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Guas de prctica clnica

Guas de prctica clnica de la EASL sobre la prevencin, diagnstico


y tratamiento de la litiasis biliar
European Association for the Study of the Liver (EASL) *

Introduccin tivos a la fuerza de la evidencia que las respalda segn el sistema


Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evalua-
Los clculos biliares o colelitiasis constituyen un importante pro- tion (GRADE) [25]. Tuvimos en cuenta el riesgo de sesgo intraes-
blema de salud pblica en Europa y en otros pases desarrollados tudio (calidad metodolgica), el que la evidencia fuera directa, la
prctica clnica

y afectan a hasta un 20% de la poblacin. La enfermedad litisica heterogeneidad, la precisin de las estimaciones del efecto y el
Guas de

es el trastorno gastrointestinal ms frecuente como causa de in- riesgo de sesgo de publicacin. Cada recomendacin ha sido cua-
greso hospitalario en los pases europeos [1]. La asistencia inter- lificada asignndole el grado de la evidencia que subyace en ella.
disciplinaria de los pacientes con enfermedad litisica ha progre- Los grados de la evidencia se han establecido de la siguiente for-
sado considerablemente en las ltimas dcadas al incrementarse ma: (A) evidencia de calidad alta: es muy improbable que una ma-
la perspectiva existente respecto a los mecanismos fisiopatolgi- yor investigacin modifique la confianza atribuida a la estimacin
cos y gracias a los notables avances tcnicos en las intervenciones del efecto (ensayos aleatorizados o estudios observacionales con
endoscpicas y quirrgicas. En cambio, la prevencin primaria de doble aumento de grado); (B) calidad de la evidencia moderada:
esta enfermedad frecuente est todava en su primera infancia. es probable que una mayor investigacin tenga una influencia im-
La Gua de prctica clnica (GPC) de la EASL sobre la preven- portante en la confianza atribuida a la estimacin del efecto y
cin, diagnstico y tratamiento de la litiasis biliar tiene como ob- pueda modificarla (ensayos aleatorizados con reduccin de grado
jetivo proporcionar recomendaciones actuales respecto a las si- o estudios observacionales con aumento de grado); (C) calidad de
guientes cuestiones: la evidencia baja: es muy probable que una mayor investigacin
tenga una influencia importante en la confianza atribuida a la es-
1. Prevencin de la litiasis biliar timacin del efecto y es probable que pueda modificarla (estudios
2. Diagnstico de los clculos de la vescula biliar observacionales o ensayos aleatorizados con doble reduccin de
3. Tratamiento mdico de los clculos de la vescula biliar grado); y (D) calidad de la evidencia muy baja: tenemos muchas
4. Tratamiento quirrgico de los clculos de la vescula biliar dudas acerca de la estimacin (series de casos/presentaciones de
5. Diagnstico de los clculos de la va biliar casos, estudios observacionales con reduccin de grado, ensayos
6. Tratamiento endoscpico y quirrgico de los clculos de la va aleatorizados con triple reduccin de grado). La fuerza de las reco-
biliar mendaciones se basa tanto en la calidad de la evidencia agregada
7. Diagnstico y tratamiento de los clculos intrahepticos como en la evaluacin de los efectos beneficiosos y nocivos pre-
8. Tratamiento de la litiasis biliar durante el embarazo vistos. Se ha establecido una recomendacin fuerte cuando existe
certeza acerca de los diversos factores que determinan la fuerza
La GPC de la EASL sobre la enfermedad litisica biliar define el de una recomendacin, y la mayor parte o la totalidad de los indi-
uso de mtodos preventivos, diagnsticos y teraputicos, inclui- viduos de la poblacin relevante obtendrn un beneficio al seguir
das las intervenciones mdicas, endoscpicas y quirrgicas, en el la recomendacin; se ha asignado una recomendacin dbil cuan-
tratamiento de los pacientes con litiasis biliar. Con ellas se preten- do hay incertidumbre respecto a los diversos factores que deter-
de ayudar a los mdicos y otros profesionales de la salud, as como minan la fuerza de la recomendacin.
a los pacientes y las personas interesadas, en el proceso de toma
de decisiones clnicas mediante la descripcin de los diversos en- Prevencin de la litiasis biliar
foques generalmente aceptados para la prevencin, diagnstico y
tratamiento de la enfermedad litisica biliar. Prevencin primaria de la litiasis biliar
Esta gua se ha elaborado con el empleo de la evidencia iden-
tificada mediante bsquedas en las bases de datos de PubMed y Tanto los clculos biliares de colesterol como los derivados de pig-
Cochrane hasta setiembre de 2015. A la evidencia y las recomen- mentos tienen su origen en la compleja interaccin de anomalas
daciones que constan en esta gua se les han asignado grados rela- genticas, ambientales, locales, sistmicas y metablicas [6]. En
las poblaciones occidentales, los clculos de colesterol suponen
un 9095% del total de casos de litiasis biliar. Los clculos de pig-
Recibido el 9 de marzo de 2016; aceptado el 9 de marzo de 2016 mento negro son el tipo de litiasis principal en los pacientes con

Panel de la Gua de Prctica Clnica: Frank Lammert (Presidente), Monica Acalovs-
chi, Giorgio Ercolani, Karel J. van Erpecum, Kurinchi S. Gurusamy, Cees J. van Laar- trastornos hemolticos crnicos o cirrosis, aun cuando la mayor
hoven, Piero Portincasa. parte de pacientes con clculos de pigmento negro no presentan
*
Autor para la correspondencia. Direccin: European Association for the Study of ninguno de estos dos trastornos. Los clculos de colesterol y de
the Liver (EASL), The EASL Building Home of European Hepatology, 7 rue Daubin,
CH 1203 Geneva, Suiza. Tel.: +41 (0) 22 807 03 60; fax: +41 (0) 22 328 07 24.
pigmento negro se forman casi siempre en la vescula biliar, mien-
Correo electrnico: easloffice@easloffice.eu. tras que los de pigmento marrn se forman fundamentalmente en

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Disclaimer:
The Spanish version of this guide is a translation of the original English version and is provided for information purposes only. In case of any discrepancy,
the English original will prevail. EASL makes no warranty of any kind with respect to any translated guide.
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la va biliar principal. En los individuos occidentales, los clculos culos biliares [36,4548] y reducir el riesgo de litiasis sintomtica
de pigmento marrn suelen hallarse en las vas biliares tras una en alrededor de un 30% [36,45,4951]. En un reciente estudio de
colecistectoma y en los pacientes con colangitis esclerosante, cohorte prospectivo (European Prospective Investigation Into Can-
mientras que en los orientales se producen de manera asociada a cer (EPIC) Norfolk) en el que se utiliz un cuestionario validado y
la colangitis infecciosa crnica [7]. El barro biliar no es una causa se compar con el gasto energtico y el estado cardiorrespiratorio
de formacin de clculos biliares y se produce con la estasis y la [52], un total de 25639 voluntarios de 4074 aos de edad fueron
reduccin de la circulacin biliar enteroheptica, si bien la estasis clasificados en cuatro grupos de actividad fsica creciente y fueron
contribuye de por s a la formacin de clculos biliares. Dado que objeto de un seguimiento durante 14 aos para la deteccin de la
la enfermedad litisica biliar es una de las enfermedades digesti- litiasis biliar sintomtica. Despus de 5 y 14 aos, se registraron
vas de mayor prevalencia y coste en los pases occidentales [8], 135 casos (no complicados) y 290 casos (complicados) incidentes
sera deseable una prevencin primaria no farmacolgica en la de litiasis biliar sintomtica, respectivamente (68% en mujeres). El
poblacin general [9]. Hay varios factores de riesgo para la forma- nivel ms alto de actividad fsica (equivalente a realizar ejercicio
cin de clculos de colesterol, de pigmento o mixtos. Respecto a durante 1 h al da en un trabajo sedentario, o 30 minutos al da en
algunos factores de riesgo no genticos, es concebible la aplica- un trabajo realizado de pie, o un trabajo manual intenso sin ningu-
cin de medidas de prevencin primaria generales o especficas. na actividad fsica adicional) se asoci a una disminucin del 70%

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en el riesgo de litiasis biliar sintomtica en ambos sexos; se obser-

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Estilo de vida v un efecto probablemente causal sobre todo al cabo de 5 aos.
Los posibles efectos beneficiosos de la actividad fsica sobre la for-
macin de clculos biliares y las complicaciones asociadas a ellos
Es posible prevenir la litiasis biliar?
estn respaldados por mecanismos patognicos. La hiperinsuline-
Un estilo de vida y una alimentacin saludables, una actividad mia fomenta la captacin heptica de colesterol [53] con lo que
fsica regular y el mantenimiento del peso corporal ideal predispone al aumento de la secrecin de colesterol biliar [54] y a
podran prevenir la formacin de clculos biliares de colesterol la disminucin de la secrecin de los cidos biliares (ambas cosas
y la litiasis biliar sintomtica (calidad de la evidencia baja; predisponen a una bilis sobresaturada litgena) [55]. En cambio,
recomendacin dbil) el ejercicio regular reduce los niveles de insulina [56], la resisten-
cia a la insulina [57], la trigliceridemia [58] y la hipersecrecin de
Comentarios: El estilo de vida afecta a la patogenia de los mucina de la vescula biliar que depende de los cidos grasos [59].
clculos biliares de colesterol al actuar sobre uno o varios factores Adems, durante la actividad fsica los niveles sricos de coleste-
que forman parte del sndrome metablico, es decir, la obesidad, rol-HDL aumentan [60,61] como marcador del aumento del trans-
la diabetes mellitus y la resistencia a la insulina [1016]. La obesi- porte inverso de colesterol hacia el hgado [62]. Es de destacar que
dad predispone a la formacin de clculos biliares [17] y aumenta el colesterol-HDL es el precursor de los cidos biliares [63], y con-
el riesgo de colecistectoma como consecuencia del aumento del tribuye a reducir la saturacin de colesterol biliar; y de hecho los
riesgo de litiasis biliar sintomtica [1828]. As pues, el aumento niveles de colesterol-HDL estn inversamente relacionados con la
del ndice de masa corporal (IMC) es un factor de riesgo definitivo prevalencia de la litiasis biliar [41]. Un efecto adicional de la acti-
para el aumento de la litiasis biliar [6,20,26,29], y el aumento del vidad fsica es el efecto procintico causado en el intestino [64] y
IMC constituye tambin de por s un factor de riesgo causal para la la contraccin de la vescula biliar dependiente de la colecistocini-
enfermedad litisica biliar sintomtica, en especial en las mujeres na [65]. As pues, debe hacerse hincapi en la importancia de
[30]. Se ha descrito que el riesgo de litiasis biliar sintomtica au- mantener un peso corporal ideal y una actividad fsica regular en
menta con el aumento del IMC y del permetro de cintura as la poblacin general [45], puesto que los efectos globales favora-
como con los triglicridos sricos [31]. bles de la actividad fsica sobre la salud cardiovascular se extien-
Otros factores adicionales asociados a la obesidad que facili- den ms all del efecto protector positivo frente a la formacin de
tan la formacin de clculos biliares de colesterol son la estasis en clculos biliares [29].
la vescula biliar [3235], la resistencia a la insulina, la dislipide-
mia (reduccin de las lipoprotenas de alta densidad, HDL [31] e Dieta
hipertrigliceridemia), el estilo de vida sedentario [30,36], la tera- Los estudios epidemiolgicos prospectivos amplios, de base po-
pia hormonal sustitutiva [30] y el consumo de comida rpida (fast blacional y a largo plazo, destinados a identificar el valor protector
food) [30]. Los estudios de cohorte prospectivos [31,37,38], ms de los componentes de la dieta se encuentran con dificultades a la
que los estudios de casos y controles [28,39,40] y los estudios hora de estimar la cantidad precisa y el patrn de consumo de los
transversales [19,4143], son tiles para investigar los lpidos s- nutrientes. No obstante, las dietas ricas en fibra y en calcio redu-
ricos y su asociacin con la enfermedad litisica biliar y la obesi- cen los cidos biliares hidrfobos biliares, mientras que un patrn
dad. Las intervenciones de estilo de vida apropiadas deben cen- de alimentacin regular reduce la estasis de la vescula biliar al
trarse, pues, en el mantenimiento del peso ideal y la reduccin de aumentar su vaciado regular [45]. Ambos aspectos desempean
peso en los individuos con sobrepeso u obesidad en la poblacin un papel preventivo de la colelitiasis por clculos de colesterol. La
general [30]. La resistencia a la insulina y la diabetes mellitus tipo probabilidad de una enfermedad litisica biliar aumenta con el
2 muestran tambin una asociacin intensa con los clculos bilia- consumo de las dietas hipercalricas occidentalizadas tpicas [66],
res de colesterol, con independencia de la obesidad [44]. Estos incluido el consumo de carne [48]. En consecuencia, la reduccin
trastornos constituyen un objetivo adicional para la prevencin de del consumo total de caloras podra resultar til [67].
la litiasis biliar. Las frutas y verduras [68] podran tener un efecto protector
frente a la enfermedad litisica biliar, pero los datos existentes so-
Actividad fsica bre el efecto beneficioso de las dietas vegetarianas continan
En encuestas realizadas mediante cuestionarios se ha observado siendo controvertidos. Aunque podra obtenerse una proteccin
que la actividad fsica parece proteger frente a la formacin de cl- con un IMC inferior [69], y con el consumo regular de aceites ve-

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getales y vitamina C [46,70], los estudios realizados en diferentes no hay evidencia suficiente para respaldar una profilaxis de la li-
poblaciones han mostrado o bien un efecto protector [7175] o tiasis/barro biliar con UDCA en el embarazo (dado que la litiasis
bien una ausencia de efecto protector de una dieta vegetariana por biliar puede ser transitoria en esta situacin) o con suplementos
lo que respecta a la litiasis biliar [47,76]. de cidos grasos omega 3 [93].
Las grasas poliinsaturadas y monoinsaturadas [77], y concre- Hay resultados contradictorios respecto al posible efecto pro-
tamente el consumo de frutos secos [77,78], podran tener un tector de las estatinas solas o junto con UDCA en cuanto a la enfer-
efecto protector frente a la enfermedad litisica biliar, posible- medad litisica biliar. El uso de estatinas se ha evaluado en dos
mente como parte de una dieta saludable. estudios de casos y controles de base poblacional. Se observ una
Los datos relativos al consumo de caf son controvertidos: se disminucin del riesgo de enfermedad litisica biliar y de colecis-
ha descrito que el consumo de cafena (procedente del caf, el t tectoma con la toma regular de estatinas [94,95], y esta tendencia
negro y los refrescos carbonatados con contenido de cafena) y el fue corroborada en el Nurses Health Study en el que se evalu el
de caf en particular tienen un efecto protector en algunos estu- empleo de estatinas a lo largo de un periodo de 10 aos [96]. Un
dios epidemiolgicos [7984], pero no en todos ellos [47]. Los pa- estudio de casos y controles confirm el efecto protector de la
trones geogrficos, culturales y de consumo del caf podran ex- toma de estatinas sobre el riesgo de colecistectoma [97]. Aunque
plicar esta discrepancia en los resultados [47]. Aparte del posible los resultados parecen prometedores, el efecto protector de lovas-
prctica clnica

efecto sobre la secrecin hepatobiliar del colesterol y la motilidad tatina [98101], pravastatina sola [102106] o junto con UDCA
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intestinal, otros mecanismos de accin del consumo de cafena o [107], simvastatina sola [103,108112] o junto con UDCA [113,114]
de caf no se conocen bien todava. y fluvastatina [115] sobre la saturacin de colesterol biliar, la com-
Aunque los estudios epidemiolgicos prospectivos han descri- posicin lipdica de la bilis, la cristalizacin del colesterol, la for-
to efectos protectores del consumo de alcohol sobre la formacin macin de clculos biliares y la disolucin de estos es dbil y no
de clculos biliares [31,78,79], y un anlisis multifactorial indic siempre ha sido confirmado. En un reciente metaanlisis con un
que los pacientes daneses con litiasis biliar sintomtica consumen total de 622868 participantes procedentes de seis estudios (cuatro
menos alcohol que los que tienen clculos asintomticos [30], es- estudios de casos y controles, un estudio de cohorte y un estudio
tas observaciones son controvertidas [72,8183,85,86], y dados transversal), la toma actual de una estatina se asoci a un menor
sus efectos negativos sobre la salud en general, no puede reco- riesgo de colecistectoma en comparacin con la falta de uso de
mendarse el consumo de alcohol para la prevencin de la litiasis estatinas. El efecto fue significativamente ms evidente con el uso
biliar. moderado o alto de estatinas, en comparacin con el uso bajo de
Los suplementos regulares de vitamina C o el consumo regular estos frmacos (es decir, 14 prescripciones) [116]. En un estudio
de una dieta enriquecida con vitamina C podran tener un efecto de casos y controles de Finlandia se emparejaron 272 pacientes
protector sobre la formacin de clculos biliares. De hecho, la con- que tomaban estatinas con 272 pacientes que no las tomaban,
versin del colesterol en cidos biliares requiere una 7a-hidroxi- igualndolos segn la edad y el sexo para investigar la influencia
lacin y un contenido apropiado de vitamina C en el hepatocito del uso de estatinas sobre la enfermedad litisica biliar complicada
[87,88]. En el ser humano, el dficit de vitamina C podra aumen- en la ciruga de la vescula biliar. Aunque los pacientes tratados con
tar, por lo tanto, el riesgo de formacin de clculos biliares de co- estatinas no presentaron una peor evolucin tras la colecistecto-
lesterol [70]. En los pacientes con litiasis biliar, los suplementos de ma en comparacin con los que no las tomaban, el tratamiento
vitamina C (500 mg x 4 veces al da) modificaron la composicin con estatinas se asoci a un tiempo operatorio ms corto para la
de cidos biliares de la bilis, aumentaron los fosfolpidos y tuvie- realizacin de la colecistectoma laparoscpica [117]. Sin embargo,
ron un efecto protector al prolongar el tiempo de cristalizacin del por el momento son necesarios estudios mejor controlados para
colesterol biliar [89]. Adems, en estudios observacionales se ha confirmar estas observaciones, y no puede proponerse el empleo
identificado una asociacin entre el consumo bajo de vitamina C y de estatinas para la prevencin de la litiasis biliar [118,119].
el riesgo de litiasis biliar/enfermedad de la vescula biliar Ezetimiba es un inhibidor selectivo de la absorcin del coleste-
[48,70,90] o colecistectoma [91]. En un estudio observacional de rol que acta sobre la protena de tipo C1 de NiemannPick (NP-
base poblacional realizado en Alemania (n = 2129 participantes, C1L1) intestinal. En estudios realizados en el ratn con el empleo
edad 1865 aos), la prevalencia de la litiasis biliar determinada de dietas litgenas se han observado efectos favorables de ezetimi-
mediante ecografa fue del 4,7% frente al 8,2% en los pacientes que ba sobre la composicin de los lpidos biliares, la absorcin intesti-
referan un consumo regular de vitamina C (n = 232) y los que no nal de colesterol y la secrecin y saturacin de colesterol biliar, la
tomaban vitamina C (n = 1897), respectivamente [92]. agregacin de cristales, la formacin de clculos biliares, el flujo
biliar, la funcin de motilidad de la vescula biliar y la colecistoes-
Prevencin de la litiasis biliar en la poblacin general teatosis [120123]. En el modelo del hmster con una dieta litge-
na, ezetimiba previno el aumento del colesterol biliar y la acumula-
Es recomendable un tratamiento farmacolgico para la cin de colesterol en el hgado [124]. El valor traslacional de estos
prevencin de la litiasis biliar en la poblacin general? efectos de ezetimiba fue corroborado en un estudio piloto realizado
en pacientes con clculos biliares de colesterol: ezetimiba redujo la
La prevencin farmacolgica de la litiasis biliar no es saturacin del colesterol en la bilis y retras la cristalizacin del
recomendable en la poblacin general (calidad de la evidencia colesterol [120]. Sin embargo, en un pequeo estudio de casos y
muy baja; recomendacin dbil) controles retrospectivo, ezetimiba no pareci influir en la prevalen-
cia de la litiasis biliar [125]. Ms recientemente, en un amplio estu-
Comentarios: No hay datos que respalden la administracin dio de Dinamarca con un total de 67385 participantes, se ha obser-
de cido ursodesoxiclico (UDCA) como medicacin preventiva de vado que la variacin gentica existente en la NPC1L1, que simula el
la enfermedad litisica biliar en la poblacin general, aparte de en efecto de ezetimiba en monoterapia, se asoci de hecho a una re-
los grupos de alto riesgo (vase el apartado de Prevencin prima- duccin dosis-dependiente de las concentraciones sricas de coles-
ria de la litiasis biliar en grupos de alto riesgo). De forma anloga, terol de lipoprotenas de baja densidad (LDL) y del riesgo de enfer-

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medad vascular isqumica. Sin embargo, la incidencia acumulativa la disminucin progresiva del porcentaje devaciado de la vescula
de la enfermedad litisica biliar sintomtica aument (muestra de biliar, el tiempo de ayuno nocturno prolongado y la reduccin del
3886 sujetos) [126]. Existe la posibilidad de que, en el ser humano consumo de caloras y fibras [143].
(en el que hay una expresin de NPC1L1 en el intestino y en el hga- Una reduccin de peso rpida puede conseguirse con las die-
do) la actividad reducida de la NPC1L1 por razones genticas cause tas muy bajas en caloras (es decir, dietas que contienen menos de
una menor captacin de colesterol tanto en el intestino hacia los 800 kcal al da [139,144147] o con la ciruga baritrica, como la
enterocitos como a partir de la bilis hacia los hepatocitos. Este lti- derivacin gstrica en Y de Roux (DGYR)) [81,131,137139,148
mo efecto podra elevar el riesgo de enfermedad litisica biliar. Sin 152]. Aunque la mayora de los clculos biliares de nueva forma-
embargo, no hubo efectos adversos relacionados con la vescula cin se mantienen asintomticos tras una reduccin rpida del
biliar asociados al tratamiento con ezetimiba en el ensayo IMPRO- peso, el riesgo de enfermedad litisica biliar tanto complicada
VE-IT con un seguimiento mnimo de 2,5 aos (al comparar los pa- como no complicada y de colecistectoma contina estando au-
cientes tratados con ezetimiba ms una estatina con los pacientes mentado y es 3 veces superior en las dietas muy bajas en caloras
tratados con la estatina sola) [127]. Globalmente, estos datos indi- en comparacin con las dietas bajas en caloras [139]. Un conteni-
can que el uso de ezetimiba para la prevencin de los clculos bilia- do apropiado de grasa (como mnimo 7 g/da) en las dietas muy
res de colesterol justifica la realizacin de nuevos estudios bajas en caloras podra mejorar la motilidad de la vescula biliar y

prctica clnica
[118,119,128,129]. Este abordaje teraputico debe ponerse en pers- reducir el riesgo de litiasis biliar sintomtica, tal como se ha ob-

Guas de
pectiva cuando se plantea el tratamiento de grupos de pacientes servado en estudios controlados recientes [139,153,154]. Los pa-
que presentan anomalas metablicas y un riesgo cardiovascular cientes en los que se produce una reduccin de peso rpida tienen
elevado, teniendo en cuenta el empleo de un tratamiento hipolipe- ms probabilidades de pasar a presentar sntomas debidos a la li-
miante combinado (estatinas/ezetimiba), el riesgo de litiasis biliar tiasis biliar, con una incidencia que alcanza el 28% a 71% despus
especfico de cada sexo (superior en las mujeres en comparacin de una derivacin gstrica [27,150,151,155,156]. Est indicada la
con los varones) y la duracin total del tratamiento con ezetimiba. colecistectoma en hasta una tercera parte de los pacientes en un
Por ltimo, actualmente no se acepta el uso de cido acetilsa- plazo de 3 aos tras la ciruga [27,150]. Despus de la ciruga bari-
liclico para la prevencin de la litiasis biliar [6]. trica, el riesgo de aparicin de una enfermedad litisica biliar au-
menta hasta el 48% para una prdida de peso superior al 25% del
Prevencin primaria de la litiasis biliar en grupos de alto riesgo peso inicial, sobre todo despus de una derivacin gstrica o una
gastrectoma en manga [157162]. Se observa la misma tendencia
Reduccin de peso rpida en los pacientes obesos con el empleo de dietas hipocalricas
postoperatorias [137].
Cundo puede usarse cido ursodesoxiclico para prevenir la En los pacientes obesos en los que se produce una reduccin de
litiasis biliar en pacientes obesos? peso rpida, con el empleo de dietas muy bajas en caloras o de
ciruga baritrica sin colecistectoma, el frmaco hidrfilo litoltico
En las situaciones que se asocian a una reduccin de peso UDCA previene la formacin de clculos biliares de colesterol tras
rpida (por ejemplo, dietas muy bajas en caloras, ciruga una reduccin de peso rpida. Sin embargo, los costes de un trata-
baritrica), puede recomendarse un empleo transitorio de cido miento a largo plazo y el cumplimiento del paciente son aspectos
ursodesoxiclico (al menos 500 mg al da hasta que el peso se que es preciso tener en cuenta [137,138,148151,163]. En un metaa-
ha estabilizado) (calidad de la evidencia moderada; nlisis de 13 ensayos controlados y aleatorizados (ECA) sobre el
recomendacin dbil)
efecto protector del UDCA durante la reduccin del peso (1791 pa-
cientes, 1217 asignados aleatoriamente a UDCA y 574 a placebo) se
Comentarios: El aumento del IMC y el sexo femenino son fac- confirm que el empleo de UDCA (rango de dosis de 3001200 mg/
tores de riesgo claramente establecidos para la formacin de clcu da) puede prevenir la formacin de clculos en la vescula biliar
los biliares [6,20,26,29]. El aumento del IMC es tambin un factor mientras se sigue una dieta o tras la ciruga baritrica [164]. El tra-
de riesgo causal para la enfermedad litisica biliar sintomtica tamiento con UDCA debe mantenerse hasta que se ha estabilizado
[30]. La obesidad influir en la mayor parte de los mecanismos pa- el peso corporal, con una dosis (rango, 500600 mg/da) que es
tognicos de formacin de clculos biliares, es decir, la sobresatu- inferior a la empleada para la litolisis [150]. De hecho, la eficacia
racin de la bilis con colesterol, el aumento de la propensin a la del tratamiento es mxima durante el periodo de reduccin de
cristalizacin del colesterol, la agregacin de los clculos y el vacia- peso, puesto que el riesgo de aparicin de clculos se reduce una
do deficiente de la vescula biliar [6,26,130134]. Sin embargo, el vez estabilizado el peso [150]. Un rbol de toma de decisin pone
riesgo de litiasis biliar aumenta tambin de forma significativa du- de manifiesto que la prevencin de la litiasis biliar con UDCA redu-
rante una reduccin de peso rpida (> 1,5 kg/semana) producida ce los costes [165]. El empleo de UDCA ha pasado a ser el trata-
por un programa de reduccin de peso [131,135137] y disminuye miento profilctico estndar de la colelitiasis de colesterol en los
aproximadamente a los 2 aos, cuando el peso corporal se estabi- pacientes obesos que siguen dietas muy bajas en caloras o tras la
liza [138,139]. La variacin de peso cclica es tambin un factor de ciruga baritrica. En un estudio de pacientes tratados con una gas-
riesgo independiente modesto para la formacin de clculos bilia- troplastia en banda vertical o con una banda gstrica ajustable, se
res [48,82,132,140]. En cambio, la reduccin progresiva del peso asign aleatoriamente el empleo de placebo o de 500 mg de UDCA/
corporal a una velocidad moderada (mximo 1,5 kg/semana) da. La incidencia de formacin de clculos biliares a los 12 y 24
[136,141,142] en individuos obesos reduce el exceso de biosntesis meses fue del 22% y 30% (grupo de placebo) y del 3% y 8% (UDCA),
de novo y de excrecin biliar de colesterol, con un descenso del respectivamente. La tasa de colecistectomas fue del 12% y 5% en
riesgo de formacin de clculos biliares. En un reciente estudio en los grupos de placebo y UDCA, respectivamente [138]. En el estu-
el que se llev a cabo un anlisis multivariante en 171 pacientes, se dio de Wudel et al. [151], se produjo una litiasis biliar en el 71% de
indic que los factores asociados a la formacin de clculos biliares los pacientes en un plazo de 12 meses tras la derivacin gstrica;
tras la ciruga baritrica son la mayor rapidez de la prdida de peso, un 41% de estos pacientes con litiasis pasaron a estar asintomticos

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y un 67% de los pacientes sintomticos fueron tratados con una tomtica resulta ms difcil y la colangiopancreatografa retrgra-
colecistectoma. El empleo de UDCA result eficaz para prevenir la da endoscpica (CPRE) puede no ser viable por razones anatmi-
formacin de clculos biliares en comparacin con un placebo, cas [182].
pero los malos resultados teraputicos debidos al mal cumpli- Dado que hay ciertas incertidumbres respecto a la estrategia
miento fueron un importante motivo de preocupacin. Sern ne- con una relacin coste-efectividad ms favorable en el tratamien-
cesarios nuevos estudios para confirmar que una intervencin to de la vescula biliar en los pacientes a los que se practica una
combinada (por ejemplo, dieta ms UDCA) puede mejorar la pre- DGYR, recientemente se ha elaborado un modelo de decisin ba-
vencin de la litiasis durante la reduccin del peso [143,166]. sado en el sistema de salud de los Estados Unidos [183]. Se compa-
El efecto beneficioso los cidos grasos poliinsaturados (n-3) raron tres posibles opciones: colecistectoma profilctica simult-
del aceite de pescado sobre la cristalizacin biliar se confirm en nea, DGYR con preservacin de la vescula biliar (con o sin
un ensayo controlado con placebo, aleatorizado y doble ciego rea- tratamiento postoperatorio con UDCA) y colecistectoma selectiva
lizado en mujeres obesas durante una reduccin rpida del peso tan solo para los pacientes con una litiasis biliar identificada me-
con una dieta hipocalrica (1200 kcal/da), y en comparacin con diante ecografa. La estrategia con una relacin coste-efectividad
el empleo de UDCA (1200 mg/da) [93]. ms favorable fue la de la DGYR sin colecistectoma, siempre que
No es de prever ningn efecto secundario grave con el empleo el riesgo de complicaciones postoperatorias de la vescula biliar se
prctica clnica

de UDCA a las dosis utilizadas en los estudios previos (es decir, mantenga bajo [180] y no se use UDCA. El tratamiento con UDCA
Guas de

3001200 mg/da) [137,138,147,148,151]. Sugerman et al. [150] ob- resulta una opcin demasiado costosa tras la DGYR, y en ese caso
servaron que algunos pacientes tratados con UDCA abandonaban el la colecistectoma simultnea pasa a tener un menor coste. Otra
tratamiento a causa de vmitos o erupciones cutneas, pero esto limitacin del uso de UDCA es el cumplimiento variable de la
se observ en un porcentaje similar en el grupo placebo. Se obser- prescripcin diaria, que va del 40% al 85% [150,151,158,168,172].
varon acontecimientos adversos similares con UDCA y placebo, no
relacionados con la dosis de UDCA, en el estudio de Shiffman et al. Tratamiento a largo plazo con somatostatina o anlogos
[147] (es decir, estreimiento, cefalea, diarrea, mareo e infecciones de somatostatina
de vas respiratorias altas, en un 16% a 30% de los pacientes).
No hay datos que indiquen que el empleo de cido acetilsalic-
Est indicada la prevencin primaria de la litiasis biliar con
lico sea til para prevenir la reaparicin de la litiasis biliar [167].
cido ursodesoxiclico en pacientes tratados con
somatostatina o anlogos de somatostatina?
Debe practicarse una colecistectoma profilctica durante la
ciruga baritrica en los individuos obesos en los que se En los pacientes tratados a largo plazo con somatostatina o
produce una reduccin de peso rpida? anlogos de somatostatina, cabe contemplar un tratamiento
concomitante con cido ursodesoxiclico para prevenir la
La colecistectoma profilctica no est indicada de manera formacin de clculos biliares de colesterol (calidad de la
sistemtica durante la ciruga baritrica (calidad de la evidencia baja; recomendacin dbil)
evidencia muy baja; recomendacin dbil)
Comentarios: Los pacientes que requieren un tratamiento a
Comentarios: Las complicaciones asociadas a la litiasis biliar largo plazo con somatostatina o diversos anlogos de somatosta-
tras la ciruga baritrica aparecen generalmente en un plazo de tina (por ejemplo, pacientes con neoplasias neuroendocrinas)
718 meses [168172]. Durante una mediana de seguimiento de 3 muestran una prolongacin del trnsito intestinal, un deterioro
aos, casi un 20% de los pacientes tratados con una DGYR laparos- grave del vaciado de la vescula biliar a pesar de la preservacin de
cpica en los que se conserv la vescula biliar presentaron snto- la liberacin posprandial de colecistocinina (CCK) [184] y varios
mas y requirieron una colecistectoma. La supervivencia sin enfer- cambios litgenos en la bilis [185188]. A pesar de la existencia
medad de la vescula biliar estimada a 5 aos fue baja (77,4%) frecuente de litiasis biliar, es infrecuente que estos pacientes pa-
[173]. Otra ventaja terica de la colecistectoma profilctica sera sen a ser sintomticos o que ello requiera una intervencin qui-
la prevencin de futuros clculos coledocales, que pueden ser di- rrgica aguda [189]. Se recomienda un seguimiento cuidadoso de
fciles de extraer por va endoscpica tras una DGYR, como conse- estos pacientes por lo que respecta a los cambios colelitgenos, y
cuencia de las modificaciones anatmicas. Teniendo en cuenta cabra considerar la posible conveniencia de un tratamiento con-
estas estimaciones, anteriormente se ha recomendado la colecis- comitante con UDCA [186,187,190].
tectoma profilctica simultnea durante la realizacin de la
DGYR, basndose en la justificacin de que con ello no aumenta Nutricin parenteral total
la tasa de conversin a ciruga abierta ni el tiempo operatorio o la
duracin de la hospitalizacin [173]. Sin embargo, otros estudios
Est indicada la prevencin primaria de la litiasis biliar durante
han sugerido que la mayora de los pacientes se mantienen asin- la nutricin parenteral total?
tomticos [156,157,160,168,169,174178] y no llegan a necesitar
nunca nuevas intervenciones tras la DGYR. As pues, ha dejado de Los pacientes tratados con nutricin parenteral total presentan
recomendarse el empleo sistemtico de una colecistectoma (pro- un aumento de riesgo de formacin de barro biliar en la
filctica) simultnea durante la ciruga de derivacin gstrica la- vescula, pero no puede hacerse ninguna recomendacin
paroscpica [168,169,174176,179]. respecto a la prevencin (calidad de la evidencia muy baja;
Bsicamente, la colecistectoma se reserva para el subgrupo recomendacin dbil)
de pacientes con litiasis biliar sintomtica o signos anormales en
la vescula biliar (por ejemplo, colecistitis crnica, lesiones de tipo Comentarios: La presencia de barro biliar se observa a menudo
tumoral) [152,171,173, 180,181]. Esto es vlido a pesar de que la de forma accidental en trastornos de aumento de estasis en la ves-
colecistectoma tras una DGYR en pacientes con litiasis biliar sin- cula biliar y/o cambios simultneos de la composicin de la bilis,

150 Journal of Hepatology 2016 vol. 65 | 146181


JOURNAL OF HEPATOLOGY
por ejemplo en el ayuno prolongado (sobre todo durante la nutri- miento debe reservarse para los grupos con un riesgo bajo de en-
cin parenteral total, NPT) [191]. Como consecuencia de los cam- fermedad cardiovascular, tromboembolismo venoso o cncer de
bios transitorios de la cintica de la vescula biliar y de la combina- mama. El riesgo de enfermedad de la vescula biliar est bien esta-
cin de la bilis, tanto el barro biliar como los clculos biliares blecido, pero hasta el momento no se ha abordado en ensayos
podran desaparecer tras la reinstauracin de la dieta oral (por aleatorizados la profilaxis mdica de la litiasis biliar.
ejemplo, tres comidas al da con una cantidad de grasa suficiente
para mejorar el vaciado de la vescula biliar y la eliminacin del Prevencin de los clculos recurrentes de la va biliar
barro biliar) [192196]. En los pacientes que reciben NPT debe pa-
sarse a una nutricin enteral siempre que sea posible. Los datos re-
Hay estrategias eficaces para prevenir los clculos recurrentes
lativos a la estimulacin de la vescula biliar en la NPT con el em-
de la va biliar?
pleo de CCK (o bien con CCK exgena diaria o bien con una infusin
rpida de dosis altas de aminocidos cristalinos) son controvertidos No pueden hacerse recomendaciones generales respecto a la
[192,193,197199]. En un estudio, el empleo de una emulsin mixta prevencin farmacolgica de los clculos recurrentes de la va
de aceite de soja/triglicridos de cadena media/oliva/pescado utili- biliar (calidad de la evidencia muy baja; recomendacin dbil)
zada para la nutricin parenteral a largo plazo se asoci a la desapa-

prctica clnica
ricin y la reduccin del tamao de los clculos biliares al cabo de 3 Comentarios: Se observan clculos recurrentes de la va biliar

Guas de
y 2 meses, respectivamente, en dos nios con un tratamiento conti- en un 520% de los pacientes tras la esfinterotoma endoscpica
nuado de UDCA a dosis de 15 mg/kg/da [200]. Los resultados globa- [206211] y generalmente pueden extraerse por va endoscpica.
les de estos estudios, aun siendo convincentes, se ven limitados por En la actualidad, no hay medidas profilcticas que hayan sido va-
el bajo nmero de casos. Adems, no hay indicacin de tratamiento lidadas. No se ha observado un efecto beneficioso uniforme con el
profilctico con UDCA en los pacientes con barro biliar una vez in- empleo de una prevencin secundaria farmacolgica, y los datos
terrumpida la NPT [190]. El uso de una NPT enriquecida con cidos sobre los posibles efectos del tratamiento con UDCA [212] no se
grasos omega-3 aument probablemente el contenido de cidos han validado en ensayos controlados y aleatorizados [212,213].
grasos omega-3 en las fosfatidilcolinas biliares y redujo la sobresa- Los pacientes con mutaciones del gen que codifica la fosfati-
turacin de colesterol en la bilis [201] con un mecanismo que com- dilcolina flopasa ABCB4 tienen una predisposicin monognica a
portaba tambin una supresin de la mucina biliar [202]. la colelitiasis asociada a fosfolpidos bajos (CAFB). Como conse-
cuencia de las concentraciones bajas de fosfolpidos en la bilis, la
Terapia hormonal enfermedad litisica por clculos de colesterol aparece antes de
los 40 aos de edad con clculos de colesterol en las vas biliares
Est indicada la prevencin farmacolgica o quirrgica de la intrahepticas y la vescula biliar y sntomas biliares recurrentes
litiasis biliar durante la terapia hormonal sustitutiva? tras la colecistectoma [214217]. El diagnstico se basa en los an-
tecedentes, los signos clnicos y las tcnicas de diagnstico por la
Los mdicos que prescriben una terapia hormonal sustitutiva imagen. El examen microscpico de la bilis duodenal o la bilis he-
deben tener presente el aumento de riesgo de litiasis biliar. ptica obtenida durante la CPRE para determinar la presencia de
En la actualidad no hay ninguna indicacin para la prevencin cristales y microlitos (y en anlisis qumico) puede ser til para
farmacolgica o quirrgica de la litiasis durante la terapia establecer el tratamiento del paciente en este contexto. Mientras
hormonal sustitutiva (calidad de la evidencia muy baja; que los antecedentes familiares de colelitiasis en familiares de
recomendacin dbil)
primer grado y los clculos recurrentes de la va biliar aportan pis-
tas para el diagnstico [218], las pruebas genticas mediante el
Comentarios: La terapia hormonal es ampliamente utilizada anlisis de secuencia del gen ABCB4 pueden proporcionar una in-
para el control de los sntomas menopusicos y se ha empleado formacin adicional, aunque no es necesaria para establecer un
tambin para el tratamiento y la prevencin de la enfermedad car- diagnstico de CAFB. La mayora de los pacientes con CAFB obtie-
diovascular, la osteoporosis y la demencia en las mujeres de edad nen un beneficio con el tratamiento profilctico o a largo plazo
avanzada. En un reciente metaanlisis Cochrane [203] se compa- con UDCA (15 mg/kg de peso corporal al da) que debe iniciarse en
raron los efectos de la terapia hormonal por va oral, transdrmi- el adulto joven para prevenir la aparicin o la recurrencia de los
ca, subcutnea o intranasal (con estrgenos solos y combinada clculos, as como de las complicaciones asociadas a ellos [216].
continua con o sin progestgenos) con placebo durante 3 a 7 aos.
En 23 estudios aleatorizados y doble ciego (con la inclusin de Diagnstico de los clculos de la vescula biliar
42830 mujeres de 26 a 91 aos, procedentes principalmente del
estudio Heart and Estrogen-progestin Replacement Study (HERS) de Clico biliar
1998 y del estudio Womens Health Initiative (WHI) de 1998) los
resultados mostraron un aumento significativo del riesgo de en- Cundo debe sospecharse la presencia de clculos de la
fermedad de la vescula biliar con el empleo de estrgenos solos vescula biliar sintomticos?
(aumento del riesgo absoluto de 26 a 45 por 1000, intervalo de
confianza [IC] del 95% = 3657), con el tratamiento combinado Los sntomas caractersticos de los clculos de la vescula
continuo (riesgo absoluto de 27 a 47 por 1000, IC del 95% = 3860), biliar, es decir, las crisis episdicas de dolor intenso en el
incluidas las mujeres posmenopusicas con enfermedad cardio- cuadrante superior derecho del abdomen o en el epigastrio
vascular [204,205]. El riesgo empezaba a aumentar en el grupo durante un mnimo de 15-30 minutos, con irradiacin a la parte
derecha de la espalda o el hombro y una reaccin positiva a los
activo en el primer ao. As pues, se recomienda precaucin al
analgsicos, deben identificarse mediante la anamnesis y la
prescribir diferentes tipos de terapia hormonal continua para el
exploracin fsica (calidad de la evidencia muy baja;
control de los sntomas menopusicos. Aunque deben evaluarse recomendacin dbil)
cuidadosamente los posibles riesgos graves para la salud, el trata-

Journal of Hepatology 2016 vol. 65 | 146181 151


Guas de prctica clnica
Comentarios: Los clculos de la vescula biliar se dan en un Comentarios: La ecografa abdominal es la tcnica de diag-
1020% de los individuos en las poblaciones occidentales, pero la nstico por la imagen de eleccin en los pacientes con dolor ab-
incidencia disminuye con la edad y es mayor en las mujeres. En dominal alto. Su exactitud en la deteccin de los clculos de la
alrededor del 80% de los portadores no hay sntomas. La evolucin vescula biliar es de ms de un 95% [234236]. En los pacientes de
natural de la litiasis biliar asintomtica sugiere que la mayora de edad avanzada con un dolor abdominal atpico, los pacientes in-
ellos continan sin sntomas durante toda la vida. La tasa de apa- munodeprimidos con un foco de infeccin poco claro o los pa-
ricin de sntomas es de un 14% al ao, y un 20% pasan a presen- cientes con una bacteriemia para la que se sospecha un foco sp-
tar sntomas en un plazo de 20 aos tras el diagnstico [219222]. tico abdominal puede realizarse una exploracin mediante
La tasa de aparicin de complicaciones es de un 13% al ao tras el ecografa abdominal para detectar la presencia de una litiasis bi-
primer episodio de dolor clico, y de un 0,10,3% en los pacientes liar (complicada).
asintomticos [219,223]. En la ecografa abdominal, los clculos biliares se observan en
Solamente tres sntomas muestran una asociacin significativa forma de focos ecognicos con una sombra distal hipoecognica.
con la presencia de litiasis biliar: el clico biliar (odds ratio (OR = La movilidad diferencia los clculos de los plipos y debe demos-
2,6; IC del 95% = 2,42,9), el dolor irradiado (OR = 2,8; IC del 95% = trarse mediante la exploracin del paciente en diferentes posicio-
2,23,7) y el uso de analgsicos (OR = 2,0; IC del 95% = 1,62,5) nes, como decbito supino, decbito lateral izquierdo o en posi-
prctica clnica

[224]. Aunque el dolor biliar tiene un cociente de probabilidades cin vertical. El barro biliar se detecta tambin mediante ecografa
Guas de

positivo de 1,34, el valor predictivo positivo de los sntomas biliares en forma de pequeos focos ecognicos como de arena [237].
es muy bajo (0,25) [225]. Puede haber nuseas y vmitos. El dolor La ecografa endoscpica (EUS) tiene una sensibilidad elevada,
es intenso (intensidad superior a 5 en una escala analgica visual de un 9498%, en la deteccin de la colecistolitiasis en pacientes
del dolor de 0-10) y empieza de forma brusca o aumenta progresi- con dolor biliar pero con una ecografa abdominal normal [238].
vamente de intensidad antes de estabilizarse. Esto se debe a la dis- Esta tcnica puede resultar especialmente til en los pacientes
tensin de la vescula biliar tras una obstruccin aguda y general- con una pancreatitis aguda o recurrente aguda inexplicada, que
mente transitoria del conducto cstico por un clculo o por barro podra ser producida por el barro biliar [239242]. Se ha recomen-
biliar. La mayora de los episodios se resuelven espontneamente. dado el empleo de la resonancia magntica (RM) cuando los resul-
La periodicidad irregular del dolor, el inicio aproximadamente tados de la ecografa no son concluyentes [243,244]. La tomografa
1 hora despus de las comidas, la aparicin a ltima hora de la tarde computarizada (TC) es menos til para el diagnstico de los clcu-
o por la noche, el hecho de que despierte al paciente del sueo y la los de la vescula biliar.
duracin de ms de 1 hora son datos que sugieren claramente un
dolor biliar [226,227]. Una duracin superior a 5 horas indica la ma- Colecistitis aguda
yor parte de las veces una colecistitis aguda. Las complicaciones de
la litiasis biliar van precedidas por al menos un episodio de alar-
Qu exploraciones complementarias son apropiadas para el
ma de clico biliar en ms de la mitad de los pacientes [228,229].
diagnstico de la colecistitis aguda?
En alrededor del 50% de los pacientes los episodios de dolor
reaparecen tras una primera crisis de dolor biliar [219,223,230]. A Debe sospecharse una colecistitis en un paciente con fiebre,
menudo hay sntomas de dispepsia, pirosis, distensin gaseosa o dolor intenso localizado en el cuadrante superior derecho del
flatulencia en estos pacientes. No son caractersticos de la enfer- abdomen que dura varias horas y dolor y sensibilidad a la
medad litisica biliar, puesto que pueden darse tambin en indivi- palpacin en el abdomen superior derecho (signo de Murphy)
duos sin clculos y podan ser indicativos de trastornos como una (calidad de la evidencia moderada; recomendacin fuerte)
dispepsia funcional, una enfermedad de reflujo gastroesofgico,
Si hay una sospecha clnica clara de colecistitis aguda, puede
un sndrome de intestino irritable o la enfermedad cardiaca. Si se
realizarse una tomografa computarizada (calidad de la
dan en pacientes con litiasis biliar, generalmente persisten des- evidencia muy baja; recomendacin dbil)
pus de la colecistectoma [226,231 233]. Es preciso tener en
cuenta otras causas alternativas posibles de dolor abdominal alto
en el diagnstico diferencial del dolor biliar. Comentarios: La colecistitis aguda es la complicacin ms fre-
Los anlisis de laboratorio no son tiles para el diagnstico de cuente de la enfermedad litisica biliar, y se da en alrededor de un
los clculos de la vescula biliar sintomticos no complicados, pues- 10% de los pacientes con litiasis biliar sintomtica [245]. La infla-
to que en la mayora de los pacientes muestran resultados normales. macin aguda de la pared de la vescula biliar suele deberse a la
obstruccin del conducto cstico por un clculo. La colecistitis
Diagnstico por la imagen aguda se da en un 39% del total de pacientes con sntomas abdo-
minales agudos que acuden a un servicio de urgencias, y alrede-
dor del 4580% de los pacientes refieren episodios previos de do-
Qu modalidad de diagnstico por la imagen es ms
lor biliar [223,229]. Los pacientes con colecistitis aguda presentan
apropiada para el diagnstico de la litiasis biliar?
un dolor intenso que se intensifica, y que dura varias horas (gene-
En un paciente con antecedentes recientes de dolor biliar, debe ralmente ms de 5), con una irradiacin al rea interescapular o al
realizarse una ecografa abdominal (calidad de la evidencia hombro derecho, junto con fiebre y a menudo nuseas y vmitos.
alta; recomendacin fuerte) El dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen (pero no
en el izquierdo) asociado a dolor a la palpacin (signo de Murphy)
Si existe una sospecha clnica clara de litiasis de la vescula es muy especfico y sensible para este diagnstico [246]. General-
biliar y la ecografa abdominal es negativa, puede realizarse mente hay fiebre y una elevacin de los parmetros inflamatorios
una exploracin de ecografa endoscpica (o una resonancia
(recuento leucocitario, protena C reactiva). Para evaluar la grave-
magntica) (calidad de la evidencia baja; recomendacin
dad de la colecistitis aguda, que es lo que gua las ulteriores deci-
dbil)
siones respecto a vigilancia y tratamiento, puede ser necesaria la

152 Journal of Hepatology 2016 vol. 65 | 146181


JOURNAL OF HEPATOLOGY
determinacin del nitrgeno de urea en sangre, la creatinina, la La mayora de los clculos recurrentes producen sntomas, y
albmina y una gasometra arterial [247]. una tercera parte de los pacientes tienen que ser tratados con una
La ecografa abdominal detecta con exactitud la litiasis biliar, colecistectoma despus de un promedio de 3 aos [267]. A lo lar-
una vescula biliar distendida, una pared vesical engrosada (> 4 go de un periodo de 3 meses, solamente un 26% de los pacientes
mm), el lquido pericolecisttico y un signo de Murphy ecogrfico se mantuvieron sin clicos despus del tratamiento con UDCA, en
(intensificacin del dolor al aplicar presin con la sonda directa- comparacin con el 33% despus del empleo de un placebo, y
mente sobre la vescula biliar). La sensibilidad de la ecografa es aproximadamente un 2% de los pacientes presentaron complica-
menor para la deteccin de clculos en el contexto de una colecis- ciones de la litiasis biliar tras el tratamiento con UDCA, lo cual es
titis aguda [243], pero la combinacin de clculos en la vescula similar a la tasa anual de complicaciones observada en los pacien-
biliar con un signo de Murphy ecogrfico o un engrosamiento de tes que no tomaron el frmaco [253,264,265,268272].
la pared vesical tiene un valor predictivo del 92% y 95%, respecti- Los resultados de un anlisis de cohorte de Japn que mostra-
vamente, para la colecistitis aguda [248]. ron una reduccin del riesgo de dolor biliar o colecistitis aguda de
Aunque la TC para la colecistitis aguda contina estando insu- manera independiente de la litolisis [273] no fueron confirmados
ficientemente evaluada, su empleo permite visualizar con exacti- luego en un estudio posterior de Dinamarca, en el que el empleo de
tud la distensin de la vescula biliar y el engrosamiento de la pa- UDCA no redujo los sntomas biliares en pacientes muy sintomti-

prctica clnica
red, as como identificar las posibles complicaciones de la cos que estaban en lista de espera para una colecistectoma [268].

Guas de
colecistitis aguda, como el enfisema de la pared vesical, la forma-
cin de abscesos y la perforacin [249,250]. As pues, se emplea Tratamiento del clico biliar
con frecuencia preoperatoriamente en el mbito del servicio de
urgencias.
Cmo se trata al paciente con un clico biliar?
La gammagrafa biliar con istopos radiactivos (gammagrafa
con Tc-HIDA) detecta la obstruccin del conducto cstico por el El clico biliar debe tratarse con frmacos antiinflamatorios no
hecho de que la vescula biliar no se llene tras la inyeccin intrave- esteroideos (por ejemplo, diclofenaco, indometacina) (calidad
nosa del trazador. Tiene una sensibilidad muy alta para el diag- de la evidencia moderada; recomendacin dbil)
nstico de la colecistitis aguda [250252], pero la falta de visuali-
zacin de los clculos biliares y el uso de radiacin ionizante Adems, puede estar indicado el empleo de espasmolticos
hacen que la ecografa sea la tcnica de diagnstico por la imagen (por ejemplo, butilescopolamina) y para los sntomas graves,
opioides (por ejemplo, buprenorfina) (calidad de la evidencia
preferida en Europa [244]. Aunque en un reciente metaanlisis no
baja; recomendacin fuerte)
hubo diferencias significativas de especificidad entre la ecografa
abdominal (83%; IC del 95% = 7489%), la RM (81%; IC del 95% =
6990%) y la gammagrafa biliar (90%; IC del 95% = 8693%) [250], Comentarios: Al tratar un clico biliar agudo, es preciso dife-
estas dos ltimas tcnicas son menos apropiadas en un contexto renciar entre el tratamiento farmacolgico inmediato del dolor y
agudo. el tratamiento etiolgico, es decir la colecistectoma. Teniendo en
cuenta la evidencia aportada por un solo ensayo, la colecistecto-
Tratamiento mdico de la litiasis biliar ma laparoscpica temprana en las 24 horas siguientes al diagns-
tico de un clico biliar proporciona un tratamiento etiolgico y
Tratamiento de disolucin con cidos biliares reduce la morbilidad existente en la lista de espera para la colecis-
tectoma [274], pero sern necesarios nuevos ECA antes de que
este planteamiento pueda ser recomendado en un contexto en el
Deben disolverse los clculos de la vescula biliar mediante
que el tiempo de espera sea corto [275].
cidos biliares tomados por va oral?
Para el tratamiento analgsico del clico biliar se utilizan con
La litolisis con el empleo de cidos biliares solos o en frecuencia analgsicos en combinacin con espasmolticos. Los
combinacin con una litotripsia de ondas de choque frmacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como diclo-
extracorpreas no se recomienda para los clculos de la fenaco (por ejemplo, 50 75 mg i.m.), ketoprofeno (por ejemplo,
vescula biliar (calidad de la evidencia moderada; 200 mg i.v.) o indometacina (por ejemplo, 50 mg i.v. o 2 x suposi-
recomendacin fuerte) torios de 75 mg) tienen efectos analgsicos sobre el clico biliar
[276278]. ECA recientes han puesto de manifiesto que su admi-
Comentarios: Aunque un metaanlisis de estudios sobre la li- nistracin reduce el riesgo de que se produzca una colecistitis
tolisis con el empleo de UDCA [253] mostr un xito aceptable del aguda en el transcurso de un clico biliar [278280]. En compara-
tratamiento en los pacientes con clculos pequeos no calcifica- cin con otros frmacos, los AINE son ms eficaces que los espas-
dos y una vescula biliar funcional (63% de los pacientes sin clcu- molticos para controlar el dolor [278]. Es preciso tener en cuenta
los despus de > 6 meses), su empleo carece de eficacia en la pre- las posibles contraindicaciones, como los antecedentes de hiper-
vencin de los sntomas y las complicaciones que aparecen luego, sensibilidad/reacciones alrgicas graves a un AINE, as como la
ya que hay una tasa de recurrencias elevada a largo plazo (2564% presencia de una disfuncin renal o las complicaciones gastroin-
despus de 5 aos y 4980% despus de 10 aos) [254265]. La testinales. Los analgsicos ms dbiles como metamizol [281] o
evidencia aportada por los ensayos controlados y aleatorizados, paracetamol podran ser suficientes en determinados casos. Ade-
las revisiones sistemticas y los estudios de cohorte ponen de ma- ms, el clico biliar causado por clculos en la vescula biliar se ha
nifiesto que la litotripsia de ondas de choque extracorpreas tratado tambin con xito con el empleo de nitroglicerina [282].
(LOCE), de manera similar al tratamiento de disolucin con cido Para los sntomas intensos, se administran opioides con ac-
biliares utilizando UDCA solo, alcanza una tasa de curacin baja, cin analgsica ms potentes, aunque en los ECA no hubo diferen-
de tan solo un 55% en pacientes cuidadosamente seleccionados cias entre los AINE y los opioides [278]. El ms apropiado podra
que se mantienen sin clculos [266]. ser buprenorfina, ya que parece causar menos contraccin del es-

Journal of Hepatology 2016 vol. 65 | 146181 153


Guas de prctica clnica
fnter de Oddi que la producida por la administracin de morfina de curacin es de tan solo el 27% despus del empleo de UDCA y de
[283285]. No se ha evaluado suficientemente la eficacia de dife- solo el 55% tras la LOCE en pacientes cuidadosamente selecciona-
rentes combinaciones de frmacos (por ejemplo, AINE + opioides). dos, y la tasa de reaparicin de los clculos fue > 40% despus de
alcanzada una disolucin completa de los clculos o tras la LOCE,
Antibiticos en un plazo de 4 aos. Adems, aproximadamente un 30% de los
pacientes presentaron sntomas en un plazo de 3 meses, con inde-
pendencia de que se usara o no UDCA, y la tasa anual de complica-
Estn indicados de manera general los antibiticos en la
ciones despus del uso de UDCA fue de aproximadamente un 2%, lo
colecistitis aguda?
cual es similar a la tasa anual de complicaciones observada en los
Los antibiticos no se recomiendan en todos los casos para la pacientes no tratados con UDCA [190,253,264,265,268,292]. La co-
colecistitis aguda leve, es decir, sin colangitis, bacteriemia/ lecistectoma previene las complicaciones de la litiasis biliar, pero
sepsis, absceso o perforacin (calidad de la evidencia muy puede no ser necesaria si no se han producido sntomas de clico
baja; recomendacin dbil) biliar en los ltimos 5 aos ni despus de un nico episodio de c-
lico biliar (con una probabilidad de aproximadamente un 50% de
que se produzca otro clico en el plazo de 1 ao) [221]. Aunque la
prctica clnica

Comentarios: El tratamiento inicial de la colecistitis aguda va


dirigido al sostn general del paciente, con el empleo de una repo- recurrencia del clico biliar no aumenta la tasa de complicaciones
Guas de

sicin hidroelectroltica, as como una correccin de los desequili- asociadas a la colecistectoma, resulta difcil predecir qu pacientes
brios metablicos. El tratamiento antimicrobiano suele ser empri- presentarn complicaciones como colecistitis aguda, pancreatitis,
co en los pacientes con colecistitis aguda. Sin embargo, no se ha ictericia obstructiva o colangitis, todo lo cual aumenta el riesgo de
observado correlacin alguna entre la intensidad de los sntomas, conversin a una intervencin de ciruga abierta y prolonga la per-
la descripcin de la vescula biliar o el cultivo vesical positivo y el manencia en el hospital tras la colecistectoma. Los sntomas abdo-
uso de antibiticos en el periodo posoperatorio [286]. Reciente- minales persisten en uno de cada tres o cuatro pacientes despus
mente, un ensayo controlado y aleatorizado de pequeo tamao de la colecistectoma [231,232,293297]; aunque con frecuencia
no pudo demostrar que el tratamiento antibitico intravenoso con los sntomas no son muy especficos, la toma de decisiones indivi-
amoxicilina/clavulanato o con una combinacin de ciprofloxacino dualizadas respecto a la colecistectoma resulta imprescindible
y metronidazol mejorara los resultados tempranos del curso hos- para reducir las intervenciones innecesarias.
pitalario en los pacientes con colecistitis aguda leve [287]. Los pa-
cientes inmunodeprimidos con una colecistitis complicada (colan- Indicaciones en pacientes con clculos de la vescula biliar
gitis aguda, bacteriemia/sepsis, perforacin, absceso) son tratados asintomticos
con frecuencia con antibiticos. El tratamiento inicial debe cubrir
las enterobactericeas, y en particular Escherichia coli. Est justifi- Deben ser tratados los pacientes con clculos de la vescula
cada la cobertura de anaerobios, en especial Bacteroides spp., en los biliar asintomticos?
pacientes en un estado clnico grave [288]. En series prospectivas,
la edad igual o superior a 70 aos, la presencia de diabetes como No se recomienda el tratamiento de forma sistemtica para los
comorbilidad y la distensin de la vescula biliar al ingreso se aso- pacientes con clculos de la vescula biliar asintomticos
ciaron al fracaso del tratamiento conservador; y se observ que la (calidad de la evidencia muy baja; recomendacin dbil)
leucocitosis persistente y la taquicardia predecan la necesidad de
una colecistectoma a las 24 y 48 horas de seguimiento [289]. Comentarios: No se han realizado ECA para evaluar los posi-
bles efectos beneficiosos de la colecistectoma en pacientes asin-
Tratamiento quirrgico de los clculos de la vescula biliar tomticos. Ni las observaciones clnicas exhaustivas ni los anlisis
detallados de estudios prospectivos sobre el curso clnico de la
Pacientes con litiasis biliar sintomtica colecistolitiasis asintomtica demuestran la eficacia de la colecis-
tectoma en los pacientes con clculos asintomticos. Aproxima-
damente un 0,72,5% al ao de los pacientes con litiasis biliar
Cul es el tratamiento de los clculos de la vescula biliar asintomtica presentan sntomas relacionados con la litiasis biliar.
sintomticos?
La incidencia anual de complicaciones como las de colecistitis
La colecistectoma es la opcin de tratamiento preferida para aguda, pancreatitis aguda, ictericia obstructiva o colangitis es de
los clculos de la vescula biliar sintomticos (calidad de la un 0,10,3% [219,221]. El tratamiento (colecistectoma abierta o
evidencia moderada; recomendacin fuerte) laparoscpica) de los pacientes con clculos de la vescula biliar
asintomticos no aumenta su esperanza de vida, dado que el ries-
Comentarios: Segn cul sea la intensidad y el nmero de epi- go de la ciruga (mortalidad y morbilidad) contrarresta la probabi-
sodios sintomticos, debe practicarse una colecistectoma para la lidad de complicaciones [223,298]. Adems, los costes son inferio-
colecistolitiasis sintomtica, ya que aproximadamente la mitad de res en los pacientes con litiasis biliar asintomtica si se espera a la
los pacientes presentan clicos recurrentes [268]. El riesgo de com- aparicin de sntomas o complicaciones en vez de optar por una
plicaciones como colecistitis aguda, pancreatitis biliar, ictericia obs- colecistectoma profilctica o una litolisis (vase la recomenda-
tructiva o colangitis es de un 0,53% al ao [219,221,230,290,291]. cin: Deben disolverse los clculos de la vescula biliar mediante
Las alternativas a la ciruga son el tratamiento de disolucin con cidos biliares tomados por va oral?) [299]. En los pases occiden-
cidos biliares mediante el empleo de UDCA y la LOCE, pero estos tales con una prevalencia baja del carcinoma de la vescula biliar
tratamientos no pueden recomendarse debido a la baja tasa de cu- [300], el riesgo leve, pero aun as muy bajo, de cncer de la vescu-
racin que alcanzan, la elevada frecuencia de la reaparicin de los la biliar en la colecistolitiasis asintomtica no justifica su trata-
clculos y la falta de eficacia en cuanto a la prevencin de los snto- miento [301,302]. Los pacientes diabticos no requieren un trata-
mas y las complicaciones despus del tratamiento mdico. La tasa miento profilctico [303,304].

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JOURNAL OF HEPATOLOGY
Excepciones la probabilidad de adenomas. Dado que hasta un 50% de los pli-
pos de un dimetro igual o superior a 1 cm son portadores de un
carcinoma [315,316,320323], a estos pacientes se les debe practi-
Est indicada la colecistectoma en los pacientes con una
car una colecistectoma.
vescula biliar de porcelana?
Dadas las complicaciones asociadas a la colecistectoma (va-
En los pacientes asintomticos con una vescula biliar de se el apartado de Lesiones de la va biliar), existe una incertidum-
porcelana puede realizarse una colecistectoma (calidad de la bre considerable respecto a los efectos beneficiosos de una cole-
evidencia muy baja; recomendacin dbil) cistectoma profilctica en los pacientes con clculos de la
vescula biliar asintomticos y plipos de la vescula biliar de 6-10
Comentarios: Sin una colecistectoma profilctica, un porcen- mm. En una revisin sistemtica basada en 10 estudios observa-
taje relativamente elevado de los pacientes presentan un carcino- cionales se observ que la rapidez de crecimiento del plipo pue-
ma de vescula biliar. Segn lo indicado por los estudios anteriores de no predecir bien su carcter neoplsico [324]. Sin embargo, la
en los que la vescula biliar de porcelana se diagnosticaba princi- misma revisin seal que algunos plipos neoplsicos malignos
palmente mediante una radiografa de abdomen, los carcinomas tenan un tamao inferior a 1 cm (pero igual o superior a 5 mm),
aunque la inmensa mayora de los plipos de tamao intermedio

prctica clnica
se dan en hasta un 20% de los casos de vescula biliar calcificada
[305]. Esta relacin no se confirm en todas las series [306] y no (610 mm) tienen una evolucin natural benigna [325]. Los pli-

Guas de
se ha establecido la existencia de una relacin causal entre la ves- pos de la vescula biliar pueden demostrarse con mayor precisin
cula biliar de porcelana y el cncer vesical [307]. Adems, debe con la endoecografa que con la ecografa transcutnea (8797%
diferenciarse entre la calcificacin homognea de la pared (tasa frente a 5276%) [326,327]. As pues, la endoecografa puede ser
de carcinoma muy baja) y la calcificacin moteada (tasa de carci- til para diferenciar los plipos de la vescula biliar de un tamao
noma de un 7%) [308]. La colecistectoma puede evitarse en los de 6-10 mm en los que existe una sospecha de cncer de vescula
pacientes con calcificaciones homogneas de la pared [304]. En la biliar en la ecografa transcutnea.
actualidad la vescula biliar de porcelana se diagnostica principal- En los pacientes con una colangitis esclerosante primaria (CEP),
mente mediante ecografa, con lo que se selecciona una poblacin las masas existentes en la vescula biliar son con frecuencia malig-
de pacientes diferente de la de los estudios anteriores. Se reco- nas y la incidencia de la neoplasia intraepitelial es elevada [328
mienda una confirmacin con el empleo de TC antes de la ciruga. 330], por lo que es razonable ofrecer una colecistectoma a los pa-
En varios estudios se ha observado una asociacin entre el car- cientes con CEP que tienen plipos u otras masas en la vescula
cinoma de la vescula biliar y la litiasis biliar [309312]. Sin em- biliar, aun cuando su tamao sea de menos de 1 cm de dimetro.
bargo, dadas las complicaciones asociadas a la colecistectoma, Para los plipos de un tamao > 1820 mm debe contemplar-
como el riesgo de lesin de la va biliar (vase el apartado de Le- se principalmente una colecistectoma abierta, dado que el riesgo
siones de la va biliar), existe una considerable incertidumbre res- de cncer es significativo [319,323,331,332]. Aunque la evidencia
pecto a los posibles efectos beneficiosos de una colecistectoma existente no es de calidad alta, los plipos de un 6-10 mm que no
profilctica en este grupo de pacientes. Segn cules sean los fac- son extirpados podran ser objeto de un seguimiento ecogrfico
tores de riesgo adicionales, han de practicarse entre 67 y 769 cole- (en los pacientes no obesos) o por endoecografa realizada inicial-
cistectomas para prevenir un tumor de la vescula biliar [313]. mente cada 3 a 6 meses y luego una vez al ao, si el tamao del
plipo no aumenta [316,323]. Parece razonable no realizar un se-
guimiento de los plipos asintomticos de un tamao igual o infe-
Est indicada la ciruga para los plipos de la vescula biliar? rior a 5 mm, que generalmente se detectan como un hallazgo ac-
cidental. En la ecografa, los plipos de la vescula biliar pueden
Debe practicarse una colecistectoma a los pacientes con plipos
de la vescula biliar de 1 cm, con o sin litiasis biliar, diferenciarse de los clculos de la vescula biliar mediante el cam-
independientemente de sus sntomas (calidad de la evidencia bio de posicin del paciente. La presencia de ms de un plipo va
moderada; recomendacin fuerte). Tambin debe contemplarse a favor de un diagnstico de plipos de colesterol ms que de ade-
la posibilidad de una colecistectoma en los pacientes con nomas. La delimitacin de vasos sanguneos en la base del plipo,
clculos de la vescula biliar asintomticos y plipos de la vescula que son tpicos de los adenomas, puede conseguirse a veces con el
de 6-10 mm y en los casos de plipos que aumentan de tamao empleo de la ecografa dplex-color [333].
(calidad de la evidencia muy baja; recomendacin dbil)
Se recomienda la colecistectoma en los pacientes a los que
Puede recomendarse la colecistectoma en los pacientes
se practica otra intervencin quirrgica?
asintomticos que presentan una colangitis esclerosante
primaria y plipos en la vescula biliar, independientemente de su En los pacientes con clculos asintomticos, no se recomienda
tamao (calidad de la evidencia baja; recomendacin dbil) de forma sistemtica la colecistectoma durante la ciruga
abdominal, incluida la ciruga baritrica y la de trasplante de
La colecistectoma no est indicada en los pacientes con
rin, pulmn o pncreas (calidad de la evidencia muy baja;
clculos de la vescula biliar asintomticos y plipos de la
recomendacin dbil)
vescula biliar de 5 mm (calidad de la evidencia moderada;
recomendacin fuerte) En los pacientes que se encuentran en la fase inicial tras un
trasplante de corazn o pulmn y presentan clculos de la
Comentarios: La prevalencia de los plipos de la vescula biliar vescula biliar sintomticos, la colecistectoma debe retrasarse
en la poblacin general es de entre el 1% y el 7% [314318]. La siempre que sea posible (calidad de la evidencia muy baja;
prevalencia de los adenomas (que se consideran lesiones prema- recomendacin dbil)
lignas) en las personas con plipos de la vescula biliar es inferior
al 5% [315,319]. En varios estudios amplios, los plipos de un di- Comentarios: El riesgo de que los clculos de la vescula biliar
metro igual o superior a 1 cm se asociaron a un claro aumento de pasen a ser sintomticos y de que se produzcan complicaciones

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Guas de prctica clnica
tras la ciruga malabsortiva/restrictiva para la obesidad es de un temprana de la enfermedad de clulas falciformes, adoptando las
1015% [157,172]. Teniendo en cuenta que estos pacientes necesi- medidas apropiadas para la prevencin de las crisis. Se recomienda
tarn posteriormente una intervencin de ciruga mayor si presen- la colecistectoma profilctica durante la ciruga abdominal por
tan sntomas asociados a los clculos biliares, as como el hecho de otras razones en los pacientes con enfermedad de clulas falcifor-
que no hay evidencias que indiquen un aumento de las complica- mes y litiasis biliar asintomtica, con objeto de evitar la incerti-
ciones a causa de una colecistectoma simultnea durante las ope- dumbre diagnstica en caso de crisis falciformes [157,343].
raciones de ciruga mayor abdominal [171], se puede ofrecer una
colecistectoma profilctica a los pacientes con clculos biliares Exploraciones complementarias preoperatorias
asintomticos a los que se practican operaciones de ciruga mayor
abdominal, aunque no se recomienda de manera general.
Qu pruebas complementarias son necesarias antes de una
La incidencia de la colecistolitiasis asintomtica aumenta en
colecistectoma electiva?
los 2 primeros aos siguientes a un trasplante de corazn, pul-
mn, rin o pncreas, con un aumento de la incidencia de com- Adems de la ecografa abdominal para confirmar la presencia
plicaciones. La colecistectoma profilctica reduce la mortalidad y de clculos biliares (calidad de la evidencia moderada;
se ha calculado que tiene una relacin coste-efectividad favorable recomendacin fuerte) no son necesarias pruebas
prctica clnica

en los pacientes asintomticos con clculos de la vescula biliar sistemticas. Pueden realizarse anlisis bioqumicos de la
Guas de

tras el trasplante de corazn [334,335], pero no as en los pacien- funcin heptica en casos seleccionados de forma individual
tes a los que se practica un trasplante de rin o de pulmn [334]. (calidad de la evidencia muy baja; recomendacin dbil)
Dado que la mortalidad de la colecistectoma antes e inmediata-
mente despus del trasplante de corazn o de pulmn aumenta Comentarios: El estudio diagnstico preoperatorio en pacien-
notablemente, es preferible retrasar la operacin a despus del tes para los que se ha programado una colecistectoma incluye la
trasplante, siempre que sea posible [336339]. En cambio, el ries- exploracin fsica, la ecografa abdominal, los anlisis de laborato-
go del tratamiento de los clculos de la vescula biliar en los pa- rio y otras exploraciones radiolgicas. Antes de una colecistecto-
cientes a los que se ha practicado un trasplante de rgano slido ma electiva, al menos una ecografa abdominal debe confirmar la
es comparable al de la poblacin general [340]. presencia de clculos en la vescula biliar; sin embargo, no es ne-
cesario repetirla inmediatamente antes de la operacin si ya se ha
realizado antes. No se recomienda la realizacin sistemtica de
Debe ofrecerse una colecistectoma profilctica a los
una esofagogastroduodenoscopia (EGD) en los pacientes remiti-
pacientes con esferocitosis hereditaria o enfermedad de clulas
falciformes? dos a una colecistectoma. A pesar de la sensibilidad diagnstica
de los resultados de la endoscopia, un metaanlisis de 12 estudios
Debe considerarse la posible conveniencia de una de cohorte con un total de 6317 pacientes indic que su utilidad
colecistectoma en los pacientes con esferocitosis hereditaria o como instrumento para evitar la ciruga es limitada, y por consi-
enfermedad de clulas falciformes y una litiasis biliar guiente la EGD preoperatoria tan solo debe realizarse de forma
asintomtica simultnea, en el momento de practicar la selectiva [344].
esplenectoma. En los pacientes con enfermedad de clulas Aunque a menudo se realiza un electrocardiograma (ECG) es-
falciformes y litiasis biliar asintomtica, otro motivo para tndar antes de la operacin, tan solo un 2% de los anestesilogos
practicar una colecistectoma profilctica durante la ciruga
indican que han cambiado el manejo preoperatorio de pacientes
abdominal es el de evitar la incertidumbre diagnstica en caso
en funcin de lo observado en el ECG [345]. Debe considerarse la
de crisis falciformes (calidad de la evidencia muy baja;
recomendacin dbil) realizacin de un ECG preoperatorio en los pacientes que tienen
factores de riesgo cardiacos, pero no debe recomendarse su uso
sistemtico en los pacientes sin factores de riesgo en los que se ha
Comentarios: La esferocitosis hereditaria forma parte de un programado una operacin de bajo riesgo quirrgico como la co-
grupo heterogneo de anemias hereditarias que se caracterizan lecistectoma [346].
por unos eritrocitos de forma esfrica (esferocitos) en el frotis de Dos estudios aleatorizados y una revisin han comparado pa-
sangre perifrica. Las complicaciones frecuentes consisten en epi- cientes asintomticos en los que se realiz o no una radiografa de
sodios hemolticos, crisis aplsicas y (como resultado ms fre- trax y no han encontrado diferencias en cuanto a los retrasos o
cuente) la formacin de colelitiasis de pigmento (bilirrubinato) cancelaciones de las operaciones [347349]. As pues, cabe con-
[341,342]. La prevalencia de la litiasis biliar aumenta del 5% al cluir que en los pacientes jvenes, el ECG y la radiografa de trax
4050% con 10 y > 50 aos de edad respectivamente, y aumenta pueden no ser necesarios; se pueden solicitar en los pacientes an-
en 4 a 5 veces en presencia de un sndrome de Gilbert. La esple- cianos o en casos seleccionados con un riesgo elevado de compli-
nectoma constituye una opcin teraputica importante, que per- caciones posoperatorias [350,351].
mite alcanzar una curacin en la mayora de los pacientes con es- Los anlisis de laboratorio incluyen el recuento leucocitario,
ferocitosis hereditaria, y previene la colelitiasis dependiente de la que puede ser til para evaluar los resultados posoperatorios, en
hemlisis. De hecho, son necesarias medidas preventivas en este especial en pacientes con complicaciones, como las infecciones, o
grupo especial de pacientes para evitar las complicaciones rela- para verificar la evolucin de la leucocitosis cuando la operacin se
cionadas con la litiasis biliar antes de practicar la esplenectoma. practica por una colecistitis aguda [352]. Dado que el riesgo de
La colecistectoma profilctica (laparoscpica) es recomendable transfusiones es de un 0,7% en la colecistectoma laparoscpica (y
en los pacientes con clculos biliares asintomticos [157,343] en el ligeramente superior en el caso de una operacin abierta), ni si-
momento de practicar la esplenectoma [342]. quiera la evaluacin preoperatoria sistemtica de la hemoglobina y
Los pacientes con enfermedad de clulas falciformes tienen un el hematocrito se considera obligatoria [352,353]. El recuento de
riesgo elevado de formacin de clculos de pigmento. La hemlisis plaquetas, la ratio normalizada internacional y el tiempo de trom-
y las infecciones pueden prevenirse mediante la identificacin boplastina parcial se utilizan a menudo como pruebas de detec-

156 Journal of Hepatology 2016 vol. 65 | 146181


JOURNAL OF HEPATOLOGY
cin sistemtica y se solicitan para evaluar los factores de la coagu- que se haya diagnosticado preoperatoriamente), ello no constitu-
lacin en los pacientes para los que se programa una intervencin ye de por s una contraindicacin para el empleo del mtodo lapa-
quirrgica. Sin embargo, no se recomiendan las pruebas de la coa- roscpico. Sin embargo, en especial en el caso del Mirizzi II (fstu-
gulacin (a menos que existan factores de riesgo especficos para la la entre la vescula biliar y el conducto heptico), el mdico debe
hemorragia en la historia clnica del paciente) [350], pero en todos estar preparado para una conversin a ciruga abierta [405,406].
los pacientes debe realizarse una anamnesis adecuada de los ante-
cedentes de sangrado.
Debe realizarse una colecistectoma abierta o laparoscpica
Los anlisis bioqumicos de la funcin heptica, como bilirrubi-
en los pacientes con cirrosis?
na, alanina aminotransferasa (ALT), aspartato aminotransferasa
(AST), gamma-glutamil transpeptidasa (g-GT) y fosfatasa alcalina La colecistectoma laparoscpica es el mtodo de
(AP), pueden ser tiles para predecir la presencia de una obstruc- colecistectoma preferido para los clculos de la vescula biliar
cin de la va biliar u otra hepatopata [353356] pero en la actuali- sintomticos en los pacientes con cirrosis heptica Child-Pugh
dad no hay evidencia alguna que indique que estos anlisis sean A o Child-Pugh B (calidad de la evidencia moderada;
obligatorios. La ausencia de dilatacin del coldoco y la ausencia de recomendacin fuerte)
alteraciones bioqumicas hacen que el diagnstico de coledocolitia-

prctica clnica
sis sea muy improbable [355,357]. En este grupo de pacientes, la Comentarios: En los pacientes con cirrosis heptica Child-

Guas de
EUS o la colangiopancreatografa de resonancia magntica (MRCP) Pugh A o Child-Pugh B, la colecistectoma laparoscpica se asocia
preoperatorias o la colangiografa intraoperatoria no son necesarias. a menos complicaciones que la colecistectoma abierta y, por con-
siguiente, es la opcin preferida [407]. Sin embargo, las tasas de
Tipo de colecistectoma complicaciones de la colecistectoma son altas, tanto si el acceso
es de ciruga abierta como si es laparoscpico, en los pacientes
Child-Pugh C [408], y la mayora de las series indican unas tasas
Debe realizarse ordinariamente la colecistectoma mediante
ciruga abierta o por va laparoscpica? de morbilidad y de conversin a ciruga abierta ms altas cuando
la puntuacin Model for End-Stage Liver Disease (MELD) es > 13
La colecistectoma laparoscpica es el mtodo estndar de [409,410]. Cuando hay contraindicaciones importantes para una
colecistectoma utilizado para los clculos de la vescula biliar colecistectoma, como ocurre en la hepatopata en fase terminal y
sintomticos, incluida la colecistitis aguda litisica (calidad de en la litiasis vesical sintomtica grave, en series retrospectivas pe-
la evidencia alta; recomendacin fuerte) queas se ha descrito la implantacin endoscpica de endoprte-
sis colecistoduodenales [411].
Comentarios: En todo el mundo la colecistectoma laparosc-
pica ha pasado a ser una intervencin estndar. En la actualidad,
Hay alguna alternativa a la colecistectoma laparoscpica para
ms del 93% del total de colecistectomas se inician por va laparos- el tratamiento de los pacientes con litiasis biliar sintomtica?
cpica. El porcentaje de conversin a ciruga abierta es de un 48%
[358361]. El metaanlisis actual [362] de los ECA en los que se La colecistectoma mediante minilaparotoma (laparotoma de
han comparado ambas intervenciones [363,364397] pone de ma- < 8 cm) es la alternativa a la colecistectoma laparoscpica
nifiesto una tasa de complicaciones idntica con la colecistectoma (calidad de la evidencia alta; recomendacin fuerte)
laparoscpica, con una media de permanencia en el hospital de 3
das menos y un periodo de convalecencia de 3 semanas menos. Comentarios: En los ECA en los que se ha comparado la cole-
Esto refleja los anlisis de costes que demuestran una reduccin de cistectoma laparoscpica con la colecistectoma mediante mini-
los costes de un 18% para el tratamiento hospitalario con el empleo laparotoma (laparotoma de < 8 cm) no se observaron diferencias
de la intervencin laparoscpica en comparacin con la colecistec- entre ambas intervenciones por lo que respecta a las tasas de
toma abierta [398]. Incluso en las comparaciones histricas, las complicaciones, la duracin de la hospitalizacin y los periodos
tasas de complicaciones actuales (fuga biliar, 0,41,5%, infeccin de de convalecencia [362,366,412422] y, en consecuencia, la cole-
la herida 1,31,8%, pancreatitis 0,3%, hemorragia 0,21,4%) son cistectoma mediante minilaparotoma constituye una alternativa
tambin inferiores a las de la colecistectoma abierta [358,361]. Un apropiada a la colecistectoma laparoscpica.
metaanlisis amplio realizado en 1996 [399] sugera todava una
tendencia a una mayor frecuencia de lesiones de la va biliar. Ac- Mtodo de colecistectoma laparoscpica
tualmente, la tasa de lesiones importantes de la va biliar tras la
colecistectoma es baja (0,20,4%) e independiente de que la inter- Nmero y tamao de los puertos
vencin se realice de forma abierta o por va laparoscpica
[361,362,400,401]. De igual modo, en un metaanlisis, la colecis-
Qu nmero y tamao de puertos debe usarse para llevar
tectoma con incisin pequea ha resultado equivalente a la cole-
a cabo una colecistectoma laparoscpica?
cistectoma laparoscpica y puede ser una alternativa til [362].
Segn lo indicado por los ECA, los pacientes con colecistitis Actualmente, la colecistectoma laparoscpica debe realizarse
aguda pueden ser operados tambin por va laparoscpica [402 con el empleo de 4 puertos, de los cuales 2 han de ser de un
404]. Sin embargo, el tiempo operatorio, los riesgos y las tasas de tamao de al menos 10 mm y 2 de un tamao de al menos
conversin a ciruga abierta son superiores con la colecistectoma 5 mm (calidad de la evidencia muy baja; recomendacin
laparoscpica en la fase aguda, en comparacin con la colecistec- dbil)
toma electiva realizada tras la resolucin de la colecistitis aguda.
Si existe una sospecha clara de un carcinoma de vescula biliar Comentarios: Existe una considerable incertidumbre respecto
(avanzado), debe optarse por una colecistectoma abierta en vez a los posibles beneficios clnicos de la colecistectoma minilaparos-
de la laparoscpica. Si hay un sndrome de Mirizzi (en el caso de cpica o la colecistectoma laparoscpica de puerto nico en com-

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Guas de prctica clnica
paracin con la colecistectoma laparoscpica estndar [423,424]. intraoperatoria o una EUS preoperatoria, seguida, en caso necesa-
No se ha establecido todava que se trate de tcnicas seguras, y no rio, de una CPRE y a continuacin una colecistectoma laparoscpi-
pueden recomendarse para un uso general [423425]. ca con colangiografa intraoperatoria. Los pacientes en los que se
llev a cabo una colecistectoma como primer paso tuvieron una
Uso profilctico de antibiticos estancia ms breve en el hospital, con menos exploraciones cole-
docales, sin que hubiera diferencias de morbilidad o calidad de
vida entre ambos grupos [430]. No obstante, el porcentaje de pa-
Es necesaria una profilaxis antibitica sistemtica antes
cientes en los que se detectaron clculos coledocales fue de tan
de la colecistectoma laparoscpica electiva?
solo aproximadamente un 20% en ambos grupos, debido posible-
No es necesaria una profilaxis antibitica sistemtica antes mente a la especificidad relativamente baja para los clculos cole-
de la colecistectoma laparoscpica electiva (calidad de la docales de los criterios de inclusin que se utilizaron para definir el
evidencia muy baja; recomendacin dbil) riesgo intermedio (es decir, actividad de aminotransferasas del
doble del lmite superior de la normalidad en presencia de al me-
Comentarios: Una revisin sistemtica de ECA puso de mani- nos otra alteracin de los anlisis bioqumicos hepticos). Adems,
la experiencia de muchos cirujanos con la colangiografa intraope-
prctica clnica

fiesto que no hay diferencias significativas en el porcentaje de per-


sonas que presentan infecciones del rea quirrgica (aproximada- ratoria podra ser limitada en la actualidad.
Guas de

mente un 3% con o sin el uso profilctico de antibiticos) o


infecciones extraabdominales (aproximadamente un 1,4% con o Prdida intraoperatoria de clculos biliares
sin el uso profilctico de antibiticos) [426]. Un ECA puso de ma-
nifiesto que no es necesaria una profilaxis antibitica sistemtica Est indicada la conversin a una colecistectoma abierta en
ni siquiera en los pacientes en los que se produce una perforacin los pacientes en los que ha habido un paso de clculos a la
de la vescula biliar durante la operacin [427]. cavidad peritoneal que no se han podido recuperar?

Colangiografa intraoperatoria La prdida intraoperatoria de clculos de la vescula biliar no es


motivo para optar por una conversin a ciruga abierta (calidad
de la evidencia muy baja; recomendacin dbil)
Es necesaria una colangiografa intraoperatoria sistemtica o
selectiva durante la colecistectoma en los pacientes con un
riesgo bajo de litiasis coledocal? Comentarios: Las perforaciones de la vescula biliar que per-
miten el paso de clculos a la cavidad peritoneal pueden darse en
La colangiografa intraoperatoria sistemtica o selectiva no es un 419% de las colecistectomas laparoscpicas [431433]. Si es-
necesaria durante la colecistectoma en los pacientes con un
tos clculos no se recuperan, los pacientes pueden presentar se-
riesgo bajo de litiasis coledocal (calidad de la evidencia baja;
cuelas como dolor, absceso en la zona del puerto, un absceso in-
recomendacin dbil)
traabdominal, fstulas internas como una fstula colnica, fstulas
externas (abscesos intraabdominales que drenan espontnea-
Comentarios: Una revisin sistemtica de ECA en los que se
mente al exterior) o trayectos fistulosos en la herida en un 015%
compar el empleo sistemtico o selectivo de la colangiografa in-
de los pacientes [431433]. En consecuencia, debe hacerse todo lo
traoperatoria frente a no utilizar colangiografa puso de manifiesto
posible por recuperar estos clculos mediante un lavado de la ca-
que no haba diferencias significativas en la proporcin de indivi-
vidad peritoneal.
duos con lesiones de la va biliar (ninguna lesin de la va biliar en
Sin embargo, si no se logra recuperar los clculos, no es nece-
el grupo de colangiografa frente a aproximadamente un 0,2% de
saria una conversin a ciruga abierta con el nico fin de retirarlos.
lesiones de la va biliar en el grupo sin colangiografa), en la pro-
porcin de individuos con clculos coledocales retenidos ni en el
riesgo de mortalidad [428]. Las complicaciones en los pacientes en Colecistectoma laparoscpica mediante ciruga ambulatoria
los que se realiz una colangiografa de forma sistemtica fueron
superiores a las observadas sin colangiografa en la era de la cole- Es segura la colecistectoma laparoscpica en rgimen de
cistectoma abierta [428]. El tiempo operatorio fue tambin mayor ciruga ambulatoria?
en el grupo de colangiografa sistemtica en comparacin con el
grupo sin colangiografa [428] (lo cual era previsible dada la aplica- La ciruga ambulatoria puede ser igual de segura que la
cin de una tcnica adicional). Dada la ausencia de un beneficio realizada con estancia de una noche en el hospital en la
colecistectoma laparoscpica cuando se trata de pacientes sin
significativo tras el empleo sistemtico de la colangiografa y el
enfermedades sistmicas (calidad de la evidencia moderada;
aumento del tiempo operatorio con su uso, en la actualidad no hay
recomendacin dbil)
evidencias que permitan recomendar la realizacin sistemtica de
una colangiografa durante la colecistectoma. Sin embargo, una
revisin de una base de datos retrospectiva puso de manifiesto que Comentarios: En una revisin sistemtica de ECA se observ
la incidencia de lesiones de la va biliar fue inferior en los pacientes que la ciruga ambulatoria es igual de segura que la realizada con
en los que se realiz una colangiografa intraoperatoria en compa- la estancia de una noche en el hospital en la colecistectoma lapa-
racin con los pacientes en los que no se emple esta tcnica [429]. roscpica [434]. Sin embargo, la ciruga ambulatoria no parece
Por consiguiente, existe una considerable incertidumbre respecto aportar una mejora por lo que respecta a ningn parmetro de
a la cuestin de la colangiografa operatoria sistemtica. En un ECA valoracin evaluado por los pacientes, como la reanudacin de la
recientemente publicado, se estudiaron pacientes con litiasis biliar actividad normal o el regreso ms temprano al trabajo, si bien hay
sintomtica con un riesgo intermedio de coledocolitiasis, a los que un ahorro significativo en cuanto a los costes que respalda una
se asign aleatoriamente una colecistectoma con colangiografa mejor utilizacin de los recursos de asistencia sanitaria limitados.

158 Journal of Hepatology 2016 vol. 65 | 146181


JOURNAL OF HEPATOLOGY
Momento de realizacin de la colecistectoma dor de la colecistitis aguda sin practicar sistemticamente una
colecistectoma. Sin embargo, si el tratamiento es puramente
Pacientes con un clico biliar no complicado conservador, sin una colecistectoma sistemtica, ms de una
tercera parte de los pacientes presentan complicaciones o son
ingresados de urgencia a causa de un dolor biliar. En un 30% de
Cundo debe realizarse la colecistectoma laparoscpica
los pacientes, finalmente acaba siendo necesaria una colecistec-
en los pacientes con un clico biliar no complicado?
toma [437,438]. Si el paciente no puede ser tratado de forma
La colecistectoma debe realizarse lo antes posible en los temprana con una intervencin quirrgica electiva en el plazo de
pacientes con un clico biliar no complicado (calidad de la 1 semana debido a un diagnstico tardo o por otras razones m-
evidencia baja; recomendacin dbil) dicas (riesgo quirrgico elevado) [439], la colecistectoma no
debe llevarse a cabo en las 6 semanas siguientes, puesto que la
evidencia aportada por un ECA indic que la morbilidad tras
Comentarios: El principal motivo para retrasar la ciruga en la colecistectoma laparoscpica realizada entre 7 y 45 das des-
pacientes con un clico biliar no complicado es el retraso motiva- pus fue de aproximadamente 2-3 veces la existente con la ope-
do por la permanencia en la lista de espera, es decir, no hay nin- racin practicada de forma temprana o despus de un intervalo

prctica clnica
guna razn mdica para demorar la ciruga en un paciente con un de 6 semanas [440].

Guas de
clico biliar no complicado cuyo estado sea apropiado para la En un 1030% de los pacientes con colecistitis aguda grave se
anestesia. Por el contrario, retrasar la ciruga expone al paciente producen complicaciones como gangrena, empiema o perforacin
al riesgo de complicaciones de la litiasis biliar. Segn indica la de la vescula biliar [403,441,442]. Una TC preoperatoria puede
evidencia obtenida en un nico ensayo que tena un riesgo eleva- aportar informacin til en estas situaciones. Se forman fstulas
do de sesgo [274], la colecistectoma laparoscpica temprana entre la vescula biliar y el tracto gastrointestinal en menos del 1%
(menos de 24 horas despus del diagnstico de clico biliar) re- de los pacientes con litiasis biliar. Clnicamente, una fstula bi-
duce la morbilidad durante el periodo de espera para la colecis- lioentrica se manifiesta por una colangitis ascendente o por un
tectoma laparoscpica electiva (tiempo medio de espera de 4 sndrome de prdida de cidos biliares. Aproximadamente un 60%
meses), el tiempo de hospitalizacin y el tiempo operatorio. En de las fstulas colecistoduodenales son asintomticas. Si se produ-
consecuencia, es preferible una colecistectoma laparoscpica ce el paso de clculos de mayor tamao a travs de la fstula, ello
temprana. puede conducir a un leo por clculo biliar [443]. La aerobilia en
ausencia de antecedentes previos de una intervencin quirrgica
Pacientes con colecistitis aguda o endoscpica puede indicar la presencia de una fstula, y el em-
pleo de otras exploraciones diagnsticas como la RM, la MRCP y la
CPRE puede confirmar el diagnstico.
Cmo debe tratarse a los pacientes con colecistitis aguda?

El tratamiento debe ser una colecistectoma laparoscpica Pacientes con presencia simultnea de clculos en la vescula biliar
temprana (preferiblemente en las 72 horas siguientes al y la va biliar
ingreso) llevada a cabo por un cirujano suficientemente
experto en el tratamiento de pacientes con colecistitis
aguda (calidad de la evidencia alta; recomendacin Cundo debe realizarse la colecistectoma en los pacientes
fuerte) con presencia de clculos en la vescula biliar tras la extraccin
endoscpica de clculos de la va biliar?

Comentarios: La colecistitis aguda es la complicacin ms En los pacientes con presencia simultnea de clculos en la
frecuente de la enfermedad litisica biliar. Una revisin sistem- vescula biliar y la va biliar, debe practicarse una
tica de ECA en los que se haba comparado la colecistectoma colecistectoma laparoscpica de forma temprana, en un plazo
laparoscpica temprana realizada en el plazo de 1 semana tras el de 72 horas tras la CPRE preoperatoria realizada para la
inicio de los sntomas con la colecistectoma laparoscpica tar- coledocolitiasis (calidad de la evidencia moderada;
da llevada a cabo despus de transcurridas al menos 6 semanas recomendacin fuerte)
tras la resolucin de los sntomas puso de manifiesto que la co-
lecistectoma laparoscpica temprana reduce la duracin total
de la hospitalizacin en alrededor de 4das [435]. La colecistec- Comentarios: En un ensayo aleatorizado llevado a cabo para
toma laparoscpica temprana no aumenta la tasa de complica- evaluar el momento adecuado para practicar la colecistectoma
ciones graves en comparacin con la colecistectoma tarda (6,5% laparoscpica despus de una esfinterotoma endoscpica, la co-
frente a 5,0%, respectivamente) [435]. La tasa de conversin a lecistectoma laparoscpica realizada en un plazo de 72 horas
ciruga abierta para la colecistitis aguda es de aproximadamente despus de la CPRE se asoci a una frecuencia significativamente
un 20% tanto en el grupo de operacin temprana como en el de inferior de recurrencia de episodios biliares en comparacin con
operacin tarda [435] y, por consiguiente, es muy superior a la la colecistectoma laparoscpica tarda (despus de 68 sema-
que se da en las operaciones electivas realizadas tras un clico nas); no hubo diferencias en la tasa de conversin a ciruga abier-
biliar no complicado. La intervencin debe practicarse tan pron- ta, el tiempo operatorio o las complicaciones quirrgicas [444].
to como se hayan resuelto los posibles problemas anestsicos o No se recomienda realizar la CREP y la colecistectoma el mismo
quirrgicos existentes. La razn es que la tasa de conversin a da pero por separado, puesto que ello puede impedir el trata-
ciruga abierta es inferior y la duracin de la hospitalizacin es miento adecuado de las complicaciones. No hay estudios que ha-
menor cuanto menos tiempo transcurre hasta la realizacin de yan comparado los intervalos de 24 semanas con los de 68 se-
la operacin [436]. Es posible aplicar un tratamiento conserva- manas.

Journal of Hepatology 2016 vol. 65 | 146181 159


Guas de prctica clnica
Colecistectoma en ancianos y en pacientes de riesgo anestsico nea podran empeorar durante el seguimiento sin un tratamiento
elevado quirrgico definitivo [437].
El drenaje endoscpico de la vescula biliar es una posible al-
ternativa como mtodo de drenaje en la colecistitis aguda. En una
Debe practicarse una colecistectoma en pacientes ancianos
revisin sistemtica, los porcentajes de xito tcnico y clnico, as
y en pacientes de riesgo anestsico elevado?
como la frecuencia de los acontecimientos adversos en el drenaje
En los ancianos y en los pacientes de riesgo anestsico endoscpico nasovesical o en el drenaje de la vescula biliar me-
elevado que presentan complicaciones de la litiasis biliar (como diante una endoprtesis transpapilar fue del 81% y 96%, 75% y 88%,
colecistitis aguda, pancreatitis por litiasis biliar o ictericia y 3,6% y 6,3%, respectivamente [452].
obstructiva), debe practicarse una colecistectoma tan pronto No se han definido limitaciones de edad para realizar una co-
como el estado general del paciente permita realizar la lecistectoma laparoscpica. Algunos estudios han indicado que la
intervencin (calidad de la evidencia baja; recomendacin colecistectoma laparoscpica puede realizarse de un modo segu-
dbil). No debe renunciarse a la colecistectoma laparoscpica ro incluso en pacientes de ms de 7580 aos [453,454] mientras
por la edad cronolgica por s sola (calidad de la evidencia
que otros estudios han sealado que la tasa de conversin a una
muy baja; recomendacin dbil)
colecistectoma abierta, la tasa de complicaciones y la duracin de
prctica clnica

la hospitalizacin fueron mayores en los pacientes de edad supe-


Guas de

Comentarios: En los pacientes ancianos con litiasis biliar sinto- rior a 6570 aos [455,456].
mtica, debe realizarse una colecistectoma si ello es posible. Aun- Por ltimo, en un pequeo ensayo aleatorizado, la CPRE con
que retrasar la colecistectoma tras la esfinterotoma endoscpica esfinterotoma fue superior al tratamiento conservador en los pa-
es una opcin en los pacientes con pancreatitis biliar, la evidencia cientes ancianos con colecistitis aguda en los que se consider que
proporcionada por una revisin sistemtica de ECA ha indicado haba un riesgo elevado para una colecistectoma [457].
que el hecho de retrasar la colecistectoma se asoci a una mayor
mortalidad, dolor biliar recurrente, ictericia o colangitis, y que fue- Lesiones de la va biliar
ron necesarias ms exploraciones diagnsticas [445]. Sin embargo,
la mayora de los ensayos realizados en pacientes ancianos que se Diagnstico de las lesiones de la va biliar
incluyeron en esta revisin sistemtica excluyeron a los pacientes
cuyo estado no era adecuado para la ciruga. El ensayo que incluy
tan solo a pacientes de alto riesgo (por la presencia de uno o varios Cmo se diagnostican las lesiones de la va biliar tras la
de los siguientes criterios: edad superior a 70 aos; ndice de ries- ciruga?
go cardiaco elevado (ndice de riesgo cardiaco de Goldman > 13);
La sospecha de una lesin de la va biliar tras la ciruga justifica
enfermedad pulmonar crnica; cirrosis heptica en estadios de un estudio diagnstico urgente, con anlisis de laboratorio
Child-Pugh B o C; dficit neurolgico o artropata asociada a una (recuento leucocitario, bilirrubina, enzimas hepticas) y
limitacin grave de la movilidad; IMC > 30 kg/m) observ que los exploraciones de imagen (ecografa abdominal, TC con
efectos beneficiosos obtenidos tras la colecistectoma sistemtica contraste, colangiopancreatografa de resonancia magntica)
en comparacin con retrasar la colecistectoma fueron similares a para detectar la posible fuga biliar y/o la presencia de lquido
los obtenidos en los pacientes de riesgo bajo [445]. intraabdominal, manteniendo al paciente en el hospital bajo
En los pacientes con colecistitis aguda grave o con una anato- estrecha observacin (calidad de la evidencia baja;
ma del sistema biliar difcil, la colecistectoma subtotal (por va recomendacin dbil)
laparoscpica o mediante ciruga abierta) o la colecistostoma
percutnea seguida de una colecistectoma posterior son posibles Comentarios: La lesin de la va biliar se define como cual-
opciones [446,447]. Concretamente, la colecistostoma percut- quier dao de esta, incluida la fuga del sistema de vas biliares que
nea constituye un tratamiento alternativo en los pacientes de ries- tenga una repercusin negativa en el paciente. Los factores de
go elevado con colecistitis aguda [448,449]. Chang et al. [450], que riesgo son los clculos impactados en el conducto cstico, el sn-
retiraron el drenaje tras una mediana de 23 16 das observaron drome de Mirizzi, los clculos impactados en la bolsa de Hart-
una recurrencia de la colecistitis o colangitis en un 12% de sus pa- mann de la vescula biliar, los cambios inflamatorios y las anoma-
cientes, pero en otros estudios se han descrito tasas superiores las anatmicas de los conductos intrahepticos [458]. La lesin de
[451]. La cuestin de si es necesario o no un tratamiento definitivo la va biliar es una complicacin que puede tener consecuencias
mediante colecistectoma en los pacientes de alto riesgo quirrgi- importantes para el paciente, puesto que la mortalidad a 1 y 2
co que presentan una colecistitis aguda tras una colecistostoma aos es significativamente superior a la que se da si no hay tales
percutnea no est resuelta puesto que no hay ECA que hayan lesiones [429,459]. Tanto para el diagnstico como para la clasifi-
abordado este tema. Sin embargo, debe considerarse la posible cacin de las lesiones de la va biliar, puede usarse la MRCP, la TC
conveniencia de una colecistectoma, puesto que los pacientes en con contraste, la CPRE y/o la colangiografa transheptica percut-
los que el estado mdico mejora tras la colecistostoma percut- nea [460464]. En los hospitales con poca experiencia en lesiones
de la va biliar, la MRCP es el instrumento diagnstico de eleccin,
si se dispone de ella. La MRCP con cido gadoxtico disdico per-
mite identificar una fuga biliar con una sensibilidad del 76100%
Tabla 1. Clasificacin de las lesiones de la va biliar y una especificidad de hasta el 100% [465468] y puede usarse
A: fuga de conducto cstico o va biliar aberrante como prueba no invasiva para detectar la fuga biliar. Una CPRE
posterior establece la naturaleza de la lesin de la va biliar en al
B: fuga coledocal, con o sin estenosis
menos el 90% de los casos [469,470].
C: estenosis coledocal sin fuga
Tan solo alrededor del 40% de las lesiones se detectan durante
D: seccin completa del coldoco, con o sin prdida tisular la colecistectoma primaria. Una colangiografa intraoperatoria

160 Journal of Hepatology 2016 vol. 65 | 146181


JOURNAL OF HEPATOLOGY
permite la identificacin temprana de la lesin de la va biliar en paciente debe ser remitido a un centro especializado que dispon-
el 70% de los pacientes [469,470]. Desde que se introdujera la co- ga de un equipo multidisciplinario experto.
lecistectoma laparoscpica, la literatura mdica apunta a un au- En el caso de una lesin de la va biliar identificada intraope-
mento del nmero de lesiones de la va biliar, en comparacin con ratoriamente, puede realizarse un nuevo cierre de la lesin de tipo
lo que suceda en la era de la colecistectoma abierta [471]. En un A o una reparacin primaria de la lesin de tipo B, C o D, si se dis-
estudio de ms de 500 00 pacientes no seleccionados incluidos en pone del conocimiento experto quirrgico necesario. En otro caso,
el Swedish Registry for Gallstone Surgery and ERCP (GallRiks) se es obligado colocar simplemente un drenaje subheptico y remitir
puso de manifiesto que un 1,5% de los pacientes a los que se prac- al paciente a un centro experto.
tic una colecistectoma entre 2005 y 2010 presentaron lesiones Las lesiones de la va biliar detectadas posoperatoriamente se
de la va biliar, pero tan solo una quinta parte de ellas (0,3%) com- remiten a centros expertos. El tratamiento primario consiste en
portaron una seccin parcial o completa de la va biliar [429]. La tratar la sepsis y aplicar un drenaje subheptico. No se recomien-
incidencia descrita de lesiones de la va biliar en la colecistecto- da una laparoscopia o laparotoma temprana (diagnstica). Las
ma laparoscpica oscila entre el 0,04% y el 1,5% [362,472481]. La lesiones de tipo A, B o C se tratan por va endoscpica con la im-
incidencia en la colecistectoma abierta es de un 00,5% plantacin de una endoprtesis transpapilar y dilatacin (tipo C).
[459,473,480,482,483]. Sin embargo, una revisin sistemtica de En las lesiones de tipo D, se aconseja la reconstruccin quirrgica

prctica clnica
ECA en los que se compar la colecistectoma laparoscpica con la a las 68 semanas de la lesin.

Guas de
colecistectoma abierta no observ ninguna diferencia significati- En los dems casos, existe controversia respecto al momento
va en la incidencia de lesiones de la va biliar entre los dos grupos adecuado para realizar la reparacin quirrgica de la lesin de la
(0,2% en cada grupo) [480]. As pues, la incidencia real de las lesio- va biliar. Las opciones son la reparacin primaria en el momento
nes de la va biliar no se conoce, debido probablemente a un sesgo de la colecistectoma, la reparacin temprana (despus de la co-
de infranotificacin [480]. Los factores que podran desempear lecistectoma pero en un plazo de aproximadamente 6 semanas)
un papel son el efecto de la curva de aprendizaje, una percepcin y la reparacin tarda (despus de transcurridas ms de 6 sema-
crtica inadecuada de la seguridad y las variaciones anatmicas nas). En un estudio retrospectivo realizado en Francia se observ
[458,475,477,478,481,484]. que la tasa de mortalidad, morbilidad y fallos quirrgicos con ne-
En la actualidad no existen todava datos suficientes sobre la cesidad de intervencin (la mayora de las veces una nueva ope-
incidencia de las lesiones de la va biliar que se producen durante racin quirrgica) fueron mayores tras la reparacin primaria
las nuevas tcnicas laparoscpicas (puerto nico, minilaparosco- (3%, 39% y 64%, respectivamente) que tras la reparacin temprana
pia, NOTES [natural orifice transluminal endoscopic surgery]) en (en un plazo de 6 semanas) (2%, 29% y 43%, respectivamente) o
comparacin con la colecistectoma laparoscpica convencional. tarda (despus de transcurridas 6 semanas) (1%, 14% y 8% respec-
tivamente) [489]. Debe sealarse que en este estudio, el 40% de
Tratamiento de las lesiones de la va biliar los pacientes del grupo de reparacin primaria, el 50% de los del
grupo de reparacin temprana y el 100% de los del grupo de repa-
racin tarda fueron tratados en centros de referencia de nivel
Cul es el tratamiento recomendado para las lesiones de la va
terciario, lo cual contribuye probablemente a explicar las diferen-
biliar detectadas intraoperatoriamente?
cias significativas. La reparacin directa (reparacin coledococo-
Puede llevarse a cabo una reparacin quirrgica primaria de las ledocal) es el mtodo habitual de reparacin primaria o tempra-
lesiones de la va biliar de tipo A, B o C (vase la Tabla 1) na, mientras que la hepaticoyeyunostoma en Y de Roux es el
identificadas intraoperatoriamente, si se dispone del tratamiento quirrgico usual en las reparaciones tardas [489]. En
conocimiento experto quirrgico adecuado para ello. En las otro estudio de coste-efectividad se lleg a la conclusin de que la
lesiones intraoperatorias de tipo D, es obligada la consulta a un reparacin temprana de la va biliar realizada por cirujanos espe-
centro experto; se recomienda utilizar simplemente un drenaje cializados tena una relacin coste-efectividad favorable en com-
subheptico y remitir al paciente a un centro experto. Se paracin con la reparacin tarda, mientras que la reparacin pri-
recomienda una reconstruccin tarda (despus de 6-8
maria realizada por no especialistas era la opcin con una peor
semanas), a menudo con una hepaticoyeyunostoma (calidad
de la evidencia baja; recomendacin dbil) relacin coste-efectividad, segn los datos proporcionados por
series observacionales [490].
Los resultados a largo plazo de las anastomosis hepaticoyeyu-
Cul es el tratamiento recomendado para las lesiones de la va nales son satisfactorios en el 70% de los casos [491,492]. La infec-
biliar detectadas posoperatoriamente? cin local o la sepsis es un factor de riesgo independiente para un
mal resultado de la reconstruccin quirrgica temprana [493]. La
Las lesiones de la va biliar de los tipos A, B o C deben tratarse mortalidad en los pacientes con una lesin de la va biliar durante
por va endoscpica; se recomienda un tratamiento quirrgico la colecistectoma es superior a la existente en los pacientes a los
tardo para las lesiones de tipo D (calidad de la evidencia
que se practica una colecistectoma sin lesin de la va biliar, se-
baja; recomendacin dbil)
gn los resultados a 1 ao (4% frente a 1%), con una hazard ratio
global de 1,92 (IC del 95% = 1,242,97) [429].
Comentarios: El diagnstico y la clasificacin adecuados de las La calidad de vida relacionada con la salud tras la reparacin
lesiones de la va biliar son de gran importancia para la eleccin de la va biliar es diversa, de tal manera que algunos estudios pre-
del tratamiento. La comparacin de los datos existentes en la lite- sentan una calidad de vida similar en los pacientes a los que se ha
ratura mdica es complicada, debido al uso de sistemas de clasifi- practicado una reconstruccin quirrgica mientras que otros indi-
cacin diferentes de las lesiones de la va biliar [458,484488]. Se can una calidad de vida inferior en los pacientes que han tenido
utiliza a menudo la clasificacin de Amsterdam [486] (Tabla 1), una lesin de la va biliar, varios aos despus de la ciruga de re-
puesto que en este esquema la clasificacin puede vincularse di- paracin, en comparacin con los que no han tenido lesiones bilia-
rectamente con el tratamiento. Tras la clasificacin de la lesin, el res [494].

Journal of Hepatology 2016 vol. 65 | 146181 161


Guas de prctica clnica
Sntomas biliares persistentes tras la colecistectoma Comentarios: Hay clculos coledocales en un 316% (segn la
edad) de los pacientes que presentan clculos en la vescula biliar
[500507]. Se deben a la migracin de clculos procedentes de la
Cmo se abordan los sntomas persistentes tras la
vescula (clculos secundarios) o, con menor frecuencia, a su for-
colecistectoma?
macin de novo en la va biliar, por ejemplo en caso de dilatacin del
Debe considerarse la posible conveniencia de una ecografa coldoco con estasis (clculos primarios). A diferencia de los clcu-
endoscpica o una colangiopancreatografa de resonancia los de la vescula biliar, los clculos coledocales son asintomticos
magntica para la evaluacin diagnstica de los pacientes con tan solo en un 512% de los casos [508]. La evolucin natural de los
sntomas biliares tras una colecistectoma (calidad de la clculos coledocales asintomticos no se conoce bien, pero parece
evidencia baja; recomendacin dbil) ser ms benigna que la de los clculos coledocales sintomticos. En
una serie de pacientes pequea, los clculos coledocales se mantu-
No hay datos que respalden la esfinterotoma endoscpica en
vieron asintomticos durante un seguimiento de 5 aos [509].
los pacientes con dolor abdominal tras una colecistectoma
que no presentan anomalas significativas en las exploraciones La forma de presentacin frecuente de los clculos coledocales
de imagen ni en los anlisis de laboratorio (calidad de la sintomticos es el dolor biliar agudo, causado por la distensin del
coldoco tras una obstruccin parcial o completa. El dolor est loca-
prctica clnica

evidencia moderada; recomendacin fuerte)


lizado en el cuadrante superior derecho del abdomen o en el epigas-
Guas de

trio, persiste durante ms de 30 minutos y hasta varias horas, y no


Comentarios: En algunos pacientes, los sntomas pueden per- depende de la posicin corporal. Podra resultar difcil diferenciar el
sistir o reaparecer despus de la colecistectoma. De hecho, un dolor del causado por clculos de la vescula biliar. El paso espont-
1040% de los pacientes tienen molestias persistentes despus de neo de los clculos al duodeno, si se trata de clculos pequeos
la colecistectoma, a veces tras un breve intervalo de tiempo sin [510], o retrgradamente hacia la va biliar distendida, puede aliviar
sntomas [495,496]. El sndrome poscolecistectoma es un tr- el dolor. Los clculos de menor tamao impactados en el esfnter de
mino antiguo que actualmente ha sido sustituido por causas ms Oddi pueden causar una obstruccin distal y desencadenar una
especficas. Es importante sealar que debe descartarse la presen- pancreatitis aguda. Los clculos ms grandes causan con mayor fre-
cia clculos en la va biliar. En el subgrupo muy poco frecuente de cuencia una obstruccin proximal. La obstruccin de la va biliar va
pacientes con un sndrome CAFB causado por mutaciones del gen seguida a menudo de complicaciones como ictericia o colangitis.
ABCB4, los sntomas reaparecen tras la colecistectoma debido a la
presencia de barro biliar y microlitos intrahepticos, o de clculos Diagnstico mediante anlisis de laboratorio y exploraciones
recurrentes de la va biliar (vase el apartado Prevencin de los de imagen
clculos recurrentes de la va biliar) [216].
En un ECA [497], se examinaron 118 pacientes con dolor pos- Se incluyen anlisis de laboratorio en el estudio diagnstico
colecistectoma, y se detectaron microscpicamente cristales en de los clculos coledocales?
la bilis duodenal en 12 de ellos. Con el empleo de UDCA durante
unos pocos meses, el dolor abdominal de tipo biliar se redujo sig- La evaluacin de los pacientes en los que se sospecha una
nificativamente o se resolvi. Este estudio aporta una evidencia litiasis coledocal incluye habitualmente anlisis de bioqumica
indicativa de que la microlitiasis puede ser una causa de dolor srica de la funcin heptica (calidad de la evidencia baja;
recomendacin dbil)
poscolecistectoma. La microlitiasis puede confirmarse mediante
el examen microscpico de la bilis duodenal o de la bilis heptica
obtenida en una CPRE [498].
Comentarios: Los pacientes con clculos coledocales sintom-
Dado que los sntomas de la litiasis biliar son relativamente
ticos presentan con frecuencia alteraciones en los anlisis de bio-
inespecficos, es ms probable que deban considerarse otras cau-
qumica heptica. La evaluacin inicial de una sospecha de litiasis
sas preexistentes alternativas, como la dispepsia funcional, el sn-
coledocal incluye la determinacin de la bilirrubina srica, as
drome de intestino irritable, el reflujo (duodeno) gastroesofgico
como de la actividad de ALT, AST, g-GT y AP [511,512]. Concreta-
y (excepcionalmente) una disfuncin del esfnter de Oddi [496].
mente, en las primeras 72 h de obstruccin biliar, la actividad de
Segn lo indicado por un ECA amplio realizado en pacientes con
aminotransferasas en suero muestra una elevacin sustancial, que
dolor abdominal tras la colecistectoma a los que se practic una
va seguida de un aumento ms gradual de los niveles de AP y de
CPRE con manometra, la esfinterotoma no redujo la discapaci-
bilirrubina si persiste la obstruccin [513]. Si los anlisis de bio-
dad debida al dolor en comparacin con una intervencin simula-
qumica heptica muestran valores normales en las primeras
da [499]. Estos datos no respaldan el uso de la esfinterotoma en-
24 horas siguientes al inicio del dolor y si no hay dilatacin del
doscpica en estos pacientes.
coldoco en la ecografa, la probabilidad de litiasis coledocal es
muy baja [355,357]. En cambio, el valor predictivo positivo de los
Diagnstico de los clculos de la va biliar valores anormales de bilirrubina, AP o g-GT es de tan solo un 25
50% [357,512,514,515]. Estos ltimos valores de bioqumica hep-
Historia clnica y exploracin fsica tica propios de la colestasis aumentan progresivamente con la
mayor duracin e intensidad de la obstruccin biliar. Por ejemplo,
en un estudio, una concentracin srica de bilirrubina de al menos
Cundo deben buscarse posibles clculos coledocales? 1,7 mg/dL (29 mol/L) tuvo una especificidad del 60% respecto a
los clculos coledocales, mientras que esa especificidad aument
Deben buscarse posibles clculos coledocales en los
pacientes con ictericia, colangitis aguda o pancreatitis aguda a un 75% con un umbral de 4 mg/dL (68 mol/L); sin embargo,
(calidad de la evidencia alta; recomendacin fuerte) solamente una tercera parte de los pacientes con coledocolitiasis
presentan una hiperbilirrubinemia tan intensa [512,514].

162 Journal of Hepatology 2016 vol. 65 | 146181


JOURNAL OF HEPATOLOGY
Comentarios: La colangitis aguda puede diagnosticarse por la
Qu modalidad de diagnstico por la imagen debe usarse presencia de la trada de Charcot, es decir, dolor y dolor a la palpa-
para detectar los clculos coledocales? cin en el cuadrante superior derecho, fiebre alta en agujas, a me-
nudo acompaada de escalofros, e ictericia. La trada de Charcot
La ecografa abdominal debe ser la primera tcnica de
tiene una especificidad elevada pero con una sensibilidad baja
diagnstico por la imagen a utilizar cuando se sospecha la
presencia de clculos coledocales (calidad de la evidencia [532]. El dolor puede ser el nico sntoma presente en una mino-
baja; recomendacin dbil). La presencia de clculos en la ra de los pacientes, y puede no darse, sobre todo en los pacientes
vescula biliar, un coldoco dilatado, la colangitis aguda y la ancianos. Hay ictericia en un 60 70% y fiebre en un 90% de los
hiperbilirrubinemia son factores predictivos potentes de la pacientes con colangitis aguda [532536].
presencia de clculos coledocales (calidad de la evidencia Los signos bioqumicos de la colangitis aguda son la leucocito-
alta; recomendacin fuerte) sis con desviacin a la izquierda y el aumento de la concentracin
de protena C reactiva (PCR). La actividad de aminotransferasas y
Los pacientes que tienen una probabilidad intermedia de litiasis los parmetros de colestasis aumentan a menudo en las primeras
coledocal deben ser evaluados con mayor detalle, mediante
horas siguientes al inicio del dolor. La ecografa abdominal mues-
ecografa endoscpica (o colangiopancreatografa de
tra con frecuencia una dilatacin del coldoco, aunque es menos

prctica clnica
resonancia magntica) (calidad de la evidencia moderada;
recomendacin fuerte) sensible para la litiasis coledocal, y el examen de la va biliar distal

Guas de
resulta an ms difcil en presencia de una inflamacin aguda. En
la actualidad, existe una evidencia suficiente que indica que la EUS
Comentarios: La ecografa abdominal detecta la dilatacin del
es superior a la MRCP en este contexto [522,524] y que es superior
coldoco con una alta sensibilidad, y ello constituye un signo indi-
a la TC [524] en la deteccin de los clculos coledocales en pacien-
recto de la presencia de clculos coledocales. De hecho, los clcu-
tes con ictericia obstructiva.
los pueden visualizarse directamente en el coldoco dilatado. La
sensibilidad de la ecografa para los clculos coledocales es consi-
Diagnstico de la pancreatitis aguda biliar
derablemente inferior a la que tiene para los clculos de la vescu-
la biliar [516,517], pero puede llegar a ser de un 80% en manos de
Cmo se diagnostica la pancreatitis aguda biliar?
operadores experimentados [518]. Los signos ecogrficos de litia-
sis de la va biliar, la dilatacin coledocal, los signos de colangitis El diagnstico de la pancreatitis aguda biliar se basa en la
aguda y la ictericia son los factores que predicen mejor la existen- presencia de dolor abdominal alto y alteraciones de los anlisis
cia de una litiasis coledocal [516]. Un resultado negativo de la eco- bioqumicos pancreticos y hepticos, en pacientes con
grafa no elimina el diagnstico de litiasis coledocal si existe una clculos en la vescula biliar y/o en el coldoco (calidad de la
sospecha de su presencia; sin embargo, cuando los anlisis bio- evidencia moderada; recomendacin fuerte)
qumicos de la funcin heptica son tambin normales, la proba-
bilidad es muy baja. Descartar la existencia de clculos en la va biliar mediante
ecografa endoscpica (o colangiopancreatografa de
En los pacientes con una probabilidad intermedia de presen-
resonancia magntica) puede evitar los posibles riesgos de una
cia de clculos coledocales y una ecografa abdominal no conclu-
colangiopancreatografa retrgrada endoscpica en los
yente, la EUS constituye una alternativa til. La EUS y la MRCP pacientes con pancreatitis aguda biliar en los que se sospecha
detectan los clculos coledocales de >5 mm con una exactitud si- la presencia de clculos en la va biliar (calidad de la
milar, pero la EUS tiene una relacin coste-efectividad superior a evidencia baja; recomendacin dbil)
la de la MRCP [519527]. Segn lo indicado por una revisin siste-
mtica reciente [528], la sensibilidad de la EUS es del 95%, con una
Comentarios: En un 48% de los pacientes con clculos de la
especificidad del 97%, mientras que la sensibilidad de la MRCP es
vescula biliar, estos migran a la va biliar principal y causan una
del 93%, con una especificidad del 96%.
pancreatitis aguda al pasar al duodeno o quedar impactados en el
La TC tiene una sensibilidad elevada para la deteccin de una
esfnter de Oddi [537,538]. Un comentario detallado de la pan-
dilatacin del coldoco [529,530]. Tambin evala otras posibles
creatitis aguda queda fuera del mbito de esta gua, y para mayor
causas de dolor abdominal alto y las complicaciones de la litiasis
informacin se remite al lector a la gua actual de la International
biliar, pero comporta una dosis de radiacin significativa. La CPRE
Association of Pancreatology sobre la pancreatitis aguda [539].
detecta los clculos coledocales con una sensibilidad muy alta
La migracin de los clculos biliares, incluso los de pequeo
[520,530,531]. Sin embargo, es una tcnica que comporta exposi-
tamao, va precedida a menudo de un periodo de obstruccin bi-
cin a la radiacin y tan solo se recomienda como primer paso
liar [540]. La seal de alarma del dolor est ausente en un 50% de
diagnstico en los pacientes con una probabilidad elevada de litia-
los casos [228,229]. Los anlisis bioqumicos indican una hiperli-
sis coledocal, en los que cabe prever la aplicacin al mismo tiempo
pasemia o hiperamilasemia (>3 veces el lmite superior de la nor-
de un tratamiento endoscpico.
malidad), una elevacin de la actividad de aminotransferasas y los
Diagnstico de la colangitis aguda parmetros de colestasis, leucocitosis y un aumento de la concen-
tracin de PCR. Si no hay abuso de alcohol ni anomalas preexisten-
Como se diagnostica la colangitis aguda? tes conocidas de la bioqumica heptica, una actividad de ALT > 150
U/ml indica una causa biliar de la pancreatitis con un valor predic-
En los pacientes con fiebre que han tenido escalofros y tivo positivo superior al 85% [541544]. Pueden detectarse crista-
presentan dolor abdominal y/o ictericia, deben realizarse les biliares microscpicamente en la bilis duodenal o heptica ob-
determinaciones de leucocitos, protena C reactiva y anlisis de
tenida durante la CPRE en los pacientes con pancreatitis aguda
bioqumica heptica, as como una ecografa abdominal, como
idioptica, y ello indica una causa biliar [241,242,498,545].
exploraciones diagnsticas iniciales (calidad de la evidencia
moderada; recomendacin fuerte) La ecografa es generalmente la primera exploracin diagns-
tica utilizada. Los pacientes con pancreatitis o ictericia obstructiva

Journal of Hepatology 2016 vol. 65 | 146181 163


Guas de prctica clnica
tienen ms clculos y clculos ms pequeos en la vescula biliar conocimiento experto local [550,551]. En las ltimas dcadas, se
que los pacientes con colecistitis aguda o una enfermedad litisica ha ampliado el papel del tratamiento endoscpico (esfinterotoma
biliar no complicada [240]. La ecografa visualiza con frecuencia y extraccin de los clculos) para la litiasis de la va biliar. No obs-
una dilatacin del coldoco, pero es menos exacta en la deteccin tante, la CPRE comporta un riesgo de complicaciones (en especial
de los clculos biliares en la pancreatitis aguda. En esta situacin de pancreatitis) y en los ltimos aos, la experiencia y el volumen
puede realizarse una EUS o una MRCP, cuando la etiologa biliar no de casos de los endoscopistas ha sido objeto de un considerable
es clara o cuando se contempla el uso de una CPRE [356]. debate. La realizacin de al menos 100 intervenciones al ao se
La MRCP es una exploracin razonablemente exacta en la de- asocia a un mejor resultado, mientras que la edad del paciente no
teccin de la litiasis de la va biliar en pacientes con pancreatitis est relacionada con el riesgo de complicaciones [552].
biliar [546,547] pero podra no detectar los clculos de pequeo La dilatacin endoscpica de la papila con baln, utilizando un
tamao. La EUS es superior a todos los dems mtodos de detec- baln de gran dimetro (1220 mm) constituye una opcin para
cin de los clculos de < 5 mm, es decir, los que con frecuencia facilitar la extraccin de clculos grandes [553,554]. En un meta
causan una pancreatitis aguda. Su sensibilidad alcanza el 100% y su anlisis de 6 ECA con 835 pacientes [555] se observaron unas tasas
especificidad es del 95%, lo cual comporta una exactitud del 97% en globales de complicaciones inferiores y un menor riesgo de perfo-
el diagnstico de los clculos coledocales [548]. En los pacientes racin, sin que hubiera diferencias en la pancreatitis, la infeccin
prctica clnica

con una enfermedad leve en los que se planifica en ltima instan- o la hemorragia tras la CRE.
Guas de

cia una colecistectoma laparoscpica, la CREP y la esfinterotoma En la actualidad, la CREP preoperatoria y colecistectoma lapa-
no estn indicadas a menos que haya clculos en la va biliar, lo roscpica constituye la opcin preferida para el tratamiento de los
cual debe ser confirmado antes mediante MRCP o EUS [521]. pacientes con presencia simultnea de clculos en la vescula bi-
liar y el coldoco, si bien hay datos que indican que la CREP intrao-
Tratamiento endoscpico y quirrgico de los clculos de la va peratoria comporta una incidencia inferior de pancreatitis asocia-
biliar da a la CREP y una menor duracin de la hospitalizacin y tiene
una relacin coste-efectividad favorable en comparacin con la
Tratamiento de los clculos de la va biliar sin complicaciones separacin de ambas intervenciones [549,556558]. Segn lo in-
dicado por metaanlisis recientes, en los casos de fallo del trata-
miento endoscpico, la colecistectoma laparoscpica o abierta
Cul es el tratamiento recomendado para los clculos de la va
combinada con una extraccin transcstica de los clculos o una
biliar?
exploracin coledocal o CREP intraoperatoria son alternativas po-
La esfinterotoma endoscpica con extraccin de los clculos sibles, con unas tasas de eliminacin de los clculos y una morbi-
es un tratamiento recomendado para la litiasis de la va biliar mortalidad comparables a las de un abordaje endoscpico prima-
(calidad de la evidencia moderada; recomendacin dbil). rio [559,560]. En los casos de alto riesgo (vase la recomendacin:
La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica Es preferible el cierre primario al drenaje en T en la exploracin
intraoperatoria o la exploracin laparoscpica de la va biliar quirrgica de la va biliar?), dejar un drenaje en T contina siendo
combinada con una colecistectoma son alternativas tiles la opcin ms segura [561,562].
cuando se dispone del conocimiento experto suficiente La experiencia quirrgica en la exploracin abierta del coldo-
(calidad de la evidencia moderada; recomendacin fuerte)
co ha disminuido drsticamente en las ltimas dcadas, y el n-
Si falla la extraccin estndar de los clculos, puede optarse por mero de cirujanos con experiencia en la exploracin laparoscpi-
una litotripsia de ondas de choque extracorpreas, ca del coldoco es limitado. En consecuencia, actualmente la
electrohidrulica o por lser (calidad de la evidencia baja; extraccin endoscpica de los clculos es el abordaje preferido en
recomendacin dbil). Si la anatoma est alterada (por ejemplo, la mayor parte de los pases. Sin embargo, el momento adecuado
por una anastomosis en Y de Roux o ciruga baritrica previas), para realizar la esfinterotoma contina siendo objeto de contro-
cabe considerar un tratamiento percutneo o endoscpico versia. Dos ensayos (uno de ellos en pacientes con pancreatitis por
(asistido por endoscopia con baln) de los clculos de la va biliar litiasis biliar) indican un menor nmero de intervenciones endos-
(calidad de la evidencia baja; recomendacin dbil). Si falla el cpicas y una menor duracin de la hospitalizacin, sin aumento
tratamiento endoscpico, debe practicarse una colecistectoma
de la morbilidad, con la colecistectoma inicial (y CREP posopera-
combinada con una exploracin coledocal o una
toria) en comparacin con la evaluacin endoscpica inicial del
colangiopancreatografa retrgrada endoscpica intraoperatoria
(calidad de la evidencia baja; recomendacin dbil) coldoco y una colecistectoma posterior [430,563].

Cules son las mejores formas de tratamiento de los clculos


Comentarios: La coledocolitiasis es un fenmeno relativa- de la va biliar detectados intraoperatoria o
mente frecuente en los pacientes con clculos de la vescula biliar posoperatoriamente?
sintomticos (prevalencia de un 316% de los casos). Aunque pue-
de haber un paso espontneo de los clculos al intestino delgado Si se detectan intraoperatoriamente clculos en la va biliar, la
exploracin coledocal, la extraccin transcstica o la
en muchos de los casos, existe un riesgo significativo de dolor bi-
eliminacin endoscpica de los clculos constituyen opciones
liar y complicaciones como ictericia, colangitis y pancreatitis. En
de tratamiento alternativas (calidad de la evidencia
consecuencia, existe un consenso general respecto a que debe moderada; recomendacin dbil). Tras un diagnstico
tratarse la coledocolitiasis sintomtica. La evolucin natural de la postoperatorio de litiasis de la va biliar, se recomienda la
coledocolitiasis asintomtica parece ser ms benigna. No obstan- esfinterotoma endoscpica con extraccin de los clculos
te, ms del 25% de los pacientes parecen presentar complicaciones (calidad de la evidencia baja; recomendacin dbil)
(a menudo graves) durante el seguimiento [509,504,549]. La elec-
cin del tratamiento depende del momento en el que se haga el Comentarios: Cuando se detectan clculos en la va biliar du-
diagnstico (antes, durante o despus de la colecistectoma) y del rante la operacin, puede intentarse una extraccin transcstica, si

164 Journal of Hepatology 2016 vol. 65 | 146181


JOURNAL OF HEPATOLOGY
el cirujano tiene experiencia en esa intervencin. La extraccin de
clculos transcstica es segura y tiene un porcentaje de xitos El tratamiento endoscpico con esfinterotoma es la modalidad
de aproximadamente un 75%. La extraccin laparoscpica puede de descompresin biliar preferida; si hay contraindicaciones
tener un porcentaje de xitos elevado, pero se asocia a una tasa de para la esfinterotoma, debe optarse por la implantacin de una
complicaciones relativamente grande y solamente debe llevarse a endoprtesis biliar con extraccin del clculo en una etapa
posterior (calidad de la evidencia baja; recomendacin dbil)
cabo en centros con un conocimiento experto [564566]. Tras un
diagnstico posoperatorio de clculos en la va biliar, la esfintero- Si falla la descompresin endoscpica o hay
toma endoscpica y la extraccin de los clculos son las acciones contraindicaciones para realizar un tratamiento endoscpico,
habitualmente empleadas. el mtodo de eleccin es el drenaje percutneo de la va biliar
(calidad de la evidencia baja; recomendacin dbil)
Es preferible el cierre primario al drenaje en T en la
exploracin quirrgica de la va biliar?

Si se realiza una exploracin quirrgica de la va biliar, el cierre Comentarios: La colangitis es una complicacin grave de la
primario puede ser preferible a dejar un drenaje en T en los litiasis biliar, que tiene una morbilidad y mortalidad significati-
casos de bajo riesgo (calidad de la evidencia baja; vas, en especial en los ancianos [568]. El tratamiento de primera

prctica clnica
recomendacin dbil) lnea debe incluir medidas generales de apoyo, como la hidrata-

Guas de
cin intravenosa adecuada y los antibiticos, que son necesarios
Comentarios: Las revisiones sistemticas y metaanlisis de en la primera hora siguiente a la hospitalizacin en caso de sepsis
ensayos controlados y aleatorizados del cierre primario en com- [569]. Teniendo en cuenta el contenido polimicrobiano de la bilis
paracin con el drenaje con un tubo en T ponen de manifiesto que infectada, deben usarse antibiticos de amplio espectro. La elec-
el empleo de un drenaje en T prolonga el tiempo operatorio y la cin de la cobertura antibitica depende de la gravedad de la co-
duracin de la hospitalizacin en comparacin con el cierre pri- langitis y de los patrones de resistencia antibitica locales. Gene-
mario, sin que haya evidencias que indiquen un efecto beneficioso ralmente se aslan bacterias gramnegativas entricas de la bilis
tras la extraccin coledocal laparoscpica o mediante ciruga de los pacientes con colangitis aguda, en especial E. coli y espe-
abierta en los casos de bajo riesgo [561,567]. En los casos de riesgo cies de Klebsiella. No obstante, el perfil microbiolgico ha cambia-
elevado de pacientes con clculos recurrentes en la va biliar, co- do en las ltimas dcadas, debido al aumento de la instrumenta-
langitis aguda o clculos mltiples de la va biliar en los que ha cin de la va biliar y al uso frecuente de antibiticos en la
fracasado la CPRE, la colocacin de un tubo en T u otras tcnicas poblacin. A menudo se observan cultivos polimicrobianos con
alternativas como la coledocoduodenostoma constituyen opcio- las muestras de bilis. Generalmente se aslan de la bilis bacterias
nes seguras para el tratamiento [561,562]. anaerobias junto con bacterias aerobias, en vez de un solo ger-
men, y a menudo en el contexto de una instrumentacin previa
de la va biliar o de un estado clnico ms grave. Hay una clara
Cundo debe realizarse una colecistectoma en los pacientes diferencia entre los resultados de los cultivos de la bilis y los he-
con presencia de clculos en la vescula biliar tras la extraccin mocultivos asociados [570]. Los cultivos de bilis son positivos en
endoscpica de clculos de la va biliar?
un 80100% de los casos y los hemocultivos en un 2060% de los
En los pacientes con presencia simultnea de clculos en la pacientes con colangitis. Las especies de estreptococos y entero-
vescula biliar y la va biliar, debe practicarse una cocos son infrecuentes, y es excepcional que se identifiquen bac-
colecistectoma laparoscpica de forma temprana, en un plazo terias anaerobias en los hemocultivos. Uno de los principales ob-
de 72 horas tras la CPRE preoperatoria realizada para la jetivos de los antibiticos es el control de la bacteriemia y la
coledocolitiasis (calidad de la evidencia moderada; sepsis. La mayor parte de los antibiticos (con la excepcin de las
recomendacin fuerte) quinolonas) no se excretan en absoluto o no se excretan tan bien
a la bilis en caso de obstruccin biliar. Debe contemplarse el uso
de un tratamiento antibitico emprico que incluya una cobertu-
Comentarios: Vase el apartado: Pacientes con presencia si- ra de las bacterias gramnegativas aerobias y de las bacterias
multnea de clculos en la vescula biliar y la va biliar anaerobias a la espera de disponer de los resultados de los culti-
vos de bilis y los hemocultivos. La duracin del tratamiento anti-
Tratamiento de la colangitis aguda bitico depender de la gravedad del estado clnico en el momen-
to de la presentacin inicial, de si los hemocultivos son positivos
o no y de la recuperacin tras el drenaje biliar.
Cmo deben tratarse los pacientes con colangitis aguda?
La mayor parte de pacientes con colangitis respondern satis-
El tratamiento de la colangitis debe incluir el empleo inmediato factoriamente al tratamiento conservador inicial con antibiticos
de antibiticos de amplio espectro y una descompresin biliar de amplio espectro. Aunque en estos pacientes podra aplicarse
(calidad de la evidencia moderada; recomendacin fuerte) una descompresin biliar electiva con eliminacin de los clculos,
parece aconsejable realizar una descompresin biliar en todos los
El momento adecuado para aplicar la descompresin biliar pacientes con colangitis tan pronto como sea posible, preferible-
depende de la gravedad de la colangitis y de los efectos del mente en un plazo de 24 horas, puesto que hasta un 20% de los
tratamiento mdico, incluidos los antibiticos, y puede
pacientes presentan un curso progresivo con deterioro grave de su
realizarse en las primeras 24 horas; debe considerarse la
estado [571]. Debe considerarse la posible conveniencia de una
posible conveniencia de una descompresin urgente en caso
de colangitis grave que no responda a la reanimacin con descompresin urgente en caso de colangitis grave que no respon-
lquidos y a los antibiticos intravenosos (calidad de la da a la reanimacin con lquidos y a los antibiticos intravenosos.
evidencia baja; recomendacin dbil) Se han publicado unos criterios de consenso para definir la grave-
dad de la colangitis [572].

Journal of Hepatology 2016 vol. 65 | 146181 165


Guas de prctica clnica
La descompresin biliar puede realizarse mediante CREP, dre-
naje percutneo o ciruga. Los resultados del tratamiento endos- En los pacientes con sospecha de pancreatitis biliar y sin
cpico de la colangitis aguda por litiasis biliar fueron superiores a colangitis, la ecografa endoscpica (o la
los del tratamiento quirrgico, tanto en estudios retrospectivos colangiopancreatografa de resonancia magntica) puede evitar
como en ensayos prospectivos aleatorizados [269,573]. Asimismo, la posible colangiopancreatografa retrgrada endoscpica y
los riesgos asociados a ella si no se detectan clculos (calidad
en un estudio no aleatorizado en el que se compar el drenaje bi-
de la evidencia baja; recomendacin dbil)
liar transheptico percutneo con la CPRE en individuos de edad
avanzada, el drenaje endoscpico produjo una morbilidad y mor-
talidad significativamente inferiores [574]. En consecuencia, la
CPRE se considera actualmente el tratamiento de eleccin para Comentarios: Un comentario detallado sobre la pancreatitis
la colangitis aguda causada por clculos biliares. El empleo de un aguda queda fuera del mbito de esta gua, pero se mencionan
drenaje transheptico percutneo debe contemplarse cuando la algunos aspectos del tratamiento endoscpico. Para ms informa-
CREP sea imposible o no haya dado resultado en manos expertas, cin se remite al lector a la gua sobre Pancreatitis aguda de 2013
mientras que debe evitarse la ciruga. Es aconsejable aspirar la bi- de la International Association of Pancreatology [539]. Las reco-
lis tras la canulacin de la va biliar, antes de la inyeccin del con- mendaciones de la presente gua estn en lnea con las de la gua
prctica clnica

traste, con objeto de evitar aumentar la presin de la va biliar y de la International Association of Pancreatology (IAP) y la Ameri-
Guas de

las bacteriemias. La bilis aspirada debe ser enviada al laboratorio can Pancreatic Association (APA).
para un cultivo. En los pacientes estables, puede realizarse una Si se sospecha la presencia simultnea de una colangitis, se
esfinterotoma con extraccin de los clculos durante la interven- recomienda una intervencin endoscpica en un plazo de 24 h
cin inicial. Aun en el caso de que no se detecten clculos en la va [538,578580]. Debe considerarse la posible conveniencia de una
biliar, la esfinterotoma realizada durante una descompresin en- CPRE de urgencia en caso de colangitis grave que no responda a la
doscpica hace que la convalecencia sea ms rpida y reduce el reanimacin con lquidos y a los antibiticos intravenosos. El pa-
tiempo de hospitalizacin [575]. Si el paciente presenta un tras- pel de la CPRE en la prediccin de la pancreatitis sin colestasis/
torno de la coagulacin significativo, clculos grandes o mltiples, colangitis es controvertido. Un metaanlisis de siete ECA con un
o se encuentra en una situacin inestable, se prefiere la colocacin total de 757 pacientes no respald el empleo de la CPRE en pacien-
de un drenaje nasobiliar o de endoprtesis biliares como trata- tes con pancreatitis biliar sin colangitis u obstruccin biliar, con
miento inicial. El drenaje nasobiliar y la endoprtesis son igual de independencia de la gravedad predicha para la pancreatitis. [581].
eficaces en estas circunstancias [576]. No obstante, debe preferir- Sin embargo, si se predeca una pancreatitis grave, el nmero de
se el empleo de una endoprtesis puesto que resulta menos inc- pacientes incluidos en el metaanlisis era demasiado bajo para
moda para el paciente y se asocia a una menor probabilidad de poder extraer conclusiones definitivas. El metaanlisis respald el
desplazamiento [576,577]. La extraccin definitiva de los clculos empleo de la CPRE en los pacientes con obstruccin biliar sin co-
puede realizarse entonces en una etapa posterior, tras la recupera- langitis. Debe tenerse en cuenta que en la fase inicial de la pan-
cin del episodio agudo. creatitis biliar, la prediccin de la presencia de clculos en la va
biliar basada en los datos de bioqumica heptica, la ecografa ab-
dominal o la TC resulta muy poco fiable. La explicacin est en que
Tratamiento de la pancreatitis aguda biliar
no solo los clculos de la va biliar, sino tambin el edema peri-
pancretico, pueden causar una obstruccin biliar [356]. No obs-
En qu pacientes con pancreatitis aguda biliar debe realizarse tante, la evolucin de los parmetros analticos durante las prime-
una colangiopancreatografa retrgrada endoscpica? ras 48 horas siguientes al ingreso puede predecir en cierta medida
el curso clnico y la persistencia de los clculos de la va biliar, que
Ante una pancreatitis biliar con sospecha de colangitis aguda
se asocian a la gravedad de la pancreatitis aguda y a un peor pro-
coexistente, debe iniciarse la administracin de antibiticos,
nstico [582,583]. Es de destacar que la MRCP o la EUS pueden
y debe realizarse una colangiopancreatografa retrgrada
endoscpica con esfinterotoma y extraccin de los clculos, evitar una parte de las intervenciones de CPRE (negativas) que po-
y el momento de aplicacin depender de la gravedad de la dran plantearse por una sospecha de obstruccin biliar en ausen-
colangitis, aunque preferiblemente debe ser en un plazo de cia de colangitis. Aunque la MRCP es una tcnica no invasiva y
24 horas (calidad de la evidencia alta; recomendacin fuerte) menos dependiente del operador, su inconveniente en compara-
cin con la EUS es la menor sensibilidad para los clculos coledo-
La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica est cales de pequeo tamao (< 5 mm) [519,522 524,531,547,584
indicada probablemente en los pacientes con pancreatitis biliar 614]. De hecho, los pacientes con pancreatitis biliar presentan con
y una va biliar obstruida (calidad de la evidencia baja; frecuencia clculos pequeos [241,615].
recomendacin dbil)
No est claro cul es el mejor momento para realizar la EUS,
Probablemente no est indicada una colangiopancreatografa MRCP y CPRE en los pacientes con pancreatitis biliar y obstruccin
retrgrada endoscpica inmediata en los pacientes en los que de la va biliar en ausencia de colangitis (gua sobre la pancreatitis
se predice una pancreatitis biliar grave si no hay colangitis u de la IAP de 2013). En un anlisis posthoc, el metaanlisis [581] no
obstruccin de la va biliar (calidad de la evidencia baja; observ un efecto significativo del momento de realizacin de la
recomendacin dbil) CPRE sobre la mortalidad. La CPRE no es necesaria en los casos de
pancreatitis biliar leve en ausencia de colangitis u obstruccin bi-
No est indicada una colangiopancreatografa retrgrada liar [538,578,581,616,617]. No es necesario realizar de manera sis-
endoscpica inmediata en los pacientes en los que se predice
temtica una CPRE preoperatoria antes de la colecistectoma,
una pancreatitis biliar leve si no hay colangitis u obstruccin de
puesto que los clculos pequeos de la va biliar son eliminados
la va biliar (calidad de la evidencia moderada;
recomendacin fuerte) generalmente de forma espontnea, con normalizacin de los pa-
rmetros de laboratorio [618,619].

166 Journal of Hepatology 2016 vol. 65 | 146181


JOURNAL OF HEPATOLOGY
Comentarios: Los clculos de la va biliar intraheptica (hepa-
Cul es el mejor momento para practicar la colecistectoma tolitiasis) se dan de forma caracterstica en el contexto de las este-
tras una pancreatitis aguda biliar? nosis de la va biliar y se observan tras una lesin de la va biliar,
en pacientes con colangitis esclerosante primaria o secundaria, o
La colecistectoma durante el mismo ingreso hospitalario es la
con colangitis pigena recurrente (colangitis oriental) [628
opcin preferida en los pacientes con una pancreatitis aguda
biliar leve (calidad de la evidencia alta; recomendacin fuerte) 631]. La colangitis ascendente es una complicacin aguda fre-
cuente asociada a la hepatolitiasis, y las complicaciones crnicas
consisten en cirrosis biliar secundaria, atrofia segmentaria o lobu-
Comentarios: En los pacientes con una pancreatitis aguda biliar
lar, absceso heptico y colangiocarcinoma.
leve, la colecistectoma laparoscpica temprana es preferible a la
La ecografa abdominal tiene una ventaja respecto a la CPRE
colecistectoma laparoscpica realizada con la lista de espera ordi-
diagnstica, por cuanto es una tcnica no invasiva y permite iden-
naria, con objeto de evitar las complicaciones asociadas a la litiasis
tificar los conductos biliares que estn obstruidos por clculos bi-
biliar recurrente [620,621]. Aunque la colecistectoma laparoscpi-
liares intrahepticos no calcificados. La MRCP se prefiere tambin
ca se ha realizado generalmente despus de la resolucin de los
a la CPRE para el diagnstico de la hepatolitiasis (sensibilidad 97%
sntomas agudos y de que la actividad de amilasa se haya normali-
frente a 59%, respectivamente) y permite detectar de manera fia-

prctica clnica
zado, en ECA recientes se ha confirmado que la realizacin de la
ble las estenosis de la va biliar (especificidad 97%, sensibilidad

Guas de
colecistectoma laparoscpica durante el mismo ingreso hospitala-
93%) as como las lesiones proximales a la obstruccin y fuera de
rio da lugar no solo a una hospitalizacin de menor duracin [622]
las vas biliares [606,632634]. Aunque es frecuente que los clcu-
sino tambin a una reduccin de la tasa de complicaciones asocia-
los no sean visibles directamente con el empleo de la TC, pueden
das a la litiasis biliar recurrente (pancreatitis recurrente, colecisti-
demostrarse los conductos dilatados y las estenosis as como los
tis, coledocolitiasis con necesidad de CPRE, clico por litiasis biliar)
abscesos hepticos [632].
del 17% al 5% [621]. Se ha expresado preocupacin respecto a la
realizacin de la operacin de manera muy temprana a causa del
riesgo de una pancreatitis con prediccin de gravedad [623]. Una Deben tratarse los clculos de la va biliar intraheptica?
espera de hasta 72 h permite confirmar que la pancreatitis es leve y
llevar a cabo otras exploraciones diagnsticas y tratamientos adi- Los clculos de la va biliar intraheptica asintomticos no
siempre tienen que ser tratados. En los clculos de la va biliar
cionales, como MRCP, EUS o CPRE si est indicado [624] y, por tanto
intraheptica sintomticos, la decisin de tratamiento debe
superar el problema de la pancreatitis con prediccin de gravedad.
tomarse de manera individualizada en cada paciente y con un
Existe una considerable incertidumbre respecto al momento enfoque interdisciplinario (calidad de la evidencia muy baja;
apropiado para realizar la colecistectoma en los pacientes con recomendacin dbil)
pancreatitis aguda biliar grave y no pueden hacerse recomenda-
ciones slidas respecto a cundo practicar la colecistectoma en
Comentarios: A lo largo de un periodo de 15 aos, los clculos
los pacientes con pancreatitis aguda grave, puesto que no se han
de la va biliar intraheptica asintomticos pasaron a producir
realizado ECA sobre esta cuestin [624]. En el caso de la colecis-
sntomas tan solo en un 11,5% de los pacientes tras una media de
tectoma abierta, la colecistectoma temprana (en un plazo de
3,4 aos [633]. Los sntomas ms frecuentes son los clicos, la
6 semanas tras el ingreso inicial) se asoci a un aumento de la tasa
ictericia y la fiebre a causa de colangitis o abscesos hepticos, y
de complicaciones (incluido un aumento del riesgo de formacin
excepcionalmente el colangiocarcinoma [633]. En consecuencia,
de colecciones peripancreticas infectadas) y de la duracin de la
est justificado un enfoque de esperar a ver la evolucin. En el
hospitalizacin en estudios observacionales [625,626]. La colecis-
caso de los clculos sintomticos, resulta til un plan de trata-
tectoma laparoscpica tarda puede reducir la necesidad de con-
miento interdisciplinario. Para la planificacin del tratamiento
versin a una colecistectoma laparoscpica abierta, puesto que la
posterior, tiene importancia especialmente la CPRE y la colangio-
inflamacin y las colecciones de lquidos asociadas a la pancreati-
grafa transheptica percutnea. Debe considerarse la posible
tis grave es probable que se reduzcan o que se conviertan en pseu-
conveniencia de una reseccin quirrgica en los pacientes con
doquistes bien definidos durante el periodo de espera. Los incon-
clculos unilaterales, en especial si hay tambin estenosis biliares
venientes de la colecistectoma laparoscpica tarda son la
y/o una atrofia lobular [635,636]. La hepatectoma parcial se aso-
posibilidad de reaparicin de los sntomas biliares y la estancia
cia a unas tasas de eliminacin de los clculos superiores al 80% y
prolongada en el hospital [627]. No obstante, parece aconsejable
a menos recurrencias que las modalidades de tratamiento endos-
posponer la colecistectoma en los pacientes con pancreatitis bi-
cpicas [637639].
liar grave y colecciones peripancreticas hasta que estas se hayan
Las dems opciones de tratamiento para la hepatolitiasis son
disuelto o, en el caso de que haya colecciones persistentes, hasta
la litotripsia colangioscpica peroral (POCSL) y la litotripsia colan-
transcurridas al menos 6 semanas tras el inicio de la pancreatitis.
gioscpica transheptica percutnea (PTCSL), que puede ser til
Diagnstico y tratamiento de los clculos de la va biliar para los clculos de la va biliar intraheptica de distribucin difu-
intraheptica sa [632,636,640643]. En una serie de casos tratados con POCSL
por hepatolitiasis, la tasa de eliminacin completa de los clculos
Cul es el mtodo diagnstico preferido para los clculos de la fue del 64% [644]. Con la PTCSL, se han descrito tasas de elimina-
va biliar intraheptica? cin completa de los clculos ms elevadas (8085%) [645647].
Sin embargo, tanto la POCSL como la PTCSL tienen limitaciones
Si se sospecha la presencia de clculos de la va biliar por las tasas elevadas de recurrencia de la litiasis en un segui-
intraheptica, la ecografa abdominal es el primer mtodo de
miento a largo plazo (2250%).
eleccin, y la colangiopancreatografa de resonancia magntica
Los pacientes con un sndrome CAFB causado por mutaciones
el segundo (calidad de la evidencia muy baja;
recomendacin dbil) del ABCB4 (vase el apartado Prevencin de los clculos recurren-
tes de la va biliar) son propensos a presentar clculos de la va

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Guas de prctica clnica
biliar intraheptica (solos o en combinacin con clculos de la va 1215 mmHg, y debe mantenerse una monitorizacin del feto du-
biliar y de la vescula) [216]. La colecistectoma est indicada en rante la operacin [661,662].
caso de clculos o barro biliar en la vescula biliar que causen sn-
tomas [216]. El drenaje biliar o la hepatectoma parcial pueden Tratamiento de los clculos de la va biliar durante el embarazo
estar indicados en caso de dilatacin de la va biliar intraheptica
sintomtica ocupada por clculos. Los pacientes con CAFB y una
Cmo se tratan los clculos de la va biliar sintomticos
hepatopata en estadio terminal pueden ser candidatos a un tras- durante el embarazo?
plante heptico.
Durante el embarazo, los clculos de la va biliar sintomticos
Tratamiento de la litiasis biliar durante el embarazo deben tratarse mediante esfinterotoma endoscpica y
extraccin de los clculos por parte de un endoscopista
Tratamiento de los clculos de la vescula biliar durante el embarazo experimentado (calidad de la evidencia baja; recomendacin
dbil). El empleo de radiologa no est contraindicado, siempre
que se tenga cuidado de reducir al mnimo la exposicin a la
Cmo se tratan los clculos de la vescula biliar sintomticos radiacin (calidad de la evidencia muy baja; recomendacin
prctica clnica

durante el embarazo? dbil)


Guas de

La colecistectoma laparoscpica puede realizarse durante el


embarazo si la indicacin es urgente, en cualquier trimestre Comentarios: Varios estudios han confirmado la seguridad de
(calidad de la evidencia baja; recomendacin dbil) la CPRE durante el embarazo [663666]. La exploracin debe rea-
lizarla un endoscopista experimentado, puesto que el embarazo
En las pacientes con clculos de la vescula biliar y de la va es un factor de riesgo independiente para la pancreatitis tras la
biliar que estn asintomticas tras la eliminacin de los CPRE [666,667]. La exposicin a la radiacin durante la colangio-
clculos de la va biliar, debe practicarse una colecistectoma grafa se ha estimado en 210 rads con una dosis variable para el
despus del parto (calidad de la evidencia muy baja;
feto [656,668]. Los tiempos y las dosis de fluoroscopia deben limi-
recomendacin dbil)
tarse lo ms posible y no deben obtenerse radiografas en pelcula
que comporten una exposicin adicional a radiacin. Puede utili-
Comentarios: Se forman clculos o barro biliar en la vescula, zarse una gua de imagen mediante ecografa o una aspiracin de
cada uno en un 5% de las mujeres embarazadas, pero solamente el bilis para confirmar que se ha realizado satisfactoriamente la
1,2% de las mujeres con barro o clculos biliares presentaron dolor canulacin biliar y reducir la radiacin [669,670]. En general,
biliar en un amplio estudio prospectivo realizado en 3254 emba- la mujer embarazada se coloca sobre el costado izquierdo durante
razos [648]. Es de destacar que una intervencin aleatorizada des- la CPRE con objeto de reducir al mnimo la compresin de la aorta
tinada a aumentar la actividad fsica (de 15,7 a 18,6 MET-hora por y la vena cava. Durante la esfinterotoma endoscpica, el tero no
semana en el primer trimestre y de 10,2 a 12,1 en el tercer trimes- debe colocarse entre el esfinterotomo y la placa de toma de tierra.
tre) no redujo la incidencia de formacin de barro o clculos en la
vescula biliar durante el embarazo [649]. El barro biliar se asocia Perspectivas futuras
a una hipomotilidad de la vescula biliar durante el embarazo y no
constituye una indicacin para una intervencin. No hay indica- Segn los miembros del panel de la GPC, debe respaldarse la in-
cin para tratar con UDCA a las mujeres embarazadas que presen- vestigacin futura en los siguientes campos para mejorar la pre-
tan barro o clculos biliares. No se trata a las pacientes embaraza- vencin y el tratamiento de la litiasis biliar:
das asintomticas que presentan clculos. Sin embargo, en
muchas de estas pacientes, la colecistectoma acaba siendo nece- Investigacin sobre estrategias de prevencin primaria de la
saria en el primer ao despus del embarazo [650]. litiasis biliar
El embarazo no constituye una contraindicacin general para Investigacin sobre la patogenia de la litiasis biliar en pacien-
la colecistectoma [651653]. De hecho, la colecistectoma es la tes con enfermedad por hgado graso
segunda intervencin quirrgica prenatal no obsttrica ms fre- Aplicacin de nuevos factores de riesgo litgeno genticos y
cuente [654]. El tratamiento quirrgico de las pacientes gestantes exgenos en nuevas estrategias de prevencin
con clculos biliares sintomticos est respaldado por estudios Anlisis de coste-efectividad del curso de los clculos de la ve-
que indican que se producen sntomas recurrentes en el 92%, 64% scula biliar silentes o levemente sintomticos por lo que res-
y 44% de las pacientes en el primero, segundo y tercer trimestres, pecta a la colecistectoma laparoscpica
respectivamente [655,656], y que un 2339% de las pacientes su- Investigacin cuidadosa sobre los resultados a largo plazo de
fren complicaciones biliopancreticas [657,658]. Sin embargo al la colecistectoma y las diferencias regionales en la frecuencia
comparar el tratamiento conservador con el tratamiento quirrgi- de las operaciones
co de la colelitiasis sintomtica, no se observaron diferencias sig- Investigacin sobre las alternativas de tratamiento de la litia-
nificativas en cuanto a la frecuencia de los partos prematuros o la sis biliar, en especial en los pacientes con un riesgo quirrgico
mortalidad fetal en 6 estudios con un total de 310 pacientes [655]. elevado
El segundo trimestre es el ms seguro para realizar la colecistecto- Estudios sobre el riesgo de clico biliar y complicaciones (en
ma. Los datos actuales y la experiencia existente indican que es especial el cncer de vescula biliar) en los portadores de litia-
posible realizar tambin una colecistectoma laparoscpica de sis biliar asintomtica o de barro biliar en la vescula
forma segura por indicaciones urgentes durante el primer trimes- Patogenia y prevencin de los clculos recurrentes del coldo-
tre [658660]. En el tercer trimestre la indicacin es ms restricti- co y la va biliar intraheptica
va debido a la ocupacin del abdomen y el riesgo de inducir el Estudios sobre el microbioma de la bilis y la inflamacin de las
parto. La presin intraabdominal debe mantenerse por debajo de vas biliares

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