DATOS DE ESTUDIANTE

Apellidos: Nro. de Cédula:

Nombres: V( )E( )

Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento: Sexo M ( ) F ( ) Edad:

Dirección de Residencia actual : Teléfono con Whatsapp: Correo: email

DATOS DEL FREPRESANTE

Apellidos y Nombres del Representante: Nro. de Cédula:

Dirección de Residencia actual: Parentesco: V( )

Institución: E( )

Profesión /Ocupación: Teléfono: Correo:

Hab.:

Cel.:

DATOS DE EDUCACION MEDIA GENERAL/PROFESIONAL

Institución:

Dirección de la Institución:

Teléfono:

Grado de Instrucción actual : Primaria ( ) Secundaria ( )

Turno: Mañana ____ Tarde_______

DATOS MEDICOS DEL ESTUDIANTE

Tipo de Sangre ____________

Sufre de alguna Enfermedad Patología o Síndrome: SI ______NO_____

Especifique:

Es alérgico a algún alimento: SI ______NO_____

Especifique:

Es alérgico a algún Medicamento: SI ______NO_____

Especifique:

AUTORIZACIÓN

Persona responsable y autorizada retirar a su representado de la sede de la Función Banda Marcial Caracas
Una vez finalizada.

Apellidos y Nombres:_______________________________________________________________

Teléfono:________________________________________ Otros_____________________________________

AUTORIZACIÓN MATERIAL AUDIO VISUAL

Yo__________________________________________ portador de la cédula de identidad Nº________________ en mi

Carácter de representante del niño/a: _______________________________________edad quien forma parte de la
escuela de Música de la Banda Marcial Caracas, sede Carmelitas Autorizo por medio de la presente a la Fundación
Banda Marcial, a utilizar cuando esta lo amerite fotografías e imágenes de mi representado, únicamente con fines
Promocionales, Institucionales y Públicos.

_______________________________________
FIRMA DEL REPRESENTANTE FECHA:_________________