NSS: 9409-90-6714 AGREGADO MEDICO: 1M1990OR

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE DEL ASUGURADO:

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
JOSE MARIANO ALVAREZ MARQUEZ
CURP: AAMM901108HDFLRR09 SEXO: MASCULINO
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
DELEGACION: PUEBLA
UNIDAD: UMF NO. 7 CVE PTAL. 220145252110
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD CONSULTORIO: 4 TURNO: VESPERTINO
TEMPORAL PARA EL TRABAJO DOCUMENTO IDENTIFICACION DEL ASEGURADO: CARTILLA
DE SALUD Y CITAS MÉDICAS
NUMERO DE IDENTIFICACION: 9409906714

SERIE Y FOLIO WC901484

Unidad Médica Nivel Atención Delegación Expedidora Certificado de Incapacidad Serie

Expedidora

UFM No: 7 1 Oaxaca ZZ191414

UMF Adscripción Delegación Adscripción Patrón(es) Puesto de trabajo

Puebla PROVEEDORA DE ABARROTES RIVERA MOTOCICLISTA

UMF No:

Tipo incapacidad Días Autorizados (Letra) Numero A partir del

INICIAL dos 2 23/05/2023

Ramo de seguro Control Maternidad

Expedido el

Enfermedad general No 23/05/2023

Probable riesgo Días Acumulados

Trabajo

No
0

• Al asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la
fecha y durante el periodo que se indica en este duplicado.
• Si el asegurado regresa a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este
documento, el patrón deberá avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para
que este efectué los ajustes que proceden en el pago del subsidio.
• Los riesgodel patrón s profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedaran
a cargo

• En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del
formato ST-1 aviso para calificar probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas.

Nombre y firma del Médico Matrícula Nombre y firma del médico que autoriza Matrícula
NELLY HERNÁNDEZ SAUCEDO 99222716 NO APLICA NO APLICA
 COPIA PATRÓN

http://11.23.46.7 9081/Servicios Auxiliares/Impincapacidad2.jsp?numCifrado-null 23/ 05/ 2023 10:42:22