SISTEMA DE GESTIN EN Cdigo:

SEGURIDAD Y SALUD EN EL
TRABAJO Versin.
ENTREVISTA DE REUBICACIN fecha:
LABORAL Pginas:

DATOS PERSONALES DEL TRABAJADOR

1. NOMBRES Y APELLIDOS: _______________________________________________________

2. CDULA:_______________________
3. FECHA NACIMIENTO: ___________ EDAD: _________
4. TELFONO: _______________
5. DIRECCIN RESIDENCIA: __________________________________
6. EPS: ____________________ IPS: _______
7. FONDO DE PENSIN: _______________
8. CONDUCE VEHCULO O MOTO: SI ___ NO___ CUAL? _______________________________
9. DEPORTES: __________________________________________________________________
10. OTRAS ACTIVIDADES:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

DIAGNSTICO PRESUNTIVO:
_______________________________________________________________________

DATOS LABORALES

OFICIO ACTUAL: _____________ TIEMPO EN EL OFICIO: _______________

TIEMPO EN LA EMPRESA: ____________________

PUESTO DE TRABAJO: _____________________

JEFE INMEDIATO: _____________________________________

RESTRICCIONES MDICAS

Enfermedad
General/ Accidente Enfermedad
Origen de Trabajo General
Comn
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AUTORIZACIN PARA fecha:
CONOCIMIENTO DE HISTORIA
CLNICA Pginas:

CANTIDAD DE DIAS DE AUSENTISMO: ____________________________________________

FECHA DE TERMINACION DE LA INCAPACIDAD: ____________________________________

FECHA DE LA ENTREVISTA:______________________________________________________

ALTERNATIVA DE SOLUCION PARA SU REUBICACION POR PARTE DEL TRABAJADOR

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

ANLISIS DE LA PETICIN DEL TRABAJADOR:

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_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

REUBICACION SEALE NUMERO DE VECES

TERCE
PRIMERA SEGUNDA RA
CUARTA QUINTA SEXTA

NUEVO PUESTO
_______________________________________________________________________________

ADMINISTRATI
VA OPERATIVA

REQUIERE
CAPACITACI
N SI NO

DESCRIPCIN DEL TIPO DE CAPACITACIN

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
REQUIERE
ELEMENTO
ESPECIAL SI NO
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SEGURIDAD Y SALUD EN EL
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AUTORIZACIN PARA fecha:
CONOCIMIENTO DE HISTORIA
CLNICA Pginas:

DESCRIPCIN DEL TIPO DE CAPACITACIN

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Se Realiza la presente Acta de entrevista para buscar las mejores condiciones de

rehabilitacin para al trabajador en las nuevas funciones suministradas en su nuevo
puesto de trabajo sin exonerar al trabajador, del cumplimiento de las funciones de
desempeo que en caso de incumplimiento sern tratadas de acuerdo al reglamento
interno de trabajo de CENTRAL PARK.

FIRMA: FIRMA: FIRMA:

CC CC CC
REPRESENTANTE
GERENTE GENERAL TRABAJADOR
COPASST