COSMITET LTDA

NIT: 830023202-1

AUTORIZACION No. 18688494

SOLICITUD DE SERVICIO No. 15556347 Punto Atención: CALI - VALLE DEL CAUCA
Autorizo: 318 - SANDRA MARGARITA FORERO MONTOYA Cargo: AUDITORA CALI

Cambio de proveedor:

Fecha Cambio de proveedor:

Identificación: CC 1109661785 Paciente : JOSEPH ADRIAN ZEA COLORADO Edad : 19 Años Sexo :M

HC : CC1109661785 Telefono: 6580040 Celular: 3217077034

Ubicacion Paciente: CONSULTA EXTERNA Servicio: AMBULATORIO

Fecha Solicitud: 4/11/2023 Fecha Ingreso: 4/11/2023 Cama: Email: joseph24.zea@gmail.com

Cliente : FIDEICOMISOS PATRIMONIOS Tipo Afiliado: Especiales o de
Plan : REGION 2 FIDEICOMISOS P.A.F 2020 Rango: VALLE
AUTONOMOS FIDUCIARIA LA PREVISORA S.A. Excepción Beneficiario

Profesional: DIANA BENSUR ALALUF

CC: 66760064 - T.P.: 760648 - MEDICO GENERAL

Diagnosticos: N62X HIPERTROFIA DE LA MAMA

Comite:
22075089 - 881201 - ( 1 ) ECOGRAFIA DE MAMA CON TRANSDUCTOR DE 7 MHZ O MAS

GRUPO TARIFARIO: 15 - IMAGENOLOGIA

SUBGRUPO TARIFARIO: B1 - ULTRASONOGRAFIA DIAGNOSTICA (ECOGRAFIAS)
CODIGO P45: 1. NO APLICA
Valida a Partir de: 7/11/2023 Fecha Vencimiento : 5/05/2024

Fecha Refrendar : 5/05/2024

Observación: AUMENTO TEJIDO GLANDULAR MAMARIO BILATERAL
PRESTADOR : IMAGENOLOGIA - REY DAVID - COSMITET LTDA
Dirección : Carrera 34 #7-00 Barrio Templete - auxiliar1.imagenes.crd@cosmitet.net

Telefonos : (602)5185000

FECHA DE IMPRESION: 07/11/2023 16:39:32

USUARIO QUE IMPRIME: SANDRA MARGARITA FORERO MONTOYA

* SEÑOR USUARIO, PARA SU CITA POR FAVOR RECUERDE:

ORDEN MEDICA, ORDEN DE SERVICIO AUTORIZADA, HISTORIA CLÍNICA Y PRESENTARSE 20 MINUTOS ANTES DE LA HORA DE SU CITA.

PARA LA PROGRAMACIÓN DE TERAPIA FÍSICA LA ORDEN DE SERVICIO TIENE VIGENCIA POR 15 DÍAS.