INVESTIGACIÓN PRELIMINAR DE ACCIDENTES

El presente documento debe ser llenado y firmado por el Capataz o Supervisor de la obra/ grupo dentro
de las 48 hs. de ocurrido el accidente/ incidente y enviado al Sector de HyST de la Empresa.

OBRA:PLANTA COMPRESORA MERCEDES............................................... FECHA: .........................

Apellido y Nombre del Accidentado: ........................................................................................................
Categoría profesional: ........................................... Antigüedad en la Tarea: ......................................
Puesto que ocupaba en el momento del accidente: ...............................................................................
Era el puesto que debía ocupar según instrucciones del superior? SI NO
Estaba calificado para ocupar el puesto que ocupaba al momento del accidente? SI NO

Fecha del Accidente: .................................. Hora del Accidente: .......................................

Breve descripción de la forma en que ocurrió el Accidente: ..........................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Agente que provocó el accidente: ........................................................................................................
Naturaleza de la Lesión: ......................................................................................................................
Ubicación de la Lesión: ............................................................................................................................
EPPs utilizado al momento del accidente: ..............................................................................................
........................................................................................................................................................................
Atención Recibida: ....................................................................................................................................
Testigo/s presencial/es: ...................................................................................................................

EPP usados, eran los adecuados? SI NO Cual faltaba? ......................................................

Se había entregado?.......... Hay registros? .......... No lo usó ..........
Actos Inseguros: ..................................................................................................................................
Condiciones Inseguras: ............................................................................................................................

Medidas a implementar en el futuro: ........................................................................................................

........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................

Firmas: Supervisor Accidentado