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SOCIEDAD COLOMBIANA DE UROLOGIA

GUIAS DE PRACTICA CLINICA (GPC)

GUA DE MANEJO HIPERPLASIA PROSTTICA BENIGNA


SOCIEDAD COLOMBIANA DE UROLOGA - 2014

Dr. Hugo Lpez-Ramos (Lder de la gua)


Dr. Pablo Gmez Cusnir
Dr. Mauricio Moreno
Dr. Germn Patio
Dr. Alfonso Rasch-Isla
Dr. Alejandro Dallos
Dr. Nicols Fernndez
Dr. Alejandro Jaramillo
Dra. Johanna Vega

1. INTRODUCCIN Las recomendaciones finales de esta gua se


La hiperplasia prosttica benigna (HPB) es basan en una revisin sistemtica de la literatura
una condicin de muy alta prevalencia en los hasta mayo de 2014. Se emplearon los niveles de
hombres mayores, siendo del 40% en la quinta evidencia (NE) y los grados de recomendacin
(GR) de acuerdo al centro de medicina basado
dcada de la vida, llegando hasta el 90% en
en la evidencia de la Universidad de Oxford (4).
la novena dcada (1), por lo que se constituye
como una de las principales causas del sndrome El grupo de trabajo estuvo constituido por un
obstructivo urinario bajo (SOUB). grupo de urlogos de la ciudad de Bogot, que
trabaj en la elaboracin de la misma durante
La Sociedad Colombiana de Urologa (SCU) un perodo aproximado de 18 meses. La gua
decidi realizar la adaptacin de la gua de est principalmente escrita para urlogos, pero
manejo de HPB, de acuerdo a las recomenda- puede ser usada por mdicos generales y otros
ciones del grupo de guas de New Zealand (2,3), profesionales de la salud.
utilizando la herramienta AGREE II, evaluadas
por un par externo y socializadas en el XLIX 1.1 Bibliografa
Congreso Colombiano de Urologa llevado a
1. Berry S.J., Coffey D.S., Walsh P.C. et al (1984).
cabo en la ciudad de Cartagena de Indias, en
The development of human benign prostatic
agosto de 2014.
hyperplasia with age. J Urol Sep;132(3): 474-9.
De acuerdo a la evaluacin de las guas existen- Recuperado de:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
tes, la gua con mejor puntuacin fue la emitida pubmed/6206240
por la Asociacin Europea de Urologa (EAU) 2. New Zeland Guidelines Group (2001). NZGG:
por lo que se solicit permiso de adaptacin, Handbook for the Preparation of Explicit Evi-
que fue otorgado por el comit editorial de la dence-Based Clinical Practice Guidelines..New
gua para su adaptacin en Colombia. Zealand Guidelines group, pp 67-76.

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Alejandro Jaramillo Johanna Vega 1
3. National Institute for Clinical Excellence (Febrero autoadministrado de siete preguntas.
2004, actualizado 2005) Guideline Development Adems una octava pregunta clarifica
Methods: Information for National Collaborating cmo la presencia de estos sntomas
Centres and Guideline Developers. London: Na- afecta a la calidad de vida del paciente,
tional Institute for Clinical Excellence. Revisado siendo esta ltima tenida cada vez ms
el: XX-XX-XX. Disponible en: URL www.nice. en cuenta a la hora de definir el manejo
org.uk teraputico.
4. Oxford Centre for Evidence-based Medicine 2.2 Examen Fsico
Levels of Evidence (Mayo 2001). Produced by
Bob Phillips, Chris Ball, Dave Sackett, Doug Palpacin abdominal hipogstrica para descartar
la presencia de globovesical.
Badenoch, Sharon Straus, Brian Haynes, Martin
Dawes desde Noviembre de 1998. Revisado el: Exploracin de los genitales externos para des-
XX-XX-XX. Recuperado de: http://www.cebm. cubrir posibles obstrucciones al flujo (estenosis,
net/index.aspx?o=1025 hipospadias).
Exploracin del rea perineal para cribado de
2. EVALUACIN
lesiones neurolgicas. Debe evaluarse la sensi-
Todos los hombres con SOUB deben ser eva- bilidad de la zona y los reflejos bulbocavernoso
luados formalmente antes de iniciar cualquier (contraccin anal al presionar el glande) y anal
tipo de tratamiento con el fin de identificar a superficial (contraccin anal al rozar la piel
aquellos con potenciales complicaciones que perianal).
se beneficiaran de una intervencin temprana. Tacto rectal: debe valorarse el tamao, la de-
Dentro de la evaluacin inicial se recomienda: finicin de los lmites, la consistencia, movili-
dad, presencia de ndulos y si existe dolor a
2.1 Anamnesis la palpacin.

Antecedentes familiares de patologa prosttica. 2.3 Exmenes Complementarios


Antecedentes personales de Uroanlisis y urocultivo: Son tiles para evaluar
la presencia de infeccin urinaria y/o hematuria
Enfermedades neurolgicas: Neuropata como posibles complicaciones de la HPB.
perifrica (diabetes), enfermedad de
Parkinson, esclerosis mltiple, Accidente Funcin renal: La creatinina plasmtica debe de
ser solicitada para evaluar la funcin renal. Si
Cerebro Vascular ACV, lesiones medulares.
est elevada, debera efectuarse una ecografa
Intervenciones quirrgicas plvicas e renal para descartar alteraciones asociadas.
instrumentaciones uretrales. Glicemia: la presencia de hiperglicemia los
Frmacos: SOUB debido a la poliuria asociada. Adems
los pacientes diabticos tienen una mayor pro-
Diurticos por aumento de la frecuencia babilidad de presentar complicaciones asociadas
miccional. a la HPB.
Calcioantagonistas que disminuyen la Antgeno Prosttico Especfico (PSA): Aunque
contractilidad vesical. no es objetivo de esta gua valorar la situacin
actual de las recomendaciones sobre el tami-
Antidepresivos tricclicos por aumento del
zaje del cncer de prstata, la gua de la SCU
tono prosttico.
recomienda la realizacin del PSA en hombres
Antihistamnicos de 1 generacin que mayores de 40 aos con una expectativa de
disminuyen la contractilidad vesical. vida mayor a 10 aos.
Cuestionario de valoracin sintomatolgica 2.4 Exmenes opcionales
y calidad de vida (Puntaje Internacional de
Sntomas de la Prstata IPSS). Uroflujometra: Mide varios parmetros de la
miccin de los que el ms significativo es el flujo
Clasifica la sintomatologa del paciente
mximo (Qmax).
en leve, moderada o severa con fines de
orientacin diagnstica, teraputica y de Volumen de residuo posmiccional (RPM): De-
seguimiento, mediante un cuestionario terminado por sondaje vesical post-miccional

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2
(durante la uroflujometra) o ecografa tran- tamiento incluya los siguientes componentes:
sabdominal. educacin, vigilancia peridica y asesora sobre
los hbitos de vida. El ME es una opcin viable
Diario Miccional (3 das): en casos de poliuria
para muchos hombres, ya que tan slo unos
y nocturia.
pocos, si no se les trata, evolucionarn a una
Ecografa de vas urinarias: ofrece datos valio- retencin urinaria aguda y a complicaciones
sos en la HPB como: tamao prosttico, RPM, tales como insuficiencia renal y clculos (4, 5).
evaluacin de las vas altas en caso de compli- Asimismo, los sntomas de algunos hombres
caciones (hematuria, litiasis, Infeccin de Vas pueden mejorar espontneamente, mientras
Urinarias (IVU), insuficiencia renal), as como que los de otros permanecen estables durante
medicin de RPM. muchos aos (6).
Medicin ecogrfica del grosor de la pared del
3.3 Educacin y vigilancia peridica
detrusor y el ndice de protrusin prosttica (IPP):
han demostrado mejores curvas operativas que El autocuidado, como parte del ME, reduce los
la uroflujometra y el puntaje internacional de sntomas y la progresin clnica (7, 8). En este
los sntomas prostticos (IPSS). estudio, los varones aleatorizados a recibir tres
sesiones de autocuidado adems de la asistencia
No est indicado el uso de ecografa transrectal
habitual presentaron una mayor mejora sin-
de forma rutinaria en la evaluacin de los SOUB
tomtica y una mejor calidad de vida al cabo
secundarios a crecimiento prosttico benigno.
de 3 y 6 meses que los tratados nicamente
con la asistencia habitual. Estas diferencias se
3. TRATAMIENTO CONSERVADOR
mantuvieron al cabo de 12 meses.
3.1 Manejo expectante tratamiento Los elementos ms importantes del autocuidado
conductual son (9).
Los hombres con SOUB no complicados leves Informacin sobre la enfermedad al paciente.
o moderados (que no provocan un problema de
Aclararle que el cncer no es la causa de
salud grave), a los que no les molestan demasiado
los sntomas urinarios.
los sntomas, son adecuados para someterse a
manejo expectante ME. Estructura de la vigilancia peridica.

Un estudio extenso en el que se compar ME 3.4 Asesora en los hbitos de vida


y reseccin transuretral de prstata (RTUP) en Algunas modificaciones menores en los hbitos
hombres con sntomas moderados evidenci de vida y el comportamiento pueden ejercer
que en los que se haban sometido a ciruga, un efecto beneficioso sobre los sntomas, as
mejor la funcin vesical con respecto al grupo como evitar un deterioro clnico que requiera
de ME (Qmax y volumen de RPM), encontrando tratamiento mdico o quirrgico. La asesora
los mejores resultados en aquellos con mayor incluye todo lo siguiente:
grado de molestia. En el 36% de los pacientes
se realiz ciruga en un plazo de 5 aos, lo que Reduccin de la ingesta de lquidos a horas
dej un 64% con buena evolucin en el grupo concretas con el objetivo de disminuir la
de ME (1). frecuencia urinaria cuando resulta ms
incmoda, por ejemplo, por la noche o
Aproximadamente el 85% de los pacientes se al salir en pblico. No debe disminuirse
mantendr estable con ME durante el primer el consumo diario total recomendado de
ao, cifra que disminuye de forma progresiva lquidos de 1.500 ml.
hasta el 65% a los 5 aos (2, 3).
Evitar o moderar el consumo de cafena y
3.2 Seleccin de los pacientes alcohol, que pueden ejercer un efecto
diurtico e irritante, aumentando la
Un gran porcentaje de hombres con SOUB no produccin de lquido e incrementando la
refiere un grado elevado de molestias y, por polaquiuria, el tenesmo vesical y la nocturia.
lo tanto, son idneos para recibir un manejo
Uso de tcnicas de relajamiento y de doble
expectante. Es habitual que este tipo de tra-
miccin.

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Expresin uretral para evitar el goteo cuando tienen deseo sensitivo con el fin de
postmiccional. aumentar la capacidad de la vejiga (hasta
aproximadamente 400 ml) y el tiempo
Tcnicas de distraccin, como compresin
transcurrido entre las micciones.
del pene, ejercicios respiratorios, presin
perineal y ejercicios mentales para olvidarse Revisin de la medicacin y optimizacin
de la vejiga y el bao, con el fin de ayudar de la hora de la administracin o sustitucin
a controlar los sntomas irritativos. de medicamentos por otros con menos
efectos urinarios.
Reentrenamiento vesical, mediante el
Manejo del estreimiento.
cual se anima a los hombres a aguantar

3.5 Recomendaciones

NE GR
Los hombres con sntomas leves a moderados son candidatos a manejo expectante (ME).
1b A

Se deben ofrecer medidas de autocuidado y cambios en el estilo de vida antes y concomitantemente


con el tratamiento a los hombres con sntomas obstructivos del tracto urinario bajo (SOUB). 1b A

4 Bibliografa XX. Recuperado de: http://www.ncbi.nlm.nih.


1. Flanigan R. C., Reda D.J., Wasson J.H. et al gov/pubmed/6172172
(1998). 5-year outcome of surgical resection 5. Kirby R.S (2000). The natural history of benign
and watchful waiting for men with moderately prostatic hyperplasia: what have we learned in
symptomatic BPH: a department of Veterans the last decade? Urology. Nov; 56 (5 Suppl 1):
Affairs cooperative study. J Urol Jul;160(1):12-6. 3-6. Revisado el: XX-XX-XX. Recuperado de:
Revisado el: XX-XX-XX. Recuperado de: http:// http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11074195
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9628595 6. Madersbacher S., Alivizatos G., Nordling J.,
2. Wasson J.H., Reda D.J., Bruskewitz R.C. et al Sanz C.R., Emberton M., de la Rosette J. J., EAU
(1995). A comparison of transurethral surgery (2004) Guidelines on assessment, therapy and
with watchful waiting for moderate symptoms follow-up of men with lower urinary tract symp-
of benign prostatic hyperplasia.The Veterans toms suggestive of benign prostatic obstruction
Affairs Cooperative Study Group on Transu- (BPH guidelines). Eur Urol Nov;46 (5): 547-54.
rethral Resection of the Prostate. New Engl J Revisado el: XX-XX-XX. Recuperado de:http://
Med Jan;332 (2): 75-9. Revisado el: XX-XX-XX. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15474261
Recuperado de:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ 7. Brown C.T., Yap T., Cromwell D.A. et al (2007).
pubmed/7527493 Self-management for men with lower urinary tract
3. Netto N. R., de Lima M. L., Netto M. R. et al symptoms a randomised controlled trial. BMJ
(1999). Evaluation of patients with bladder out- Jan 6; 334 (7583): 25. Revisado el: XX-XX-XX.
let obstruction and mild international prostate Recuperado de: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
symptom score followed up by watchful waiting. pubmed/17118949
Urol. Feb;53 (2): 314-6. Revisado el: XX-XX-XX. 8. Yap T.L., Brown C., Cromwell D.A. et al (2009).
Recuperado de: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ The impact of self-management of lower urinary
pubmed/9933046 tract symptoms on frequency-volume chart mea-
4. Ball A.J., Feneley R.C., Abrams P.H. 1981. The sures. BJU Int Oct;104 (8): 1104-8. Revisado el:
natural history of untreated prostatism. Br J XX-XX-XX. Recuperado de: http://www.ncbi.
Urol. Dec; 53(6): 613-6. Revisado el: XX-XX- nlm.nih.gov/pubmed/19485993

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4
9. Brown C.T., Van der Meulen J., Mundy A.R. efectos colaterales durante el tratamiento con
et al (2004). Defining the components of self- alfabloqueadores, y los tres subtipos de receptor
management programme in men with lower parecen estar involucrados. Este concepto ha
urinary tract symptoms: a consensus approach. favorecido el uso de antagonistas selectivos
Eur Urol Agosto; 46(2): 254-63. Revisado el: de los adrenorreceptores 1A. No obstante, an
queda por determinar si la selectividad 1A es el
XX-XX-XX. Recuperado del: http://www.ncbi.
nico y el principal factor que determina una
nlm.nih.gov/pubmed/15245822
buena tolerabilidad.
4. TRATAMIENTO FARMACOLGICO
4.1.2 Medicamentos disponibles
4.1 Antagonistas Existen cuatro a1-bloqueadores actualmente:
de los alfa-1 adrenorreceptores
(1-bloqueadores). Alfuzosina HCl (alfuzosina);
Mesilato de doxazosina (doxazosina);
4.1.1 Mecanismo de accin
Tamsulosina HCl (tamsulosina);
El tono de la prstata est mediado predominan- Terazosina HCL (terazosina).
temente, si no exclusivamente, por adrenorre-
ceptores 1A (1). Sin embargo, se ha demostrado En nuestro pas existen licencias del INVIMA
que los 1-bloqueadores tienen poco efecto para comercializar alfuzosina x 2,5 mg, 5 mg y
sobre la resistencia del tracto de salida de la 10 mg, doxazosina x 2 mg, 4 mg y 8 mg, tamsu-
vejiga determinado urodinmicamente (2) y la losina x 0,4 mg y terazosina x 2mg, 5 mg y 10
mejora de los SOUB asociada al tratamiento mg. Ninguno de los anteriores est incluido en
est correlacionada solo de forma pobre con el plan obligatorio de salud, con la indicacin
la obstruccin (3). Por lo tanto, ha habido una del tratamiento de los SOUB. Adems existe
amplia discusin acerca del papel de los 1-adre- licencia para uso de prazosina x 1 y 2 mg con
norreceptores localizados fuera de la prstata esta indicacin. Sin embargo, la gua adaptada
(ej. en la vejiga y/o la mdula espinal) y otros no la menciona entre sus opciones actuales
subtipos de-adrenorreceptores (1B o 1D) como (ver tabla 1).
mediadores de los efectos benficos de los No han licenciado medicamentos nuevos en
1-bloqueadores. Los 1-adrenorrececptores en el perodo de actualizacin de la gua corres-
los vasos sanguneos, otras clulas musculares pondientes al grupo de alfabloqueadores. La
lisas no prostticas, y el sistema nervioso central
terapia combinada ser revisada en la seccin
son considerados como los mediadores de los
correspondiente.

Tabla 1. Propiedades farmacocinticas clave y dosis estndar de 1-bloqueadores en el tratamiento


de los sntomas de HPB.

Tmax (horas) t1/2 (horas) Dosis diaria recomendada
Alfuzosina IR 1,5 4-6 3 x 2,5 mg
Alfuzosina SR 3 8 2 x 5 mg
Alfuzosina XL 9 11 1 x 10 mg
Doxazosina IR 2-3 20 1 x 2-8 mg
Doxazosina GITS 8-12 20 1 x 4-8 mg
Tamsulosina MR 6 10-13 1 x 0,4 mg
Tamsulosina OCAS 4-6 14-15 1 x 0,4 mg
Terazosina 1-2 8-14 1 x 5-10 mg

tmax= tiempo para la concentracin plasmtica mxima; t1/2 = Vida media de eliminacin;
IR = Liberacin inmediata; SR = Liberacin sostenida; GITS = Sistema gastrointestinal teraputico;
MR = Liberacin modificada; OCAS = Sistema de Absorcin Oral Controlado.

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4.1.3 Eficacia 1-bloqueadores parecen tener eficacia similar,
Comparaciones indirectas entre 1-bloqueadores, expresada como un porcentaje de mejora en
y comparaciones directas limitadas, demuestran IPSS, en pacientes con sntomas leves, mode-
que todos los 1-bloqueadores tienen una eficacia rados y severos (6). El tamao de la prstata
similar en dosis apropiadas (4). Estudios con- no afecta la eficacia de los 1-bloqueadores en
trolados han mostrado que los 1-bloqueadores estudios con perodos de seguimiento iguales o
reducen el puntaje internacional de sntomas de menores a 1 ao, pero pacientes con prstatas
la prstata (IPSS), despus de un perodo de ms pequeas (<40ml) parecen tener mejor
pre-inclusin, aproximadamente en un 35-40% eficacia comparada con aquellos con prstatas
e incrementan la tasa de flujo urinario mxima ms grandes a mayor plazo, y es similar entre
(Qmax) aproximadamente en un 20%-25% diversos grupos etarios (6). Los 1-bloqueadores
(tabla 2). Sin embargo, mejoras considerables no reducen el tamao de la prstata y no pre-
tambin ocurrieron en los correspondientes vienen la retencin urinaria aguda en estudios a
brazos placebo (4,5). En estudios abiertos (open- largo plazo (8), de tal manera que eventualmente
label studies) (sin un perodo de pre-inclusin), algunos pacientes tendrn que ser tratados qui-
fueron documentados un aumento del Qmax de rrgicamente. Sin embargo, la eficacia de los
hasta un 40% y una mejora de hasta un 50% 1-bloqueadores parece mantenerse al menos por
del valor del IPSS (4,6). 4 aos. Parecen tener utilidad para reducir el
Aunque estas mejoras toman unas pocas sema- riesgo de una nueva retencin urinaria a corto
nas para desarrollarse por completo, se demostr plazo en pacientes que los comienzan a recibir
eficacia estadsticamente significativa sobre durante el episodio inicial (26).
placebo en el trmino de unas horas a das. Los
Tabla 2. Ensayos aleatorizados controlados con placebo con alfabloqueadores en hombres con
SOUB. (Orden cronolgico; seleccin de ensayos)

Ensayo Duracin Tratamiento Pacientes Cambio en Cambio Cambio LE


(semanas) (n) sntomas en Qmax en PVR
(dosis diaria) (mL/s) (%)
(%)
Jardin et al. 24 Placebo, 267 251 -32 a -42 a,b +1.3 a -9-39 1b
(1991) [14] Alfuzosina 3 x 2.5 mg +1.4 a a,b
Buzelin et al. 12 Placebo, 196 194 -18 -31 a,b +1.1 +2.4 0-17 a,b 1b
(1997) [15] Alfuzosina 2 x 5 mg a,b
van 12 Placebo,Alfuzosina 154 150 -27.7 -38.1 +1.4 +3.2 --- 1b
Kerrebroeck 3 x 2.5 mg, 143 a,b -39.9 a,b a,b +2.3
et al. (2000) Alfuzosina 1 x 10 mg a,b
[16]
Mac Donald 4-26 Placebo, Alfuzosina: 1039 1928 -0.9 b +1.2 b - 1a
and Wilt Todas las formulaciones (Boyarski)
(2005) [17] -1.8 b (IPSS)

Kirby et al. 13 Placebo,Doxazosina 1 x 1-8 155 640 -34 a -45 +1.1 a --- 1b
(2001) [18] mg, IRDoxazosina 1 x 4-8 mg 651 a,b -45 a,b +2.6 a,b
GITS +2.8 a,b
Mc Connell 234 Placebo,Doxazosina 1 x 4-8 737 756 -29 -39 b +1.4 +2.5 -- 1b
et al. (2003) mg a,b
[8]
Chapple et 12 Placebo,Tamsulosina MR 1 x 185 364 -25.5 -35.1 +0.6 +1.6 -13.4 1b
al. (1996) 0.4 mg a,b a,b -22.4 a
[19]
Lepor (1998) 13 Placebo,Tamsulosina 253 254 -28.1 -41.9 +0.5 +1.8 --- 1b
[20] MR 1 x 0.4 mg,Tamsulosina 247 a,b -48.2 a,b a,b +1.8
MR 1 x 0.8 mg a,b
Chapple et 12 Placebo,Tamsulosina 350
al. (2005) MR 1 x 0.4 mg,Tamsulosina
[21] OCAS 1 x 0.4
mg,Tamsulosina OCAS 1 x
0.8 mg

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6
700
354
707 -32 -43.2 ---- ---- 1b
b -41.7 b
-42.4 b
Wilt et al. 4-26 Placebo,Tamsulosina 1 x 0.4- 4122 -12 b (-1.1 +1.1 b - 1a
(2002) [22] 0.8 mg Boyarski )
-11 b (-2.1
IPSS )
Brawer et al. 24 Placebo,Terazosina 1 x 1-10 72 69 -11 -42 a,b +1.2 +2.6 -- 1b
(1993) [23] mg a,b
Roehrborn 52 Placebo,Terazosina 1 x 1-10 973 976 -18.4 -37.8 +0.8 a -- 1b
et al. (1996) mg a,b +2.2 a,b
[24]
Wilt et al. 4-52 Placebo, Terazosina 5151 -37 b (-2.9 +1.7 b - 1a
(2000) [25] Boyarski )
-38 b
(IPSS )

Qmax = Tasa de flujo urinario (uroflujometra libre); PVR = Residuo postmiccional ; a = significativo comparado
con la lnea de base (indicado donde fue evaluado); b = significativo comparado con placebo; = valor absoluto.
LE= nivel de evidencia.

4.1.4 Tolerabilidad y seguridad Pese al uso extenso y de varios aos atrs de


Aunque alfuzosina, doxazosina y terazosina son a1-bloqueadores, un evento adverso ocular, lla-
similares en trminos de estructura molecular mado el Sndrome de iris flcido intraoperatorio
y falta de selectividad con el subtipo 1-adre- (IFIS), ha sido descubierto solo recientemente en
norreceptor, el perfil de efectos colaterales de el contexto de ciruga de cataratas (10). Aunque
alfuzosina es ms parecido al de tamsulosina que el IFIS ha sido observado con todos los 1-blo-
al de doxazosina y terazosina. Los mecanismos queadores, la mayora de reportes han estado
que expliquen tal tolerabilidad diferencial no relacionados con tamsulosina. No est claro si
son completamente entendidos, pero pueden esto refleja un riesgo mayor con tamsulosina
involucrar una mejor distribucin en los tejidos que con otros 1-bloqueadores, o en lugar de
del tracto urinario bajo por alfuzosina y tamsu- eso un mayor uso de este medicamento, parti-
losina. Otros factores, tales como la selectividad cularmente dado que la relacin entre las dosis
de subtipo y los perfiles farmacocinticos de que producen efectos oculares y aquellas que
ciertas formulaciones, pueden contribuir tambin actan en el tracto urinario inferior son simila-
al perfil de tolerabilidad de drogas especficas. res para todos los 1-bloqueadores (11). Por tal
motivo es prudente no iniciar tratamiento con
Los efectos colaterales ms frecuentes de los 1-bloqueadores previo a una ciruga de cataratas,
1-bloqueadores, son astenia, mareo e hipotensin mientras que el tratamiento en curso con estos
(ortosttica). Los efectos vasodilatadores son medicamentos debe ser interrumpido, aunque
ms pronunciados con doxazosina y terazosina, no es claro por cunto tiempo antes de la ciruga
y son mucho menos comunes para alfuzosina y Debe tenerse en cuenta que la ocurrencia de
tamsulosina (5). En particular, los pacientes con IFIS complica la ciruga de cataratas y la hace
comorbilidad cardiovascular y/o comedicacin ms demandante tcnicamente, sin embargo, no
vasoactiva pueden ser susceptibles a la vasodi- hay reportes acerca del aumento de los riesgos
latacin inducida por alfabloqueadores (9). Estos para la salud de estos pacientes.
incluyen drogas antihipertensivas, tales como Dado que los SOUB y la DE frecuentemente
antagonistas -adrenorreceptores, diurticos, coexisten, el tratamiento mdico de la HPB no
bloqueadores de los canales Ca2+, inhibidores debe afectar la funcin sexual. Una revisin
de la enzima convertidora de angiotensina, y sistemtica concluy que los 1-bloqueadores
antagonistas del receptor de angiotensina, pero no afectan adversamente la libido, tienen un
tambin inhibidores de fosfodiesterasa prescritos efecto beneficioso pequeo en la funcin erctil,
para la Disfuncin Erctil (DE). pero algunas veces causan eyaculacin anormal

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Alejandro Jaramillo Johanna Vega 7
(12). Originalmente, la eyaculacin anormal 4.1.5 Consideraciones prcticas
fue considerada como retrgrada, pero datos Los 1-bloqueadores son frecuentemente consi-
ms recientes demuestran que se debe a ane- derados la primera lnea de tratamiento farma-
yaculacin (relativa), siendo la edad joven un colgico de los SOUB moderados a severos en
factor de riesgo aparente. Aunque la eyaculacin hombres. Todos los 1-bloqueadores estn dispo-
anormal ha sido observada ms frecuentemente nibles en formulaciones que son susceptibles de
con tamsulosina que con otros 1-bloqueadores, administracin una vez al da. Para minimizar
esta diferencia no alcanz significancia esta- los eventos adversos, se recomienda que se use
dstica en estudios comparativos directos con titulacin de la dosis para iniciar tratamiento con
alfuzosina y no est asociada con una reduccin doxazosina y terazosina, sin embargo, esto no es
global de la funcin sexual global (12). El riesgo necesario con alfuzosina y tamsulosina. Debido
aparentemente mayor de eyaculacin anormal a su rpido inicio de accin, los 1-bloqueadores
con tamsulosina es intrigante dado que drogas pueden ser considerados para uso intermitente
ms selectivas de los receptores 1A, tales como en pacientes con intensidad fluctuante de los
silodosina, traen consigo un riesgo mayor (13), sntomas que no necesitan tratamiento mdico
sin embargo, todos los 1-bloqueadores son a largo plazo.
dosificados para bloquear 1-adrenorrecepto-
res efectivamente. Por lo tanto, el mecanismo 4.1.6 Recomendacin
subyacente a la eyaculacin anormal sigue por
ser elucidado.

NE GR
Los alfa bloqueadores deben ser ofrecidos a hombres con sntomas 1aa A
obstructivos del tracto urinario bajo moderados a severos secundarios a
crecimiento prosttico.

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tratamiento continuo reduce la concentracin
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con finasterida y un 95 % con dutasterida. Sin
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embargo, la concentracin de DHT en la prstata
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disminuye a un valor similar (85%90%) con
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ambos inhibidores de la 5reductasa.
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Epub 2011 Nov 25. 15% a 30%, disminuyen el volumen prosttico
4.2. INHIBIDORES DE 5 ALFA REDUCTASA en un 18% a 28% y aumentan el Qmax en
1,52,0 ml/s en pacientes con SOUB secunda-
4.2.1 Mecanismo de accin rios a crecimiento benigno de la prstata (413).
Los efectos andrognicos sobre la prstata se La reduccin de los sntomas por finasterida
encuentran mediados por la dihidrotestostero- depende del tamao inicial de la prstata y es
na (DHT), que se transforma principalmente posible que no sea ms eficaz que placebo en los
en las clulas del estroma prosttico a partir pacientes con prstatas menores de 40 ml (14).
de su precursor testosterona por accin de la Sin embargo, dutasterida reduce el IPSS, el
5reductasa, una enzima esteroidea unida al volumen prosttico y el riesgo de retencin
ncleo (1). Existen dosis o formas de esta enzima: urinaria aguda. Tambin aumenta el Qmax in-
5reductasa de tipo 1, con una expresin cluso en los pacientes con volmenes prostticos
y actividad menores en la prstata y de entre 30 y 40 ml en el periodo basal (15,
con actividad predominante en tejidos 16). Una comparacin indirecta entre estudios
extraprostticos, como la piel y el hgado individuales y un ensayo comparativo directo
indica que dutasterida y finasterida son igual de
5reductasa de tipo 2, con una expresin eficaces en el tratamiento de los SOUB (3). En
y actividad predominantes en la prstata. estudios comparativos con alfabloqueadores se
Finasterida solo inhibe la 5reductasa de tipo ha demostrado que los inhibidores de la 5re-
2, mientras que Dutasterida inhibe la 5reduc- ductasa reducen los sntomas ms lentamente
tasadetipos 1 y 2 con una potencia parecida y, en el caso de finasterida, con menos eficacia
(5, 10, 17, 18). Un estudio a largo plazo con
(inhibidor doble de la 5reductasa). Los inhibi-
dutasterida en hombres sintomticos con un
dores de la 5reductasa actan induciendo la volumen prosttico superior a 30 ml (el volumen
apoptosis de las clulas epiteliales de la prstata prosttico medio en el estudio CombAT fue de
(2), lo que provoca una reduccin del tamao 55 ml) revel que el inhibidor de la 5reductasa
de la prstata en un 15%25% y una concen- redujo los SOUB en estos pacientes al menos tan
tracin circulante de PSA de aproximadamente o incluso ms eficazmente que tamsulosina (11,
un 50% despus de 6 meses de tratamiento (3). 12). Cuanto mayor sea el volumen prosttico
La reduccin media del volumen prosttico basal, mas rpido y pronunciado es el efecto

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10
sintomtico beneficioso de dutasterida (19); la con la funcin sexual y consisten en disminucin
reduccin en el IPSS en los hombres con un de la libido, disfuncin erctil (DE) y, con menos
volumen prosttico de 58 ml o ms a los 15 frecuencia, trastornos de la eyaculacin, como
meses de tratamiento o con posterioridad fue eyaculacin retrograda, falta de eyaculacin
significativamente mayor que en aquellos con o disminucin del volumen seminal (3, 10,
un volumen prosttico basal ms bajo. 13). La incidencia de disfuncin sexual y otros
Los inhibidores de la 5reductasa, a diferen- acontecimientos adversos es baja e incluso
cia de los alfabloqueadores, reducen el riesgo disminuy con la duracin del ensayo. Aparece
a largo plazo (>1 ao) de retencin urinaria ginecomastia (aumento del tamao mamario
aguda, as como la necesidad de ciruga (8, con sensibilidad en las mamas o los pezones)
10, 19, 20). La prevencin de la progresin en el 1%2% de los pacientes.
de la enfermedad con los inhibidores de la
5reductasa ya se detecta con un tamao de 4.2.5 Consideraciones prcticas
la prstata considerablemente menor de 40 ml
(12, 13, 20). Aun ha de determinarse el meca- El tratamiento con inhibidores de la 5reductasa
nismo de accin exacto de los inhibidores de la solo debe contemplarse en los hombres con SOUB
5reductasa para reducir la progresin de la y una prstata aumentada de tamao. Dada su
enfermedad, si bien con toda probabilidad es accin de inicio lento, los inhibidores de la 5re-
atribuible a una disminucin de la resistencia ductasa son adecuados para el tratamiento a largo
en la salida de la vejiga. En estudios abiertos plazo. Su efecto sobre la concentracin srica
se han demostrado reducciones importantes de PSA debe tenerse en cuenta en el tamizaje
de los parmetros miccionales despus de una del cncer de prstata. Cabe destacar que los
reevaluacin urodinmica en hombres que inhibidores de la 5reductasa podran disminuir
haban recibido tratamiento con finasterida la hemorragia durante la ciruga transuretral de
durante al menos 3 aos (21, 22). prstata, probablemente a causa de sus efectos
sobre la vascularizacin prosttica (23).
4.2.4 Tolerabilidad y seguridad
Los efectos adversos ms importantes de los in- 4.2.6 Recomendaciones
hibidores de la 5reductasa estn relacionados

NE GR
La terapia con inhibidores de 5 alfa reductasa se debe ofrecer a pacientes con
sntomas moderados a severos del tracto urinario bajo y prstata de gran tamao
( >40 ml).Los inhibidores de 5 alfa reductasa previenen la progresin de la 1b A
enfermedad en trminos de retencin urinaria y necesidad de ciruga.

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el: XX-XX-XX. Recuperado de: http://www.ncbi. nes de las clulas musculares lisas de la vejiga.
nlm.nih.gov/pubmed/12394700 Los efectos antimuscarnicos tambin podran
ser inducidos o estar regulados por el urotelio
4.3 Antagonistas del receptor muscarnico vesical o por el sistema nervioso central (4, 5).
seccin de subttulo.

4.3.1 Mecanismo de accin 4.3.2 Medicamentos disponibles

El neurotransmisor predominante en la vejiga Los siguientes antagonistas de los receptores


urinaria es la acetilcolina, que estimula los recep- muscarnicos se encuentran autorizados para
tores muscarnicos (receptores colinrgicosm) tratar la vejiga hiperactiva en ambos sexos:
en la superficie de las clulas musculares lisas Bromhidrato de darifenacina (darifenacina).
del detrusor. Oxibutinina HCl (oxibutinina).
Sin embargo, los receptores muscarnicos no Tartrato de tolterodina (tolterodina).
slo se expresan densamente en las clulas Cloruro de trospio.
musculares lisas, sino tambin en otros tipos
celulares, como las clulas epiteliales de las Esta clase de medicamentos sigue estando
glndulas salivales, las clulas uroteliales de la oficialmente contraindicada en los hombres
vejiga o las clulas nerviosas del sistema ner- con crecimiento prosttico y obstruccin de la
vioso central o perifrico. En los seres humanos salida de la vejiga dada la posibilidad de va-
se han descrito cinco subtipos de receptores ciamiento incompleto de la vejiga o aparicin
muscarnicos (M1M5), de los que los subtipos de retencin urinaria.

Hugo Lpez-Ramos Pablo Gmez Cusnir Mauricio Moreno Germn Patio Alfonso Rasch-Isla Alejandro Dallos Nicols Fernndez
Alejandro Jaramillo Johanna Vega 13
4.3.3. Eficacia ng/ml, pero no fue as en aquellos con una
En el pasado, los antagonistas de los receptores concentracin de 1,3 ng/ml o ms, lo que indica
muscarnicos se han evaluado principalmente en que los varones con prstatas ms pequeas
mujeres porque se crea que los SOUB en ellas podran beneficiarse en mayor grado de los
eran causados por la vejiga y, por tanto, tenan medicamentos antimuscarnicos (13).
que ser tratados con medicamentos especficos
4.3.4 Tolerabilidad y seguridad
de la vejiga. Por el contrario, se pensaba que los
SOUB en hombres eran causados por la prstata Los antagonistas de los receptores muscarnicos
y tenan que ser tratados con medicamentos es- son bien tolerados en general; se asocian a un
pecficos de la prstata. Sin embargo, no existen 3%10% de retiradas de los estudios, lo que, en
datos cientficos que respalden esta suposicin la mayora de ellos, no fue significativamente
(6). En un subanlisis de un ensayo abierto de diferente en comparacin con placebo. Con
2250 pacientes de ambos sexos con sntomas respecto a placebo, los acontecimientos adver-
de vejiga hiperactiva tratados con tolterodina se sos relacionados con el medicamento aparecen
comprob que la edad, pero no el sexo, influye con mayor frecuencia en el caso de sequedad
significativamente en el tenesmo vesical, la de boca (hasta el 16%), estreimiento (hasta
polaquiuria o la incontinencia de urgencia (7). el 4%), dificultades miccionales (hasta el 2%),
infeccin de las vas respiratorias superiores
La eficacia del anticolinrgico tolterodina se ha
(hasta el 3%) y mareo (hasta el 5%).
evaluado en monoterapia en hombres adultos
con sntomas de almacenamiento (sntomas El aumento del volumen del RPM en hombres
de vejiga hiperactiva), pero sin obstruccin del sin obstruccin del tracto urinario de salida
tracto urinario de salida. La duracin mxima es mnimo y sin diferencias significativas en
de los estudios fue de 25 semanas, aunque la comparacin con el placebo (0 a 5 ml frente
mayora duraron tan slo 12 semanas. En ensa- a 3,6 a 0 ml).
yos abiertos con tolterodina tambin se redujo En los hombres con obstruccin del tracto urinario
significativamente la polaquiuria diurna, la de salida no se recomiendan los medicamentos
nocturia y la incontinencia de urgencia y el pun- antimuscarnicos debido a la reduccin terica de
taje del IPSS con respecto a los valores basales la fuerza vesical que podra asociarse a retencin
despus de 1225 semanas (8, 9). En un estudio urinaria. Un estudio de seguridad controlado
abierto realizado en pacientes sin respuesta a con placebo de 12 semanas en hombres con
alfabloqueadores, todas las respuestas del cues- obstruccin leve o moderada del tracto urinario
tionario IPSS mejoraron durante el tratamiento de salida revel que tolterodina aument de
con tolterodina (8). En ensayos aleatorizados forma significativa la cantidad de orina residual
y controlados con placebo se demostr que la posmiccional (49 frente a 16 ml), pero no se
tolterodina puede reducir significativamente la asoci a un mayor nmero de episodios de
incontinencia de urgencia y la frecuencia diurna retencin urinaria aguda (3% en ambos grupos
o durante 24 h en comparacin con placebo. del estudio) (15). Los efectos urodinmicos de
Tambin se constat que el tenesmo vesical tolterodina consistieron en volmenes vesicales
relacionado con la miccin disminuye de forma significativamente mayores hasta la primera con-
significativa con tolterodina (1012). traccin del detrusor, mayor capacidad vesical
Aunque la nocturia, el tenesmo vesical o el cistomtrica mxima y disminucin del ndice
puntaje del IPSS se redujeron en la mayora de contractilidad vesical. El Qmax se mantuvo
de los casos, estos parmetros no alcanzaron inalterado en los grupos de tolterodina y placebo.
significancia estadstica en la mayor parte de Este ensayo aislado mostr que el tratamiento a
los ensayos. Sin embargo, cuando el resultado corto plazo con medicamentos antimuscarnicos
del tratamiento se estratific en funcin de la en hombres con obstruccin del tracto urinario
concentracin de PSA (volumen prosttico), la de salida es seguro.
tolterodina redujo significativamente la frecuen-
4.3.5 Consideraciones prcticas
cia diurna, la frecuencia miccional durante 24 h
y los sntomas de almacenamiento en hombres Aunque los estudios efectuados en hombres
con una concentracin de PSA inferior a 1,3 de edad avanzada con SOUB y sntomas de

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14
vejiga hiperactiva se llevaron a cabo exclusi- de los receptores muscarnicos en hombres con
vamente con tolterodina, es probable que con SOUB; por lo tanto estos medicamentos deben
otros medicamentos antimuscarnicos tambin recetarse con precaucin y se recomienda una
aparezca una eficacia y unos acontecimientos re-evaluacin del puntaje de IPSS y el volumen
adversos similares. Siguen faltando estudios a de RPM.
largo plazo sobre la eficacia de los antagonistas
4.3.6 Recomendaciones
NE GR
Los antagonistas de los receptores muscarnicos pueden ser considerados 1b B
en hombres con sntomas moderados a severos del tracto urinario bajo,
que sean predominantemente de almacenamiento.
Se recomienda precaucin en hombres con obstruccin del tracto urinario 4 C
de salida.

4.3.7 Bibliografa overactive bladder treatment: does one fit all?


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(2006) Tolterodine and tamsulosin for treatment tivo que el placebo, mientras que el finasteride
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16
especficamente analizado a este punto, mostr En un estudio retrospectivo la probabilidad de
resultados similares (4). descontinuar el bloqueador alfa, basada en deci-
sin individual del paciente, se evaluaba durante
Ms recientemente, los anlisis de los estudios:
un periodo de 12 meses en pacientes mayores
4 aos del MTOPS como los resultados del 2 y
4 ao del CombAT (Combinacin de Avodart y de 65 aos que reciban bloqueadores alfa en
Tamslulosina), ha sido reportado (4-6). El ltimo combinacin con dutasteride o finasteride (9).
estudio, incluy hombres mayores con prstatas Los pacientes con dutasteride descontinuaron
de gran tamao y niveles elevados de PSA, por la terapia con bloqueador alfa un 64% ms
lo tanto aparentemente representan hombres rpido que los pacientes con finasteride. A los
con mayor riesgo de progresin de la enferme- 12 meses, 62% de los pacientes eran tratados
dad. En contraste con estudios ms antiguos con dutasteride solamente, en comparacin con
con seguimiento slo de 6 a 12 meses, datos a el 43,7% de los hombres con slo finasteride.
largo plazo han demostrado que el tratamiento La terapia combinada demostr ser superior en
combinado es superior a cualquier monoterapia ambos estudios, el MTOPS y el CombAT, en la
considerando la reduccin de sntomas y mejora prevencin de la progresin clnica, definida por
del Qmax, y es superior a los alfa bloqueadores en un incremento en el IPSS de por lo menos 4
la reduccin del riesgo de una retencin urinaria puntos, retencin urinaria aguda, infeccin del
aguda y la necesidad de manejo quirrgico. El tracto urinario, incontinencia, o un incremento
estudio CombAT demostr que el tratamiento
en la Creatinina srica >50% comparada con
combinado es superior a cualquier monoterapia
niveles basales. Para terapia combinada en el
considerando mejora de sntomas y Qmax desde
MTOPS versus el estudio CombAT, se obser-
el mes 9, y superior a los alfa bloqueadores con-
varon las siguientes reducciones:
siderando la reduccin del riesgo de retencin
urinaria aguda y la necesidad de ciruga despus - El riesgo total de progresin de la enfermedad
del mes 8 (6). Los diferentes resultados entre el era del 66% versus 44%;
CombAT y el MTOPS se originan en los diferentes - Progresin de los sntomas, 64% versus
criterios de inclusin y exclusin ms que en el 41%;
tipo de bloqueador alfa o de inhibidor de la 5
alfa reductasa. El dutasteride o el Finasteride - Retencin urinaria aguda 81% versus 68%;
por si solos, reducen el volumen prosttico de - Incontinencia urinaria 65% versus 26%;
manera tan efectiva como el manejo combinado - Manejo quirrgico asociado a HPB, 67%
(-20% a -27%). versus 71%.
Tres estudios han dirigido la promulgacin de La monoterapia con inhibidores de 5 alfa re-
descontinuar el bloqueador alfa (7-9). Un estu- ductasa, parece reducir el riesgo de retencin
dio evalu la combinacin de Dutasteride con urinaria aguda y de ciruga asociada a HPB, de
Tamsulosina y el impacto de descontinuar la manera tan efectiva como la terapia combinada
tamsulosina despus de seis meses (7). Despus (diferencia no significativa), aunque los efectos
de suspender el bloqueador alfa, por lo menos preventivos fueron ms pronunciados con la
tres cuartas partes de los pacientes reportaron terapia combinada (4-6). Los resultados del
un no deterioro de los sntomas. estudio MTOPS, sugieren que los bloqueadores
Sin embargo pacientes con sntomas severos alfa por si solos pueden reducir la progresin
(IPSS >20) de base, se pueden beneficiar de de los sntomas.
una terapia combinada ms prolongada. Un Todava no se pudo establecer si la terapia
estudio ms reciente evala el resultado de los combinada puede mantener su efectividad
sntomas de la monoterapia con finasteride a y seguridad despus de ms de 6 aos, as
los 3 y 9 meses despus de descontinuar una como en qu momento se debe suspender el
terapia combinada de 9 meses (finasteride ms bloqueador alfa.
bloqueador alfa) (8). La mejora de los sntomas
del tracto urinario bajo despus de una terapia 4.4.1.4 Tolerabilidad y seguridad
combinada se mantuvieron a los 3 (diferencia En ambos estudios, CombAT y MTOPS, de
del IPSS de 1,4) y 9 meses (diferencia del IPSS manera global los efectos secundarios asociados
-0,44). a los medicamentos fueron significativamente

Hugo Lpez-Ramos Pablo Gmez Cusnir Mauricio Moreno Germn Patio Alfonso Rasch-Isla Alejandro Dallos Nicols Fernndez
Alejandro Jaramillo Johanna Vega 17
ms frecuentes durante la terapia combinada No obstante, la terapia combinada se asocia a
que durante cualquiera de las monoterapias. Los ms efectos secundarios. La terapia combinada
eventos adversos observados durante la terapia por lo tanto debe ser utilizada en hombres que
combinada fueron tpicos de un bloqueador tienen sntomas moderados a severos y estn en
alfa y de un inhibidor de 5 alfa reductasa. La riesgo de progresin de la enfermedad (volumen
frecuencia de los efectos adversos fue signifi- prosttico elevado, niveles de PSA elevados,
cativamente mayor para la terapia combinada edad avanzada, etc.). La terapia combinada
en la mayora de los eventos. debe ser utilizada nicamente cuando se busca
un tratamiento a largo plazo (ms de 12 meses);
4.4.1.5 Consideraciones prcticas este elemento debe ser discutido con el paciente
Comparado con la monoterapia con los blo- antes del inicio del tratamiento. Descontinuar
queadores alfa o los inhibidores de la 5 alfa el bloqueador alfa despus de 6 meses de tra-
reductasa, la terapia combinada result en una tamiento se debe considerar en pacientes con
mejora de los sntomas del tracto urinario bajo sntomas moderados.
y el incremento en el Qmax, y es una preven-
cin superior de progresin de la enfermedad. 4.4.1.6 Recomendaciones

NE GR
La terapia combinada de bloqueador alfa junto con inhibidores de 5 alfa reductasa 1b A
se debe ofrecer a pacientes con sntomas moderados a severos del tracto urinario
bajo, prstata de gran tamao ( >40 ml), y Qmax disminuido (pacientes con
tendencia a desarrollar progresin de la enfermedad). El tratamiento combinado
no se recomienda para terapias de corto tiempo (<1 ao).

4.4.1.7 Referencias 61(1): 119-26. Revisado el: XX-XX-XX.


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neurogenic male lower urinary tract manas, pero la mayora de los estudios duraron
symptoms. Eur Urol. 4 12 semanas nicamente.
4.4.2 Bloqueadores alfa + antagonistas de La combinacin de los medicamentos, fue en
los receptores muscarnicos general ms eficaz en la reduccin de la frecuencia
urinaria, nocturia, o el IPSS comparados con blo-
4.4.2.1 Mecanismo de accin queadores alfa o placebo por si solos. Adems el
La terapia combinada de un bloqueador alfa tratamiento combinado redujo significativamente
junto a un antagonista de receptores muscarni- los episodios de incontinencia urinaria de urgen-
cos busca antagonizar de manera conjunta los cia, as como la urgencia y mejor de manera
receptores alfa 1, y los receptores muscarnicos significativa la Calidad de vida (4).
(M2 y M3) en el tracto urinario bajo, por la
En general la mejora de los sntomas en el brazo
presente utilizando la eficacia de ambos tipos
de terapia combinada fue significativamente
de medicamentos en bsqueda de un efecto
mayor comparada con placebo independiente de
de sinergia.
los niveles de PSA, mientras que la tolterodina
por si sola mejor de manera significativa los
4.4.2.2 Medicamentos disponibles
sntomas predominantes en hombres con niveles
El tratamiento combinado consiste en un de PSA menores de 1,3 ng/ml (10). Tres estudios
bloqueador alfa (alfuzosina, doxazosina, investigan la eficacia de la terapia combinada

Hugo Lpez-Ramos Pablo Gmez Cusnir Mauricio Moreno Germn Patio Alfonso Rasch-Isla Alejandro Dallos Nicols Fernndez
Alejandro Jaramillo Johanna Vega 19
en pacientes con SOUB persistentes durante un en pacientes con SOUB, particularmente los
tratamiento con bloqueadores alfa, adicionando que tienen componente de almacenamiento.
un antagonista de receptores muscarnicos a la
terapia existente con bloqueadores alfa (manejo 4.4.2.4 Tolerabilidad y seguridad
adicional) (6-8). Estos estudios demostraron Los efectos adversos de las dos clases de medica-
que los SOUB persistentes, pueden disminuir mentos, aparecen en el tratamiento combinado
de manera significativa con la adicin de un con bloqueadores alfa y los antagonistas de re-
antagonista de receptores muscarnicos (tol- ceptores muscarnicos. El efecto secundario ms
terodina) especialmente si se ha demostrado frecuentemente reportado en los estudios fue la
una hiperactividad del detrusor (Tabla 12). En xerostoma. Algunos efectos secundarios (xeros-
el brazo de terapia combinada la informacin toma, disfuncin eyaculatoria) aparecen con una
de los pacientes relacionada con calidad de alta frecuencia y no se explican simplemente por
vida, beneficio del tratamiento, incomodidad la adicin de la frecuencia de los efectos adversos
de los sntomas o la percepcin del paciente de de cada medicamento. El residuo post-miccional se
la condicin de la vejiga, mejoraron de manera increment en la mayora de los estudios. Aunque
significativa. el promedio del incremento del RPM fue bajo (+6
Estudios concluyen que esta terapia combinada a +24 ml) algunos hombres desarrollaron altos
es efectiva en pacientes con RPM <200 ml, sin RPM o inclusive retencin urinaria (0,9 a 3,3%).
embargo no existen estudios mayores a 4 meses Se desconoce cules hombres estn en riesgo
que demuestren la efectividad y seguridad de de presentar RPM o retencin urinaria durante
esta combinacin. la terapia combinada.

Otra publicacin ms nueva, un meta anlisis, 4.4.2.5 Consideraciones prcticas


evala la literatura cientfica que tiene como Los efectos de clase son los que se relacionan con
objetivo evaluar la mejora en el IPSS; cam- el incremento en la calidad de vida en pacientes
bios en el Qmax y en el residuo post miccional tratados con bloqueadores alfa y antagonistas
(RPM); de lo cual se concluye que la terapia de los receptores muscarnicos. La medicin
combinada tiene una reduccin significativa en del RPM se recomienda durante el tratamiento
el IPSS y en la frecuencia urinaria comparada combinado para evaluar su incremento, o la
con bloqueadores alfa, el riesgo de retencin retencin urinaria.
urinaria es mnimo, y es una opcin razonable
4.4.2.6 Recomendaciones


NE GR
La terapia combinada con bloqueadores alfa y los inhibidores de receptores muscarnicos
debe ser considerada en pacientes con sntomas moderados a severos del tracto urinario
bajo, si el control de los sntomas ha sido insuficiente con la mono terapia de cada 1b B
medicamento.
El tratamiento combinado debe ser formulado de manera cautelosa en pacientes a los
2b B
que se les sospeche una obstruccin urinaria baja dependiente de la vejiga.

4.4.2.7Bibliografa 2. Lee J. Y., Kim H. W., Lee S. J. et al. (2004).


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Revisado el: XX-XX-XX. Recuperado de: http:// el tema. Sin embargo se debe mencionar que
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7. Kaplan S. A., Walmsley K., Te A. E. (2005). participacin, aunque limitada, en estudios cl-
Tolterodine extended release attenuates lower nicos que hacen parte de la bibliografa anexa.
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for storage symptoms associated with benign ambas enfermedades podran tener un bene-
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Hugo Lpez-Ramos Pablo Gmez Cusnir Mauricio Moreno Germn Patio Alfonso Rasch-Isla Alejandro Dallos Nicols Fernndez
Alejandro Jaramillo Johanna Vega 21
en forma indirecta como vasodilatador plvico poblacin suficiente para demostrar comporta-
y modulador autonmico (4). miento significativamente independiente en el
resultado favorable sobre ambos desenlaces entre
4.5.2 Anlisis de la evidencia sobre Inh-5PDE subgrupos de diversa intensidad sintomtica
en el tratamiento de SOUB secundarios a urinaria y sexual.
crecimiento prosttico benigno: equivalencia
teraputica con alfa-bloqueadores Es fcil de entender que la mejora del IIEF-EF
La evidencia actual sobre la equivalencia entre es exclusiva para los que reciben tadalafilo (9),
la accin de los Inh-5PDE y la de los alfa-blo- pero este privilegio no le resta efecto a la co-
queadores para la mejora de SOUB secundarios rreccin del IPSS entre quienes no padecen DE.
a crecimiento prosttico benigno es inferencial Adicionalmente una dbil correlacin entre el
de la comparacin entre tadalafilo y placebo grado de severidad entre las escalas de IPSS y
con tamsulosina como control activo (9), en IIEF-EF antes de la intervencin permite suponer
cuyo diseo se enfrentan ambos principios de que no existir una concordancia entre la mag-
manera paralela con placebo con un poder nitud de la mejora de una y otra, al contrario
suficiente para establecer diferencias en el IPSS de lo que sugiere la coexistencia frecuente
entre cada medicamento y el placebo, mas no entre DE y SOUB secundarios a crecimiento
la superioridad entre ellos. Los efectos son prosttico benigno (8).
significativos y similares entre s para ambos
en el IPSS desde la 1 semana de exposicin y 4.5.4 Controversias con el Qmax
evidentes por separado para el grupo sintom-
Existen reparos sobre el incremento no signi-
tico de almacenamiento y evacuacin durante
ficativo de Qmax con Inh-5PDE en estudios
las 12 semanas de observacin. A su vez estos
previos (10) a diferencia del mayor flujo limitado
resultados son comparables con los aceptados
pero estadstica y clnicamente significativo
de tiempo atrs para alfa-bloqueadores (7).
para alfabloqueadores, segn el criterio de la
A pesar de que la variedad de mecanismos gua de HPB AUA 2011, en la que se confie-
de accin formulados sobre el tadalafilo en el re validez a incrementos mayores a 3 ml/seg
manejo de los SOUB deja en evidencia la falta (7). A juicio de varios expertos esta evidencia
de claridad sobre su farmacodinamia en el tema, no descalifica la demostracin consistente de
ya desde 2011 el tadalafilo haba demostrado mejora clnica estadsticamente significativa
evidencia tipo I en su efecto teraputico para de IPSS con los primeros (6), dada la dbil
SOUB secundarios a crecimiento prosttico concordancia entre la mejora de Qmax e IPSS
benigno significativo contra el placebo (11) y para alfa-bloqueadores (7).
estudios de igual rigor metodolgico han madu-
rado esta nueva indicacin para el medicamento El primer estudio prospectivo y clnicamente
incluyendo documentacin de mejora en ca- controlado que informa mejora del Qmax con
lidad de vida, percepcin subjetiva de mejora tadalafilo (9) especula justificando su efecto en
en pacientes y mdicos an ciegos al final del un flujo previo a la intervencin menor a la de la
estudio en el grupo tratado (6). poblacin de otros estudios. De la misma forma
se postula un mecanismo de accin distinto
4.5.3 Sesgo de mejora urinaria por efecto entre el Inh-5PDE y el alfabloqueador cuando
sobre funcin sexual se documenta una mejora estadsticamente
significativa para el Qmax en una combinacin
Estudios prospectivos controlados previos (6)
de ambos contra el alfabloqueador solo; este
no haban logrado el poder suficiente para la
ltimo resultado es comn a una comparacin
superacin del sesgo de induccin a la mejo-
en paralelo dentro del mismo meta-anlisis
ra urinaria al develar el cegamiento cuando
entre Inh-5PE y placebo (4).
haba mejora del desempeo sexual, hasta el
anlisis de datos de 4 estudios aleatorizados y
4.5.5. Mejor caso a tratar
controlados con placebo en la evaluacin del
efecto de tadalafilo sobre SOUB secundarios Un anlisis de metaregresin de caractersticas
a crecimiento prosttico benigno en pacientes demogrficas de una poblacin obtenida de la
sexualmente activos con DE (8), que rene una mezcla de estudios que comparan Inh-5PDE

Sociedad Colombiana de Urologia / Gua de Manejo Hiperplasia Prosttica Benigna


22
vs. placebo e Inh-5PDE + alfabloqueador vs. hay mejora cuando los SOUB secundarios a
Alfabloqueador (4) propone que el mejor caso crecimiento prosttico benigno coexisten con DE.
a tratar es un hombre joven sintomtico severo
sin sobrepeso. 4.5.7 Consideraciones en el tratamiento con
Inh-5PDE: Impacto sobre evolucin de la
4.5.6 Seguridad enfermedad

Solo hasta octubre de 2011 el tadalafilo es el La nueva evidencia se ajusta en su diseo me-
primero y hasta ahora nico Inh-5PDE aprobado todolgico al patrn de tiempos de observacin
por FDA aprobado para el tratamiento de SOUB de los estudios que han evaluado eficacia en el
secundarios a crecimiento prosttico benigno, manejo de los SOUB secundarios a crecimiento
despus de un acopio progresivo de evidencia prosttico benigno. Sin embargo, las conclu-
que inicia con una observacin incidental en siones obtenidas despus de 12 semanas no
2002 de mejora sintomtica de estos sntomas en pueden anticipar los efectos a largo plazo sobre
pacientes con DE en una clnica androlgica (5). la progresin de la enfermedad (9).

Su perfil de seguridad se homologa al del es- Se abre el espacio para conocer el papel de los
quema teraputico diario para DE. Sus efectos Inh-5PDE en los esquemas de farmacoterapia
secundarios son numricamente mayores al combinada. Con respecto a la agregacin de
compararse con el placebo a expensas de cefalea alfabloqueadores (4), la FDA alerta sobre una
y dolor de espalda, sin diferencias significativas evidencia insuficiente y el riesgo de hipotensin
en eventos adversos serios o interrupcin del (12), y la gua EUA 2012 lo contraindica con los
tratamiento por efectos secundarios (8). no supra-selectivos(13).

Al compararse con alfabloqueadores, no solo 4.5.8 Recomendacin


no se pone en riesgo la funcin sexual, sino que

NE GR
La terapia con inhibidores de fosfodiesterasa tipo 5 reduce los sntomas moderados a 1a A
severos del tracto urinario bajo en hombres con o sin disfuncin erctil.

4.5.9 Bibliografa XX-XX-XX. Recuperado de: http://www.


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5.1 Reseccin transuretral de la prstata
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La reseccin transuretral de la prstata (RTUP)
sildenafil is superior to monotherapy in
fue realizada por primera vez en 1932. Aun
treating lower urinary tract symptoms
cuando el material ha cambiado desde el pri-
and erectile dysfunction. Eur Urol Jun;
mer procedimiento, el principio bsico de la
51(6): 1717-23. Revisado el: XX-XX-XX.
RTUP permanece inmodificable; sigue siendo
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en primera instancia, la remocin de tejido de la
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zona transicional de la prstata, para reducir la
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tamaos sugeridos reflejan la opinin del panel
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que ha asumido que este lmite depende de la
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experiencia del cirujano, velocidad de reseccin
lower urinary tract symptoms secondary
y tamao del resectoscopio. Durante la ltima
to benign prostatic hyperplasia. J Urol
dcada, se ha presentado una permanente dismi-
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por HPB en Estados Unidos, pero hacia el ao
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de la evacuacin vesical sin retirar el tejido
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prosttico. Esta tcnica ha sido redescubierta
of tamsulosin vs. tamsulosin plus tadalafil
y puede llegar a reemplazar la RTUP como
in the treatment of LUTS/BPH.Pilot study.
primera opcin en hombres seleccionados con

Sociedad Colombiana de Urologia / Gua de Manejo Hiperplasia Prosttica Benigna


24
crecimiento prosttico benigno, especialmente en 577 hombres sometidos a RTUP document
en hombres con prstatas menores a 30 ml y excelentes resultados funcionales medidos con
sin lbulos medios. IPSS y calidad de vida despus de 10 aos de
seguimiento (9). Asimismo, un meta-anlisis
5.1.2 Procedimiento quirrgico que incluy 29 estudios, evidenci mejora del
70,6% luego de la RTUP (95% IC: 66,4-75,5) (10).
Durante la RTUP, el tejido hiperplsico de la
zona transicional es removido endoscpicamente
5.1.3.2 Estudios comparativos entre ITUP
usando resectoscopios especiales y asas cortantes y RTUP
que permiten la ablacin del tejido prosttico
en pequeas tajadas que son extradas al final Hay once estudios disponibles comparan ITUP
de la ciruga. El corte del tejido prosttico y la y RTUP. Estos estudios evaluaron la mejora
coagulacin de los tejidos se realiza mediante en caractersticas sintomticas similares con
el uso de corriente elctrica. prstatas pequeas (menos a 20-30 ml) y sin
lbulo medio.
Durante el procedimiento se realizan uno a
dos cortes en la cpsula prosttica y el tejido Uroflujometra: El aumento en el flujo mximo
uretral, de tal manera que se reduce la resisten- promedio luego de la RTUP fue de 125% con
cia uretral. La tcnica ha sido modificada por mejora absoluta promedio de 9,7 ml/s (10). Todos
varios autores, siendo las ms popular de un los estudios que compararon ITUP contra RTUP
solo corte la incisin a las 6 de las manecillas luego de un ao mostraron menos mejora en
del reloj y con dos cortes a las 5 y las 7 de las el flujo mximo (10, 13).
manecillas del reloj. Residuo post-miccional (RPM): El volumen de
Se deben tratar las infecciones urinarias previas RPM disminuy en 60,5% luego de la RTUP
a cualquiera de los dos procedimientos (2-3). (10). La disminucin del RPM posterior a la
El uso rutinario de antibiticos profilcticos ITUP fue variable en los estudios, pero siempre
en RTUP ha sido evaluado varias veces. Tres estuvo inferior al de la RTUP (10, 13).
revisiones sistemticas han tenido conclusiones Tasa de retratamiento: una segunda ciruga,
similares, favoreciendo el uso de la profilaxis usualmente una nueva RTUP, fue reportada
(4-6). La profilaxis antibitica reduce signifi- en la tasa permanente de 1%-2% al ao. El
cativamente la bacteriuria, la fiebre, la sepsis y
resumen analizando 29 estudios document
la necesidad de antibiticos luego de la RTUP.
una tasa de retratamiento del 2,6% luego de
Sin embargo, se requieren estudios para definir
seguimiento promedio de 16 meses (10). En un
el manejo antimicrobiano ptimo y la costo-
estudio reciente, que incluy 20.671 hombres
efectividad del mismo.
que fueron llevados a RTUP en Austria, la tasa
de retratamiento (incluyendo segunda RTUP,
5.1.3 Eficacia
uretrotoma e incisin en el cuello vesical), fue
de 5,8% y 14,7% a 1,5 y 8 aos respectivamen-
5.1.3.1 Mejora de los sntomas
te (14). Los anlisis de estudios comparando
La RTUP provee resultados clnicos duraderos RTUP e ITUP mostraron que el retratamiento
como se documenta en los estudios con segui- se present mucho ms luego de la ITUP que
miento a largo plazo entre 8 y 22 aos. No hay de la RTUP (13).
evidencia similar en la informacin acerca de la
durabilidad para cualquier otro procedimiento 5.1.4 Tolerabilidad y seguridad
quirrgico para la obstruccin prosttica be-
nigna (7). Un estudio con seguimiento de 13 5.1.4.1 Complicaciones intra y perioperatorias
aos document una disminucin sostenida La mortalidad luego de prostatectoma ha dis-
y significativa en la mayora de los sntomas minuido constante y significativamente durante
y mejora en los parmetros urodinmicos las dcadas anteriores y es menor a 0,25% en
posterior al tratamiento con RTUP. El estudio las series ms recientes (10, 15, 16). De 10.564
tambin document que las fallas subjetivas y hombres que se sometieron a RTUP, la mortali-
objetivas fueron asociadas a disminucin de dad perioperatoria (en los primeros 30 das) fue
la contractilidad del detrusor ms que por la de 0,1% (17). El riesgo de sndrome post RTUP
obstruccin prosttica benigna (8). Otro estudio tambin ha disminuido en las ltimas dcadas

Hugo Lpez-Ramos Pablo Gmez Cusnir Mauricio Moreno Germn Patio Alfonso Rasch-Isla Alejandro Dallos Nicols Fernndez
Alejandro Jaramillo Johanna Vega 25
hasta ser menor de 1,1% (10, 16). Los factores el anlisis de 29 estudios, la incidencia de DE
de riesgo asociados con este sndrome son san- luego de RTUP fue de 6,5% (10). El aumento
grado excesivo por sinusoides venosos abiertos, en la frecuencia de DE luego de RTUP parece
tiempo operatorio prolongado, prstatas de gran estar asociada a otros factores indirectos, ms
tamao y abuso de nicotina en el pasado o en que por ser consecuencia directa de la RTUP.
el presente (17). No se documentaron casos de
sndrome post RTUP que fueron sometidos a 5.1.5 Consideraciones prcticas
ITUP. La incidencia de transfusiones en el anlisis LA RTUP y la ITUP son tratamientos efectivos
de 29 estudios fue de 8,4% (10). primarios para hombres con SOUB secundarios
a crecimiento prosttico benigno. La preferen-
5.1.4.2 Riesgo de mortalidad a largo plazo
cia entre los dos procedimientos se debe basar
Recientemente, la informacin de series de primariamente en el volumen prosttico, siendo
20.671 RTUP y 2.452 adenomectomas abiertas las menores a 30 ml para ITUP y entre 30 y 80
mostr que a los 8 aos la incidencia de IAM ml para RTUP. Las ventajas de la ITUP son una
fue idntica luego de RTUP (4,8%) y de ade- menor incidencia de sangrado, menor tiempo
nomectoma abierta (4,9%). Asimismo la tasa operatorio, evitar el sndrome post-RTUP, menos
de mortalidad al 90 das (0,7 y 0,9%), un ao cantidad y menor tiempo de irrigacin vesical
(2,8 y 2,7), 5 aos (12,7 y 11,8%) y 8 aos (20 postoperatoria, menor riesgo de eyaculacin
y 20,9%) fueron prcticamente idnticas (14). retrgrada y menores tiempos de cateterismo
y hospitalizacin. La desventaja es que hay una
5.1.4.3 Complicaciones a largo plazo
mayor tasa de recurrencia de los sntomas y la
Incontinencia urinaria: la probabilidad promedio necesidad de cirugas adicionales.
de incontinencia urinaria de esfuerzo postope-
ratoria vara de 1,8% luego de ITUP a 2,2% 5.1.6 Modificaciones de la RTUP: Reseccin
luego de RTUP (1-6, 13, 15). Un meta-anlisis transuretral bipolar de prstata
de tres estudios que evalu la incontinencia
urinaria no mostr diferencia estadsticamente XXXX
significativa entre los grupos de ITUP y TURP,
aunque hubo menos eventos en los grupos de 5.1.6.1 Mecanismo de accin
ITUP (13). Una de las evoluciones ms importantes de
Retencin urinaria e infecciones urinarias: Un la RTUP es la incorporacin de la tecnologa
meta-anlisis reciente no mostr diferencias bipolar plasmaquintica (B-RTUP). A la fecha
estadsticamente significativas entre RTUP e hay 5 dispositivos de reseccin bipolar con
ITUP en el desarrollo de retencin urinaria e solucin salina. Se diferencian en la forma en
infecciones urinarias (13). que funciona el sistema bipolar para alcanzar
el efecto plasmaquintico.
Estenosis del cuello vesical y estrechez uretral:
El riesgo de desarrollar estrechez uretral luego 5.1.6.2 Procedimiento quirrgico
de RTUP es de 3,8% y de 4,1% luego de ITUP La remocin del tejido prosttico con el re-
(10). El riesgo de estrechez de cuello vesical es sectoscopio bipolar es idntica a la realizada
de 4,7% luego de RTUP (10). con el equipo monopolar. A diferencia de este
Funcin sexual: la eyaculacin retrgrada resulta ltimo, el equipo bipolar utiliza un asa espe-
de la reseccin / destruccin del cuello vesical cial que incorpora los dos electrodos. Esto
y ha sido informada en 65,4% de los pacientes permite el corte electroquirrgico del tejido en
sometidos a RTUP y al 18,2% luego de ITUP un medio conductor salino. Luego de activar
(10). Hay una gran controversia en el impacto la conduccin de alta frecuencia, el ambiente
de la adenomectoma, particularmente la RTUP, salino fisiolgico alrededor del asa se calienta
respecto a la funcin erctil. El nico estudio a punto deebullicin. Las burbujas resultantes
que compar la RTUP con la observacin, crean un ambiente de gran resistencia elctrica
con seguimiento a 2,8 aos, document tasas y el voltaje entre el electrodo y los picos de
idnticas de disfuncin erctil (DE) en ambos solucin salina forman un arco. El tejido es
brazos (19% y 21% respectivamente) (21). En calentado indirectamente por el calor de la

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26
ignicin del arco, activando as la reseccin y No se ha reportado sndrome post-RTUP con
la coagulacin. Como con otras intervenciones la tcnica bipolar, debido al uso de irrigacin
endoscpicas, las IVU deben ser tratadas antes con solucin salina y a una disminucin en la
del procedimiento y se recomienda el uso de absorcin durante el procedimiento (23, 24).
antibitico profilctico. Varios estudios aleatorizados han sugerido que
las estrecheces uretrales son frecuentes con esta
5.1.6.3 Eficacia tcnica, siendo un posible factor contribuyen-
La eficacia de la B-RTUP ha sido demostrada te, el calibre del resectoscopio (27), el tipo de
ampliamente en estudios y series de casos. 3 es- electrodo de retorno y la mayor densidad de
tudios sistemticos han provisto informacin muy corriente (22). Sin embargo, la ms reciente
importante acerca de la eficacia de la B-RTUP revisin de la literatura no mostr diferencia
(23-25). Se han reportado resultados similares estadsticamente significativa entre los brazos de
con los dos procedimientos con respecto a la tratamiento monopolar y bipolar (1,7 vs. 2,4 res-
mejora del Qmax y el IPSS (23). pectivamente) (24). Es posible que estudios con
un nmero mayor de pacientes puedan cambiar
Aun no hay resultados a largo plazo con el uso
estos resultados. En cuanto a la funcin sexual,
del sistema bipolar. En un estudio aleatorizado
en el tratamiento con B-RTUP, se document
controlado con seguimiento a 18,3 meses, la
que la eyaculacin retrgrada postoperatoria
tasa de re-intervencin fue de 4,1 para la RTUP
(57% vs. 60%) o disfuncin erctil (ambos en
convencional y de 2,1 para el sistema bipolar
el 14%) (23) no se diferenciaron entre la tcnica
(26). En un estudio reciente con seguimiento a 3
bipolar y monopolar.
aos la significativa mejora inicial, se mantuvo
para los dos sistemas en trminos de IPSS y 5.1.6.5 Consideraciones prcticas
Qmax (27).
La B-RTUP ofrece una alternativa atractiva a
5.1.6.4 Tolerabilidad y seguridad la tcnica monopolar en pacientes con SOUB
secundarios a obstruccin prosttica benigna,
La tasa de eventos adversos fue significativamen-
con similar eficacia pero menor morbilidad. Ms
te ms baja con la tcnica bipolar, comparada
an, la seguridad de la tcnica bipolar permite
con la convencional (28,6% vs. 15,5%) (23).
mayor tiempo de entrenamiento y aprendizaje
Las mayores ventajas de la tcnica bipolar in-
para los residentes de Urologa. Sin embargo,
cluye menor prdida sangunea, y menor ndice
como no hay aun evidencia a largo plazo, no es
post-operatorio de retencin por cogulos y de
posible arrojar conclusiones definitivas acerca
transfusin sangunea. Tanto el cateterismo
de la duracin de los efectos benficos y las
como el tiempo de hospitalizacin fueron ms
ventajas de la tcnica bipolar sobre la monopolar.
cortos con la tcnica bipolar. Se piensa que eso
La seleccin de la tcnica se debe basar en la
es debido al menor sangrado por la mejora en
disponibilidad del instrumental, la experiencia
la coagulacin. Los sntomas postoperatorios
del cirujano y la decisin del paciente.
de almacenamiento, particularmente la disuria,
fueron menos frecuentes con la tcnica bipolar. 5.1.7 Recomendaciones

NE GR
La RTUP monopolar es el tratamiento quirrgico de eleccin para hombres con volmenes
prostticos entre 30 y 80 ml y sntomas moderados a severos, secundarios a obstruccin prosttica
1 A
benigna. La RTUP con monopolar provee tasas de mejora subjetiva y objetiva superiores al
tratamiento mdico o a los procedimientos mnimanente invasivos.
LA RTUP bipolar alcanza resultados a corto plazo comparables con la RTUP monopolar. 1 A
La ITUP es el tratamiento de eleccin en hombres con sntomas obstructivos bajos, y prstatas
1 A
menores a 30 ml, sin lbulo medio.

Hugo Lpez-Ramos Pablo Gmez Cusnir Mauricio Moreno Germn Patio Alfonso Rasch-Isla Alejandro Dallos Nicols Fernndez
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Se realiza una incisin transversal sobre la
5.2 Prostatectoma abierta cpsula prosttica. El adenoma se libera digi-
talmente y con tijeras. Luego se pasa una sonda
5.2.1 Mecanismo de accin transuretral y se cierra la cpsula prosttica.
La prostatectoma abierta es la modalidad ms Antibitico peri-operatorio.
antigua de tratamiento quirrgico en pacientes
Se deben tratar las infecciones urinarias conoci-
con SOUB secundarios a obstruccin prosttica
das, previo a la ciruga (10,11). El uso rutinario
benigna. Los adenomas prostticos obstructivos
de antibiticos profilcticos es controversial. Sin
son enucleados utilizando el dedo ndice, ya sea embargo se recomienda el uso de antibiticos
desde el interior de la vejiga (procedimiento durante el cateterismo previo a la ciruga.
de Freyer) o a travs de la cpsula prosttica
anterior (procedimiento de Millin), permitiendo 5.2.3 Eficacia
la evacuacin sin obstruccin.
La adenomectoma abierta es el tratamiento de
5.2.2 Procedimiento quirrgico eleccin para prstatas de gran tamao ( >80-
100 ml). As mismo se deben incluir indicaciones
Las indicaciones quirrgicas ms frecuentes son de cmo tratar grandes clculos intra-vesicales
los SOUB, refractarios a manejo mdico (1,2). o divertculos vesicales (4-6). Tres estudios de
Las siguientes complicaciones son consideradas control aleatorizados han demostrado que la
indicaciones absolutas para ciruga: enucleacin y vaporizacin prosttica mediante
Retencin urinaria refractaria. lser de Holmium arrojan resultados similares
comparados con la adenomectoma abierta en
Infeccin urinaria recurrente. hombres con grandes volmenes prostticos,
Hematuria recurrente refractaria a manejo con una tasa de complicaciones inferior (7-9).
mdico con inhibidores de 5 alfa reductasa.
Clculos vesicales. 5.2.3.1 Resultados del tratamiento

El aumento en el RPM tambin puede ser usado SOUB: la adenomectoma abierta resulta en
como indicacin para ciruga. Las variables que mejora de los SOUB entre el 63% y 86%. La
calidad de vida en el IPSS entre 60%-87% (8,
ms predicen el resultado de la prostatectoma
9, 12).
son la severidad de los SOUB, el grado de mo-
lestia y la presencia de obstruccin del tracto Uroflujometra: Hay mejora del flujo mximo
urinario de salida. en el 375% (6, 8, 9, 12).
Hay reduccin del RPM del 86% al 98% luego
Procedimiento transvesical (Freyer)
de la adenomectoma abierta (8, 9, 12).
Se realiza una incisin mediana en la pared
vesical anterior. Luego el dedo ndice se coloca 5.2.3.2 Resultados a largo plazo y tasa de
en la uretra y se realiza presin hacia la snfisis retratamiento
pbica hasta romper la mucosa uretral definiendo Los resultados a largo plazo luego de prostatec-
el plano entre la cpsula quirrgica y el adeno- toma abierta son favorables. No se document
ma. Posteriormente son separados digitalmente la necesidad de una segunda ciruga prosttica

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30
en el brazo de ciruga abierta durante un segui- de desarrollar contractura del cuello vesical y
miento de 5 aos (8, 9, 12). estrechez uretral es del 6% (7-9).

5.2.4 Tolerabilidad y seguridad 5.2.5 Consideraciones prcticas


En cuanto a las complicaciones intra y periope- La adenomectoma abierta es el procedimiento
ratorias, la mortalidad luego de adenomectoma ms invasivo, pero as mismo el ms efectivo y
abierta ha disminuido de manera importante duradero para tratar los SOUB secundarios al
en los ltimos 20 aos, siendo menor a 0,25% crecimiento prosttico benigno. Solo la enuclea-
en series contemporneas. El requerimiento cin con lser de Holmium provee resultados
estimado de transfusin sangunea es del 7%- similares, pero con menor morbilidad. En au-
14% (9, 12, 13). sencia de instrumental endourolgico y de lser
de Holmium, la ciruga abierta parecer ser el
Complicaciones a largo plazo:
tratamiento de eleccin para prstatas mayores
Las complicaciones a larga plazo son inconti- a 80-100 ml y resistentes al tratamiento mdico.
nencia, contractura del cuello vesical y estrechez La decisin de la tcnica quirrgica depende
uretral. El riesgo de incontinencia urinaria de de la experiencia del cirujano.
esfuerzo es hasta del 10%, mientras que el riesgo
5.2.6 Recomendaciones

NE GR
La adenomectoma abierta es la primera eleccin de tratamiento quirrgico en pacientes con 1a A
SOUB secundarios a crecimiento prosttico benigno, refractarios al manejo mdico y con
prstatas cuyo volumen es mayor a 80-100 ml, en ausencia de lser de Holmium.

5.2.7 Bibliografa 5. Mearini E., Marzi M., Mearini L. et al. (1998).


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Hugo Lpez-Ramos Pablo Gmez Cusnir Mauricio Moreno Germn Patio Alfonso Rasch-Isla Alejandro Dallos Nicols Fernndez
Alejandro Jaramillo Johanna Vega 31
9. Kuntz R. M., Lehrich K., Ahyai S. A. (2008). alfa-receptores, disminuyendo de ese modo el
Holmium laser enucleation of the prostate versus tono del msculo liso de la uretra prosttica.
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consta de un catter conectado al mdulo de
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outcome after open prostatectomy in patients los aplicadores tienen un efecto significativo en
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seguimiento de los efectos TUMT (2).
5.3 Termoterapia transuretral con
microondas (TUMT) 5.3.3 Eficacia
5.3.1 Mecanismo de accin
5.3.3.1 Resultados clnicos
La termoterapia transuretral con microondas
(TUMT), funciona mediante la emisin de ra- Se realiz una revisin sistemtica de la literatura
diacin de microondas a travs de una antena con el fin de evaluar la eficacia teraputica de
intra-uretral, con el fin de transmitir calor a la los diferentes dispositivos y software TUMT,
prstata. El tejido es destruido al ser calentado a incluyendo Prostatron (Prostatsoft 2.0 y 2.5) y
temperaturas por encima de umbrales citotxicos ProstaLund. (Tabla 18) (3).
(>45 C) (necrosis de coagulacin). El calor se Se calcularon las Diferencias de Medias Ponde-
produce principalmente por dipolos elctricos radas (DMP) con un intervalo de confianza del
(molculas de agua) que oscilan en el campo de 95% (IC 95%) para los diferentes tratamientos.
microondas y por portadores de carga elctrica La revisin encontr que TUMT fue menos
(iones), que se mantienen en movimientos de eficaz que la RTUP en la reduccin de SOUB.
ida y de vuelta dentro de este campo. El promedio de la puntuacin de sntomas para
Tambin se cree que el calor generado por los hombres sometidos a TUMT disminuy en
TUMT, causa la apoptosis y la denervacin de un 65% en 12 meses vs. un 77% en los hombres

Sociedad Colombiana de Urologia / Gua de Manejo Hiperplasia Prosttica Benigna


32
sometidos a RTUP, (DMP -1,83 a favor de la La tasa de re-tratamiento tambin ha sido es-
RTUP). As mismo, la RTUP logra una mejora timada por una revisin sistemtica de TUMT
superior en Qmax (119%) vs. TUMT (70%), (3). Los ensayos tenan diferentes perodos de
(DMP de 5,44 ml/s en favor de la RTUP) (3). seguimiento y la tasa de re-tratamiento se expres
como el nmero de eventos por persona al ao
Del mismo modo, un anlisis combinado de tres
de seguimiento. La tasa de re-tratamiento fue
estudios de ProstaLund Feedback (PLFT) con
0,075/persona aos para los pacientes tratados
12 meses de seguimiento mostr que la tasa
con TUMT y 0,010/persona aos para RTUP. Sin
de respuesta fue del 85,3% en el grupo PLFT y
embargo, un estudio aleatorizado, prospectivo,
del 85,9% en el grupo de la RTUP (4). Adems,
multicntrico, despus de 5 aos de seguimiento,
los datos del IPSS indicaron una mejora no
obtuvo unos resultados clnicos comparables
inferior con PLFT en comparacin con la RTUP
con TUMT vs. los observados con la RTUP.
(4). Sin embargo, el anlisis de CI 95% mostr
El estudio compar TUMT (PLFT; dispositivo
que los datos de PLFT en comparacin con la
Core-Therm) y RTUP (19). No se encontraron
RTUP no alcanzaron el nivel predeterminado,
diferencias estadsticamente significativas en
aunque ambos (PLFT y RTUP) parecen mejorar
el Qmax e IPSS entre los dos grupos de trata-
significativamente el Qmax.
miento a los 5 aos. En el grupo TUMT, el 10%
Anteriormente, la retencin urinaria fue consi- necesitaron tratamiento adicional frente al 4,3%
derada como una contraindicacin para TUMT. en el grupo RTUP. Estos datos sugieren que, a
Actualmente los estudios con nivel de evidencia los 5 aos, los resultados clnicos obtenidos con
2b, han reportado una tasa de xito del 80-93% PLFT-TUMT fueron comparables a los obser-
para TUMT, definida como el porcentaje de vados despus de RTUP. Cabe sealar que los
pacientes que recuper su capacidad de miccin estudios de mayor tiempo de seguimiento, tienen
de forma espontnea (5-7). Sin embargo, estos una elevada tasa de abandono, en este estudio,
estudios tuvieron un seguimiento muy corto menos de la mitad de los pacientes tratados del
(<12 meses), lo que hace que sea difcil estimar grupo inicial, se analizaron a los 4-5 aos. No
la durabilidad de estos resultados en pacientes obstante, los pacientes que permanecieron en
con retencin. En un estudio con un tiempo el estudio eran susceptibles de representar los
de seguimiento de hasta 5 aos, el fracaso mejores datos (respondedores).
del tratamiento fue de 37,8% en el grupo de
retencin, con un riesgo acumulado de 58,8% 5.3.4 Tolerabilidad y seguridad.
a los 5 aos (8). El tratamiento en general es bien tolerado, aun-
Por otro lado, en un estudio aleatorizado se que la mayora de los pacientes experimentan
compar TUMT con el a1-bloqueador, terazosina dolor perineal, urgencia urinaria y requieren
(9). Despus de 18 meses de seguimiento, el medicamentos para el dolor antes o durante
fracaso del tratamiento en los pacientes trata- la terapia.
dos con terazosina (41%) fue significativamente Los datos agrupados de morbilidad de los
mayor que en los pacientes tratados con TUMT estudios aleatorizados que comparan TUMT y
(5,9%), de igual forma, TUMT tambin logr RTUP han sido publicados (3, 4, 20). El tiempo
una mayor mejora de IPSS y del Qmax (10). de cateterismo, la incidencia de disuria/urgencia
urinaria y retencin urinaria, fueron significa-
5.3.3.2 Durabilidad
tivamente menores con la RTUP, mientras que
La TUMT de baja energa tiene resultados la incidencia de hospitalizacin, hematuria,
decepcionantes en cuanto a la durabilidad. retencin por cogulos, transfusiones, sndrome
Varios estudios han reportado una tasa de re- post-RTUP y estrechez uretral, fueron significa-
tratamiento tan alta como de 84%,4% a los 5 tivamente menores para TUMT.
aos despus de TUMT de baja energa (11-14),
mientras que otros estudios han informado de En una revisin sistemtica de estudios aleato-
tasas de tratamiento tan solo de un 19,8 a 29,3% rizados (3), la tasa de re-tratamiento debido a
despus de TUMT de alta energa, aunque estrecheces durante el seguimiento se calcul
con un tiempo menor de seguimiento (30 a 60 y expres como el nmero de eventos por
meses) (15-18). persona al ao de seguimiento. Los pacientes

Hugo Lpez-Ramos Pablo Gmez Cusnir Mauricio Moreno Germn Patio Alfonso Rasch-Isla Alejandro Dallos Nicols Fernndez
Alejandro Jaramillo Johanna Vega 33
llevados a RTUP (5,85/100 personas-aos) necesidad de anestesia (espinal o general) hacen
tenan ms probabilidades que los pacientes que la TUMT sea un procedimiento ambulato-
llevados a TUMT (0,63/100 aos-persona) de rio, proporcionando una excelente opcin para
requerir ciruga re-tratamiento para estrechez pacientes de edad avanzada con alto riesgo
uretral, (meato, uretra o cuello vesical). Los datos quirrgico y, por lo tanto, inadecuados para
combinados mostraron que TUMT tuvo menos el tratamiento invasivo (21). Los parmetros
impacto en la funcin sexual (disfuncin erctil, que predicen un resultado desfavorable son
eyaculacin retrgrada) que la RTUP (3, 4, 20). edad avanzada, un bajo volumen prosttico,
obstruccin leve a moderada del tracto urina-
5.3.5 Consideraciones prcticas rio de salida y una baja cantidad de energa
La endoscopia es esencial, ya que es importante suministrada durante el tratamiento (22). Sin
para identificar la presencia de lbulo medio o embargo, se debe recordar que un factor pre-
una longitud insuficiente de la uretra prosttica. dictivo para un dispositivo en particular puede
La baja morbilidad y la ausencia de cualquier no necesariamente ser aplicado a otros.

Tabla 3. Eficacia de TUMT, los cambios absolutos y relativos comparados con el valor basal, son
enumerados para sntomas (IPSS), mximo flujo urinario (Qmax) residuo post-miccional (RPM) y
volumen prosttico (PVol)

Estudios Duracin Pacientes Cambio IPSS Cambio Qmax Cambio QoL Cambio RPM Cambio PVol NE
(semanas) (n) (% absoluto) (ml/s, %) (% absoluto) (% absoluto) (% absoluto)
Hoffman 52 322 -12,7 a 5,6 a (70,0) -2,4a (58,5) ND ND 1a
et al (2007) (-65,0)
(3)
Gravas 52 183 -14,5 a 8,4 a (109,0) -2,97 a ND -17,0 a 1b
et al. (2005) (-69,0) (70,9) (-33,0)
(4)
Mattiasson 260 100 -13,6 a 3,8 a (50,0) -3,2 a -36,0 a (-34,0) -4,0 (-8,1) 1b
et al. (-61,5) (-74,4)
(2007)
Floratos 156 78 -8,0 a 2,7 a (29,3) -2,0 a NS ND 1b
et al. (-40,0) (-50,0)
(15)
Thalmann 104 200 -20,0 a 7,0 a (116,6) -4,0a -143 a -17,7 a 2b
et al. (-87,0) (-80,0) (-84,1) (-30,7)
(2002)
(17)
Miller et al. 260 150 -10,6 a 2.4 a (37,0) -2,3 a ND ND 2b
(2003) (-47,0) (-54,7)
(18)
Trock 208 541 -8,9 a 2,8a (35,0) -2,1 a ND ND 2b
et al. (-42,7) (-50,1)
(2004)
(23)
a: significativa en comparacin con el valor basal ; NS: no significativo; ND: no disponible

5.3.7 Recomendaciones

NE GR
La termoterapia transuretral con microondas logra una mejora de sntomas
comparable a la RTUP, pero est asociada a una disminucin en la morbilidad y 1a A
mejora en el flujo.
La durabilidad de la RTUP es mejor, con bajas tasas de retratamiento
1a A
comparado con TUMT

Sociedad Colombiana de Urologia / Gua de Manejo Hiperplasia Prosttica Benigna


34
5.3.8 Referencias 9. Djavan B., Roehrborn C. G., Shariat S. et al.
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5.4 Ablacin transuretral de prstata con
18. Miller P. D., Kastner C., Ramsey E. W. et al. aguja (TUNATM)
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Como resultado de la maduracin de la cicatriz,
19. Mattiasson A., Wagrell L., Schelin S. et al. (2007).
puede haber una reduccin en el volumen de la
Five-year follow-up of feedback microwave
zona transicional y, por lo tanto, una reduccin
thermotherapy versus TURP for clinical BPH:
de la obstruccin prosttica. Tambin, aunque
a prospective randomised multicenter study.
aun poco estudiado, puede haber un efecto
Urology Enero; 69(1): 91-6. Revisado el: XX-
neuromodulador.
XX-XX. Recuperado de: http://www.ncbi.nlm.
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5.4.2 Procedimiento Operativo
20. de la Rosette J. J., Laguna M. P., Gravas S. et
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5.4.3 Eficacia
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23. Trock B. J., Brotzman M., Utz W. J., et al. (2004).
una mejora en el flujo de 41%. Sin embargo, el
21%,2% de los pacientes requiere tratamiento
Long-term pooled analysis of multicenter studies
adicional (8).
of cooled thermotherapy for benign prostatic
hyperplasia results at three months through four
5.4.3.1 Estudios Aleatorizados
years. Urology Abril; 63(4): 716-21. Revisado el:
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Sociedad Colombiana de Urologia / Gua de Manejo Hiperplasia Prosttica Benigna


36
diferentes tiempos de seguimiento. Los estu- RTUP (1). Un informe reciente describe una
dios encontraron que tanto TUNA como la tasa de fracaso (re-tratamiento) de hasta 50%
RTUP produjeron una mejora sintomtica. Sin en un periodo de 20 meses (17).
embargo, la RTUP produjo una mayor mejora
en los sntomas y una mejor calidad de vida, as 5.4.4 Tolerabilidad y seguridad
como una mejora significativa en Qmax despus La TUNA se realiza generalmente como un
de TUNA (Tabla19). Comparaciones ms procedimiento ambulatorio con anestesia local,
detalladas entre TUNA y RTUP se pueden aunque a veces es necesario utilizar sedacin
encontrar en algunas revisiones sistemticas de (1). La retencin urinaria postoperatoria se
alta calidad y en meta-anlisis (12,13). observ en 13,3% a 41,6% de los pacientes
durante 1-3 das, al plazo de 1 semana, el 90-
5.4.3.2 Impacto en la obstruccin del tracto 95% de pacientes estaba sin catter (1). Los
urinario sntomas urinarios irritativos son comunes las
Siete estudios clnicos sobre el impacto de la primeras 4 a 6 semanas (2). La continencia no
TUNA en la obstruccin del tracto urinario se ve afectada.
(14,15) han demostrado una diferencia estads-
ticamente significativa en la disminucin de la 5.4.5 Consideraciones prcticas
presin mxima del detrusor o la presin mxima Pocos criterios de seleccin de pacientes se han
del detrusor a Qmax, a pesar que un nmero identificado hasta la fecha. Sin embargo, la TUNA
de pacientes continu presentando obstruccin
es adecuada para pacientes con volmenes
despus de la terapia TUNA.
prostticos >75 ml u obstruccin del cuello de la
No hay pruebas convincentes de que el tamao vejiga. Debido a que la TUNA no puede tratar
de la prstata se reduzca significativamente efectivamente el lbulo medio, no est claro si
posterior a la TUNA (6). Los informes recien- los hombres con lbulos medios importantes
tes han sugerido que la resonancia magntica experimentarn el beneficio de los estudios
con gadolinio puede ser una herramienta til
publicados. Existe la evidencia anecdtica de
para evaluar los efectos relacionados con el
tratamiento (16). TUNA en los hombres que recibieron aspirina
y anticoagulantes. La TUNA se puede realizar
5.4.3.3. Durabilidad de manera exitosa y se asocia con menos efectos
secundarios en comparacin con la RTUP (por
Debido a que la mayora de los estudios han
sido a corto y mediano plazo, han aumentado ejemplo, sangrado, disfuncin erctil, inconti-
las preocupaciones sobre la durabilidad de los nencia urinaria). Sin embargo, sigue existiendo
efectos de la terapia. Incluso a corto plazo (12 preocupacin en cuanto a la durabilidad de los
meses), hasta el 20% de los pacientes tratados efectos logrados por TUNA .
con TUNA necesitan ser re-tratados con

5.4.6 Recomendaciones

NE GR
La ablacin transuretral de prstata con aguja (TUNAtm) es una alternativa a la RTUP para
pacientes que desean evitar o disminuir las complicaciones de la RTUP. Sin embargo, los
1a A
pacientes deben ser conscientes de las altas tasas de re-tratamiento y de una mejora ms
baja en sntomas y en calidad de vida.

Tabla 5. Resumen de niveles de evidencia (TUNA vs. RTUP)

TUNA RTUP TUNA vs. RTUP NE


95% IC
Sntomas (IPSS): media (% mejora)
3 meses (8,10) -12 (56%) -14 (62%) -2 (-0,9 a 3,1) 1b
1 ao (9-11) -12 (55%) -15,5 (70%) 3,4 (2,1 a 5,2)a 1b

3 aos (9,11) -10 (45%) -15 (67%) 4,8 (4,2 a 5,4)a 1b

Hugo Lpez-Ramos Pablo Gmez Cusnir Mauricio Moreno Germn Patio Alfonso Rasch-Isla Alejandro Dallos Nicols Fernndez
Alejandro Jaramillo Johanna Vega 37
Puntuaciones de calidad de vida: media (% mejora)

3 meses (8,10) -4.5 (54%) -3,7 (48%) -0,8 (-1,3 a 0,5) 1b


1 ao (9-11) -4 (50%) -4,3 (56%) 0,63 (0,1 a 1,2)a 1b
3 aos (9,11) -4.2 (50%) 5,2 (67%) 1 (0,2 a 1,9)a 1b
Qmax (mL/s): media (% mejora)
3 meses (8,10) 4.7 (54%) 11,5 (150%) -5,8 (-6,3 a -5,4)a 1b
1 ao (9-11) 6.5 (76%) 12,2 (160%) -5,9 (-7,7 a -4,1)a 1b
3 aos (9,11) 5.6 (66%) 10,8 (141%) -5,3 (-6,8 a -3,9)a 1b
RPM (mL): media (% mejora)
1 ao (10,11) -20 (22%) -42 (41%) 22 (-18 a 27)a 1b

IPSS =Escala internacional de sntomas prostticos; Qmax = maximo flujo urinario; RPM= residuo post-miccional
. a = RTUP significativamente mejor comparado con TUNA.

5.4.7 Bibliografa

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Transurethral Microwave Therapy (TUMT)
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Se obtuvo un total de 3 artculos de los cuales
surethral needle ablation in symptomatic benign
ninguno aport evidencia adicional a lo pu-
prostatic hyperplasia. MBC Urology Jun;6:14.
blicado en la presente gua, ni se encontr un
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mejor nivel de evidencia que pudiera permitir
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suministrar un grado de recomendacin diferente
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5.5.1.1 Mecanismo de Accin
Revisado el: XX-XX-XX. Recuperado de: http:
//www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 19135643 El Holmio: itrio-aluminio-granate (Ho: YAG) es
un lser de energa pulsada (2140 nm), que ha
5.4.8 Consideraciones prcticas para sido usado en urologa para una variedad de
Colombia aplicaciones endourolgicas en tejidos blandos

Hugo Lpez-Ramos Pablo Gmez Cusnir Mauricio Moreno Germn Patio Alfonso Rasch-Isla Alejandro Dallos Nicols Fernndez
Alejandro Jaramillo Johanna Vega 39
y para la destruccin de clculos de las vas son duraderos y la mayora de los pacientes satis-
urinarias (1). La longitud de onda del Ho: YAG fechos con los resultados del procedimiento (9).
lser es fuertemente absorbida por el agua. Esto Dos meta anlisis que analizaron los resultados
significa que el rea de la coagulacin del tejido de estudios clnicos aleatorizados comparando
y el resultado de necrosis del mismo se limita al RTUP con el HoLEP (10, 11) reportaron un
a 3 a 4 mm, lo que es suficiente para obtener tiempo significativo de duracin mayor del
una buena hemostasis (2). El pico de energa procedimiento HoLEP, con mejora equivalente
producida es intenso, no trmica, localizada, en los sntomas urinarios; sin embargo, el Qmax
con destruccin del tejido, lo que da como a los 12 meses fue significativamente mejor en
resultado un corte preciso y eficiente del tejido el grupo HoLEP que en el de RTUP (11). En
prosttico. Puede utilizarse parar reseccin o prstatas a >100 mL, el HoLEP ha demostrado
enucleacin de la prstata. La reseccin se ser tan efectivo como la prostatectoma abierta
utiliza con mayor frecuencia cuando la prstata en mejorar la miccin, con igual baja tasa de
es menor a 60 mL y la enucleacin se usa para reoperacin a 5 aos de seguimiento (12).
prstatas ms grandes.
5.5.1.4 Seguridad y tolerabilidad
5.5.1.2 Procedimiento quirrgico No se han descrito complicaciones intraope-
La tcnica requiere el uso de una fibra de cuarzo ratorias mayores, pero la tcnica quirrgica
de disparo frontal de 550 m y un Ho:YAG lser requiere habilidades especiales con una curva
de 80W. Se requiere un elemento de trabajo o de aprendizaje prolongada. No existen limitantes
resectoscopio de succin continua y solucin especficas para su realizacin. Los pacientes en
salina para irrigacin. El principio bsico de la retencin urinaria o recibiendo anti-coagulacin
tcnica de reseccin (HoLRP) es reseccin de pueden ser tratados con seguridad (6). La disuria
manera retrgrada de la prstata y fragmen- fue la principal complicacin perioperatoria con
tacin del tejido resecado en el interior de la una incidencia aproximada del 10% (2, 4, 5).
vejiga para permitir su extraccin a travs del Comparndola con la RTUP, la HoLRP, tiene
resectoscopio (2,3). Un avance significativo en la un tiempo de cateterizacin significativamente
tcnica ha sido la introduccin de la enucleacin menor (20 vs. 37,2 horas), menor tiempo de
(HoLEP). Imita la prostatectoma abierta en la hospitalizacin (26,4 vs. 47,4 horas) y menor
que los lbulos de la glndula son completamente morbilidad perioperatoria (4). La funcin erc-
enucleados y empujados al interior de la vejiga, til, la continencia, el puntaje de sntomas y la
luego fragmentados y aspirados utilizando un morbilidad mayor a 48 meses fueron idnticas
dispositivo especial (8). entre la RTUP y la HoLRP (7). La eyaculacin
retrgrada se present del 75%-80% de los
5.5.1.3 Eficacia pacientes y no se ha reportado impotencia en
El procedimiento fue por primera vez descrito el postoperatorio (2). Ambos meta anlisis mos-
en 1998 en Nueva Zelandia por Peter Gilling y traron que el HoLEP requiri un menor tiempo
colaboradores (4) quien present los resultados de uso de catter y estancia hospitalaria, menor
de un estudio aleatorizado, comparando el HoL- sangrado y menos necesidad de transfusiones,
RP con la RTUP. El estudio preliminar incluy pero requieren mayor tiempo de ciruga que la
120 pacientes con obstruccin confirmada por RTUP (10, 11).
urodinamia y prstata >100 mL, con un tiempo
operatorio significativamente mayor contra la 5.5.2 Vaporizacin con lser verde ( Green
Light ) PVP
RTUP (42,1 vs. 25,8 minutos) y con mejora
sintomtica y urodinmica equivalentes en
5.5.2.1 Mecanismo de accin
ambos grupos de tratamiento. En el 2004, se
publicaron resultados con tiempo promedio de La vaporizacin del tejido prosttico se logra con
seguimiento de 4 aos (7) que mostraron que incremento sbito de la temperatura tisular de
no haba diferencia entre la RTUP y el HoLRP 50C a 100C despus de la aplicacin de ener-
en los parmetros urodinmicos. ga lser. El aumento rpido de la temperatura
en el tejido genera la presencia de vacuolas
Gilling y colaboradores reportaron seguimiento a intracelulares con incremento de la presin
6,1 aos, indicando que los resultados del HoLEP

Sociedad Colombiana de Urologia / Gua de Manejo Hiperplasia Prosttica Benigna


40
intracelular. Una vez que la presin en la clula en el 45% de ellos (n=225), no se presentaron
sube, se compromete la integridad de la misma, complicaciones intra operatorias severas. El
se liberan las vacuolas que se observan como tiempo promedio de catter fue de 1,8 das y
burbujas durante el procedimiento. Debido a la de hospitalizacin 3,7 das.
forma como el tejido interactua con la oxihe-
Tres aos despus de la fotovaporizacin lser en
moglobina, la vaporizacin lser se incrementa
hombres con volmenes prostticos de 2842
con una longitud de onda en el rango de 500 a
mL, el IPSS fue 8,0, el puntaje de Calidad de
580 nm. Debido a la luz verde emitida con estas
Vida 1,3 y el Qmax fue de 18,4 mL/s. La tasa
caractersticas, el procedimiento es conocido
de retratamiento fue de 6,8%., la estrechez de
como Lser de Luz Verde.
la uretra y del cuello vesical se observaron en el
Es importante incluir la longitud de onda del 4,4% y 3,6% de los pacientes respectivamente.
cristal utilizado para producir la energa lser Sin embargo el seguimiento solo se realiz en
para describir el tipo de vaporizacin. Esto pocos pacientes. Una mejora significativa en
debido a que la interaccin con el tejido vara los parmetros miccionales se evidenci en la
dependiendo de la longitud de onda, de la ener- urodinamia a un ao de seguimiento (15).
ga aplicada, de la arquitectura de la fibra y de
las propiedades del tejido. Esto significa en la Un estudio a un ao de seguimiento mostr
prctica que los resultados clnicos usando dife- equivalencia de los resultados con la RTUP (20).
rentes longitudes de onda no son comparables. En ambos grupos con aumento significativo en
el flujo urinario. En el grupo de RTUP, el Qmax
5.5.2.2 Procedimiento quirrgico subi de 8,7 mL/s a 17,9 mL/s (149%) y en el
grupo de lser verde de 8,5 a 20,6 mL/s (167%).
La vaporizacin lser de la prstata mediante
El IPSS disminuy de 25,4 a 12,4 (50%) en el
el empleo del Lser de luz Verde se realiza
grupo de RTUP y de 26 a 12 (50%) en el de
utilizando fibras de disparo lateral con un rayo
desviado a 70C y un cistoscopio con lente de 30 vaporizacin lser.
C. Para la irrigacin puede emplearse solucin Un meta anlisis que incluy 1398 pacientes, 6
salina o agua a temperatura ambiental. Bajo estudios aleatorizados y 5 de casos y controles
visin directa, se realiza la vaporizacin mediante comparando la vaporizacin lser con RTUP a
una tcnica de barrido de la fibra, girndola de 12 aos, no mostr diferencias en el IPSS, en el
manera sucesiva, iniciando usualmente desde residuo urinario y flujo urinario para prstatas
el cuello vesical a los lbulos laterales y de all <70 mL. El tiempo quirrgico fue mayor para la
al pex. El rayo lser visible permite evidenciar PVP, pero el tiempo de sonda, la hospitalizacin
la ablacin tisular. y la necesidad de transfusiones fue menor que
en la RTUP (24).
5.5.2.3 Eficacia
Estudios recientes han comparado la RTUP vs.
Se han publicado numerosos estudios princi-
el lser de 120W, demostrando idnticos resul-
palmente utilizando los equipos lser de 80W
tados en mejora de parmetros miccionales y
de potencia; con el propsito de disminuir
complicaciones a 2 aos de seguimiento (25).
el tiempo quirrgico y hacer ms eficiente la
tcnica operatoria, se ha evolucionado a los
5.5.2.4 Seguridad y tolerabilidad
equipos de 120W y recientemente a los de
180W. An faltan datos para sacar conclusio- La seguridad del procedimiento ha sido un
nes a largo tiempo. Una mejora significativa parmetro evaluado en varios estudios clnicos,
en los sntomas y los parmetros miccionales, no aleatorizados en pacientes anticoagulados,
con una tasa de reoperacin comparable a la en retencin urinaria y en prstatas a >80 mL
RTUP fue reportada en un estudio a 5 aos (16,19). En cuanto a la seguridad intraoperatoria
con 500 pacientes (14). Otro estudio reciente ha sido reportada como superior a la RTUP
sobre 11.645 egresos hospitalarios en Estados en algunos ensayos (21,22) Es tambin una
Unidos mostr una tasa de re-tratamiento a tcnica efectiva comprada con la RTUP, con
4 aos de 8,3% para RTUP y de 12,8% para equivalencia en la mejora del flujo urinario y
lser, un 37% menor para el grupo de RTUP disminucin de los sntomas y ventajas en me-
(26). A pesar de estar con anticoagulacin oral nor tiempo de estancia hospitalaria, tiempo de

Hugo Lpez-Ramos Pablo Gmez Cusnir Mauricio Moreno Germn Patio Alfonso Rasch-Isla Alejandro Dallos Nicols Fernndez
Alejandro Jaramillo Johanna Vega 41
cateterizacin y eventos adversos. El tiempo de e incluyen la curva de aprendizaje, destruccin
sonda fue significativamente menor en el grupo tisular, cantidad de tejido retirado, durabilidad
de vaporizacin que en el grupo de RTUP, con de los resultados y tipo de complicaciones. El
un rango promedio de 13 horas vs. 44,7 horas. tratamiento de eleccin para reducir el agran-
El tiempo de hospitalizacin fue significativa- damiento de la prstata, depender entonces
mente ms corto en el grupo de vaporizacin, de la disponibilidad de tecnologa, la seleccin
con una media de 1,09 vs. 3,6 das en el grupo del paciente, las comorbilidades existentes, la
de RTUP respectivamente (23). utilizacin concomitante de medicamentos y la
experiencia del cirujano.
5.5.2.5 Consideraciones prcticas
Muchos tipos de equipos lser para ciruga de
A pesar de la eficacia de la RTUP a travs prstata han aparecido en la ltima dcada,
de muchos aos comprobada en la eficacia incluido el Ho:Yag, el KTP:YAG, el Tulio, el
para el retiro de tejido prosttico obstructivo LBO:YAG y los lseres de diodo. La energa por
y reduccin de los sntomas secundarios a Hi- ellos emitida puede transmitirse con diversos
perplasia Prosttica, una tasa relativamente alta tipos de fibra. Cada uno de los equipos tiene
de complicaciones ha conducido al desarrollo una interaccin tisular especfica y dependiente
de nuevas tecnologas, menos invasivas y ms de la longitud de onda emitida. La destruccin
seguras. Con base en el poder energtico y la del tejido prosttico depender de los efectos
longitud de onda, el lser puede usarse bien trmicos y no trmicos. A junio de 2014 ml-
sea para coagulacin, vaporizacin o corte tiples artculos de estas tecnologas han sido
(enucleacin). Efectos no trmicos, tambin publicados, la mayora con poco nmero de
conocidos como ablacin, tambin con llevan pacientes o con insuficiente seguimiento y no
destruccin tisular. Los resultados funcionales se puede generalizar sobre las conclusiones de
entonces sern diferentes dependiendo del ma- las diferentes tecnologas.
nejo operatorio, de los diferentes tipos de lser
5.5.3.6 Recomendaciones

NE GR
El HoLEP y la vaporizacin de prstata con lser verde son alternativas mnimamente
invasivas a la RTUP en hombres con SOUB secundarios a crecimiento prosttico benigno, 1b A
que causan mejora inmediata, objetiva y subjetiva con resultados comparables a la RTUP.
Con relacin a la seguridad intraoperatoria la vaporizacin lser es superior a la RTUP
y debe considerarse para pacientes que reciben medicacin anticoagulante o con riesgo 3 B
cardiovascular elevado.
Con relacin a las tasas de complicaciones a largo plazo, los resultados estn solo
1b A
disponibles para el HoLEP y son comparables a los de la RTUP.

5.5.2.7 Bibliografa
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Hugo Lpez-Ramos Pablo Gmez Cusnir Mauricio Moreno Germn Patio Alfonso Rasch-Isla Alejandro Dallos Nicols Fernndez
Alejandro Jaramillo Johanna Vega 43
a prospective bi-centre study of perioperative la glndula en aquellos pacientes que por sus
morbidity and early functional outcome. Eur comorbilidades no era posible realizarles una
Urol. Diciembre; 48(6): 965-71. Revisado el: ciruga. En su evolucin otros estudios han
XX-XX-XX. Recuperado de: http://www.ncbi. sido recomendados como la primera opcin
nlm.nih.gov/pubmed/16126327 de tratamiento en pacientes que an no tienen
22. Ruszat R., Wyler S. F., Seitz M. et al. (2008). este tipo de riesgos quirrgicos (2, 3).
Comparison of potassium-titanyl-phosphate laser Una endoprtesis prosttica requiere que el
vaporization of the prostate and transurethral msculo vesical se encuentre funcionando, de
resection of the prostate: update of a prospec- tal manera que la vejiga logre su vaciamiento y
tive non-randomised two centre study. BJU Int. esto es en contraposicin con el catter vesical
Nov;102(10):1432-8. Revisado el: XX-XX-XX. donde la vejiga se drena de manera pasiva
Recuperado de: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ (4). Las endoprtesis pueden colocarse de
pubmed/18671785 manera temporal o permanente. Los disposi-
23. Bouchier-Hayes D. M., Van Appledorn S., tivos permanentes son biocompatibles, lo que
Bugeja P. et al. (2010). A randomised trial of permite la epitelizacin de tal forma que con
photoselective vaporisation of the prostate using el tiempo son incrustrados por la uretra. Las
the 80-W potassium-titanyl-phosphate laser vs. prtesis temporales no se epitelizan y pueden
transurethral prostatectomy, with a 1-year follow ser de tipo bioestables o biodegradables. Los
up. BJU Int. Abril;105(7):964-9. Revisado el: dispositivos temporales pueden proporcionar
XX-XX-XX. Recuperado de: http://www.ncbi. un alivio transitorio de la obstruccin por cre-
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Asian J Androl. Sep;14(5): 720-5 5.6.2 Procedimiento operatorio
25. Capitn C.,Blasquez C., Martin D., Hernandez La insercin usualmente se realiza de manera
V., De La Pea E. y Llorente C. (2011). Green ambulatoria y bajo anestesia local. Previo al
Light HPS 120-W Laser Vaporization versus procedimiento se requiere la medicin de la
Transurethral Resection of the Prostate for the uretra prosttica, para establecer la longitud
Treatment of Lower Urinary Tract Symptoms due que se requiere de la prtesis. El paciente se
to Benign Prostatic Hyperplasia: A Randomized coloca en posicin de litotoma y la prtesis se
Clinical Trial with 2-year Follow up. European avanza por la uretra hasta que la punta de la
Urology Volume 60, Issue 4 , Pages 734-739 , prtesis se coloca en la vejiga. Es importante
October que el extremo de la prtesis no llegue hasta
26. Strope S.,Yanq L.,Nepple K., Andriole G., Owens el esfnter externo, puesto que puede causar
P.. Population Based Comparative Effectiveness incontinencia. Para confirmar su posicin se
of Transurethral Resection of the Prostate and realiza cistoscopia o ecografa. El retiro de una
Laser Therapy for Benign Prostatic Hyperplasia. endoprtesis de tipo temporal se hace mediante
The Journal of Urology,Volume 187, Issue 4 , la traccin de la sutura de retiro o con pinzas
pp. 1341-1345, Abril 2012 de extraccin por gua endoscpica. Puede ser
difcil la extraccin de prtesis definitivas, cuando
5. 6 Endoprtesis Prosttica (Stent ) se han desplazado, se encuentren incrustadas
o exista mucho crecimiento del epitelio; en
5.6.1 Mecanismo de Accin esos casos se requiere de anestesian general.
El uso de una prtesis para mantener la permea- En general, su colocacin no requiere de uso
bilidad es un concepto bien establecido, cuando prolongado de antibiticos con excepcin de
en 1980 Fabin, por primera vez describi la aquellos casos en que se ha documentado la
colocacin de un dispositivo en la uretra prost- presencia de infeccin.
tica para aliviar la obstruccin (1). Inicialmente
5.6.3 Eficacia
las prstesis prostticas se disearon como una
alternativa a la colocacin de un catter uretral Existen diversos estudios con series pequeas
para aliviar la obstruccin por crecimiento de de casos, usando dispositivos con diferentes

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44
diseos y materiales. La tasa de abandono la migracin (5%), comparado con el BSP-1,
ha sido significativa (2, 5, 9). Existe solo un con tasas de migracin de 85%; el segmento
estudio aleatorizado que compara de manera bulbar causa mayor malestar (10). El BSP-2 tiene
ciega la colocacin de prtesis (10) y no existen mejores resultados en el puntaje de sntomas
estudios que los comparen con simuladores y en la funcin miccional, pero solo el Qmax
u otras formas de terapia. El sistema BPS es alcanz significacin estadstica. El resultado de
una prstesis temporal de silicona suave, que este estudio parece indicar que el tipo de diseo
en su diseo ha incorporado versiones con un de la prtesis tiene un impacto importante en
segmento de uretra bulbar de 2 cm adicionales la eficacia y seguridad (10).
(BSP-2) disminuyendo de manera significativa

Tabla 5 Eficacia de Endoprtesis

Endoprtesis N Pre Op Post Op Pre Op Post Op Nivel de


Evidencia
UroLume 91 14,1 4,7 9,3 17,1 Todos 3
44 Retencin 4,6 Retencin 13. 15,5% (18 m)
Memotherm 123 24,0 6,1 7,4 16,1 4% (48 m ) 3
Titan 85 15,9 9,33 8,59 11,43 Todos 3
59 18,0 5,21 Retencin 11,34 19% (24 m )
Spanner 30 22,3 7,1 8,2 11,6 0% (2 m) 3
MemoKath 211 20,3 8,2 No Disp No Disp 23% (7 aos) 3
Horizon 108 22,0 15,0 9,1 9,6 46% (3 m ) 3

5.6.3.1 Endoprtesis Permanente (UroLume) Iversen, pero las evaluaciones fueron realizadas
El principal representante de las endoprtesis en diferentes momentos de su aplicacin. De la
permanentes es el UroLume. Una revisin sis- misma forma, el Qmax se increment de 3 a
temtica de la literatura identific 20 series de 11 mL/s en diferentes momentos de evaluacin
casos, con un total de 990 pacientes a quienes desde el momento de su colocacin.
se les coloc esta prtesis (11). 10 de los estudios
5.6.4 Seguridad y tolerabilidad
reportaron mejora de los sntomas despus de su
colocacin, aun cuando el tiempo de seguimiento En general, las prtesis endouretrales estn
fue variable entre los estudios. El descenso en los sujetas a desplazamiento, migracin, incrusta-
puntajes de Madsen-Iversen estuvo en un rango cin, pobre tolerancia e incremento posterior
entre 7,9 y 14,3 puntos, con un descenso en el de sntomas urinarios (4). El principal efecto
IPSS de 10 a 12,4 puntos (11). Adicionalmente adverso inmediatamente despus de la apli-
el cambio promedio en el Qmax se increment cacin es el dolor perineal y la aparicin de
entre 4,2 y 13,1 mL/s despus de la colocacin. sntomas irritativos.
Datos extrados de los estudios, mostraron que La revisin sistemtica de la literatura report
pacientes con sonda a permanencia 148 de 176 una falla del 16% en el UroLume (104/666) a los
(84%) lograron orinar de manera espontnea 12 meses de insercin, principalmente debido
despus de la postura de la prtesis, con Qmax a desplazamiento o migracin (37%) o recada
en el rango de 8,8 a 20 mL/s. A los 12 aos de de sntomas obstructivos e irritativos (14%).
seguimiento el IPSS era de 10,82, el Qmax de La falla global a 5 aos fue de 27% (50/188),
11,5 mL/s y el residuo urinario de 80 mL (12). aunque la mayora de pacientes se perdieron
en seguimiento o murieron con la prtesis in
5.6.3.2 Endoprtesis temporales (Memokath) situ (11). En el estudio con mayor seguimiento,
Esta es una prtesis auto expandible, cuya efica- 18% de los pacientes completaron un ao con el
cia se puede extraer de una revisin sistemtica UroLume (11 pacientes), 29 prtesis removidas
que incluye 839 pacientes en 14 estudios (13). (falla de 47%) y 22 pacientes (34%) murieron
Siete de estos muestran una reduccin de 11 a por enfermedades no relacionadas.
19 puntos en el IPSS y 9 en la escala de Madsen-

Hugo Lpez-Ramos Pablo Gmez Cusnir Mauricio Moreno Germn Patio Alfonso Rasch-Isla Alejandro Dallos Nicols Fernndez
Alejandro Jaramillo Johanna Vega 45
5.6.5 Consideraciones a la prctica clnica benigno. Continan siendo una alternativa a
la sonda vesical para pacientes con retencin
En la bsqueda de una endoprtesis ideal, varios
urinaria recurrente y riesgo elevado al ser lle-
dispositivos han sido desarrollados y estudiados.
vados a ciruga.
Debido a la alta tasa de migracin, las prtesis
tienen un lugar limitado en el manejo de los 5.6.6. Recomendaciones
SOUB secundarios a crecimiento prosttico

NE GR
Las prtesis endouretrales son una alternativa a la sonda permanente hasta la ciruga.
Pueden tener una aplicacin temporal en mejorar los sntomas de obstruccin urinaria 3 C
despus de tratamiento mnimamente invasivo.

5.6.7 Bibliografa 346-8. Revisado el: XX-XX-XX. Recuperado de:


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Sociedad Colombiana de Urologia / Gua de Manejo Hiperplasia Prosttica Benigna


46
5.8 Inyecciones intraprostticas de etanol -41 a -71%) y RPM (-6% a -99%) as como
una mejora significativa en el Qmax (+35%
5.8.1 Mecanismo de accin a +155%) y en la calidad de vida (IPSS QoL
El alcohol absoluto (deshidratado, 95%-98%) -47% a -60%). El volumen prosttico disminuy
se inyecta en la prstata para el tratamiento significativamente aproximadamente en la mitad
de LUTS secundarios a HPB. El mecanismo de de los estudios (-4% a -45%). Despus de una
accin preciso en humanos y animales aun no es fuerte reduccin en el volumen prosttico, el
claro. El uso de etanol se investig en modelos tamao de la prstata aument de nuevo 1-2
caninos y demostr la capacidad del etanol aos posoperatorios, aunque los SOUB y el flujo
de causar inflamacin, necrosis coagulativa urinario pico se mantuvieron en mejora (8). No
con desnaturalizacin de las protenas y lisis se ha encontrado un parmetro predictivo eficaz
de la membrana celular y, finalmente, atrofia de relacin dosis-respuesta (9, 12).
y ablacin del tejido prosttico causando for-
macin de cavidades (1, 4). La necrosis tisular Varios estudios han demostrado un nmero con-
fue tpicamente cuneiforme (4). El volumen de siderable de retratamientos dentro del primer ao
etanol inyectado solo se correlacion de manera despus del procedimiento (usualmente tratados
moderada con el tamao de la necrosis tisular. con una segunda inyeccin de etanol, RTUP o
La formacin de cavidades intraprostticas apa- prostatectoma abierta). Poco se sabe acerca de
reci en el modelo canino despus de 7 das (3). la duracin de los efectos clnicos despus de
un ao del procedimiento; un estudio con un
5.8.2 Procedimiento seguimiento promedio de 3 aos mostr tasa
El etanol deshidratado lquido o en gel es inyec- de retratamiento del 41% (8).
tado en el parnquima prosttico con una aguja
20-22G transuretral, transrectal o transperito- 5.8.4 Tolerancia y seguridad
neal. El abordaje transuretral (TEAP o TUEIP)
se ha usado ms frecuentemente (5-14,19) que Los efectos adversos reportados ms frecuentes
el transperineal (11, 15, 16) o el transrectal (11). incluyen:
Se han desarrollado dispositivos especficos Malestar o dolor perineal y abdominal.
para la liberacin transuretral de etanol (InecTx Sntomas de almacenamiento vesical
en USA y Prostaject en Europa) (17). No hay (<40%).
consenso en el nmero de inyecciones o en los
volmenes de inyeccin, los cuales dependen Hematuria (<40%).
del volumen prosttico, longitud uretral y/o IVU o epididimitis.
presencia de lbulo medio, y varan de 2 a 25
ml de etanol por paciente en diferentes estudios Retencin urinaria.
(con el volumen de inyeccin siendo mayor del Los efectos adversos menos frecuentes (<5%)
42% del volumen de la prstata). incluyen:
Se debe considerar anestesia local asistida con Libido disminuida.
sedacin, aunque la mayora de los pacientes
escogi anestesia regional o general. El procedi- Eyaculacin retrgrada.
miento usualmente se completa en 30 minutos. Incontinencia de urgencia.
La mayora de los pacientes necesitan sonda Estrechez uretral.
despus del procedimiento.
Disfuncin erctil.
5.8.3 Eficacia Los estudios en animales mostraron un alto
Hasta ahora, se han publicado 13 estudios (5-16, porcentaje de dao del esfnter uretral e incon-
19), la mayora investig hombres refractarios a tinencia urinaria de esfuerzo cuando el etanol
tratamiento mdico. Solo un estudio investig se inyect por va perineal (1), pero estas com-
pacientes con retencin urinaria (10). Ninguno plicaciones no se han reportado en humanos
de estos estudios fue aleatorizado contra RTUP (15, 16). Un hombre desarroll un gran clculo
u otros procedimientos mnimamente invasivos
vesical 6 meses despus del tratamiento, proba-
para el manejo de la obstruccin prosttica be-
nigna. El seguimiento promedio de los estudios blemente debido a la calcificacin de las masas
fue de 12 a 208 semanas. (3-48 meses). prostticas necrticas (18). Se han reportado 2
casos de complicaciones severas despus de la
La mayora de los estudios demostraron una inyeccin de etanol; necrosis vesical que requiri
reduccin significativa en los sntomas (IPSS cistectoma y derivacin urinaria (9).

Hugo Lpez-Ramos Pablo Gmez Cusnir Mauricio Moreno Germn Patio Alfonso Rasch-Isla Alejandro Dallos Nicols Fernndez
Alejandro Jaramillo Johanna Vega 47
5.8.5 Consideraciones prcticas largo plazo son escasos. Por ello las inyecciones
Las inyecciones intraprostticas de etanol se de etanol son vistas como experimentales y solo
consideran una opcin de tratamiento mni- se deben usar en el marco de estudios clnicos.
mamente invasivo para pacientes con SOUB Se requieren estudios aleatorizados controlados
secundarios a crecimiento prosttico benigno. Sin con seguimiento a largo plazo comparando inyec-
embargo, el mecanismo de accin, la seleccin ciones de etanol con RTUP, otros procedimientos
de pacientes y la aplicacin de etanol (nmero mnimamente invasivos o medicamentos, para
de inyecciones y volumen de inyeccin) no se ser capaces de juzgar adecuadamente el valor
han investigado bien, eventos adversos severos de esta modalidad de tratamiento.
ocurren en algunos pacientes y los resultados a
5.8.6 Recomendaciones

NE GR
Las inyecciones intraprostticas de etanol para SOUB secundarios a crecimiento 3 C
prosttico benigno son an experimentales.
Las inyecciones intraprostticas de etanol solo se deben realizar en el marco de estudios 3 C
clnicos.

5.8.7 Bibliografa Revisado el: XX-XX-XX. Recuperado de: http://


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Hugo Lpez-Ramos Pablo Gmez Cusnir Mauricio Moreno Germn Patio Alfonso Rasch-Isla Alejandro Dallos Nicols Fernndez
Alejandro Jaramillo Johanna Vega 49
la prstata puede contribuir a la relajacin de en el estudio aleatorizado controlado respecto
las clulas del msculo liso (3). Los ltimos dos a la mejora de sntomas y Qmax as como la
mecanismos se resumen como denervacin disminucin del RPM y el volumen prosttico;
qumica que posiblemente tiene una influencia todos los parmetros fueron significativamente
negativa en el crecimiento prosttico (27). diferentes comparados con la lnea de base o
SSN en el primer mes de tratamiento (7). No
5.9.2 Procedimiento hubo diferencias significativas en los resultados
Bajo visin ecogrfica, la TXB-A puede ser entre dosis de 100 U y 200 U (17). En 1 estudio
inyectada en el parnquima prosttico por va se compararon dosis de 100 U vs. 300 U con
transperineal, transuretral o transrectal, usando resultados similares (25). Un solo estudio, mostr
una aguja 21-23G. El abordaje transperineal resultados similares entre toxina y placebo a las
se ha descrito ms frecuentemente (7-13, 16, 12 semanas (16).
21); las rutas transuretral (5,22) y transrectal En pacientes con retencin urinaria antes de
(14, 15, 16) tambin se han usado pero menos las inyecciones de TXB-A, 80%-100% de los
frecuentemente. El Botox (Allergan) se emple hombres orinaron espontneamente dentro del
en todos, excepto un estudio (13). primer mes de la operacin, y se mantuvieron
Se usaron diferentes dosis teraputicas (100-300 orinando durante el periodo de seguimiento. En
U Botox o 300-600 U Dysport) y diluciones un estudio se us toxina botulnica purificada,
(25-50 U Botox/ml o 75 U Dysport/ml), pero retirando los componentes impuros no txicos,
las dosis y diluciones no han sido probadas los resultados y efectos secundarios fueron
sistemticamente. Se han sugerido dosis de 100 similares (19).
U de Botox para prstatas menores de 30 ml, Poco se sabe acerca de los efectos a largo plazo
200 U para prstatas entre 30 y 60 ml y 300 y la durabilidad del tratamiento; el volumen
U para mayores de 60 ml (9). Para Dysport, se prosttico parece aumentar de nuevo despus
usaron 300 U para prstatas <30 ml, y 600 de 6-12 meses (11,14) a pesar de las mejoras
U para prstatas > 30 ml (13). La mayora de estables en sntomas, Qmax y el RPM (20). Las
los pacientes fueron tratados sin anestesia, con tasas de retratamiento con TXB-A fueron tan
anestesia local o sedacin. altas como el 29%.
5.9.4 Tolerancia y seguridad
5.9.3 Eficacia
Las inyecciones de TXB-A fueron bien toleradas
Hasta ahora, se han publicado 21 estudios in- en todos los estudios, y no se han reportado
vestigando inyecciones de TXB-A en pacientes efectos adversos sistmicos derivados de la
con SOUB que requirieron o fueron resistentes toxina. No hubo necesidad de analgesia POP.
a tratamiento mdico, o pacientes con sonda Los efectos adversos fueron disuria en <19%,
debido a retencin urinaria aguda o crnica (5, hematuria en <14%, y prostatitis aguda en un
14, 15, 16, 17). Solo 3 estudios fueron aleato- paciente (2%). Ocurri retencin urinaria en
rizados, uno contra inyeccin de SSN (7), otro <6%, pero a muchos pacientes se les coloc
contra tratamiento con alfa bloqueadores (12) sonda o estuvieron en cateterismo intermitente
y otro con placebo (16). limpio durante el posoperatorio temprano (una
La mayora de los pacientes en los estudios semana a un mes) (8, 14).
publicados recibieron solo una inyeccin de 5.9.5 Consideraciones prcticas
TXB-A y el seguimiento promedio fue de 12- Las inyecciones de TXB-A en el parnquima
120 semanas (3 a 30 meses). Todos los estudios prosttico parecen ser un prometedor trata-
reportaron mejoras significativas de los sntomas miento rpido y mnimamente invasivo, con baja
(IPSS -39% a -79%) y del flujo urinario (Qmax morbilidad para pacientes que son refractarios
+27% a +122%), o una disminucin del volumen al tratamiento mdico o que estn en retencin
prosttico (-11% a -61%). el RPM disminuy urinaria. Sin embargo, a pesar de los prons-
en todos los estudios, pero la reduccin fue ticos homogneos y excelentes publicados en
significativa solo en la mitad de los estudios. los estudios, la TXB-A solo se ha inyectado en
La terapia con inyeccin de TBA-A fue signi- unos pocos pacientes, y todos los estudios tienen
ficativamente superior a la inyeccin de SSN un seguimiento limitado. Hasta ahora solo se

Sociedad Colombiana de Urologia / Gua de Manejo Hiperplasia Prosttica Benigna


50
han publicado solo 2 estudios aleatorizados seguimiento a largo plazo, para juzgar adecua-
controlados. Son necesarios estudios con un damente el valor de la TXB-A intraprosttica
gran nmero de pacientes, aleatorizacin contra en el contexto de otros tratamientos mdicos
inyecciones con SSN, medicamentos, RTUP y o quirrgicos para los SOUB secundarios a
otros tratamientos mnimamente invasivos, y crecimiento prosttico benigno.
5.9.6 Recomendaciones

NE GR
Las inyecciones de toxina botulnica intraprosttica para los SOUB secundarios a crecimiento
3 C
prosttico benigno o retencin urinaria, an son experimentales.
Las inyecciones de toxina botulnica intraprosttica deben ser realizadas solo en el marco
de estudios clnicos. 3 C

5.9.7 Bibliografa 7. Maria G., Brisinda G., Civello I. M. et al. (2003).


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