NSS: 1917-00-8513 A. MED.

: 1F2000OR
NOMBRE DEL PACIENTE
NANCY GUADALUPE OLVERA GARAY
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL CURP: OEGN001204MDFLRNA8
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

DELEGACION: QUERÉTARO
UNIDAD: UMF NO. 8 CVE PTAL. 233002252110

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS

CONSULTORIO: 8 TURNO: VESPERTINO
DOCUMENTO IDENTIFICACION DEL ASEGURADO: CARTILLA
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD DE SALUD Y CITAS MÉDICAS
TEMPORAL PARA EL TRABAJO NUMERO DE IDENTIFICACION: 3817029084

Folio: 37563801869191

Unidad Médica Nivel Atención Delegación Expedidora Certificado de Incapacidad Serie

Expedidora

UFM No: 8 2 Querétaro

UMF Adscripción Delegación Adscripción Patrón Puesto de trabajo

UMF No: 8 QUERÉTARO TURISMO ALCOCER SA DE CV RECEPCIONISTA

Tipo incapacidad Días Autorizados (Letra) Numero A partir del

INICIAL SEIS 6 06/04/23

Ramo de seguro Control Maternidad Expedido el

Enfermedad general No 06//04/23

Probable riesgo Días Acumulados

Trabajo

SI 6

 Al asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la
fecha y durante el periodo que se indica en este duplicado.
 Si el asegurado regresa a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este
documento, el patrón deberá avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para
que este efectué los ajustes que proceden en el pago del subsidio.
 Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedaran a cargo
del patrón
 En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del
formato ST-1 aviso para calificar probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas.

Nombre y firma del Médico Cédula Profesional Matrícula

Nombre y firma del médico que autoriza 6841530 99218815
VIRIDIANA LIZBETH SANCHEZ GARICA PACIENTE
Universidad de Procedencia
Centro de Ciencias Genómicas de la UNAM, Campus Morelos

COPIA PATRÓN

http://172.19.249.15.9080/ ServiciosAuxiliares/ Implncapaciss2.jps?numCifrado=null 0604/2023