RESUMEN ADMINISTRACIÓN.

BLOQUE I
TEMA 1: SISTEMA NACIONAL DE SALUD. DEFINICIÓN DE SISTEMA APLICADO A
SANIDAD. SISTEMAS SANITARIOS: TIPOLOGÍA Y CONFORMACIÓN

1.Sistemas sanitarios: Son sistemas abiertos que tienen una estrecha relación con diversos
factores determinantes de otros sistemas (político, fiscal o educativo).

La OMS lo define como “Conjunto de organizaciones, instituciones y recursos que inciden sobre
la salud de la población; cuyo objetivo principal es promover, mantener y/o restablecer la salud
de los hogares, lugares de trabajo, lugares públicos y las comunidades autónomas, así como el
medio ambiente físico y psicosocial”.

Objetivos del SS: establecer acciones que promuevan, recuperen o mantengan la salud de una
población.

También incluiremos las REDES INFORMALES que proporcionan ayuda o cuidados de salud
(familiares, vecinos o amigos que proporcionan cuidado a personas con problemas de salud
crónico, discapacidad o ancianos).

Para que un sistema sea óptimo debe tener las siguientes cualidades:

Universalidad (cobertura a toda la población), Atención integral (atender a todo, promoción,

prevención, tratamiento y rehabilitación), Equidad (misma atención sanitaria para todos),
Eficiente (mejor prestaciones y nivel a menor coste), participación ciudadana (planificación y
gestión sanitaria) y confianza y confort.

2.Modelos de sistemas sanitarios.

Primeros movimientos en reivindicar derechos sociales fueron organizaciones obreras de

principios del siglo XIX. (post guerra de la segunda guerra mundial fue gran avance de los
sistemas sanitarios)

La diferencia entre los modelos y tipos de sistema sanitario viene de forma de financiación y
cobertura en los sistemas sanitarios

Modelo Beveridge (España): todas las personas tienen derecho a el mejor tratamiento posible,
financiación mediante impuestos, cobertura universal y grandes problemas de elección del
usuario (lista de espera).

Modelo Bismark: Proporciona a trabajadores y sus familiares protección económica frente a

enfermedades etc., financiación publica mediante cotizaciones de trabajadores y empresarios,
la cobertura alcanza a la población trabajadora y sus familiares.

Modelo liberal: El estado solo proporciona atención a determinados grupos vulnerables, el

usuario realiza pago a proveedor (compañías privadas de seguro, alta competitividad entre
proveedores para conseguir clientes, accesibilidad reducida a ciertas prestaciones, alto coste
para la sociedad y situaciones de falta de equidad y discriminación.

Ausencia de modelo: Reconocen la universalidad del derecho a la salud, pero la financiación

por parte del Estado es reducida. Utilizan combinaciones variables de modalidades de
aseguramiento públicas y privado, asumiendo el Estado la asistencia a las poblaciones no
cubiertas por los mismos. Precisan con frecuencia aportaciones de organizaciones
gubernamentales y no gubernamentales, así como internacionales. Inequidad y altas cifras de
morbilidad evitables por enfermedades infecciosa y con origen en el medio ambiente.

3.Elementos que determinan la estructura y organización de los sistemas sanitarios

Financiación: proceso por el cual se recaudan fondos para las actividades y prestaciones de los
servicios sanitarios.

Regulación del sistema: formular, aplicar y vigilar las normas para que el sistema sanitario
funcione, las cuales deben ser respetadas por pacientes, aseguradoras y proveedores e incluso
el gobierno

Provisión de los servicios de atención sanitaria: (gestión pública-privada y centralizada-

descentralizada), Todos los países cuentan con sistema de gestión publica la diferencia es los
servicios mínimos que ofrecen, los servicios privados suelen estar presentes como un
complemento a la prestación publica, lo mas común es que coexistan ambos creando un
sistema sanitario mixto.

4. Sistema nacional de salud.

Conjunto coordinado de los servicios de salud de la Administración del Estado y los servicios de
salud de las comunidades autónomas que integran todas las funciones y prestaciones
sanitarias que son responsabilidad de los poderes públicos.

Cuyos objetivos son: Promoción, educación, prevención y garantizar la asistencia sanitaria.

Las comunidades autónomas, son las encargadas de delimitar y construir las “áreas de salud”,
la operatividad se realiza dividiendo en 2 zonas básicas de salud, cada una dispondrá de un
hospital general con los servicios aconsejados para esa población y sus problemas de salud.

Competencias del sistema nacional de salud.

Son la planificación sanitaria, la salud pública, la asistencia sanitaria, sanidad exterior y control
de productos farmacéuticos.

Niveles asistenciales y prestaciones del sistema nacional de salud.

Cada comunidad tiene un servicio de salud que forma la estructura administrativa que integra
todos los centros, servicios y establecimientos de la propia comunidad.

Niveles asistenciales de las mismas:

BLOQUE II

TEMA 2: CONCEPTO DE EMPRESA, RENTABILIDAD ECONOMICA Y

SOCIAL.
1.Empresa

Unidad de organización dedicada a actividades industriales, mercantiles o de prestación de

servicios con fines lucrativos.

Objetivos: Evitar la enfermedad, curar la enfermedad, recuperar o rehabilitar y mejorar el

estado de salud.

Gasto sanitario: envejecimiento, cronicidad, inflación de precios, gastos farmacéuticos o poca

eficiencia de modelo de atención sanitaria.
2. Conceptos en economía de la salud.

Producto sanitario: servicios que se prestan para aumentar la salud.

Costes: consumo valorado en dinero de bienes y servicios necesarios para obtener los
productos del centro asistencial.
Tipos:

Presupuestos: previsión anual de ingresos y gastos.

Eficacia: resultados obtenidos con la tecnología sanitaria en condiciones ideales.

Efectividad: resultados obtenidos con la tecnología sanitaria en condiciones reales o habituales.

Eficiencia: relaciona los beneficios de la efectividad con los costes que supone obtenerlos.

Equidad: provisión igualitaria de servicios para toda la población.

3. Valoración de la rentabilidad económica.

Minimización de costes: demuestra que no hay diferencia entre los resultados de las
alternativas que se están comparando.

Análisis coste - efectividad (ACE): compara intervenciones y tecnologías con desenlace clínico
común, los resultados de las alternativas se valoran en unidades no monetarias.

Análisis coste - utilidad (ACU): beneficios en términos de calidad y expectativa de vida, los
resultados de las alternativas se valoran en unidades no monetarias.

Análisis coste - beneficio (ACB): costes y resultados expresados en unidades monetarias.

Completa pero infrecuente.

4.Rentabilidad social.

La cooperación entre lo sanitario y lo social es difícil distintos objetivos, planteamientos etc…

Informe SEDAP: alternativas a la hospitalización de pacientes crónicos (hospitales de día,

unidades de corta estancia…).

Prioriza: Continuidad asistencial, nuevas figuras y circuito paciente pluripatológico y complejo.

TEMA 3: SISTEMA SANITARIO COMO EMPRESA DE SERVICIOS.
1.Etapas.

- DECADA DE LOS 80. LEY GENERAL DE SALUD

-1992-2001 AUTOGOBIERNI DE CCAAA

-2003 LEY DE COHESIÓN Y CALIDAD DE SISTEMA NACIONAL DE SALUD.

Reto de los países desarrollados:

Sostenibilidad del sistema, control de costes menora de eficiencia y uso adecuado de los
recursos.

La demanda asistencial esta creciendo debido a las enfermedades crónicas y a el aumento de

esperanza de vida.

2.Niveles asistenciales.

SS Español = SS de administración del estado + SS de las comunidades autónomas.

Niveles de atención:

-PRIMARIA: capaz de abordar problemas frecuentes. (centro de salud)

-ESPECIALIZADA: atiende una mayor complejidad. (Centro de especialidades y hospitales)

Niveles según persona, medio y actuación:

3. Tipología hospitalaria.

Tipología arquitectónica: claustral, pabellón y modelo de bloques.

Tipología según organización y gestión sanitaria:

- Hospital general: aquel que ofrece atención a pacientes en el área de medicina, cirugía,
obstetricia-ginecología y pediatría.

- N.º de camas: < 200 camas // 200-500 camas // 501-1000 camas// > 1000 camas

- Según especialidades de referencia y volumen de actividad:

1. Hospitales del Sistema Nacional de Salud:

1.1. Hospitales de referencia regional y nacional. Hospitales con especialidades de referencia.

1.2. Grandes hospitales generales. Hospitales generales medianos. Hospitales generales

pequeños.

2. Hospitales Privados.

2.1. Grandes hospitales privados.

2.2. Hospitales privados sin patologías de referencia (medianos y pequeños).

-Según su sistema económico:

4. La acreditación vs certificación sanitaria.

Acreditación: proceso en el que una entidad , separada y diferente de la organización, evalúa a

esta para determinar si cumple con una serie de requisitos (estándares) diseñados para
mejorar la seguridad y la calidad que presta. Suele ser voluntaria.

Certificación: una empresa autorizada da la conformidad en relación al cumplimiento de unas

normas. Su finalidad es garantizar que se documentan y siguen determinados procedimientos.

Autorización: criterios mínimos que han de cumplir los centros antes de iniciar su actividad y
los establece la administración pública. Su finalidad es preservar el interés público. Aquí
encuadraríamos licencia, habilitación y homologación.

Los mas importantes: Joint commission, modelo EFQM y certificación ISO 9001.

4.1 Joint commission.

Se creo en 1951 en EEUU, en 1953 primer manual, se basa en estándares, se renuevan cada 3
años, profesionales sanitarios respetando las leyes y factores culturales son los que determinan
si se concede o no este certificado, es voluntario y desembolso económico de 24.000 a 40.000
un hospital, mejora la competitividad e implicación de los profesionales, si el informe final no
es apto se da un tiempo de subsanar y presentar modificaciones.
4.2 Modelo EFQM.

Creado en la UE para la gestión de calidad, creada en 1988, lleva en España desde 1994, uno de
los referentes mas usados y validados en evaluación de organizaciones sanitarias, voluntario lo
puede solicitar cualquier organización tiene puntuación y su objetivo es llegar al máximo.

4.3 ISO 9001

Organización internacional de normalización, federación mundial de 162 países se creo en

1947 lo puede solicitar cualquier organización y su objetivo es compartir conocimientos y
promover normas internacionales.

Objetivo: calidad + seguridad + eficacia de productos y innovación + soluciones a desafíos

globales.

Normas:

Especificaciones sobre una materia, creadas por expertos a las que se someten las entidades
de manera voluntaria y tiene una revisión periódica.

Serie de normas ISO: ISO 9001:2015, ISO 9000: 2015 Y ISO 9004:2009.

4.4 CICLO PHVA

RESUMEN DEL PUNTO 4.

TEMA 4: FINANCIACIÓN-PROVISIÓN.
1.INTRODUCCIÓN.

(NADA QUE REMARCAR LA VD)

2.FINANCIACIOÓN SISTEMA NACIONAL DE SALUD.

Política redistributiva: cada persona aporta impuestos en función de su capacidad económica y

recibe servicios sanitarios en función de su necesidad.
CCAA: financian el gasto sanitario con los ingresos que reciben, cada comunidad tiene su
presupuesto y cada una de estas decide que porcentaje de impuestos dedicar (oscila entre
40%-45%).

Financiación: origen de los fondos que sostienen los gastos sanitarios.

Provisión: producción de los servicios sanitarios.

Gestión directa: se hace el servicio publico directamente por la administración.

Gestión indirecta: realizada por el sector privado, la administración usa técnicas de

contratación externa.

3.MODELO DE COMPRA ACTUAL.

Es un proceso de negociación, cuyo objetivo es mejorar la posición ante uno o varios

vendedores, existen varios modelos de compra:

4.LEY DE CONTRATOS.

Objetivos y novedades:

5.MODELOS DE COLABORACIÓN PÚBLICO-PRIVADA.

Se creo en 1992 por el gobierno británico su objetivo fue modernizar las estructuras publicas:

-Financiación privada edificios públicos (PFI): la administración pone el inmueble, el

proveedor lo construye/rehabilita, una vez terminada se instala como inquilino y paga un
alquiler, el proveedor mantiene el edificio y no recibe ingresos de la instalación ni de los
usuarios que trabajan en él. (solo del alquiler).

-Asociación o colaboración público-privada (concesión): duración relativamente larga, la

transferencia de el riesgo a lo privado los cuales estaban habitualmente tratados por el sector
público, esto no implica que asuma todos los riesgos. (el reparto se realiza caso por caso).

-Controles de la administración para mantener titularidad del servicio público sanitario:

Tienen representantes en el consejo de la administración de la entidad adjudicada, vigila y
controla el cumplimiento de obligaciones, controla la correcta aplicación de los planes de
inversión, la concesión deberá presentar la documentación periódicamente y se realizaran
auditorias y encuestas.

6.TURISMO SANITARIO.

Público: España es un paraíso quirúrgico, en el cual se cubren operaciones gratuitamente las

cuales por ejemplo en Inglaterra costarían 8000 euros, 700.000 extranjeros sin tarjeta sanitaria
= 917 millones de euros, vacaciones quirúrgicas: ingleses, alemanes y belgas.

Privado: calidad de sistema sanitario, sin esperas, excelente relación calidad-precio, deja cada
año cientos de millones de euros, expertos estiman un alza de un 20%, productivo para
nuestras arcas.

TEMA 5: INTRODUCCIÓN PULATINA DEL CONCEPTO DE MERCADO

SANITARIO.
1.INTRODUCCIÓN:

Disciplina que estudia: oferta, demanda, consecuencias económicas y provisión.

Gestión: modificaciones producidas en la salud atribuibles a la actividad sanitaria.

Rendimiento: aumentar, restablecer y mantener salud o consecuencias de las enfermedades.

Problemas de sanidad publica en España: viabilidad económica, eficiencia global bajo,

deficiencia en definir objetivos, coordinación entre niveles y participación de la población.

2.El MERCADO SANITARIO:

2.1 El mercado y la asignación de recursos.

Salud como bien económico (escaso), busca equilibrio entre precio y cantidades (oferta y
demanda), respeta la soberanía del consumidor, busca la eficiencia económica (optimo de
Pareto: cuando no se puede mejorar la situación de una persona sin que al mismo tiempo
empeore la de otra.).

Motivos: interacciones ajenas o externalidades, falta de conocimiento por parte de la

demanda, riesgo o incertidumbre, preocupación por la equidad, problemas en distribución
sanitaria y escasa información.

2.2 La demanda y la oferta en el mercado sanitario.

Oferta: control profesional en la práctica médica y relación médico-paciente basada en la
confianza.

Demanda: carácter impredecible, bien esencial, disminuye ante subida de precios y afectada
por estado de salud y renta disponible.

2.3 El mercado competitivo de los servicios sanitarios.

Mercado competitivo.

Sociedad: unidades individuales + productores + consumidores.

A medida que disminuye el precio los compradores estarán dispuestos a adquirir mayor
cantidad de bienes el punto coincidente es aquel donde la cantidad de bienes y servicios se
igualan a su precio.

Pendiente decreciente: Limitación de recursos de los demandantes, utilidad marginal

decreciente de los bienes, percepción de la utilidad potencial de los servicios y la renta del
individuo.

Pendiente creciente: Factores fijos, aumento de la producción, factores variables aumentados,

costes crecientes de unidades adicionales del producto cantidad de producto ofrecido a precio
que cubran los costes crecientes.

2.4 Otros tipos de mercado.

BLOQUE III

TEMA 6: POLITICA SANITARIA INTRODUCCIÓN.

1.INTRODUCCIÓN.
Política sanitaria: reglas a la que el gobierno se rige para buscar el bien común en relación con
la salud de los ciudadanos. Objetivos: maximizar la salud y reducir las desigualdades.

Parámetros: capacidad de llegar a acuerdos entre todas las sensibilidades políticas, forma de
atención (publica, privada o mixta), tipo de financiación y la equidad, igualdad y calidad en los
servicios sanitarios prestados.

2.CONSTITUCIÓN ESPAÑOLA 1978. (¡IMPORTANTE!)

ART 43: Derecho a la protección de la salud, obliga a los poderes públicos a organizar y tutelar
la salud publica mediante medidas preventivas y prestaciones y servicios necesarios, los
poderes públicos fomentaran la educación sanitaria, física y deporte y así mismo facilitaran la
utilización de estos.

Este derecho se regula por la ley 14/1986 general de sanidad y se concreta en:

Financiación pública, universal y gratuita, derecho y deberes para los ciudadanos y poderes
públicos, descentralización de la sanidad en comunidades autónomas, prestación integral y de
alta calidad y integración de estructuras y servicios públicos a el servicio de salud en SNS.

ART 41: Los poderes públicos mantendrán un régimen público de seguridad social para todos
los ciudadanos en especial en situaciones de desempleo.

ART 15: Todos tienen derecho a la integridad física y moral, sin que puedan ser sometidos a
tortura ni penas ni tratos inhumanos o degradantes.

ART 49: Los poderes públicos realizarán una política de previsión, tratamiento, rehabilitación e
integración de los disminuidos físicos, sensoriales y psíquicos a los que prestarán la atención
especializada que requieran.

ART 51: Los poderes públicos garantizarán la defensa de los consumidores y usuarios,
protegiendo, mediante procedimientos eficaces, la seguridad, la salud y los legítimos intereses
económicos de los mismos.

ART 148: Las Comunidades Autónomas podrán asumir competencias en las siguientes
materias: 21ª Sanidad e higiene.

ART 149: El Estado tiene competencia exclusiva sobre las siguientes materias:

-16ª Sanidad exterior. Bases y coordinación general de la sanidad. Legislación sobre productos
farmacéuticos.

-17ª Legislación básica y régimen económico de la Seguridad Social, sin perjuicio de la

ejecución de sus servicios por las Comunidades Autónomas.

3. LEY 16/2003 DE 28 DE MAYO, DE COHESIÓN Y CALIDAD DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD.

Coordinación y cooperación de las Administraciones Públicas sanitarias, en el ejercicio de sus

respectivas competencias, de modo que se garantice la equidad, la calidad y la participación
social en el SNS.

Coordinación sanitaria: garantiza los derechos constitucionales.

Ámbitos:
TEMA 7: MARCO JURIDICO, LEY GENERAL DE SANIDAD.
1.INTRODUCCIÓN.

Ley general de sanidad: se crea ante la necesidad de reformar el sistema sanitario (constitución
de 1978) art 43 + art 49 (derecho a la protección de la salud) y creación de las CCAA
(características generales y comunes) lo que esta ley propone es crear un sistema nacional de
salud (Conjunto de servicios de salud de CCAA convenientemente ordenados).

2.CARACTERISTICAS.

La ley general de sanidad se compone de 113 artículos distribuidos entre 1 titulo preliminar y 7
títulos más, también tiene 10 disposiciones adicionales, 5 disposiciones transitorias, 2
disposiciones derogatorias y 15 disposiciones finales.

3.DERECHO A LA PROTECCIÓN DE LA SALUD.

Regula las acciones para hacer efectivo el derecho a la protección de salud, de todos los
españoles y extranjeros con residencia en territorio nacional.

4.COMPETENCIAS DE LAS ADMINISTRACIONES PÚBLICAS.

Exclusivo del estado: Sanidad exterior y relaciones.

Sanidad exterior: Vigilar y control de posibles riesgos para la salud. (importación, exportación,
mercancías…)

Internacional: control epidemiológico, medio ambiente normativa investigación.

Otras: reglamentos, instalaciones, homologaciones, corrupciones, estudios…… .

5.SISTEMA NACIONAL DE SALUD.

Conjunto de los servicios de salud de la administración del Estado y de los servicios de salud de
las Comunidades Autónomas.

Función: Servicio a toda la población, atención integral, recursos sanitarios públicos y

financiación.

6.DERECHOS Y OBLIGACIONES DE LOS USUARIOS DE SERVICIO DEL SISTEMA SANITARIO

PÚBLICO.

Derechos: Respeto a la dignidad humana e intimidad, Información sobre los servicios

sanitarios, Confidencialidad, Ofrecer participar en investigación, Asignarle un médico y elegir el
que desee, Participar en actividades sanitaria, Reclamar o sugerir, Obtener medicamentos y
productos sanitarios, Igualdad de acceso a los servicios sanitarios y Atención especializada.
Deberes: Cumplir las prescripciones de naturaleza sanitaria, Cuidar y colaborar con el
mantenimiento de las instalaciones y Responsabilizarse del uso adecuado de las prestaciones
ofrecidas.

El desarrollo de la Ley General de Sanidad derivó en la creación o amparo de otras que se

desarrollarán en otras materias, pero es importante nombrar por su importancia como es: el
derecho a la información y a la confidencialidad.

TEMA 8: LEGISLACIÓN EN LA QUE SE BASA EL FUNCIONAMIENTO

DE LOS HOSPITALES.
2. REAL DECRETO 521/1987 DE 15 DE ABRIL REGLAMENTO SOBRE ESTRUCTURA
ORGANIZACIÓN Y FUNCIONAMIENTO DE LOS HOSPITALES GESTIONADOS POR EL INSTITUTO
NACIONAL DE SALUD.

Secciones: dispositivos generales (5 art.), estructura y órganos de dirección (13 art.), órganos
colegiados de participación y asesoramiento (5 art.) y funcionamiento (9 art.).

2.1 DISPOSICIONES GENERALES.

Se aplicará a instituciones sanitarias de la seguridad social (hospitales) gestionadas por el

Instituto nacional de la salud y es referente de las instituciones sanitarias comprendidas en
un área de salud o más de un área.

Área de salud: Zonas básicas de salud (centro de salud) y asistencia especializada (centro de
especialidades y hospital).

2.2 ESTRUCTURA Y ÓRGANOS DE DIRECCIÓN

Todos los representantes formaran la Comisión de dirección se encargan de mejorar el

funcionamiento, marcar y cumplir objetivos, se reunirán una vez a la semana.

2.3 ÓRGANOS COLEGIADOS DE PARTICIPACIÓN Y ASESORAMIENTO.

2.4 FUNCIONAMIENTO.

Los órganos expuestos y el comité de empresa propondrán a la dirección general de salud.

RESUMEN:

TEMA 9: LIMITES DEL MARCO LEGISLATIVO.

1.INTRODUCCIÓN.

Repercusiones en reclamaciones y errores médicos, encarece la eficacia y la eficiencia del

sistema sanitario.

2. FACTORES CONDICIONANTES AL CUMPLIMIENTO DEL MARCO LEGISLATIVO.

Social: relación médico-paciente.

De mejora continua: derecho a curarse (agresivo y peligroso)

De riesgo incremental: envejecimiento aumenta los actos médicos y a su vez el nº de

irregularidades.

Tecnológico de la sanidad: información y documentación clínica.

Tabulador del daño: tablas o baremos indemnizatorios.

Judicialización de la medicina: indemnizaciones derivadas de daños médicos.

Inductor de la prensa: efecto llamada.

3. CAUSAS QUE DERIVAN EN ERRORES.

Derivados de la practica y ejercicio se clasifican en 3 tipos: diagnósticos, terapéuticos y de

prevención.

4. LA RESPONSABILIDADA DEL PROFESIONAL SANITARIO.

Afecta al profesional: penal (condena por homicidio, revelación de datos…), civil

(compensación económica) y disciplinaria y deontológica.

Afecta a la administración: Patrimonial.

En la actualidad: la reforma no se dirige directamente a la persona si no a la administración,

desparece la responsabilidad civil en la pública, pero en la privada sigue, contra el profesional
solo la vía penal y la responsabilidad patrimonial al alza.

BLOQUE IV

TEMA 10: FUNCIÓN ADMINISTRATIVA:CONCEPTO DE LA

ADMINISTRACIÓN PÚBLICA.
1.INTRODUCCIÓN.

Perspectivas de la administración pública: objetiva y subjetiva como actividad y organización

administrativas.

Legislación el gobierno se encarga de la actividad política, administración de la administrativa y

ambos unidos del ordenamiento jurídico.

Constitución española: art 97 y art 103.

Art 2.3 de la ley 40/2015 administración pública.

2.NIVELES DE ADMINISTRACIÓN PUBLICA.

Constará de:

-Administración General del Estado

-Administraciones de las CCAA.

-Entidades que integran la Administración Local.

Organismos públicos y entidades de derecho público vinculados o dependientes a los

anteriores.

El sector público institucional integrado por:

-Organismos públicos y entidades de derecho público vinculados o dependientes de las

Administraciones Públicas.
-Entidades de derecho privado vinculadas o dependientes de las Administraciones públicas.

-Las universidades públicas regidas por normativa específica y supletoria a la Ley 40/2015.

3.PRINCIPIOS CONSTITUCIONALES DE LA ADMINISTRACIÓN PUBLICA.

Principio de organización y de actuación.

4.ACTIVIDAD ADMINISTRATIVA.

TEMA 11: PERSONALIDADES JURÍDICAS PÚBLICAS Y PRIVADAS.

1.INTRODUCCIÓN

Sistema sanitario: entidades + organismos + recursos = producción del servicio sanitario.

Modelo sanitario español > Ley general de salud > Sistema nacional de salud: universalidad,
equidad, CCAA y Atención primaria.

Hasta la década de los 70: Modelo tradicional de dirección de los hospitales.

Plan abril Martorell: autonomía centros sanitarios, separación (financiación, compra y

provisión.), de competencia interna, proveedores privados (contratos) y empresas publicas
regidas por derecho privado.

Se puede gestionar de manera directa (pública) o indirecta (participación privada).

Ley 15/1997: habilitación de nuevas formas de gestión del sistema nacional de salud.

2. FORMAS DE GESTIÓN DIRECTA DE LOS SERVICIOS SANITARIOS.

3. FORMAS DE GESTIÓN INDIRECTA DE LOS SERVICIOS SANITARIOS.

CLAVES DEL MODELO DE CONCESIÓN ADMINISTRATIVA SANITARIA (NO CREO QUE SEA MUY
IMPORTANTE)
4. FUNDACIONES

Iniciativa: privada 65,91% > pública 43%.

Ley de fundaciones españolas. Básicamente son asociaciones sin animo de lucro para ayudar a
los mas necesitados (victimas de terrorismo, violencia, medio ambiente, inclusión sociales….),
constitución española en art 34 reconoce el derecho a de fundación para interés general.

BLOQUE V

TEMA 12: PROGRAMACIÓN Y PLANIFICACIÓN DE RECURSOS.

1. INTRODUCCIÓN.

Proceso administrativo: Conjunto de etapas, mediante las cuales se hace la administración,

que se interrelacionan y forman un proceso integral que plantea un orden de eventos que lleva
a la consecución de un fin.

2.PLANIFIACIÓN

Definir metas y objetivos con sus diferentes estrategias de acción para desarrollar actividades
que permitan desarrollar las.

2.1 PLANIFICACIÓN SANITARIA.

Diseño de la atención a la salud realizada en base a diferentes criterios.

2.2 TIPOS DE PLANIFICACIÓN SANITARIA

Estatal = plan nacional de salud.

Autonómica = planes regionales de salud.

Local o institucional = planes o programas específicos.

Según el tiempo:

Corto: < 12 meses.

Medio: 2 – 5 años.

Largo: 5 – 10 años.

Según amplitud y extensión.

2.3 ETAPAS DE LA PLANIFICACIÓN.

A. IDENTIFIACIÍON DE PROBLEMAS Y NECESIDADES.

Problemas de salud: son alteraciones en el estado de salud de una comunidad, el cual

continuara o aumentara si no actuamos.
Necesidades de salud: diferencias entre una situación considerada optima y la situación
observada en la actualidad.

B. ESTABLECIMIENTO DE LAS PRIORIDADES.

Determinar que un problema o necesidad debe tratarse previo a otros.

C. FIJACIÓN DE FRANDES FINES O METAS.

Metas: donde deben enfocarse los planes/programas para atender prioridades.

Criterios para seguir: 1. Enunciarse en términos de salud (resultados), 2. Decir la cantidad (ej se
reducirá un 70%), 3. Establecer un plazo temporal, 4. Definir las líneas de intervención.

D. FORMULACIÓN DE OBJETIVOS.

Resultados esperados en la población.

E. PROGRAMACIÓN – DETERMINACIÓN DE ACTIVIDADES Y RECURSOS.

Determinar actividades mas adecuadas para los objetivos, seguir normas o protocolos
recomendados, planificar recursos, actividades y criterios de planificación (necesidad,
productividad, eficacia, adecuación y accesibilidad) necesarios.

Implantación/ejecución del programa: 1 formulación de actividades necesarias y 2 ejecución

de las actividades.

G. EVALUACIÓN.

Medir lo conseguido comparando lo que se quería alcanzar se centra en 3 elementos, la ultima

etapa debe realizarse a lo largo del proceso.

3. ORGANIZACIÓN.

Basada en planificación, propone formas de poner en marcha lo planificado.

Finalidad: integración de personas, actividades y resultados, adaptación a situación y objetivos.

3.1 PRINCIPIOS DE LA ORGANIZACIÓN (¡IMPORTANTE!)

EFICACIA, EFECTIVIDAD Y EFICIENCIA.

3.2 ELEMENTOS DE LA ORGANIZACIÓN.

A. PODER.

Facultad o capacidad de influir en el comportamiento de los demás.

B. AUTORIZACIÓN.

Capacidad de ejecutar determinadas actividades/tareas.

C. RESPONSABILIDAD.

Obligación de rendir cuentas por las acciones realizadas.

D. ROL.

Conjunto de comportamiento y actitudes esperadas por un individuo.

E. DELEGACIÓN.

Transferencia de autoridad de la una persona a otra.

F. ESTATUS.

Estimación que recibe una persona del grupo al que pertenece.

3.3 FASES DEL PROCESO DE ORGANIZACIÓN.

(Estructuración, instalación y sistematización.)

A. ESTRUCTURACIÓN.

Composición, organización y orden en que se sitúan diferentes elementos, refleja propósito u

objetivos y se usan organigramas (representación gráfica y esquemática de una organización)

B. SISTEMATIZACIÓN

Establecimiento del conjunto de políticas, normas, protocolos y procedimientos que señalan

los modos de trabajo adecuados.
C. INSTALACIÓN.

Se hace efectiva la dotación de recursos necesarios para llevar acabo las actividades
proyectadas.
TEMA 13: PLANIFICACIÓN SANITARIA, DETERMINACIÓN DE
PROBLEMAS Y NECESIDADES EPIDEMIOLOGICA APLICADA A LA
PLANIFICACIÓN SANITARIA.
1.PLANIFICACIÓN SANITARIA: EPIDEMIOLOGICA DE LA CRONICIDAD

1.1 CRONICIDAD Y ENVEJECIMIENTO COMO NUEVO RETO DE GESTIÓN.

Nuevos retos en el ámbito sanitario debido a el envejecimiento prolongado de la población un

gasto del 75% del presupuesto sanitario, desafío formular nuevas formas en las que se
organizan y se presta atención sanitaria a los nuevos desafíos.

1.2 RUTAS ASISTENCIALES INTEGRADAS (RAIS).

Pacto entre los profesionales y las organizaciones de los diferentes ámbitos asistenciales que
operan en un mismo territorio y atienden a una misma población afectada de una
problemática de salud determinada.

Objetivo: Reducir la mortalidad evitable y morbilidad de condiciones crónicas + mejorar

resultados de salud y calidad de vida.

2. ATENCIÓN A LA CRONICIDAD.

2.1 INTRODUCCIÓN A LA ATENCIÓN A LA FLA CRONICIDAD.

Nos enfrentamos a un envejecimiento poblacional que ha aumentado un 30% en los últimos 40

años lo cual nos conlleva a una mayor vulnerabilidad y mayor número de procesos crónicos los
cuales nos llevan a efectos económicos, psicológicos y sociales, las CCAA tienen medidas de
abordaje sobre la cronicidad con proyecto o programas para estos pacientes.

2.2 NUEVOS MODELOS DE ATENCIONA LA CRONICIDAD

1- CHRONIC CARE MODEL

2- PIRAMIDE DE KAISER PERMANENTE

3- INNOVATIVE CARE FOR CHRONIC CONDITIONS (ICCC)

A. CHRONIC CARE MODEL (MODELO DE ATENCIÓN A CRÓNICOS).

Marco que permite estructurar y analizar la atención a pacientes crónicos.

Consta de 6 dimensiones (organización del sistema de atención, relaciones con la comunidad,

diseño del sistema asistencial, apoyo y soporte al autocuidado, apoyo en toma de decisiones y
desarrollo de sistema de información clínica).

Atención en 3 planos:

1-Conjunto de la comunidad con sus políticas y recursos

2- Sistema de salud con sus organizaciones proveedores y esquemas

3- Interacción con el paciente en la práctica clínica.

B. PIRAMIDE DE KAISER PERMANENTE.

Objetivo mejorar salud poblacional, minimizar episodios agudos y exacerbaciones, desarrollar
programas de pacientes crónicos, potencia al máximo atención primaria y minimiza
hospitalizaciones.

C. INNOVATIVE CARE FOR CHRONIC CONDITIONS (ICCC)

Su función es el fortalecimiento y reorientación de los sistemas de salud.

3. PACIENTE EXPERTO.

Persona que tiene una enfermedad crónica y es capaz de responsabilizarse de la propia y auto
cuidarse.

Vinculado a apoderamiento (Pacientes que tiene el conocimiento y las habilidades necesarias

para hacerse responsables de su salud, establecer un modelo deliberativo de relación con los
profesionales que les atienden y, por lo tanto, definen objetivos terapéuticos y adoptan de
forma compartida con sus médicos las decisiones que les permiten asumir esos objetivos)

Paciente activo: responsables de su estado de salud en conjunto con el profesional y con

voluntad de participar en la mejora de su enfermedad.
Paciente experto = Paciente activo.

4.ENFERMERA GESTORA DE CASOS

Nace en EE. UU. en los años 70, surge por la necesidad de mejorar planificación y
protocolización de servicios y para mejorar las estancias hospitalarias.

Función: organizar, coordinar y apoyar casos de pacientes complejos frágiles o vulnerables y las
necesidades mixtas que puedan existir.

5. HOSPITALES DE DÍA.

Áreas hospitalarias donde paciente recibe asistencia durante horas, no es un ingreso, el

paciente no pernocta en el centro, sometido a un plan de cuidados de enfermería.

Tipos de hospitales de día: médico-quirúrgicos, quirúrgico, medico, oncológico y otros.

6. HOSPITALIZACIÓN DOMICILIARIA.

Modelo innovador donde el paciente se encuentra en su ámbito familiar, mayor confort y

recuperación más rápida de los procesos de enfermedad.

La OMS lo define como “Provisión de servicios de salud por parte cuidadores formales o
informales, en el hogar, con el fin de promover, restablecer o mantener el máximo nivel de
confort, funcionalidad y salud.”

6.1 ATENCIÓN COMPARTIDA.

Cuyo fin es aumentar la calidad de cuidados proporcionados ahorrando costes.

TEMA 14: NUEVOS MODELOS DE GESTION DE LOS HOSPITALES

PUBLICOS.
1. REORGANIZACIÓN FUNCIONAL DEL HOSPITAL PARA LA GESTIÓN DE PROCESOS.

1.1 INTRODUCCIÓN A LA GESTIÓN DE PROCESOS.

Principio de gestión básico y fundamental para mejorar resultados su función es identificar la

estrategia de la organización para cumplir su misión, identificar cada uno de los procesos +
responsable.

Recogido en las familia ISO 9000 y EFQM.

1.2 DEFINICION DE PROCESO.

Conjunto de actuaciones, decisiones, actividades y tareas encadenadas para conseguir un

resultado que satisfaga los resultados del paciente/población.

Normas ISO 9000-2005. “conjunto de actividades mutuamente relacionadas o que interactúan

las cuales transforman elementos de entrada en resultados.
1.3 SEGUIMIENTO Y MONITORIZACIÓN DE PROCESOS.

Procesos: se usan para medir de forma general criterios e indicadores para cada proceso, se
puede medir:

Monitorización: seguimiento del proceso.

1.4 BARRERAS Y DIFICULTADES HABITUALES AL INTRODUCIR LA GESTIÓN DE PROCESOS.

ORGANIZACIONES: Resistencias entre el personal y formación del mismo.

ACTITUDINALES: Impuesta discusión y análisis interno, formación, implantación=

incertidumbre lenguaje lejano y alejado de la clínica.

CARENCIAS ESTRUCTURALES Y CUALIFIACIÓN DEL PERSONAL: Criterio dispar entre personas

que hacen la tarea, trabajo en equipo y identificar y priorizar carencias estructurales.

EXPECTATIVAS IRREALES: No mejora la organización de forma mágica, implica trabajo en

equipo, objetivos reales y alcanzables.
1.5 VENTAJAS DE LA GESTIÓN BASADA EN PROCESOS.

Facilita orientación al cliente, mejora eficacia y eficiencia, ayuda a la estructurar las actividades
de la organización, permite mejorar el seguimiento y facilita la planificación e establecimiento
de objetivos.

2. MODELO TRIPLE META.

3. IEMAC.

Es un instrumento de evaluación de modelos asistenciales ante la cronicidad, adaptada al SNS.

Permite la progresión de organizaciones en su transformación ara afrontar la cronicidad e

identificar puntos fuertes y áreas de mejora.
4. E-HEALTH.

Según la OMS” uso rentable de las tecnologías de la información y comunicación en apoyo a

los campos relacionados con la salud”.

Según la comisión europea “conjunto de tecnologías de la información y la comunicación en el

entorno sanitario”.

APPS DE MOVILES, TELEMEDICINA, SISTEMA DE APOYO…… ETC

Motivo: Los pacientes acuden a las redes sociales para obtener apoyo emocional que están en
su situación o que la han superado, nuestra actuación en este entorno debe estar basada en:

Herramientas: Mensajería instantánea, videoconferencia y atención telefónica.

Beneficios de la telemedicina:
BLOQUE VII

TEMA 21: DIRECCIÓN DE ENFERMERIA.

1.DEFINICIÓN DE DIRECCIÓN DE ENFEMERIA.

Organizaciones que necesitan directivos para realizar una gestión eficaz, segura y de calidad.

Ley 44/2003 21 noviembre (ley de ordenación de las profesiones sanitarias (LDPS) = reconoce a
los enfermeros la autonomía y responsabilidad.

2.ESTRUCTURA DE LA DIRECCIÓN DE ENFEMERIA.

Un equipo (director de enfermería, subdirectores, supervisores de área y supervisores de

unidad y servicios) que le permite desarrollar su función, departamento con características
específicas:

Unidades y servicios están dirigidos por una responsable es decir un supervisor (líder en
cuidados y tienen una cartera de productos intermedios)

3. RESPONSABILIDADEAS DEL DIRECTOR/A DE ENFERMERIA.

Director/a de enfermería = responsable de la gestión de cuidados de profesionales, recursos,

logística, calidad, conocimiento y desarrollo de las personas en el departamento, también son
los encargados de la formación de personal en practicas y la admisión de nuevo personal.

R.D 521/1987 – responsable del ejercicio de las siguientes funciones:

- Dirigir y coordinar y evaluar funcionamiento de unidades y servicios.

- Promocionar y evaluar la calidad de las actividades (docentes, investigadoras y de desarrollo)

- Funciones que expresamente delegue o encomiende el gerente.

Funciones:
TEMA 22: DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA, FILOSOFIA Y
OBJETIVOS.
1.DEFINICIÓN DE SUPERVISORA.

Responsable de dirigir y coordinar los cuidados, gestionar los recursos y personal, desempeña
sus funciones con las directrices de la jefatura de área y dirección de enfermería de acuerdo a
la misión y visión de la dirección del hospital.

2. FUNCIONES ASIGNADAS AL PUESTO DE SUPERVISOR/A

Formación e investigación, gestión de cuidados y gestión de recursos humanos y materiales.

2.1 Gestión de recursos humanos.

Planificar y evaluar el equipo humano asegurando un adecuado rendimiento:

- Identificar y fundamentar cargas del trabajo

- Elabora planing de turnos.

- Comprueba cumplimiento de jornada.

- Cursa solicitudes de permisos a dirección.

- Informa a personal de objetivos etc.

2.2 Gestión de recursos materiales.

Gestión de recursos materiales y de los usos adecuados de los mismo por el personal de
enfermería.

- Solicita, mantiene y controla stock.

- Verifica las existencias de dotación inicial y de salida.

- Controla entrada y salidas de estupefacientes.

- Solución en averías.

- Elabora propuestas de reposición de aparataje.

- Revisa y analiza el gasto mensual.

2.3 GESTIÓN DE CUIDADOS.

Busca el nivel optimo en calidad de cuidados, culpable de la correcta realización de estos de

acuerdo con los protocolos establecidos.
2.4 FORMACIÓN E INVESTIGACIÓN.

Formar, enseñar y motivar el equipo para que se alcance el nivel mas alto de profesionalidad,
elabora y colabora en programas de investigación para mejorar y profundizar conocimientos de
los profesionales y así mejorar la calidad asistencial.
TEMA 23: LA GARANTIA DE CALIDAD EN EL TRABAJO DE
ENFEERMERIA.
1. INTRODUCCIÓN.

Cuidado de las personas

2.CONCEPTO DE CALIDAD ASISTENCIAL.

Calidad: elemento estratégico para transformar y mejorar el sistema sanitario.

Dimensiones: (¡IMPORTANTEEEEEE!)

Eficacia: conseguir los objetivos sin tener en cuenta el coste.

Eficiencia: conseguir los objetivos al mínimo coste posible.

Accesibilidad: probabilidad de disponer de el servicio en el momento necesario.

Adecuación: mide los servicios de oferta en relación a la población que se atiende.

Continuidad: seguimiento de las necesidades sanitarias.

Participación: nivel que se implican los usuarios en el cuidado de su salud.

Aceptabilidad: nivel de aprobación de ámbito sanitario.

Equidad: capacidad de atención justo-igualitario a todos los pacientes.

Nivel científico-teórico: calidad de los equipos y competencia de los profesionales.

CICLO DE MEJORA CONTINUADA.

PDCA 4 FASES ORDENADAS (PLAN, DO, CHECK, ACT).

HOSPITALES MAGNÉTICOS.

Cuyo objetivo es máxima calidad en eficiencia de los cuidados, 1983 EEUU, sus resultados son:
aumento de satisfacción laboral, mejora de calidad de cuidados y indicadores y estándares de
la práctica enfermera.

3. SEGURIDAD CLINICA.
Reducción del riesgo de daño innecesario asociado a la atención sanitaria hasta un mínimo
aceptable (Prevención de eventos adversos).

OMS 2007 – Soluciones para la seguridad del paciente.

SNS propuso las siguientes acciones:

Cultura de seguridad: cultura donde hay compromiso entre individuos y organizaciones con
seguridad del paciente en un clima abierto y confianza mutua abierta.

CONCEPTOS:

- Evento adverso: incidentes que causan daño no relacionado a la historia natural. (50%
prevenibles).

- Efecto adverso: daño asociado a la atención sanitaria (daño recibido durante la prestación de
la atención sanitaria).

- Incidente: evento o circunstancia que ocasiono un dalo innecesario al paciente.

- Accidente: Suceso impredecible que produce daño.

- Error: el hecho de no llevar a cabo una acción de la manera prevista.

- Infracción: desvío adrede de las normas o reglas.

- Riesgo: Probabilidad de que se produzca un accidente.

- Circunstancia notificable: ocasión en la que se puede causar daños, pero no sucede ningún
incidente.

- Cuasi incidente: incidente que no afecta al paciente.

- Incidente sin daño: ocurre en un evento y afecta al paciente, pero no causa daño apreciable.

4. GESTIÓN POR PROCESOS.

Basado en EFQM e ISO 9000

5. SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN Y REGISTRO DE INCIDENTES RELACIONADOS CON LA
SEGURIDAD DEL PACIENTE.

Sirve para prevenir, identificar, analizar y reducir los eventos adversos.

Información de donde, como y por qué ocurrió y tomar medidas para disminuir la probabilidad
de repetirse.

6. SEGUNDAS VICTIMAS.

“Profesional sanitario que sufre emocionalmente como consecuencia de su participación

directa o indirecta en un incidente relacionado con la seguridad del paciente”

Malestar emocional = Síntomas físicos + psicosociales.

7. ANALISIS DE LOS RIESGOS, INCIDENTES Y EVENTOS ADVERSOS.

7.1 Protocolo de Londres.

Guía práctica para gestores de riesgo, analiza casualidad de los incidentes centrado en los
factores organizativos. (modelo de James Reason)

Pasos:

MODELO DE JAMES REASON O DEL QUESO SUIZO.

Análisis y gestión del riesgo, error no de la persona sino del sistema.

Organizaciones tienen unas barreras, los agujeros del queso son errores activos o latentes que
se alinean entre si esto conlleva a daño.
7.2 Análisis Modal de fallo y efectos (AMFE).

Relaciona posibles fallos y sus efectos, interés en puntos críticos, eliminarlos y prevenirlos,
evitar que aparezcan y minimizar consecuencias.

Tres preguntas: ¿Que puede fallar?, Por qué ocurre? Y ¿Qué consecuencias puede producir?

Pasos:

Herramientas de apoyo:

(Lluvia de ideas, técnica grupo nominal, espina de pescado (Ishikawa), análisis proactivo de
barreras, matriz de riesgo y valor monetario esperado.)
Lluvia de ideas: tantas ideas como sea posible sobre un tema.

técnica grupo nominal: votación, prioriza riesgos identificados por el grupo y obtener que
riesgo explorar más a fondo

Espina de pescado (Ishikawa): la cabeza corresponde a el proceso o servicio a analizar y las

espinas superior corresponden a categorías NPSA y las inferiores a riesgos concretos
agrupados.

Analisis procativo de barreras: determina las barreas que se podrían imponer para mejorar
seguridad de nuestro servicio, busca evitar eventos adversos.

Matriz de riesgo: cuadrante con la relevancia de cada riesgo acuerdo a su probabilidad de

ocurrencia y severidad de impacto.

Valor monetario esperado: casos que impacto potencial será traducido a valor monetario.

7.3 Análisis causa Raíz (ACR).

Investigación retrospectiva de eventos adverso o incidente, determina los factores subyacentes

o causas primarias que han contribuido a que ocurra.

Factor latente: Conjunto de fallos que contribuyen a la aparición

Herramientas: 1. Investigar evento adverso, 2. Causas y factores contribuyentes y 3.

Identificar causa-raíz y prevenir.
Técnica de “por qué” en cascada: preguntar continuamente por que se utiliza para profundizar.
5 rondas.

Análisis de cambios: comparación de un proceso cuando funciona bien y el mismo cuando no

ha funcionado tan bien es decir cuando se identifican los problemas ligados a el.

8. PROBLEMAS EN LA COMUNICACIÓN.

Los problemas de comunicación es una de las causas mas frecuentes en los eventos adversos.

Finalidad: divulgar herramientas y métodos mejorando seguridad del paciente.

Herramientas y métodos:

1. Checklist: Lista d requisitos, recolectar datos para evitar olvidos y errores´

2.Briefings:

3. Walkround: programas que buscan compromiso de los directivos en seguridad del paciente.

Áreas a observar (que pasa, como se trabaja y dificultades de los profesionales)

TEMA 24: INDICADORES, CONCEPTOS Y TIPOS FUENTES DE

INFORMACIÓN PARA LA ELABORACIÓN DE LOS MISMOS.
1. INTRODUCCIÓN.
2. ¿QUÉ ES UN INDICADOR?

Medidas cuantitativas para dar información y monitorizar la calidad asistencial.

- Mejorar la atención.

- Documentar la calidad.

- Comparar proveedores.

- Priorizar mejoras.

Básicamente es un elemento medible de la practica asistencial que dará información sobre un

suceso, nº de casos, tasa/%, pueden clasificarse en: propiedades de medición, sucesos que
midan y aspecto al que se refiera.

3. TIPOS DE INDICADORES.

Según la gravedad:

Según el tipo de datos:

4. ESTUDIOS DE MONITORIZACIÓN.

Monitorización: recogida planeada, organizada y sistémica de datos que mide la actividad

asistencial y la compara con un estándar de evaluación para determinar posibles mejoras.

5. INDICADORES POR ÁREA ASISTENCIAL.

Área quirúrgica: valoración de la calidad asistencial en el área quirúrgica pre, intra y post.

Área médica: en todos los ámbitos.

Área servicios centrales.

6. INDICADORES DE LA OCDE.

La OCDE ayuda y orienta a los países mediante la medición de resultados en salud: recursos,
accesibilidad, eficiencia y calidad.

7. CONSTRUCCIÓN DE UN INDICADOR.

1. Enunciado inicial del indicador: describe la actividad o suceso a monitorizar.

2. Definición de los términos: claros y no susceptibles a distintas interpretaciones

3. Identificar el tipo indicador: estructura – proceso – resultado.

4. Bases del razonamiento: principios teóricos en los que basamos la utilidad del
indicador + bibliografía.

5. Descripción de la población del indicador: población diana del indicador

6. Fuente de datos: datos que debemos obtener y sus fuentes de información.

7. Factores responsables: factores que pueden explicar las variaciones del indicador, si los
identificamos sabremos el motivo que causa el problema y buscaremos mejoras.
Pueden ser:

Dependientes del paciente: edad, sexo, cultura, comorbilidad. No podemos mejorarlos.

Presentan más complicaciones.

Independientes del paciente: objetivo de la monitorización. Dependiente de los

profesionales o dependientes del sistema.

8. Umbral o estándar: constar si hay datos conocidos sobre él. Es el valor numérico que
separa la calidad aceptable de la no aceptable.