NSS: 4799-81-5952 AGREGADO MEDICO:1F1981OR

NOMBRE DEL ASEGURADO:

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL BLANCA VERONICA PADILLA AMAYA
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
CURP: PAAB810925MNLDML09
SEXO: FEMENINO
DELEGACION: NUEVO LEÓN
UNIDAD: UMF NO.24 CVE PTAL. 202502252110
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
CONSULTORIO:5 TURNO: MATUTINO
DOCUMENTO IDENTIFICACION DEL ASEGURADO: CARTILLA
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD DE SALUD Y CITAS MÉDICAS :4799815952
TEMPORAL PARA EL TRABAJO

SERIE Y FOLIO PÑ781062

Unidad Médica Nivel Atención Delegación Expedidora Certificado de Incapacidad Serie
Expedidora
UFM No: 24 1 Nuevo León PÑ781062
UMF Adscripción Delegación Adscripción Patrón(es) Puesto
Cajera de trabajo
Vendedora
UMF No: 24 Nuevo León Farmacia Benavides SAB de CV
Tipo incapacidad Días Autorizados (Letra) Numero A partir del
INICIAL Dos 02 16/12/2023
Ramo de seguro Control Maternidad Expedido el
Enfermedad General No 16/12/2023
Probable riesgo Días Acumulados
Trabajo
No 0

 Al asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la fecha y durante el
periodo que se indica en este duplicado.
 Si el asegurado regresa a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este documento, el patrón
deberá avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para que este efectué los ajustes que proceden en
el pago del subsidio.
 Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedaran a cargo del patrón.
 En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del formato ST-1 aviso para
calificar probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas

Nombre y firma del Médico Matrícula Nombre y firma del médico que autoriza Matrícula
RIGOBERTO ALEJANDRO BENÍTEZ REYES 2210999 GABRIEL HUMBERTO GUZMAN BE 93248892
COPIA PATRÓN

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empresa, si cuentas con convenio de pago y reembolso de subsidio también puedes descargar las
facturas de pagos.

Fecha de impresión:16/12/2023 12:04:38