REGISTRO PARA PERMISO DE TRABAJO DE IZAJE CON GRÚA MÓVIL

Correlativo ATS: Correlativo PdT:

Spectrum Act. 00: 24-04-2021 Código

Empresa: Fecha (dd/mm/aa):

Duración del trabajo (Días): Horario de ejecución de la tarea: De las: Hasta las:

Lugar exacto donde se realizará el trabajo:

Descripción del trabajo a realizar:

Para realizar este trabajo se requiere el siguiente EPP adicional al EPP básico
Chaleco reflectivo Guantes reflectivos Arnés completo Adaptador de anclaje
Otros (Especifique):

Herramientas o equipos especiales a utilizar para llevar a cabo la tarea:

1 6
2 7
3 8
4 9
5 10

Nota: Si alguna de las siguientes preguntas se responde en la casilla sombreada, el permiso de trabajo no se
puede autorizar o se cancelará en caso de algún incumplimiento posterior
No.Lista de chequeo de riesgos controlados SI N/A
1 Debe estar delimitada y señalizada la zona de barrido restringiendo el paso
2 Debe ser firme la superficie donde se apoyarán los estabilizadores (patas) de la grúa
3 Se deben de colocar plancha o soportes de un material y construcción resistentes
4 Si se elevará personal, se debe utilizar una canastilla autorizada por SSO
Para trabajos en exteriores se deben considerar suspensión de labores en caso de condiciones climáticas adversas
5
(consultar a su supervisor)
Cálculo de relación Carga/Capacidad
Instrucciones: Si la unidad de medida a utilizar son Libras (lbs) y Pies(ft) o Kilos(kgs) y Metros (m) se debe continuar realizando los
cálculos con la unidad de medida elegida.
Radio de operación: Largo de pluma: Ángulo de pluma:
a) Capacidad nominal de la grúa de acuerdo a la tabla: b) Multiplicar resultado de casilla (a) x 0.8
c) Peso total de carga incluyendo cable, pasteca accesorios carga etc.:

d) Si "b" es mayor o igual que "c" se puede realizar el izaje Si No

Condiciones de la grúa SI N/A
6 El operador debe tener una copia de la última inspección anual de la grúa
7 Los cables y accesorio deben indicar la capacidad de carga
Los cables y accesorios deben ser inspeccionados y estar en buenas condiciones (no fisuras, no deshilachados, no
8
corroídos, no doblados, etc.)
9 Debe de realizar inspección visual del aparato de izaje (mangueras, estabilizadores, gancho, pasteca, llantas, etc.)
10 Se deben revisar niveles de aceites y combustible (sistema hidráulico y motor)
Si hay líneas eléctricas de alta tensión cerca de la zona de barrido, la distancia mínima de pluma y la carga debe ser de 4
11
metros
12 Se debe tener cuerda de posicionamiento para controlar la carga
13 Se debe contar con Guía, Ayudante o Señalero calificado
14 Se debe de realizar el cálculo de relación de carga/capacidad
15 Se debe considerar el movimiento que hará la carga al momento de levantarla

Certifico que estoy enterado del trabajo
planificado y en tanto se establezcan y
mantengan las precauciones detalladas
en el permiso de trabajo, se puede
continuar, sujeto a la validez del Permiso
de Trabajo:
Autorización: Certifico que he revisado el
trabajo propuesto y estoy satisfecho con la
descripción detallada en el Permiso de
Trabajo y que las precauciones indicadas
son las adecuadas y están claramente
descritas en el Permiso de Trabajo
Fecha de validez del Permiso:
Certifico que el trabajo ha sido
finalizado de acuerdo a las instrucciones
indicadas en el permiso. El área ha
quedado limpia y despejada
Cierre del Permiso: Certifico que he
inspeccionado el lugar de trabajo y la tarea
realizada ha sido completada
satisfactoriamente y ha quedado limpia y
despejada el área de trabajo

Desde: Hasta: Fecha:

Supervisor o Persona Acreditada Supervisor o Persona Acreditada
Encargado de Grupo Encargado de Grupo
por SPECTRUM por SPECTRUM
Nombre y Apellido: Nombre y Apellido: Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:

Firma: Firma: Firma: Firma:

 REGISTRO PARA PERMISO DE TRABAJO DE IZAJE CON GRÚA MÓVIL

Correlativo ATS: Correlativo PdT:

Spectrum Act. 00: 24-04-2021 Código

Personal que participa en el Trabajo:

Supervisor o Persona
Fecha Nombre Apellidos acreditada por Encargado de Grupo
SPECTRUM

Revalidación diaria del permiso de trabajo:

Supervisor o Persona acreditada por Firma Firma
Fecha Firma Cierre Encargado de Grupo Firma Cierre
SPECTRUM Apertura Apertura

* Comentarios de oportunidad de mejora en éste permiso de trabajo:

Lugar: Oficina del Líder de Proyecto Medio: Papel Responsable: Líder de Proyecto Retención: 6 meses Disposición: destrucción