PERMISO DE TRABAJO

No. PTW ……………...........

INGENIERIA AVANZADA S.A.
INGASA
Aplicante del Permiso:

Nombre: ………....…………………………
Puesto: ……….....………..………...……..
Trabajo a Realizarse:
………..…….……...……………………….
………..….…..………..……….………………………………………....
Estación de Servicio:.........................................................................
Fecha: ………..….…..…
Tiempo de Vigencia: ……. horas ….. días

Compañía Contratista:
………………………….....……...........................
Herramientas a Utilizar:
………………………….....……...........................
………..………………..……………………..……..……….................................
………..………………..……………………..……..……….................................
Ubicación Exacta : …….……….………..………..……..…..…..…....................
No. de Personas en el Trabajo: ……..………..….....…………….....................

El encargado del area ha sido informado del alcance de los trabajos a efectuarse bajo este permiso de trabajo.
........................................................................................................
Firma del encargado:
Certificados Requieridos para este PT

Sí / No

Normas de Seguridad para este Permiso de Trabajo

1. Area Despejada (ver abajo)

Personales:

2. Certificado para Trabajo en Caliente

casco de seguridad

demarcación temporal

3. Certificado para Espacio Confinado

lentes de seguridad

señales

4. Certificado para Excavación

anteojos de seguridad

cerrar carreterra

5. Certificado para Electricidad

visera total

illuminación

6. Certificado para Trabajo en Altura

máscara contra polvo

extintor tipo ABC

7. Certificado para Control de tráfico

máscara contra humos

cañón del polvo

Area Despejada

equipo de respiración

etiquetas y candados (trabajos

- autosuficiente

electricos)

El Equipo es aislado:

Sí / No

Notas

por "ciegos"/"blancos"

…………………..

por separación física

…………………..

válvulas cerradas con llave

…………………..

de la energía

…………………..

El Equipo ha sido:

Sí / No

Lugar de Trabajo :

Sí / No

- línea de aire
comprimido

Posibles Riesgos:

- línea de aire con

………………………………………….

soplador

Sí / No

………………………………………….

protector de oidos

………………………………………….

despresurisado

…………………..

guantes de cuero

………………………………………….

vaciado

…………………..

guantes de neopreno

………………………………………….

limpiado con agua

…………………..

zapatos de seguridad

………………………………………….

limpiado con aire/nitrógeno

…………………..

botas de goma

limpiado con vapor

…………………..

Todos los certificados aplicables han sido preparados.

arnés de seguridad

chaleco fluorescente

Yo he verificado el equipo personalmente, y confirmo

pulsera antiestática

que esta ha sido aislado como fue especificado arriba.

Otras Precauciones:

Firma ASI

………………………….……….……….…………………...…..…………..............
………………………….……….……….…………………...…..…………..............

Fecha

……………………………..…..……..……………………..……
Yo certifico que soy consciente de mis responsabilidades

Use la parte posterior de esta hoja para agregar otras precauciones necesarias

y he leído, entendido y que estableceré y mantendré las

en línea con las responsabilidades dadas arriba y confirmo que soy

precauciones detalladas anteriormente. Yo aseguraré que

autorizado apara emitir este PT y que las precauciones son adecuadas

todas las personas bajo mi mando también sean conscientes

para el trabajo con tal de que ellas se establecen y se mantienen.

de los requisitos de seguridad y sus responsabilidades.
Firma Solicitante
Fecha

Firma

….............……………………….……………...……………

Yo certifico que he considerado las implicaciones del trabajo totalmente

Fecha

.............................................................................................................................................................................

……………………………..…..……..……………………………………….
Desde
Hasta
Fecha

Hora

Fecha

Hora

Firma

Fecha

Validez del Permiso: El trabajo puede ejecutarse entre
las horas especificadas aquí, las extensiones fuera de estos
tiempos deben ser re-autorizadas.
Firma al Principio del Día
Fecha

Hora

Firma al Final del Día

Permiso para Empezar (aplicante)

Certificación (Aplicante)

Hora

Lugar en condición segura (Aplicante)

Devolución
Yo certifico que el trabajo se ha completado* y el lugar queda en condición segura. (* Si no completó, describa la razón)
Firma Aplicante

Fecha

…..........…………………………..…..……..……………….

Aceptado por

Fecha

….........................…………………………..…..……..……………….

..............................................................................................................................................

CERTIFICADO PARA
TRABAJO EN CALIENTE

INGENIERIA AVANZADA S.A.
INGASA

Para ser usado en trabajos que involucran fuentes de ignición reales o potenciales, incluyendo soldadura, el uso de
herramientas cortantes que utilizan llamas, chispa-productores, y herramientas que no son intrínsecamente seguras.

Válido sólo cuando este atado a PTW Número …………………

Nombre de Verificador de Gas :……………………………

Compañía:…………..………………......................

Ubicación Exacta : …….……...………………..……….……….……….….………..………..……..…..…..…………..
……………………………..…………………………….……..……………………………………………………………………………………….

Fecha de Prueba:…………………

Hora de Prueba:………………………

Lista de Verificación de Seguridad

Sí / No

Se ha verificado la ausencia de material de combustible en el lugar de trabajo
Las cloacas y desagües cerca del lugar de trabajo, están libres de hidrocarburos
Las cloacas y desagües cerca del lugar de trabajo, estan cubiertos de las chispas
Los extintores estan colocados para uso fácil
Otros chequeos para riesgos predominantes…………..…..…………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….
La frecuencia requerida de prueba de gas: cada………….. horas * / una vez sólo *
* anule como apropiado

PRUEBA de GAS - Resultado Inicial
Prueba de gas tomada y se ha encontrado satisfactorio

Sí / No

Fecha

Hora

………………

………………

(no mas que 1% LEL)

El metro de prueba de gas usado:

Marca:........................
Modelo:.......................
Fecha de la última prueba / calibración:…………….………

PRUEBA de GAS - Medidas Subsecuentes
Fecha
Hora
Lectura del Medidor
Hecho por (iniciales)
Fecha
Hora
Lectura del Medidor
Hecho por (iniciales)

Firma:……………………………………………..
Verificador de Gas

CERTIFICADO PARA
ESPACIOS CONFINADOS

INGENIERIA AVANZADA S.A.
INGASA

Certifica que la atmósfera está segura para respirar y que el aparato respiratorio no es necesario.
Si se necesita aparato de respiración, un JHA deberá ser preparado y éste debe ser firmado por un
Asesor de HSSE que esté certificado como ASI (adicional)
Teléfonos de emergencia deben estar disponibles durante todo el tiempo.
Antes de comenzar, llenar la lista provista en la Guía de PTW (incluida en esta hoja electronica)
Válido sólo cuando este atado a PTW Número …………………
Todas las personas involucras acuerdan que la comunicación entre el espacio confinado y el exterior, se mantendrá
por medio de: .................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................
Si
Si

Las personas involucradas en el trabajo cuentan con un certificado médico

El certificado cumple con los requisitos legales locales

No
No

NA

Para ser válido, el certificado médico no puede ser más antiguo que 12 meses.

Nombre de Verificador de Gas:……………………………

Compañía:……….……………………............…..

Ubicación Exacta : …….……...………………..……….……….……….….………..………..……..…..…..…………..
……………………………..…………………………….……..……………………………………………………………………………………….

Fecha de Prueba:…………………

Hora de Prueba:………………………

PRUEBA INICIAL de GAS -Gases Tóxicos
El espacio fué probado personalmente por mí, para los gases inidicados abajo con los resultados siguientes:
OEL
Nombre del Gas
Método de Prueba / el aparato
Concentración encontrada*
unidades
unidades
………….………

………......………………………

….....………………………..

………….….

………..

……………..

………….………

………......………………………

….....………………………..

………….….

………..

……………..

………….………

………......………………………

….....………………………..

………….….

………..

……………..

………….………

………......………………………

….....………………………..

………….….

………..

……………..

*Concentración debe ser < 50% del OEL

Firma:……………………………………………..
Verificador de Gas

PRUEBA INICIAL de GAS - Concentración de Oxígeno
El espacio se probó personalmente por mí y he encontrado que no contiene menos de 20% (por volumen) y no más
de 21% volumen de oxígeno.
El medidor de prueba de gas usado: Marca:………………….
Modelo:..……………….
Fecha de la última prueba / calibración:……….……………
PRUEBA INICIAL del GAS - Flammabilidad

Firma:……………………………………………..
Verificador de Gas

Sí / No

Prueba de Gas hecha y encontrada satisfactoria

Fecha

Hora

………………

………………

(no mas que 1% LEL)

El medidor de prueba de gas usado: Marca:………………….
Modelo:..……………….
Fecha de la última prueba / calibración:……….……………

Firma:……………………………………………..
Verificador de Gas

PRUEBA de GAS - Medidas Subsecuentes
La frecuencia requerida de prueba de gas: cada………….. horas * / una vez sólo *
* anule como apropiado
Oxígeno
Flammabilidad
20<%vol<21
<1% LEL
Fecha

1
2
3
4
5

Hora

Lectura

Lectura

Lectura

Lectura

Lectura

Lectura

Nombre

Firma

Lista de Verficacion
Entrada a Espacios Confinados

1. A ser completada por el supervisor antes de iniciar los trabajos
Pregunta
¿Tiene usted entrenamiento para este tipo de tarea?
¿Existe un permiso de trabajo?
¿Está usted familiarizado con los procedimientos de la compañía para entrar a
espacios confinados?
¿Entiende usted completamente sus responsabilidades específicas respecto a
esta actividad?
¿Usted y su personal, están usando la vestimenta apropiada para protección
personal?
¿Ha hecho los arreglos para la protección apropiada contra el fuego y sobre el
equipo de seguridad?
¿Están todas las conexiones al espacio confinado aisladas o removidas?
¿Están todas las conexiones hidráulicas y eléctricas en el interior y exterior del
espacio confinado, identificadas y con candado?
¿Existe peligro de radiación?
¿El espacio confinado ha sido desgasificado?
¿El nivel de oxígeno es satisfactorio?
¿Existen peligros físicos en el espacio confinado? Si es así qué se ha hecho.

¿Se ha asignado un número suficiente de personas para desempeñarse como
asistentes stand-by (fuera del espacio confinado)?
¿Esta la fuerza de trabajo, tanto los que entran al espacio confinado como quienes
permanecen fuera de él, familiarizada con los procedimientos de emergencia
necesarios?
¿Son las personas física y mentalmente aptas para el trabajo?
¿Se ha asegurado que los aparatos de respiración están funcionando
propiamente?
¿Se ha provisto de “líneas de vida” y arneses?
¿El equipo eléctrico, cumple con los requerimientos para el trabajo?
¿Están los asistentes “stand-by” conscientes de sus responsabilidades de
comunicación y rescate del espacio confinado?
¿Son el ingreso y egreso adecuados para que las personas entren y salgan del
espacio confinado?
¿Habrá monitoreo continuo para asegurar que el espacio confinado está libre de
gases y tiene suficiente oxígeno?
¿Existe un plan de contingencia disponible y todas las personas involucradas lo
conocen?
¿Se han tomado precauciones para hacer imposible el acceso no autorizado,
especialmente cuando el trabajo está temporalmente suspendido?
¿Sabe usted a quién referirse en caso de incertidumbre?

Atado a PTW No.
……………………..

Si

2. Para ser revisado juntamente con los asistentes y las personas que entrarán al
espacio después que la sección anterior haya sido chequeada.
Pregunta
¿Ha sido usted entrenado en los procedimientos de entrada a espacios confinados
y las responsabilidades de un asistente?
¿El supervisor o la persona a cargo, le ha dado instrucciones o permiso para
entrar al espacio?
¿Está usted satisfecho con que todos los chequeos realizados en la sección
anterior se hayan completado?
¿Entiende usted los arreglos hechos para la comunicación?
¿Está usted consciente de que debe abandonar el espacio inmediatamente en
caso de una falla de ventilación o comunicación?

3. Esta sección debe ser chequeada juntamente con el supervisor y las personas
que van a entrar al espacio cuando se utilicen aparatos de respiración..
Pregunta
¿Está usted familiarizado con el aparato que usará?
¿Ha usted chequeado el equipo de comunicación?
¿Ha usted chequeado lo siguiente?
1. Suficiencia de la fuente de aire.
2. Alarma audible de baja presión
3. Mascarilla facial, suministro de aire y ajuste (hermeticidad)
4. Disponibilidad de suministro de aire de emergencia cuando se trabaja en
atmósferas inertes.
5. Límites de tiempos de operación calculados y revisados
¿Se han acordado las señales y otros arreglos de emergencia?
Las personas que entrarán al espacio confinado, deben mostrar esta lista de
verificación completada al asistente stand-by.

Si

Atado a PTW No.
……………………..

No

No

No

DECLARACION DE METODO

CERTIFICADO DE EXCAVACION

INGENIERIA AVANZADA S.A.
INGASA

Certifica que la excavación planeada no dañará las facilidades enterradas existentes como las tuberías, los
desagües, y cables eléctricos.
Un certificado de área despejada es necesario para cualquier trabajo de excavación. Para excavaciones en las que existe
el riesgo de dañar tubería enterrada, equipo, cimentación estructural, cables eléctricos o dañar al personal, el Certificado
de área despejada debe acompañarse de un Certificado de excavación

Válido sólo cuando este atado a PTW Número …………………

Instrucciones para excavar al Aplicante del Permiso
- tuberías y cables eléctricos/de instrumentación deben localizarse por excavación a mano (con las picas)
- cables y tuberías indentificados deben marcarse con clavijas de madera
- cables y tuberías pueden moverse de su situación original, como indicado en los dibujos post construcción, debido a la
consolidación de la tierra
- dentro de 1 metro alrededor de tuberías y cables, sólo se puede excavar a mano con las picas
- las excavaciones más profundas que 1.2 metros, requieren inclinaciones de máximo 70 grados o estructuras de apoyo para
prevenir el derrumbamiento de los lados
- se permite el uso de maquinaria de excavacion:

sí / no

- cables y tuberías expuestas deben ser apoyadas

(puede requerirse de un Certificado para Trabajo en Caliente o
de un Test de Gas)

- el manejo de tierra contaminada requiere el uso de PPE como se define en el Permiso de Trabajo
- los restos deben ser puestos por lo menos…….. metros del borde de la excavación

Nombre del Técnico Experto:……………………………

Compañía:…………..………………………..

Ubicación Exacta……...…….……………………………….…………...……………………………………………….......
……………………………..…..…………………………….……..……………………………………………………………………………………….

Yo he verificado el sitio / estudiado los dibujos del diseño y certifico que la excavación propuesta bajo el Permiso de
Trabajo número……….. con fecha………… puede llevarse a cabo:
a)* sin el riesgo de daño a cualquier servicio subterráneo
b)* con tal de que las precauciones adicionales siguientes se toman para prevenir el daño a los equipos / servicios
especificadas debajo:
…………………………………………………………………………………………………………………………………............
…………………………………………………………………………………………………………………………………............
…………………………………………………………………………………………………………………………………............
…………………………………………………………………………………………………………………………………............
…………………………………………………………………………………………………………………………………............
…………………………………………………………………………………………………………………………………............
* anule como apropiado

Dibujo de la Ubicación / Indicación de Riesgos

Firma:……………………………………………..

CERTIFICADO DE ELECTRICIDAD

INGENIERIA AVANZADA S.A.
INGASA

Certifica que el equipo a ser trabajado se ha aislado y que se han tomado las medidas para prevenir
la reconnección. Para alcance y aplicabilidad, referirse a la Guia de PtW.

Válido sólo cuando este atado a PTW Número …………………

Equipo a ser trabajado ………….……………….……………………….………………………………………..
………………..………………….…….……….……………………………………….………………………………..
Ubicación Exacta……...…….……………………………….…………...……………………………………………….

Prevención de Arranque Inadvertido
(mantenimiento no-eléctrico)
Yo he verificado personalmente que el arranque del
motor eléctrico se previene por (en el orden
descendente de preferencia)

Aislamiento Eléctrico
(obras eléctricas)
He verificado que el lado primario del suministro de poder
eléctrico al equipo se ha aislado y se ha verificado que
está muerto por (en el orden descendente de preferencia)

cerrar con llave el interruptor del estarter en posición de

sacar el interruptor/contactor (tipo removible) y cerrar con candado

APAGADO

la ventana/puerta del tablero de barras de alimentación electrica

quitar el fusible

cerrar con llave el interruptor del estarter en posición de APAGADO

apagar el interruptor del circuito

quitar el fusible en el circuito primario

cortar la energía del enchufe Y SACAR EL CONECTOR

apagar el interruptor del circuito

El aviso de advertencia

El aviso de advertencia

"PELIGRO: TRABAJO EN MARCHA. ¡NO OPERE!"

"PELIGRO: TRABAJO EN MARCHA. ¡NO OPERE!"

se despliega en la situación marcada arriba

se despliega en la situación marcada arriba

Firma:……………………………………...….………..
Fecha:…………...……………………………………..

Firma:……………………………………...….………..
Fecha:…………...……………………………………..

CERTIFICADO DE TRABAJO EN ALTURA

INGENIERIA AVANZADA S.A.
INGASA

Certifica que todas las actividades realizadas en altura (definidas como arriba de 1.50m) se realizan
tomando en consideracion todas las precauciones para evitar caídas.

Válido sólo cuando este atado a PTW Número …………………
Todos los ítems deben ser chequeados
Andamios
Base sólida
Superficie nivelada
Arriostramientos y conecciones en buen estado

Plataformas adecuadas
Pasamanos
Línea de vida (lifeline)

Todos los ítems deben ser chequeados
Escaleras
Base sólida
Superficie nivelada
Inclinación correcta (65 - 75 grados)
Amarrada en la parte superior
la escalera se extiende al menos 0.90 arriba de
la superficie a alcanzar
Una persona sujeta la parte inferior de la escalera para evitar se deslice

Distancia adecuada entre escalones (0.25-0.30m)
Control y proceso de entrega
Bitácora disponible en el lugar de trabajo
Etiquetas disponibles (status tags)

Distancia adecuada entre los rieles (0.28m min en interiores)

Rieles y escalones en buen estado
Acceso restringido
Areas despejadas alrededor de la parte inferior superior

Otros
Chaleco salvavidas (si se trabaja sobre el agua)
necesita un JHA
Nombre del capataz: ..........................................

Compañía:…………..………………………..

Ubicación exacta…….……………………………….…………...……………………………………………..........….
………………………..…..…………………………….……..……………………………………………………………………………………….

Otras precauciones a considerarse
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
He revisado el área de trabajo y certifico que todas las actividades propuestas bajo el Permiso de Trabajo No.......
con fecha ..…………, pueden realizarse en forma segura.
Firma:….......…………………………………………..

Dibujo de la Ubicación / Indicación de Riesgos

Notas
No para usar con andamios suspendidos, para este tipo se requiere un JHA
Andamios de madera y aluminio están prohibidos (vulnerabilidad al fuego). Trabajos en zona 1 requiere PTW
Si la longitud total a ascender en una escalera fija es igual o mayor a 7.30m, la esclaera debe ser equipada con mecanismos de seguridad
o lineas de vida retráctiles y plataformas para descanso a intervalos no mayores de 45.70m.

INGENIERIA AVANZADA S.A.
INGASA

CERTIFICADO DE CONTROL DE TRAFICO

Certifica que las actividades planificadas son dirigidas para evitar accidentes en carreteras públicas, calles y
áreas similares en donde el riesgo de tráfico de alta velocidad existe o donde el número de vehículos en
circulación es alto.
Válido sólo cuando este atado a PTW Número …………………

Se necesita autorización del departamento de Transporte

Si

No

Se requirió el apoyo de autoridades locales o Municipales para controlar el tráfico

Si

No

Instrucciones para el Aplicante del permiso.
- Si las actividades incluyen el uso de gruas, se debe hacer un JHA
- Señales y mecanismos de advertencia estarán disponibles y con protección funcional antes del comienzo de cualquiera de los trabajos
permitidos dentro de los límites del derecho de via de la autopista, y protegerán al público hasta que los trabajos en el permiso asociado
hayan sido finalizados
- Para instalaciones con grua através y debajo de una autopista, ningún vehículo, equipo ni material estará mas cerca de la línea del carril
que los apoyos de la grua; y ningún apoyo estará mas cerca de la orilla exterior del carril más cercano que 9.0 m
- Señales de advertencia se localizan tan lejos como sea necesario para evitar la obstrucción del tráfico
- Las señales son suficientes, están en buenas condiciones y claramente visibles ó, deben cumplir con los estandares de control de tráfico
según lo requiera la legislación local.
- Los hombres con banderas usan chalecos reflectivos y banderas en buen estado
- Evitar la entrada de terceras personas al área de trabajo
- Ningún vehículo, equipo o material relacionado con el trabajo autorizado permanecerá ni será guardado dentro de los límites del derecho de
vía de la autopista excepto aquellos que están siendo utilizados en el trabajo.
- Notificar al vecindario sobre las actividades a realizarse y su duración.
- El lugar de trabajo debe quedar en las mismas condiciones que estaba antes de iniciar con las actividades. No deje trabajos incompletos.

.
Nombre de la persona a cargo:……………………………

Compañía:…………..………………………..

Ubicación exacta……...…….……………………………….…………...………………………………………………...........
……………………………..…..…………………………….……..……………………………………………………………………………………….

He chequeado el lugar de trabajo y sus alrededores y certifico que las actividades propuestas bajo el Permiso de Trabajo
número ……….. Con fecha ………… pueden llevarse a cabo:

a)* Con la ayuda de autoridades municipales para el control de tráfico.
b)* Haciendo un JHA para implementar precauciones adicionales Los detalles son explicados en la Declaración del Método
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Firma:……………………………………………..

* anule como apropiado

Dibujo de la Ubicación / Indicación de Riesgos

or

Ensure sketch of site and situation is attached

DECLARACION DE METODO

INGENIERIA AVANZADA S.A.
INGASA

Ubicación del trabajo:.................................................................................................................................
Descripción del trabajo a realizar:................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
Peligros

Controles para los peligros
Sí / No

fuego
explosión
contaminación
caída
derumbe
derrame

.................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................

Manejo de objetos pesados con Grua

.................................................................................................

otros (describa)
EQUIPO DE PROTECCION SUGERIDO:

.................................................................................................
.................................................................................................

Sí / No

.................................................................................................

casco de seguridad
anteojos de seguridad
gafas de seguridad
visor facial
máscara para polvos
máscara para humos
zapatos de seguridad
botas de hule
extintor tipo ABC
protección auditiva
guates de cuero
guates de neopreno
arnés de seguridad
Equipos y herramientas

.................................................................................................


.................................................................................................
.................................................................................................


.................................................................................................
.................................................................................................

.................................................................................................
.................................................................................................



.................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................

Barreras y aislamientos

.......................................................................................................

SI / NO

.......................................................................................................

demarcación temporal
señales de advertencia
vias cerradas
otras precuaciones

.......................................................................................................

.................................................................................................

.......................................................................................................

.................................................................................................

.......................................................................................................

.................................................................................................

.......................................................................................................

.................................................................................................

.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................

Método para tratamiento o eliminación de desechos

Nombres de los Participantes

.......................................................................................................

.................................................................................................

.......................................................................................................

.................................................................................................

.......................................................................................................

.................................................................................................

.......................................................................................................

.................................................................................................

.......................................................................................................

.................................................................................................

.......................................................................................................

.................................................................................................

Nombre y firma del aplicante
......................................

.......................

Fecha
...............................

HOJA DE CONTINUACION

PTW número …………………

INGENIERIA AVANZADA S.A.
INGASA

Hoja de Continuación para Firmas al Principio y al Final del Día

Los espacios sombreados son para la firma de validacióon del ASI
Firma al Principio del Día
Fecha

Hora

Permiso para Empezar (Aplicante/ASI)

Firma al Final del Día
Certificación (Aplicante)

Hora

Lugar en condición segura (Apliocante)

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