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PACIENTE CRITICO Y SOCIEDAD

UNLaM

Unidad 1 – Unidad de Cuidados Críticos

Objetivo de la Medicina Intensiva


Estructura Física - Distribución de una UCI
Características Principales del Enfermero/a de UCI y
Rol del mismo
Procedimientos de rutina
Score de TISS-28
Otros puntos importantes
El objetivo de la Medicina Intensiva
es………...
encuadrarse en un contexto :

MULTIDISCIPLINARIO

Profesionales, administrativos, personal de limpieza,


de mantenimiento, de electromedicina, camilleros,
comités, etc.
La medicina Intensiva debe tener en cuenta
lo siguiente :
Las primeras necesidades básicas insatisfechas a ser
atendidas son las FISIOLÓGICAS
La necesidad de ejercer MONITOREO sobre el
paciente
La enorme inestabilidad fisiológica del paciente:
ALTA LABILIDAD
El daño sufrido puede ser : REVERSIBLE -
IRREVERSIBLE o la MUERTE
Que los tratamientos deben ser especiales e
inmediatos :
Urgente : uso de drogas vasoactivas
Intermitentes : diálisis
Continuo : ARM
Curación : ATB
Arte del Cuidado: ENFERMERÍA
Promover el sostén de las funciones orgánicas
Distribución de una UCI

Lineal Triangular
Circular Adelante y
Escalonado Atrás
Boxes Combinadas
Habitaciones Univalente
Herradura Polivalente
Otros
Estructura Física de una UCI-1
Debe facilitar lo siguiente
La observación directa de los pacientes : estilo
PANÓPTICO
Unidades de Aislamiento
Vigilancia de los monitores de variables
fisiológicas
Sala de Monitoreo : Opcional
Intervenciones Terapéuticas de rutina y de
emergencia
Obtención y Almacenamiento de datos
Sala de estar médico
Office de enfermería
Sanitarios para el personal y pacientes
Chatero
Estructura Física de una UCI-2
Debe facilitar lo siguiente :
Zona Limpia - Zona sucia
Laboratorio propio : Opcional
Depósito de ropa – mobiliario – aparatos –
medicamentos – otros
Jefatura médica y de enfermería
Depósito de residuos : Opcional
Pasillos conectores
Quirófano Interno : Opcional
Sala de Intervenciones menores : Opcional
Otros según características de la Institución
REQUERIMIENTO DE ESPACIO -1
Laboratorio Interno (opcional)
Sala de Rayos – Sala de Cirugía (opcional)
Sala de estar de mucamas
Sala de espera de familiares (opcional)
Oficina de docencia e investigación
Sala de limpieza y preparación de material
quirúrgico
Depósito de óbitos
Depósito de equipos en desuso
Depósito de equipos en uso (opcional)
Otros
Requerimiento de espacio -2
Se debe tener en cuenta lo siguiente :
Según la legislación de la República Argentina debe
existir un espacio de 9 METROS CUADRADOS entre las
camas de una UCI
Considerar las necesidades implícitas como :
equipamientos de asistencia y monitoraje :
ECG - Ecocardiógrafo - Cardiodesfibriladores
Aparatos para Monitoreo Hemodinámico Invasivo
Bombas de infusión
Circulación extracorpórea
Equipos de medición hemodinámica
Plasmaféresis
Equipos de uso en Neurointensivismo : mediciones de PIC
– Ventriculostomía – otros
Equipamiento usado en Neonatología y Pediatría
REQUERIMIENTO DE ESPACIO -3
Espacio necesario para procedimientos y
circulación de gente durante la RCP
Diálisis
Incubadoras
BCPIA ( balón de contrapulsación intraaórtico)
Cohorte o Habitaciones para pacientes con
aislamiento
Mesas para colocación de material para distintos
procedimientos
Tarimas de apoyo
Colgantes de frascos de suero
Espacio para elementos de iluminación
Utilitarios varios
Numero de Camas de una UCI
Según consenso de organismos internacionales
especializados en ese tipo de estudios:
la relación debería ser la siguiente :

1 cama por cada 10.000 habitantes

10% del total de las camas de la institución en


cuestión.
EQUIPO DE OXIGENACIÓN POR MEMBRANA
EXTRACORPÓREA - ECMO
Otras consideraciones importantes
Orientación del tiempo y el espacio : día-noche
Existencia de ventanas
Patrón de sueño – vigilia adecuados
Estabilidad sensorial
Necesidad de monitoreo y soporte vital
Necesidad de médicos,enfermeros/as,
kinesiólogos personal de limpieza
Capacitación permanente y/o en servicio
Importancia del rol de enfermería como
proveedor de cuidados en el área crítica , en
área administrativa , y en investigación
Análisis FODA : fortalezas-debilidades-
amenazas- oportunidades
Monitoreo Continuo de :

ECG
Soporte hemodinámico : invasivo-catéter de Swan-
Ganz: PVC-PAP-PAPE-GC
Soporte hemodinámico no invasivo : Monitores
multimétricos
Signos Vitales
ABC- función respiratoria
ARM
Aspirador de secreciones
Bombas de Aspiración Continua
Resucitación : desfibrilación – cardioversión :
auricular-ventricular
Bomba de Infusión
Otros…..
Procedimientos de rutina que se
realizan en una UCI -1

Al ingreso del paciente :


ABC - anamnesis – monitoreo de signos vitales
inmediato – higiene y confort – equipamiento
preparado – otros según necesidad

De rutina :
Evaluación y evolución diaria – Proceso de
Atención de Enfermería –Cuidados de
Enfermería - estudios – medicación –
diagnóstico médico y de enfermería – registros
de enfermería otros registros – preparación y
entrega de cadáveres
Procedimientos de rutina que se
realizan en una UCI -2
Relacionados con la información –
comunicación
Pase de guardia médico - de enfermería – de
kinesiología - comunicación paciente-familia –
traspaso de pacientes a otro servicio – traspaso de
pacientes a otra institución – Interconsultas –
epicrisis – otros

Proceso de Soporte :
Carro de paro – unidad de paciente – respiradores
preparados – despensa de medicamentos –
laboratorio – recolección y carga de datos – limpieza
y mantenimiento – electromedicina – registro
contable – otros.
Medicación mas usada en UCI

Analgesia -
Coloides - Sedación
Cristaloides Protectores
gástricos
Compuestos Heparinas
de la sangre y Antibióticos
hemoderivados
Antivirales
Antifúngicos
Categorización de las áreas de la UCI
Unidad de Reanimación
Unidad de 1° Nivel : Alta Complejidad
Unidad de 2° Nivel : Mediana Complejidad
Unidad de Docencia e Investigación
Unidad de RRHH : Médicos : 1 por cada 6-8 pacientes

Enfermeros/as : 1 por cada 2 pacientes en


UCI

Enfermero/as : 1 por cada 4


paciente en sala
SIN EMBARGO LA REALIDAD MARCA LO
SIGUIENTE……….
DATOS IMPORTANTES
En el año 2009 el Ministerio de Salud Pública de
la República Argentina llevó a cabo una
estadística que demostró que existían :

65.806 enfermeros en todo el país , de los cuales


el 7% eran licenciados en enfermería , el 30%
enfermeros profesionales y el 63%
auxiliares en enfermería.

A continuación se detallará el siguiente cuadro


utilizado para detectar la carga laboral de
enfermería e indirectamente reconocer el índice
de gravedad de los pacientes.
TISS-28 :
Therapeutic Intervention Scoring System – Sistema de
Intervenciones Terapéuticas de enfermería:
A continuación se detallará el siguiente cuadro
utilizado para detectar la carga laboral de
enfermería e indirectamente reconocer el índice
de gravedad de los pacientes.

El Score de TISS-28 consta de 28 ítems


contenidos en 7 aspectos primarios

Cada uno de esos 28 ítems tiene un puntaje el


cual se suma

Se considera Normal un puntaje de entre 40-50


Escala Escala de NAS: Nursing
Activities Score
Evaluación del Nursing Activities Score (NAS)
como herramienta de medición de la carga de
trabajo de enfermería en una UCI de adultos
ABCDEF Bundle Checklist

A: assesst, prevent, manage pain


B: both spontaneous awaking and breathing
trials

C:choice of sedation
D: delirium: assess, prevent, manage
E: early mobility, exercise
F: family envolvement and empowerment
CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE DE UCI -1
Fisiológicamente MUY LÁBIL
Tiene todas las necesidades básicas insatisfechas
Temeroso – Inseguro – Ansioso - Solo
Casi siempre con deterioro del Sensorio : obnubilación –
estupor – confusión – delirio – coma –otros estados de
consciencia
No existe día-noche : no hay diferencia de tiempo
Multiinvadidos – Policomplejizados
Sufren internación prolongada
Preocupados por su futuro personal-familiar-laboral
Preocupados por el tratamiento médico a seguir
En la UCI dejan de tener autonomía sobre sí mismos
En la UCI dejan de tener autonomía sobre su entorno
familiar y laboral
CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE DE UCI -2
Se hayan desnudos
No se nutren por vía oral : salvo excepciones
Están expuestos a la vista y oído de todos
Miran y Observan lo que les pasa a otros pacientes – se
preocupan por ello
Miran y Observan lo que el personal de salud dice y hace
Están en Coma Patológico ó Farmacológico
Están con VMI (ventilación mecánica invasiva)- VNI
(ventilación mecánica ni invasiva)
Tienen múltiples accesos vasculares
Están conectados a equipos y aparatos desconocidos
Tienen múltiples conexiones con distintos aparatos
Sufren la rutina laboral de la UCI
Se los despierta a cualquier hora
CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE DE UCI -3
Sufren sobresaltos : sueños – ruidos – voces altas
–aparatos – limpieza – etc
Esperan ansiosos la hora de la visita
Tienen movilidad reducida : multifactorial
No pueden hablar : multifactorial
Sufren desequilibrios Hemodinámicos –Ac-Ba–
Hidroelectrolíticos – Hematológicos – Respiratorios –
Endócrinometabólicos – Otros
Estos desequilibrios pueden ser irreversibles
Sufren complicaciones clínicas y postquirúrgicas
Descubren que padecen patologías inesperadas
Extrañan su entorno familiar y doméstico
No saben cuando será el alta
Pasan semanas – meses en coma
CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE DE UCI -4
Polidependientes de : enfermería – médico – mucama – kinesiólogo
– familia – etc.
Sufren Dolor - Tienen miedo de morir
Sufre cambios de consciencia y clínicos inesperados
Necesita de higiene corporal -bucal -ocular ,permanente y a
demanda
Necesita cambios de decúbito cada 2hs.como mínimo
Precisa recursos materiales para protección de la piel y evitar las
UxP como ser : colchón de aire- cremas-aerosoles con siliconas –etc.
El baño en éste paciente se realiza con cuidados específicos y es
diferente del de un paciente de sala
Precisa medidas antitrombóticas : botas neumáticas-medias
elásticas –vendas elásticas- heparina – otros
Barandas elevadas – sujeción : evitar caídas – daños físicos
CSV – ECG – Laboratorio – aspiración de secreciones- medicación-
otros controles - a demanda
Registros Importantes

Signos Vitales ARM : modalidad-


ECG parámetros
Ondas de P-arterial Historia Clínica
Ondas de TAM o Presión Indicaciones
Arterial Media = médicas
TA Diastólica - 1/3 de la Evolución de
diferencial Enfermería
Ondas de Oximetría Otros según la
Ondas Respiratorias institución y la
Ondas de PIC complejidad del
Parámetros del respirador paciente
Escala de NHISS
Escala de RASS
Características Principales del
Enfermero/a de UCI –Rol del mismo-1

Compromiso ético-moral y profesional


Trabajo en equipo
Relación cordial paciente-familia - colegas
resto del personal de salud
Aplicación del Proceso de Enfermería
Estabilidad emocional
Experiencia previa
Capacidad de autocrítica
Capacitación permanente
Reconocer la impronta social
Poder detectarse síntomas de Burn-Out
Características Principales del
Enfermero/a de UCI –Rol del mismo -2
Tener en cuenta la soledad que siente el
paciente
Tener en cuenta la estructura edilicia de
la UCI y como afecta en el paciente y
familia
Reconocimiento de la magnitud y el
impacto que tiene en la salud el cuidado
de un paciente en una UCI
Reconocer y adelantarse a los posibles
eventos adversos
Resguardarse y proteger al paciente de
las amenazas epidemiológicas
Características Principales del
Enfermero/a de UCI –Rol del mismo -3
Protección del derecho a la salud
Reconocer que el paciente TIENE DERECHO A DECIDIR
Responsabilidad – Compromiso Afectivo
Competencia – Eficiencia
Capacitación continua
Alerta permanente = Uso de los 4 sentidos : Olfato –
Oído – Vista – Tacto
No ignorar las Alarmas
Conocer la aparatología de la UCI
Registrar siempre TODO Y CADA UNA DE LAS COSAS
Reconocer que cada paciente es único aún ante una
misma patología
Reconocer que el tiempo es ORO
Características Principales del Enfermero/a de
UCI –Rol del mismo -4
Supervisar acciones de otros profesionales o personas
sobre los pacientes
Controlar la limpieza del lugar
Informar siempre a quien corresponde sobre situaciones
importantes y/o de riesgo
Preguntar siempre lo que no se sabe
Poder desempeñarse sin problemas ante la demanda de
trabajo existente y requerida
Saber reconocer la diferencia de sonidos que emite cada
aparato en particular
Saber detectar las NBA de cada paciente
Reconocer la importante función de ser el:
NEXO PACIENTE – FAMILIA – ENFERMERO/A
EQUIPO DE SALUD
Características Principales del Enfermero/a
de UCI –Rol del mismo -5
Evitar comportamientos inadecuados como: gritos – risas –
ruidos molestos –conversaciones privadas en público - etc
Convertirse en un referente para los nuevos enfermeros
que ingresan
Saber SER Humilde
Compartir el conocimiento para el bien común y del
paciente
Reconocer que el trabajo de todo el equipo de salud tiene la
misma importancia
SER consciente de la importante LABOR que se efectúa
y de la inmensa RESPONSABILIDAD que se tiene
Comprender que un PACIENTE CRÍTICO DEPENDE
EL 100% DE ENFERMERÍA – que NOS ENTREGA SU
CUERPO Y ALMA
Otras cualidades…….
IMPORTANTE!!!!

FAMILIA PACIENTE

ENFERMERA/O
Atributos del servicio

Calidad Asistencial
Análisis FODA
Equipamiento Adecuado y Actualizado
Privacidad del Paciente
Seguridad del Paciente
Espacio para la Familia
Cordialidad en el equipo de Salud
Control de Gestión Institucional
Personal de Seguridad
Alarmas de Incendio en Condiciones
Abordaje Fácil a la Institución
Carteles Indicadores en Condiciones
Contar con Aseguradoras de ART
Personal de Salud Indispensable

Medicos
Enfermeras/os : NEXO
Jefes Médicos y de
Enfermería
Kinesiólogas/os
Nutricionistas
Personal de Limpieza
Camilleros
OBJETIVOS DE LA MISIÓN DEL TRABAJO
EN EQUIPO EN UTI
Preservar la Vida Humana
Protegiendo y Sosteniendo Funciones
Vitales cuando estén Comprometidas

Proveer rehabilitación Temprana aún


durante el Soporte Vital

Brindar Cuidados Paliativos


OBJETIVOS DE LA VISIÓN DEL TRABAJO EN EQUIPO EN UTI
Reconocer que el Paciente y la Familia se hallan en
Primer Lugar
Reconocerse a sí Mismo como un Enfermero/a
Perteneciente al Área de UTI
Reconocerse como NEXO Fundamental del Equipo de
Salud
Reconocer la Fundamental Importancia del Trabajo en
Equipo y en Cordialidad
Adaptarse a los Criterios Institucionales
Valorar las Condiciones del Entorno Ambiental
Aprender a Trabajar con espíritu ALERTA – FEXIBILE
– CRITERIOSO – INDAGATORIO – OBSERVADOR –
SOCIABLE - COOPERADOR
Reconocer que lo que NO SE SABE SE PREGUNTA
CULTURA DE LA Seguridad en UTI

Promover y Fomentar esa Cultura dentro de la


Institución :
Identificar Eventos Adversos : Prevalencia-Incidencia
Inicio del Mismo – Revisión – Búsqueda del Factor
Centinela (trigger)
Reporte de Incidentes
Análisis de los Incidentes
Recuperación – Rehabilitación – Reconstrucción
Reconocer la Magnitud del Impacto del Incidente en el
Paciente-Familia-Equipo de Salud
Vigilancia Epidemiológica
Red de Mantenimiento Diaria
Prevenir y detectar infecciones. COVID,
KLEBSIELA, CLOSTRIDIUM, etc.
14 NECESIDADES BÁSICAS DE VORGINIA
HENDERSON

NECESIDAD 1: RESPIRAR NORMALMENTE /


CIRCULACIÓN
La función respiratoria es esencial para el desarrollo de la
vida.
Pretende conocer la función respiratoria de la persona.
Incluye:
Valoración del patrón respiratorio.
Conocimientos de la persona sobre cómo respirar bien.
Aspectos ambientales con influencia en la respiración.
Se incluye la oxigenación CELULAR y la PERFUSIÓN
14 NECESIDADES BÁSICAS DE VORGINIA
HENDERSON

NECESIDAD 2: COMER Y BEBER DE FORMA


ADECUADA
El organismo precisa de líquidos y nutrientes para
sobrevivir.
Pretende conocer la idoneidad de la nutrición e
hidratación de la persona, teniendo en cuenta sus
requerimientos nutricionales según edad, sexo y estado
de salud.
Incluye: Patrón individual de consumo de alimentos y
líquidos (hábitos alimenticios).
Medidas antropométricas. Vías de alimentación.
Aspectos psicológicos de la alimentación.
Se incluye la NUTRICIÓN CELULAR y el
METABOLISMO
14 NECESIDADES BÁSICAS DE VORGINIA
HENDERSON
NECESIDAD 3: ELIMINAR LOS DESECHOS
CORPORALES
El organismo precisa eliminar los desechos que genera
para su correcto funcionamiento.
Pretende conocer la efectividad de la función excretora
de la persona.
Incluye: Patrón de eliminación fecal.
Patrón de eliminación urinaria.
Patrón de eliminación a través de la piel (sudor,
transpiración). PÉRDIDAS INSENSIBLES
Patrón de eliminación pulmonar.
Menstruación. Lactancia materna.
Se incluye la eliminación a través de DRENAJES y
OTROS DISPOSITIVOS
14 NECESIDADES BÁSICAS DE VORGINIA
HENDERSON

NECESIDAD 4: MOVERSE Y MANTENER UNA


POSTURA ADECUADA
La mecánica del organismo determina en gran
medida la independencia de las personas para las
actividades de la vida diaria, provocando la
inmovilidad importantes alteraciones del cuerpo
humano a todos los niveles.
Pretende conocer las características de la actividad y
ejercicio habitual de la persona.
Incluye: Actividades de la vida diaria.
Actividad física (ejercicio y deporte).
Limitaciones y deformidades corporales.
Movilidad en el paciente crítico.
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HENDERSON

NECESIDAD 5: DORMIR Y DESCANSAR


El sueño y el descanso son necesidades básicas e
imprescindibles de la persona por las importantes
funciones reparadoras que ejercen en el organismo,
contribuyendo a la salud física y psicológica del mismo.
Pretende conocer la efectividad del sueño y reposo
habitual de la persona.
Incluye:
Hábitos de sueño y reposo.
Problemas para conciliar el sueño.
Dificultades para el reposo.
El descanso y sueño en el paciente crítico.
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HENDERSON

NECESIDAD 6: ELEGIR LA ROPA ADECUADA


Justificación. Además de constituir un elemento
representativo de la personalidad del paciente, la ropa
es un medio de protección fundamental de la persona
contra el frío y el calor.
Pretende conocer la idoneidad del tipo y la calidad de la
ropa utilizada por la persona, considerando esta
necesidad de forma especial en los niños como
adiestramiento social, y en inválidos e incapacitados
como parte de la rehabilitación e independencia.
Incluye: Capacidad física para vestirse.
Limpieza de la ropa.
La elección personal de las prendas.
Tener en cuenta la desnudez en el paciente crítico.
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HENDERSON

NECESIDAD 7: MANTENER LA TEMPERATURA


CORPORAL
La temperatura del cuerpo necesita mantenerse dentro
de un determinado rango para asegurar su correcto
funcionamiento.
Termorregulación: 36.5-37ºC
Varía dependiendo de la hora del día, de la ingesta de
líquidos y alimentos, de la actividad reciente o del ciclo
menstrual en las mujeres, el MTB
Incluye: Temperatura corporal.
Condiciones ambientales.
Tener en cuenta la temperatura en el paciente crítico
14 NECESIDADES BÁSICAS DE VORGINIA
HENDERSON

NECESIDAD 8: MANTENER LA HIGIENE


CORPORAL
El grado de higiene corporal de la persona es un signo
externo del estado de salud que presenta, por lo que
esta necesidad tiene un valor tanto fisiológico como
psicológico.
Pretende conocer la idoneidad de la higiene de la
persona.
Incluye: Hábitos higiénicos: frecuencia, medios
utilizados, duración, etc.
Capacidad física para la higiene.
Tener en cuenta la higiene en el paciente crítico.
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HENDERSON

NECESIDAD 9: EVITAR LOS PELIGROS DEL


ENTORNO
Aprendizaje y desarrollo de los mecanismos y
conocimientos para la prevención de peligros externos y
de la protección de sí mismos y de las personas que nos
rodean.
Pretende conocer las habilidades y conocimientos de la
persona sobre prevención de accidentes, caídas,
quemaduras, etc.
Incluye: Conocimientos sobre medidas de prevención.
Desarrollo de medidas de prevención.
Ejecución de actuaciones de riesgo.
Tener en cuenta los peligros en el paciente crítico.
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NECESIDAD 10: COMUNICARSE CON LOS


OTROS
Para el ser humano es fundamental expresar sus
pensamientos, sentimientos y emociones,
interaccionando con el resto de personas y con su
entorno.
Las emociones están íntimamente ligadas a las
alteraciones de salud tanto física como psicológicamente.

La enfermería promueve el bienestar del paciente,


fomentando las relaciones y la aceptación de la propia
persona.
14 NECESIDADES BÁSICAS DE VORGINIA
HENDERSON

NECESIDAD 10: COMUNICARSE CON LOS OTROS

Pretende conocer la efectividad de la interacción social


de la persona.
Incluye:
Relaciones sociales.
Relaciones familiares y de pareja.
Equilibrio soledad - interacción social.
Estado de los órganos de los sentidos.
Capacidad de expresión.
Tener en cuenta la comunicación en el paciente crítico.
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HENDERSON

NECESIDAD 11: ACTUAR CON ARREGLO A LA


PROPIA FE
Las persona piensan, actúan y toman decisiones en
función de sus propias valores, creencias y fé.
Pretende conocer los hábitos del paciente en cuanto a
creencias, valores y cultura para valorar su posible
influencia en la salud.
Incluye:
Sentido de su vida.
Actitud ante la muerte.
Conflicto con los valores/creencias.
Tener en cuenta las creencias del paciente en estado
crítico.
14 NECESIDADES BÁSICAS DE VORGINIA
HENDERSON

NECESIDAD 12: TRABAJAR PARA SENTIRSE


REALIZADO
Las personas se sienten realizadas y satisfechas
cuando tienen una productividad. En la sociedad la
inactividad suele ser sinónimo de inutilidad.
Pretende conocer la efectividad del desarrollo de la
actividad laboral de la persona.
Incluye: La autoestima y autoimagen de la persona.
La posición de la persona dentro de su grupo.
Rol laboral que desempeña.
Problemas/conflictos laborales.
Tener en cuenta este aspecto en el paciente crítico y
su familia.
14 NECESIDADES BÁSICAS DE VORGINIA
HENDERSON

NECESIDAD 13: PARTICIPAR EN FORMAS DE


ENTRETENIMIENTO

Las actividades lúdicas contribuyen a la salud física y


mental de las personas.
Pretende conocer las aficiones y actividades de
entretenimiento de la persona.
Incluye:
Tipo de actividades recreativas.
Tiempo dedicado a actividades recreativas.
Tener en cuenta esto en el paciente crítico.
14 NECESIDADES BÁSICAS DE VORGINIA
HENDERSON

NECESIDAD 14: APRENDER, DESCUBRIR O


SATISFACER LA CURIOSIDAD
Las personas empeoran su situación de salud o
enferman por conocimientos insuficientes o inadecuados,
por lo que la educación se considera como una parte
fundamental de los cuidados básicos de la persona.
Pretende conocer las habilidades y conocimientos de la
persona sobre el aspecto salud.
Incluye:
Conocimientos de la persona.
Capacidades de la persona.
Limitaciones de aprendizaje.
Tener en cuenta esto en el paciente crítico y su familia.
MUCHAS GRACIAS A TODOS!!!!!!!

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