PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA

Nº

ESTE PERMISO NO AUTORIZA A FUMAR

FECHA Y HORA DE INICIO: ......./...../........... ....... : ...... Hs PERMISO VÁLIDO HASTA LAS : ......... : ....... Hs
SOLICITANTE: .......................................................................................... EJECUTANTE: .......................................................................
SOLICITANTE

TRABAJO REALIZADO POR: EMPRESA CONTRATISTA: ............................................................................

Lugar / Equipo: ...........................................................................................................................................................................................
Describa los trabajos a realizar: .................................................................................................................................................................

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RESPONDA LAS SIGUIENTES PREGUNTAS SI NO N/A

¿Se ha inspeccionado el lugar ante posibles riesgos en el armado de andamios?

¿Se han analizados los lugares de amarre de la estructura del andamio de modo que no presenten riesgos?
¿Se ha contemplado en el armado del andamio los posibles pesos del personal, materiales ó equipos a soportar?
¿Se ha evaluado la posibilidad que la estructura del andamio este en contacto con líneas eléctricas y/o equipos?
¿Existen las adecuadas escaleras de ascenso/descenso en la estructura del andamio?
¿Existen en la estructura del andamio las adecuadas barandas para seguridad del personal?
¿Se utilizará algún sistema de elevación hidráulico?
¿Se utilizará algún tipo de escalera?
¿Los equipos usados para trabajo en altura, están en buenas condiciones?
AUTORIZANTE

¿Los equipos usados para trabajo en altura, son adecuados para el trabajo a realizar?
¿El arnés de seguridad estará enganchado a un punto fijo y firme, o al sistema de elevación/andamio?
¿Existirán trabajos o maniobras operativas debajo de los trabajos en altura?
¿Se contemplaron las restricciones de desplazamientos en la zona de trabajo?
¿Se contemplaron las situaciones metereológicas para la ejecución de este trabajo?
¿Se identificó y señalizó el lugar?
HA INSTRUIDO AL PERSONAL EN RELACIÓN A LOS RIESGOS DE LA TAREA
COMO ASÍ TAMBIÉN A LOS RIESGOS PROPIOS DEL LUGAR DE TRABAJO
Elementos de Protección Requeridos
Ropa de Trabajo Casco de Seguridad Zapatos de Seguridad Antiparras
Uso Cinturones de Seguridad Cuerdas de vida Cables de Deslizamiento Otros…….................................
Arnés de Seguridad Instalación de Malla para caída Guantes

Precauciones Especiales:

RESPONSABILIDADES FIRMAS 1 º RENOVACIÓN 2 º RENOVACIÓN

Responsable del Sitio

Responsable Seguridad Contratista

Responsable Solicitante

Responsable Ejecutante
CANCELACIÓN DEL PERMISO
Descarga de Combustible Derrame de Combustible Emergencia de Cualquier Tipo
Condiciones Climáticas Adversas Choque de Vehículos Incumplimiento de Condiciones de Seguridad
Otros …………………………

CIERRE DEFINITIVO

Entrega Responsable Ejecutante Sr.: …………………………….. Recibe Resp. del Sitio Sr.: …………………………….........................
Firma: ………………………………………………………………….
Firma: ……………………………………………………….....................
Fecha: ……/………/..……. Hora:………………....

EN CASO DE EMERGENCIAS ESTE PERMISO QUEDA CANCELADO