Terapia antiinfecciosa para la enfermedad periodontal.

Incluye procedimientos mecánicos, quirúrgicos y no quirúrgicos, así como el uso de

antibióticos y antiinflamatorios sistémicos y tópicos.

Actualmente existe evidencia suficiente que demuestra que los productos del ácido
araquidónico, tanto los de la ciclooxigenasa (COX) como los de la lipoxigenasa (LOX), están
implicados en la patogénesis de la enfermedad periodontal.

Los PG están asociados a destrucción tisular, cambios metabólicos en los fibroblastos y

resorción ósea. Los niveles elevados de prostaglandina E2 (PGE2) en el GCF (Fluido
Crevicular) se correlacionan positivamente con la inflamación periodontal y la destrucción
de tejidos en humanos y animales.

Salvi GE et al.21 relacionaron los niveles de PGE2 y su correlación con la enfermedad

periodontal activa, lo que sugiere que la PGE2 podría ser un buen biomarcador de la
actividad de la enfermedad. El tratamiento de la periodontitis crónica, a diferencia de otros
tipos de periodontitis que requieren tratamiento farmacológico complementario, es el
desbridamiento mecánico convencional para eliminar placa y cálculos.

El uso de AINEs tópicos como complemento al tratamiento podría ayudar a resolver más
rápidamente el proceso inflamatorio y los signos clínicos de la enfermedad.

Algunos artículos informan el uso sistémico de AINEs y algunos otros informan el uso
subgingival tópico de AINEs como flurbiprofeno y ketorolaco en el tratamiento de
enfermedades periodontales. Cabe señalar que los efectos secundarios de la terapia
antiinflamatoria imposibilitan su uso sistémico diario convencional.

Es por esto que el uso tópico es una alternativa válida para el tratamiento complementario
de la enfermedad periodontal.
Las formas tópicas utilizadas en odontología incluyen enjuagues bucales, irrigación supra y
subgingival y dispositivos subgingivales.
Los dispositivos subgingivales o intracreviculares aumentan el tiempo que el principio activo
permanece dentro de la bolsa periodontal, asegurando así una mayor duración.
el tiempo de entrega. Se han estudiado diferentes dispositivos subgingivales como
vehículos para la administración de AINE, como las irrigaciones subgingivales descritas por
Paolantonio et al. y tiras de cemento de poliacrilato descritas por Corry.
Las irrigaciones subgingivales requieren que el dentista dedique mucho tiempo a cada bolsa
periodontal, y las tiras de poliacrilato implican una alta técnica de manipulación compleja.
Por ello creemos que el gel subgingival es una mejor alternativa, ya que es fácil de
manipular y su viscosidad asegura que permanecerá in situ durante un tiempo adecuado.

Un análisis de la literatura muestra que los AINEs administrados tópicamente en la piel

alcanza concentraciones plasmáticas significativas, por lo que deseamos establecer si la
aplicación tópica en una bolsa periodontal, considerando sus condiciones anatómicas,
fisiológicas y patológicas (irregularidades en la integridad epitelial, grandes superficies de
contacto y alteración de la microcirculación, entre otros), podrían producir concentraciones
plasmáticas que afectarían los parámetros hemostáticos en pacientes con enfermedad
periodontal, por lo que estaríamos ante un paciente con riesgo de hemorragia durante
procedimientos dentales que implican sangrado.

MATERIALES Y MÉTODOS

Pacientes
Este estudio fue aprobado por el comité de bioética de la Universidad Nacional de Rosario,
Argentina. Se incluyeron 59 pacientes (de 21 a 40 años) de los cuales 33 fueron
diagnosticados con periodontitis crónica (grupo A) y 26 tenían buena salud periodontal
(grupo B).
Criterios de inclusión: Los pacientes del grupo A están sistémicamente sanos, con diagnóstico de
periodontitis crónica con bolsas periodontales ≥ 4 milímetros de profundidad en al menos tres dientes
por cuadrante.
Los pacientes del grupo B están en tratamiento de mantenimiento periodontal.
El estado de salud sistémica se determinó a partir de la historia clínica, el examen físico y
los estudios de laboratorio.

Criterios de exclusión: pacientes con enfermedades crónicas, fumadores, pacientes que

recibieron algún tipo de medicación en los últimos treinta días.

Preparación del gel intracrevicular.

El gel placebo y los geles que contenían 1% de AAS y 1% y 2% de KTP se prepararon
utilizando 4 g de carboximetilcelulosa sódica en 200 ml de agua destilada.

Protocolos de tratamiento farmacológico.

Los pacientes del grupo A se sometieron al tratamiento periodontal no quirúrgico de la
siguiente manera: una sesión de raspado y alisado radicular en un cuadrante dental a
intervalos de siete días (4 semanas consecutivas). Se aplicó gel intracrevicular 48 horas
después de cada sesión.
A los pacientes del grupo B se les aplicó el gel intracrevicular asignado con la misma
frecuencia. Ambos grupos se dividieron en 4 tratamientos experimentales. El gel
intracrevicular se aplicó mediante jeringas con agujas calibre 21 x 11/2 0,80 x 40 después
de secar la zona con un chorro de aire.

Tratamiento 1: gel placebo (n=6+4)

Tratamiento 2: gel con AAS 1% (n=9+7)
Tratamiento 3: gel con ketoprofeno 1% (n=8+7)
Tratamiento 4: gel con ketoprofeno 2% (n=10+8)
Variables estudiadas
• Clínico
Los índices clínicos se tomaron antes del raspado y cepillado (línea base) y 30 días
después de iniciar el tratamiento (una semana después de la última aplicación del gel). Los
parámetros registrados fueron: profundidad de sondaje, nivel de inserción, movilidad dental,
índice de placa, nivel gingival.
índice y sangrado al sondaje.

• Bioquímico
Los índices bioquímicos se tomaron al inicio, a los 15 y 30 días. Se determinó: tiempo de
sangrado (Ivy), recuento de plaquetas en sangre total y plasma rico en plaquetas y
agregación plaquetaria inducida por diferentes agonistas.

Agregación plaquetaria inducida por diferentes agonistas.

Se utilizó el procedimiento turbidimétrico de Born, que consiste en medir la diferencia de
densidad óptica entre el plasma rico en plaquetas (PRP) y el plasma pobre en plaquetas
(PPP). Cuando se añaden los agentes agonistas o inductores, las plaquetas se agregan, lo
que se traduce en un aumento de la luz transmitida a través de la cubeta del agregómetro y
registrada en forma de gráfico.

Los resultados se expresan como porcentaje de agregación a 5 minutos. El vaso sanguíneo

es sustituido por la cubeta de reacción con un imán que agita la muestra constantemente,
produciendo colisiones entre las plaquetas, simulando turbulencias sanguíneas. Los
agentes utilizados fueron: ADP (Sigma) 1 μg/ml y 2 μg/ml, ácido araquidónico (Sigma) 0,05
Mm y colágeno tendinoso (Medi-Tech) 2 μg/ml. La reacción se realizó a 37ºC. Se considera
así que las respuestas obtenidas in vitro se correlacionan con lo que ocurre in vivo. El
agregador se ajustó al 100% de densidad óptica con PRP y al 0% de densidad con PPP. La
curva de agregación se registró utilizando una impresora especial conectada al agregador,
que registra los cambios en la densidad óptica de la suspensión de plaquetas a medida que
se agregan y permiten una mayor transmisión de luz.

El dispositivo utilizado fue un agregómetro Chrono-Log de un solo canal con software

(Aggro-Link) y una impresora de un bolígrafo.

Se calculó el porcentaje de inhibición de los AINE sobre la agregación plaquetaria.

midiendo el rango máximo de la curva de agregación al inicio del estudio y comparándolo
con el obtenido después del tratamiento.

Análisis estadístico
El análisis estadístico individual para comparar cada protocolo con su grupo de control se
realizó mediante la prueba t de Student. Los resultados de todos los protocolos se
compararon mediante ANOVA con comparaciones posteriores utilizando
La prueba de Dunnet. Se consideró significativo un nivel de p<0,05. en cada caso.
RESULTADOS
Una comparación de las diferencias en las variables clínicas de los pacientes del grupo A al
inicio y a los treinta días muestra que hubo diferencias estadísticamente significativas
en la profundidad de sondaje, el índice gingival
y sangrado al sondaje entre cada grupo de fármaco activo y el grupo de placebo,
mientras que el índice de placa no mostró diferencias estadísticamente significativas
para ninguno de los grupos (Tabla 1).

La función plaquetaria en el grupo B no mostró diferencias significativas para

ninguna de las variables del estudio. Sin embargo, en el grupo A, una comparación de la
función plaquetaria a los 30 días para todos los protocolos de tratamiento en el grupo de
pacientes con periodontitis crónica muestra que el grupo que recibió placebo no tuvo
alteración en las estimulaciones plaquetarias, mientras que la agregación para todos
los inductores se alteró significativamente. en los grupos que recibieron AAS 1% y
Ketoprofeno 2%. Ketoprofeno
El 1% sólo alteró la primera fase de agregación en
la concentración más alta de ADP (Tabla 2).

DISCUSIÓN
La evidencia de que los AINE son eficaces para reducir la progresión de la enfermedad
periodontal se ha establecido claramente en estudios en animales. Hasta la década de 1990
había poca investigación disponible sobre humanos. Paolantonio et al.23 utilizaron una
solución de ácido acetilsalicílico al 1% para realizar irrigaciones subgingivales en pacientes
con periodontitis, demostrando su utilidad en la reducción de la inflamación subclínica de las
bolsas periodontales evaluadas por la cantidad de PMN en el líquido gingival. Corry24
sugiere que las tiras de cemento de polimetacrilato como vehículo para la liberación
sostenida de AINE (el estudio utilizó indometacina, tolmetina y ácido mefenámico) podrían
ser una herramienta importante en el tratamiento de las enfermedades periodontales.

Nuestros estudios demostraron que la administración intracrevicular de AINE a pacientes

con periodontitis crónica puede reducir la profundidad del sondaje, el índice de placa, el
índice gingival y el sangrado al sondaje. Proponemos el uso de ASA 1% y KTP 1% y 2% en
geles, que tienen buena bioadhesión, como vehículo, a diferencia de otros estudios como
Paolantonio et al.23, Corry24 u otros como Preshaw et al.28 u Okuda et al.29, que utilizaron
enjuagues bucales.
Otros estudios como Paquette et al. administró KTP por vía sistémica a pacientes con
periodontitis en adultos. Para el tratamiento de las lesiones inflamatorias, encontrar una vía
eficaz circunscrita a los tejidos periodontales tendría la ventaja de reducir los efectos
adversos de los AINE, que a menudo afectan al tracto gastrointestinal y a los riñones, como
informan en una revisión publicada por Nguyen et al.31.
Una comparación de los resultados clínicos finales para todos los grupos muestra que los
tratados con ASA al 1% y KTP al 1% y al 2% en comparación con el placebo mostraron
reducciones significativas en la profundidad de sondaje, el índice gingival y el sangrado al
sondaje, pero no en el índice de placa.

Nuestros resultados difieren de los de Heasman y Seymour, quienes no encontraron

influencia de los AINE sobre la profundidad de sondaje y el índice gingival, pero coinciden
con ellos en que los AINE no alteran la cantidad de bacterias placa (Tabla 2).
Finalmente, consideramos que ASA fue el protocolo más efectivo en la reducción de la
profundidad al sondaje, el índice gingival y el sangrado al sondaje. Las dos
concentraciones de KTP se comportaron de manera similar entre sí; ellos
fueron menos efectivos que el AAS pero difirieron significativamente del placebo.

Los valores de laboratorio se determinaron tres veces: al inicio, quince días y treinta días
después del inicio del experimento. Una de las preguntas que nos hicimos fue si la
enfermedad periodontal fue capaz de alterar cualquiera de los parámetros hemostáticos en
comparación con los parámetros estándar. Todas las determinaciones basales para
pacientes con periodontitis crónica estuvieron dentro de valores normales; por lo tanto,
descartamos la posibilidad de que la enfermedad periodontal pudiera alterar la hemostasia.

Para todos los grupos y protocolos de tratamiento encontramos resultados similares a la

mitad y al final del experimento, por lo tanto, cuando los parámetros hemostáticos se ven
afectados en la segunda semana de tratamiento, permanecen estables hasta el final del
estudio. Atribuimos esto a la acetilación de la ciclooxigenasa plaquetaria,
que permanece inhibido durante toda la vida de las plaquetas (aproximadamente 12 días)
porque las plaquetas no tienen un núcleo que les permita sintetizar una nueva enzima y no
se produce tromboxano A2 (un potente agregador plaquetario).

El grupo de pacientes sometidos a mantenimiento periodontal, que por tanto no

presentaban enfermedad periodontal activa, no mostró alteración en ninguno de los
parámetros estudiados, ni en el grupo placebo ni en los grupos en los que se utilizó ASA y
KTP.

Esto se explica por la conservación de la integridad epitelial. Por el contrario, cuando

analizamos los resultados para pacientes con periodontitis crónica, no se encontró ninguna
alteración cuando se utilizó el gel placebo, pero sí en los grupos de ASA y KTP. Se han
documentado alteraciones epiteliales relacionadas con la lesión inflamatoria de la
enfermedad periodontal. Incluyen la formación de yemas epiteliales, como extensas
excrecencias en el epitelio del surco y la unión, que aumentan en la cantidad total de
epitelio presente. Paradójicamente, las zonas de proliferación epitelial se alternan con otras
donde el revestimiento es muy fino o incluso discontinuo. Las membranas basales del
epitelio de la unión y del surco suelen permanecer intactas pero muestran alteraciones
localizadas que incluyen interrupciones, adelgazamiento o engrosamiento.
Duplicación y presencia de material de lámina basal detectable en el tejido conectivo
subyacente. Estos cambios aparecen en otros epitelios en diferentes etapas de la
enfermedad y parecen ser una respuesta inespecífica del proceso inflamatorio. La lámina
basal que rodea los capilares y las vénulas en la región infiltrada presenta alteraciones
similares.
Entre los agonistas plaquetarios que se han estudiado in vitro, los más relevantes
fisiológicamente parecen ser la trombina, el ADP, la adrenalina, el colágeno y el ácido
araquidónico.

La superficie plaquetaria tiene receptores específicos para cada uno de estos agonistas y
estos receptores están ligados a estructuras intracelulares, cuya alteración por los
complejos receptor-agonista conduce a cambios intracelulares que caracterizan a la
plaqueta activada al activar tres vías metabólicas: una que depende del ADP y de la
serotonina. , otra que depende de la liberación de TxA2 y es a través de la ciclooxigenasa y
la tromboxano-sintetasa cuando actúan sobre los ácidos araquidónicos y los endoperóxidos
cíclicos, respectivamente, y una tercera vía mediada por el colágeno y la trombina.

Cuando se utilizó ADP como inductor, en el grupo de pacientes con periodontitis crónica en
el que utilizamos AAS 1%, seis pacientes (66,67%) mostraron alteración en la segunda fase
de la agregación plaquetaria en ambas concentraciones de ADP, mientras que en el grupo
en el que utilizamos KTP 1% solo tres pacientes (37,5%) presentaron alteración
en la primera fase de agregación a la concentración más alta y ninguno a la concentración
más baja.

Cuando utilizamos KTP 2%, cuatro pacientes (40%) mostraron alteración en la primera fase
a la concentración más baja y en la segunda fase a la concentración más alta (Tabla 2). La
misma tendencia se observa para la agregación con ácido araquidónico y colágeno.

El AAS tuvo un efecto inhibidor muy significativo con todos los agonistas utilizados. Se
encontraron respuestas similares, aunque más débiles, con KTP 2%. KTP 1% solo mostró
alteración en la primera fase de agregación a la mayor concentración de ADP, y ninguna
alteración a la menor concentración, con p<0.05 (Tabla 2).

Se necesitan más estudios para determinar la seguridad clínica de otros AINE. En un

próximo estudio planeamos probar la administración de otros agentes de este tipo y otros
inhibidores específicos de mediadores inflamatorios, como los antagonistas de FNT-α. En el
Universidad de Messina (Italia), Di Paola et al. 39 usados un modelo experimental de
periodontitis en ratas para determinar los resultados de un antagonista de FNT-α,
etanercept, administrado por vía subcutánea.

Los resultados son alentadores porque muestran una reducción en el desarrollo del proceso
inflamatorio y de lesión tisular asociada a la periodontitis. Etanercept se administra por vía
subcutánea a pacientes con artritis reumatoide temprana y tardía, y
resultó eficaz y bien tolerado en varios ensayos y en la práctica clínica en pacientes adultos
40. Considerando su eficacia clínica en procesos inflamatorios crónicos y su capacidad de
actuar sobre el modelo experimental de inflamación en periodontal probablemente
proporcione resultados clínicos similares o mejores a los obtenidos por nosotros, sin alterar
la hemostasia del paciente. Será necesario seguir trabajando en la forma farmacéutica del
gel y será necesario probar su eficacia cuando se administra por vía intracrevicular.