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Permisos de Trabajo INGASA

Permisos de Trabajo INGASA

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PERMISO DE TRABAJO No. PTW ……………...........

INGENIERIA AVANZADA S.A.
INGASA
Aplicante del Peri!o" Nombre: ………....………………………… #opa$%a #ontrati!ta" ………………………….....……...........................
Puesto: ……….....………..………...…….. Herramientas a Utilizar: ………………………….....……...........................
Tra&a'o a Reali(ar!e" ………..…….……...………………………. ………..………………..……………………..……..……….................................
………..….…..………..……….……………………………………….... ………..………………..……………………..……..……….................................
Estación de Servicio:......................................................................... Ubicación Exacta : …….……….………..………..……..…..…..…....................
Fecha: ………..….…..… Tiemo de !i"encia: ……. horas ….. d#as No. de Personas en el Traba$o: ……..………..….....…………….....................
El encar"ado del area ha sido in%ormado del alcance de los traba$os a e%ectuarse ba$o este ermiso de traba$o.
Firma del encar"ado: ........................................................................................................
#erti)icado! Re*+ierido! para e!te PT S# & No Nora! de Se,+ridad para e!te Peri!o de Tra&a'o
'. (rea )ese$ada *ver aba$o+ Per!onale!" S# & No -+,ar de Tra&a'o " S# & No
,. -erti%icado ara Traba$o en -aliente casco de se"uridad demarcación temoral
.. -erti%icado ara Esacio -on%inado lentes de se"uridad se/ales
0. -erti%icado ara Excavación anteo$os de se"uridad cerrar carreterra
1. -erti%icado ara Electricidad visera total illuminación
2. -erti%icado ara Traba$o en (ltura m3scara contra olvo extintor tio (4-
5. -erti%icado ara -ontrol de tr3%ico m3scara contra humos ca/ón del olvo
Area De!pe'ada e6uio de resiración eti6uetas 7 candados *traba$os
El E6uio es aislado: S# & No Notas 8 autosu%iciente electricos+
or 9cie"os9&9blancos9 ………………….. 8 l#nea de aire
or searación %#sica ………………….. comrimido Po!i&le! Rie!,o!"
v3lvulas cerradas con llave ………………….. 8 l#nea de aire con ………………………………………….
de la ener"#a ………………….. solador ………………………………………….
El E6uio ha sido: S# & No rotector de oidos ………………………………………….
desresurisado ………………….. "uantes de cuero ………………………………………….
vaciado ………………….. "uantes de neoreno ………………………………………….
limiado con a"ua ………………….. zaatos de se"uridad ………………………………………….
limiado con aire&nitró"eno ………………….. botas de "oma
limiado con vaor ………………….. arn:s de se"uridad
Todos los certi%icados alicables han sido rearados. chaleco %luorescente
;o he veri%icado el e6uio ersonalmente< 7 con%irmo ulsera antiest3tica
6ue esta ha sido aislado como %ue eseci%icado arriba. Otra! Preca+cione!"
.ira ASI .ec/a ………………………….……….……….…………………...…..…………..............
………………………….……….……….…………………...…..…………..............
……………………………..…..……..……………………..……
Use la arte osterior de esta ho$a ara a"re"ar otras recauciones necesarias
;o certi%ico 6ue so7 consciente de mis resonsabilidades ;o certi%ico 6ue he considerado las imlicaciones del traba$o totalmente
7 he le#do< entendido 7 6ue establecer: 7 mantendr: las en l#nea con las resonsabilidades dadas arriba 7 con%irmo 6ue so7
recauciones detalladas anteriormente. ;o ase"urar: 6ue autorizado aara emitir este PT 7 6ue las recauciones son adecuadas
todas las ersonas ba$o mi mando tambi:n sean conscientes ara el traba$o con tal de 6ue ellas se establecen 7 se mantienen.
de los re6uisitos de se"uridad 7 sus resonsabilidades. .ira .ec/a
.ira Solicitante .ec/a .............................................................................................................................................................................
……………………………..…..……..……………………………………….
….............……………………….……………...……………
)esde Hasta
Fecha Hora Fecha Hora Firma Fecha
las horas eseci%icadas a6u#< las extensiones %uera de estos
tiemos deben ser re8autorizadas.
.ira al Principio del D%a .ira al .inal del D%a
Fecha Hora Permiso ara Emezar *alicante+ -erti%icación *(licante+ Hora =u"ar en condición se"ura *(licante+
De0ol+ci1n
2o certi)ico *+e el tra&a'o !e /a copletado3 4 el l+,ar *+eda en condici1n !e,+ra. 53 Si no coplet16 de!cri&a la ra(1n7
.ira Aplicante .ec/a Aceptado por .ec/a
…..........…………………………..…..……..………………. ….........................…………………………..…..……..……………….
Valide( del Peri!o: El traba$o uede e$ecutarse entre

.............................................................................................................................................................................
#ERTI.I#ADO PARA INGENIERIA AVANZADA S.A.
TRABAJO EN #A-IENTE INGASA
Para !er +!ado en tra&a'o! *+e in0ol+cran )+ente! de i,nici1n reale! o potenciale!6 incl+4endo !oldad+ra6 el +!o de
/erraienta! cortante! *+e +tili(an llaa!6 c/i!pa8prod+ctore!6 4 /erraienta! *+e no !on intr%n!ecaente !e,+ra!.
V9lido !1lo c+ando e!te atado a PTW N:ero …………………
……………………………..…………………………….……..……………………………………………………………………………………….
-i!ta de Veri)icaci1n de Se,+ridad S# & No
Se ha veri%icado la ausencia de material de combustible en el lu"ar de traba$o
=as cloacas 7 desa">es cerca del lu"ar de traba$o< est3n libres de hidrocarburos
=as cloacas 7 desa">es cerca del lu"ar de traba$o< estan cubiertos de las chisas
=os extintores estan colocados ara uso %3cil
?tros che6ueos ara ries"os redominantes…………..…..…………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….
-a )rec+encia re*+erida de pr+e&a de ,a!" cada………….. /ora! 3 ; +na 0e( !1lo 3
@ anule como aroiado
PR<EBA de GAS 8 Re!+ltado Inicial S# & No Fecha Hora
Prueba de "as tomada 7 se ha encontrado satis%actorio ……………… ………………
*no mas 6ue 'A =E=+
El metro de rueba de "as usado: Barca:........................
Bodelo:....................... Firma:……………………………………………..
Fecha de la Cltima rueba & calibración:…………….……… !eri%icador de Das
PR<EBA de GAS 8 Medida! S+&!ec+ente!
Fecha
Hora
=ectura del Bedidor
Hecho or *iniciales+
Fecha
Hora
=ectura del Bedidor
Hecho or *iniciales+
No&re de Veri)icador de Ga! :…………………………… #opa$%a:…………..………………......................
<&icaci1n E=acta : …….……...………………..……….……….……….….………..………..……..…..…..…………..
.ec/a de Pr+e&a:………………… >ora de Pr+e&a"………………………
#ERTI.I#ADO PARA INGENIERIA AVANZADA S.A.
ESPA#IOS #ON.INADOS INGASA
#erti)ica *+e la at1!)era e!t9 !e,+ra para re!pirar 4 *+e el aparato re!piratorio no e! nece!ario.
Si !e nece!ita aparato de re!piraci1n6 +n J>A de&er9 !er preparado 4 ?!te de&e !er )irado por +n
A!e!or de >SSE *+e e!t? certi)icado coo ASI 5adicional7
Tel?)ono! de eer,encia de&en e!tar di!poni&le! d+rante todo el tiepo.
Ante! de coen(ar6 llenar la li!ta pro0i!ta en la G+%a de PTW 5incl+ida en e!ta /o'a electronica7
V9lido !1lo c+ando e!te atado a PTW N:ero …………………
Todas las ersonas involucras acuerdan 6ue la comunicación entre el esacio con%inado 7 el exterior< se mantendr3
.....................................................................................................................................................................
=as ersonas involucradas en el traba$o cuentan con un certi%icado m:dico Si No
El certi%icado cumle con los re6uisitos le"ales locales Si No N(
Para !er 09lido6 el certi)icado ?dico no p+ede !er 9! anti,+o *+e @A e!e!.
……………………………..…………………………….……..……………………………………………………………………………………….
PR<EBA INI#IA- de GAS 8Ga!e! T1=ico!
El esacio %u: robado ersonalmente or m#< ara los "ases inidicados aba$o con los resultados si"uientes:
Nombre del Das B:todo de Prueba & el aarato -oncentración encontrada@ unidades ?E= unidades
………….……… ………......……………………… ….....……………………….. ………….…. ……….. ……………..
………….……… ………......……………………… ….....……………………….. ………….…. ……….. ……………..
………….……… ………......……………………… ….....……………………….. ………….…. ……….. ……………..
………….……… ………......……………………… ….....……………………….. ………….…. ……….. ……………..
@-oncentración debe ser E 1FA del ?E= Firma:……………………………………………..
!eri%icador de Das
PR<EBA INI#IA- de GAS 8 #oncentraci1n de O=%,eno
El esacio se robó ersonalmente or m# 7 he encontrado 6ue no contiene menos de ,FA *or volumen+ 7 no m3s
de ,'A volumen de ox#"eno.
El medidor de rueba de "as usado: Barca:………………….
Bodelo:..………………. Firma:……………………………………………..
Fecha de la Cltima rueba & calibración:……….…………… !eri%icador de Das
PR<EBA INI#IA- del GAS 8 .laa&ilidad S# & No Fecha Hora
Prueba de Das hecha 7 encontrada satis%actoria ……………… ………………
*no mas 6ue 'A =E=+
El medidor de rueba de "as usado: Barca:………………….
Bodelo:..………………. Firma:……………………………………………..
Fecha de la Cltima rueba & calibración:……….…………… !eri%icador de Das
PR<EBA de GAS 8 Medida! S+&!ec+ente!
-a )rec+encia re*+erida de pr+e&a de ,a!" cada………….. /ora! 3 ; +na 0e( !1lo 3
@ anule como aroiado
?x#"eno Flammabilidad
,FEAvolE,' E'A =E=
Fecha Hora =ectura =ectura =ectura =ectura =ectura =ectura Nombre Firma
'
,
.
0
1
or medio de: .................................................................................................................................................
No&re de Veri)icador de Ga!:…………………………… #opa$%a:……….……………………............…..
<&icaci1n E=acta " …….……...………………..……….……….……….….………..………..……..…..…..…………..
.ec/a de Pr+e&a"………………… >ora de Pr+e&a:………………………
Atado a PTW No.
……………………..
'. ( ser comletada or el suervisor antes de iniciar los traba$os
Pre,+nta Si
GTiene usted entrenamiento ara este tio de tareaH
GExiste un ermiso de traba$oH
GEst3n todas las conexiones al esacio con%inado aisladas o removidasH
GExiste eli"ro de radiaciónH
GEl esacio con%inado ha sido des"asi%icadoH
GEl nivel de ox#"eno es satis%actorioH
GExisten eli"ros %#sicos en el esacio con%inadoH Si es as# 6u: se ha hecho.
GSon las ersonas %#sica 7 mentalmente atas ara el traba$oH
GSe ha rovisto de Il#neas de vidaJ 7 arnesesH
GEl e6uio el:ctrico< cumle con los re6uerimientos ara el traba$oH
GSabe usted a 6ui:n re%erirse en caso de incertidumbreH
GEst3 usted %amiliarizado con los rocedimientos de la coma/#a ara entrar a
esacios con%inadosH
GEntiende usted comletamente sus resonsabilidades esec#%icas resecto a
esta actividadH
GUsted 7 su ersonal< est3n usando la vestimenta aroiada ara rotección
ersonalH
GHa hecho los arre"los ara la rotección aroiada contra el %ue"o 7 sobre el
e6uio de se"uridadH
GEst3n todas las conexiones hidr3ulicas 7 el:ctricas en el interior 7 exterior del
esacio con%inado< identi%icadas 7 con candadoH
GSe ha asi"nado un nCmero su%iciente de ersonas ara deseme/arse como
asistentes stand8b7 *%uera del esacio con%inado+H
GEsta la %uerza de traba$o< tanto los 6ue entran al esacio con%inado como 6uienes
ermanecen %uera de :l< %amiliarizada con los rocedimientos de emer"encia
necesariosH
GSe ha ase"urado 6ue los aaratos de resiración est3n %uncionando
roiamenteH
GEst3n los asistentes Istand8b7J conscientes de sus resonsabilidades de
comunicación 7 rescate del esacio con%inadoH
GSon el in"reso 7 e"reso adecuados ara 6ue las ersonas entren 7 sal"an del
esacio con%inadoH
GHabr3 monitoreo continuo ara ase"urar 6ue el esacio con%inado est3 libre de
"ases 7 tiene su%iciente ox#"enoH
GExiste un lan de contin"encia disonible 7 todas las ersonas involucradas lo
conocenH
GSe han tomado recauciones ara hacer imosible el acceso no autorizado<
esecialmente cuando el traba$o est3 temoralmente susendidoH
-i!ta de Ver)icacion
Entrada a E!pacio! #on)inado!
Pre,+nta Si
GEntiende usted los arre"los hechos ara la comunicaciónH
Pre,+nta S%
GEst3 usted %amiliarizado con el aarato 6ue usar3H
GHa usted che6ueado el e6uio de comunicaciónH
GHa usted che6ueado lo si"uienteH
'. Su%iciencia de la %uente de aire.
,. (larma audible de ba$a resión
.. Bascarilla %acial< suministro de aire 7 a$uste *hermeticidad+
1. =#mites de tiemos de oeración calculados 7 revisados
GSe han acordado las se/ales 7 otros arre"los de emer"enciaH
,. Para ser revisado $untamente con los asistentes 7 las ersonas 6ue entrar3n al
esacio desu:s 6ue la sección anterior ha7a sido che6ueada.
GHa sido usted entrenado en los rocedimientos de entrada a esacios con%inados
7 las resonsabilidades de un asistenteH
GEl suervisor o la ersona a car"o< le ha dado instrucciones o ermiso ara
entrar al esacioH
GEst3 usted satis%echo con 6ue todos los che6ueos realizados en la sección
anterior se ha7an comletadoH
GEst3 usted consciente de 6ue debe abandonar el esacio inmediatamente en
caso de una %alla de ventilación o comunicaciónH
.. Esta sección debe ser che6ueada $untamente con el suervisor 7 las ersonas
6ue van a entrar al esacio cuando se utilicen aaratos de resiración..
0. )isonibilidad de suministro de aire de emer"encia cuando se traba$a en
atmós%eras inertes.
-a! per!ona! *+e entrar9n al e!pacio con)inado6 de&en o!trar e!ta li!ta de
0eri)icaci1n copletada al a!i!tente !tand8&4.
Atado a PTW No. DE#-ARA#ION DE METODO
……………………..
No
No
No
DE#-ARA#ION DE METODO
#ERTI.I#ADO DE EB#AVA#ION INGENIERIA AVANZADA S.A.
INGASA
#erti)ica *+e la e=ca0aci1n planeada no da$ar9 la! )acilidade! enterrada! e=i!tente! coo la! t+&er%a!6 lo!
de!a,Ce!6 4 ca&le! el?ctrico!.
Un certi%icado de 3rea dese$ada es necesario ara cual6uier traba$o de excavación. Para excavaciones en las 6ue existe
el ries"o de da/ar tuber#a enterrada< e6uio< cimentación estructural< cables el:ctricos o da/ar al ersonal< el -erti%icado
de 3rea dese$ada debe acoma/arse de un -erti%icado de excavación
V9lido !1lo c+ando e!te atado a PTW N:ero …………………
In!tr+ccione! para e=ca0ar al Aplicante del Peri!o
8 tuber#as 7 cables el:ctricos&de instrumentación deben localizarse or excavación a mano *con las icas+
8 cables 7 tuber#as indenti%icados deben marcarse con clavi$as de madera
8 cables 7 tuber#as ueden moverse de su situación ori"inal< como indicado en los dibu$os ost construcción< debido a la
consolidación de la tierra
8 dentro de ' metro alrededor de tuber#as 7 cables< sólo se uede excavar a mano con las icas
8 las excavaciones m3s ro%undas 6ue '., metros< re6uieren inclinaciones de m3ximo 5F "rados o estructuras de ao7o ara
revenir el derrumbamiento de los lados
8 se ermite el uso de ma6uinaria de excavacion: !% ; no *uede re6uerirse de un -erti%icado ara Traba$o en -aliente o
8 cables 7 tuber#as exuestas deben ser ao7adas de un Test de Das+
8 el mane$o de tierra contaminada re6uiere el uso de PPE como se de%ine en el Permiso de Traba$o
8 los restos deben ser uestos or lo menos…….. metros del borde de la excavación
……………………………..…..…………………………….……..……………………………………………………………………………………….
;o he veri%icado el sitio & estudiado los dibu$os del dise/o 7 certi%ico 6ue la excavación rouesta ba$o el Permiso de
Traba$o nCmero……….. con %echa………… uede llevarse a cabo:
a+@ sin el ries"o de da/o a cual6uier servicio subterr3neo
b+@ con tal de 6ue las recauciones adicionales si"uientes se toman ara revenir el da/o a los e6uios & servicios
eseci%icadas deba$o:
…………………………………………………………………………………………………………………………………............
…………………………………………………………………………………………………………………………………............
…………………………………………………………………………………………………………………………………............
…………………………………………………………………………………………………………………………………............
…………………………………………………………………………………………………………………………………............
…………………………………………………………………………………………………………………………………............
@ anule como aroiado Firma:……………………………………………..
Di&+'o de la <&icaci1n ; Indicaci1n de Rie!,o!
No&re del T?cnico E=perto"…………………………… #opa$%a:…………..………………………..
<&icaci1n E=acta……...…….……………………………….…………...……………………………………………….......
#ERTI.I#ADO DE E-E#TRI#IDAD INGENIERIA AVANZADA S.A.
INGASA
#erti)ica *+e el e*+ipo a !er tra&a'ado !e /a ai!lado 4 *+e !e /an toado la! edida! para pre0enir
la reconnecci1n. Para alcance 4 aplica&ilidad6 re)erir!e a la G+ia de PtW.
V9lido !1lo c+ando e!te atado a PTW N:ero …………………
E6uio a ser traba$ado ………….……………….……………………….………………………………………..
………………..………………….…….……….……………………………………….………………………………..
Ubicación Exacta……...…….……………………………….…………...……………………………………………….
Pre0enci1n de Arran*+e Inad0ertido Ai!laiento El?ctrico
*mantenimiento no8el:ctrico+ *obras el:ctricas+
;o he veri%icado ersonalmente 6ue el arran6ue del He veri%icado 6ue el lado rimario del suministro de oder
motor el:ctrico se reviene or *en el orden el:ctrico al e6uio se ha aislado 7 se ha veri%icado 6ue
descendente de re%erencia+ est3 muerto or *en el orden descendente de re%erencia+
cerrar con llave el interrutor del estarter en osición de sacar el interrutor&contactor *tio removible+ 7 cerrar con candado
(P(D()? la ventana&uerta del tablero de barras de alimentación electrica
6uitar el %usible cerrar con llave el interrutor del estarter en osición de (P(D()?
aa"ar el interrutor del circuito 6uitar el %usible en el circuito rimario
cortar la ener"#a del enchu%e ; S(-(K E= -?NE-T?K aa"ar el interrutor del circuito
El aviso de advertencia El aviso de advertencia
DPE-IGRO" TRABAJO EN MAR#>A. ENO OPEREFD DPE-IGRO" TRABAJO EN MAR#>A. ENO OPEREFD
se deslie"a en la situación marcada arriba se deslie"a en la situación marcada arriba
Firma:……………………………………...….……….. Firma:……………………………………...….………..
Fecha:…………...…………………………………….. Fecha:…………...……………………………………..
#ERTI.I#ADO DE TRABAJO EN A-T<RA INGENIERIA AVANZADA S.A.
INGASA
#erti)ica *+e toda! la! acti0idade! reali(ada! en alt+ra 5de)inida! coo arri&a de @.GH7 !e reali(an
toando en con!ideracion toda! la! preca+cione! para e0itar ca%da!.
V9lido !1lo c+ando e!te atado a PTW N:ero …………………
Todo! lo! %te! de&en !er c/e*+eado! Todo! lo! %te! de&en !er c/e*+eado!
Andaio! E!calera!
4ase sólida 4ase sólida
Suer%icie nivelada Suer%icie nivelada
(rriostramientos 7 conecciones en buen estado Lnclinación correcta *21 8 51 "rados+
Plata%ormas adecuadas (marrada en la arte suerior
Pasamanos la escalera se extiende al menos F.MF arriba de
=#nea de vida *li%eline+ la suer%icie a alcanzar
Una ersona su$eta la arte in%erior de la escalera ara evitar se deslice
)istancia adecuada entre escalones *F.,18F..Fm+
#ontrol 4 proce!o de entre,a )istancia adecuada entre los rieles *F.,Nm min en interiores+
4it3cora disonible en el lu"ar de traba$o Kieles 7 escalones en buen estado
Eti6uetas disonibles *status ta"s+ (cceso restrin"ido
(reas dese$adas alrededor de la arte in%erior suerior
Otro!
-haleco salvavidas *si se traba$a sobre el a"ua+
necesita un OH(
………………………..…..…………………………….……..……………………………………………………………………………………….
?tras recauciones a considerarse
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
He revisado el 3rea de traba$o 7 certi%ico 6ue todas las actividades rouestas ba$o el Permiso de Traba$o No.......
con %echa ..…………< ueden realizarse en %orma se"ura.
Firma:….......…………………………………………..
Di&+'o de la <&icaci1n ; Indicaci1n de Rie!,o!
Nota!
No ara usar con andamios susendidos< ara este tio se re6uiere un OH(
(ndamios de madera 7 aluminio est3n rohibidos *vulnerabilidad al %ue"o+. Traba$os en zona ' re6uiere PTP
Si la lon"itud total a ascender en una escalera %i$a es i"ual o ma7or a 5..Fm< la esclaera debe ser e6uiada con mecanismos de se"uridad
o lineas de vida retr3ctiles 7 lata%ormas ara descanso a intervalos no ma7ores de 01.5Fm.
No&re del capata(" .......................................... #opa$%a:…………..………………………..
<&icaci1n e=acta…….……………………………….…………...……………………………………………..........….
#ERTI.I#ADO DE #ONTRO- DE TRA.I#O INGENIERIA AVANZADA S.A.
INGASA
#erti)ica *+e la! acti0idade! plani)icada! !on diri,ida! para e0itar accidente! en carretera! p:&lica!6 calle! 4
9rea! !iilare! en donde el rie!,o de tr9)ico de alta 0elocidad e=i!te o donde el n:ero de 0e/%c+lo! en
circ+laci1n e! alto.
V9lido !1lo c+ando e!te atado a PTW N:ero …………………
Se nece!ita a+tori(aci1n del departaento de Tran!porte Si No
Se re*+iri1 el apo4o de a+toridade! locale! o M+nicipale! para controlar el tr9)ico Si No
In!tr+ccione! para el Aplicante del peri!o.
8 Si la! acti0idade! incl+4en el +!o de ,r+a!6 !e de&e /acer +n J>A
8 Se/ales 7 mecanismos de advertencia estar3n disonibles 7 con rotección %uncional antes del comienzo de cual6uiera de los traba$os
ermitidos dentro de los l#mites del derecho de via de la autoista< 7 rote"er3n al Cblico hasta 6ue los traba$os en el ermiso asociado
ha7an sido %inalizados
8 Para instalaciones con "rua atrav:s 7 deba$o de una autoista< nin"Cn veh#culo< e6uio ni material estar3 mas cerca de la l#nea del carril
6ue los ao7os de la "ruaQ 7 nin"Cn ao7o estar3 mas cerca de la orilla exterior del carril m3s cercano 6ue M.F m
8 Se/ales de advertencia se localizan tan le$os como sea necesario ara evitar la obstrucción del tr3%ico
8 =as se/ales son su%icientes< est3n en buenas condiciones 7 claramente visibles ó< deben cumlir con los estandares de control de tr3%ico
se"Cn lo re6uiera la le"islación local.
8 =os hombres con banderas usan chalecos re%lectivos 7 banderas en buen estado
8 Evitar la entrada de terceras ersonas al 3rea de traba$o
8 Nin"Cn veh#culo< e6uio o material relacionado con el traba$o autorizado ermanecer3 ni ser3 "uardado dentro de los l#mites del derecho de
v#a de la autoista exceto a6uellos 6ue est3n siendo utilizados en el traba$o.
8 Noti%icar al vecindario sobre las actividades a realizarse 7 su duración.
8 El lu"ar de traba$o debe 6uedar en las mismas condiciones 6ue estaba antes de iniciar con las actividades. No de$e traba$os incomletos.
.
……………………………..…..…………………………….……..……………………………………………………………………………………….
He che6ueado el lu"ar de traba$o 7 sus alrededores 7 certi%ico 6ue las actividades rouestas ba$o el Permiso de Traba$o
nCmero ……….. -on %echa ………… ueden llevarse a cabo:
a+@ -on la a7uda de autoridades municiales ara el control de tr3%ico.
b+@ Haciendo un OH( ara imlementar recauciones adicionales =os detalles son exlicados en la )eclaración del B:todo
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
@ anule como aroiado Firma:……………………………………………..
Di&+'o de la <&icaci1n ; Indicaci1n de Rie!,o! or En!+re !Ietc/ o) !ite and !it+ation i! attac/ed
No&re de la per!ona a car,o:…………………………… #opa$%a:…………..………………………..
<&icaci1n e=acta……...…….……………………………….…………...………………………………………………...........
DE#-ARA#ION DE METODO INGENIERIA AVANZADA S.A.
INGASA
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
Peli,ro! #ontrole! para lo! peli,ro!
S% ; No
%ue"o
exlosión .................................................................................................
contaminación .................................................................................................
ca#da .................................................................................................
derumbe .................................................................................................
derrame .................................................................................................
Bane$o de ob$etos esados con Drua .................................................................................................
otros *describa+ .................................................................................................
EJ<IPO DE PROTE##ION S<GERIDO" .................................................................................................
S% ; No .................................................................................................
casco de se"uridad .................................................................................................
anteo$os de se"uridad .................................................................................................
"a%as de se"uridad .................................................................................................
visor %acial .................................................................................................
m3scara ara olvos .................................................................................................
m3scara ara humos .................................................................................................
zaatos de se"uridad .................................................................................................
botas de hule .................................................................................................
extintor tio (4- .................................................................................................
rotección auditiva .................................................................................................
"uates de cuero .................................................................................................
"uates de neoreno .................................................................................................
arn:s de se"uridad .................................................................................................
E*+ipo! 4 /erraienta! Barrera! 4 ai!laiento!
....................................................................................................... SI ; NO
....................................................................................................... demarcación temoral
....................................................................................................... se/ales de advertencia
....................................................................................................... vias cerradas
....................................................................................................... otras recuaciones
....................................................................................................... .................................................................................................
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M?todo para trataiento o eliinaci1n de de!ec/o! No&re! de lo! Participante!
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No&re 4 )ira del aplicante .ec/a
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<&icaci1n del tra&a'o:.................................................................................................................................
De!cripci1n del tra&a'o a reali(ar"................................................................................................................

>OJA DE #ONTIN<A#ION INGENIERIA AVANZADA S.A.
INGASA
PTW n:ero ………………… >o'a de #ontin+aci1n para .ira! al Principio 4 al .inal del D%a
-o! e!pacio! !o&reado! !on para la )ira de 0alidaci1on del ASI
.ira al Principio del D%a .ira al .inal del D%a
Fecha Hora Permiso ara Emezar *(licante&(SL+ -erti%icación *(licante+ Hora =u"ar en condición se"ura *(liocante+

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