Psicoterapia cognitiva conductual Mexicali B.C.

México
Grupo Génesis Calle reforma # 1047

Entrega de resultados
Fecha de informe: 22 de abril de 20223.
Nombre: Kirbeth Rohan Armenta Sánchez.
Sexo: Masculino.
Edad: 22 años.
Fecha de nacimiento: 04 de Julio del 2000.
Lugar de nacimiento: Mexicali B.C.
Escolaridad: Escolarizado (Universidad).
Periodo de evaluación: Marzo - Abril 2023.

Motivo de consulta
El cliente solicita una evaluación debido a que en su niñez (seis años) se le fue diagnosticado F90.2.
Y ahora en su etapa adulta presenta conductas impulsivas ante situaciones mínimas y nulo control de
las emociones, sobre todo de la ira. Así mismo expresa haber notado problemas de la concentración
en el ámbito escolar.

Instrumentos de evaluación
 Entrevista clínica.
 Test de autoestima avalado por el instituto tecnológico nacional de México.
 Inventario de pensamientos automáticos (Ruiz y Lujan 1991).
 Escala de ansiedad de Hamilton.
 Test de asertividad, Rathus.
 Revisión de criterios diagnósticos del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos
mentales (DSM– V).

Antecedentes significativos
Se refiere que parte del inicio del problema, sucedió durante la niñez, en su desarrollo escolar, debido
a su nula concentración, su impulsividad con sus compañeros, sin embargo, fue reportado por parte de
las autoridades escolares a los padres y estos lo llevaron con especialistas y fue dado de alta. Se
expresan interacciones sociales de acuerdo a la edad adulta en la que está actualmente, se reporta
complicaciones durante el parte debido a placenta previa y extirpación de la vesícula durante la
gestación, con nulo conocimiento del embarazo y nacimiento a las 36 semanas de gestación.

Se presentan antecedentes heredofamiliares psicopatológicos por parte de la mama, ya que esta

presenta 315.00(F81.0), F63, y F320.
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Observación conductual
Kirbeth Rohan es un adolescente de apariencia saludable, complexión delgada y estatura
promedio, presenta un buen aliño personal y llega puntualmente a las sesiones de una manera
tranquila y agradable. Se mostró totalmente abierto y liberal al realizar la entrevista clínica,
incluso le agrado revivir sucesos de su infancia. Presenta disposición al momento de realizar
las diversas evaluaciones que se le realizaron, se mantiene interesado y atiende a la actividad
por periodos cortos, debido a que le cuesta concentrarse y quiere estar hablando mientras está
haciendo algo, se mantiene estático, postura relajada, muestra procesos atencionales muy
cortos. Ocasionalmente se le dificulta el seguimiento de instrucciones por lo que se le deben
dar las indicaciones de manera reiterativa, presenta dificultad para concentrarse en una sola
actividad.

Evaluación del Trastorno por Déficit de Atención

con Hiperactividad TDAH.
Esta escala permite evaluar el riesgo de la presencia de un Trastorno por Déficit de Atención, se
compone de ítems que valoran las áreas de hiperactividad, déficit atencional y problemas de conducta.

RESULTADO

ÁREA PUNTAJE PD/PE RESULTADO

HIPERACTIVIDAD 7/85 RIESGO

IMPULSIVIDAD MODERADO

DÉFICIT DE ATENCIÓN 10/90 RIESGO

ELEVADO

TRASTORNO DE LA 15/91 RIESGO

CONDUCTA ELEVADO
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Revisión de criterios diagnósticos del Manual

Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos mentales
(DSM– V)
Kirbeth Rohan cumple con los criterios establecidos para el Diagnóstico de Trastorno por Déficit de
Atención con Hiperactividad (F90.2), Trastorno de Ansiedad Generalizada (F41.1) y Trastorno
Explosivo Intermitente (F63.81).

Criterios evaluados para el diagnóstico F90.2:

 Falla en prestar la debida atención a detalles o por descuido comete errores en las tareas u
otras actividades.
 Con frecuencia tiene dificultad para mantener la atención en tareas o actividades recreativas.
 En ocasiones parece no escuchar cuando se le habla directamente. puede no responder cuando
se le cuestiona algo referente al contexto como si su pensamiento estuviera en otra parte.

Nivel de gravedad: Moderado, es decir, los síntomas causan una interferencia significativa en el
funcionamiento familiar y social.

 Los síntomas se han mantenido en un periodo de al menos 6 meses y afectan directamente sus
actividades sociales y familiares.
 Los síntomas están presentes desde los seis años.
 Varios síntomas están presentes en dos o más contextos.
 Estas alteraciones no se explican mejor por otro trastorno del desarrollo neurológico.

Criterios evaluados para el diagnóstico (F41.1):

 Presenta dificultad para controlar las preocupaciones; son más los días en que esto está
presente que ausente.
 Dificultad para dormirse, sueño interrumpido y cansancio al despertar.
 Sobre pensamiento de las situaciones a su alrededor.

Nivel de gravedad: Alto, los síntomas causan interferencias en el desarrollo personal del cliente.

Criterios evaluados para el diagnóstico (F63.81):

 Arrebatos recurrentes en el comportamiento que reflejan una falta de control de los impulsos
de agresividad.
 Los arrebatos agresivos recurrentes no son premeditados (es decir, son impulsivos o
provocados por la ira) ni persiguen ningún objetivo tangible.
 Los arrebatos agresivos recurrentes no se explican mejor por otro trastorno mental.
 Este diagnóstico se puede establecer además del diagnóstico de trastorno de déficit de
atención con hiperactividad.

Nivel de gravedad: Alto, debido a que los arrebatos de agresividad e impulsividad se viven casi a
diario, presenta un nulo control de sus emociones y afecta a su desarrollo personal y social.

CONCLUSIONES
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De acuerdo con los resultados obtenidos de los cuestionarios aplicados y la observación directa al
cliente se concluye que las dificultades en la adquisición y consolidación de los contenidos
académicos y los problemas de conducta que Kirbeth Rohan presenta son el resultado de la presencia
de un perfil de desarrollo de un Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad, acompañado
de Trastorno de Ansiedad Generalizada, y debido a sus problemas de la ira, presenta un perfil de
desarrollo de Trastorno Explosivo Intermitente, los cuales según la clasificación diagnóstica (DSM-
V) serian: F90.2, F41.1 Y F63.81.

PRONÓSTICO
Favorable.
Siempre y cuando:
 Se inicie lo más pronto posible un proceso de atención especializada con un especialista en
los trastornos antes mencionados, al igual que tratamiento psiquiátrico, ya que Kirbeth Rohan
cuenta con antecedentes muy pocos favorables para poder desarrollarse en un entorno social e
incluso personal sano.
 El cliente se involucre y ponga de su parte totalmente para reconocer los problemas que le
fueron diagnosticados y esté dispuesto a someterse a un tratamiento.

SUGERENCIAS
Que Kirbeth Rohan inicie un proceso de atención especializada tomando en cuenta sus fortalezas e
intereses, con un entrenamiento en el desarrollo de habilidades metacognitivas, dirigido a generar
autorregulación, reconocimiento y manejo adecuado de las emociones y, análisis y procesamiento
eficaz de la información para la resolución de problemas.

 Que el cliente reciba atención psiquiátrica para que este le suministre el tratamiento necesario
para que lo ayude a controlar sus emociones, sobre todo la ira y así mismo lo ayude con su
Trastorno de Ansiedad Generalizada.
 Llevar una terapia psicológica centrada en el autocontrol, detección de situaciones o
estímulos desencadenantes de episodios violentos y de habilidades de afrontamiento más
asertivas y menos agresivas
 Que lleve una terapia centrada en lo cognitivo conductual, ya que es la forma más efectiva de
la psicoterapia para el Trastorno de Ansiedad Generalizada. En general, como un tratamiento
a corto plazo, la terapia cognitiva conductual se centra en enseñar habilidades específicas para
controlar directamente las preocupaciones y ayudar a retomar gradualmente las actividades
que evita debido a la ansiedad.

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Practicante en Psicología
María Fernanda Álvarez Martínez.