INSTITUCIÓN EDUCATIVA TÉCNICA “ALFONSO LÓPEZ PUMAREJO”

SEXTO GRADO AÑO 2022

Señor Padre de Familia le agradezco de antemano diligenciar los siguientes datos de su hijo (a)

Estudiante: ___________________________________________________________________

Ciudad y Fecha de Nacimiento: ________________________________________ Edad: ____

Tarjeta de Identidad: _________________________ Tipo de Sangre: ___________

¿Sufre de algún tipo de enfermedad? ¿SI __ NO __ Cual? ________________________________

Padre ___________________________________________ Tel fijo - Celular: ________________

Madre: __________________________________________ Tel fijo - Celular: ________________

Ocupación del Padre: ______________________ Lugar de trabajo ________________________

Ocupación de la Madre: ____________________ Lugar de trabajo ________________________

¿El niño vive junto con sus padres? SI ____ NO ____

En caso de que su respuesta sea NO, favor colocar el nombre y la dirección de la persona con quien vive el niño (a)

Nombre: _______________________________________________________________

Dirección: _____________________________________________________________________

Señale con que herramientas tecnológicas cuenta el estudiante:

Computador ___ Teléfono Inteligente ___ Ninguno de los anteriores ____

El estudiante cuenta con servicio de Internet (WI-FI) SI ___ NO ___

El estudiante hace recargas o paquetes de datos frecuentemente SI ___ NO ___

Las recargas o paquetes de datos son esporádicamente SI ___ NO ____

(Recuerde que el acudiente es la persona que firma el formato único de matrícula)

Acudiente: __________________________________________ Parentesco: ________________

Dirección: _______________________________________ Tel Fijo - Cel.: __________________

Relación de las personas con quien convive el estudiante

NOMBRE PARENTESCO EDAD TELEFONO

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.