INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NSS: 2515-93-3085 AGREGADO MEDICO: 1F19930R

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

NOMBRE DEL ASUGURADO:
JESSICA MIRANDA JIMENEZ
CURP: MIJJ931113MVZRMS03
SEXO: FEMENINO
DELEGACION: VERACRUZ NORTE
UNIDAD: UMF NO. 10 CVE PTAL. 310205252110
CONSULTORIO: 6 TURNO: VESPERTINO
DOCUMENTO IDENTIFICACION DEL ASEGURADO: CARTILLA
DE SALUD Y CITAS MÉDICAS
NUMERO DE IDENTIFICACION: 1854091278342

Incapacidad

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS

CERTIFICADO DE INCAPACIDAD
TEMPORAL PARA EL TRABAJO

SERIE Y FOLIO W1002013

Unidad Médica Nivel Atención Delegación Expedidora Certificado de Incapacidad Serie

Expedidora
UFM No: 1 10 1 Oaxaca ZZ191414

UMF Adscripción Delegación Adscripción Patrón(es) Puesto de trabajo

MARCO ANTONIO CARDENAS

pedido el

04/11/2019
Enfermedad general No 3/12/2016

Probable riesgo Días Acumulados

Trabajo
No

•
Al asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la
fecha y durante el periodo que se indica en este duplicado.
•
Si el asegurado regresa a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este
documento, el patrón deberá avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para
que este efectué los ajustes que proceden en el pago del subsidio.
•
Los riesgos del patrón profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedaran
a cargo
 •
En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del
formato ST-1 aviso para calificar probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas.

Nombre y firma del Médico Matrícula Nombre y firma del médico que autoriza Matrícula
. ELSA GARCÍA SUAREZ 221410 NO APLICA 991050

COPIA PATRÓN

http://11.101.31.11:9080/ServiciosAuxiliares/ImpIncapacidad2.jsp?numCifrado=null /12/2022