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Cómo medir y calificar la

disfunción diastólica
mediante ecocardiografía
● Cardíaco,Diastología,Hemodinámica

●
● Vi Dinh

Poder determinar la disfunción diastólica del ventrículo izquierdo (presión de

llenado del lado izquierdo) en sus pacientes puede ayudarle a:

● Evalúe el estado de los líquidos de sus pacientes.

● Optimizar el tratamiento diurético de la insuficiencia cardíaca
congestiva diastólica (ICFEp)
● Diferenciar entre edema pulmonar cardiogénico y no cardiogénico,
también conocido como síndrome de dificultad respiratoria aguda
(SDRA).

Sin embargo, aprender por sí solo cómo medir e interpretar la disfunción diastólica
mediante ecocardiografía puede parecer difícil, intimidante y confuso.

Las principales barreras que he visto para que las personas aprendan a
realizar mediciones de disfunción diastólica son:

1. El uso de Pulse Wave y Doppler tisular parece demasiado avanzado

2. Parece que hay demasiadas mediciones que realizar

3. Interpretar las formas de onda diastólica parece difícil

También sentí que era difícil cuando comencé. Basta con mirar lo que Sociedad
Americana de Ecocardiografía(ASE) sobre lo que debe medir: flujo de entrada
mitral, Doppler tisular, flujo de la vena pulmonar, velocidad de regurgitación
tricúspide, tiempo de desaceleración, tiempo volumétrico isométrico y más.
Jadeo... ¡eso es mucho!

Quiero decir, ¿realmente necesitas saber todo esto sólo para descubrir la
disfunción diastólica de tu paciente? ¿Y probablemente también se esté
preguntando qué medidas realmente importan más y son las más fáciles de
aprender/adquirir?

Bueno, la buena noticia es que la mayoría de las veces, sólo necesitas

aprender a hacer DOS mediciones:Afluencia mitral yDoppler tisular
mediciones. ¡Si eso es!

Lanspa y otros, demostró que con solo medir esas dos cosas en la UCI, pudieron
encontrar diferencias entre las diferentes etapas de la disfunción diastólica con
aproximadamente un 90% de precisión en comparación con el método ASE
integral.

En este post aprenderás

● Los fundamentos de cómo funcionan la onda de pulso y el

Doppler tisular
● Como obtenerAfluencia mitral yDoppler tisular
Mediciones para la disfunción diastólica.
● ¿Cómo realmente?ENTENDERDiastología usando un
simple “Empujar y jalar " Concepto
● Cómo determinar el Grado de Disfunción Diastólica que
tiene su paciente.
● Cómo prácticamenteUSARMediciones de
Disfunción Diastólica en sus pacientes
No intentes memorizar todas estas cosas. El enfoque que le mostraré le ayudará a
comprender por qué las formas de onda aparecen como lo hacen. Entonces, en el
futuro, podrás derivar estas formas de onda desde cero.

Además, hiceTarjeta de bolsillo PDF sobre disfunción diastólicapuedes

descargar, así como unCalculadora de disfunción diastólica que le ayudará a
determinar la disfunción diastólica de sus pacientes.

Descargo de responsabilidad : Solo reitero que no repasaré todos los parámetros de

diatología en esta publicación. Sólo las dos mediciones de mayor rendimiento (flujo
mitral y Doppler tisular). Si desea obtener más información sobre todas las demás
medidas, le sugiero que lea el artículo completo de ASE.

Cómo pensar en la disfunción diastólica: soloDOS

¡Cosas!
Al principio, interpretar la disfunción diastólica puede parecer difícil. Pero en realidad es
muy sencillo si sólo te concentras en DOS conceptos.

1. ¿Cómo fluye la sangre hacia el ventrículo izquierdo durante la diástole?

2. ¿Cómo se relaja el músculo del ventrículo izquierdo durante la
diástole?

Eso es todo lo que realmente necesitas saber. Una vez que los comprenda, podrá derivar todas
las mediciones de ultrasonido diastólico que repasaremos en esta publicación.

Piénselo: a medida que el ventrículo izquierdo se vuelve más rígido (menos flexible), ¿cómo
afectará eso al flujo sanguíneo y la relajación del ventrículo izquierdo? Es tan fácil como eso y
veremos todos los patrones de disfunción diastólica desde ese punto de vista en esta
publicación.

Sin embargo, antes de ver todas las formas de onda de disfunción diastólica, deberá
poder adquirir una vista apical de 4 cámaras mediante ecocardiografía y una
comprensión básica de cómo funciona Doppler.

Preparación de la máquina y del paciente para el examen

 ● Lo ideal es colocar la máquina en el lado derecho del paciente para poder
escanear con la mano derecha y manipular los botones de ultrasonido con
la mano izquierda.
● Transductor: Sonda Phased Array
● Preestablecido: cardíaco

● El indicador debe estar en el lado DERECHO de la pantalla

(modo cardíaco)
● Debes tenerDoppler de onda de pulsoyDoppler tisular capacidad de su
sistema de ultrasonido. La mayoría de los sistemas basados en carro
tienen esto, pero desafortunadamente, la mayoría de los ultrasonidos
portátiles no tienen Doppler de onda de pulso o Doppler tisular.

● Coloque al paciente en decúbito supino o en decúbito lateral izquierdo.

● Adquiera la vista apical de las 4 cámaras del corazón. Hacer clicAQUÍ para
ver un vídeo sobre cómo hacer esto.

Comprensión del Doppler de onda de pulso y del Doppler tisular

Para medir el flujo sanguíneo hacia el ventrículo izquierdo o qué tan bien se está
relajando el músculo ventricular izquierdo, usaremos la función Doppler de la máquina
de ultrasonido. Desafortunadamente, sin entender cómo funciona el Doppler, no hay
forma de medir la disfunción diastólica.

Para simplificar, Doppler simplemente mide la velocidad del flujo sanguíneo o la

velocidad del movimiento del tejido, ya sea hacia o desde la sonda de ultrasonido. TODOS
los modos Doppler hacen esto, ya sea Doppler color, Doppler de onda de pulso, Doppler
de onda continua o Doppler tisular. Los conceptos son todos iguales.

Repasemos brevemente las dos funciones Doppler que utilizará para medir la
disfunción diastólica:Doppler de onda de pulso yDoppler tisular .

UsandoDOPPLER DE ONDA DE PULSO para medir el flujo

sanguíneo
Pulse Wave Doppler le permite medir la velocidad del flujo sanguíneo (en un solo
punto) cuando ingresa al ventrículo izquierdo. Debe tener un dispositivo de
ultrasonido que sea capaz de realizar Pulse Wave Doppler.

Puerta de muestra Doppler de onda de pulso

Un aspecto único de Pulse Wave Doppler es que puede especificarle a la máquina
de ultrasonido exactamente dónde desea que la máquina mida la velocidad
usando elPuerta de muestra . Generalmente se ve mediante dos líneas
horizontales a lo largo del cursor. puede mover el cursor y la puerta de muestra y
colocarlos exactamente donde desea medir la velocidad de la sangre.

Onda de pulso
Puerta de muestra Doppler

Entonces, si la sangre fluye HACIA la puerta de muestra, obtendrá una desviación positiva
por encima de la línea de base, y si la sangre fluye hacia afuera de la puerta de muestra,
obtendrá una desviación negativa. Es importante comprender en qué dirección fluye la
sangre, ya que esto afectará dónde colocará su línea de base.
 Onda de pulso
Señal Doppler ascendente

Onda de pulso
Señal Doppler Negativa

Línea base y escala de la onda de pulso

En esta publicación, utilizará Pulse Wave Doppler para medir el flujo de sangre hacia el
ventrículo izquierdo en las puntas de las valvas mitrales (vista apical de 4 cámaras). Dado
que la sangre fluye desde la aurícula izquierda hacia el ventrículo izquierdo, irá HACIA la
sonda y habrá una desviación HACIA ARRIBA de la señal Doppler de onda de pulso. Esto
dará como resultado las ondas E y A (repasaremos cuáles son estas ondas en elNormal:
patrón de grado 0 a continuación).

También deberá optimizar la línea base y la escala de la configuración del Doppler de onda de pulso
para capturar mejor las señales precisas del flujo de entrada mitral. Puedes hacerlo
llevando su línea de base hacia la parte inferior de la pantalla y configurando la escala en
aproximadamente 100-120 cm/s. ¡Ahora puede comenzar a medir las velocidades del flujo de
entrada mitral para evaluar la disfunción diastólica de sus pacientes utilizando Pulse Wave
Doppler!

UsandoDOPPLER TEJIDO para medir el MOVIMIENTO

MUSCULAR DEL VI
Ahora repasemos cómo utilizar el Doppler tisular para evaluar la disfunción diastólica.

La buena noticia es que todos los principios del Doppler por onda de pulso también se aplican al
Doppler tisular. De hecho, el Doppler tisular es simplemente otra forma de Doppler de onda de
pulso que le permite medir velocidades mucho más lentas detejido/músculo movimiento (de 1
cm/s a 20 cm/s) en comparación con el Doppler de onda de pulso que mide la velocidad mucho
más rápida de la sangre (30 cm/s a 200 cm/s).

Para la disfunción diastólica, usaremos Doppler tisular para específicamente medir la velocidad
de relajación del músculo ventricular izquierdo durante la diástole. Esto le permitirá ver qué tan
"rígido" está el ventrículo izquierdo. Un corazón normal se relajará rápidamente durante la
diástole y un corazón rígido tendrá una velocidad de relajación muscular más lenta.

El acceso a la función Doppler tisular variará según la máquina, pero generalmente solo
implica presionar un botón etiquetado“TDI”(Imágenes Doppler tisular) mientras está en
el modo Doppler de onda de pulso.

¿En qué dirección se mueve el músculo del ventrículo izquierdo durante la

diástole?
Parece una pregunta sencilla, pero confunde a muchos alumnos. La dirección del
movimiento diastólico del ventrículo izquierdo (en el anillo mitral) es en realidadlejos de la
sonda a medida que se expande para permitir que la sangre llene el ventrículo izquierdo. Es
por eso que obtendrá una señal ascendente con su flujo de entrada mitral (sangre que fluye
hacia la sonda) y una señal descendente cuando mida el movimiento muscular del ventrículo
izquierdo usando Doppler tisular (músculo alejándose de la sonda).

Configuración de la puerta de muestra, la línea base y la escala del Doppler tisular

Las dos áreas validadas donde puede colocar la puerta de muestra de Doppler tisular son
las porciones septal o lateral del anillo mitral. En esta publicación usaremos el anillo septal
ya que generalmente es más fácil de obtener y no está oculto por el parénquima pulmonar
como puede estar el anillo lateral.

Para la línea de base del Doppler tisular, llévela hacia la parte superior de la pantalla, ya
que busca una desviación negativa. Por último, ajuste la escala a unos -15 cm/s (el músculo
tiene menor velocidad).

¡Aprenda cómo obtener mediciones de Doppler tisular en <60 segundos!

Hice este video rápido sobre disfunción diastólica para usted sobre cómo obtener
mediciones de Doppler tisular e' en el anillo septal y lateral:

El fenómeno de empujar y tirar del llenado diastólico

temprano (la onda E)

Antes de entrar en todos los patrones de disfunción diastólica, quiero mostrarles algo que
realmente he visto que ayuda a los estudiantes a comprender la parte más confusa de la
diatología: interpretar la onda E (llenado temprano) de las velocidades de flujo de entrada
mitral. Si intentas memorizar patrones normales, de relajación alterada, pseudonormales y
restrictivos, ¡puede resultar muy confuso! Especialmente cuando se trata de distinguir patrones
normales versus pseudonormales.

¡Ahora comencemos a interpretar los diferentes grados de disfunción diastólica! Es

posible que desee descargar y consultar el resumen en PDF mientras revisa esto
también.

Grado 0 – Función diastólica normal

El grado 0 (función diastólica normal) se observa en corazones sanos, donde la mayor parte del flujo
sanguíneo hacia el ventrículo izquierdo ocurre durante el llenado diastólico temprano debido al "TIRÓN"
pasivo del ventrículo izquierdo a medida que se relaja y expande.

Con eso en mente, repasemos los patrones Doppler.

Patrón de flujo de entrada mitral para función diastólica normal de grado 0

Hay dos ondas de flujo de entrada mitral que representan el flujo sanguíneo que ingresa al
ventrículo izquierdo. El primero es elonda E(presentación diastólica temprana) y el segundo es el
Una ola(patada auricular). Sólo hay que recordar que la E y la A mayúsculas representan
patrones de flujo de entrada mitral utilizando Pulse Wave Doppler.

Grado 0: flujo mitral normal

● Onda E: la mayor parte del flujo sanguíneo resulta de la PULL pasiva de la

relajación del ventrículo izquierdo (onda E grande)
● Onda A: Patada auricular con pequeña cantidad de flujo sanguíneo (onda A
pequeña)
● E/A> 0,8

Grado 0 Función diastólica normal Patrón de flujo de entrada mitral

Patrón Doppler tisular para función diastólica normal de grado 0

También hay dos ondas Doppler tisular y sonmi ola(presentación diastólica temprana)
yuna ola(patada auricular). Se les conoce como "e prime" y "a prime".
Afortunadamente, normalmente sólo se necesita la onda e' para evaluar la disfunción
diastólica. Recuerde que usaremos SEPTAL e' y sus valores correspondientes para esta
publicación.
Dado que el miocardio del ventrículo izquierdo se relaja normalmente, se esperará que se
relaje o se expanda rápidamente, por lo tanto, la velocidad e' en el Doppler tisular será
relativamente rápida (en comparación con alguien con función diastólica anormal) y se
esperará una gran desviación negativa. de la onda e' (> 8 cm/s para e' septal).(Nota del
editor: Técnicamente sería -8 cm/s ya que es una deflexión negativa, pero comúnmente se
hace referencia a e' en valores absolutos. Además, esto supone que utilizas la e' septal. Si
utiliza el anillo lateral e' el valor normal es> 10 cm/s)

Grado 0: Doppler tisular

● Relajación normal del músculo VI

● mi'> 8cm/s(anillo septal)

Patrón Doppler tisular de función diastólica normal grado 0

Patrón de Doppler tisular para la disfunción diastólica de grado 1

Dado que la relajación del músculo ventricular izquierdo se ve afectada en la disfunción
diastólica de grado 1, verá unami' < 8cm/s. A medida que el grado de disfunción diastólica
empeora, verá velocidades de amplitud aún más pequeñas en la disfunción diastólica de
Grado 2 y Grado 3.

Disfunción diastólica de grado 1: Doppler tisular

● Deterioro de la relajación del músculo ventricular izquierdo.

● mi' < 8cm/s

 Disfunción diastólica de grado 1: patrón Doppler tisular

Relación E/e' para la disfunción diastólica de grado 1

Un paciente con disfunción diastólica de grado 1 tendrá unarelación E/e'< 8. Esto

se debe a que las ondas E y e' disminuyen y se conserva la relación relativa.

Dado que tanto la disfunción diastólica de grado 0 como la de grado 1 tendrán una relación E/
e'< 8, tendrás que confiar en tu relación E/A. La función diastólica de grado 0 tendrá E/A
> 0,8 y la disfunción diastólica de Grado 1 tendrán una relación E/A de <0,8.

Resumen: Patrón de disfunción diastólica de grado 1 (alteración de la

relajación)
La disfunción diastólica de grado 1 es en realidad una de las más fáciles de determinar
porque es el ÚNICO patrón que tiene una onda E significativamente más baja que la onda
A (<0,8). También puede realizar un Doppler tisular para confirmar o cuando hay formas
de onda límite.

En resumen, lo que debe ver en caso de disfunción diastólica de grado 1:

● Flujo de entrada mitral: E/A < 0,8 (FACTOR MÁS IMPORTANTE)

● Doppler tisular: e' < 8 cm/s
● E/e' < 8
 Resumen de patrones de disfunción diastólica de grado 1

Disfunción diastólica de grado 2 : Pseudonormal

El problema principal enDisfunción diastólica de grado 2está

empeorando la rigidez del ventrículo izquierdo, lo que lleva a i
Aumento de la presión auricular izquierda +/- Agrandamiento de la
aurícula izquierda.

EMPUJAR de las presiones extremadamente altas en la aurícula izquierda. Deberías ver

una onda E muy grande y estrecha con una relación E/A.> 2.

Disfunción diastólica de grado 3: flujo de entrada mitral

● onda E: Aumento significativo del “PUSH” de la aurícula izquierda debido a un

aumento severo de la presión auricular izquierda (onda E grande y estrecha)

● Una ola: pequeña onda A

● E/A> 2
 Disfunción diastólica de grado 3: patrón de flujo de entrada mitral

Patrón de Doppler tisular para la disfunción diastólica de grado 3

En la disfunción diastólica de grado 3, el músculo del ventrículo izquierdo tendrá un movimiento muy
reducido debido a la falta de distensibilidad del VI. Esto dará como resultado una onda e' muy
pequeña.

Disfunción diastólica de grado 2: Doppler tisular

● Relajación muscular del VI severamente reducida.

● mi' << 8cm/s

Disfunción diastólica de grado 3: patrón Doppler tisular

Relación E/e' para la disfunción diastólica de grado 3

Dado que la onda E estará elevada y la onda e' estará deprimida, un paciente con
disfunción diastólica de grado 3 tendrá unaRelación E/e' > 15.

Resumen: Patrón de disfunción diastólica de grado 3 (restrictiva)

La disfunción diastólica de grado 3 suele ser fácil de detectar ya que habrá una onda E muy
alta, agrandamiento de la aurícula izquierda y una onda e' pequeña.

Es de destacar que la única diferencia entre la disfunción diastólica de Grado 3 y Grado 4

es que el Grado 3 se considera "reversible" y el Grado 4 se considera "irreversible". Puede
evaluar esto realizando una maniobra de Valsalva y observando si cambia la forma de
onda del flujo de entrada mitral.

En resumen, lo que debe ver en caso de disfunción diastólica de grado 3:

● Flujo de entrada mitral: E/A> 2(onda E muy alta)

● Ampliación de la aurícula izquierda
● Doppler tisular: e' << 8cm/s
● E/e' > 15

Resumen de patrones de disfunción diastólica de grado 3

Cómo utilizar prácticamente la diatología para tratar a sus

pacientes
Ahora que sabes cómo medir la disfunción diastólica, la siguiente pregunta es:
¿cómo puedes utilizar esto para cambiar tu manejo o tratamiento?

Repasar todos los detalles de todos los escenarios posibles está más allá del alcance de
esta publicación. Pero estas son algunas de las situaciones más comunes en las que
querrá pensar en analizar la disfunción diastólica para ayudar a controlar a sus pacientes:

Evaluación de la precarga antes y durante la administración de líquidos intravenosos en pacientes

con shock séptico

Conocer las presiones de llenado del lado izquierdo de sus pacientes antes de la administración de
líquidos puede darle una idea de cuánto volumen cree que puede manejar un paciente antes de
recibir una gran cantidad de líquidos por vía intravenosa. Si su paciente tiene una función
diastólica normal, puede considerar un enfoque fluido más agresivo.

Sin embargo, si su paciente tiene signos de disfunción diastólica al comienzo de la reanimación,

es posible que desee adoptar un enfoque más conservador en el manejo de líquidos. Esto
puede implicar una reevaluación más frecuente de la disfunción diastólica del paciente (si está
empeorando), el estado pulmonar (congestión pulmonar) y la congestión venosa de los órganos
terminales (hígado, intestino, riñones). Consulte esta publicación de blog sobre exactamente
cómoevaluar signos de congestión venosa.

Insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) y manejo de la diuresis mediante

disfunción diastólica
Puede utilizar fácilmente la evaluación de la disfunción diastólica para evaluar y tratar a los pacientes con
exacerbación de la ICC en el departamento de emergencias, la unidad cardíaca o la unidad de cuidados
intensivos. Me resulta extremadamente útil consultar un reciente
ecocardiograma que el paciente pudo haber tenido y comparar el grado de disfunción diastólica en
el que se encuentra actualmente. Esto puede brindarle un objetivo objetivo para la diuresis.

Por ejemplo, si un paciente normalmente vive con disfunción diastólica de grado 1 al

inicio del estudio y actualmente tiene disfunción diastólica de grado 2 en su
departamento de emergencias, su objetivo no debe ser darle diuresis a grado 0 porque
no vive allí. En su lugar, tenga como objetivo la diuresis para que su paciente vuelva a la
disfunción diastólica de grado 1.

En realidad, es muy fácil monitorear los efectos de su manejo de diuréticos y

¡puede ver el cambio de la disfunción diastólica en tiempo real!

Diagnóstico del síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) mediante disfunción

diastólica
Uno de los diagnósticos más difíciles de concretar es el de SDRA desde que dejamos
de utilizar técnicas invasivas como el catéter AP. El diagnóstico de SDRA requiere que
los hallazgos pulmonares NO se deban a una causa cardiogénica (DPVI o PCWP < 18
mm Hg).*Presión diastólica final del ventrículo izquierdo (DPVI) y presión de
enclavamiento capilar pulmonar (PCWP)

La evaluación de la disfunción diastólica con ecocardiografía puede ayudarlo a

determinar si las presiones del lado izquierdo son normales (SDRA) o no (edema
pulmonar cardiogénico).

De hecho, existe incluso una fórmula deNagueh et al.puede utilizar para estimar
el PCWP en función de su relación E/e'. Es:DPVI/PCWP = (1,24 * E/e') + 1,9. No te
preocupes por memorizarlo, elcalculadora de disfunción diastólicaHice también
generaré ese valor para usted.

Limitaciones de la ecocardiografía para la evaluación

de la disfunción diastólica
Las principales limitaciones de la realización de ecocardiografía para la disfunción diastólica
son las dificultades técnicas para obtener las imágenes y conseguirlas en el momento.

ángulo correcto. Si usted está significativamente fuera de acceso (>20-30oh) con sus
puertas de muestra de onda de pulso o Doppler tisular, puede subestimar los valores.

Otras limitaciones del uso de la ecocardiografía para la disfunción diastólica son:

● Arritmias. Si hay taquicardia significativa, es posible que vea ondas E y A

fusionadas, lo que dificulta la diferenciación entre las dos. Además, si la
frecuencia es irregular, como en la fibrilación auricular, es posible que
tenga diferentes lecturas de forma de onda entre cada latido.

● Es posible que una válvula mitral protésica no le brinde lecturas

precisas.
● La calcificación del anillo mitral podría hacer que las mediciones de e' no sean
confiables.