
la incertidumbre
Peso Incertidumbre y planear futuro
Saludable Parental “normal’
sobre el futuro
Mejoría en la
Padres pueden Cambios
considerar sus
confianza sobre
si misma neuro-
Se revisa el
propias biologicos recorrido que la
necesidades
familia hizo y lo
Familia a gusto
aprendido
con si misma

Menor
Animo
Ansiedad
Mejorado
Se trabaja con
posibles señales de
Padres validan a
alarma a posibles
todos los hijos en la Preocupacion
Evaluacion
familia es esperables
cogntitiva
Padres asisten a recaídas haciéndoles
para la edad las necesidades saber que ellos
de todos los
miembros cuenta con
herramientas

120

60

Modelo Maudsley 1980
Desinteres y agnositismo estrategio en la causa de la
enfermedad
Falta de conceptualizacion en la alianza terapeutica
Comprometer y apoyar a padres a tener una voz
unificada como Sistema ejectutivo familiar
Empatizar con la situación del J de tener que soportar
las acciones de sus padres en la lucha contra la
anorexia
Darles a los padres un fuerte apoyo para supercar la
anorexia tomando control de la alimentacion de J
En fases tempranas focalizarse en interrumpir “las
soluciones intentadas fallidas”
121
Alinear a la paciente con sus hermanos para que les
den apoyo
Aumentar la ansiedad parental
Externalizar la enfermedad como analogias de
enfermedades fisicas
Tratamiento relativamente uniforme en distintas
familias
Consideracion limitada de emociones y sentimientos
Hacia el final del tratamiento se focalize en temas
genericos del adolescente y del ciclo vital familiar
122
21-Apr-21
Modelo Maudsley 2020
Importancia en la neurobiologia y en el temperament
como factores predisponentes y parte integral de
anorexia
Teoria del Apego informa el concepto de alianza y sus
cambios durante el tratamiento
Comprometer a la familia entera en desarrollar metas
de tratamiento compartidas
Apoyar a la familia a reconectar y restaurar sensacion
de confianza entre padres-hij@
Alimentar al J reencuadrado como una expresion de
cuidado parental en vez de control parental
En fase temprana de tratamiento, acomodar la
necesidad de certeza y predicibilidad para promover
ingesta alimentaria regular
Hermanos convocados para ayudarlos a entender
de la enfermedad y abordar sus propias
necesidades
Contener la ansiedad parental y validar la ansiedad
del J
Concepto ampliado de externalizacion para incluir
la neurobiologia
Tratamiento individualizado a traves de una
formulacion compartida
Trabajo individual y familiar en emociones y
vulnerabilidades y en estrategias de afrontamiento
efectivas
Hacia el final de tratamiento se incluye de forma
especifica el foco en incrementar la tolerancia a la
incertidumbre
61
 21-Apr-21

Tratamiento
Multifamiliar
• Entre 6 a 8 familias
• 1er entrevista de 2 horas previa al grupo
• Objetivo: psicoeducación, conocer a las otras
familias y preguntas a 2 flias graduadas.
• 4 días consecutivos e intensos de 9.30 a 5pm
• Luego de 4 a 6 días (9.30 a 5pm) de seguimiento
(el primero en 15 días y luego en intervalos más
largos)
• La familia tiene seguimiento de terapia familiar
individual de ser necesario

123

¿Cómo se entiende al
CAMBIO dentro de MFT?
• Intensidad del efecto de invernadero
• Aprendizaje que la familia hace sobre otras familias
• Aumento de empowerment y el sentido de auto
eficacia en los padres
• Reducción del aislamiento
• Reducción del sentimiento de la culpa
• Generador de esperanza en adolescentes y padres
• Alto índice de satisfacción tanto en padres como en
adolescentes

124

62
 21-Apr-21

125

Viernes
17 a 19hs Psicoeducación
Conocer a familias egresadas

Dia 1
10.00 a 11.00 Todo el grupo: Introducciones multifamiliares (circularidad). Expectativas del grupo.

11.00 a 11.30 Snack: Te, jugos, galletitas varias y frutas

11.30 a 1.00 Padres: Planificación sobre como manejaran el primer almuerzo en conjunto y que
intentaran hacer distinto de lo que hacen en la casa
Jóvenes: ‘Retratando la Anorexia’ (dibujar, moldear, escribir algo que simbolice a la AN para
vos y tu familia. Cuales han sido las ganancias y las perdidas.

1.00 a 2.00 Comida Familiar: Las familias comen juntas apoyadas por el staff
2.00 a 3.00 Todo el grupo: Feedback de como fue el almuerzo. Los padres observan a los jóvenes por la
cámara gesell acerca del feedback de como fue el almuerzo y viceversa.

3.00 a 3.30 Snack: Te, jugos, galletitas varias y frutas

3.30 a 4.00 Todo el grupo: Feedback y reflexiones del primer día

126

63
 21-Apr-21

Dia 2
10.00 a 11.00 Todo el grupo: Feedback de la cena y del desayuno
Conversación sobre los ‘retratos de AN’

11.00 a 11.30 Snack: Te, jugos, galletitas varias y frutas

11.30 a 1.00 Jóvenes: Collage en platos de cartón representando que es lo que los adolescentes piensan de
lo que sus padres esperan que coman.
Padres: Explorar los trucos que la anorexia tiene, cuales son las estrategias o recursos que cada
familia tiene, como se balancea el ser firme y contenedor al mismo tiempo.

1.00 a 2.00 Comida Familiar: Familias adoptivas (mezclas de madre, padre, hijo de distintas familias comen
juntos)

2.00 a 3.00 Todo el grupo: Los platos de comida collage son usados para realizar un roleplaying reverso de
la comida familiar. Un padre interpreta a un adolescente reacio a comer y dos adolescentes
interpretan a los padres intentando que coma.

3.00 a 3.30 Snack: Te, jugos, galletitas varias y frutas

3.30 a 4.00 Todo el grupo: visualización y ejercicio de relajación

127

Dia 3

10.00 a 11.00 Cada Familia: Línea de tiempo-como se verán las cosas en el próximo año

11.00 a 11.30 Snack: Te, jugos, galletitas varias y frutas

11.30 a 1.00 Todo el grupo: Compartir las líneas de tiempo con todo el grupo.
Padres discuten/debaten (observados por los adolescentes) como las comidas en conjunto han
ido hasta ahora y como pretenden hacer mejor uso de ellas.

1.00 a 2.00 Comida Familiar: Las familias comen juntas apoyadas por el staff

2.00 a 3.00 Todo el grupo: Esculturas familiares: un adolescente usa a miembros del grupo para esculpir su
percepción sobre la familia antes y después de que la anorexia sea parte de la vida familiar.

3.00 a 3.30 Snack: Te, jugos, galletitas varias y frutas

3.30 a 4.00 Todo el grupo: Feedback y discusión sobre el ejercicio de la escultura

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64
 21-Apr-21

Dia 4

10.00 a 11.00 Padres: Que aprendieron sobre ustedes, sobre vos mismo, sobre los recursos que tiene como
pareja.
Hermanos: La experiencia de los hermanos de vivir con anorexia validación de emociones de ira,
frustración, etc
Jovenes: Escribir una carta a AN como amiga y como enemiga

11.00 a 11.30 Snack: Te, jugos, galletitas varias y frutas

11.30 a 1.00 Todo el grupo: Discusión sobre vivir en ‘seguro con incertidumbre’ vs ‘inseguro con certeza’

1.00 a 2.00 Comida Familiar: Las familias comen juntas apoyadas por el staff

2.00 a 3.00 Por separado madres, padres, adolescentes y hermanos:

Usando materiales de arte se crea un kit de supervivencia para lidiar con la anorexia.

3.00 a 3.30 Snack: Te, jugos, galletitas varias y frutas

3.30 a 4.00 Todo el grupo: Feedback de las familias sobre la semana y planificación de los siguientes
encuentros de seguimiento.

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florencia.duthu@gmail.com

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