NSS: 0411-9553-313 AGREGADO MEDICO: 1M1988OR

NOMBRE DEL ASUGURADO:

ALAN MISAEL PADILLA GARCIA
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL CURP: PAGA950830HJCDRL06 SEXO: MASCULINO
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

DELEGACION: JALISCO
UNIDAD: UMF NO. 53 CVE PTAL. 210212252110

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS

CONSULTORIO: 27 TURNO: MATUTINO
DOCUMENTO IDENTIFICACION DEL ASEGURADO: CARTILLA
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD DE SALUD Y CITAS MÉDICAS
TEMPORAL PARA EL TRABAJO NUMERO DE IDENTIFICACION: 7809882120

SERIE Y FOLIO27051111209H

Unidad Médica Nivel Atención Delegación Expedidora Certificado de Incapacidad Serie

Expedidora

UFM No: 53 1 Jalisco 27051111209H

UMF Adscripción Delegación Adscripción Patrón(es) Puesto de trabajo

UMF No: 53 Jalisco Grupo sinbersol SA de CV MESERO

Tipo incapacidad Días Autorizados (Letra) Numero A partir del

INICIAL tres 3 12/12/2019

Ramo de seguro Control Maternidad Expedido el:

12 /12/2019

Enfermedad general No

Probable riesgo Días Acumulados

Trabajo

No 0

 Al asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la
fecha y durante el periodo que se indica en este duplicado.
 Si el asegurado regresa a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este
documento, el patrón deberá avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para
que este efectué los ajustes que proceden en el pago del subsidio.
 Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedaran a cargo
del patrón
 En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del
formato ST-1 aviso para calificar probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas.

Nombre y firma del Médico Matrícula Nombre y firma del médico que autoriza Matrícula
Guillermo Sanchez Olmos 991415162 NO APLICA NO APLICA

PACIENTE
COPIA PATRÓN