Incapacidad

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NSS: 2100-79-0380
AGREGADO MEDICO: IF1979OR

NOMBRE DEL ASEGURADO:

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL ANGELA
CLAUDIA MENDEZ AGUILAR
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
CURP:
MEAA790530MCSNGN04
SEXO: FEMENINO
DIRECCION DE PRESTACIONES MÉDICAS DELEGACION:
CHIAPAS
UNIDAD: UMF NO. 13
CVE PTAL: 070104252110
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD CONSULTORIO: 9
TURNO: MATUTINO
TEMPORAL PARA EL TRABAJO DOCUMENTO
IDENTIFICACION DEL ASEGURADO: CARTILLA
DE SALUD Y CITAS
MEDICAS
NUMERO DE
IDENTIFICACION: 2100790380

Serie y
Folio VM328543
Unidad medica
Expedidora Nivel Atención Delegación Expedidora
Certificado de Incapacidad Serie
UMF No. 13 1 Chiapas
VM328543
UMF Adscripción Delegación Adscripción Patrón(es)
Puesto de trabajo
UMF No. 13 Chiapas ARNECOM S.A DE C.V.
OPERARIA
Tipo de Incapacidad Días Autorizados (letra) Numero
A partir del
INICIAL DOS 2
12/05/2022
Ramo de Seguro Control Maternidad
Expedido el
Enfermedad general NO
12/05/2022
Probable Riesgo Días Acumulados
Trabajo 0
NO

- El asegurado a quien se entregó copia se encuentra incapacitado para

trabajar a partir de la fecha
y durante el periodo que se indica en este duplicado.
- Si el asegurado regresase a sus labores antes de la terminación del periodo
de incapacidad
señalado en este documento, el patrón deberá avisar inmediatamente y por
escrito prestaciones
 económicas del instituto para que este efectué los ajustes que proceda en el
pago del subsidio.
- Los riesgos profesionales ocurridos durante el periodo de incapacidad
reconocidos por el IMSS
quedara a cargo del patrón.
- En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo deberá entrar al Instituto a
través del formato
ST-1 aviso para calificar riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas

Nombre y firma del médico Matricula Nombre y

firma del médico que autoriza
Matricula
AQUILES ANTONIO VALDIVIEZO 99073558 NO APLICA
NO
APLICA

COPIA PATRON
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http://11.102.7.11:9080/ServiciosAuxiliares/ImpIncapacidad2.jsp?numCifrado=null
12/05/2022