Autorización para ejecución de trabajos de

mantenimiento en instalaciones eléctricas

1. Información general donde se va a realizar el trabajo

Departamento: Lugar: Fecha (dd/mm/aa) Tiempo estimado de Libranza
duración:
SI NO
Descripción del Trabajo a Realizar:

2. Vigencia del Permiso (Exclusivo del Departamento de Seguridad, Salud y Medio Ambiente)
Inicio Termino
Fecha: Hora: Fecha: Hora:

3. Personal Designado a la Realización del Trabajo

Carácter del Personal:
Departamento: Número de Razón Social:
Interno. Contratista.
Personas:
Nombre del trabajador (Presión arterial) Nombre del trabajador (Presión arterial)

1. 5.

2. 6.

3. 7.

4. 8.

4. Descripción de las medidas de control

1. Se requiere un extintor en el área de trabajo No. de extintor: Capacidad: Tipo:

2. Extintores adicionales (por lo menos otros 2

cercanos a no más de 15m y no obstruidos) No. de los y
extintores:

3. Área de trabajo libre de obstáculos, libre de

materiales extraños, peligrosos e inflamables
por lo menos a 11m de distancia SI NO Observaciones

4. Equipo de Protección Personal a utilizar (Incluye personal de apoyo) SI NO

Tarimas o tapetes/alfombras Aislantes….………..……………………..
Vainas, caperuzas o mangas aislantes………………………………….
Guantes Dieléctricos Aislantes……….……………………………….….
Calzado Dieléctrico…………………………………………………………
Lentes de seguridad……..………………………………………………...
Doble aislamiento en la herramienta portátil..……..……………………
Casco Dieléctrico Tipo “E”……………………………………………...…
Arnés o cinturón…..………………………………………………………..
5. Uso del Montacargas
Estrictamente prohibido para uso en actividades que no sean movimiento de
materiales o equipos

6. Área señalizada y acordonada completamente SI NO

7. Botiquín portátil de primeros auxilios SI NO
8. Comprobador de tensión eléctrica SI NO
9. Ventilación adecuada del área de trabajo SI NO Tipo: Natural Artificial
10. Verificación de la toma de corriente SI NO
11. ¿Existen equipos conectados a esta toma? SI NO ¿Cuáles?
12. ¿Requiere bloqueo de válvulas o
interruptores? SI NO Observación:
13. ¿Se checó el nivel de explosividad? SI NO
14. Uso de plataforma o anden adecuado SI NO

5. Instrucciones Especiales (Exclusivo del Departamento de Seguridad, Salud y Medio Ambiente)

Use de acuerdo a las instrucciones

Lado 1 de 2 ORIGINAL PARA SSYMA
COPIA PARA EL EMPLEADO Y/O CONTRATISTA
Nov-22
 Autorización para ejecución de trabajos de
mantenimiento en instalaciones eléctricas
6. Firmas
Responsable del área y/o lugar en la que se va a realizar el trabajo Firma

Responsable del Trabajo por la Planta o Mantenimiento Firma

Responsable del Trabajo o Contratista Firma

Autorización de Seguridad, Salud y Medio Ambiente Firma

FIRMAS DE SUPERVISIÓN DE CONDICIONES DE SEGURIDAD (Sólo firmas autorizadas por SSyMA)

Hora: Hora: Hora: Hora:

7. Notas

1. Todas las partes involucradas declaran haber entendido lo estipulado en el presente permiso.
2. Todas las partes comprenden que el alcance de este permiso es exclusivo para el trabajo descrito y NO para ningún otro.
3. El personal designado a la realización del trabajo se compromete a seguir las instrucciones asentadas en el presente permiso.
4. El personal designado a la realización del trabajo se compromete a levantar toda su herramienta y equipo, así como a limpiar el área una vez
concluido el trabajo.
5. Una vez Autorizado el trabajo se entregará la copia al área de SSyMA.
6. El presente permiso puede ser cancelado en cualquier momento y con ello el trabajo que se esté realizando sin responsabilidad para la
compañía si el contratista o el empleado violan los términos o condiciones de seguridad estipuladas en el presente permiso.
7. Si el trabajo se concluye antes del tiempo definido, se deberá de notificar al departamento de Seguridad, Salud y Medio Ambiente para cancelar
el presente permiso.
8. Al término del Trabajo el Permiso se deberá de entregar en su área correspondiente o con el personal de SSyMA.
8. Descripción de las medidas de control (Checklist de Verificación)

PARA TRABAJOS DE MANTENIMIENTO DE INSTALACIONES ELECTRICAS:

Concepto V N Concepto V N
El Equipo de Protección Personal que se emplea cumple con las
características dieléctricas y además es el requerido para la ejecución
del trabajo (indique los equipos requeridos): Las herramientas de trabajo cuentan con conexión a tierra,
sus cables están perfectamente aislados y con sin
 Casco, zapatos, lentes y guantes. empalmes (para trabajos a la intemperie las herramientas
deben de ser seguras y no provocar cortos en caso de que
 Mangas se mojen e intrínsecamente seguras para áreas donde
haya atmósferas explosivas.
 Botas de hule.

 Tapete y/o tarima dieléctrica.

Los dispositivos eléctricos cuentan con los dispositivos de
Etiquetado y Candadeo necesarios para prevenir su uso
 Escaleras de madera. no intencionado.

Nota: Se prohíbe usar alhajas o elementos metálicos durante la
ejecución de las actividades.
Realizar una revisión en todo el circuito o red eléctrica en el que se
efectuó el mantenimiento, después de haber realizado los trabajos;
NOTA: estos trabajos nunca serán autorizados si se pretende
que una sola persona los realice, se requiere al menos dos
personas.

Energizar los circuitos, conductores o equipos, después de haber

efectuado cualquier trabajo, únicamente por orden del jefe de trabajo.

V Verificado
Exclusivo del Departamento de SSyMA
N No aplica

Use de acuerdo a las instrucciones

Lado 2 de 2 ORIGINAL PARA SSYMA
COPIA PARA EL EMPLEADO Y/O CONTRATISTA
Nov-22